REINS. - TDBERCDLES. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

tout dans les points envahis par des foyers caséeux superficiels. Tapret, dans un intéressant mémoire, insiste sur l’isolement fréquent des dépôts caséeux dans le rein : « Presque toujours, dit-il, ces dépôts sont renfermé dans des espèces de coques absolument indépendantes, entourées d’une zone inflammatoire et accompagnées d’une diminution de la consistance du parenchyme rénal. Parfois des granulations confluentes infiltrent l’intervalle des cavernes ». Sur une surface de coupe, on aperçoit de semblables foyers dont les dimensions varient de celles d’un grain de millet, à celles d’un marron d'Inde. Généralement la dégénérescence caséeuse envahit d’abord la substance médullaire, où elle n’a fait que se propager, venant des calices, du bassinet et de l’uretère. Ces noyaux

Fig. 2. — Tubercule du reiu *.

caséeux peuvent se ramollir à leur centre en même temps qu’ils s’étendent vers la périphérie. De la sorte, l’un des reins se réduira, à un moment donné, à un sac limité par une enveloppe épaisse, qui contient dans son intérieur une bouillie caséeuse traversée par un certain nombre de brides conjonctives, vestiges des cônes médullaires.

Nous avons dit que celte destruction caséeme des reins peut être consécutive à une dégénérescence de même ordre des bassinets et des uretères. Bien plus, le point de départ de la lésion caséeuse peut être dans la vessie, la prostate, et surtout dans le testicule. De même, chez la femme, la phthisie rénale est souvent consécutive à la dégénérescence caséeuse des organes génitaux, rarement des ovaires, beaucoup plus souvent des trompes de l'allope.

Le plus souvent la dégénérescence caséeuse n’intéresse qu’un seul rein et dans la majorité des cas celui du côté gauche. Quand la lésion porte

* i, Tubes urinifères coupés en travers et garnis de leur épithélium; 2, Idem, coupés en long; 3, Lumière des tubes; 4, Canalicules pris sous la masse tuberculeuse et ayant leur épithélium granuleux; 5, Tissu conjonctif interlobulaire d’aspect à peu p^è^ normal; 6, Idem, épaissi et renfermant déjà une assez grande quantité de noyaux que l'on peut voir en partie renfermés dans les cellules plasmatiques du tissu conjonctif; 7-8, Idem, farci de noyaux; 9, Centre de la nodosité tuberculeuse dont les éléments deviennent graisseux (d’après Yillemin).

REINS. < — TDBERCDLES. ÉTIOLOGIE; SÏMPTOMATOLOGIE. 27

sur les deux glandes rénales, l’une d’elles est toujours plus altérée que l’autre.

Ajoutons enfin que dans le voisinage des foyers caséeux, on trouve assez souvent des tubercules miliaires, ce qui, nous le répétons, ne prouve nullement que la caséification ait eu son point de départ dans des amas de tubercules; le développement de ces petits néoplasmes est consécutif à la dégénérescence caséeuse (Voy. fig. 2).

Étiologie. — La dégénérescence caséeuse ou phthisie rénale est rarement primitive. Lorsqu’elle n’est pas l’aboutissant d’une inflammation caséeuse des voies urinaires ou des organes génitaux, elle coïncide très souvent avec les lésions de la phthisie pulmonaire, ou avec la dégénérescence caséeuse des corps vertébraux, ou avec des lésions scrofuleuses à siège variable ; ce dernier cas se voit surtout chez les enfants.

La phthisie rénale peut encore être la conséquence d’une néphrite suppurée ou d’une pyélite chronique.

Symptomatologie. — La dégénérescence caséeuse des reins peut passer entièrement inaperçue du vivant des malades. D’autres fois, elle se manifeste par les signes d’une inflammation ulcéreuse des voies urinaires. L’urine contient du sang et du pus. Très-souvent l’hématurie est transitoire, et ne se montre qu’au début. Plus rarement la lésion rénale s’annonce par une albuminurie passagère (Lala, Magnan). La quantité de sang, de pus, de mucus, mélangée à l’urine peut être assez considérable pour qu’il en résulte une certaine gêne de la miction (Wood). De plus, quand la dégénérescence caséeuse n’intéresse pas la vessie, l’urine émise présente, malgré sa purulence, une réaction acide bien manifeste, signe d’une assez grande valeur relativement au siège de la lésion.

Naturellement une pareille urine fournira un sédiment abondant; l’examen microscopique y lait découvrir : des globules rouges, des globules de pus, des détritus caséeux, des cellules épithéliales provenant du revêtement des voies urinaires, queiquefois aussi, quand ces dernières sont envahies par la lésion, des fibres élastiques et des fragments de tissu conjonctif débris de la muqueuse ulcérée. Mais ce sont là des signes qui n’ont absolument rien de spécifique et qui attestent simplement l’existence d’une pyélo-néphrite dont il reste à préciser la nature. Toutefois Lebert et Vogel soutiennent que lorsque on réussit à mettre en évidence la présence, au milieu de ces détritus, de masses caséeuses insolubles dans l’acide acétique et atteignant jusqu’au volume d’une tête d’épingle, on est fixé sur la nature spéciale de l’inflammation.

L’urine diminuera naturellement de quantité, car la dégénérescence caséeuse en s’étendant amène une destruction progressive du parenchyme rénal. De plus, la miction sera accompagnée de douleurs cuisantes lorsque la lésion a gagné la muqueuse de la vessie. On a même observé, en pareils cas, de Tanurie, plus rarement de l’incontinence d’urine.

On a noté encore des douleurs lombaires spontanées, unilatérales, paroxystiques, avec irradiations dans la cuisse du même côté, et qui militent en faveur de la localisation de la lésion dans les reins. Ces douleurs qui

REINS. - TUBERCDIES. DIAGHOSTIC.

sont loin d’être constantes seraient dues le plus souvent à l’obstruction momentatiée de l’un des uretères par delà matière caséeuse.

Il est rare que la palpation et la percussion permettent à l’explorateur de constater une augmentation de volume de l’un des reins. On a pourtant cité des cas où la glande rénale dégénérée avait atteint le volume d’une tête d’enfant, de façon à devenir pai faitcment accessible à la palpation. Il peut arriver alors que le volume de la tumeur varie d’un moment à l’autre, suivant que Turetèie du côté correspondant se trouve perméable ou oblitéré (Mosler) et laisse ou non échapper au dehors le contenu des foyers caséeux du rein.

La phthisie rénale occasionne habituellement un mouvement fébrile qui tôt ou tard revêt les allures de la fièvre hectique avec sueurs nocturnes. L’atteinte que porte à la nutrition la lésion rénale est accrue par le retentissement qu’elle a presque toujours sur les fondions digestives. On observe habituellement de l’anorexie, de la gastralgie, des vomissements, quelquefois aussi une diarrhée profuse, due au développe ment d’ulcérations intestinales. D’autres fois les malades rendent du pus par les selles à la suite de l’ouverture des foyers caséeux du rein dans le gros intestin. Lundberg a même vu, chez une femme de trente ans, un pareil foyer s’ouvrir dans le péritoine. La matière épanchée dans la séreuse s'enkysta, et la malade continua de vivre pendant dix-huit mois.

Mentionnons encore une observation d'Ammon, relative à une petite fille de trois ans et demi, chez laquelle la phthisie rénale était accompagnée de polyphagie.

D'AGNOSTtc. — Lorsque chez un homme, l’ablation d’un testicule tuberculeux est suivie du développement d’une pyélo-néjjhrite, on peut être certain de la nature caséeuse de cette complication. De même, lorsque l’examen des urines fait reconnaître la présence, dans ce liquide, de matière caséeuse, sans que l’on puisse découvrir chez le malade l’une des causes habituelles de la pyélo-néphrite (lithiase rénale, rétrécissement de l’urèthre, hypertrophie de la prostate) . Et encore, rien ne démontre, en pareil cas, que la dégénérescence caséeuse intéresse les reins, qu’elle n’est pas limitée à l'uretère, au hassinet ou à la vessie. L’existence des douleurs lombaires, dont il a été question précédemment, constitue une forte présomption en faveur de la phthisie rénale. Lorsque chez un phthisique, chez un scrofuleux, on constate la présence, dans l’urine, de pus et de sang, on peut également, sans crainte de se tromper, diagnostiquer une dégénérescence caséeuse des voies urinaires. L’envahissement du rein sera chose certaine, lorsque le palper abdominal révèle une augmentation du volume de cet organe, avec les caractères que nous avons indiqués.

11 est difficile de donner une estimation précise de la durée de la phthisie rénale qui entraîne toujours un pronostic des plus graves. Il est rare en effet, que la phthisie rénale reste limitée aux rems et n'intéresse pas simultanément les voies urinaires inférieures. D’autre part, l’ablation

REINS. - TÜMEDRS : FIBROMES, LIPOMES, GLIOMES. 29

même précoce d’un testicule tuberculeux n’empêchera pas la dégénérescence caséeuse de s’étendre aux voies urinaires et au rein.

Le TRAITEMENT est impuissant. En tout état de cause, on fera bien de prescrire au malade des toniques, en particulier de l’huile de foie de morue, pour combattre les progrès de la cachexie. On a recommandé encore l’administration des préparations iodées, et les bains salins ou sulfureux.

XIX. Tumeurs. — Le rein peut être envahi par toute espèce de néoplasie; la signification clinique de la tumeur rénale varie beaucoup suivant sa nature.

C’est ainsi que nous voyons les différents types de la classe des néoplasies conjonctives, le fibrome, le lipome, le myxome, se développer dans le rein, sans présenter le moindre intérêt pratique pour le clinicien.

§ 1. Fibromes. — Le fibrome se montre dans le rein sous forme de nodosités dont le volume varie de celui d’un grain de millet à celui d’un noyau de cerise. Ce genre de tumeur, comme le nom l'indique, est constitué par du tissu conjonctif fibrillaire; mais, au centre de chaque nodosité, on découvre un certain nombre de canalicules urinifères atrophiés. Voilà pourquoi Virchow a cru devoir désigner le processus sous le nom de néphrite interstitielle tubéreuse.

Pour Lancereaux, la plupart des cas de cancer du rein, observés chez des enfants et des adolescents, ne seraient que des cas de fibromes embryonnaires méconnus. Sous ce nom, Lancereaux comprend la variété de tumeur qu’on est convenu aujourd’hui d’appeler sarcome, et qui n’a, au point de vue clinique, absolument rien de commun avec les fibromes tels qu’ils viennent d’être définis.

§ 2. Lipomes. — Les lipomes du rein sont généralement sous-capsulaires et forment des tumeurs graisseuses, bosselées, jaunâtres, qui par leur aspect extérieur, rappellent jusqu’à un certain point les capsules surrénales. Ces tumeurs, nous le répétons, n’ont en général d’intérêt que pour l’anatomo-pathologiste. Il faut savoir pourtant, qu’elles peuvent, du vivant des sujets (|ui en sont affectés, donner lieu à des accidents graves, lorsque, par son volume, la tumeur détermine l’atrophie par compression du parenchyme rénal. Alors on peut voir éclater des accidents urémiques. Ebstein rapporte un exemple très-curieux de lipome du rein. 11 s'agit d’une vieille femme qui succomba dans le marasme. L’urine rendue dans les derniers temps, ne contenait pas d’albumine. L’aspect du rein droit était parfaitement normal. Le rein gauche était considérablement augmenté de volume et entouré d'une enveloppe cellulo-adipeuse trèsépaisse dont on ne retrouvait pas de traces du côté opposé; son parenchyme était transformé en une masse adipeuse au sein de laquelle on distinguait encore les vestiges des pyramides médullaires entourées de leur zone corticale. Rayer a rapporté une observation analogue.

§ 5. Gliomes. — Les gliomes sont décrits par Virchow, comme de petites tumeurs blanchâtres, transparentes, du volume d’un noyau de

EEINS. — TUMEURS : vasculaires, kystiques. cerise; sous le microscope, ces tumeurs se distinguent des noyaux cancéreux par l’absence d’éléments épithéliaux.

Les gliomes du rein passent complètement inaperçus du vivant des malades.

§ 4. Tumeurs vasculaires. — On a rencontré dans le rein des angiomes caverneux; leur volume varie de celui d’une noisette à celui d’une noix. Le plus souvent, ils sont sous-capsulaires (Yirchow). D’autres fois ils envahissent les cônes médullaires.

Heschl a décrit des lymphangiomes du rein, que Klebs range parmi les adénomes.

Chez les sujets atteints de leucémie, on a trouvé dans les reins des lymphomes constitués par des agglomérations de globules blancs, inclus dans les mailles d'un réseau de tibrilles conjonctives. D’après Ollivier et Ranvier, il ne s’agirait là que d’extravasations sanguines de vieille date {Voy. Leuccocythémie, t. XX, p. 423 et 424).

Toutes ces tumeurs n’intéressent que médiocrement le clinicien.

g 5. Tumeurs kystiques. — Les kystes du rein senties uns congénitaux, les autres acquis. Cette distinction a son importance au point de vue clinique.

A. Kystes congénitaux. — Dans le cas de dégénérescence kystique congénitale des reins, ceux-ci sont considérablement augmentés de volume et atteignent jusiju’aux dimensions d’une tête de fœtus à terme. On leur trouve un diamètre longitudinal de 9 à 15 centimètres et une épaisseur de 5 à 10 centimètres avec un poids de 800 à 1200 grammes. On comprend que dans ces conditions, la dégénérescence kystique agisse comme cause de dystocie. En général, cette dégénérescence porte sur les deux reins : ceux-ci s’avancent sur la ligne médiane et, par suite de leur volume exagéré, ils refoulent et compriment les organes de voisinage : les intestins, le foie, le diaphragme, les poumons.

La surface des reins, dans le cas de dégénérescence kystique congénitale, est bosselée ou lobulée. En pratiquant une coupe transversale, on constate que ces bosselures correspondent à autant de vésicules de dimensions variables et limitées par une membrane conjonctive vasculaire, dans l’épaisseur de laquelle le microscope permet de découvrir des tubes altérés. Le contenu de ces vésicules est formé tantôt par un liquide clair comme l’eau de roche, tantôt par un liquide plus ou moins noirâtre. Ce liquide renferme aussi, du moins dans les kystes peu volumineux, les éléments de l’urine, preuve que les corpuscules de Malpighi et les canalicules urinilères prennent part à leur formation. On est d’ailleurs loin de s’accorder sur le mécanisme qui préside au développement de ces kystes. Virchow fait intervenir une néphrite intra-utérine, qui entraînerait à sa suite l’atrophie de la substance médullaire et le rétrécissement d’un certain nombre de tubes droits; d’où rétention des produits de sécrétion du rein, dilatation kystique des canalicules urinifères et des glomérules. D’autres auteurs attribuent le développement de ces kystes congénitaux à des hémorrhagies intra-glomérulaires. Koster rattache la dégénérescence

REINS. - TDMEÜRS : ■ dégé.nérescesce kystique acquise.

kystique congénitale du rein à un vicè de développement de l’appareil urinaire. Une circonstance qui semble donner raison à cette supposition, c’est que très-souvent la dégénérescence kystique des reins coïncide chez le fœtus avec d’autres malformations congénitales. C’est ainsi <|ue Heusinger a observé simultanément, chez un nouveau-né, la dégénérescence kystique du rein droit, l’absence congénitale du membre inlérieur et des organes génitaux du même côté. A gauche, tous les organes présentaient leur développement normal. Il esta noter encore que la dégénérescence kystique des reins a été observé plusieurs fois chez différents enfants de la même mère.

Dans la plupart des cas de dégénérescence kystique des reins, la grossesse est interrompue avant son terme normal. De plus, pour peu que les kystes rénaux soient volumineux, il constitueront, comme il a été dit, une cause de dystocie, nécessitant l’emploi du forceps, de la version, voire même le morcellement et l’éventration du fœtus. Quand le kyste est peu volumineux, la délivrance peut se faire sans encombre, et la lésion rénale réduite à ce degré ne sera pas forcément une cause de nonviabilité du nouveau-né, comme dans le cas de kystes du rein un peu volumineux.

B. Dégéxérescence kystique acquise des reixs. — Nous avons déjà parlé des petits kystes qu’on rencontre à la surface du rein et dans l’épaisseur de la substance corticale, dans les cas de néphrite interstitielle. Ces kystes ont un volume très-faible, ne dépassant pas les dimensions d’un noyau de cerise. Ils sont formés par un tube urinifère dilaté en amont d’un point où le canal se trouve étreint par le tissu conjonctif ambiant en voie de prolifération ou par des glomérules dilatés. Leur contenu est formé en général par une masse colloïde.

Une autre catégorie de kystes comprend ceux qui sont consécutifs à l’oblitération d’un canalicule par une substance fibrineuse. Leur volume varie de celui d’une tête d'épingle à celui d’une noix, leur membrane est très-mince et peu résistante, leur contenu limpide, blanc ou légèrement jaunâtre, se coagule sous l’influence de la chaleur et prend une consistance gélatineuse ([uand le liquide est exposé au contact de l’air. L’analyse chimique y décèle la présence de l’acide urique, du carbonate de chaux et de la cholestérine. Ces kystes échappent à l’attention du clinicien, hormis le cas où ils atteignent des dimensions plus considérables. Ainsi Ebstein mentionne le fait d’une femme sexagénaire, dont l’un des reins contenait un kyste du volume des deux poings. Ce kyste ne communiquait point avec les calices et le bassinet ; du vivant de la malade, il avait été pris pour la vésicule distendue du foie. Hare, cité par Lancereaux, a vu un kyste de cette espèce envahir une grande partie du flanc, depuis les fausses côtes jusqu’au pubis, pour déterminer l’atrophie par compression de la moitié inférieure de la glande rénale, tandis que la moitié supérieure restait intacte. Le rein du côté opposé renfermait un kyste du volume d’un grain de chènevis. Lancereaux dit avoir observé un fait analogue.

Quelquefois le contenu d« ces kystes présente une couleur plus ou

HEINS. — TUMEURS : kystes échinocoques.

moins foncée et il devient manifeste qu’une hémorrhagie en a été le point de départ. L’examen microscopique révèle dans ce contenu la présence de globules rouges plus ou moins altérés, de grains d’hématosine et de cristaux d’hérnatoïdine (Lanceraux). Ces kystes hématiques sont en général assez volumineux, sans doute parce que leur membrane d’envelo|)pe est abondamment pourvue de vaisseaux et peut ainsi devenir le siège d’hémorrhagies successives, comme il arrive dans les cas d’hydrocèle vaginale. Comme les kystes séreux dont il a été question plus haut, ils ne donnent lieu à des signes cliniques que, lorsque par leur volume excessif, ils occasionnent des accidents de compression du côté des organes voisins. Alors on est exposé à les confondre avec des kystes du foie ou avec un abcès de la fosse iliaque. Quand ils ont eu pour point de départ un traumatisme, on peut, en remontant dans les antécédents, apprendre qu’au moment de l’accident du début, les malades ont rendu du sang par les urines.

D’après les faits connus jusqu’à ce jour, le pronostic de ces kystes est assez grave : ils peuvent entraîner la mort par suite de leur rupture ou des accidents de compression qu’ils font naître.

Une dernière catégorie de kystes qu’on rencontre chez l’adulte comprend ceux qui rappellent en tous points la dégénérescence kystique congénitale: aussi ne croyons-nous point devoir revenir sur leurs ilimensions, leur aspect extérieur et leur structure. La vessie et l’uretère présentent leur conformation normale et il y a, dès lors, tout lieu de croire que ces kystes conglomérés dérivent également d’un canalicule distendu. Leur contenu est tantôt séreux, d'un jaune plus ou moins foncé, tantôt gélatineux, et toujours il tient en suspension de l'albumine, des globules rouges et des globules de pus. Leur face interne est tapissée par un épithélium à cellules plates polygonales.

D’après Ebstein, les kystes se rencontreraient le plus souvent chez des sujets dont l’âge est compris entre 50 et 60 ans, et plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. Les symptômes observés n’ont absolument rien de caractéristique.' Comme signes à peu près constants, on a noté de l’albuminurie et de l'hématurie intermittente. Lorsque cette dégénérescence kystique entraîne la terminaison falale, la mort survient dans les convulsions et le coma urémique (Ebstein). D’après Lancereaux, l’affection kystique pourrait également se terminer par une hémorrhagie cérébrale, ainsi que cet auteur en a observé deux exemples.

Comme on le voit, d’après ce qui précède, le pronostic de la dégénérescence kystique des reins est des plus graves.

Nous .sommes malheureusement dépourvus de moyens efficaces pour enrayer la marche de cette dégénérescence et prévenir le développemen des accidents ultimes.

C. Kystes échlnocoqües dü rein. — On sait que les vésicules d’hydatides rencontrés dans les kystes échinocoques représentent des embryons d’une variété de tœnia, connue sous le nom de tœnia échinococcus. Ce dernier séjourne de préférence dans le tube digestif des chiens, ses œufs

REINS. — TDMEnRS. KYSTES IIYDATIOOES. 55

peuvent accidentellement pénétrer dans “l’intestin de l’homme, en se mêlant aux ingesta. De l’intestin, ils sc répandront dans les différents points du corps et, une fois fixés dans un organe, ils poursuivront une partie de leur développement sans jamais dépasser le stade embryonnaire. Les vésicules d’hydatides qui prennent naissance dans ces conditions s’entourent d’une enveloppe commune ; ainsi se trouve constitué le kyste échinocoque.

De toutes les productions parasitaires qu’on rencontre dans le rein, la plus fréquente est précisément le kyste échinocoque.

Étiologie. — On a accusé l’eau non filtrée de servir de véhicule à l’introduction des œufs du tænia échinocoque dans le corps de l’homme. Mais cette hypothèse ne suffit pas à nous expliquer les variations de fréquence de l’affection parasitaire d’un pays à l’autre. Une chose est certaine, c’est qu’en Islande, où cette maladie est en quelque sorte endémique, hommes et chiens vivent dans une promiscuité contraire à l’hygiène ; or, le tænia échinocoque est extrêmement répandu dans l’espèce caninede cette île. Cette affection parasitaire serait également d’observalion fréquente dans le Mecklembourg ; Wolff a rencontré des kystes hydatiques douze fois dans vingt-quatre autopsies qu’il a pratiquées chez des sujets originaires de cette contrée.

Il en serait de même en Silésie, au dire de Frerichs et d’Ebstein ; et, s’il faut en croire Lebert, laraison en serait dans l’habitude très-répandue parmi les classes pauvres de ce pays de se nourrir de la viande du chien.

Si nous nous en rapportons à la statistique de Davaine, sur 566 cas d’échiuocoques observés chez les hommes, 30 seulement concernaient le rein. Dans la grande majorité des cas, le kyste occupe un seul rein et de beaucoup le plus souvent celui du côté gauche. D’après les chiffres publiés jusqu’à ce jour, les kystes échinocoques du rein seraient deux fois plus fréquents chez l’homme que chez la femme, quantà l’influence étiologique de l’âge, c’est entre trente et cinquante ans que cette affection s’observe le plus communément; elle est très rare chez les enfants.

Anatomie pathologique. — Nous avons dit que l’affection échinocoque n’intéresse d’ordinaire qu’un seul rein. Le kyste constitue une tumeur arrondie; son volume varie de celui d’un œuf à celui d’une tête d’enfant. Cette tumeur proémine à la surface du rein dont elle n’envahit parfois que le segment supérieur ou le segment inférieur. Presque toujours c’est dans la substance corticale que se trouve implanté le kyste, mais son point de départ peut être également dans les pyramides delà substance médullaire. Beaucoup plus rarement le kyste est logé entre le rein et son enveloppe fibreuse.

L’enveloppe du kyste est formée par un tissu conjonctif très dense, et adhère intimement au parenchyme du rein. Son épaisseur varie de 1 à 2 millimètres, et même 1 centimètre. La face interne est tapissée par des couches concentriques d’une matière gélatiniforme, la vésicule mère, qui contient à son tour les vésicules filles ou hydatides, en suspension dans un liquide limpide. Nous n’entrerons pas dans de plus amples dé-