SODT. DICT. MED. ET CHIB. XXXI

578 RHUMATISME. — rhdmatisme ariiculaire aigu. — symptomatologie. tisme articulaire aigu le plus mobile en apparence, le retour des mouvements et la disparition des signes locaux se fait avec une certaine lenteur. La suppression soudaine et simultanée de tous les troubles fonctionnels ne s’observe que par exception et dans des formes ataxiques.

Toutes les jointures ne sont pas avec une égale fréquence et d’une manière indifférente exposées au rhumatisme aigu. Les grandes articulations sont affectées beaucoup plus fréquemment que les petites, et d’une manière générale, mais non absolue, les jointures qui fournissent un travail mécanique considérable, beaucoup plus que celles qui sont le siège de mouvements moins étendus et moins répétés et qui ont de moindres charges à supporter. Ces résultats de l’observation journalière sont nettement exprimés dans une statistique de Monneret : d’après les chiffres fournis par l’examen minutieux de 95 malades, on peut exprimer par la série suivante le degré de fréquence avec lequel chacune des jointures est intéressée : genou, poignet, cou-de-pied, épaule, coude, hanche, articulations métacarpo-phalangiennes et phalangiennes des doigts et des orteils, etc. Ce classement nedonnerait qu’une idée insuffisante des faits, si l’on n’ajoutait que chacun des genoux est malade dans les deux tiers environ des cas, l’un ou l’autre poignet dans la moitié environ, les cous-de-pied dans un peu plus du tiers des faits, les épaules dans une proportion un peu moindre, le coude dans un cinquième et la hanche dans un dixième des cas seulement. Les articulatons très-serrées sont rarement affectées; on a cependant observé l’arthrite des symphyses pubienne et sacro-iliaque dans le rhumatisme aigu. 11 est tout à fait exceptionnel que les manifestations articulaires restent limitées à un seul côté du corps ; il est rare que les membres supérieurs seuls ou les inférieurs seuls soient intéressés.

En général les jointures symétriques sont prises ou simultanément ou l’une après l’autre. Le nombre des jointures affectées en même temps varie beaucoup suivant les cas et pendant la durée d’une même attaque. Il n’est pas rare que, dans la période d’état d’un rhumatisme articulaire aigu d’intensité moyenne, huit ou dix jointures soient prises à a fois, à des degrés divers.

« Toutes choses égales d’ailleurs, dit Bouillaud, le rhumatisme articulaire partiel est plus opiniâtre, plus fixe, plus tenace, plus rebelle que le rhumatisme articulaire général ou généralisé, comme si le mal avait de plus en profondeur ce qu’il a de moins en étendue, et que ces deux éléments fussent ici en raison inverse l’un de l’autre » . Dance avait fait une observation semblable.

Cette proposition ne doit pas être acceptée dans un sens trop absolu; elle n’est rigoureusement vraie que si l’on parle du rhumatisme articulaire en général ; elle cesse de l’être, si l’on distingue avec soin les formes aiguës et subaiguës, primitives et secondaires.

La douleur n’est pas toujours limitée au niveau des articulations mêmes ; elle s’étend parfois assez loin suivant le trajet des gaines synoviales tendineuses ou le long d’une diaphyse osseuse, mais quelquefois aussi elle se

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. 579 propage dans la continuité du membre, sans rapport avec une disposition anatomique déterminée. Des névralgies, des myalgies, peuvent d’ailleurs coïncider avec les arthrites ou en précéder l’apparition, et j’ai déjà signalé les sensations pénibles dont les membres sont quelquefois le siège avant qu’aucune localisation précise se soit produite dans les jointures.

On a constaté quelquefois une hyperesthésie cutanée manifeste soit au niveau même des jointures rhumatisées, soit à distance. Drosdoff dit avoir trouvé la sensibilité à la température exagérée et la sensibilité à la pression un peu amoindries. La sensibilité électrique des téguments est diminuée localement, d’après les recherches de Drosdoff et de Beetz ; cette modification précède, paraît-il, de deux ou trois jours, l’apparition des douleurs, et persiste aussi longtemps que la résolution de l’arthrite n’est pas complète ; tant qu’elle persiste, la récidive locale est imminente. Ces expériences intéressantes doivent être renouvelées avec toutes les précautions nécessaires pour éviter les causes d’erreur. Abramowski, en faisant usage d’électrodes sèches, a constaté une exagération de la sensibilité électro- cutanée au lieu de la diminution signalée par Drosdoff et Beetz et par Rosenthal, dans un cas un peu complexe, à la vérité.

La douleur n’est pas la seule cause de l’impotence fonctionnelle dont les membres rhumatisés sont frappés. Il s’y joint un certain degré de parésie des muscles qui meuvent les extrémités osseuses, non-seulement quand l’arthrite a longtemps persisté, mais à une période tout à fait précoce . Lorsque, comme l’a montré le professeur Potain, on a supprimé la douleur locale, au poignet, par exemple, par une injection d’eau, le malade reste néanmoins à peu près incapable de mouvoir sa main : les extenseurs sont tout à fait impuissants.

Phénomènes généraux. — La fièvre n’est pas moins variable que les manifestations articulaires. Éphémère ou persistante, légère ou forte, elle ne fait jamais complètement défaut ; elle affecte en général un rapport manifeste avec le nombre des jointures simultanément atteintes, l’intensité des phénomènes inflammatoires et le développement ou les progrès des déterminations viscérales; mais cette corrélation n’est pas constamment exacte, et l’on ne peut pas toujours se rendre très-bien compte de toutes les conditions qui font varier l’état fébrile.

Ce que j’ai dit déjà du mode de début de la maladie fait assez connaître le caractère de la lièvre dans cette période initiale. L’invasion brusque, marquée par un frisson unique, suivi de phénomènes réactionnels intenses, s’accompagne d’une élévation rapide et considérable de lu température; elle appartient à certains cas graves dans lesquels les arthrites sont généralisées dès le début, ou bien elle coïncide avec certaines affections viscérales précoces. Beaucoup plus rarement, les accidents généraux se montrent indépendants de toute détermination localisée, et c’est seulement après quelques jours d’un examen attentif qu’on reconnaît une affection viscérale dont la nature rhumatismale est démontrée par l’apparition simultanée ou un peu plus tardive d’une ou plusieurs arthrites. Il

580 RHUMATISME. — rhohatishe articulaire aigu. — sïmptomatologie. peut arriver que la chaleur fébrile atteigne dès le premier jour 39", 5 ou 40°, mais cela est exceptionnel, et presque toujours cette élévation brusque de la température est suivie de rémissions notables dans le mouvement fébrile. Dans la plupart des cas où la fièvre débute eu même temps que les premières douleurs, on note une série de frissonnements qui surviennent pendant que le malade n’a pas encore pris le lit et qui marquent une série d’exacerbations fébriles plus ou moins régulières.

La température s’élève graduellement et atteint en peu de jours (vers la fin de la première semaine, d’après Wunderlich) un maximum qui ue sera pas dépassé dans certains cas simples, dépourvus de manifestations abarticulaires sérieuses, mais qui peut se montrer de nouveau et être dépassé, si, comme il est fréquent, il survient une recrudescence des accidents articulaires, ou s’il se produit quelque affection viscérale. 11 est fréquent de constater, le jour où les malades entrent à l’hôpital, une température élevée (40° et même 40°, 5), qui ne persiste pas.

Pendant toute la période d'état, c’est-à-dire tant qu’il persiste en quelque point des phénomènes d’arthrite aiguë, et tant que de nouvelles jointures sont envahies, la fièvre se prolonge avec une intensité variable; la température est, pendant toute cette période, comme elle sera jusque dans la convalescence, le meilleur indice qui donne la mesure de la gravité du cas. Elle présente des oscillations diurnes, qui tantôt sont considérables, suivant le type rémittent de la fièvre catarrhale, et tantôt sont très-peu accusées, de sorte que la fièvre est presque continue. Durant la même attaque de rhumatisme articulaire, le mouvement fébrile présente ces différents caractères. Lorsque le cas est intense, la chaleur atteint le plus souvent 39", 5 et d’une façon passagère 40°, le soir; dans les rémissions matinales, elle s’abaisse à 38“, 5, 38°, plus rarement jusqu’à 37°,5. Plus les oscillations sont étendues, et moins fa signification des hauts chiffres du soir est fâcheuse. Dans les cas moyens, les maxima sont moins élevés et les chutes quotidiennes sont très-accusées, ou bien la température se maintient à un niveau peu élevé avec de petites oscillations (37°,5 à 38°, 5). Enfin, dans les cas légers, le chiffre de 39° n’est pas atteint ou ne l’est qu’un petit nombre de fois ; c’est le soir seulement, durant tout le cours de la maladie, que le thermomètre dépasse de quelques dixièmes de degré, d’un degré au plus, la moyenne normale. Si, dans quelques cas, on voit se développerune période d’état dans laquelle les oscillations uniformes se succèdent jusqu’au déclin, il arrive beaucoup plus fréquemment que la courbe thermique est irrégulière et présente des vici.ssitudes échappant à toute description, ou des phases alternatives d’exacerbation et de déclin. Les recrudescences fébriles sont parfois en relation manifeste avec une sorte d’invasion nouvelle marquée par l’apparition simultanée de plusieurs arthrites; cette évolution par poussées successives est assez analogue à ce qui s’observe souvent dans l’érysipèle ; le mouvement fébrile qui y correspond peut être décomposé en une série de phases secondaires. Dans d’autres cas, les exacerbations transitoires ou permanentes sont en rapport avec des affections abarticulaires, qu’il faut toujours

RHUMATISME. — rhom.vtisme articdlaire aigü. — symptomatologie. o81 soupçonner et rechercher quand la température s’élève, mais qui, il faut aussi le bien savoir, n’ont pas pour effet constant de s’accuser par une recrudescence fébrile. On peut voir, à une période quelconque, la température s’élever soudainement, par un écart transitoire, qu’il n’est pas toujours possible d’interpréter, mais dont on trouve quelquefois l’origine dans une faute de régime alimentaire, dans une fatigue causée par une visite, par un simple changement de linge, ou par une débâcle intestinale, ou encore dans un état de constipation prolongée. Dès que l’hyperthermie persiste et surtout dès que, les rémissions cessant, elle s’accroît avec rapidité, il y a péril ; les accidents cérébraux du rhumatisme ataxique sont imminents.

Les rémissions du mouvement fébrile sont en rapport habituel avec la sédation des accidents articulaires aigus (douleur, gonflement et rougeur), ou des affections viscérales, qui avaient temporairement fait monter la température. Elles sont plus ou moins durables, et quelquefois tout à fait passagères, se produisant alors sous l’influence d’une hémorrhagie, d’un flux diarrhéique abondant ou d’une sudation excessive. Souvent elles reconnaissent pour cause une intervention thérapeutique, dont l’action antipyrétique reste modérée et favorable ou devient excessive : le tartre stibié, la digitale, la vératrine surtout, peuvent déterminer un abaissement extrême de la température avec les phénomènes du collapsus algide; plus rarement, le sulfate de quinine, le nitrate de potasse, l’acide salicylique, ont le même effet, lorsqu’ils sont donnés à fortes doses et qu’ils déterminent des accidents d’intolérance.

C’est à peu près exclusivement dans les cas où la défervescence est provoquée par une action thérapeutique que la chute de la fièvre est subite ; encore est-elle rarement définitive. Le plus souvent, le déclin de la maladie est marqué par des rémissions plus complètes ou par l’abaissement régulier de la ligne d’ensemble des oscillations thermiques. Il faut se souvenir que, même après plusieurs jours, cette décroissance régulière et d’augure favorable peut être interi-ompue par des exacerbations passagères ou prolongées.

Il est presque impossible d’indiquer d'une manière générale la durée du cycle fébrile; le plus souvent l’endolorissement des jointures et l’impotence persistent après que la fièvre est tombée; quelquefois la température reste élevée, après que les phénomènes articulaires ont cessé; la cause de cette fièvre prolongée doit être cherchée surtout dans la persistance d’une affection viscérale, le plus souvent d’une endocardite, qui s’est manifestée pendant la période d’état du rhumatisme articulaire, ou qui est restée latente jusqu’à la fin (il en est peut-être ainsi de certaines lésions vasculaires).

Si, dans quelques cas, la fièvre initiale paraît être indépendante de toute manifestation locale actuelle, celle qui survit aux arthropathies ne saurait à aucun titre passer pour une simple fièvre rhumatismale. Les lésions à l’évolution desquelles se rattache cette fièvre prolongée dérivent parfois, à titre de complications, d’une affection viscérale (infarc-

582 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. tus embolique, par exemple) ; chez d’autres sujets, elles dépendent d’un état morbide antécédent qui n’a pas été étranger à l’explosion du rhumatisme lui-même (foyers pyémiques) ; peut-être enfin appartiennent-elles quelquefois à des formes primitives, mais anomales, de rhumatisme articulaire aigu (arthrites suppurées).

Le pouls fournit des indications de grande valeur, si l’on tient compte et de sa fréquence et de ses autres caractères, mais l’examen le plus attentif de l’artère ne saurait suppléer à l’exploration thermométrique; cette notion aujourd’hui presque vulgaire était enseignée par Bouillaud, bien avant les grands travaux contemporains sur cette matière.

Au début, dans les rhumatismes rapidement généralisés, qui s’accompagnent de douleurs vives, l’artère est pleine, large, développée ; elle bat avec force 90, 100, 120 fois par minute. Lorsque (ce qui est fréquent de nos jours) la fièvre ne s’accompagne pas des réactions vives qui caractérisaient, pour les médecins du comméncement du siècle, la fièvre inflammatoire ou angioténique, le pouls n’a pas longtemps ou ne présente à aucun moment une grande force et une plénitude notable ; il est assez ample^ quelquefois dicrote, mais il est peu résistant. Lorsque les sueurs sont abondantes, il devient ondulant et mou. Il n’y a pas de rapport constant entre la fréquence des pulsations artérielles et l’intensité des accidents locaux (C. Legroux). Dans la grande majorité des cas, le pouls et la température subissent des variations parallèles. Cependant, lorsque la chaleur est diminuée jusqu’au collapsus algide, la fréquence des battements du cœur est souvent accrue, en même temps que le pouls devient petit et dépressible. Dans la convalescence, lorsque les exacerbations fébriles du soir ont déjà cessé, le pouls reste fréquent ou du moins il s’accélère à la moindre cause ; il a peu d’amplitude et peu de force. Les affections du cœur modifient d’une manière variable les caractères du pouls : les affections valvulaires anciennes déterminent les altérations de rhythme et de fréquence qui leur sont propres; l’endocardite et la péricardite aiguës ne s’accompagnent pas constamment de modifications appréciables, même au sphygmographe, dans les qualités du pouls ; il n’est pas rare cependant que l’on constate, au début d’une cardiopathie aiguë et surtout de la péricardite, des troubles de rhythme ou une accélération qui rarement est bien notable; lorsque l'affection cardiaque est grave et devient prédominante, ces désordres ne font presque jamais défaut.

C’est seulement aux premiers jours du rhumatisme aigu et chez un petit nombre de sujets que la face est injectée, l’œil vif, et que l’on constate les signes d’une vive excitation de la circulation périphérique. Trèsrapidement la peau devient pâle, au visage, sans qu’il y ait en général d’altération des traits, et sur tout le corps {febris palltda) ; les téguments sont décolorés comme dans l’anémie hémorrhagique, et quelquefois vers la convalescence ils ont un ton jaune et une demi-transparence qui ressemblent tout à fait aux apparences de la chlorose dont on observe souvent les troubles fonctionnels.

RHUMATISME. — bhümatisme ARxicrLAiRE aigu. — symptomatologie. 585

Les épistaxis, qui sont communes dans le cours d’un grand nombre de maladies fébriles, ne sont pas rares dans le rhumatisme articulaire aigu. Chezquelques sujets, les saignements de nez, qui étaient fréquents avant l’invasion des accidents aigus, se reproduisent dans la première période fébrile et n’ont aucune signification. Chez d’autres, ils apparaissent plus tardivement et se répètent parfois avec une grande ténacité : ils sont alors d’un mauvais augure. Ils ont de même une signification fâcheuse lorsqu’ils coïncident avec une forte chaleur et une miliaire abondante (Siredey). On a cru devoir les attribuer dans quelques cas à la médication mise en œuvre (sulfate de quinine, digitale, alcalins à forte dose). Il ne semble pas que jamais ils aient le rôle favorable d’une crise.

Les sueurs sont généralement abondantes au cours de la fièvre rhumatismale ; quelquefois très-copieuses, elles couvrent continuellement la face et les membres des malades; chez d’autres sujets, elles surviennent seulement pendant une partie de la journée et surtout dans la nuit. Elles constituent un symptôme fort pénible, et ne sont jamais suivies d’une sédation appréciable des autres accidents. Elles sont surtout abondantes, précoces et continues dans les cas graves ; nous verrons plus loin que, dans certains rhumatismes ataxiques, la diaphorèse est excessive, ou qu’elle le devient à l’approche des accidents cérébraux.

La sueur perle en gouttelettes limpides; rarement elle est un peu visqueuse ; elle répand une odeur fade ou acescente ; elle est tantôt neutre et tantôt acide (Bouillaud) ; en règle générale, on la trouve neutre, alors qu’elle s’écoule en abondance, et si l’on a pris soin de bien déterger les téguments ; elle est plus nettement acide quand elle est peu copieuse et au moment où elle commence à sourdre (E. Besnier); enfin elle paraît subir au contact des sécrétions sébacées, des détritus épidermiques et des matières qui imprègnent les draps et les couvertures, une altération ou une sorte de fermentation acide. Il est en fait inexact de dire que les sueurs aient dans le rhumatisme articulaire aigu une extrême acidité. L’analyse chimique n’a rien appris sur la composition de ces sécrétions morbides.

Todd pensait que l’acide lactique, formé en excès dans l'économie, s’éliminait par cette voie, mais Lehmann n’a pu découvrir ce principe dans la sueur. L’acide urique, que Wolff et Starke disaient avoir reconnu, n’a jamais été trouvé parGarrod. Les acides acétique, formique, butyrique, sont peut-être des produits de décomposition; ils se rencontrent d’ailleurs dans la sueur normale (Schottin) ; il en serait de même, d’après Leube, de l’albumine, dont Anselmino dit avoir trouvé quelques traces dans la sueur des rhumatisants. Il est exceptionnel (si même il est vrai) que la sueur devienne alcaline, par transformation de l’urée qu’elle renferme, ou à la suite d’un traitement par les alcalins à haute dose.

On n’est pas autorisé à considérer la diaphorèse comme un mode d’élimination d’un principe anomal qui existerait en excès dans le sang, soit comme poison morbide, soit comme produit d’une nutrition viciée.

584 RHUMATISME. — isHOM-iiisHE akticolaire aigü.. — sïsiptohatoi.ogie.

11 est plus probable que l’exagération de la fonction sudorale dépend d’un trouble d’innervation.

La diapborèse dure en général autant que la fièvre ; elle peut être exagérée ou diminuée par divers agents thérapeutiques, sans que la marche générale de la maladie paraisse modifiée et sans que la température ou les phénomènes douloureux soient notablement amendés ou aggravés.

On doit considérer comme une conséquence de la sudation abondante et de l’élévation prolongée de la température la production de lAiniliaire et des sudamina. Ces éruptions ne présentent d’ailleurs dans le rhumatisme articulaire aigu rien de spécial que leur fréquence et souvent leur diffusion. Il est permis de supposer que la qualité du liquide sécrété contribue, en même temps que l’abondance de la sécrétion à l’irritation de la peau et au développement de la miliaire, mais nous avons vu que l’on ne peut rien affirmer à cet égard.

C’est sur le tronc, à la partie antérieure du thorax et sur le ventre, au cou et au devant des aisselles, que les éruptions sudorales sont le plus prononcées ; elles se montrent même à la face, à la limite du cuir chevelu (E. Besnier) ; elles occupent, on le voit, des parties du corps où la sueur est cbpieuse, ou des régions habituellement très-couvertes. Ces éruptions, qui sont communes dans les rhumatismes graves, ont parfois une intensité particulière dans les formes ataxiques ; l’hyperthermie, la diaphorèse profuse et sans doute aussi les désordres de l’innervation centrale, qui appartiennent à ces cas redoutables, rendent cpmpte de cette coïncidence.

L’urine, dont l’excrétion est quelquefois rendue difficile par les douleurs, a les caractères généraux qu’elle présente dans les maladies fébriles; les modifications que subit sa composition chimique ont pour causes la chaleur et la dénutrition fébriles, la déperdition d’eau par les sueurs, le mode d’alimentation et quelquefois la médication. Elle est rare, colorée, concentrée et dense (1020 à 1030) ; elle devient souvent jumenteuse par le refroidissement ; elle est fortement acide (si ce n’est peut-être chez les sujets traités par les alcalins à hautes doses). Ces caractères se montrent au plus haut degré dès le début des formes trèspyrétiques du rhumatisme articulaire aigu généralisé, et s’observent souvent pendant toute la période d’étal.

La quantité d’urine sécrétée dans les 24 heures atteint au plus un litre ; la proportion relative (des divers matériaux solides, à l’exception des chlorures, est accrue, mais le chiffre absolu de la plupart d’entre eux est inférieur au taux normal. L’acide urique, qui forme un disque épais sous l’action de l’acide nitrique, n’est pas éliminé en quantité exagérée d’après Iloppe Seyler ; Garrod et Parkes indiquent la proportion de 0,75 et de 0,85 pour dOOO. Marrot (1879) a trouvé les chiffres excessifs de 1 gr. 54 et 1,76, dans les 24 heures. L’urée est sécrétée en excès : elle peut être en assez forte proportion dans l’urine, pour se précipiter à l’état de sel cristallin quand on ajoute de l’acide azotique (Gubler). L’indigose urinaire est parfois augmentée, dans le cas de

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. — symptomatologie. 58o complications cardio-pulmonaires en particulier; il en serait de même de l’urobiline suivant Jaffé.

Il est ordinaire que l’urine laisse déposer des sédiments uratiqiies, dans lesquels les cristaux d’acide urique libre sont rares ou font complètement défaut.

Vers le déclin des accidents aigus et dans la convalescence, les caractères de l’urine sont, d’une manière générale, ceux qu’on rencontre dans les maladies aiguës arrivées à ce terme : augmentation de quantité, faible densité, réaction plus faiblement acide ou alcaline, accroissement de la quantité de chlorure de sodium, abaissement du chiffre de l’urée et surtout des matières extractives (Gubler et Durante, Molé, Hœpfner, Charvot, etc.).

Le rhumatisme articulaire aigu est une des maladies qui, en général, affectent le moins les forces, portent le moins de trouble dans les fonctions cérébrales et retentissent au moindre degré sur l’appareil digestif. C’est ce que Pidoux exprime, non sans quelque exagération, lorsqu’il dit : « La plus légère pyrexie exanthématique, l'affection la plus bénigne, mais véritablement aiguë, accable plus les forces qu’une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu inflammatoire et généralisée. Les membranes muqueuses, celle du tube digestif et de la bouche, sont en dehors de la maladie ; elles ne le sont dans aucune pyrexie aiguë et continue. »

Il est incontestable que dans la période d’acuïté le contraste est le plus souvent frappant, si l’on compare la liberté d’esprit, l’énergie intacte du rhumatisant, condamné à l’immobilité parla douleur seule, et l’abattement d’un grand nombre d’autres fébricitants qui souffrent peu et qui sont cependant incapables d’agir; mais, lorsque le rhumatisme se prolonge, les forces sont sérieusement compromises et les malades tombent dans un état de faiblesse que l’anémie seule ne peut expliquer et qui impose une longue convalescence.

L’intelligence reste libre au milieu des souffrances du rhumatisme généralisé, en dépit d’une réaction fébrile souvent intense et d’une insomnie souvent opiniâtre. « Le rhumatisme n’éveille pas les sympathies cérébrales », dit Trousseau. La céphalalgie même est exceptionnelle; l’excitation psychique est aussi rare que l’apathie ou la torpeur intellectuelle. Il est exceptionnel, quand le malade peut s’endormir, qu’il ait des rêvasseries ou des cauchemars. Souvent les nuits entières se passent sans sommeil ou dans une lutte pénible entre le besoin de repos et les douleurs qui s’exaspèrent la nuit et que les soubresauts convulsifs des membres endoloris font renaître au moment où le patient est sur le point de s’endormir.

h’ appétit est diminué, mais non pas aboli, si ce n’est au plus fort de l’état aigu et au début de quelques rhumatismes qui, sous l’influence de la constitution saisonnière, s’accompagnent d’embarras gastrique.

Les fonctions digestives ne sont point entravées ; la constipation est habituelle.

i)8C RHUMATISME. — affect, abarticulaires dü r. artic. aigu.

Le rhumatisme ne modifie pas la mensirMaiTon autrement que ne font les maladies aiguës en général.

La nutrition des tissus n’est pas sérieusement troublée ; le décubitus prolongé n’amène presque jamais d’eschare : les faits rares où cette complication est mentionnée appartiennent à des formes anomales ou sont en réalité étrangers au rhumatisme. Les muscles s’amaigrissent rapidement, surtout au voisinage des articulations enflammées d’une façon quelque peu persistante.

Affectioks abarticulaires ou viscérales dü rhumatisme articulaire AIGU. Complications. — Les arthropathies et les phénomènes généraux de la réaction fi brile constituent, dans certains cas, toute la symptomatologie du rhumatisme articulaire aigu. 11 est commun de voir se joindre à ces deux éléments prédominants diverses affections qui font, à n’en pas douter, partie de la maladie, et en manifestent le caractère général ou constitutionnel.

Ces affections abarticulaires du rhumatisme aigu sont quelquefois fugaces, légères et comme ébauchées; elles ne modifient alors en rien l’évolution du mat auquel elles sont surajoutées ; dans d’autres circonstances, au contraire, elles sont violentes, elles aggravent le pronostic, et troublent la, marche monotone de l’arthrorhumatisme. Elles précèdent quelquefois, et plus souvent elles accompagnent les arthropathies, qui persistent et s’aggravent ou, par exception, s’atténuent et disparaissent même devant l’invasion des manifestations nouvelles.

Elles sont, en général, comme les arthrites rhumatismales, susceptibles d’aggravation ou de sédation rapide.

On ne peut indiquer d’une manière générale quelle est la date d’apparition des affections abarticulaires du rhumatisme aigu. Elles font parfois invasion dès le début, et c’est alors surtout qu’elles sont transitoires et mobiles ; plusieurs organes ou appareils peuvent être affectés l’un après l’autre, avant que les jointures soient envahies, et cette période d’indécision, si l’on peut ainsi dire, se prolonge quelquefois cinq, six ou huit jours.

Il ne faut pas cependant exagérer ce caractère de diffusion et de mobilité dans les manifestations morbides, ni le présenter comme propre au rhumatisme articulaire aigu. II y a d’assez grandes analogies entre les formes fluxionnaires et mobiles du rhumatisme aigu et le début de •certains cas de fièvre typhoïde ou de grippe, dans lesquels se montrent tour à tour des accidents fugaces d’hyperémie pharyngée ou pulmonaire et des troubles nerveux éphémères. « On trouve, dit Fernet, qui a fait de ces questions une très-remarquable étude (1865), dans la plupart des affections constitulionnelles, cette propriété d’envahir tous les organes et tous les tissus ; mais, ajoute-t-il, dans toutes, les maladies ont un siège plus ou moins déterminé, suivant la phase de l’évolution morbide à laquelle elles appartiennent, et il y a dès lors un certain ordre dans les manifestations; celles-ci appartiennent à des périodes successives. Dans le rhumatisme aigu, au contraire, on rencontre dès le début cettemutabilité.»

RHUMATISME. — affect, abarticülaires dü r. artic. aigu. 587

Les cardiopathies rhumatismales ne sont pas habituellement des alfections mobiles et superficielles ; il semble au contraire, comme l’a dit Chauffard, qu’en se fixant sur les séreuses du cœur, l’inflammation rhumatismale perde de sa mobilité, de son inconstance fluxionnaire et de son innocuité relative.

Quand le rhumatisme articulaire aigu suit une marche à peu près continue et lorsqu’on n’est plus à l’époque de l’invasion première ou d’une recrudescence, les incidents fluxionnaires deviennent plus rares; les affections abarticülaires tendent à se montrer plus stables; c’est alors surtout que se produisent les phlegmasies cardiaques. Comme il est vrai néanmoins qu’on ne saurait formuler de règle générale sur l’évolution du rhumatisme aigu, il faut mentionner l’apparition possible, jusqu’à une période tardive, d’accidents soudains, qui, par leur mode d’invasion, ra[)pellent les fluxions précoces, sans en avoir ordinairement, il est vrai, la mobilité.

Les rapports réciproques de l’arthrorhumatisme et des affections abarticulaires qui y sont associées n’ont rien de constant ; le premier prédomine en général, non pas sans doute par sa gravité immédiate, mais par l’intensité et la durée des troubles fonctionnels qui le caractérisent; il y a des cas cependant où il est tout à fait effacé, tandis que les affections viscérales se surajoutent ou, plus souvent, se succèdent les unes aux autres. Le rhumatisme articulaire intense et généralisé est, sans contredit, le plus fécond en manifestations viscérales, mais les formes plus légères ou plus torpides n’en sont pas exemptes. Tantôt les affections nouvelles se joignent aux arthropathies, qui persistent sans être modifiées, tantôt elles altei’nent avec celles-ci, les font en quelque façon disparaître ou semblent se substituer à elles. Tous ces faits ont soulevé des questions de doctrine dont la discussion est aujourd’hui presque sans intérêt, en l’absence de notions pathogéniques exactes ; ces problèmes se présenteront d’ailleurs à mon examen lorsque j’étudierai les affections cardiaques et encéphaliques.

Le rhumatisme aigu, comme la plupart des maladies générales, affecte dans ses déterminations multiples divers modes pathologiques. « 11 a, disent Trousseau et Pidoux, de nombreuses manières de se manifester, et l’inflammation n’est pas la seule. La douleur, le spasme, la contracture, la paralysie, le flux, la congestion, lui servent de symptôme plus souvent encore que la fluxion inflammatoire. » Si l’on étuiiie seulement la maladie rhumatismale aiguë, on observe les modessuivants il’hyperémie, l’inflammation, Tœdème, l’hypercrinie, et des troubles d’innervation variés dont la pathogénie est encore mal connue; l’hémorrhagie est peu commune, l’anémie locale et la gangrène n’appartiennent pas aux formes régulières de la maladie.

V hyperémie est, sans contredit, l’expression la plus commune des affections rhumatismales aiguës. Elle est, poumne servir de termes qui ont peut-être vieilli, essentiellement active, etïraésente le type de la fluxion, c’est-à-dire, dans le sens traditionnel , ■Pelle témoigne d’un effort

588 RHUMATISME. — affect, abarticïïlaires dc r. artic. aigu. de l’organisme aboutissant à un afflux sanguin vers un ou plusieurs organes ; elle se retrouve, comme élément initial ou concomitant, associée à d’autres actes morbides, à l’inflammation ou à l’irritation sécrétoire. Elle est comparable aux congestions qui se produisent sous l'influence de l’excitation des nerfs vaso-dilatateurs, plus encore qu’aux hyperémies paralytiques ; elle se produit rapidement et peut disparaître de même ; elle est mobile et variable, souvent diffuse plutôt que nettement délimitée.

h’ inflammation rhumatismale a donné lieu à de longues discussions théoriques, les uns admettant avec Stoll, les autres rejetant, la doctrine des phlegmasies spécifiques. Yan Swieten avait déjà noté, comme un caractère de premier ordre, l’absence de suppuration : par là, disait-il, le rhumati.-;me diffère des autres maladies inflammatoires. Les inflammations du rhumatisme aigu sont, en effet, des phlegmasies hyperémiques ; elles sont exsudatives plutôt que prolifératives et elles tendent à la résolution ; parfois cependant, et cela s’observe en particulier dans l’appareil circulatoire, l’inflammation s’accompagne d’un travail actif de néoformation cellulaire et tend à la sclérose.

L’inflammation phlegmoneuse est tout à fait exceptionnelle, et se rencontre seulement dans des formes anomales.

Les hydropisies et les troubles sécrétoires sont le plus souvent des phénomènes d’ordre secondaire, associés à l’hyperémie ; dans les cas rares où l’hypercrinie paraît être indépendante de la congestion, l’on est conduit à supposer qu’elle est subordonnée à une action nerveuse analogue à celle qui entre en jeu dans la sécrétion sudorale. 11 est plus douteux que le système nerveux ait un rôle dans la production des œdèmes et des épanchements séreux non inflammatoires ; il y a trèsprobablement, en pareille circonstance, des altérations des petits vaisseaux qui favorisent les phénomènes de transsudation, mais on ne peut dire en quoi elles diffèrent des lésions vasculaires de l’inflammation; quant aux changements subis par le sang, leur influence pathogénique est encore inconnue.

Les manifestations abarticulaires du rhumatisme se produisent de préférence dans certains organes et dans certains appareils et elles intéressent d’une manière spéciale certains systèmes organiques. On sait qu’une école puissante, forte des travaux de Bichat, localisait le rhumatisme dans le tissu fibreux, et qu’avec Bouillaud la maladie fut considérée comme une inflammation du tissu fibro-séreux, les affections rhumatismales s’observant dans tous les appareils et dans tous les organes à la constitution desquels ce tissu prend une part importante. On comprenait ainsi que la membrane interne du cœur et des vaisseaux, assimilée à une vaste séreuse, fût le siège de prédilection du rhumatisme viscéral On s’expliquait de même la fréquence des lésions des grandes cavité séreuses et l’intégrité habituelle des parenchymes et des téguments cutané ou muqueux.

Ces données générales sonhi^raies, mais trop exclusives; il est certain que les éléments propres des œrenchymes sont plus souvent respectés dans

RHUMATISME. — affections cardiaqces du r. articuaire aigu. 389 le rhumatisme aigu que dans la plupart des maladies infectieuses ; mais cela tient, en partie du moins, à la rareté de l’hyperthermie prolongée, et il est avéré que les dégénérations parenchymateuses se retrouvent dans les formes ataxiques ou septiques du rhumatisme aigu. Quant aux téguments et aux muqueuses, ils sont affectés fréquemment, mais les lé.sions n’y dépassent guère le degré de l’hyperémie ou de l’inflammation catarrhale.

Les lésions du rhumatisme abarticulaire sont, on le voit, des lésions communes, sans caractère spécifique, mais elles empruntent à leur cause certaines tendances d’évolution qui méritent d’être signalées.

Les conditions étiologiques qui déterminent les manifestations abarticulaires, leur nature et leur siège, ne peuvent être indiquées qu’en termes généraux ; on peut cependant regarder comme bien établis les faits suivants : Les prédispositions individuelles, héréditaires ou acquises, provoquent les localisations morbides dans les organes primitivement débiles, fatigués par l’abus fonctionnel, ou affaiblis par des maladies antécédentes. Plus le rhumatisme aigu se rapproche des maladies infectieuses ou septiques par les conditions dans lesquelles il a pris naissance et par l’ensemble de ses caractères cliniques, plus il a de tendance à multiplier ses localisations.

Certains rhumatismes sont remarquables par le grand nombre de leurs manifestations abarticulaires, qui l’emportent de beaucoup en importance sur les arthropathies. De même que les arthrites se succèdent, sans que rien en apparence provoque leur apparition dans les jointures qu’elles envahissent tour à tour, de même divers appareils ou organes sont affectés à la fois, ou l’un après l’autre, sans qu’aucune cause extérieure semble susciter leur participation à la maladie; l’économie, dominée par la cause morbide, est seule en cause et détermine les actes pathologiques suivant des lois qui nous échappent encore.

Il faut cependant reconnaître, en dehors de l’individu, une série d'influences qui tendent à faire prédominer certaines manifestations symptomatiques dans certains pays et à certaines époques. Les alfections des centres nerveux, des voies respiratoires, de l'appareil digestif et du système circulatoire, ne sont pas toujours et partout également fréquentes dans le cours du rhumatisme articulaire aigu; et l’on est conduit à accorder dans l’étiologie un rôle, si mal défini qu’il soit, aux constitutions médicales.

Les déterminations du rhumatisme articulaire aigu doivent être éludiées dans les appareils circulatoire, respiratoire, digestif et génito-urinaire, dans le système nerveux central et périphérique, dans les organes des sens et sur les téguments; le rhumatisme musculaire, qui est associé quelquefois à l’arthrorhumatisme aigu, mérite une étude .spéciale.

Affections cakdlvqües du rhumatisjie .Ain'icoi..vffiE aigu. — Ce sont les plus communes et les plus importantes, sinon par leur gravité immédiate, au moins par leurs conséquences éloignées. Elles ont été déjà l’objet d’études importantes dans ce Dictionnaire {Voij. les articles : Endoc.ardite,

590 RHUMATISME. — affectiojss cardiaques du r. articulaire aigu. par Jaccoud, t. XIII, p. 235, et Péricardite, par Raynaud, t. XXYI, p.577).

Historique. — Les travaux de Bouillaud ont démontré, il y après d’un demi-siècle, la fréquence des cardiopathies dans le rhumatisme articulaire aigu. Avant Bouillaud, ces relations pathogéniques avaient été seulement entrevues par quelques observateurs. Dès la fin du dix-huitième siècle, elles étaient connues de Pitcairn (178 S), qui se servit même des mots ; rhumatisme du cœur, et de Baillie (1797), qui invoquait l’autorité de son compatriote pour attribuer au rhumatisme l’origine de certains cas d’inflammation avec augmentation de volume du cœur.

Cette tradition se conserva dans le Royaume-Uni, si l’on en juge par les observations de Wagstaffe, D. Dundas, Davis et Wells, Scudamore.

Corvisart (1806-1811) ne mentionne nulle part, d’une manière tout à fait explicite, l’influence du rhumatisme dans l’étiologie des affections du cœur. Kreysig (1814) parle plus nettement de cette corrélation, que, plusieurs années auparavant (1800-1804), Odier signalait déjà dans ses cours.

Mathey, de Genève, est peut-être, de tous les précurseurs des travaux de BoüillauJ, celui qui eut la connaissance la plus exacte de ces faits pathologiques, tandis que la signification en était encore mal comprise en France, comme le montrent les écrits de Chomel, de Mérat et de Villeneuve, deLaennec etd’Itard (thèse sur le rhumatisme du cœur, 1824). Quelques observations isolées mentionnent seulement l’invasion de la péricardite dans le cours du rhumatisme aigu (Chomel, Baudelocque, 1833 : trois cas de péricardite sur une série de quatre rhumatismes graves, etc.).

Bouillaud nous apprend comment, vers la fin de 1832, il entrevit la loi de coïncidence à laquelle il devait attacher son nom. Il avait alors pris le parti d’ausculter le cœur chez tous ou presque tous les malades de son service. C’était la seule méthode qui pût le conduire au hut, et lui révéler des affections qui ne se traduisent souvent par aucun trouble fonctionnel. En 1834, en analysant dix cas de rhumatisme articulaire aigu, il signalait expressément « les complications du rhumatisme avec une péricardite, une endocardite, une pleuro-pneumonie. » Il reconnaissait qu’on avait observé avant lui la coïncidence de la péricardite, mais il revendiquait à bon droit la découverte de l’endocardite. Eu 1835, il écrivait ; « La péricardite n’est en quelque sorte qu’un élément de la maladie dite rhumatisme articulaire aigu ; » et plus loin : « Le tissu sérofibreux interne du cœur se prend en même temps que celui des articulations » ; et encore ; « L’endocardite et la péricardite, ce double rhumatisme du tissu flbro-séreux du cœur, marchent presque toujours de compagnie. » Il signalait dès lors le passage à l’état chronique de ces phlegmasies aiguës qui devenaient des lésions organiques du cœur« sur l’origine desquelles si peu d’auteurs avaient laissé quelques données satisfaisantes ; » et il attribuait aux lésions méconnues du cœur la fièvre qui persiste après la disparition des douleurs articulaires.

RHUMATISME. — affections cardiaques du r. articulaire aigu. 591

En 1836 et en 1840 il formulait ces deux lois :

1“ Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endo-péricardite, est la règle, la loi, et la non-coincidence, l’exception;

2° Dans le rhumatisme articulaire aigu léger, partiel, apyrétique, la non-coincidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endo-péricardite, est la règle, et la coïncidence, l’exception.

Les faits étaient si manifestes qu’on ne pouvait discuter leur signification , mais les aphorismes dans lesquels ils étaient exprimés parurent excessifs, et peu s’en fallut qu’on n’accusât Bouillaud, comme autrefois Corvisart, de voir partout des maladies du cœur.

Degré de fréquence. — En dépit de cette réaction, dont témoigne un important mémoire de Valleix, les lois de Bouillaud, développées et commentées, sont restées l’expression d’une vérité médicale. Les dissentiments portent seulement sur le degré de fréquence relative des cardiopathies. Bsont une double cause : la première, c’est que les statistiques ne portent pas sur des faits absolument comparables ; non-seulement il importe de distingueras cas d’après leur intensité, mais il faut aussi faire le discernement des formes franches aiguës, mais légères, et des rhumatismes subaigus ou secondaires. Suivant que l’on confond tous ces faits dans une même statistique ou que l’on élimine un plus ou moins grand nombre d’entre eux, on obtient des moyennes fort différentes. Une autre cause d’erreur est l’indécision qui règne encore dans le diagnostic des formes atténuées et transitoires de la péricardite et de l’endocardite aiguës; de là proviennent aussi des divergences notables dans les opinions émises touchant la fréquence relative de ces deux affections.

Si, comme l’a fait Bail, on réunit un grand nombre de statistiques partielles, pour compenser, antant que possible, les erreurs d’appréciation, on arrive à ce résultat que le rhumatisme aigu s’accompagne de cardiopathie dans un peu plus du tiers des cas (415 sur 1121). Cette estimation, fait trèsjustement obsei'ver E. Besnier, est au-dessous de la réalité, un grand nombre de statistiques anciennes ou étrangères comprenant, sous la rubrique de rhumatisme articulaire aigu, des cas qui rentrent, soit dans le rhumatisme subaigu, soit dans les rhumatismes secondaires, soit dans des arthropathies simplement rhumatoïde s.

Pour les formes intenses du rhumatisme (en comprenant dans cette catégorie non-seulement les cas dans lesquels les arthrites sont nombreuses, mais tous ceux qui s’accompagnent de fièvre vive), la loi de Bouillaud est rigoureusement vraie ; « la maladie du cœur, dit Stokes, a des rapports plus étroits avec la fièvre rhumatismale qu’avec la phlogose des articulations. » « Selon toute vraisemblance, dit E. Besnier, le cœur est toujours frappé à quelque degré dans le rhumatisme articulaire aigu fébrile » ; c’est ce qu'avait déjà exprimé Pidoux : « Je ne me rappelle pas, dit-il, avoir vu un rhumatisme aigu et généralisé sans un degré quelconque d’affection cardia()ue, et je regarde cette affection comme aussi essentielle à la maladie que les arthrites elles-mêmes. » Il y a dans cette manière

592 RHUMATISME. — affections carduqües du r. articulaire aigu. de juger les faits une assez large part d’interprétation, car, à moins d’accorder à l’excitation cardio-vasculaire une valeur séméiotique qu’elle ne paraît pas avoir, il est très-souvent impossible de démontrer dans le rhumatisme articulaire aigu l’existence certaine d’une cardite (en employant ce vieux mot dans le sens très-large de phlegmasie cardiaque, à quelque degré et sous quelque forme que ce soit).

Pour le rhumatisme articulaire aigu léger, circonscrit et peu fébrile, la loi de Bouülaud ne peut guère être contestée dans la pathologie des adultes, mais elle cesse d’être exacte, si on l’applique à la médecine infantile. « Même très léger, même circonscrit à une ou deux articulations qu’il effleure à peine, le rhumatisme des enfants, dit Roger, peut se compliquer d’une maladie aiguë du cœur. «J’aime à douter, ajoute mon savant maître, que la loi de coïncidence soit une loi nécessaire, fatale; cependant les jeunes riiumatisants sont sans cesse menacés, et, s’ils échappent à la complication cardiaque dans la première ou la seconde attaque rhumatismale, ils seront probablement, sinon certainement, atteints dans une récidive ultérieure. »

Les nombreuses observations qui ont été réunies, non-seulement par H. Roger, mais par Glaisse, R. Blache, Picot, démontrent cette extrême fréquence des cardiopathies et surtout de l’endocardite, qui, parfois curable, est plus souvent encore l’origine d'affections valvulaires chroniques.

On trouvera, dans les articles de Jaccoud et de Raynaud, les statistiques par lesquelles divers auteurs ont tenté d’exprimer le degré de fréquence de l’endocardite et de la péricardite rhumatismales. Pour l’endocardite, les moyennes varient entre 50 pour 100 (Bouillaud, Fuller, Latham, Budd, Sibson), 20 à 28 pour 100 (Hasse, Bamberger, Duchek, Jaccoud) et 10 ou même 9 pour 100 (Wunderlich, Valleix). Pour la péricardite, les chiffres extrêmes sont, d’une part, 75,72 et 54 pour 100 (AVilIiams, Ormerod, Taylor), et, de l’autre, 13 pour 100 (Ghambers), le plus grand nombre des auteurs indiquant 20 pour 100 environ (Hache, Wunderlich, Leudet, Sibson). L’endocardite est notablement plus fréquente que la péricardite; telle du moins l’opinion qui est classique en France et que je crois incontestable, si j’en juge d’après les faits que j’ai observés et en particulier d’après une série d’observations minutieuses recueillies à l’époque où j’avais l’honneur d’être chef de clinique du professeur Potain. Très-fréquemment les deux affections coïncident et souvent aussi sans doute elles s’accompagnent de myocardite ; mais la démonstration de ce fait ne peut guère être donnée. La date d’apparition est à peu près la même pour l’endocardite et la péricardite ; l’une et l’autre prennent surtout naissance, ou, plus exactement, deviennent manifestes, dans la seconde semaine (Lebert, Hugues, Ormerod, Bamberger).

Date d'apparition. — Elles peuvent être précoces, et cela s’observe en particulier dans des cas graves, où les manifestations viscérales sont souvent multipliées. Elles sont quelquefois tardives, apparaissant dans la troisième ou la quatrième semaine, le plus souvent au moment d’une recrudescence de l’arthrorhumatisme. H est enfin bien démontré qu’elles