SYMPTOMATOLOGIE. 57o

RHUMATISME. — rhdmatisme articdlaire aigd comparer avec ce qui s’observe dans diverses maladies infectieuses aiguës, dans la scarlatine ou la fièvre typhoïde, par exemple, ne peuvent être embrassés dans une description commune ; c’est à la clinique qu’appartient leur étude, je ne puis ici que faire l’analyse des symptômes et signaler en abrégé les divers modes suivant lesquels il se groupent et se succèdent.

Mode de début. — Les premiers accidents du rhumatisme articulaire aigu suivent parfois de très-près (une demi-heure, une heure) l’action de la cause déterminante (Haygarth, Chomel) ; les premières douleurs localisées se font quelquefois sentir pendant que le sujet est encore exposé au froid. Il n’en est cependant pas toujours ainsi, dans les cas mêmes où la cause est manifeste et puissante, et l’invasion du mal peut tarder de 12 à 24 heures et jusqu’à 5 et 6 jours; néanmoins l’influence étiologique des conditions invoquées par les malades devient très-douteuse toutes les fois qu’il s’est écoulé un intervalle de plusieurs jours sans que la santé ait été troublée en rien. Les conditions variables dans lesquelles la maladie prend naissance en modifient le début, moins cependant qu’elles n’en modifient l’évolution et les formes cliniques.

Il est très-rare que l’invasion soit soudaine ; le fydsson initial est tout à fait exceptionnel; il indique en général l’existence d’une affection viscérale (angine, pneumonie, etc.) qui accompagne ou précède les premières manifestations articulaires. Dans d’autres circonstances, le sujet est pris, en pleine santé, tout à coup, d’une vive douleur, qui tantôt survient spontanément dans la continuité d’un membre ou au niveau d’une jointure, tantôt, et plus rarement, est provoquée par un effort, comme il arriva chez un laboureur que j’ai vu à la clinique de Necker. La souffrance peut être si vive que tout [mouvement devient subitement impossible, et le malade tombe comme frappé de paraplégie (observ. de Chomel, de Leudet). L’invasion peut se produire la nuit avec la même brusquerie et la même véhémence que celle d’un accès de goutte franche et être marquée de même par une excessive douleur du gros orteil. Ainsi débuta le rhumatisme auquel Aran devait succomber (cit. E. Besnier).

Dans certains cas, les phénomènes généraux prédominent au début et la fièvre rhumatismale précède les manifestations localisées. Ce mode d’invasion, que la plupart des anciens auteurs tenaient pour le plus commun, est en réalité exceptionnel. Bouillaud s’est efforcé de démontrer que les phénomènes locaux doivent précéder les phénomènes généraux ou réactionnels et partant la fièvre, comme la cause doit précéder l’effet, mais il reconnaît que cette subordination et cette succession régulière des accidents ne sont pas toujours rendues évidentes par l’observation.

Parmi les malades qui présentent, au début du rhumatisme articulaire aigu, un état fébrile plus ou moins prolongé avant l’apparition desarthropathies, les plus nombreux ont déjà du coryza, une bronchite, une angine, que l’on peut considérer soit comme une première manifestation rhumatismale, soit comme une affection banale à /ripore provoquée par la cause même qui détermine le rhumatisme ; chez quelques autres, les déter-

574 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. minations locales font défaut ou sont du moins si légères qu’elles ne sauraient rendre compte du mouvement fébrile ; l’état de ces malades est tout à fait comparable à celui des sujets atteints de fièvre éphémère, de certaines synoques, de fièvre catarrhale commune ou de grippe. Quand, après quelques jours de ce malaise indéterminé, surviennent des symptômes plus caractéristiques et qu’on voit, au niveau de plusieurs jointures, les phénomènes de l’arthrite succéder aux douleurs contusives qui se faisaient sentir dans la continuité des membres, il est bien difficile de ne pas admettre quelles premiers accidents faisaient déjà partie du rhumatisme.

Dans la forme de début la plus commune, les malades ne ressentent pendant quelques jours qu’un malaise général, une sorte de courbature tout à fait apyrétique ou accompagnée seulement de très-légers accès d’une fièvre irrégulière ou vespérale ; la raideur des membres, surtout le matin, l’inaptitude aux mouvements qui sont plus ou moins douloureux, et provoquent très-vite la fatigue, une extrême sensibilité au froid, sont les symptômes principaux de cette période ; quelquefois se montrent déjà des douleurs plus fixes et mieux définies, sur le trajet du sciatique, à la région lombaire (lumbago) ou au niveau des parois thoraciques (pleurodynie). Dans ces conditions, un surcroît de travail, un coup de froid ou souvent un essai de traitement intempestif (bain, sudation, suivie ou non de douche fi-oide, etc.), déterminent l’explosion des accidents aigus.

Arthrite rhumatismale. — Les arthropathies du rhumatisme aigu ont tous les caractères des lésions inflammatoires : douleur, troubles fonctionnels, et, au niveau des jointures qui ne sont pas très-profondément situées, chaleur, rougeur et tuméfaction.

L’élévation de la température locale est très-sensible lorsqu’on applique successivement la main sur deux articulations symétriques dont l’une est restée saine, tandis que l’autre est rhumatisée (on perçoit ainsi sans hésitation des différences de 4 à 5 dixièmes de degré) . Bouillaud avait constaté cet excès de chaleur au moyen du thermomètre ; ces recherches exactes ont été reprises par Neumann et tout récemment par Redard; elles indiquent une différence d’un demi-degré à un degré entre les parties saines et malades.

La rougeur, quelquefois désignée à tort sous le nom de roséole, est variable ; elle est en général modérée, mais elle fait contraste avec la pâleur générale des téguments ; c’est une coloration diffuse, rosée ou vermeille, qui est surtout accusée au niveau des articulations que ne recouvre pas une couche épaisse de parties molles, aux mains, où quelquefois chacune des articulations phalangiennes est marquée par une bande rose, aux pieds, à la partie interne des genoux, etc. ; elle a son maximum du côté de l’extension, au niveau, des interlignes articulaires et dans les points où la douleur est le plus intense, c’est-à-dire au niveau des attaches ligamenteuses. Cette teinte anomale est répandue en général sur une surface qui correspond aux limites de la synoviale, et s’atténue au delà pour se perdre à petite distance ; jamais elle n’est circonscrite par

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. 575 un contour figuré ou par un relief appréciable. Dans quelques cas, elle est intense et dépasse les bornes que je viens d’indiquer, soit que, comme l’indiquait Gubler, elle se prolonge suivant le trajet des synoviales tendineuses, soit qu’elle s’étende d’une manière plus vague, comme la rougeur d’un phlegmon.

La tuméfaction est produite par une véritable fluxion des tissus périarticulaires et, dans quelques cas au moins, par un épanchement intracapsulaire. Le gonflement fluxionnaire est, comme la rougeur, proportionné à l’intensité de l'arthrite ; il est de même diffus et s’accompagne d’un certain degré de tension des téguments, qui sont luisants et tendus « comme dans un phlegmon naissant » .

Ces caractères sont parfois très-peu accusés, l’articulation n’étant qu’effleurée en quelque sorte par l’inflammation, comme il arrive, dit Bouillaud, dans ces fluxions des joues qui accompagnent certaines odontalgies ; dans d’autres cas plus rares, les signes de phlegmasie locale sont très-marqués ; le gonflement s’accompagne d’un œdème manifeste, la rougeur s’étend au loin ; il s’agit le plus souvent en pareille circonstance de rhumatismes secondaires (rh. blennorrhagique, suivant Duplay; rhumatisme puerpéral, d’après Cruveilliier) ou de formes anomales qui tendent à la suppuration.

La rougeur çeai faire défaut au niveau de régions , notablement tuméfiées, mais l’œdème blanc et mou ne s’observe presque jamais dans les arthrites du rhumatisme aigu légitime. A travers les téguments amincis et luisants on aperçoit souvent des veines dilatées, surtout au poignet, à la main, au pied ; souvent les artères de la région sont animées de battements exagérés.

épanchement intra-articulaire ne peut être constaté que dans quelques jointures superficielles; il peut contribuer pour la plus grande part à la tuméfaction de la région; il est, dans le rhumatisme articulaire aigu franc, en général modéré; souvent il fait complètement défaut, ou du moins il est trop peu abondant pour être reconnu. Les signes qui indiquent la présence du liquide sont la distension de la synoviale, dont les reliefs ont une forme et un siège caractéristiques, la fluctuation, signe de grande valeur, mais qui, dans bien des cas, ne peut être perçu, enfin, pour le genou, la sensation du choc rotulien. Il est exceptionnel, dans les formes primitives, de voir la capsule se remplir d’une façon excessive et les ligaments perdre leur résistance au point de permettre des mouvements anomaux.

Le glissement des surfaces articulaires est accompagné souvent de frottements plus ou moins rudes, qui sont perçus par le malade et par le médecin, et qui donnent à la main appliquée sur la jointure une sensation variable, comparable au froissement de la neige ou de l’amidon, au décollement brusque de surfaces contiguës, ou au déplacement de deux corps raboteux. En même temps se produisent des bruits divers, de crépitation, de claquement, de craquement, des bruits de cuir, etc., qui ont été comparés à ceux que l’on entend dans le cas de pleurésie ou de péri-

576 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. cardite sèche. Ces divers phénomènes s’observent rarement à la période aiguë de rhumatisme franc, assez fréquemment, au contraire, au début, lorsque le malade a seulement quelques douleurs, sans fièvre, et plus encore au déclin, lorsque certaines jointures sont restées longtemps enflammées ; on les retrouve beaucoup plus accusés et plus persistants dans les formes subaiguës ou traînantes.

La douleur est, pour la plupart des malades, le symptôme prédominant pendant toute la durée du rhumatisme articulaire aigu. Elle est souvent très-vive, quelquefois presque intolérable, atroce, dit Sydenham; elle arrache des plaintes ou des cris à des gens qui ne sont d’ailleurs nullement pusillanimes ; rarement elle est et reste modérée. Il n’y a point de proportion constante entre l’intensité de la douleur et le gonflement ou la rougeur des jointures. Les souffrances sont réveillées par la pression et par les mouvements spontanés ou communiqués. Lorsque le membre est absolument immobile, à l’abri de tout ébranlement et dans une attitude qui ne détermine aucun tiraillement de la capsule ou des ligaments articulaires, la douleur se calme et peut disparaître, mais pour renaître à la moindre cause. Elle se fait surtout sentir spontanément et est surtout provoquée en certains points d’élection qui correspondent aux attaches des principaux ligaments. Lorsque le membre est dans un complet relâchement et convenablement soutenu, l’on peut imprimer quelquefois des mouvements assez étendus à la jointure sans causer de souffrances, alors que la pression ou un brusque ébranlement en provoquent constamment; cela semble indiquer que les parties fibreuses de l'articulation (ligaments et capsules) qui, on le sait, sont richement pourvues de nerfs, sont le siège des douleurs du rhumatisme à l’exclusion de la synoviale et des surfaces articulaires.

Le malade ne parvient à éviter ou à diminuer ses souffrances que par Vimmobilité; il redoute tellement les moindres ébranlements que, dans les cas mêmes où un petit nombre de jointures sont atteintes, il mesure tous ses mouvements et compose toute sa personne pour assurer le repos des parties endolories. Lorsque plusieurs membres sont affectés, quand la plupart des articulations sont prises, le corps « reste immobile comme une statue » . Le poids des couvertures devient insupportable ; les membres doivent être protégés par des cerceaux et soutenus par des coussins. Ce besoin d’immobilité est combattu par un état d’impatience singulière dans lequel se trouvent certains malades que l’on voit sans cesse tourmentés du désir de changer d’attitude et pour qui nulle place n’est bonne dans le lit. C’est une sorte de malaise ou de souffrance générale qui vient aggraver les douleurs locales et rend l’état du patient vraiment digne de pitié.

Le mal est au comble quand, avec la plupart des articulations des membres, le rachis est envahi par le rhumatisme; alors le malade est incapable de rien faire par lui-même et de satisfaire à aucun de ses besoins; il appréhende l’examen du médecin le plus attentif à lui ménager la douleur ; il voit venir avec anxiété la nuit qui exaspère en

RHUMATISME. — rudmatisme articdl.virb aigü. — symptomatologie. 577 général ses souffrances; il redoute le moment d’aller à la selle, et, malgré la fatigue, il a peur de s’endormir parce que des soubresauts vont le réveiller au milieu d’angoisses nouvelles.

Les membres conservent en général une attitude qui assure le relâchement des muscles et des capsules articulaires. Le décubitus est dorsal, les membres supérieurs sont légèrement écartés du corps, les avant-bras un peu fléchis, et dans la demi-pronation, les doigts sont écartés et faiblement fléchis. Quand la plupart de leurs articulations sont malades, la main offre un aspect tout spécial, une sorte de bouffissure générale, qui la fait paraître potelée. Jamais sans doute le rhumatisme ne se généralise en même temps à toutes les jointures ; dans quelques cas graves seulement, un grand nombre d’articulations sont envahies à la fois, dès le début; le fait le plus commun, c’est que la fluxion rhumatismale se produise tour à tour sur un grand nombre de points. Quelques faits sont remarquables parle très-petit nombre des articulations prises ; ce sont des cas légers le plus souvent, mais non pas toujours, les affections abarticulaires les plus graves pouvant coïncider avec une monoarthriie. L’absence de généralisation est la règle dans l’enfance; elle est fréquente dans certains rhumatismes secondaires; elle s’observe enfin dans quelques formes anomales qui sont remarquables par la tendance à la suppuration.

Dans la plupart des cas de gravité moyenne, un petit nombre d’articulations seulement sont endolories à la fois, mais, avant que les phénomènes les plus aigus aient cessé dans ce premier groupe de jointures, d’autres se prennent, et les séries se succèdent à intervalle variable. Tantôt il se fait de véritables poussées, dans lesquelles plusieurs jointures son t envahies, tantôt les arthropatliies se succèdent une à une en quelque sorte et sans paroxysmes notables.

Si l’on tient compte seulement de la période pendantTaquelle la rougeur, le gonflement et la chaleur locale sont considérables, et la douleur extrême, la durée de chacune des arthropathies est eu apparence assez courte ; on peut avec E. Besnier l’estimer à 4 ou 8 jours; mais en général il persiste pendant un plus long temps un certain degré d’endolorissement ou de gêne; la fréquence des rechutes, l’inaptitude fonctionnelle, démontrent que la résolution n’est pas complète. E. Besnier, après Bouillaud et Sydenham, insiste avec raison, à plusieurs reprises, sur ces apparences trompeuses du rhumatisme, qui est en réalité beaucoup moins mobile et moins superficiel qu’il ne paraît et qui procède par exacerbations et rémissions plutôt que par alternatives d’invasion et de délitescence. Il n’est pas rare qu’il se produise du jour au lendemain des changements notables dans l’état du patient et que les articulations, tuméfiées et endolories la veille, soient à un certain degré mobiles ou même en apparence presque revenues à l’état normal ; mais, on ne saurait trop le répéter avec les maîtres que je citais tout à l’heure, il ne faut pas confondre la cessation des douleurs avec la délitescence de la phlegmasie, pas plus qu’on ne croit à la guérison d’une pleurésie quand le point de côté et les principaux troubles fonctionnels ont cessé. Le plus ordinairement, dans le rhuma-