REINS. - HÏDRONÉPHEOSE. MARCHE. DURÉE. TERMINAISONS

sur l’un ou les deux uretères. Or, chez les femmes atteintes de cancer de l’utérus, on observe parfois, dans les derniers temps de la vie, des accidents qui dénotent une rétention des matières extractives de l’urine. Sur 49 cas de cancer de l’utérus, Ebstein en a rencontré 3 qui furent compliqués des accidents de l'urémie aiguë (convulsions, vomissements, amaurose passagère, etc.) ; trente autres malades présentèrent avant de succomber les symptômes de l’urémie chronique, caractérisée surtout par un coma persistant. On peut dire que l’hydronéphrose, en prédisposant à ce genre d’accidents, précipite le dénouement fatal, dans le plus grand nombre des cas de cancer de l’utérus.

Marche, durée, termixaisoks. ■ — Quand l’hydronéphrose est congénitale, elle agit souvent comme cause de dystocie et par les obstacles qu’elle crée à l’accouchement, elle expose le fœtus à périr avant son expulsion (Tarnier). Quand l’enfant naît vivant, il est en général faible, cachectique, et sa tumeur rénale l’expose à une mort précoce, surtout quand l’hydronéphrose comprime le thorax de façon à apporter une gêne notable au jeu des organes respiratoires. Notons en passant que l’hydronéphrose, au moment de la naissance, n’a souvent que de trèsfaibles dimensions, et se développe plus tard avec une grande rapidité, par suite de l’activité beaucoup plus grande de la sécrétion urinaire.

Chez l’adulte, la tumeur hydronéphrotique peut se développer progressivement jusqu’à atteindre des dimensions extrêmes. Mais il est assez fréquent de voir la tumeur subir des changements alternatifs de volume, dus à ce que le liquide accumulé dans la poche parvient à s’en échapper par un mécanisme ou par un autre, pour s’écouler au dehors par les voies naturelles. Déjà Tulpius avait noté cette disparition momentanée de la tumeur suivie d’un nouvel accroissement de son volume. Cet auteur n’avai trouvé rien de mieux que de mettre ces alternatives de diminution et d’augmentation du volume de la tumeur en rapport avec les phases de la lune! Nous venons de dire que la raison de ces changements de volume est beaucoup moins mystérieuse. Que l’obstacle au cours de l’urine soit écarté momentanément et la poche se videra de son contenu. C’est ce qui arrive lorsqu’un calcul engagé dans l’uretère vient à s’échapper de ce conduit ; ou bien lorsque l’obstacle au cours de l’urine est constitué par une valvule qui, avec les progrès de la distension du bassinet, devient insuffisante, jusqu’à ce que le trop-plein de la poche soit évacué au dehors. On a vu aussi l’expulsion de l’urine provoquée par une chute sur l’abdomen, par une ponction exploratrice qui avait produit une diminution brusque de la pression intérieure. Dans tous ces cas, le liquide qui s’échappe hors de la poche présente des caractères particuliers ; il est trouble, mélangé de détritus cellulaires et autres débris, quelquefois aussi de pus; dans le cas de violences extérieures, il pourra renfermer une certaine quantité de sang.

La durée de l’hydronéphrose acquise varie beaucoup d’un cas à l’autre, et il est impossible de rien préciser à cet égard. Dans le cas d’iiydronéphrose unilatérale sans complication, cette durée peut être extrêmement

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longue. Le rein du côté sain suffît amplement aux besoins de la sécrétion urinaire.

L’hydronéphrose est susceptible de guérir spontanément lorsque l’obstacle à l’écoulement de l’urine vient à disparaître. Mais cette terminaison favorable est rare. On l’observe lorsque l’hydronéphrose dépend de l’enclavement d’un calcul dans les canaux excréteurs de l’urine, d’une rétro-flexion de l’utérus. Presque toujours les complications auxquelles expose la présence dans l’abdomen d’une tumeur bydronéphrotique en rendent le pronostic très-grave. Dans bon nombre de cas, la mort a été la conséquence d’une intervention chirurgicale inopportune, comme nous en citerons des exemples à propos du traitement.

Diagnostic. — Quand l’hydronéphrose est encore à ses débuts, le diagnostic se fondera sur le siège exact de la tumeur, sur son mode d’extension, sur les caractères fournis par la percussion et la palpation, sur la manière dont la tumeur refoule les organes voisins. Chez la femme, il importe de s’assurer que cette tumeur ne s’engage pas dans le petit bassin, qu’elle est indépendante des organes génitaux. En effet, on a vu très-souvent une hydronéphrose confondue avec un kyste de l’ovaire. Il faut encore s’assurer que la tumeur ne suit point les excursions respiratoires du diaphragme, qu’elle ne se déplace pas lorsque le sujet change d’attitude ; ce dernier caractère est, il est vrai, loin d’être constant, comme nous l’avons dit plus haut.

Il est des circonstances spéciales dans lesquelles on peut diagnostiquer l’hydronéphrose sans crainte d’erreur. Lorsque, par exemple, une tumeur péri-rénale vient à diminuer considérablement de volume, en même temps qu’il s’échappe par l’urèthre une grande quantité d’urine plus ou moins altérée; lorsque la tumeur coïncide avec une rétro-flexion de l’utérus, et qu’en la comprimant du côté des parois abdominales on la fait disparaître en tout ou en partie, en même temps qu’on provoque un écoulement d’urine au dehors ; lorsque chez une femme affectée d’un cancer de Lutérus on voit se développer des accidents urémiques.

Au point de vue du diagnostic différentiel, nous avons surtout à signaler les erreurs résultant de la confusion de l’hydronéphrose avec un kyste du rein, avec une tumeur échinocoque de cet organe et avec les kystes de l’ovaire.

Parmi les différentes variétés de kystes du rein, nous mentionnerons d’abord les kystes congénitaux qui ont été pris, dans bien des cas, pour une tumeur hydronéphrotique. Dans les cas de dégénéré.- cence kystique congénitale, le rein conserve assez bien la forme qui lui est propre ; on ne perçoit pas de fluctuation, à cause de l’extrême distension du kyste, et la tumeur est le plus souvent bilatérale. Ce sont là, à la vérité, des caractères d’une valeur bien relative, que l’on [leut utiliser plus facilement chez les jeunes enfants, parce que chez eux, la. palpation du rein se pratique sans grande difficulté. Chez l’adulte, la dégénérescence kystique sera d’autant plus difficile à distinguer de l’hydronéphrose, qu’eile est com-

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pliquée assez souvent d’un certain degré de distension du bassinet avec rétention partielle de l’urine.

Les kystes échinocoques du rein ont, avec l’hydronéphrose, une trèsgrande ressemblance clinique; toutefois la tumeur, dans le premier cas, offre une forme plus arrondie et, par suite de l’extrême minceur de son enveloppe, la iluctuation est beaucoup plus facile à percevoir. De plus, l’examen de l’urine peut révéler la présence dans ce liquide de vésicules d’hydatides, dont l’expulsion peut donner lieu à des douleurs simulant un accès de coliques néplirétii]ues. L’enclavement d’une vésicule dans l’uretère entraînera naturellement de l’anurie.

Ce sont les kystes de V ovaire qui ont été le plus souvent confondus avec riiydroriéphrose et, de fait, les signes physiques fournis par la percussion et la palpation abdominales sont à peu près les mômes dans les deux cas, lors(|iic la tumeur a atteint un volume un peu consiilérable. On a dit, il est vrai, que dans le cas d’un kyste de l’ovaire, la distension de l’abdomen ne remonte pas au-dessus de l’ombilic et qu’il n’y a pas de saillie à la région lombaire du côté malade, mais ce sont là des caractères bien tiompeurs. Dans le doute, les auteurs allemands recommandent de recourir à l’exploration par le rectum, pratiquée par le chirurgien G. Simon, bien connu par ses travaux sur les affections chirurgicales des reins. Cette exploration nécessite l’anesthésie par le chloroforme, car il s’agit d’introiluire dans le rectum la main en totalité. On peut ainsi reconnaître avec certitude si la tumeur affecte ou non des rapports avec les organes génitaux, s’il s’agit d’un kyste de l’ovaire ou d’une tumeur rénale.

Chez les femmes, Simon a conseillé encore l’emploi du cathétérisme de Vuretère, précédée de la dilatation de l’urèthre. Nous ne pouvons nous étendre sur le manuel opératoire de ce procédé d’investigation, qui se trouve décrit en détails dans son mémoire. Nous nous liornerons à dire que l’on arrive par ce moyen à remonter jusque dans le bassinet, et à reconnaître l’existence d’un obstacle sur le trajet des voies urinaires, voire même à détruire cet obstacle dans des circonstances favorables.

Teichmann, de son côté, a imaginé un instrument qui présente une certaine ressemblance avec les instruments de lithothripie et qui, une fois introduit dans la vessie, permet d’oblitérer à volonté Tun des deux uretères. On peut ainsi arriver à reconnaître de quel côté l’uretère est imperméable à l’urine. Cet instrument s’emploie aussi bien chez l’homme que chez la femme, mais son maniement réclame une main exercée et il peut causer bien des mécomptes.

Comme autre moyen de diagnostic nous avons la ponction exploratrice qui nous renseigne sur le contenu de la tumeur. Lorsque le liquide retiré par la ponction présente les caractères de l’urine, il n’y a plus de doute possible sur l’existence d’une hydronéphrose. Mais il n’en est plus de même quand ce liquide à subi des transformations qui lui enlèvent toute ressemblance avec l’urine. Nous sommes loin d’être fixés sur les caractères chimiques du contenu des kystes ovariques par exemple. Ni

REINS. - HYDROMÉPHROSE. TRAITEMENT.

l’examen microscopique, ni l’examen chimique du liquide fourni par une ponction ne nous donnent des renseignements précis pour le diagnostic de la tumeur* C’est à tort, par exemple, qu’on a pendant longtemps considéré la présence de la paralbumine dans le liquide comme un signe pathognomonique du kyste de l’ovaire.

Il en est de même des amas de cellules cylindriques agglomérés en séries, et qu’English a parfaitement rencontrés au sein de l’urine chez des enfants affectés d’une distension du bassinet et de l’uretère.

Il n’est pas en général très-difficile de distinguer les kystes échinocoques du foie, l’hydropisie de la vésicule biliaire, les tumeurs de la rate, de l’hydronéphrose. Aussi n’insisterons-nous pas sur ce diagnostic.

Traitement. — La guérison de l’hydronéphrose peut survenir spontanément, lorsque l’obstacle au cours de l’urine vient à être levé. Cette terminaison s’observe dans les cas d’hydronéphrose consécutive à la lithiase rénale, à la rétroflexion de l’utérus. Mais les cas de guérison spontanée sont relativement très-rares.

II est arrivé encore qu’on a obtenu l’évacuation du contenu de la poche liquide en malaxant la tumeur avec précautions, en exerçant sur elle des pressions méthodiques, comme il advint dans un cas de Roberts. Mais ce sont là des chances sur lesquelles il est prudent de ne pas compter. Le plus souvent l’hydronéphrose nécessitera une intervention plus active.

Eu tête des moyens proposés pour la guérison de l’hydronéphrose se place la ponction. Les résultats connus jusqu’à ce jour sont loin, il est vrai, de parler en faveur de ce mode de traitement. A côté de quelques cas d’hydronéphrose guéris par la ponction, unique ou répétée, la littérature médicale a enregistré une série de faits où cette intervention en apparence si inotfensive entraîna la mort. Le plus souvent la tumeur, en pareilles circonstances, avait été prise pour un kyste de l’ovaire. Tout récemment Rosenberger a ponctionné une tumeur hydronéphrotique croyant avoir affaire à un kyste de l’ovaire. L’opération fut suivie, de près, de frissons avec fièvre intense, vomissements incoercibles, gonflement du ventre qui était devenu extrêmement douloureux, muguet dans la bouche qui occasionnait une gêne notable de la mastication et de la déglutition. Cet état dura trois semaines, puis la malade succomba. Rosenberger a réuni huit autres faits semblables, dont sept terminés par la mort.

Quoi d’étonnant après cela qu’on ait cherché à modifier le manuel opératoire de façon à rendre la ponction moins dangereuse. On a proposé de laisser la canule à demeure, ju-;qu’à production d’adhérences préservatrices, pour empêcher le contenu du kyste de s’épancher dans la cavité péritonéale. On a cherché à atteindre le même but, en faisant précéder la ponction d’une application de caustique, en pratiquant deux ponctions et en faisant passer une ligature élastique dans les deux orifices, en incisant les parois de la tumeur sur toute l’étendue qui sépare les deux orifices, une fois que des adhéi'ences se sont établies, etc.; tous procédés

REINS. - HYDRONÉPHROSE. TRAITEMENT.

dont il serait trop long de discuter les avantages et les inconvénients. Bornons-nous à dire que si tant est qu’on veuille recourir à la ponction, on devra se servir des appareils de Dieulafoy ou de Potain. On diminue ainsi les chances de voir la poche kystique s’enflammer et son contenu s’épancher dans le péritoine. De plus il ne faudra jamais négliger de tirer parti des ressources que nous offre la médication antiseptique.

On a encore eu l’idée de combiner la ponction avec les injections iodées ; les succès obtenus avec ce procédé peuvent se compter. Nous citerons un cas de Wôlfler qui, après trois ponctions successives d’une hydronéphrose congénitale, chez un garçon de 13 ans, obtint la disparition complète et durable de la tumeur. Les deux dernières ponctions avaient été suivies de l’injection dans la tumeur de teinture d’iode trèsdiluée. Notons en passant que le liquide obtenu par la ponction se rapprochait beaucoup de l’urine, en ce sens qu’il renfermait une notable proportion d’urée. Or il serait intéressant de rechercher si la nature du contenu de la poche n’influe pas sur les résultats de la ponction.

Pour diminuer les dangers de la ponction, on a encore recommandé de plonger le trocart dans un point de la paroi abdominale voisin des lombes. Cette précaution s’applique plutôt à un autre procédé opératoire employé pour vider la poche hydronéphrotique de son contenu, nous voulons parler de l’incision. Citons une autre observation fort curieuse de Wôlfler, ou la ponction d’une hydronéphrose suppurée eut lieu par le rectum. Un drain fut introduit par l’orifice de ponction, pour faciliter l’écoulement du pus, qui ainsi que celui de l’urine par les voies naturelles, s’accomplirent dans les meilleures conditions; néanmoins le malade mourut dans le coma urémique. Ce qui prouve que les dangers de l’intervention chirurgicale ne résident pas uniquement dans l’éventualité d’une péritonite et que l’état du parenchyme rénal comprimé joue un certain rôle dans le développement des complications.

L’incision simple par la paroi abdominale antérieure a donné des résultats déplorables ; elle expose le malade, presque à coup sûr, à une péritonite mortelle. On a essayé ensuite d’inciser les téguments couche par couche et de fixer la poche du kyste aux lèvres de la plaie des téguments abdominaux, avant de l’ouvrir. Ce procédé opératoire qui entraîne la persistance d’une fistule entre le sac hydronéphrotiqne et l’extérieur est loin d’être exempt de dangers. Pourtant il a donné quelques bons résultats. Entre autres exemples, nous citerons une observation assez récente de Lôbker, et une autre de Winckel. Dans ce dernier cas, fort curieux d’ailleurs, l’opération eut lieu chez une femme enceinte, et pour obtenir des adhérences préalables, on enfonça quatre trocarts dans la tumeur avant d’en inciser la paroi. Au moment où Winckel fit part de ce fait au sixième congrès des chirurgiens allemands, l’ouverture fistuleuse ne livrait plus passage qu’à 150 c.c. de liquide, dans les vingt-quatre heures et la tumeur allait en s’affaissant (au moment de l’incision, on avait retiré 2500 c.c. de liquide). L’uretère, du côté inférieur, était resté imperméable.

REINS. - HIDRONÉPHROSE. TRAITEMEMT.

Au dernier congrès annuel de la Société allemande de chirurgie (avril 1881), Landau (de Berlin) a communiqué un cas d’iiydronéphrose récidivante qui avait fini par suppurer, entraînant du même coup la ormation d’un abcès péi inépliritique. C’était chez une femme de soixante ans, que les vomissements répétés et des douleurs persistantes dans le ventre, les lombes et la vessie avaient plongé dans un état voisin de la cachexie. L’exploration de l’abdomen avait fait découvrir la présence, dans l’hypotichrondre droit, d’une tumeur du volume d’une tète d’enfant, mobile, rénitente, qui ne pouvait être évidemment qu un kyste échinocoque ou un rein mobile compliqué d’hydronéiihrose. Une ponction exploratrice n’éclaircit point le diagnostic, car elle donna issue à un liquide limpide, pauvre en albumine, riche en chlorures et sans éléments préformés. On allait inciser la tumeur lorsqu’elle disparut comme par enchantement, après que la femme eut rendu des quantités considérables d’une urine très-claire. Au bout de quatre semaines, la tumeur s’était reformée. Elle disparut de nouveau après une exploration prolongée, pour repasser par les mêmes phases, à quatre reprises différentes. Puis les douleurs qu’elle occasionnait à la malade étant devenues insupportables, on se décida pour l’incision. Des ponctions simultanées furent faites avant d’inciser pour provoquer des adhérences préservatrices. La guérison marcha rapidement; on laissa subsister une ouverture de 1 centimètre et demi de diamètre à travers laquelle le bassinet couuniiniquait avec l’extérieur. L’urine s’écoulait au dehors par un tube à drainage. Au moment de la présentation, l’état de cette femme était des plus satisfaisants.

Nous avons dit précédemment qu’une manière de rendre l’incision beaucoup plus inoffensive était de la pratiquer au niveau des lombes; mais ce procédé présente l’inconvénient d’otiliger l’opératiur à traverser une grande épaisseur de parties molles avant d’atteindre la poche. C’est pour cela que Simon a recommandé d’inciser sur le prolongement de la ligne axillaire le plus près possible du l'ord externe du muscle sacro-lombaire.

Un procédé opératoire plus radical que tous ceux ipie nous venons de passer en revue consiste dans l’extirpation totale de la tumeur, opération qui se rapproche beaucoup de l’ovariotomie. Malheureusement elle est plus aléatoire encore que celle-ci. La raison en serait, suivant English, dans cette circonstance, que l’ovariotomie est infiniment plus dangereuse, lorsque le kyste est fixé aux organes qui l’entourent par de fortes adhérences; c’est ce que démontre en particulier la statistique de Kœberlé. Or de telles adhérences se rencontrent habituellement dans les cas d’hydronéphrose. 11 faut bien reconnaître que presque tous les cas d’extirpation d’une tumeur hydronéjihrotique connus jusqu’à ce jour, ont abouti à une terminaison fatale qui suivit de près l’opération. Nous citerons comme une exception heureuse le fait suivant de Savage : une femme de 46 ans s’apercevait depuis quatre ans et demi de la présence d’une tumeur dans le ventre. Cette tumeur avait atteint le développement d’une tête de fœtus à terme. Elle occupait les