RHUBARBE

Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur, Paris, 1858.

Despoetes, Considérations sur les bases à donner à une distinction précise entre la révulsion et la dérivation [Bull, de VAcad. de méd., 1856, t. XXI, p. 611).

Pécholier, de la révulsion et de la dérivation au point de vue hislorique et clinique, thèse de concours d’agrégation, Montpellier, 1857.

Bernard (Claude), Levons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux, Paris, 1858.

Xdreowski, Du degré d’utilité des exutoires permanents dans le traitement des maladies chroniques (Mémoires de l’Académie de Médecine, 1858, t.XXII, p. 473 et suiv.).

Nadmank (0.) (de Leipzig), üeber die physiologischen Wirkungen der Hautreizmittel (Epispastica) (Prager Vierteljahrschrift fur die praktische Heilkunde, 1863, Band LXXYII, p. 1). — Die Epispastica als excitirende und deprimirende Mittel (id., 1867, Band LXXXXIV, p. 133). ZuELzER (’W.), Deba* die YVirkung der ableitenden Mittel (Derivantia) (Beutsche Klinik, Berlin, 13 avril 1865, p. 127).

Rôheig, Phvsiologische üntersuchungen über den Einfluss von Hautreizen auf Circulation (Beutsehe Klinik, Berlin, 1873, n" 23 à 27).

Goésead DE Musse (Noël), Clinique médicale, Paris, 1874, 1. 1, p. 52.

Hollis (Ainslie), On the therapeutic Action of Vesicants (St-Bartholomew’s Hospital Reports, 1874, vol. X, p. 265).

VoupiAs, Maladies du système nerveux, Paris, 1875.

JoFFiioE (A.), De l’influence des excitations cutanées sur la circulation et la calorification, thèse de concours pour l’agrégation, Paris, 1878.

Dauvergse, De l’action, des effets et des résultats des vésicatoires (Bull, de thérap., 1879, p. 156, 213, 255, 306).

Daube, De la médication révulsive (Annales de la Soc. médico-chirurgicale de Liège, mars 1880}.

Moeller, Considérations sur la médication révulsive (Annales de la Société scientifique do Bruxelles, 4* année.

Voyez en outre la bibliographie de l’art. Dérivation, t. XI.

Madrice Raynaud.

RHAGAD£. Voy. Anus, t. II, p. 645.

RHEVOPIaASTLE. Voy. Nez, t. XXIV, p. 83.

RHUBARRR. — Botanique. — Le genre rhubarbe [Rheum), dont Linné connaissait cinq espèces, vers 1762, en comprend aujourd’hui une quinzaine. Ne pouvant aborder ici la description de leurs caractères spécifiques, nous nous bornerons à rappeler les caractères généraux du genre Rheum, et à donner la liste des rhubarbes qui ont été successivement décrites par différents botanistes.

Les Rheum appartiennent à la famille des Polygonées ; ce sont des herbes vivaces qui habitent l’Asie, l’Europe orientale, et que l’on peut cultiver dans nos jardins ; leurs tiges sont épaisses, courtes, le plus souvent souteri’aines, les rameaux aériens sont annuels, portent des feuilles alternes très-rapprochées, simples, entières ou découpées, glabres ou pubescentes, charnues, à saveur fortement acide, à pétioles munies d’un ocréa. Les fleurs sont portées au sommet des rameaux et forment une grappe très-ramifiée composée de petites cymes; leur couleur estblanche, verdâtre ou pourprée ; elles sont hermaphrodites ou plus rarement polygames ; leur réceptacle est légèrement concave, ses bords portent le périanthe et l’androcée. Les sépales sont au nombre de 6, disposés en 2 verticilles. Les étamines sont au nombre de 9 : 6 sont opposées deux à deux aux trois sépales extérieurs, les 3 autres sont opposées aux sépales intérieurs ; le filet est libre, l’anthère est biloculaire, introrse, à déhiscence longitudinale. Le gynécée se compose d’un ovaire libre, supère.

544 RHUBARBE. — matière médicale et pharmacologie.

uniloculaire, surmonté d’un style trifide à stigmates volumineux ; ovule unique, dressé, orthotrope à deux enveloppes. Le fruit est un achaine triangulaire à angles saillants, ailés. La graine contient un albumen farineux qui entoure un grand embryon à radicule supérieure.

On peut répartir les Rheum en trois groupes :

A. — Espèces à feuilles lobées ou dentées à inflorescences ramifiées, à ramifications chargées de groupes floraux : Rheum palmatum L., R. hybridum Murr., R. officinale Bail.

B. — Espèces à feuilles non divisées, à inflorescences ramifiées :

Rheum rhaponticum L., R. ondulatum L., R. compactum L., R. ta-

taricum L., R. rugosum R. leucorhizum Pal., R. australe Don., R, crassinervivmTi&ch., R. cmodz ValL, R.ribes Gronov.

G. — Espèces à feuilles indivises, à inflorescences spiciformes : Rheum spiciforme Royle, R. moorcroftanium Vall.

Matière médicale et i>h.armacologie. — On n’utilise, en matière médicale, sous le nom de rhubarbe, que les racines, les rhizomes ou la partie aérienne de l’axe de quelques-unes des plantes enumérées plus haut. Ces produits doivent être répartis en deux groupes bien distincts : les rhubarbes d’Asie, et les rhubarbes d’Europe ou indigènes, que l’on appelle le plus souvent rhapontics. Les premières constituent seules les rhubarbes officinales ; elles proviennent principalement des provinces du Thibel où elles sont produites par une ou plusieurs espèces de Rheum qui sont encore à l’heure actuelle imparfaitement connues, car les descriptions des voyageurs relatives à la plante qui fouimit la vraie rhubarbe de Chine sont contradictoires ; de plus, les divers échantillons envoyés du pays de production et cultivés en Europe en vue d’élucider cette question ont donné naissance à des espèces qui diffèrent presque totalement entre elles. On peut toutefois affirmer, étant donné la structure caractéristique de la drogue qui vient du Thibet, que ces espèces doivent énormément se rapprocher de celle qui a été décrite par Bâillon sous le nom de R. officinale. Cette dernière possède une tige aérienne, longue d’un pied environ et qui va chaque année en se ramifiant davantage par suite du développement des bourgeons axillaires qui apparaissent à l’aisselle des feuilles desséchées de l’année précédente ; les bases de celles-ci forment, en effet, une sorte de revêtement noirâtre qui entoure l’axe et qu’on a considéré, à tort, comme l’écorce de ce dernier. A chacun de ces bourgeons répondent plus tard des cylindres dont la structure est analogue à celle d’une tige ou d’une racine, qui traversent obliquement la véritable écorce de l’axe principal pour aller se relier au bois ; de- sorte qu’une section totale produit des coupes plus ou moins obliques de tous ces petits axes enchâssés dans l’écorce. Ce fait rend donc parfaitement compte de l’existence des taches étoilées dont nous parlerons plus loin et qui sont caractéristiques de la rhubarbe de Chine,

On distinguait autrefois en pharmacie trois sortes commerciales de rhubarbe d’Asie : la rhubarbe de Chine, la rhub. de Moscovie et celle de Perse; les deux dernières constituaient des sortes choisies qui ont

RHUBARBE. — matière MÉDICALE ET PHARMACOLOGIE, disparu du commerce depuis l’ouverture des ports chinois aux navires européens, à tel point que le gouvernement russe abandonna, en 1865, le monopole de ce commerce, et supprima son poste de contrôle situé à Kiachta. Il importe donc seulement aujourd’hui de reconnaître la vraie rhubarbe officinale des sortes indigènes que les commerçants sont souvent tentés de lui substituer.

La rhubarbe de Chine est en gros morceaux cylindriques, arrondis, anguleux ou plans convexes ; elle possède une couleur d’un jaune plus ou moins foncé ; coupée transversalement elle présente un grand nombre de taches étoilées qui se rangent assez régulièrement en cercles ; une coupe longitudinale met également en évidence les mêmes taches toujours trèsnombreuses; de plus, la surface latérale des morceaux, privée mécaniquement de la légère couche de poudre qui la recouvre, présente un grand nombre de lignes blanches qui s’entre-croisent en formant des losanges presques réguliers ; ce dernier caractère est loin toutefois d’avoir la valeur du premier.

Cette rhubarbe possède une odeur forte, particulière, colore la salive en jaune orange et donne une poudre d’un jaune orangé clair; celle-ci broyée avec delà magnésie et de l’essence d’anisne change pas de couleur.

Les rhapontics ne peuvent être confondus avec les produits que nous venons de décrire ; ils proviennent, en général, d’une vraie racine ; les morceaux sont cylindriques ou plats, épais de 5 à 4 centimètres ; leur zone ligneuse est très-régulièrement striée par les rayons médullaires (jui vont du centre à la circonférence en formant des lignes droites ; les taches en étoiles font complètement défaut, excepté chez quelques rhubarbes anglaises dans lesquelles on peut en découvrir quelques-unes éparses çà et là. Ces rhubarbes proviennent du reste d’un rhizome (tige souterraine).

Les rhapontics ont une odeur faible ; leur couleur tire souvent sur le rougeâtre ; ils colorent la salive en jaune et donnent une poudre rougeâtre qui forme par la magnésie et l’essence d’anis une masse orange.

Un grand nombre de savants se sont occupés de l’analyse chimique <le la rhubarbe. Vogel, Caventou, Schrœder, Trommsdorff, Herberger, Hornemann, Schossberger et Dôpping, Rochleder et Neldt, De la Rue et Mûller, Kubly, ont publié de nombreux travaux qui laissent encore dans l’ombre plusieurs points importants. Citons parmi les principes immédiats qu’on a rencontrés dans la rhubarbe : acide rhéo-tanniquc, acidf j’Iieumique, acide chrysophanique, phéorétine, érythrorétine, apuiétine, émodine, matière pectique, glucose, amidon, cellulose, malate et oxalate de chaux, sulfate et chlorure de potassium, un principe odorant de nature inconnue.

V acide Rhéo-tannique de Kubly est un tannin particulier qui répond à la formule C°^ ® 0^* ; c’est un glucoside qui se présente sous forme de poudre jaunâtre, solubre dans l’eau et l’alcool, insoluble dans l'éther ; il précipite en vert noirâtre par les persels de fer, et en gris tournant lentement au bleu par les protosels.

nOüv, diot. méd. et csm.

546 RHUBARBE. — matière médicale et pharmacologie.

V acide Rheumique préexiste en partie dans la rhubarbe.

Il se forme lorsqu’on fait bouillir le précédent avec de l’acide chlorhydrique dilué ; en même temps apparaît une glucose fermentescible. Cet acide forme une poudre d’un brun rouge qui offre à peu 'près les mêmes réactions que l’acide rhéo-tannique ; il est seulement très-peu soluble dans l’eau froide.

L’acide Chrysophanique, qu’on a encore décrit à un état de pureté plus ou moins grand sous les noms de rhubarbarine, rhaponticine, rhéamine, rhéine, acide rhéique, jaune de rhubarbe, etc., existe aussi dans le lichen de murailles et le séné ; il constitue la matière colorante jaune des rayons médullaires de la rhubarbe. Il cristallise en aiguilles groupées en étoiles qui possèdent la magnifique couleur jaune dorée de l’iodure de plomb cristallisé. Il est soluble dans l’alcool absolu, l’éther et la benzine, très-peu dans l’eau froide. On ne peut le sublimer qu’en le décomposant en partie ; l’acide sulfurique concentré le dissout sans le décomposer, les hydrates alcalins le dissolvent en prenant une belle couleur rouge foncée. On le prépare en épuisant la poudre de rhubarbe par de l’alcool à 80“, évaporant et reprenant l’extrait par une petite quantité d’alcool absolu; on ajoute de l’éther pur à la liqueur filtrée tant qu’il se forme un précipité ; l’acide chrysophanique reste en dissolution ; on le fait cristalliser par évaporation et on le purifie par des cristallisations successives dans l’alcool absolu bouillant. Il a pour formule 0®“ O*.

L’Èrythr crétine, la phéorétine et Vaporéline sont des matières résineuses encore mal connues dont le mélange constitue le précipité que fait naître l’addition de l’éther dans la préparation précédente.

L’Émodine obtenue par De la Rue et Müller est une substance trèsvoisine de l’acide chrysophanique ; elle cristallise en longs prismes oranges ; on lui attribue la formule ff" 0“.

La rhubarbe laisse par incinération une proportion considérable de cendres dont le poids |,varie entre 13 et 43 pour 100 ; elle consistent en carbonates de chaux et de potasse.

Les formes principales sous lesquelles la rhubarbe est le plus souvent prescrite sont :

Poudre de rhubarbe. — La rhubarbe de Chine mondée, concassée, puis séchée à l’étuve, est pulvérisée par contusion et passée au tamis de soie; on cesse la pulvérisation lorsque le résidu devient ligneux et blanchâtre.

On employait autrefois sous le nom de rhubarbe torréfiée une poudre obtenue avec de la rhubarbe chauffée dans une bassine d’argent jusqu’à coloration brune ; dans cette opération* le principe odorant disparaissait et le produit passait pour avoir perdu toute propriété purgative pour ne conserver qu’une action tonique.

Tisane. — Le Codex la fait préparer avec 5 grammes de rhubarbe pour 1000 grammes d’eau froide en laissant macérer pendant 4 heures ; ainsi faite, elle est transparente, mais peu active. On peut obtenir une tisane purgative en employant 15 grammes de rhubarbe sur lesquels on jette 500 grammes d’eau bouillante; on laisse infuser.

RHUBARBE- — emploi médical. 547

Préparée par décoction, cette liqueur se troublerait par refroidissement ■en déposant une partie de la résine.

Extr^t aqueux. — La rhubarbe coupée en menue morceaux est mise en macération pendant 12 heures avec 5 fois son poids d’eau froide; on passe dans un linge avec légère expression, et l’on met sur le résidu 3 nouvelles parties d’eau, puis l’on soumet à la presse, on filtre au papilr et l’on évapore en consistance d’extrait mou. La bonne rhubarbe de Chine donne environ la moitié de son poids d’extrait; à poids égal il est moins purgatif que la poudre. Il entre surtout dans la formule de nombreuses pilules laxatives.

Sirop de rhubarbe composé. — Ce sirop est plus connu sous le nom de Sirop de chicorée composé. Voici la formule du Codex :

Rhubarbe de Chine . 200

Racine sèche de chicorée . 200

Feuilles sèches de chicorée . 300

« « fumeterre . 100

« « sciîtependre . 100

\ Raies d’alkéAnge . 50

Cannelle de Ceylan . 20

Santal citrin . 30

Sucre blanc . 3000

Versez 1000 grammes d’eau à 80° la rhubarbe, la cannelle et le santal concassés ; laissez infuser pendant six heures. Passez avec Expression ; filtrez au papier dans un lieu frais. D’autie part, placez dans un vase â infusion le résidu de l’opération précédente avec les autres substances convenablement divisées, et versez sur le tout 5000 grammes d’eau bouillante ; laissez infuser douze heures; passez avec forte expression. Clarifiez les liqueurs avec de l’albumine, passez à l’étamine de laine. Faites avec le liquide clarifié et le sucre un sirop pai’ coction et clarification, dont vous prendrez le poids lorsqu’il marquera bouillant 1,26 au densimètre (30° E.). Continuez alors l’évaporation jusqu’à ce qu’il ait perdu un poids égal à celui de la première infusion, que vous mêlerez au sirop de manière à le ramener à 1 ,26 bouillant. Passez.

Ce sirop est très-souvent employé dans la médecine des enfants à la dose de 1 à 3 cuillerées à café par jour; 15 grammes contiennent les principes solubles de 0 gr. 60 de rhubarbe.

Teinture alcoolique. — Rhubarbe de Chine concassée, 100 grammes ; alcool à 60“ c,, 500 grammes ; faites macérer pendant dix jours, passez avec expression et filtrez (Codex).

Cette préparation est rarement usitée, bien que l’alcool dissolve toutes les parties actives de la rhubarbe. Les Anglais font plus souvent usage de la teinture suivante ; Rhubarbe concassée 60 grammes ; cardamomes concassés 7 grammes ; coriandre concassée, 7 grammes ; safran incisé, 7 grammes ; alcool à 60°, 600 grammes. Dose : une cuillerée à café avant le repas dans les digestions paresseuses.

Vin de rhubarbe. — Rhubarbe concassée, 30 grammes ; vin de Maiaga, 500 grammes : faites macérer pendant dix jours en agitant de temps en temps, passez avec expression et filtrez. Dose : une cuillerée à bouche avant le repas.

Nous laisserons dans l’oubli où il est tombé depuis longtemps Vélectuaire de Rhubarbe composé ou électuaire catholicum, bien qu’il soit encore inscrit au Codex de 1866.

Emploi médical. — La rhubarbe est surtout employée comme tonique,

548 RHUMATISME

apéritive, stomachique, dans les dyspepsies accompagnées de constipation ; on l’a conseillée dans la diarrhée bilieuse et on en a fait usage autrefois, avec succès, contre la dysentérie épidémique ; de nos jours Sh préfère généralement l’ipéca dans le traitement de cette grave affection.

Forestus, Rivière, Pringle, lui reconnaissaient des propriétésanthelminthiques et l’associaient au calomel pour expulser les vers intestinal^.' La coloration jaune manifeste que prennent les urines après son administration l’avaient fait conseiller à tort dans les maladies du rein ; son usage doit au contraire être évité chez les personnes atteintes de catarrhe vésical ou de gravelle, en raison de l’oxalate de i^aux qu’elle renferme en abondance.

En résumé, la rhubarde est un des meilleurs purgatifs doux que nous possédions ; c’est ce qui la fait prescrire si fréquemment dans la médecine infantile ; son astringence peut rendre des services dans les dilatations paralytiques de l’intestin des vieillards et dans l’atonie spéciale qui succède aux maladies aiguës. ^ a >

A petite dose : deO gr. 15 à Ogr. 40, elle agit surtout comme mnique, développe l’appétit, facilite les garde-robes ; à la dose de 1 à 4 grammes la rhubarbe de Chine purge sans colique ; il p’en est pas de même avec les rhubarbes indigènes.

Le principe actif de la rhubarbe est probablement complexe; il réside en grande partie dans la portion résineuse, car l’aporétine est purgative à la dose de cinquante centigrammes ; mais l’énorme proportion de quadroxalate de chaux qui forme presque le tiers du poids de la rhubarbe ne doit pas être sans influence sur son pouvoir cathartique.

L'acide chrysophanique est lui-même purgatif : c’est à sa présence qu’on doit rapporter la coloration jaune et parfois rougeâtre des urines. Nous avons vu que les alcalis hydratés le colorent fortement en rouge, ce qui permet de distinguer immédiatement un pareil liquide d’une urine ictérique.

La rhubarbe peut également colorer la sueur en jaune ; ses principes actifs passent aussi dans le lait des nourrices et lui communiquent des propriétés laxatives.

Gdibodrt, Drog. simples, 6' éd., t. II, p. 423, 1870. — Collin (E.), Des Rhubarbes, thèse Ecole de Pharmacie de Paris, 1871. — Plaschon (G.), Tr. prat. de la déterm. des drog. simpl., 1, p. 543. — Bâillon (E.),''Comptereyid., Assoc. fr. pour Vavanc. des sciences (1872). — Adansonia, X et XI ; . Dictionnaire encyclopédique des sc. méd. — Trousseau et PiDoux, Traité de thérapeutique, t. I, p. 905. — Gübler, Commentaires thérapeutiques du Codex.

E. ViLLEJEAN.

RHUMATISME. — Le nom de rhumatisme, qui, dans l’ancienne médecine, s’appliquait à des affections très-diverses, groupées au gré des doctrines régnantes, a pris, dans la nosographie contemporaine, une signification plus précise, sans que cependant plus de deux siècles de travaux permettent encore de circonscrire dans des limites exactes une espèce morbide définie, dont les genres multiples se puissent reconnaître toujours à des caractères manifestes.

, JtHÜMATISME. 549

Il ne faut donc pas s’étonner que le mot de rhumatisme ait été regardé comme une expression banale (Robin et Littré) et que plusieurs pathologistes aient exprimé le désir de le voir disparaître de la langue scientifique (Henle, Hueter, Senator, et, en France, Durand-Fardel).

Capricieux dans son allure, variable dans son expression symptomatique, inconstant dans son évolufi^n, où il y a toujours place pour l’imprévu, le rhumatisme emprunte à cette mobilité même l’un de ses traits les plus frappants.

Inhérent à l’individu comme les états diathésiques qui ont leur origine au plus profond de l’être et cependant soumis au hasard des influences •extérieures, il trouve dans cette étiologie complexe un caractère non moins important que le précédent.

Si l’on ajoute enfin que, chez les rhumatisants, toutes les réactions morbides tendent à se faire suivant +%node douloureux, on aura réuni les principaux signes qui appartienfetîl; en commun aux affections rhumatismales. Ce sont, on le comprend, des éléments tout à fait insuffisants pour justifier une définition et une description d’ensemble.

Le rhumatisme comprend en effet une série d’états pathologiques dissemblables les uns des autres, jyuoique reliés entre eux d’une façon non douteuse ; ce sont : j

1“ Urie maladie aiguë fébrile, maladie générale au premier chef, que caractérisent essentiellement : 1° l’apparition successive ou simultanée d’arthrites multiples de nature fluxionnaire et sans tendance à la suppuration, avec lesquelles coïncident on^ternent fréquemment diverses affections abarticulaires ou viscérales et en particulier l’endocardite et la péricardite aiguë ; 2“ une altération du sang, dont la fibrine est augmentée et dont les globules rouges subissent une destruction rapide (Rhüm.vtisme articüi-xiRE aigu) .

2“ Un groupe d’affections articulaires chroniques, qui, par les conditions de leur développement, leur mode d’évolution et l’ensemble de leurs caractères cliniques, se distinguent des autres arthropathies et présentent d’ailleurs des affinités pathologiques indéniables avec le rhumatisme articulaire aigu (Rhumatisme articulaire chronique).

3“ Des affections très-diverses, qui peuvent intéresser tous les tissus et tous les organes et qui empruntent une apparence spéciale à leur étiologie, à certains rapports fréquemment observés de coïncidence, d’alternance ou de succession avec le rhumatisme articulaire, à leur caractère souvent fluxionnaire et douloureux, à leur mobilité ou à leur répétition ; de soi te que l’on est conduit à les regarder comme des manifestations équivalentes au rhumatisme articulaire, qui peut manquer complètement (Rhumatisme ab.^rticulaire ou viscéral).

4° Enfin, un état constitutionnel souvent héréditaire, mais susceptible aussi de se produire sous l’influence de causes extérieures et en particu lier du froid et de l’humidité ; congénère, quoique distinct, de la goutte ; lié sans doute à une perversion des actes nutritifs, mais ne correspondant pas à une dyscrasie définie ; se manifestant par des actes morbides divers

550 RHÜMATISME. ^

qui sont le plus souvent suscités par le froid, et parmi lesquels les affections douloureuses de l’appareil locomoteur ou des nerfs sensitifs et les affections du système circulatoire ont un rôle prépondérant (Rhumatisme cokstitdtioknel) .

La question n’est pas, à notre époque, considérée de la même manière par tous les nosographes, et quelques-q^ d’entre eux circonscrivent trèsétroitement le rhumatisme à la polyarthrite aiguë primitive et aux rares arthropathies chroniques qui en dérivent directement. Les motifs qui, à mon sens, doivent faire traiter le sujet dans son sens le plus large se résument en quelques propositions dont la démonstration sera donnée au cours de ce travail.

Le rhumatisme articulaire aigu, qui, dans ses formes franches et primitives, est, sans contredit, l’une des maladies les mieux définies, se confond sans aucune délimitation po^^îïle et par des dégradations insensibles avec le rhumatisme subaigu dèf ^ début et dans tout son cours-

Il y a, au point de vue des symptômes* des manifestations morbides multiples et de l’évolution générale, uue identité complète entre les formes subaiguës, qu’il est impossible de distraire du rhumatisme, et certaines affections articulaires qui ont pour caractèfre spécial de se développer dans le cours ou au déclin d’un état morbide antécédent : il est donc légitime de décrire un Rhumatisme secokdaiee, dont les limites mal accq^es devront être circonscrites avec toute la rigueur possible.

La résolution du rhumatisme articulaire aigu et surtout du rhumatisme

subaigu est parfois imparfaite, et ilrest^eur suite des arthropathies qui ont une évolution propre comme elles ont une origine spéciale. A ce groupe doivent être rattachées d’autres arthropathies chroniques qui ont avec celles du rhumatisme de plus grandes affinités qu’avec toutes les autres.

L’importance relative des affections abarticulaires ou viscérales dans le rhumatisme articulaire aigu est très-variable; dans certains cas elles deviennent absolument prédominantes ; dans d’autres, elles précèdent ou suivent, de près ou de loin, l’affection articulaire : elles peuvent donc exister seules, au moins un certain temps, sans cesser d’être des affections rhumatismales. On est ainsi conduit à supposer qu’il peut y avoir des affections rhumatismales tout à fait indépendantes du rhumatisme articulaire. C’est l’une des parties les plus incertaines du sujet.

A la suite d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu ou dans l’intervalle des attaques qui se succèdent chez un même individu, on peut voir persister une série de troubles divers constituant un état maladif continu, une sorte de tempérament morbide, et l’on est obligé de reconnaître, comme dans la goutte, que lé sujet reste rhumatisant en dehors de la période des arthrites. Les manifestations articulaires ont d’ailleurs un l’ôle extrêmement variable, quelquefois fort effacé, quelquefois même nul, sans que l’on puisse se refuser à admettre l’existence du rhumatisme, si les mêmes accidents accusent le même tempérament morbide chez des sujets qui n’ont jamais eu d’arthropathies aiguës.

C’est ainsi que l’on est conduit à étudier le rhumatisme comme état

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — historique. 551 constitutionnel et comme cause d’une série nombreuse de désordres en apparence disparates, entre lesquels il forme un lien commun.

Cette doctrine qui, en France, est acceptée par un grand nombre de médecins, a été récemment exposée sous une forme magistrale par un clinicien habile dans l’observation des faits, méthodique et précis dans la description des phénomènes, prudent et réservé dans leur interprétation (j’ai cité l’article publié par mon maître Ernest Besnier dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales) ; c’est la doctrine, que je crois vraie et que je développerai dans ce travail.

Le rhumatisme articulaire aigu, dont l’évolution peut être suivie dans le temps et dont les manifestations sont facilement étudiées dans leur simplicité relative, nous est beaucoup mieux connu que la maladie constitutionnelle, dont l’entier développement s’étend souvent à la vie entière d’un individu, sinon d’une série d’ascendants et de descendants, et dont les formes atténuées ou modifiées confinent à d’autres états pathologiques mal définis (lymphatisme, scrofule, névropathie, arthritisme goutteux, etc.). Pour procéder des faits plus simples à ceux qui sont plus vagues et dans l’étude desquels l’interprétation se mêle sans cesse à l’observation, je décrirai :

l°Le rhumatisme articulaire aigu.

2° Le rhumatisme articulaire subaigu et les formes anomales ou irrégulières du rhumatisme aigu.

3“ Le rhumatisme secondaire.

4° Les différentes affections que l’on réunit sous le nom de rhumatisme articulaire chronique.

5“ Le rhumatisme abarticulaire (musculaire, névralgique, etc.) et viscéral.

6“ Le rhumatisme constitutionnel.

I. Rbumatisme articulaire aigu (Polyarthrite rhumatismale aiguë. — Fièvre rhumatismale). — Historique. — « Lorsque, dit Sarcone, on cherche le mot rhumatisme dans les anciens monuments de la médecine, on n’y trouve rien qui désigne une maladie en soi ». Sans remonter aux origines mêmes du nom, qui, par le sens étymologique, est presque synonyme de catarrhe, et sans poursuivre dans les plus vieux auteurs (Hippocrate, Arétée, Cœlius, Aurelianus, par exemple, qui sont cités par van Swieten) les premiers indices d’une distinction déjà établie entre la goutte et le rhumatisme, on peut faire dater l’histoire du rhumatisme articulaire aigu de l’époque où BaUjou, dans un opuscule intitulé : de Rhumatisme, démembra l’arthritis des anciens, et sépara de la podagre une affiection plus mobile, plus fluxionnaire, plus accidentelle en quelque sorte, qui parcourt ses périodes à la manière des maladies aiguës, au lieu de procéder par des retours périodiques. Toutefois, comme le fait encore observer Sarcone, Baillou n’avait découvert la maladie que par un seul de ses côtés. On était aux premiers jours de la science moderne, à la renaissance même de la médecine d’observation, et il devait se passer plus de deux siècles avant que la clinique contemporaine donnât, par la plume de notre illustre Bouillaud, une œuvre définitive sur la matière.

552 RHUMATISME. — rhdhatisme articdlaire aigo. — historique.

Sydenham, Je seul auteur dans les œuvres de qui Boerhaave, convalescent d’un long et cruel lumbago et cherchant à s’instruire sur son mal, trouvât quelque chose de bon à récolter, parle du rhumatisme dans des termes concis, qui marquent cependant qu’il en connaissait les formes variables, la marche, les retours et les suites (déformations des doigts analogues à celles que produit la goutte) ; il avait d’ailleurs décrit la goutte en maître et pouvait affirmer qu’elle diffère essentiellement du rhumatisme.

Les commentaires étendus que van Swieten, avec son érudition accoutumée, a joints aux aphorismes de son maître, indiquent certainement une connaissance exacte de la maladie, mais laissent subsister de nombreuses lacunes : on n’y trouve pas une description précise du rhumatisme articulaire aigu.

La nosographie de Sauvages (1767) ne réussit pas à mettre dans le sujet l’ordre d’une analyse féconde et rapproche des éléments discordants pour en constituer de nombreuses espèces de rhumatisme.

Stoll (1780) fait une large part au rhumatisme dans la genèse des affections viscérales, mais la théorie semble en cela le guider souvent plus que l’observation même et, suivant la remarque de Bouillaud, il n’indique nulle part d’une façon précise les caractères qui distinguent les phlegmasies rhumatismales des phlegmasies vraies, bilieuses ou septiques.

Cullen (1790) surpasse de beaucoup ses devanciers par l’exactitude de ses descriptions qui, en quelques parties, le cèdent à peine aux plus récentes.

Haygarth (1806) écrit un traité spécial : sur le rhumatisme articulaire aigu.

Dans les premières années du siècle, sous l’impulsion de Pinel et de Bichat, tous les efforts, en France, semblent tendre à localiser le rhumatisme, comme on disait alors, c’est-à-dire à déterminer son siège anatomique ; la plupart des nosologistes, avec les maîtres que je viens de citer, le localisent dans les tissus fibreux et les ligaments ou, pour employer les expressions de Gasc, qui écrit sur ce sujet un excellent travail (1805), dans les membranes fibreuses et dans les expansions tendineuses qui servent à la jonction des os entre eux. Quelques-uns continuent à le considérer comme une maladie des muscles, et Moffait (1810), l’auteur d’une thèse sur la phlegmasie des membranes synoviales des articulations, s’efforce de distinguer cette affection du rhumatisme et de la goutte.

Chomel partage les préoccupations de son temps, et le premier chapitre de son Essai sur le rhumatisme (1815) a pour titre : Du siège du Rhumatisme. Quelques-unes des propositions trop absolues de la thèse (où le rhumatisme des viscères est nié formellement) sont modifiées plus tard dans 1 enseignement du professeur (1857).

L’œuvre de Bouillaud (1854, 1840) embrasse tous les sujets d’études ; la clinique et l’anatomie pathologique y sont appelées à l’appui delà doctrine qui affirme la nature phlegmasique du rhumatisme et qui impose la ipédication antiphlogistique; aujourd’hui, après que les théories ont cessé

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — historique. 553 de passionner les esprits, et que la méthode thérapeutique a été abandonnée même de son auteur, le livre du maître marque encore une époque mémorable dans la médecine contemporaine. Il proclame que la lésion du rhumatisme est une inflammation de la synoviale articulaire, que la péricardite et l’endocardite coïncidant avec le rhumatisme articulaire aigu ne sont autre chose qu’un rhumatisme du tissu fibro-séreux du cœur.

Dès lors l’unité pathologique du rhumatisme avec ses localisations articulaires, musculaires ou viscérales, est établie, mais il reste encore aux médecins qui ont suivi Bouillaud un vaste champ de recherches.

Les rapports du rhumatisme secondaire avec le rhumatisme articulaire aigu sont discutés à plusieurs reprises. Les accidents cérébraux, groupés sous le nom de rhumatisme cérébral, sont étudiés avec ardeur, et depuis peu d’années la médecine a cessé d’être impuissante contre eux.

Les rapports du rhumatisme et de la chorée sont démontrés (G. Sée, H. Roger).

L’infatigable ardeur des thérapeutistes poursuit sans relâche ses expériences et ses observations et il semble que récemment elle ait fait de véritables conquêtes dans la découverte des propriétés du salicylate de soude et dans l’usage des bains froids ou tempérés. Enfin, poursuivant avec des données scientifiques nouvelles la solution d’un vieux problème, les pathologistes contemporains se sont efforcés de découvrir la pathogénie des accidents du rhumatisme articulaire aigu et ont abordé de nouveau l’étude des rapports de cette maladie avec un état constitutionnel défini.

Degré de fréquence. — Le rhumatisme articulaire aigu est, en Europe au moins, l’une des maladies les plus communes. Il représente, d’après les statistiques réunies par Ern. Besnier, 3 à 4 pour 100 du nombre total des admissions dans les hôpitaux de Paris, et il figure de même pour le chiffre de 3 pour 100 dans la morbidité générale de l’armée en France (L. Colin). 11 prend rang, parmi les affections dites médicales, après la phthisie pulmonaire et la bronchite, et il donne lieu à un nombre d’entrées plus considérable que la pneumonie ou la pleurésie.

Il paraît étrange qu’une affection si fréquemment observée de notre ‘temps ait été presque complètement passée sous silence par les vieux auteurs, et l’on pourrait être tenté de se demander avec Sydenham si, en réalité, le rhumatisme n’est pas venu récemment s’ajouter à la série de tous nos autres maux. Cette hypothèse ne peut se défendre devant une série de témoignages anciens, que l’on trouve déjà réunis dans les commentaires de van Swieten et qui démontrent l’existence du rhumatisme aux temps hippocratiques et dans les premiers siècles de notre ère.

Deux motifs me semblent expliquer ce silence des anciens : c’est d’abord et surtout, comme le remarque Sydenham, que le rhumatisme ■était mal distingué de la goutte, qui seule attirait l’attention, sans doute parce qu’elle est la maladie des maîtres ; c’est, d’autre part, que le rhu matismc ne se montrait jamais sous forme de grande épidémie ou de fléau meurtrier. Rien n’autorise à penser que la fréquence du rhumatisme arti-

554 RHUMATISME. — khühatisme articulaire aigu. — étiologie. culaire aigu se soit accrue de nos jours et surtout qu’elle se soit accrue aux dépens de la goutte.

Étiologie. — Deux ordres de causes entrent constamment en jeu dans l’étiologie du rhumatisme articulaire aigu ; les unes sont extérieures, cosmiques ou météoriques, les autres sont inhérentes aux individus; celles-ci comme celles-là peuvent jouer le rôle d’éléments de prédisposition morbide ou de conditions déterminantes.

Influences extérieures. — Il est à peu près impossible de déterminer avec exactitude le mode d’action des climats : non-seulement les documents publiés sont tout à fait insuffisants, si l’on se propose d’analyser les conditions complexes qui constituent l’influence climatologique, mais encore la plupart des statistiques confondent sous une même dénomination générique des états morbides divers, qui n’ont rien de commun avec le rhumatisme articulaire aigu, et elles ne permettent même pas d’apprécier la répartition et la fréquence relative de la maladie dans les diverses contrées. Ern. Besnier, qui a soumis à une critique judicieuse les matériaux que la science possède sur ces questions difficiles, a montré que les statistiques de l’armée, les plus propres en apparence à faire connaître l’action des climats sur une classe d’hommes aussi comparables que possible à tous égards, ne sauraient cependant fournir des résultats bien certains. Elles démontrent seulement que le rhumatisme (en général) est assez également réparti dans les diverses stations des deux mondes où se trouvent des troupes anglaises (Tulloch, statistique de l’amirauté anglaise) .

Il ressort de l’ensemble des faits deux notions très-importantes, c’est que le rhumatisme articulaire aigu peut s’observer sous toutes les latitudes et, ainsi que l’a démontré Hirsch, qu’il est surtout fréquent dans les zones tempérées (c’est le rhumatisme en général qui est essentiellement ubiquitaire) ; il n’est certainement pas une maladie des régionstropicales, où le rhumatisme musculaire est très-commun (Saint-Vel, Rufz de Lavison); il paraît être tout à fait rare dans les contréespolaires.

Dans la zone tempérée européenne, la répartition de la maladie est irrégulière : quelques districts semblent tout à fait épargnés, par exemple, les îles de Wight et de Guernesey, le pays de Cornouailles, le canton de Beauraing en Belgique, Jekaterinoslaw en Russie (Hirsch), jouiraient d’une immunité presque absolue ; en Angleterre, il est admis que les comtés de l’est sont d’une manière générale beaucoup plus éprouvés que ceux de l’ouest, ce que l’on attribue à l’action nuisible du vent d’est.

L’influence des saisons a été bien établie pour Paris par Ern. Besnier; les conclusions qu’il a formulées dans ses remarquables études sur les maladies régnantes reposent sur un nombre de faits si considérable,, qu’elles peuvent être tenues pour incontestables ; elles doivent être citées textuellement ; « Le rhumatisme articulaire aigu est une affection permanente, commune à toutes les saisons, pouvant subir quelques explosions

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — étiologie. 555 tout à fait partielles, liées à des constitutions atmosphériques accidentelles, mais en réalité, au point de Tue de la fréquence, marchant d’un pas à peu près égal au milieu des vicissitudes régulières des saisons. La saison chaude, loin d’être peu favorable à la production du rhumatisme articulaire, lui fournit au contraire les conditions les plus propices à son développement; ce n’est ni le printemps, ni l’automne, ni même l’hiver, qui comptent le plus de rhumatismes articulaires, mais bien l’été, et le mois le plus fécond a été le mois de juillet. » Les périodes saisonnières se classent de la manière suivante (statistique portant sur 4 années) : été 2,587 cas, printemps 2,198, automne 2,063, hiver 1,983.

Le même paroxysme verno-estival est indiqué [à Lyon par les statistiques hospitalières de Meynet. On le retrouve dans une série de faits recueillis en 7 ans, par Fuller, à Saint-George’s H. de Londres (rhumatisme en général) ; mais les rapports sont différents dans une autre statistique du même hôpital, où l’on trouve pour les seuls faits de rhumatisme aigu et subaigu les chiffres suivants : printemps 128, été 72 seulement, automne 123, et hiver 116. Les statistiques de Berlin ( Wunderlich) , de Copenhague (Lange), de Zurich (Lebert), indiquent de même un minimum estival ou estivo-autumnal.

Les constitutions médicales ont été trop peu étudiées de nos jours, pour que l’on sache dans quelle mesure elles peuvent faire varier la fréquence du rhumatisme articulaire aigu.

Quelques années sont très-remarquables par le grand nombre des cas observés (1857, à Zurich, suivant Lebert, 1857 et 1862, à Dresde, d’après Fiedler, etc.). On peut cependant affirmer que jamais il ne se produit de véritables épidémies. Il est extrêmement probable que l’intensité et la gravité du rhumatisme, ses formes cliniques et ses localisations viscérales, subissent des variations en rapport avec les constitutions médicales, mais ces faits n’ont pas encore un caractère scientifique.

Les épidémies dont Stoll a laissé la relation (mars 1777, avril et décembre 1779) ne se rapportent pas exclusivement au rhumatisme articulaire aigu, mais bien à l’ensemble des affections rhumatismales, cette épithète indiquant pour le grand clinicien de Vienne une certaine manière d’être des maladies, plus difficile à définir encore que le mode bilieux dont il trouvait les caractères dans d’autres constitutions épidémiques. Il s’agit sans doute seulement de recrudescences saisonnières dans les épidémies décrites par Lancisi (1709), Storck (1761), Sarcone (février 1764) et Mertens (hiver de 1782, 1783, à Vienne). La grippe, comme le fait observer Ern. Besnier, a pu donner lieu à des confusions, en raison de ses manifestations douloureuses et à cause du caractèrefluxionnaire et de la mobilité de quelques-unes de ses manifestations.

Influences individuelles. De Vâge. — « Le rhumatisme peut se développer à tous les âges, depuis la plus jeune enfance jusqu’à l’extrême vieillesse ; mais sa fréquence présente aux diverses périodes de la vie des différences tellement accentuées qu’elles ne peuvent être attribuées complètement, comme on l’a soutenu sans raison, aux seules conditions pro-

556 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — étiologie. fessionnelles propres à ces périodes. De la manière la plus générale on peut dire que le rhumatisme articulaire aigu est une maladie de l’âge adulte. De 1 à 5 ans, il reste rare et n’apparaît vraiment qu’entre 5 et 15 ans, devient fréquent à partir de 20 ans, acquiert son maximum de fréquence de 30 à 40 ans, reste encore très-nombreux, beaucoup plus nombreux qu’on ne le pense généralement, de 40 à 55 ans, et ne décroît réellement qu’à partir de cet âge » (E. Besnier).

Les rares exemples de rhumatisme articulaire qui sont signalés chez de très-jeunes enfants sont pour la plupart contestables, c’est une maladie inconnue parmi les nouveau-nés des enfants assistés, qui ont seulement des arthrites de nature syphilitique ou infectieuse (Parrot). A l’hôpital des enfants-trouvés de Vienne, en huit ans, Wiederhofer dit avoir observé un cas chez un enfant de 23 jours ; Rauchfuss signale deux exemples sur une série de 15,000 nouveau-nés. Voici quelques autres faits, parmi les moins discutables : Demme, 9 semaines; Bouchut, 5 mois; Stâger, 7 mois; Henoch, 10 mois; Rehn, 12 mois. Les plus petits malades observés par H. Roger avaient 2 et 3 ans.

Dans la seconde enfance, on observe rarement la forme aiguë polyarticulaire ; les arthrites légères et fugaces de cette période, qui ont cependant la même signification que le rhumatisme franc de l’âge adulte, échappent à la statistique.

D’un autre côté, les manifestations tardives du rhumatisme articulaire aigu, celles qui frappent les sujets âgés de plus de 40 et 45 ans, sont presque toujours des l’écidives, aggravées en général par le fait d’affections cardiaques d’ancienne date. Pour ces raisons, les statistiques mortuaires n’expriment peut-être pas d’une façon tout à fait précise la fréquence du rhumatisme articulaire aigu aux divers âges; elles l’atténuent sans doute dans l’enfance et l’augmentent pour la seconde moitié de l’âge mur.

Les deux sexes présentent probablement une égale prédisposition au rhumatisme articulaire aigu; mais les conditions d’existence difféi-entes font que les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, surtout dans la population ouvrière. Une statistique des hôpitaux de Paris donne, pour quatre années, 5,282 hommes et 3,048 femmes, sur un ensemble de 8,330 admissions; les statistiques mortuaires de la ville de Paris, qui se rapportent à la population tout entière, indiquent un chiffre de décès presque égal pour les deux sexes (500 hommes et 492 femmes) pour une période de 8 années. Les relevés deFuller et ceuxdeLatham indiquent de même une très-faible prédominance du sexe masculin (il est probable qu’à Londres le nombre proportionnel des femmes traitées dans les hôpitaux est inférieur au nombre des hommes, comme il arrive à Paris, où les chiffres comparés des admissions pour les deux sexes sont dans le rapport de 80 femmes à 100 hommes).

L’influence de l’hérédité n’est contestable pour personne, mais elle est appréciée différemment par les médecins qui font du rhumatisme articulaire aigu une maladie commune, sans affinité réelle avec un état

RHUMATISME. — rhümatishe articdlaire aigu. — étiologie. 557 constitutionnel défini, et par ceux qui admettent de semblables relations pathologiques. Il est relativement rare de voir le rhumatisme articulaire aigu se montrer dans deux ou trois générations successives, à la manière de la goutte franche, qui se reproduit parfois chez le fils et le petit-fils, identique à ce qu’elle était chez le père et l’aïeul. 11 est fréquent au contraire que l’on découvre chez les ascendants du malade quelques-unes des manifestations morbides qui appartiennent au rhumatisme articulaire chronique, aharticulaire ou constitutionnel. On comprend que ces recherches délicates soient à peu près impossibles à faire avec rigueur d’après les seuls renseignements des malades, dans les hôpitaux, par exemple, et qu’elles donnent des résultats tout différents suivant que l’on circonscrit étroitement ou que l’on étend presque sans mesure le champ du rhumatisme, suivant que l’on se borne à constater l’état de santé des ascendants directs ou que l’on poursuit les investigations parmi les collatéraux.

Dans ces conditions, les statistiques ne peuvent avoir qu’une valeur restreinte : elles démontrent néanmoins la fréquence de la transmission héréditaire. Fuller dit que l’hérédité peut être reconnue dans un tiers environ des cas (54 pour 100, sur une série de 208 malades). Beneke donne presque exactement le même chiffre (34,6 pour 100) d’après l’observation de 214 malades (hérédité directe et collatérale). Pye Smith indique seulement 23 pour 100.

Les observations faites dans les familles tendent à faire admettre que les exemples avérés de l’humatisme aigu indépendant de toute prédisposition transmise par hérédité sont peu communs. Elles établissent en outre ce fait considérable que la goutte franche ou les affections goutteuses se rencontrent assez fréquemment dans les antécédents héréditaires.

C’est surtout chez les jeunes sujets que l’on retrouve fréquemment l’hérédité (Chôme!, Fuller, Steiner); il semble que, sous cette influence, le rhumatisme aigu tende à se produire à un âge peu avancé. Steiner cite l’exemple d’une famille où la mère était atteinte de rhumatisme avec affection organique du cœur et où onze enfants sur douze furent atteints de rhumatisme aigu et moururent avant vingt ans.

On ne sait pas en quoi consiste la prédisposition innée que confère l’hérédité : est-ce une aptitude spéciale à contracter des affections articulaires? comme si, suivant l’expression de Bouillaud, « le vêtement naturel que représente la peau, ne garantissait pas suffisamment les tissus sous-jacents au nombre desquels se trouve le tissu fibro-séreux des articulations; » ou faut-il admettre que le sujet apporte en naissant une impressionnabilité spéciale du système nerveux à certaines actions extérieures, un mode particulier d’activité du système vasculaire cutané, des glandes sudoripares ou des appareils nerveux vaso-moteurs et sécréteurs, qui le prédisposent aux affections à frigore en général? II semble du moins que cette susceptibilité morbide, soit insuffisante, si le sujet ne présente en outre une disposition à réagir suivant un type morbide déterminé.

558 RHUMATISME. — rhdhatisme articulaire aigu. — jétiologie.

Santé antécédente. Constitution. Tempéraments. — Chez certains sujets, la santé est restée bonne jusqu’à l’invasion du rhumatisme articulaire aigu ; quelques-uns ont déjà souffert à plusieurs reprises de douleurs articulaires apyrétiques, d’affections catarrhales ou d’autres accidents que l’on rattache avec plus ou moins de certitude au rhumatisme en général ; enfin, dans une troisième catégorie de faits, la maladie fait invasion pendant la durée, au déclin ou dans la convalescence d’un état morbide préexistant. Il s’agit alors, à la vérité, d’un rhumatisme secondaire qui, dans la grande majorité des cas, est un rhumatisme modifié, comme je le montrerai plus loin ; mais il importe de noter dès maintenant que parfois c’est le rhumatisme articulaire aigu franc qu’on observe, et que la maladie préexistante joue seulement le rôle de prédisposition temporaire, sans impi’imer un caractère spécial à la maladie seconde ; elle diminue la résistance de l’organisme aux causes rhumatogènes, et le place dans des conditions d’opportunité morbide analogues à celles qui, chez d’autres sujets, dérivent d’un état de débilité accidentelle causée par la fatigue ou les excès fonctionnels en général.

Il n’y a pas de documents classés qui permettent d’indiquer avec quelque précision dans quelle proportion le rhumatisme frappe les sujets qui sont actuellement et par constitution des rhumatisants, et ceux qui n’ont jamais présenté de manifestations diathésiques. On peut du moins affirmer qu’il n’y a aucun rapport nécessaire entre l’intensité, le nombre et les répétitions des affections rhumatismales en général et la polyarthrite aiguë.

« 11 n’est pas, d’après Durand-Fardel, d’état constitutionnel qui domine, et il n’en est point qui fasse défaut. On trouve des sujets vigoureux et des sujets faibles, des lymphatiques, des scrofuleux, des rhumatisants manifestes, très-peu de goutteux. On n’a pas signalé particulièrement d’herpétiques. Il n’est pas, en définitive, d’état diathésique ou constitutionnel qui soit réfractaire au rhumatisme articulaire aigu ».

Cependant, l’aptitude morbide paraît chez un assez grand nombre de sujets se rattacher à la scrofule du jeune âge (Ern. Besnier), mais aux formes atténuées de cette dystrophie, à celles qui confinent au lymphatisme, plutôt qu’aux formes graves, qui sont caractérisées par des accidents multiples de tuberculose locale.

On a signalé, en effet, la fréquence du rhumatisme articulaire aigu chez les personnes qui présentent les attributs des tempéraments lymphatique ou lympliatico-sanguin, chez ceux dont la peau est fine et blanche et se colore très-facilement, qui ont les veines très-apparentes et qui transpirent facilement. La prédominance de ce tempérament permet peut-être de comprendre l’aptitude spéciale de certaines races à contracter le rhumatisme articulaire aigu ; mais les faits sont loin d’être établis sur des données scientifiques positives, et la question de race est presque toujours compliquée par celle des habitudes hygiéniques.

Les professions et les conditions variables de l’existence créent des prédispositions manifestes, qui s’expliquent en partie par l’influence des .

RHUMATISME. — ehdmatisme ahtichlaire aigü. — étiologie. 559 agents météoriques et de la fatigue musculaire. « Le rhumatisme, dit Cruveilhier, est la maladie de la classe laborieuse de la société, du laboureur, de l’artisan, du militaire, exposés à toutes les intempéries de la saison. » On pourrait ajouter à cette liste : les cochers, les forgerons, les boulangers, etc. Ces données s’appliquent au rhumatisme en général beaucoup plus qu’au rhumatisme articulaire aigu, mais elles ne cessent pas d’être vraies pour celui-ci en particulier.

La misère doit prendre rang parmi les causes prédisposantes ; elle a pour conséquence une disproportion entre les dépenses de force et la réparation insuffisante, chez des sujets qui sont à la merci des actions nuisibles du milieu cosmique.

Causes extérieures. — En dehors des conditions propres à l’individu, les causes de rhumatisme articulaire aigu sont des causes communes, et la plus importante, le refroidissement, « le grand facteur des maladies aiguës », ditDurand-Fardel, est la plus banale de toutes. On doit rapprocher du froid et des intempéries une série d’autres causes qui ont ce caractère commun de produire un ébranlement ou un choc du système nerveux ; parmi ces causes, les unes sont tout à fait extérieures et accidentelles, ce sont les traumatismes, d’autres sont plus ou moins comparables à des états pathologiques, ce sont les abus fonctionnels de tout genre, déterminant une fatigue articulaire et musculaire exagérée, une excitation anomale ou l’épuisement des centres nerveux. Il est très fréquent de voir l’ action du froid et celle de la fatigue ou du traumatisme s’associer et concourir dans des rapports variables à la genèse du rhumatisme aigu. L’une et l’autre causes agissent, soit en préparant lentement l’aptitude morbide, soit en déterminant l’explosion immédiate des accidents.

« La véritable cause déterminante ou occasionnelle de la maladie consiste dans l’action du froid surtout humide, action d’autant plus puissante qu’elle s’exercera chez un individu dont le corps aura été préliminairement échauffé outre mesure, jusqu’à production d’une abondante sueur, comme il arrive surtout à la suite de grandes fatigues musculaires, de violents exercices du corps » (Bouillaud).

Lebert et Bouillaud disent avoir reconnu l’influence étiologique du froid chez plus de la moitié des malades. C’est en effet la cause qui est le plus souvent invoquée par les rhumatisants et dont l’action est, dans bien des cas, incontestable ; les conditions dans lesquelles le refroidissement s’est produit sont variables : c’est une violente averse reçue loin de tout abri, c’est une journée de travail dans un lieu traversé par un vif courant d’air, c’est une nuit passée sur la terre humide, etc. Il ne semble pas que l’abaissement absolu de la température ait une influence prépondérante : les grands froids de l’hiver et les rigueurs des climats polaires ne sont pas favorables à l’invasion du rhumatisme aigu. Le froid qui rhumatise est souvent peu intense, il n’est pas toujours perçu et n’a parfois rien de pénible, comme le courant d’air frais reçu près d’une fenêtre au milieu de la chaleur d’un bal. Il semble que la condition vraiment dangereuse (mais sans doute au point de vue du rhumatisme en général

S60 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — étiologie. plus encore que du rhumatisme articulaire aigu) soit la soustraction rapide de chaleur qui se produit à la périphérie cutanée, lorsque la circulation y est très-active et que le sang vient en abondance sé refroidir au contact d’un milieu à basse température, ou lorsqu’une évaporation rapide s’exerce à la surface du corps en sueur. C’est la cause même qui, dans d’autres circonstances, déterminera une angine, une pneumonie ou une pleurésie.

11 n’est pas démontré qu’il y ait un rapport habituel ou nécessaire entre l’intensité et la brusquerie des alternatives d’échauffement et de refroidissement du corps et l’acuïté de rhumatisme, entre la diffusion de l’action réfrigérante et la multiplicité des localisations articulaires ; on pourrait citer au contraire des cas dans lesquels une cause très-minime en apparence a provoqué une polyarthrite intense.

Il est parfois possible, d’autre part, d’établir une relation entre le lieu d’application du froid et le siège des premières manifestations articulaires.

Chomel, qui contestait l’importance trop exclusivement accordée au froid humide, comme cause immédiate du rhumatisme articulaire aigu, a bien mis en lumière un autre rôle de ce même agent, qui devient un élément de prédisposition, lorsqu’il affecte l’économie d’une manière lente et prolongée. Il semble, en effet, que certains sujets indemnes de toute prédisposition héréditaire puissent acquérir une véritable aptitude morbide lorsque, par leur profession ou leur genre d’habitation, ils sont exposés à subir, d’une manière habituelle, et surtout pendant le sommeil, l’impression d’une atmosphère froide et chargée d’humidité ; le malade est ainsi préparé de longue date à l’action d’une cause déterminante légère (N. Guéneau de Mussy).

Fatigue. Traumatisme. — L’état dans lequel se trouve le sujet au moment où il se refroidit a la plus grande importance étiologique, et tel individu qui s’est exposé maintes fois impunément à des vicissitudes de chaud et de froid prend un rhumatisme lorsqu’il se trouve dans ceriaines conditions déterminées. Les fatigues, les exercices corporels, n ont pas seulement pour effet immédiat d’activer pendant quelques instants la circulation périphérique ; il est probable que l’espèce d’ébranlement ou d’épuisement durable ou momentané qu’ils provoquent dans le système nerveux favorise l’action du froid. Les veillées, les travaux intellectuels, ont à cet égard la même influence que les marches forcées, le travail musculaire exagéré, et, comme l’indiquait Chomel, qui se faisait railler par Bouillaud à ce sujet, les excès vénériens.

Dans quelques cas, la fatigue, l’abus fonctionnel ou l’ébranlement nerveux, quel qu’il soit, sont la cause immédiate qui fait éclater le rhumatisme articulaire aigu.

Le plus souvent, la fatigue et le froid agissent de concert, par exemple, chez l’homme qui fait un long voyage à pied et passe ses nuits dans des granges ouvertes, ou chez l’homme de cabinet qui se refroidit dans de longues veilles consacrées au travail. Enfin, l’abus fonctionnel peut agir

RHUMATISME. — rhomatissib articol-Aire aigu. — étiologie. 361 seulement à titre de condition prédisposante ; le coup de froid est l’occasion qui détermine l’invasion de la maladie.

Le rhumatisme des sujets surmenés ou le rhumatisme de fatigue, qui a été bien étudié par Trousseau, Hardy et Béhier, Peter, est souvent un rhumatisme modifié ou anomal, qui présente de grandes analogies avec le rhumatisme secondaire au point de vue de sou mode d’évolution; les graves accidents dont il s’accompagne fréquemment traduisent le mauvais état de l’organisme. L’épuisement nerveux produit par la lactation prolongée ou la convalescence de certaines maladies semble, dans quelques cas au moins, favoriser le développement du rhumatisme, au même titre qu’une fatigue commune, et ces faits peuvent servir de transition entre les formes franches et nettement primitives de la maladie et les formes modifiées du rhumatisme secondaire.

Le travail exagéré de l’appareil locomoteur détermine des modifications nutritives dans les articulations, une sorte d’attrition mécanique des surfaces en contact et, ainsi que l’ont montré les analyses de Frerichs, une altération chimique de la synovie ; il se produit en même temps une excitation exagérée des régions de la moelle qui sont en rapport d’activité fonctionnelle avec les parties altérées par un fonctionnement excessif. Toutes ces conditions permettent de comprendre comment la fatigue locale détermine souvent le siège des localisations premières, les jointures qui ont eu le plus à souffrir étant en général les premières intéressées. Ainsi s’explique la fréquence extrême des déterminations initiales du rhumatisme articulaire aigu aux genoux, aux cous-de-pied, qui dans la station et la marche ont le plus grand travail à fournir, et l’on trouvera parfois, dans une cause de même ordre, la raison des localisations initiales insolites ou de la persistance des phénomènes inflammatoires, ordinairement mobiles, dans quelques points habituellement soumis à une fatigue immodérée. Cés faits ne sont pas sans analogie avec ce que l’on voit se produire dans certaines affections inyéliques (dans l’atrophie musculaire progressive, par exemple), qui frappent tout d’abord les parties habituellement exposées à la fatigue.

Les affections viscérales du rhumatisme articulaire aigu n’échappent pas à ces influences étiologiques ; le fonctionnement exagéré, les prédispositions héréditaires, les antécédents pathologiques qui mettent certains organes dans un état d’aptitude morbide ou de débilité spéciale, sont les 'Causes probables de quelques-unes des déterminations abarticulaires.

L’influence des traumatismes déjà signalée par Brugière-Villeneuve a É^^té bien mise en lumière par Charcot, par Potain, et plus récemment par ^^^erneuil, qui a si heureusement poursuivi l’étude générale des rapports j qui existent entre les traumatismes accidentels ou chirurgicaux et les états diathésiques. Pour me borner ici au rhumatisme articulaire aigu, je I rappellerai l’exemple d’un serrurier qui, s’étant donné un coup de / marteau sur un doigt, eut une arthrite phalangienne, puis bientôt après / une arthrite de l’articulation symétrique et enfin un rhumatisme aigu .généralisé (Potain), celui d’un médecin qui, après cinquante ans, eut un

SOÜV. DICT. IIÉD. El CHIE. XXXI — 36

o62 RHUMATISME. — bh. articdlaire aigü. — pathogékie.

rhumatisme aigu peu après une fracture du membre supérieur (Besnier), enfin celui d’un jeune sujet que j’ai vu à la clinique de Necker, et chez qui le début des accidents succéda presque immédiatement à l’ablation d’une dent ; une cautérisation ponctuée et chez un autre la simple piqûre d’une injection hypodermique semblent avoir joué le rôle de cause provocante. Senator pense que l’influence d’une vive émotion l’emporte parfois sur l’action traumatique, et que le trouble nerveux est la véritable cause de l’invasion du mal. Il cite comme exemple un cas dans lequel l’impression psychique paraît avoir été seule en jeu ; il s’agit d’une jeune femme qui tomba malade le lendemain d’un bal où elle avait été trèseffrayée par le début d’un incendie promptement éteint.

Dans un certain nombre de cas, l’étude des conditions propres au sujet lui-même ou au milieu dans lequel il vit ne laisse découvrir aucune cause manifeste, et l’on admet que le mal se développe spontanément, c’est-àdire que sa palhogénie nous échappe ; la pneumonie et d’autres maladies aiguës offriraient des exemples analogues.

Pathogénie. Nosographie. — Des diverses causes que j’ai passées en revue, il n’en est aucune qui puisse servir à caractériser le rhumatisme articulaire aigu, ou fournir des données précises sur sa nature et ses caractères nosologiques. Le froid, qui est la plus fréquente et la plus manifeste des conditions étiologiques, est aussi la plus vulgaire, et ce serait une erreur grossière de considérer le rhumatisme articulaire aigu comme le type des maladies de refroidissement.

Les causes inhérentes à l’individu, si l’on s’en tient à l’observation rigoureuse des faits sans accorder une large part à l’interprétation, ne fournissent pas des caractères plus certains. Affirmer en effet que le rhumatisme articulaire aigu est une manifestation diathésique qui atteint seulement les sujets prédisposés par un état constitutionnel défini, héréditaire ou acquis, c’est presque faire une pétition de principe, c’est du moins émettre une opinion plutôt vraisemblable que rigoureusement exacte.

La clinique et l’anatomie pathologique font reconnaître des affinités manifestes entre le rhumatisme aigu et certaines classes de maladies aiguës, mais ces relations ne sont pas si bien définies qu’elles autorisent des conclusions certaines sur la nature du mal. Dans l’ancienne dichotomie des maladies aiguës, le rhumatisme articulaire a pu être classé parmi les phlegmasies ou les pyrexies, et les défenseurs de la théorie de l’inflammation discutaient encore pour savoir s’il doit être considéré comme une phlegmasie franche ou spéciale. Bien que ces discussions aient cessé de passionner les esprits et soient à peu près oubliées, elles ne peuvent être tout à fait passées sous silence.

Le nom même de rhumatisme se rattache aux doctrines de l’humorisme ancien. Sydenham, Boerhaave et van Swieten, parmi les modernes, adoptent une théorie humorale et parlent de l’écoulement et des déplacements d’un principe morbifique. Déjà cependant Sydenham accordait une grande importance à l’inflammation dont il reconnaissait les carac-

RHUMATISME. — rhumatisme articdlaire aigü. — pathogésie. 565 tères dans le rhumatisme et dans laquelle il trouvait des indications de traitement. C’est surtout à la fin du dix-huitième siècle que les doctrines humorales le cèdent à la théorie de l'inflammation. Pour Cullen, le rhumatisme est une phlegmasie produite par le froid extérieur, et l’on sait que Pinel, Bichat et Gasc en faisaient une inflammation des tissus fibreux.

Cette doctrine, avec ses conséquences thérapeutiques, est proclamée et ardemment défendue par Bouillaud. Le rhumatisme consiste essentiellement en une affection inflammatoire plus ou moins intense du tissu fibroséreux des articulations et des membranes synoviales en particulier. Les l’aisons « triomphantes, » dit le maître, qui le démontrent, sont fournies par l’examen anatomique des articulations où l’on constate des lésions manifestement inflammatoires, par les symptômes locaux (tuméfaction, chaleur, rougeur et douleur), la fièvre de forme inflammatoire, l’état du sang, enfin par les causes réelles ; celles-ci sont essentiellement et précisément les mêmes que celles qui donnent naissance aux phlegmasies les plus légitimes.

Stoll s’était efforcé d’établir, d’après l’observation des malades, des espèces distinctes dans la grande classe des phlegmasies, et il avait décrit des phlegmasies rhumatismales qu’il distinguait des inflammations vraies, bilieuses, gastriques, septiques ; bien que les travaux de Stoll n’eussent pas trait au rhumatisme articulaire aigu en particulier, ils avaient conduit quelques auteurs à regarder celui-ci comme une phlegmasie spéciale, distincte de l’inflammation vraie. Bouillaud a fait la critique de cette opinion qui s’appuyait sur les données suivantes : dans le rhumatisme, l’inflammation se dissémine et s’éparpille, se comporte à la manière des phlegmasies érysipélateuses ou des fluxions ; les symptômes et la marche de la maladie offrent des variations extrêmes, où l’on ne retrouve pas de périodes fixes ; la suppuration et la gangrène sont des terminaisons qu’on n’observe jamais ou presque jamais. Chomel, frappé de l’importance des objections que soulève la théorie de l’inflammation pure et simple, arrive à cette conclusion que le rhumatisme est une maladie sui generis dont il faut faire une classe à part dans la nosologie.

La plupart des arguments que l’on peut faire valoir contre la théorie inflammatoire étaient invoqués en faveur de l’opinion qui assimilait le rhumatisme articulaire aigu aux pyrexies . La disproportion souvent constatée entre les symptômes généraux et les manifestations locales avait à une époque où les affections cardiaques étaient presque constamment méconnues, fait accepter l’hypothèse d’une fièvre rhumatismale; les sueurs profuses, l’anémie profonde et rapide qui fait souvent contraste avec l’intégrité relative des fonctions digéstives, indiquent aussi une maladie générale. Toutefois, il fallait reconnaître que cette prétendue pyrexie se distingue à certains égards des maladies auxquelles onia comparait : l’hyperinose, si bien connue des anciens médecins, semblait, surtout depuis les découvertes de l’hématologie moderne, incompatible avec l’idée d’une fièvre ; les objections sérieuses faites à l’hypothèse d’un élément fébrile, indépendant de toute affection viscérale comme de toute

56-4 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — pathogésie. arthropathie actuelle, l'absence de période d’invasion, l’absence de régularité dans l’évolution des accidents, tout cela semblait séparer le rhumatisme des véritables pyrexies.

Les théories qui ont été suscitées par les découvertes plus récentes ne paraissent pas en général bien fondées. De ce nombre est l’opinion qui a été soutenue en Allemagne par Pfeufer et par Hueter et qui, renversant l’ordre des faits tels que la clinique les présente, considère l’endocardite comme la lésion primitive et attribue les arthropathies à des embolies capillaires. Si difficile que puisse être le diagnostic de l’endocardite au début, on ne peut admettre qu’elle soit constante et surtout on ne peut supposer qu’elle arrive silencieusement à la période où se détachent les particules emboliques ; on ne saurait enfin comprendre comment les embolies se produiraient exclusivement dans le tissu des jointures en épargnant les viscères.

Hueter ne s’arrête pas là dans le champ des hypothèses ; il n’hésite pas à mettre le rhumatisme articulaire aigu au nombre des maladies infectieuses zymotiques, et suppose que des particules irritantes phlogogènes peuvent pénétrer dans le sang par la voie cutanée, lorsque les vaisseaux de la peau et les orifices des glandes sudoripares sont dilatés ; enfin il admet que ces agents irritants sont des corps organisés, des micrococcus. A l’appui de cette théorie, on pourrait citer une observation de Fleischauer, qui dit avoir trouvé un grand nombre d’abcès bactéridiques à l’autopsie d’un malade mort au huitième jour d’un rhumatisme articulaire aigu ; mais la relation de ce fait laisse bien des doutes sur l’exactitude du diagnostic.

Il reste encore à examiner deux théories pathogéniques : l’une qui assimile le rhumatisme à une maladie du système nerveux, l’autre qui le subordonne à un état dyscrasique défini. J. K. Mittchell, Froriep et Canstatt avaient, il y a quarante ou cinquante ans, considéré le rhumatisme aigu comme une névrose provoquée par l’action du froid sur les extrémités nerveuses périphériques. Heymann a récemment repris la même théorie, mais sans produire aucun fait vraiment démonstratif à l'appui ; dans cette hypothèse, les arthropathies sont regardées comme des troubles trophiques d’origine spinale; les sueurs abondantes sont expliquées par une excitation des centres de la sécrétion sudorale. On ne saurait méconnaître l’importance des troubles de l’innervation myélique dans la pathogénie de certains symptômes du rhumatisme articulaire aigu (troubles de la sensibilité cutanée, troubles de la motilité et de la nutrition des muscles qui sont en rapport avec les articulations malades, etc.), mais rien de ce que l’on sait de la physiologie de la moelle ne peut fournir une interprétration de la fièvre rhumatismale et des affections viscérales multiples qu’on observe pendant sa durée; il serait certainement prématuré d’affirmer que le rhumatisme articulaire aigu dût être un jour mis au rang des affections spinales : la constatation de quelques lésions centrales ne suffirait pas pour qu’on cessât de le considérer comme une maladie générale. i;es rapprochements que l’on peut faire entre les

RHUMATISME. — rhdmatissie articülaire aigo. — pathogénie. 565 formes franches ou anomales du rhumatisme aigu et les maladies myéliques n’en sontpas moins fort intéressants, et l’étude du rhumatisme articulaire chronique et du rhumatisme constitutionnel fera reconnaître de nouvelles analogies du même ordre.

Par un retour vers les doctrines humorales, on a cherché l’interprétation des accidents du rhumatisme articulaire aigu dans une altération définie du sang, dans la présence anomale de l’acide lactique. L’action rhumatogène du refroidissement s’exerce surtout, ainsi que Corrigan, Bouillaud et tous les cliniciens après Boerhaave, l’ont observé, lorsque le corps est échauffé et fatigué par le travail musculaire, et l’on sait d’autre part que, dans ces conditions, il se produit dans les muscles une quantité anomale de composés acides, en particulier d’acide lactique, lequel doit être en partie éliminé en nature par la sueur, en partie brûlé et transformé en acide carbonique et en eau. Il suffit que, sous l’influence du froid, ce double phénomène d’excrétion et de combustion soit entravé, pour que l’acide lactique s’accumule dans le sang, et pour que les tissus articulaires, souvent déjà modifiés dans leur nutrition par un fonctionnement exagéré, deviennent le siège des manifestations rhumatismales.

Cette théorie pathogéuique n’est encore qu’une hypothèse : on n’a pas démontré la présence de l’acide lactique dans le sang, la sueur ou l’urine des rhumatisants (il est vrai qu’on l’a peu recherché) ; on peut invoquer, à défaut d’autres expériences, les faits cités par Foster (1871), qui a vu se produire chez des diabétiques soumis à l’usage de l’acide lactique à haute dose une affection tout à fait comparable au rhumatisme articulaire; Kûlz, en 1875, a observé un cas semblable. Quant aux expériences qui ont été faites par Richardson en Angleterre (1858) et par Rauch en Allemagne (1860), sur des chiens, des chats et des lapins, elles n’ont pas donné de résultats significatifs. Les injections d’acide lactique dans le sang de ces animaux n’ont pas été suivies de la production d’arthrites, mais elles ont paru provoquer le développement de l’endocardite : il faut reconnaître que les animaux étaient mal choisis, puisqu’il s’agit d’espèces chez lesquelles le rhumatisme est à peu près inconnu et chez qui la sécrétion sudorale n’est pas comparable à ce qu’elle est chez l’homme ; d’autre part l’extrême fréquence des lésions de l’endocarde chez les chiens a été démontrée par Môller (1860) et Reyher (1861).

Que conclure de cette longue discussion d’hypothèses relatives à la nosographie et à la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu? Il est, je crois, possible de discerner quelques faits bien établis. Et d’abord, le rhumatisme articulaire aigu est une maladie générale ; ce n’est pas plus une affection des articulations que la scarlatine n’est une affection de la peau; il peut prendre place parmi les affections du système locomoteur dans une classification purement anatomique, mais à la condition qu’on reconnaisse le caractère artificiel de cette classification.

La question de savoir si le rhumatisme articulaire aigu est ou non une phlegmasie est une question mal posée; il est certain que les arthrites

366 RHUMATISME. — rh. articolaire aigu. — anatomie pathologique. multiples et mobiles, qui coïncident ou alternent ayec des manifestations viscérales diverses, ne sont pas comparables à une pleurésie ou à une pneumonie franche ; mais il n’est pas moins certain que ce sont de vraies arthrites, bien que souvent l’inflammation ne dépasse pas le stade hyperémique. Ces arthropathies ne sont que les manifestations les plus caractéristiques d’une maladie générale; elles ont pour équivalents un certain nombre d’affections viscérales ou autres qui se développent sans cause spéciale, et qui n’ont d’autre rapport apparent les unes avec les autres ou avec les affections articulaires que ce même état pathologique général.

Différent des phlegmasies localisées et comparable, comme maladie générale aiguë fébrile, à certaines maladies infectieuses, en particulier à la grippe, et surtout à l’érysipèle, le rhumatisme articulaire doit être cependant distingué de cette grande classe de maladies avec laquelle il a le plus d’affinités; il n’est pas contagieux, et ne procède pas par épidémies; il est provoqué par des influences météoriques qui semblent n’avoir aucun caractère spécifique et qui s’exercent sur l’homme en tout temps et en tous lieux, enfin, et c’est peut-être ce qu’il présente de plus spécial, il se lie d’une manière directe ou indirecte à un état constitutionnel plus ou moins bien défini, ce qui n’existe pour aucune des maladies infectieuses aiguës, à moins qu’on ne range parmi celles-ci la tuberculose miliaire. Ajoutons enfin que l’on aurait une idée imparfaite des affinités morbides du rhumatisme articulaire aigu, si l’on ne tenait un grand compte de l’importance que semblent avoir les troubles de l’innervation myélique dans la pathogénie des accidents qui le caractérisent.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Les lésions propres au rhumatisme articulaire aigu ont été à peu près méconnues jusqu’aux observations anatomiques de Bouillaud, qui ont été complétées par les recherches de Lebert, de Hueter, d’OIlivier, Ranvier et Cornil. — Ce sont des lésions communes d’hyperémie, de phlegmasie proliférative, et d’hypercrinie, lésions résolutives dans la grande majorité des cas, mais susceptibles, par exception, de faire place à la suppuration ou à la sclérose.

Lésions articulaires. — L’arthrite rhumatismale ne diffère pas, au point de vue des altérations anatomiques, des arthrites traumatiques artificiellement provoquées chez les animaux supérieurs (Cornil et Ranvier).

Tous les éléments constituants de la jointure sont intéressés : la synoviale, où les lésions sont surtout évidentes et où elles ont été tout d’abord observées et décrites, les cartilages, les capsules et les ligaments, enfin, dans quelques cas au moins, les os et le périoste. Les tissus périarticulaires sont souvent compromis (tissu conjonctif sous-cutané, gaines tendineuses, bourses séreuses, aponévroses et tendons de la région). On ne connaît pas d’une façon précise les altérations des vaisseaux, des nerfs et des muscles, qui sont en rapport de contiguïté ou d’activité fonctionnelle avec les jointures malades.

Il n’est pas possible d’établir une relation définie entre la nature des

RHUMATISME. — rh. articülairb aigu, — akatomie pathologique. 567 causes qui déterminent le rhumatisme articulaire aigu et la localisation des lésions qui le caractérisent dans l’appareil locomoteur. Nous connaissons trop imparfaitement le mode et le degré de vitalité des tissus pour y trouver la loi du développement du rhumatisme dans certains systèmes organiques ; c’est cependant une intéressante et ingénieuse remarque du professeur Peter, que le rhumatisme semble affecter « les tissus en raison de leur moindre vascularité, ce qui revient à dire : en raison inverse de leur vitalité. »

L’examen des jointures pendant la vie permet d’affirmer que la plupart des éléments qui les constituent sont altérés ; la rougeur périphérique, avec ses traînées propagées le long des gaines tendineuses, le gonflement œdémateux de la région, l’hyperémie plus marquée et la sensibilité plus vive au niveau des principaux ligaments, les froissements ou les craquements articulaires, l’épanchement dans la cavité synoviale, enfin, l’impotence fonctionnelle qui persiste parfois après que la période douloureuse est passée, indiquent que le tissu cellulaire sous-cutané, les éléments fibreux, la synoviale, les cartilages eux-mêmes et les muscles participent à l’arthropathie.

Sur le cadavre, quelques-unes de ces altérations ont souvent cessé d’être manifestes. Dans quelques cas seulement, on peut constater encore un certrain degré d’infiltration du tissu conjonctif sous-cutané et périarticulaire, ou quelques sugillations sanguines; rarement les lésions sont celles du phlegmon, depuis l’exsudation gélatiniforme jusqu’à la suppuration (Gubler, Leudet) ; cela ne s’observe que dans les rhumatismes anomaux (rh. ataxique, rh. secondaire septique). Les gaines synoviales sont injectées, leur surface interne est quelquefois dépolie, leur cavité remplie d’un liquide visqueux un peu trouble, mêlé de flocons fibrineux, ou, par exception, purulent.

La membrane synoviale est rouge, épaissie et quelquefois d’un aspect velouté ; elle est ramollie et facile à détacher (Bouillaud). La rougeur, d’intensité variable, est diffuse ou disséminée par plaques. La face interne de la synoviale est, dans quelques cas, recouverte d’un léger enduit néo-membraneux. On distingue souvent à l’œil nu ou à la loupe de petits extravasats sanguins. Lebert a figuré les dilatations ampullaires ou fusiformes des capillaires qui sont gorgés de sang et donnent en quelques points au tissu des franges synoviales une apparence presque érectile. Les lymphatiques de la tunique adventice sont dilatés au point de venir presque au contact de l’endothélium (G. Gerlach, Hueter). Une prolifération cellulaire très-abondante démontre que l’hyperémie est véritablement phlegmasique. « Les cellules des franges synoviales, disent Cornil et Ranvier, dont je reproduis textuellement ou en abrégé la description, présentent des signes de multiplication très-évidents ; leurs noyaux deviennent vésiculeux et montrent un ou plusieurs nucléoles brillants ? On voit des noyaux en voie de division et quelques cellules possèdent des noyaux en nombre, variable jusqu’à dix et douze. Les cellules sont volumineuses : elles ont jusqu’à 0,02 et 0,03 millim., dans quelques cas, elles sont

368 RHUMATISME. — rh. articdlaire aigu. — akatomie pathologique. toujours sphériques et transparentes; les noyaux se montrent sans l’addition de réactifs ; ils sont entourés de gouttelettes de mucine et de granulations graisseuses.

« La synoviale n’est pas la seule partie qui soit lésée dans l’arthrite aiguë; même dans les fluxions rhumatismales légères, on rencontre constamment Aes modifications du cartilage diarthrodial. » Ces altérations sont très-clairement signalées par Bouillaud, mais les cas dans lesquels il les avait reconnues n’appartiennent pas au rhumatisme articulaire aigu primitif et légitime. En pareil cas, en effet, les altérations sont à peine appréciables à la vue, la surface est seulement dépolie, moins franchement hyaline qu’à l’état normal, très-rarement il se produit une érosion superficielle ou une striation fine qui donne [un aspect velouté (état pseudo-velvétique : Cornil et Banvier). Lorsque l’arthrite est plus intense et a duré plus longtemps, le cartillage est, en quelques points, tuméfié; sa consistance et son élasticité sont diminuées, on y peut distinguer des fissures qui séparent de fines villosités à demi détachées. Enfin, dans des cas exceptionnels de rhumatisme irrégulier (monoarthrite aiguë), la surface articulaire peut présenter de petites pertes de substances ou des érosions en coup d’ongle.

Les lésions constantes du cartilage ont été bien décrites par Ollivier, Ranvier et Cornil ; elles consistent dans une irritation nutritive et une prolifération des cellules cartilagineuses. Les capsules lenticulaires superficielles qui, à l’état normal, sont aplaties et renferment un seul élément cellulaire, sont les premières modifiées ; elles deviennent globuleuses ; le protoplasma cellulaire se gonfle, les noyaux se tuméfient et se divisent ; les cellules se segmentent et se multiplient à l’intérieur des capsules ; bientôt chacune des cellules nouvelles s’entoure d’une capsule secondaire. Cette multiplication des éléments les plus superficiels du cartilage ne se fait pas partout à la fois, mais ça et là par îlots. La même distribution irrégulière de la lésion se rencontre dans les couches profondes. Sur une coupe perpendiculaire du cartilage, faite dans un point où il est tuméfié et ramolli, on reconnaît que la néoformation cellulaire s’étend aux couches profondes et même à la couche calcifiée du cartilage. Les capsules primitives de la couche moyenne qui sont disposées en séries linéaires s’allongent lorsqu’elles se remplissent de capsules secondaires, et forment des espèces de boyaux perpendiculaires à la surface et aux travées de capsules superficielles. La substance fondamentale interposée aux capsules primitives est constamment le siège d’une segmentation qui se fait parallèlement au grand axe de celles-ci, et qui figure des stries en forme de véritables fentes divisant le cartilage comme si on y avait pratiqué une incision ; c’est par ce mécanisme que se détachent des lambeaux parallèles ou obliques à sa surface.

Dans l’ulcération du cartilage, la substance fondamentale se ramollit, subit une sorte de liquéfaction, et les cellules multipliées deviennent libres.

Épanchement intra-articulaire. — Lorsqu’on ouvre une jointure

RHUMATISME. — rh. articulaire aigu. — aaatohie pathologique. 569 enflammée, il s’écoule un liquide visqueux, analogue à la synovie, mais notablement plus fluide, d’une coloration citrine plus ou moins pâle, dont l’abondance varie de quelques gouttes à 50, 60 grammes et plus, dans une grande articulation, comme celle du genou. Lorsque l’arthrite est récente, et n’a pas une intensité excessive, le liquide épanché peut être comparé à celui de la pleurésie aiguë ; il eu diffère seulement par la présence de la mucine ; c’est de la synovie modifiée par le mélange d’un exsudât séro-fibrineux. Il se prend en masse par le repos, il donne avec l’acide acétique un précipité de mucine ; il se coagule par la chaleur. La proportion des matières solides a été trouvée de 56,4 pour 1000 dans un cas, et 65,6 dans un autre, le poids des matières minérales anhydres étant de 8,20 et celui de la fibrine de 1 gr. 20 pour 1000 (Laboulbène et Méhu). La fibrine et la mucine n’ont pas été retrouvées dans le liquide d’arthrites blennorrhagiques ou traumatiques, mais on ne peut dire encore si cela constitue un caractère différentiel constant.

Le liquide, épanché renferme constamment, en grand nombre, des éléments cellulaires ; les uns semblables aux leucocytes du pus, les autres beaucoup plus grands, pourvus de plusieurs noyaux vésiculeux ; le protoplasma des cellules renferme souvent des granulations graisseuses très-abondantes qui leur donnent l’apparence de corps granuleux. La synovie est plus ou moins louche, suivant qu’elle renferme plus ou moins de ces corps en suspension.

En général, on observe dans le liquide des flocons muqueux ou pseudo-membraneux, comparés par Ollivier et Ranvier à des crachats, transparents comme du mucus, ou à demi opaques comme du muco-pus, presque incolores ou jaunâtres, de couleur sucre d’orge, comme l’expectoration rouillée de la pneumonie (Gubler). Ces flocons à demi diffluents ou quelquefois assez consistants pour se laisser déchirer par les aiguilles renferment en quantité variable les mêmes cellules que le liquide épanché.

11 est rare que la jointure contienne du pus véritable, crémeux et semblable à celui d’un abcès chaud ; cela se rencontre dans certains rhumatismes anomaux, remarquables par l’intensité des phénomènes généraux et par le petit nombre des jointures intéressées, mais tout à fait différents des affections pyémiques avec suppuration articulaire.

Les lésions articulaires du rhumatisme aigu évoluent très-rapidement; Ollivier et Ranvier (1865) ont constaté des altérations manifestes du cartilage au bout de très-peu de jours. Elles sont surtout manifestes dans les grandes joitures, aux genoux en particulier. Le retour à l’état normal semble au contraire se faire avec lenteur, et il est probable qu’il reste pendant longtemps, peut-être pendant des années, des vestiges de certaines arthrites du rhumatisme aigu. La gêne prolongée de quelques mouvements, les récidives ou les simples retours de douleurs localisées, tienneot sans doute à la persistance d’altérations de la synoviale et des cartilages. Le début des lésions du cartilage par les couches les plus su-

570 RHUMATISME. — rh. articdlaire aigü. — anatomie pathologiqüe. perficiclles doit être expliqué sans doute par le fait que ces parties sont •les plus exposées aux irritations mécaniques ; peut-être aussi leur nutrition est-elle plus rapidement modifiée par les changements de qualité du liquide exsudé, aux dépens duquel se fait la nutrition du cartilage ; mais, ainsi que le font observer Cornil et Ranvier, cette action irritante de l’exsudât n’exclut pas l’activité individuelle des éléments, puisque ceux¬ -ci n’entrent pas tous en prolifération.

Les lésions des extrémités osseuses sont encore mal connues. Charcot cite à ce sujet les observations de Hasse et Kussmaul, qui auraient reconnu quelques altérations de l’os et du périoste, et celles de Gurlt, qui aurait constaté une vascularisation anomale avec prolifération cellulaire de la moelle osseuse. 11 semble que dans la plupart des cas la lame calcifiée du cartilage fasse obstacle à l’extension des lésions du cartilage.

Altérations du sang. — J’ai signalé, dans la définition même du rhumatisme articulaire aigu, les altérations du sang. Bien qu’elles soient encore imparfaitement connues, elles ont une grande importance. La plus manifeste, celle qui avait frappé les médecins d’autrefois, est 1,’augmentation de la fibrine, qui donne au sang le caractère qu’il présente dans les maladies phlegmasiques et qui l’avait fait comparer par Sydenham au sang couenneux des pleurétiques. Le sang de la saignée se prend en un caillot solide, petit, rétracté, que recouvre une membrane jaunâtre,- ■résistante, épaisse de 4 à 10 millimètres; le coagulum, à bords retroussés, ■est assez ferme pour qu’on puisse le soulever et l’agiter fortement sans qu’il se brise. Les petits caillots que donnent les ventouses scarifiées ont de même une couche fibrineuse très-nette (Bouillaud).

11 est tout à fait exceptionnel que le sang présente, au lieu de ces caractères, les apparences du sang dissous des fièvres graves ou des maladies septiques ; encore le fait ne s’observe-t-il que dans des foi’mes anomales du rhumatisme, avec ataxie et byperpyrexie.

L’analyse chimique fait reconnaître l’augmentation considérable de la fibrine dont la propoi’tion s’élève à 4,6 et 1 0 pour 1000 (Andral et Gavarret), c’est-à-dire aux chiffres que l’on trouve dans la pneumonie lobaire franche. Les matériaux solides du sérum descendent à 80 et même 72 grammes pour 1000, lorsqu’il n’y a pas un très-grand nombre de jointures prises ; ils peuvent s’abaisser jusqu’à 60 pour 1000, dans le rhumatisme intense et généralisé (Quinquaud).

L’hémoglobine diminue dans une proportion considérable : si le rhumatisme est modéré, elle s’abaisse à 90 grammes environ ; s’il est trèsaigu, la proportion de matière colorante tombe à 76 gr. 71 ,9 et même 67,7. Le pouvoir oxydant diminue parallèlement et est représenté par les chiffres de 174,5, 164, et pour les cas graves 146, 140 et même 130 centimètres •cubes (Quinquaud).

Le nombre des globules rouges décroît rapidement sous l’influence du rhumatisme articulaire aigu, bien que l’abondance des sueurs tende à produire un état de concentration du sang (Malassez). Les observations faites par Malassez indiquent, chez des hommes, des minima de 2 830 000,

fiHüMiTISME. - RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. - SYMPTOMATOLOGIE. 571

3 700 000 globules rouges par millimètre cube (au lieu de 4 500 000 à 5 000 000), et chez des femmes, 2 300 000, 2 570 000 (au lieu de 3 500 000 à 4 000 000), elle démontrent que l’anémie globulaire augmente avec les progrès de la maladie et qu’elle est, jusqu’à un certain point, proportionnelle à l’intensité de l’affection rhumatismale et à l’étendue de ses manifestations.

Le sérum est alcalin et conserve à très-peu près sa densité normale.

La présence de l’acide urique en proportion appréciable n’a jamais été constatée dans le sang (Garrod). On n’y a jamais démontré non plus la présence de l’acide lactique. On n’a trouvé d’urée en excès que par exception, dans des cas graves et anomaux. La proportion des principes extractifs paraît être augmentée.

L’examen microscopique du sang par la méthode du professeur Hayem fait reconnaître de la manière la plus évidente les caractères du sang phlegmasique (disposition des piles de globules rouges en amas compactes circonscrivant des lacs plasmatiques larges et irréguliers, formation d’un réticulum fibrineux facilement visible à cause de l’épaisseur des fibrilles qui le constituent; formation des grumeaux ou plaques phlegmasiques sous l’action du liquide au bichlorure de mercure).

Symptomatologie. — Description générale. — Le rhumatisme articulaire aigu présente constamment un ensemble de symptômes qui lui sont propres et qui. le font immédiatement reconnaître, mais il affecte, au point de vue de son évolution, de sa durée et de son intensité, les plus grandes variations; l’invasion, à des périodes incertaines, de manifestations viscérales, tantôt latentes et tantôt manifestes et prédominantes, la fréquence des recrudescences après une sédation apparente, l’incertitude de la convalescence et les rechutes qui la traversent, font que la maladie, qui est parfois des plus monotones, est, plus souvent encore, entrecoupée d’épisodes divers, qui ajournent la terminaison espérée et remettent en question le pronostic.

Succédant, chez quelques sujets, à l’action d’une cause puissante, le rhumatisme peut débuter au milieu de la santé ; chez d’autres, il a été précédé de malaise général et de douleurs vagues, dont la signification n’éiîhappe pas à ceux qui ont subi une première atteinte ; dans certains cas enfin, il semble ne prendre naissance qu’à la faveur d’un trouble sérieux de la santé, et il vient constituer une maladie secondaire. Très rarement il a le début soudain et l’invasion violente des phlegmasies franches ou de quelques grandes pyrexies ; la fièvre et les ai'thropathies se produisent d’une façon simultanée ou se succèdent à court intervalle ; en peu de jours, un certain nombre de jointures sont intéressées.

Alors l’état du malade est vraiment caractéristique. II est immobile, cloué dans son lit par la douleur, qui s’exaspère au moindre mouvement ; il redoute l’examen du médecin, et son regard, conservant toute la vivacité d’une intelligence intacte, exprime l’anxiété, que réveille la crainte de nouvelles souffrances. La peau, d’une pâleur extrême, est chaude et couverte d’une sueur abondante; sur les membres, qui gardent une atti-

572 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. tude immuable, plusieurs jointures se montrent tuméfiées et déformées ; les téguments à leur niveau ont un aspect luisant, une coloration rosée, et donnent souvent la sensation d’une température élevée. La pression exercée en certains points cause de vives douleurs, et souvent la palpation fait reconnaître la présence d’un épanchement dans la synoviale.

La fièvre est parfois intense, souvent modérée, jamais excessive, dans les formes- simples du moins.

Le pouls, large et peu résistant, reste modérément fréquent ; la respiration est libre, la langue est humide, nette, ou à peine saburrale, les voies digestives semblent à peine compromises et parfois l’appétit persiste; les selles sont naturelles et rares, l’urine est peu abondante, dense et colorée. Cependant, en dépit de la fièvre et de l’insomnie qui font durer sans trêve les tortures du malade, les fonctions cérébrales ne sont point troublées ; il n’y a pas même de céphalalgie.

Jamais toutes les articulations du corps ne sont prises en même temps, mais elles sont envahies tour à tour en plus ou moins grand nombre ; la fièvre persiste avec des rémissions matinales, et, sans suivre un cours réglé, elle présente des alternatives qui semblent être souvent en rapport d’intensité avec la multiplicité des fluxions articulaires. Ainsi la maladie traîne en longueur et dure parfois des semaines, alors même qu’aucun incident grave n’est venu en troubler le cours. Le plus souvent les arthropathies ne restent pas les seules manifestations rhumatismales, une affection cardiaque vient aggraver la situation, exagérer quelquefois l’intensité du mouvement fébrile ou en prolonger la durée, tantôt manifeste et traduite par un ensemble de phénomènes fonctionnels et de signes physiques incontestables, tantôt latente et se révélant seulement à l’examen le plus attentif. Dans d’autres cas, les accidents ont pour siège l’appareil respiratoire, et consistent en une pleurésie, souvent double, ou une hyperémie pulmonaire soudaine et violente, qui, en quelques heures, peut mettre la vie en danger. Enfin, des accidents cérébraux, parfois foudroyants, toujours terribles, peuvent éclater inopinément ; en même temps que la fièvre modérée fait place à l’hyperpyrexie , l’ataxie succède à l’intégrité jusque-là conservée des fonctions nerveuses. Dans bien des cas de rhumatisme articulaire aigu, les arthropathies restent le phénomène prédominant, les affections abarticulaires sont fugaces, effacées et en petit nombre ; parfois, au contraire, les accidents viscéraux sont précoces, multipliés et violents, ils s’accumulent, alternent ou se succèdent en modifiant tout à fait le tableau classique dont j’ai esquissé les traits.

On peut opposer à ces formes graves où les événements se pressent et où les péripéties se prolongent des cas légers et de courte durée, vraies fébricules rhumatismales, et d’autres qui, menaçants en apparence à leur début, s’épuisent rapidement, et qui mériteraient la dénomination de rhumatisme abortif; les uns et les autres souvent bénins dans tout leur cours, mais susceptibles de s’aggraver soudainement par l’apparition d’accidents inattendus et hors de toute proportion avec les phénomènes initiaux. Tous ces faits disparates qu’il est intéressant de