RÉVULSION. - RÉVDLSION CONSIDÉRÉE DANS SES EFFETS DÉPLÉTIFS

dame fut prise d’une dyspnée excessive et contre laquelle échouèrent tous les moyens qui lui furent opposés ; on le pria d’essayer la faradisation : après avoir promené inutilement ses rhéophores sur une grande étendue delà périphérie thoracique, sans procurer aucun soulagement à la malade, il rencontre un point de la région inter-scapulaire où leur application fut bientôt suivie d’une amélioration considérable et ramena les fonctions respiratoires à leur type normal. La malade ayant eu des rechutes, chaque fois il n’obtenait de succès qu’à condition de diriger le courant sur le même point.

J’ajouterai en finissant que, quelle que soit la vraisemblance des opinions que j’ai pu émettre sur la nature réflexe des effets de congestion obtenus ou combattus par la médication révulsive, je ne saurais assez insister sur la réserve qu’il faut apporter en matière si délicate.

IV. Révulsion considérée dans ses effets déplétifs. — Il noua reste à dire quelques mots des effets de spoliation et de déplétion obtenus par les révulsifs, soit qu’on cherche à les obtenir au moyen de la saignée dite révulsive, soit qu’ils résultent d’une évacuation excrémentitielle, séreuse et purulente.

Nous ne voulons pas insister sur les discussions qu’a suscitées la question de la saignée générale. Les anciens lui attribuaient une action révulsive ou dérivative. On pourrait ainsi obtenir un effet local sur tel organe rapproché ou éloigné du point où se pratique la phlébotomie.

Mais, étant donné la circulation du sang, il est plus naturel d’admettre que la saignée agit par ses effets généraux sur la circulation, l’absorption, la constitution du sang, la température, l’innervation. On conçoit néanmoins que cet effet général puisse avoir des avantages pour com battre une congestion locale, et dans ce cas la saignée d’une veine peut être plus favorable que celle d’une autre veine. Ainsi la saignée du pied était usitée autrefois surtout contre les maladies du cerveau. Les expériences que M. Th. Anger a faites à mon instigation m’ont amené à conclure que, dans le cas d’hyperémie cérébrale, le soulagement immédiat peut être en effet plus prononcé à la suite d’une saignée du pied que par une saignée du bras.

Nous avons en effet constaté, sur le chien, que la saignée du membre postérieur diminue plus la tension de la carotide que la saignée du membre antérieur, avec 10 millimètres de différence en faveur de la première. Mais cet avantage ne doit pas tarder à disparaître pour faire place aux seuls effets de déplétion générale.

La saignée de la veine jugulaire, très-usitée autrefois, ne me paraît pas mériter l’abandon dans lequel elle est tombée. Pour ma part, je l’emploie encore de temps en temps dans le cas d’asystolie, avec dilatation des cavités droites du cœur. On conçoit que l’action déplétive se fasse plus rapidement sentir que partout ailleurs, lorsque la déplétion est faite dans un point très-rapproché de l’oreille droite. J’ai dû à cette pratique plusieurs véritables résurrections, chez des malades qui sem-

RÉVULSION. — INDICATIONS de la médication révulsive. 537 Liaient voués à une mort imminente, et dont la vie a pu ainsi être prolongée assez longtemps.

L’action des saignées locales est plus complexe. Les ventouses scarifiées, les sangsues, paraissent agir non-seulement par l’hémorrhagie, mais encore par les éléments douleur et congestion. Quant à l’hémorrhagie locale, il est naturel de penser que, vu l’indépendance des circulations capillaires locales, elle a pour effet de désemplir spécialement la région qui en est le siège. Mais cette action topique peut se faire sentir jusque dans la profondeur des tissus. Des ventouses, appliquées à la partie postérieure des cuisses, soulagent une sciatique. On pourrait expliquer ces faits par les phénomènes de sympathie que nous avons étudiés à propos de la révulsion par douleur.

Il existe cependant dans l’économie quelques dispositions anatomique.s spéciales qui permettent de penser qu’une saignée capillaire, faite en un point donné, peut, à raison de larges anastomoses veineuses, désemplir favorablement certaines cavités : c’est ainsi que l’on peut agir sur la circulation veineuse intra-crânienne, au moyen de sangsues appliquées aux apophyses mastoïdes suivant la méthode de Gama, c’est-à-dire en petit nombre à la fois et successivement. Les sangsues à l’anus pour combattre les congestions du foie agissent de la même manière . C’est là encore un fait à ne pas oublier dans la thérapeutique des maladies du cœur, particulièrement dans les cas de congestion hépatique par stase veineuse. 11 importe alors d’appliquer les sangsues autant que possible sur la muqueuse anale elle-même dont les connexions vasculaires sont intimes avec la circulation de la veine porte.

Un autre ordre d’effets spoliateurs obtenus par la médication révulsive, c’est la déperdition de liquides qui peuvent être des produits de sécrétion (sueurs, urines, liquides intestinaux ou stomacaux), la sérosité d’un vésicatoire ou du pus (séton, cautère, etc.). Par les évacuants, nous agissons sur l’absorption et nous faisons disparaître des liquides épanchés en dehors de leurs réservoirs normaux. En effet, tous ces liquides provenant du sang, toute perte aqueuse éprouvée par le système circulatoire tend à y faire rentrer, par les voies de l’absorption, une quantité d’eau égale à celle qu’il a perdue. Nous pouvons citer comme exemple les effets obtenus par les purgatifs drastiques dans le traitement des hydropisies. Quant à l’action atrophiante que pourraient avoir certains de ces agents par la déperdition des principes albuminoïdes contenus dans un certain nombre de produits que nous étudions (sérosité, pus), elle est loin d’être démontrée.

A. Indications de la médication révulsive. — Après avoir montré la réalité de la révulsion et recherché jusqu’à quel point les données physiologiques peuvent nous éclairer sur le mode d’action de cette méthode thérapeutique, il ne nous reste plus qu’à passer rapidement en revue les indications et les contre-indications de la médication révulsive.

Les indications sont relatives au sujet, à la nature de la maladie, à l’agent révulsif. D’une manière générale les révulsifs étant ordinairement des

538 RÉVULSION. — indications de la médication révdlsivk. moyens énergiques, et qui demandent une certaine force de résistance de la part du malade, on devra d’autant plus y avoir recours que le sujet se trouvera dans des conditions plus favorables pour que l’on puisse espérer cette résistance.

C’est donc chez l’homme surtout à l’âge adulte, c’est dans les bonnes conditions de santé antérieure que l’on pourra trouver ces conditions propices et cette opportunité de la médication. C’est surtout à quelques tempéraments pléthoriques chez lesquels les fluxions se forment avec plus de facilité et ont de la tendance à se fixer sur certains appareils que conviendrait la médication révulsive.

On aura soin de ne point faire porter la révulsion sur certains organes prédisposés, chez quelques individus, à l’impression des causes morbifiques. Par contre, il est certains appareils glandulaires plus aptes les uns que les autres à subir l’action des impressions médicamenteuses. Les reins se prêtent plus facilement à l’action des diurétiques chez l’un, la peau sécrète plus facilement la sueur chez l’autre. De même qu’il y a des tempéraments plus ou moins réfractaires à l’action des révulsifs, de même certains individus présentent pour ainsi dire des voies toujours ouvertes à la révulsion. Tels sont les hémorrhoïdaires ou les goutteux, dont les fâcheuses prédispositions pourront être, àun jour donné, utilisées dans un but curateur.

Je me rappelle avoir donné des soins à un goutteux chez qui un simple bain de pieds suffisait à provoquer une fluxion goutteuse du gros orteil. Il était sujet à des accès d’asthme cardiaque de la plus formidable intensité ; pendant des années ces accès purent être maîtrisés pour ainsi dire à volonté, un bain de pied, en fixant la goutte à l’orteil, réussissait constamment là où les moyens les plus énergiques avaient échoué. C’est surtout dans l’étude des circonstances de la maladie que l’on devra puiser les meilleurs renseignements pratiques.

Les maladies â déterminations locales sont par excellence celles auxquelles convient la révulsion. Cette proposition ne saurait pourtant être émise d’une manière absolue. Les fièvres éruptives sont assurément des m.aladies générales. Chacun sait qu’une révulsion hardie au début de l’exanthème peut attirer vers la peau, au grand bénéfice du malade, les congestions qui menacent de se faire sur les viscères internes.

La révulsion a été encore employée par quelques auteurs dans le but de dériver une maladie générale par la production d’une lésion locale, d’un phlegmon par l’injection sous-cutanée d’une substance irritante, par exemple.

Certaines fièvres paludéennes â forme névralgique, traitées de cette façon, ont donné des succès entre les mains de Luton. Le fait n’a rien de surprenant, les agents les plus divers pouvant, comme on le sait, réussir à couper la fièvre, mais cette méthode restera toujours accessoire et tout à fait secondaire dans une maladie contre laquelle la quinine nous offre des ressources bien autrement efficaces.

Certains agents révulsifs sont assez généralement employés contre les

RÉVULSION. — isDicATioJss de la médication révdlsive. 539 états adynamiques : tels sont les vésicatoires aux mollets dans le cas de fièvre typhoïde.

Tel est le marteau de Mayor employé dans les lipothymies symptomatiques de diverses affections graves; dans ces conditions, où on se propose de secouer l’économie tout entière par le moyen de la douleur, on fait tout autant de la médication excitante que de la médication révulsive.

Parmi les maladies locales, celles qui, comme les névralgies, le rhumatisme, les congestions, sont de leur nature superficielles et mobiles, seront plus efficacement combattues par les révulsifs que celles qui, comme les inflammations parenchymateuses, une fois fixées sur un point, tendent à s’y perpétuer, lorsqu’on n’a pas réussi à couper court à leurs premières manifestations par une intervention prompte et énergique.

On conçoit par contre que la révulsion restera inefficace contre les maladies telles que la diphthérie, dans laquelle l’élément spécifique joue le plus grand rôle. Elle peut même être fort nuisible, et l’on ne saurait trop insister sur l’inconvénient qu’ont les vésicatoires en pareil cas d’offrir une nouvelle surface où viendront se fixer d’autres productions couenneuses. Les indications peuvent varier suivant la marche aiguë ou chronique de la maladie. Il faut, dit Barthez, lorsque dans une maladie la fluxion sur un organe est imminente, comme aussi lorsqu’elle s’y renouvelle par reprises périodiques ou autres, révulser avec énergie. Et plus bas, « lorsque la fluxion est parvenue à l’état fixe, dans lequel elle se continue avec une activité moindre qu’auparavant, préférer les attractions dérivatives », et nous savons l’idée qu’il attache à ce mot. On pourrait le conserver, si l’on veut entendre par là les moyens qui déterminent une spoliation abondante utile dans ce dernier cas, puisque les moyens révulsifs agissent avec une énergie moindre et qu’il y a souvent des produits pathologiques à évacuer.

Nous croyons aussi qu’il y a beaucoup de vrai dans les préceptes des anciens concernant la révulsion par rapport aux crises et aux jours critiques ; ils voulaient qu’on laissât mûrir la maladie, qu’on observât avec soin le sens vers lequel tendent à se faire les évacuations et que l’on intervînt au moment précis pour seconder le travail salutaire de la nature {Quo pergit natura, eo ducendum). Mais on ne pourrait pas à ce sujet poser des règles générales. Les exceptions sont trop nombreuses, les uns proscrivant les révulsifs alors que la maladie est à son summum d’intensité. Les autres, au contraire, recourant à l’adage: extremis morbis extremia remédia^ veulent que l’on proportionne la violence des moyens à l’intensité du mal. Toutes ces propositions sont vraies suivant les cas. Les généralisations sont ici bien voisines de la banalité. C’est souvent la nécessité qui fait loi. En présence d’un bomme qui crache le sang à pleins poumons, on ne s’attarde pas à raisonner les périodes de la maladie, on va au plus pressé, et le meilleur révulsif est celui qu’on a sous la main.

Parmi les maladies chroniques, les phlegmasies invétérées et les névroses seront particulièrement accessibles à la médication qui nous occupe.

540 RÉVULSION. — isdications de la médication révdlsive.

Les maladies diathésiques sont au contraire celles qui s’y prêtent le moins. Encore tout ceci est-il bien sujet à restrictions et à réserves. J’ai fait allusion plus haut à des cas de tuberculisation pulmonaire améliorée ou guérie même, dans lesquelles la médication révulsive a joué un rôle important. Mais on sait que le tubercule n’est pas tout dans ces cas, et il faut tenir grand compte du travail de congestion ou de phlegmasie chronique qui l’accompagne.

Le siège de la maladie présente aussi des indications assez importantes. Quelques maladies de la peau ; les maladies des surfaces muqueuses, les catarrhes, par exemple, caractérisées par leur mobilité, leur lésion superficielle, seront plus efficacement combattues par les révulsifs que les maladies des organes parenchymateux. 11 ne faut pas oublier cependant que, derrière les maladies en apparence superficielles, il existe souvent un état général que le médecin doit attaquer tout d’abord.

Les médecins anciens et spécialement ceux du dernier siècle ont attaché une importance toute particulière à la détermination du lieu d'application des agents révulsifs. On n’a qu’à se reporter à tout ce que j’ai dit plus haut. Mais, sans insister sur ces questions subtiles, il faut poui’tant tenir compte des faits consacrés par une longue pratique.

Le pédiluve sinapisé s’emploie pour une affection éloignée, dans le but de combattre une céphalalgie, par exemple.

La nuque est un point commode pour l’application d’un séton contre une ophthalmie.

La peau et les muqueuses digestives sont les membranes qui supportent le mieux les irritations. Si on a besoin d’une irritation passagère et superficielle, on s’adresse à la membrane muqueuse. S’il est besoin d’irriter plus profondément et plus longtemps, c’est nécessairement à la peau qu’il faut recourir. Quant à la partie de la peau qu’il faut irriter, on ne connaît rien de précis à ce sujet.

On met un cautère au bras ou à la jambe, en ayant égard à certaines circonstances anatomiques. J’ai déjà fait ressortir quelques connexions vasculaires qui fournissent des indications pour le lieu d’application des saignées locales.

Pour rappeler une maladie dont la suppression a été nuisible, on agit sur le siège primitif de l’affection.

Nous ne voulons pas revenir sur ce que nous avons exposé plus haut à propos de la connexion sympathique de diverses parties du corps, disons seulement qu’il nous paraît très-acceptable qu’une action portée sur un point retentira sur tel autre point en relation sympathique avec le premier.

On connaît le précepte d’Hippocrate sur les relations sympathiques qui existent entre l’utérus et les mamelles. « Si vous voulez arrêter les règles d’une femme, dit-il, appliquez sur les mamelles une ventouse aussi grande que possible ». C’est à ce même ordre de faits qu’il faut encore rapporter le point dorsal signalé par Cruveilhier, qui appliquait les révulsifs sur la peau de la région rachidienne à des hauteurs différentes suivant

RÉVULSION. - CONTJIE-IMMCATION. 541

qu’il avait affaire à une maladie du cœur, de l’estomac ou de l’utérus. Dans le cas d’asphyxie, c’est surtout vers la surface cutanée de la région antérieure du tronc que doivent porter les excitations.

Verneuil fait souvent remarquer, à propos de l’administration du chloroforme, que la région épigastrique est le véritable centre réflexogène qu’il faut exciter pour activer la respiration.

Mais, dans la grande majorité des cas, la détermination de ces points sympathiques est impossible et l’on a égard à d’autres considérations, le plus souvent empiriques, pour l’application des révulsifs.

Un point important à considérer, c’est le choix du révulsif. Malgré tous ce que nos prédécesseurs ont écrit, la thérapeutique ne se borne ni à resserrer, ni à relâcher, ni à stimuler, ni à contro-stimuler, ni à obtenir l’irritation ou l’abirritation. Un véritable praticien doit apprécier l’état des organes souffrants, il répondra à l’appel qui peut partir des points les plus divers de l’économie, qui réclame tantôt une évacuation prompte, tantôt une excitation modérée, faible ou intense suivant les cas, excitation que l’on portera sur une région, sur un appareil capable à la fois de la supporter et de la transformer en une impression salutaire. C’est ainsi qu’aux hydropisies on opposera les purgatifs hydragogues ou les diurétiques ; aux congestions viscérales une fluxion antagoniste sur la peau ou sur le rectum ; aux phlegmasies chroniques des vésicatoires répétés, des cautères à demeure ; aux hémorrhagies un appel du sang vers la périphérie par des ventouses, des rubéflants, etc.

B. Contre-indication. — Il ne nous reste plus qu’à dire quelques mots des contre-indications de la médication révulsive.

De même qu’il y a des constitutions, des conditions d’âge, de sexes, d’habitudes, de santé antérieure, qui indiquent l’emploi des révulsifs, de même il en est d’autres qui en contre-indiquent formellement l’usage. Chez des jeunes enfants, les émissions sanguines peuvent amener un état d’anémie assez grave. Chez les hémophiliques, les saignées peuvent donner lieu à des hémorrhagies gi'avcs et difficiles à ari’êter. L’excitation d’un révulsif peut causer des convulsions chez un enfant d’une excitabilité nerveuse excessive.

Chez tel autre héréditairement prédisposé à la scrofule, une solution de continuité de la peau peut donner un véritable coup de fouet à la diathèse et devenir l’origine d’engorgements ganglionnaires ou d’autres lésions dont on aurait de la peine à le débarrasser par la suite.

Les vésicatoires, les exutoires à demeure, peuvent devenir, dans certaines conditions hygiéniques et hospitalières, le point fie départ de complications redoutables, telles que l’érysipèle, la diphthérie, et cela surtout dans les hôpitaux d’enfants ; etc., etc.

Une médication violente, dirigée sur les points de l’économie vers lesquels se portent de préférence les déterminations de la maladie régnante dans une épidémie quelconque, pourrait avoir des conséquences périlleuses. Citons comme exemple les inconvénients de l’administration des purgatifs dans une épidémie de choléra. Les révulsifs spoliateurs

542 RÉVULSION. — bibliographie.

peuvent devenir dangereux par les déperditions qu’ils déterminent. Tout le monde connaît les inconvénients des vésicatoires dus à l’action spéciale que la cantharide exerce sur les voies urinaires. Il faut enfin tenir compte de l’état diathésique, des prédispositions constitutionnelles des malades. Demarquay a rapporté l’histoire d’une malade chez laquelle un cancer se développa au bras, sur le point même où, peu de mois auparavant, un cautère avait été placé. Chez des malades herpétiques l’application des révulsifs externes a provoqué souvent des éruptions très-longues à guérir. Hébra a complètement proscrit leur emploi dans le traitement des affections cutanées.

Les médecins anciens ont beaucoup insisté sur les dangers qui pouvaient résulter de la suppression d’un ancien exutoire. Pour eux la suppression d’une suppuration permanente, due à un exutoire ou à un ulcère pathologique en un point du corps, et devenue comme une fonction nouvelle, aurait les mêmes inconvénients que la suppression d’une sécrétion normale.

La grande majorité des auteurs ne croit guère à la réalité de ce fait, mais nous devons dire cependant qu’il existe des exemples évidents de l’influence néfaste que peutexercer la suppression brusque d’un exutoire. Un de mes élèves, M. Leroux, a, dans sa thèse (1880), montré l’influence fâcheuse qu’avait souvent chez les tuberculeux la suppression brusque d’une tumeur blanche suppurée, qui chez eux joue, en quelque sorte, le rôle d’un exutoire. Beaucoup d’entre eux, après l’amputation, mouraient plus rapidement, à la suite d’une poussée tuberculeuse du côté des poumons. Pour la fistule à l’anus, quelques auteurs, entre autres Yerneuil, Peter, admettent également cette aggravation fréquente, mais non fatale, de l’affection pulmonaire, après la suppression de la suppuration anale. Sans exagérer l’importance de ces faits, je crois qu’il faut en tenir compte dans la pratique ; ce qui ne veut nullement dire qu’il faille respecter ces exutoires dits de précaution que certains médecins, fort rarement, il est vrai, aujourd’hui, persistent encore à faire garder à leurs malades pendant de longues années.

Ajoutons en terminant que, dans l’application des révulsifs, il faut toujours avoir présent à l’esprit les inconvénients réels qui résultent des cicatrices difformes laissées par certains d’entre eux.

Le lecteur trouvera un historique étendu et des indications bibliographiques nombreuses dans ma thèse de concours pour l’agrégation, 1866.

Je me borne ici à l’énumération des travaux modernes.

PiKEL et Bmcheteaü, Dict. des sc. méd., art. Révulsion, Paris, 1820, t. XL.

Sabatier (d’Orléans), Les lois de la révulsion, Paris, 1852.

Maetix-Solon, De la révulsion, thèse de concours pour le professorat, Paris, 1859.

Cazenave (A.), De la révulsion et de la déviration, thèse de concours pour une chaire de pathologie interne, Paris, 1840.

Bonnet {de Lyon), Traité des maladies des articulations, Paris, 1845, t. 11, p. 497 et s. — Traité de thérapeutique des maladies articulaires, Paris, 1855, p. 650. — Traité pratique de la cautérisation d’après l’enseignement clinique de M. Bonnet, Paris, 1856, in-8.

Maeeotte, De la révulsion et de la dérivation {Journal de médecine, de Trousseau, Paris, 1846) Bouvier, Mémoire pour établir et entretenir un séton à la nuque {Bull, de V Acad, de méd., octobre 1855, t. XXI, p. 52). — Discussion sur ce mémoire (id.).