RÉTINE. - TÜBERCUEES DE LA RÉTIKE ET DE LA
font saillie du côté de la rétine. Seuls, les gros tubercules proéminent également en arrière, du côté de la face scléroticale de la choroïde. Exceptionnellement, comme dans une observation de Poncet, l’on a affaire à une véritable infiltration généralisée du parenchyme de la choroïde; mais, même alors, c’est dans la chorio-capillaire qu’on trouve les amas tuberculeux les plus serrés et les plus anciens, à en juger par les altérations granulo -graisseuses variées dont ces amas deviennent le siège.
Histologiquement, les éléments tuberculeux ne diffèrent de ceux de certains lymphomes ni même des globules du pus que par des nuances. Aussi, dans un cas douteux, il faut avoir recours à l’inoculation expérimentale pour s’assurer de la nature véritablement tuberculeuse du produit morbide.
Ces cas sont heureusement exceptionnels, et presque toujours la dissémination, sous forme de nodules grisâtres ou blanchâtres ; V oblitération des vaisseaux, au voisinage, et le manque d'une délimitation exacte des nodules, dont la base se confond insensiblement avec le tissu de la choroïde, suffiront pour établir le diagnostic anatomique, qui est d’ailleurs toujours confirmé par la présence de tubercules sur d’autres parties du corps.
La raison pour laquelle les noyaux tuberculeux se confondent insensiblement avec le tissu de la choroïde réside dans le fait que les cellules pigmentaires du stroma choroïdien aussi bien que celles de la rétine perdent progressivement leur matière noire, et cela d’autantmoins, qu’on s’éloigne davantage du foyer tuberculeux. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement, comme dans le cas de Cohnheim, que le tubercule peut être entouré à sa base d’un liséré noir pigmentaire.
Diagnostic. — Il est double, à savoir celui du début, et celui de la période avancée ou destructive du mal.
Au début les malades se plaignent peu ou ne se plaignent point de troubles visuels et de douleurs spontanées.
Seul, l'examen ophthalmoscopique permet de découvrir alors les tubercules.de la choroïde et de la rétine, qu’on reconnaîtra aux caractères que voici.
Petites nodosités saillantes du fond de l’œil, de forme parfaitement arrondie, de couleur mate, grisâtre, gris-jaunâtre ou gris-rougeâtre, ayant pour siège de prédilection le pôle postérieur de l’œil et n’étant circonscrites à la base par aucun liséré bien tranché du reste de la choroïde.
Ultérieurement, la saillie de plus en plus grande de la nodosité tuberculeuse et, dans tous les cas, l’état constitutionnel mauvais ou franchement tuberculeux, serviront à compléter le diagnostic.
A une période avancée de la tuberculose, alors surtout que les parties antérieures de l’œil, iris et procès ciliaires, se prennent à leur tour, l’œil en pleine suppuration rappelle les dégâts produits par la panophthalmie. Il nous est arrivé en pareils cas d’établir le diagnostic de tubercules en nous fondant sur l’âge des malades (adolescents); sur leurs
464 RÉTINE. — forme et pathogékie de la névrite optique. antécédents de famille ou individuels ; sur l’absence d’une cause traumatique ou autre, pouvant provoquer la panophthalmie ; enfin, sur des signes laissant soupçonner une tuberculose pulmonaire ou méningitique.
L’examen des yeux, api’ès énucléation, nous a permis de confirmer le diagnostic (Voyez notre Atlas d’anatomie pathologique de l’œil).
Pronostic. — Celui-ci est doublement grave par suite de la perte fatale de l’organe qui en est atteint, et aussi parce qu’une tuberculose de l’œil suppose presque toujours l’existence actuelle, ou à bref délai, de tubercules dans d’autres organes.
Traitement. — Outre le traitement interne et hygiénique, applicable à la tuberculose en général, il n’y a d’autre moyen local à mettre en œuvre que l’énucléation, bien entendu, dans les cas où la vision est déjà compromise et que l’œil est en pleine suppuration.
On n’a pas été sans se poser cette question, qu’étant donné un seul œil atteint de tuberculose, sans que rien révèle encore une généralisation de la diathèse, si, dis-je, il n’y avait pas opportunité à énucléer le globe pour prévenir l’extension des tubercules dans le reste du corps.
Connaissant bien tout ce qui caractérise la diathèse tuberculeuse et sa tendance presque fatale à la généralisation, on serait tenté de répondre par la négative. Toutefois, ici, comme pour le testicule et pour la prostate, des observations directes pourront seules résoudre le problème d’une tuberculose primitivement localisée, pouvant infecter l’organisme entier, et nécessitant l’ablation hâtive de l’organe malade.
Maladies du nerf optique. — Névrites optiques. — La pathologie du nerf optique ne peut être séparée de celle de la rétine, dont la couche antérieure se trouve précisément constituée par l’expansion terminale de ce nerf.
Les liens qui rattachent à son tour le nerf optique à l’encéphale font que la pathologie de ce nerf intéresse au plus haut degré, non-seulement l’ophthalmologiste, mais aussi le médecin et le chirurgien, qui y voient souvent incrit le diagnostic de l’affection des centres. Exemple, ce qui a lieu pour le tabes dorsalis.
Sans doute, beaucoup d’exagérations ont été produites sur la valeur des signes oculaires dans le diagnostic et le pronostic des affections cérébrales. Mais heureusement cette faute n’incombe pas aux ophthalmologistes qui se sont toujours tenus à de justes limites et qui ont combattu les exagérations auxquelles nous faisons allusion en ce moment.
Ajoutons que le nerf optique peut s’enflammer par lui-même, indépendamment de toute affection intra-crânienne ou orbitaire ; inversement, ce nerf peut rester longtemps étranger et même ne pas participer du tout à des lésions tant traumatiques que spontanées, dont les centres sont pourtant le siège.
Vonloir donc établir un lien indissoluble entre l’encéphale et ce qui se passe au fond de l’œil, c’est méconnaître la vérité et commettre en tout cas une exagération évidente.
Formes et pathogénie de la névrite optique. — Lorsque le nerf optique
RÉTINE. — formes et patiiogénie de la névrite optique. 46.“)
participe aux lésions intra-crâniennes, on voit l’image ophthalmoscopique du fond de l’œil revêtir deux aspects différents.
Tantôt la papille se montre gonflée, œdémateuse, sans limites précises, parcourue par des veines variqueuses, alors que les artères sont petites et parfois filiformes. — On voit là, en un mot, tous les signes d’une stase veineuse, avec ischémie artérielle, comme si un obstacle, tel qu’une ligature, empêchait la circulation en retour. De là le nom de stase papillaire, stauung’s papille, qui lui a été donné par de Graefe.
D’autres fois, la papille rouge, congestionnée, offre une vascularité prononcée, mais sans œdème, ni saillie anormale, ni varicosité des veines, ni diminution du volume des artères. En d’autres termes, il y a ici inflammation, sans compression, eniraînant une gêne dans la circulation en
* a. Papille du nerf optique infiltrée; h, veines engorgées et marquées par une exsudation au pourlour de la pupille ; a, c, artères notablement anémiées (Galezowski).
Admettant que nerf optique, de rattacha à une névrite
Les deux types qui précèdent existent d’être toujours aussi tranchés, et de plus ils peuvent dans l’autre, outre que tous deux aboutissent souvent atrophique, qui rend la papille blanche et anémique, mais les fonctions de la rétine.
le
même processus qui abolit à ja-
466 RÉTINE. — formes et pathocénie de la sévrite optique.
On n’a pas été sans chercher le lien anatomique et physiologique qui relie les troubles du nerf optique avec les maladies des centres.
Anciennement on croyait que ce nerf n’était atteint que lorsque la lésion siégeait à la base, au voisinage du tronc nerveux, du chiasma ou des bandelettes optiques. Mais des nécropsies en grand nombre ont prouvé depuis, jusqu’à l’évidence, que des tumeurs du cerveau, et même du cervelet, peuvent, quel qu'en soit le siège, produire une névrite optique, et il a fallu dès lors chercher un tout autre mode de production de la névrite en question.
De Graefe, pour expliquer la stase papillaire en cas de tumeur, admet, comme Türck l’avait fait avant lui, la compression du sinus caverneux et de tout le système veineux encéphalique en général, résultant de la réduction de la cavité crânienne par la masse néoplasique.
Que si la stase faisait sentir principalement ses effets sur la veine centrale de la rétine plutôt que sur les autres branches de la veine ophthalmique, cela dépendait de la constriction que l’orifice inextensible de la sclérotique exerçait sur les vaisseaux de la papille, d’où le nom de papille étranglée, donné également depuis à la névro-rétinite par stase.
L’objection principale adressée à la théorie de de Graefe vient de ce que, dans les mêmes conditions pathogéniques, on observe tantôt la névrite par stase, et d’autres fois une névrite pure, par propagation centrifuge de la phlegmasie. De plus, Sesemann insiste sur cet autre fait que l’anastomose en plein canal de la veine ophthalmique avec la veine angulaire, origine de la veine faciale, rend peu probable la stase des veines rétiniennes par simple gêne de la circulation en retour intra-crânienne.
En face de ces impossibilités anatomiques, non moins que des con trastes parmi les faits cliniques, Benedikt, après H. Jackson et Brown-Séquard, proposa d’expliquer la névrite qui succède aux affections cérébrales par la production d’un trouble vaso-moteur réflexe. Malheureusement cette doctrine, n’étant fondée que sur une hypothèse, n’a trouvé que peu de partisans.
Les recherches anatomiques de Schwalbe, en démontrant, par des injections liquides, la connexité qui existe entre la gaine sous-vaginale du nerf optique et l’espace sous-arachnoïdien du cerveau, conduisirent Manz à rechercher si l’agent de compression et d’inflammation du nerf optique n’était pas l’accumulation d’un liquide dans la gaine de ce nerf. Les faits cliniques, se rattachant en particulier à l’hydrocéphalie aiguë, sont venus confirmer en grande partie les prévisions de cet auteur.
En 1876, nous avons communiqué à l’Académie de médecine un mémoire pour prouver qu’à la suite de toute stase papillaire, consécutive à un traumatisme du crâne et du cerveau (commotion, contusion, fractures, plaies du cerveau), on trouvait à l’autopsie une hydropisie ou une accumulation de sang dans la gaine du nerf optique. Toutes les fois que pendant la vie la stase avait fait défaut, à l’autopsie l’hydropisie en question manquait également.
Il est un point sur lequel nous insisterons, ainsi que Leber l’avait fait
