IJHÜMAÏISME. - AFFECTIONS CARDIAQUES DU II. ARTICULAIRE AIGU

précèdent parfois d’un à quinze jours la première poussée d’arthrites, les faits de ce genre, signalés d’abord par Graves, Stokes, Hope, Lathain, en Angleterre, puis par Gubler et Trousseau en France, ont été collectés par Hallez (th. 1870), et dans ce Dictionnaire par Jaccoud (t. XIII, p. 245).

Symptômes et diagnostic. — Quoi qu’il ne soit pas dans mon sujet de discuter les éléments du diagnostic souvent délicat des phlegmasies cardiaques commençantes ou légères et de leurs recrudescences aiguës dans le cours des affections organiques anciennes, je veux néanmoins rappeler ici quelques faits très-importants. L’absence de souffle n’est pas un motif suffisant pour écarter le diagnostic à’ endocardite récente; la constatation d’un souffle n’a par elle-même qu’une valeur restreinte, tant que l’on n’a pas déterminé avec exactitude le siège, le rhythme, la tonalité, le timbre et la constance du bruit morbide; les altérations des bruits normaux, qui deviennent sourds, couverts, parcheminés, ont au moins autant de valeur séméotique que les souffles.

Chez la plupart des sujets atteints de rhumatisme articulaire aigu, le cœur, et, d’une manière plus précise, l’endocarde est intéressé ; mais les signes de l’affection ne sont pas toujours identiques. Quelques malades n’ont que des souffles indéterminés (bruits extra-cardiaques, d’après l’interprétation du professeur Po tain) ; d’autres ont des souffles certainement organiques, persistants ou passagers ; un grand nombre ont seulement des altérations des bruits normaux, sans souffle. Ceux-là mêmes peuvent, quelque temps après le rhumatisme, avoir des accidents qui indiquent une affection du cœur et démontrent tardivement la signification importante d’un trouble qui, tout d’abord, avait en apparence été des plus légers.

Dans \ol péricardite les signes sont souvent incertains. Il y a toute une série de bruits mal classés, pour l’interprétation desquels le contrôle anatomique fait presque absolument défaut ; leur valeur reste indécise et chaque médecin s’habitue, sans preuves suffisantes, à les regarder comme des signes d’endocardite, de péricardite, ou comme de si.mples murmures anémiques.

On ne peut prévoir avec quelque certitude quelle sera l’évolution d’une cardite rhumatismale dont on observe le début. Il n'est même pas possible de déterminer, d’une manière approximative, la proportion des affections cardiaques transitoires et de celles qui persistent. Il est certain que la péricardite disparaît plus souvent que l’endocardite sans laisser de trace; celle-ci même guérit quelquefois, non-seulement chez les enfants (Roger, Peter, Meigs et Pepper, Picot, etc.), mais chez l’adulte (Potain).

Lorsque l’on considère l’endocardite comme le type des affections rhumatismales aiguës, fixes et non résolutives, on ne tient compte que des cas manifestes et graves ; il est possible que les endocardites légères subissent des alternatives d’aggravation ou de sédation aussi promptes que les arthrites les plus mobiles, mais nous méconnaissons les signes

KOuv. DiCT. jiÉD. El cmR. XXXI — 38

594 RHUMATISME. — .\FFECTms c.4.rdi.4ques du r. articol.4ire ai&u. atténués qui traduisent ces variations, tandis que la moindre fluxion articulaire s’accuse par la douleur et la gêne des mouvements.

La péricardite rhumatismale est le plus souvent sèche ou, pour mieux dire, elle s’accompagne rarement d’un épanchement suffisant pour donner lieu à des signes manifestes ; par exception, le liquide peut être assez abondant pour devenir la cause d’accidents graves et pour nécessiter la ponction (Ogle). Elle est très-rarement purulente (dans des rhumatismes septiques ou ataxiques), et non moin.s rarement hémorrhagique. Elle tend à se reproduire dans les attaques successives du rhumatisme, ou à compliquer les affections valvulaires anciennes.

L’endocardite esi proliférative et le plus souvent scléreuse; les formes végétantes ou ulcéreuses sont rares (obs. de Senhouse Kirkes, Charcot, Hérard et Desplats, Bouillaud, Dieterlen, 1880); dans le premier cas, l’affection du cœur est menaçante par ses conséquences éloignées; dans le second, elle est immédiatement grave. Les lésions de l’endocardite inté ressent le plus souvent la valvule mitrale, plus rarement les sigmoïdes aortiques et, d’une manière tout à fait exceptionnelle, les valvules du cœur droit (obs. de Lebert, Claisse, Damaschino). Dans l’endocardite ulcéreuse ou végétante rapide, les lésions aortiques ne sont pas rares ; on peu voir même se produire une perforation de la cloison. Le plus souvent ces formes graves accompagnent des rhumatismes anomaux, dans lesquels les manifestations articulaires sont peu nombreuses et peu intenses ; dans quelques cas même, on peut se demander si les arthropathies suffisent pour affirmer la nature rhumatismale de la maladie (obs. de Vast, 1864)

Les symptômes observés sont tantôt les phénomènes généraux de l’endocardite septique ou typhoïde, tantôt la série des accidents qu’entraîne la production d’embolies viscérales successives.

Les grosses embolies des artères des membres sont assez rares, dans le cours même du rhumatisme articulaire aigu; elles se produisent plus souvent à une époque tardive, lorsque le malade est déjà entré en convalescence ou lorsqu'il paraît guéri. Ces complications se rencontrent surtout dans des rhumatismes anomaux et en particulier ceux qui se rattachent à l’état puerpéral (obs. 19, 20, de la thèse de Dumaz, qui rapporte un assez grand nombre de faits).

h' embolie pulmonaire est rare; elle peut être la cause d’une mort presque subite (Goddard Rogers).

La thrombose cardiaque peut déterminer de même une issue funeste pendant la période aiguë (Roger et Rathery, 1869). Elle a été considérée, sans preuve suffisante, comme la cause d’accidents cérébraux apoplectiforraes dont il sera parlé plus loin.

La myocardite, qui est presque toujours associée dans une certaine mesure à l’endocardite et à la péricardite (Senator, E. Besnier), n’existe peut-être pas à l’état isolé ; les observations anciennes, celles de Stanley (1816) en particulier, sont contestables ; West a récemment fait mention d’un cas de myocardite sans endocardite.

Dans la plupart des cas d’endocardite et de péricardite aiguë, les trou-

RHUMATISME. — affections cardiaques du r. articdl. aigu. 595 blés fonctionnels restent modérés; ils prennent parfois cependant un caractère tout à fait alarmant dans l’endocardite ulcéreuse ou lorsque des lésions aiguës se développent chez des malades atteints déjà d’affections organiques anciennes. Il se produit alors une arhythrnie complète, une véritable folie du cœur, accompagnée de palpitations violentes et, chez quelques sujets, un état d’angoisse horriblement douloureux; dans d’autres circonstances, on voit se dérouler tous les accidents d’une asystolie rapide, qui mettent la vie en danger ou entraînent rapidement la mort. Ces désordres ne sont pas spéciaux au rhumatisme ; ils peuvent être, par’ exemple, provoqués, chez des sujets qui ont une affection valvulaire chronique, par une maladie aiguë des voies respiratoires, compliquée ou non d’endocai dite ou de péricardite récente.

Quelques faits récemment publiés par Letulle (1880) démontrent que des troubles cardiaques graves ou légers peuvent éclater dans le cours du rhumatisme articulaire, sans altération récente et quelquefois même sans lésions anciennes du péricarde, de l’endocarde ou du myocarde ; il s’agirait alors d’un véritable rhumatisme des nerfs du cœur et, dans quelques cas même, suivant le professeur Peter, d’une névrite du plexus cardiaque. Quelle que soit l’interprétation de ces phénomènes morbides, on doit reconnaître que les troubles fonctionnels du cœur ne sont pas absolument rares dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. Les accès A& palpitations s’observent assez fréquemment (N. Guéneau de Mussy, Senator) ; plus rarement les crises de douleur et d’angoisse sont assez violentes pour qu’on les ait comparées à celles de l’angine de poitrine (Peter, Viguier) : ce rapprochement intéressant est fondé sur des analogies réelles, mais ce serait un tort, suivant moi, de conserver le même nom à deux ordres d’accidents qui diffèrent profondément par leur pathogénie, par les conditions dans lesquelles ils se produisent et par la manière dont ils évoluent.

11 semble enfin que des accidents cérébraux graves soient parfois suscités par les affections cardiaques du rhumatisme aigu (Garrod, Fraentzel, Leudet); c’est une question sur laquelle je dois revenir un peu plus loin.

Les altérations de l’appareil vasculaire qui peu vent prendre naissance dans le cours du rhumatisme articulaire aigu sont très-imparfaitement connues. Les observations de Monneret et surtout celles de N. Guéneau de Mussy tendent à démontrer que Vartérite chronique et la dégénérescence athéromateuse des artères peuvent avoir quelquefois pour origine le rhumatisme aigu. Il faut cependant reconnaître que les cas dans lesquels on peut établir cette filiation d’une façon démonstrative et surtout affirmer l’existence d’une artérite aiguë rhumatismale sont au moins exceptionnels : dans un fait rapporté par Guéneau de Mussy, l’autopsie, pratiquée un mois après l’invasion de l’arthrorhumatisme, fit constater, avec les lésions de l’endocardite, des altérations manifestes des artères, qui étaient dures, flexueuses et dilatées chez un jeune homme de 23 ans; mais, comme il s’agissait d'un alcoolique, l’observation n’est pas absolument probante.

596 RHUMATISME. — affections des voies respiratoires.

Aucun signe clinique ne permet de reconnaître le développement et de suivre l’évolution des lésions artérielles, pendant la période fébri ledu rhumatisme. Jamais du moins on n’observe de symptômes comparables à ceux qui caractérisent l’artérite de la fièvre typhoïde. Le fait de Fajoli (cité par Picot), qui est donné comme un exemple d’artérite de la carotide, chez une jeune fille de 15 ans, et dans lequel il est fait mention de douleurs, avec gonflement et battements exagérés, sur le trajet du vaisseau, peut laisser quelques doutes.

La phlébite n’est pas absolument rare, au dire de Bouillaud ; elle donne lieu à tous les symptômes de la phlegmatia alba dolens. Quoique la question ait été plus récemment reprise par Empis (1868) et par M. Lelong (1869), l’existence d’une phlébite aiguë dépendant du rhumatisme articulaire aigu n’est pas un faitdémontré. 11 n’est pas impossible qu’une thrombose veineuse se produise dans le déclin ou la convalescence du rhumatisme (obs. Y1 de Troisier : convalescence de rhumatisme, pleuro-pneumonie, phlegmatia) ou même qu’elle apparaisse pendant la période d’état, mais le plus souvent sans doute il s’agit de formes irrégulières du rhumatisme (2 obs. de Bouillaud). La plupart des quinze observations de Lelong prêtent à contestation, et Leudet se refuse à les considérer comme probantes. Le fait rapporté par Trousseau dans sa clinique est un très-remarquable exemple de thromboses veineuses multiples survenant dans le cours d’un rhumatisme aigu de gravité modérée ; les quatre membres furent successivement envahis; il se produisit aux pieds des ulcérations sphacéli(]ues. Empis cherche à distinguer de la phlegmatia alba dolens les deux faits qu’il a observés, sans démontrer d’une façon incontestable l’existence d’une phlébite primitive. Dans plusieurs des cas cités, le rhumatisme est secondaire. On ne doit pas confondre avec une phlébite l’œdème pseudo-phlegmoneux des membres, qui survient dans certains rhumatismes anomaux (obs. de Fernet, Guyon et Kirmisson, citées par Davaine).

On a noté dans quelques observations (Leudet, etc.) des troubles de la circulation cutanée, qui ne sont peut-être pas sans analogie avec l’affection récemment décrite sous le nom d’érythromélalgie ; mais ces faits sont encore mal connus et leurs relations avec le rhumatisme articulaire aigu mal établies.

Les affections du cœur sont les seules manifestations viscérales qui fassent en quelque sorte partie intégrante du rhumatisme articulaire aigu ; les autres s’observent avec une fréquence beaucoup moindre.

Affections des voies respiratoires. — Le coryza n’est pas rare au début, dans la période indéterminée qui précède les arthrites. Il est tantôt isolé, tantôt accompagné ou suivi d’angine, de laryngite ou de trachéobronchite.

Les affections laryngées sont peu communes ; elles sont en général de nature catarrhale. Deux faits tendent à démontrer qu’il peut y avoir des arthrites rhumatismales du lai’ynx : l’un a été observé à la clinique de Schützenberger et est rapporté par Desbrousses, 1861 (à l’autopsie : péri-

RHUMATISME. — affections des voies respiratoires. 597

chondrite des cartilages aryténoïdes, dénudés sans nécrose, et petit épanchement séreux dans l’articulation crico-aryténoïdienne gauche) ; l’autre appartient à Libermann, qui a cru pouvoir, sur le vivant, porter le diagnostic d’arthrite crico-aryténoïdienne liée à un rhumatisme subaigu, blennorrhagique.

La trachéo-bronchite aiguë se montre le plus souvent comme le coryza, lorsque les douleurs sont encore vagues et mal localisées. La toux quinteuse, fréquente, sonore, est rendue très-pénible par les douleurs thoraciques qu’elle provoque.

Le plus souvent, la bronchite tend à s’associer à la congestion pulmonaire, qn’on retrouve comme élément prédominant ou secondaire dans presque toutes les affections des voies respiratoires qui surviennent au cours de l’arthrorhumatisme aigu.

L’hyperémie pulmonaire intense et généralisée constitue un accident des plus menaçants et peut devenir la cause d’une mort inopinée (th. Houdé, 1861, fait de Charcot rapporté par Bail, obs. de Bernheim citées par Moreau).

Les accidents sont ceux du catarrhe suffocant, ou, plus rapides encore, ils éclatent avec la soudaineté d’un accès d’asthme ; le soir ou la nuit, comme dans l’observation de Houdé, le malade est pris tout à coup de suffocation, l’anxiété est extrême, la respiration haletante, la toux fréquente est suivie de l’expectoration d’un liquide gommeux, finement aéré, souvent teinté ou mêlé de sang, plus rarement il se produit une véritable hémoptysie. La respiration est accélérée et superficielle ; le bruit vésiculaire est faible et la sonorité modifiée dans une étendue variable; quelques bouffées de râles fins éclatent çà et là, quand le malade fait une inspiration plus profonde; bientôt, les bronches se remplissent d’une écume sanguinolente, qui afflue quelquefois aux lèvres et aux narines et produit un bruit de bouillonnement que l’on entend à distance. En quelques heures (en une heure et demie dans le fait d’Aran), le malade succombe.

L’invasion de ces phénomènes fluxionnaires est favorisée par la coexistence d’une endopéricardite récente ou surtout d’une affection valvulaire ancienne (obs. Ducastel, citée par Picot); mais elle peut se produire aussi chez des sujets qui ne présentent aucun signe de lésion cardiaque.

Les accidents ont rarement cette extrême violence ; bien plus souvent, l’hyperémie, moins soudaine etplus circonscrite, est associée à une biouchite diffuse ou en foyer, comme dans la grippe, avec laquelle le rhumatisme présente des analogies manifestes au point de vue des manifestations broncho-pulmonaires. L’hémo-bronchite du rhumatisme aigu, pour employer le terme proposé par ’iVoillez, est en général mobile et passagère ; elle est quelquefois, mais non pas toujours, accompagnée de pleurodynie ; elle disparaît sans retour ou récidive par poussées fluxionnaires, ou enfin elle fait place à une broncho-pneumonie.

Ces diverses affections naissent sans cause apparente ou succèdent à un

ü98 RHUMATISME. — affections des voies respiratoires.

refroidissement manifeste ; elles ont été quelquefois provoquées par des pratiques de réfrigération artificielle, chez des sujets atteints de rhumatisme ataxique ; mais il ne faut pas oublier que, dans ces circonstances où l’hyperthermie est la règle et où l’innervation est profondément troublée, les accidents de la paralysie du cœur et l’hypostase pulmonaire peuvent se produire comme dans les fièvres typhoïdes graves, sans cause déterminante ou à l’occasion d’une cause réellement peu intense.

La pneumonie est rare dans le rhumatisme articulaire aigu ; le témoignage de Grisolle est formel sur ce point et ne saurait être contredit, si l’on distingue la pneumonie lobaire des fluxions hyperémiques. Les anciens médecins avaient beaucoup exagéré l’influence du rhumatisme, dit Grisolle ; il est très-probable qu’ils prenaient pour des pneumonies des pleurésies ou de simples pleurodynies (Woillez a montré que celle-ci est presque constamment accompagnée d’un certain degré de congestion pulmonaire). Le degré de fréquence de la pneumonie est différemment apprécié, même des auteurs contemporains. Les chiffres donnés par Latham, Fuller et Wunderlich (13, 11 et 6 pour 100), réprésentent une proportion trop forte. Pye Smith est sans doute plus près de la vérité en indiquant le rapport de 1,75 pour 100.

Dans quelques cas l’affection viscérale parait avoir été précédée d’une suppression subite des douleurs articulaires, conformément à la vieille hypothèse des métastases (faits d’Andral, de Dalmas), mais il arrive aussi que non-seulement les douleurs des articulations n’ont pas cessé au moment de l’invasion, mais ont acquis une plus grande intensité ; enfin on peut voir « les poumons s’enflammer, dans le cours d’un rhumatisme articulaire et la pneumonie se résoudre, puis reparaître pour cesser encore, et cela huit ou dix fois de suite, suivant ainsi la même marche et ayant la même durée que l’affection articulaire » (Grisolle). Il peut y avoir une sorte de balancement entre ces phénomènes thoraciqnes et les arthropalhies ; mais cette forme alternante est d’une excessive rareté (Voy. dans ce Dictionnaire : Pneüsiokie, par Lépine, t. XXVÜI, p. 443 et 454). On a vu les deux poumons être envahis l’un après l’autre (0. Sturges).

Dans la plupart des cas, la pneumonie est congestive et a peu de tendance à l’hépatisalion, ou bien elle forme un foyer hépatisé très-circonscrit avec une zone périphérique d’hyperémie pulmonaire ; ces faits rendent compte de l’étendue parfois considérable dans laquelle se perçoivent les signes physiques et des caractères de ces derniers. Le souffle large et sans grande rudesse en général est peu persistant ; on peut l’entendre dans les deux tiers ou les trois quarts de la poitrine, sans que l’affection doive être ni longue ni vraiment sérieuse ; la crépitation ne se produit souvent que dans une petite étendue; elle est souvent fugace et peut faire complètement défaut ; la matité est incomplète et mal délimitée.

La date d’invasion de la pneumonie est variable ; elle correspond en général à la période d’état ou à une époque rapprochée du début ; on a vu quelquefois la phlegmasie pulmonaire précéder les manifestations arti-

RHUMATISME. — affections des voies respiratoires. o99 culaires (de 6 jours, dans une observation de J. Besnier, qui est citée par Fernet; de quatre jours, dans une observation de Herzog, citée par Perkowski, 1875).

La est beaucoup plus fréquente que la pneumonie; je me

range à cet égard sans hésiter à l’opinion exprimée par E. Besnier, malgré les statistiques réunies de Latham, d’OrmeroJ et de Fuller, qui, sur 445 cas de rhumatisme aigu, relèvent 54 pneumonies, 12 pleuro-pneumonies et seulement 10 pleurésies. L’inflammation pleurale est parfois, mais plus rarement que la péricardite, simplement néo- membraneuse; dans la plupart des cas, elle s’accompagne d’épanchement séro-fibrineux; le liquide ne devient purulent que dans des formes anomales ou compliquées (obs. 51 et 56 d’Andral). Elle est, chez quelques sujets, la seule affection viscérale; chez d’autres, elle est associée à diverses manifestations splanchniques et surtout à l’endocardite ou à la péricardite. Chez les enfants, cette coïncidence est très fréquente : « quand il y a déjà complication de maladie du cœur, on peut prédire à peu près à coup sûr qu’une pleurésie va survenir à gauche et que probablement aussi elle sera- double » (II. Roger).

L’affection débute en général dans la période d’état, au cours de la seconde semaine ; elle est quelquefois précoce et est déjà manifeste au 4® ou 6® jour (obs. 25 et 24 de H. Roger). Plus rarement elle est tardive et se produit dans le déclin ou dans la convalescence ; elle peut être alors assimilée aux pleurésies communes qui surviennent chez des sujets affaiblis; enfin elle peut précéder les manifestations articulaires de plusieurs jours (6 dans une obs. de G. Sée; 15 et 17 dans deux faits rapportés par Bourat) . Il peut arriver, dans des cas de ce genre, que des arthropathies légères passent inaperçues ou qu’elles soient masquées par la coexistence d’accidents cérébraux, comme dans un fait de Lasègue, qui est cité par Martin.

La pleurésie du rhumatisme articulaire aigu est très-souvent latente et elle est méconnue, si, pour éviter de déplacer le malade, on omet d’examiner la poitrine. En général elle a une durée courte et entre facilement en résolution. La douleur est, dans quelques cas, très-vive, et comparable à celle des jointures rhumatisées (Lasègue), mais elle n’est nullement constante (Fraentzel). Seux (fils) distingue quatre formes de pleurésie liée au rhumatisme aigu : pleurésie de voisinage, dans le cours d’une péricardite; pleurésie à frigore, dont le développement est favorisé par la débilitation du rhumatisant et par son impressionnabilité spéciale au froid; pleurésie métastatique, forme rare, qui coïncide avec la disparition de l’affection articulaire aiguë; je n’en veux pas discuter la pathogénie, mais je pense qu’elle ne doit pas être séparée de la quati ième forme qui est la vraie pleurésie rhumatismale, manifestation viscérale équivalente aux fluxions articulaires et caractérisée souvent, mais non toujours, par une évolution spéciale. Tantôt l’épanchement envahit d’une façon successive ou alternante un côté, puis l’autre, par une sorte de bascule; tantôt la pleurésie restant unilatérale est remarquable par la brusquerie

600 RHUMATISME. — affections des voies digestives.

de son invasion et la rapidité de sa disparition, de sorte qu’un épanchement en apparence considérable se produit et se résorbe en quelques jours.

Ce qui contribue le plus à donner aux pleurésies rhumatismales ces caractères particuliers, c’est, à mon sens, qu’elles s’accompagnent fréquemment d’hyperémie pulmonaire. Cette coïncidence lait comprendre la soudaineté apparente des premiers accidents, et l’explosion possible de symptômes menaçants, qui sont hors de proportion avec l’affection pleurale proprement dite ; elle modiGe les signes physiques qui, parfois, sont de nature à faire admettre à tort la présence d’un grand épanchement, quand en réalité la quantité de liquide 'est médiocre; enfin, comme l’élément congestif est susceptible de disparaître en quelques heures, on peut voir la ligne de matité, qui correspond à un épanchement étalé en lame, s’abaisser tout d’un coup aux parties déclives de la poitrine.

Affections des voies digestives. — U angine est un des accidents précoces les plus communs du rhumatisme articulaire aigu franc ; elle précède en général de quelques jours l’invasion des arthropatliies, dont elle annonce en quelque sorte l’imminence. Le professeur Lasègue la décrit ainsi : « Elle débute brusquement ou tout au plus elle est préparée par un malaise, tantôt local, tantôt général, indistinct; dès le premier jour, sensation très-incommode, plus pénible que celle qui accompagne la plupart des angines non phlegmoneuses, sécheresse, âpreté de la bouche, surtout pendant la nuit; déglutition désagréable, mais toujours possible » (sensations pénibles qui sont analogues à celles que provoquent les angines syphilitiques secondaires). A la douleur pharyngée interne s’ajoutent des impressions douloureuses du cou, de la nuque, de toute la région cervicale ; quelquefois un véritable torticolis. Les accidents atteignent rapidement leur maximum d’acuité, puis ils persistent pendant une huitaine, et enHn le malade arrive à la guérison, qui est souvent imparfaite pendant quelque temps encore.

Dans une autre forme, l’angine se montre à une époque tardive, elle a des caractères un peu différents et n’appartient pas au rhumatisme franc, mais à un rhumatisme blanc, œdémateux, indolent, avec arthropathies rares (Lasègue), c’est-à-dire de type subaigu.

L’amygdalite phlegmoneuse qui, dans quelques cas, précède l’invasion du rhumatisme, n’a sans doute avec celui-ci qu’une relation de coïncidence.

fl est possible que l’œsophage participe à l’inflammation pharyngée ou qu’il soit isolément intéressé (obs. de Desnos); on sait d’ailleurs que, sans œsophagite, la dysphagie peut être le symptôme fonctionnel le plus accusé d’une péricardite (Bourceret). Un malade que j’ai vu succomber Ü des accidents cérébraux et qui n’avait pas de lésions cardiaques eut de l’œsophatiisme pendant quelques jours.

Les troubles ga^ iniques sont exceptionnels dans le rhumatisme aigu; toutefois, dans certaines constitutions saisonnières, on observe, au début, un étatsaburral plus ou - loins accusé. Le plus souvent, les malaises ou les douleurs gastriques, les nausées et les vomissements, sont provoqués

DE l’adpae. génital. 601

RHUMATISME. — affect, des voies urinaires et par l’intolérance des médicaments (sulfate de quinine, acide salicylique, vératrine) donnés à hautes doses, ou chez des sujets dont l’intestin fonctionne mal. Les mêmes causes peuvent déterminer des coliques et de la diarrhée, qui chez d’autres malades sont simplement la conséquence d’une constipation prolongée à laquelle le médecin n’a pas eu le soin de remédier (E. Besnier).

Stoll a considéré comme un rhumatisme de l’intestin la dysenterie qu’il observait en 1776, mais à part quelques faits de coïncidence (ainsi qu’on l’observe aux Indes) on ne peut trouver dans sa description que des analogies et des rapports peu précis entre le.s deux maladies. La dysenterie est assez souvent accompagnée ou suivie de douleurs rhumatoïdes, elle semble favoriser quelquefois l’invasion d’un rhumatisme secondaire, mais elle ne constitue pas une manifestation viscérale du rhumatisme articulaire aigu. Elle peut simplement coïncider avec celui-ci (obs, 24 de Ghomel).

Dans quelques cas rares, il se produit, à la période prodromique ou pendant la durée des arthropathies, des accidents à" entérite ou de colite catarrhale. E. Besnier indique comme caractères propres à ces affections des douleurs vives, et la diarrhée catarrhale ou sanguinolente. Il recommande d’observer avec soin, en pareil cas, l’état du foie et de la rate. Chez un malade que j’ai vu à la Charité, une diari’hée abondante durait depuis jilusieurs semaines quand éclata l’arthrorhumatisme ; et l’on pouvait se demander si l’affection intestinale avait joué le rôle de cause prédisposante ou si elle était une première manifestation rhumatismale.

Le foie ne paraît être presque jamais compromis ; on peut seulement noter l’apparition exceptionnelle d’un subictère précoce accompagnant l’embarras gastrique, et l’ictère qui se montre dans le cours d’une endocardite ulcéreuse; enfin il est probable plutôt que démontré que le parenchyme hépatique subit des altérations dégénératives dans les rhumatismes hyperthermiques ou septiques.

La plupart des faits qu’on a cités comme exemples de péritonite liée au rhumatisme articulaire aigu sont peu probants (obs. d’Andral) ; ce sont des observations isolées qu’on ne peut encore classer (péritonite purulente et plastique dans une autopsie faite par Leudet, épanchement ascitique chez un malade de Bernheim). Un fait rapporté par Blachez (1874) paraît peu contestable. Il faut mentionner comme causes d’erreur possibles les accidents de péritonisme qu’on peut observer chez des rhumatisantes hystériques et le rhumatisme musculaire des parois abdominales.

Affections des voies urinaires et de l’appareil génital. — Les affections rénales sont rares dans le rhumatisme articulaire aigu. La seule lésion qu’il y ait lieu de rattacher au rhumatisme articulaire aigu est une néphrite catarrhale superficielle, donnant lieu à une albuminurie passagère et légère (E. Besnier, Cornil). Une albuminurie transitoire peut être la conséquence d’une néphrite cantharidienne, toujours légère. Une

602 RHUMATISME. -7- affect, des voies urinaires et de l’appar. génital. néphrite aiguë à /rigrore peut survenir, comme accident intercurrent, chez un rhumatisant (Béhier).

Les néphrites graves sont beaucoup plus rares. Lehmann (1864) dit avoir constaté, à l’autopsie de trois sujets morts pendant le cours d’un rhumatisme articulaire aigu, les lésions caractéristiques de la néphrite parenchymatei^. Bartels dit avoir plusieurs fois observé le début d’une néphrite hémorrhagique pendant la durée d’un rhumatisme articulaire aigu. Chez deux malades, l’affection persistait plusieurs mois après la guérison du rhumatisme ; chez un autre, la néphrite disparut en quelques semaines, tandis que les arthropathies persistaient encore. Johnson a rapporté un fait rapidement terminé par la mort. Chez un malade de Lasègue, l’affection rénale (douleurs lombaires, urines sanglantes, etc.) précéda l’apparition des douleurs articulaires et fut très-courte. Corne vit la néphrite succéder à la disparition des arthropathies. Leudet, Deroye, Smoler, Dickinson, Hartmann, ont fait connaître d’autres exemples de néphrite. Couderc enfin a réuni quelques observations dans sa thèse (1877). Dans une observation de Perroud (1867) et dans celle de Tapret et Millard, des accidents urémiques ont accompagné l’albuminurie. Les faits qui précèdent n’ont rien de commun avec la néphrite rhumatismale de Rayer, qui répond aux infarctus emboliques des reins.

L’embolie rénale ne se produit, dans le cours du rhumatisme aigu, que comme conséquence d’une endocardite végétante ou ulcéreuse ; elle donne très-rarement lieu à des symptômes qui permettent d’en faire le diagnostic (obs. de Charcot, 1851, Beckmann, 1860).

Les arthropathies symptomatiques de la néphrite chronique sont des accidents rares qu’on ne saurait confondre avec le rhumatisme aigu et qui probablement n’ont aucune relation avec le rhumatisme en général.

La cystite aiguë est rare ; Lebert en cite deux faits et Senator dit l’avoir observée une fois. 11 est assez fréquent au contraire de voir se produire chez des rhumatisants un léger degré d’irritation vésicale qui paraît avoir pour cause soit la rétention prolongée de l’urine, soit le contact seul d’urines très-chargées, soit peut-être enfin l’élimination de certains médicaments. La cystite cantharidienne a paru plus fréquente relativement dans le rhumatisme articulaire aigu que dans les autres maladies fébriles.

V orchite fluxionnaire ou parenchymateuse, comme celle des oreillons, peut se montrer dans le cours ou plutôt à la fin du rhumatisme (Fernet), comme elle survient après la variole ou la fièvre typhoïde. Duguet a observé la vaginalite sans blennorrhagie, dans un rhumatisme aigu, avec endopéricardite et pleurésie (thèse Dhomont, 1880).

Tout ce que l’on a dit du rhumatisme de l’utérus est étranger au rhumatisme articulaire aigu.

Accidents cérébraux du rhumatisme articulaire aigu. — RnunaTisME CÉRÉBRAL. — On a coutume, surtout en France, de réunir sous le nom de rhumatisme cérébral la plupart des accidents cérébraux qui surviennent dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. Ces accidents.

RHUMATISME. — accidents cérébradx dd r. articül. aigd. 605 comparables à ceux que l’on voit éclater dans les grandes maladies fébriles, la fièvre typhoïde, la scarlatine et la pneumonie lobaire, par exemple, empruntent au rhumatisme un caractère spécial de soudaineté dans l’invasion et de violence dans l’expression symptomatique, et, comme les fonctions encéphaliques ne peuvent être subitement et profondément troublées, même pendant un temps très-court, sans que la vie soit menacée, le mal arrive très-vite à un degré de gravité extrême.

Ces désordres cérébraux sont rares ; pour parler le langage de Trousseau, ils ne font pas partie du plan morbide du rhumatisme aigu ; mais, tandis que les réactions nerveuses sont habituelles dans un grand nombre de maladies fébriles et n’y ont bien souvent qu’une médiocre intensité, le rhumatisme articulaire aigu, qui n’éveille pas volontiers les sympathies cérébrales, tend à les provoquer sous les formes les plus violentes.

Le rhumatisme cérébral n’est pas une affection définie qui se prête à une description nosographique régulière. C’est un ensemble de symptômes généraux graves, parmi lesquels les troubles encéphaliques ont le premier rang, et qui, survenant au cours du rhumatisme aigu, dominent la situation au point de vue du pronostic et du traitement et constituent, dans la maladie, un épisode distinct. Ce n’est pas une maladie nouvelle qui succède à une autre, c'est une nouvelle manière d’être de la maladie première, c’est le rhumatisme ataxique.

Il y a tout intérêt à bien circonscrire la question et à séparer du rhumatisme cérébral, en théorie, et autant que possible dans la clinique, les accidents encéphaliques qui ne répondent pas aux caractères que je viens d’indiquer. Les symptômes nerveux isolés, comme le délire fébrile ou la céphalalgie, peuvent être les premiers signes d’un rhumatisme cérébral qui commence, mais ne sont pas des degrés de cet état pathologique. On doit distraire aussi du rhumatisme cérébral les accidents qui sont d’ordre secondaire et qui se rattachent manifestement à une lésion première bien déterminée, comme le ramollissement embolique qui a pour origine l’endocardite aiguë végétante ou les cardiopathies chroniques. Il est plus difficile, mais il serait également nécessaire, de séparer les troubles nerveux qui dépendent d’une lésion rénale, pulmonaire ou cardiaque, et ceux qui surviennent comme complications accidentelles, par exemple, les grandes attaques ou les autres manifestations de l’hystérie et de l’épilepsie, le delirium tremens, etc.

Le nom de rhumatisme cérébral chronique ou prolongé peut être conservé, pour désigner des accidents à marche traînante et à forme vésanique le plus souvent, qui se rattachent directement au rhumatisme aigu. Quant aux troubles nerveux très-variés qui surviennent tout à fait tardivement, ce sont des affections secondaires ou des accidents de convalescence plutôt que des manifestations viscérales du rhumatisme : ils sont tout à fait comparables aux affections nerveuses consécutives à la fièvre typhoïde ou aux grandes pyrexies.

Bien qu’on ait retrouvé dans les maîtres classiques du siècle dernier et dans les auteurs du commencement de notre siècle (Stock, Quarin, Stoll,

604 RHUMATISME. — accidents cérébraux du r. articul. aigu. Scudamore, qui sont cités par Bourdon, Gubler, Sée, Bail, etc.) des faits bien observés et bien interprétés qui se rapportent aux accidents cérébraux du rhumatisme articulaire aigu, l’histoire du rhumatisme cérébral commence à proprement parler avec le mémoire de Hervez de Chégoin, qui parut en 1845. Cette courte note, qui contient trois observations, fut peu remarquée, et ce fut seulement cinq ans plus tard, à l’occasion d’une observation de méningite rhumatismale, recueillie dans le service de Requin, par Gosset, que la question vint à l’ordre du jour et qu’elle fut, à la Société médicale des hôpitaux, le Sujet d’une série de remarquables études.

Bourdon (1850) appelle l’attention sur certains accidents cérébraux presque foudroyants qu’on peut difficilement rapporter à une véritable inflammation des méninges.

Vigla (1855) signale le délire simple, semblable au délire sympathique ou nerveux, qui s’observe dans un grand nombre de maladies aiguës fébriles, et, revenant sur les cas foudroyants, il critique le nom d’apoplexie qu’on pourrait leur appliquer, avec l’autorité de Stoll ; il les compare à des faits analogues dont on voit des exemples dans la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives ou la pneumonie.

Enfin Mesnet (1856), Archambault, Griesinger (1860), décrivent des troubles cérébraux prolongés, véritable folie rhumatismale.

Les grands types cliniques sont dès lors connus, et le nombre des observations publiées en France et à l’étranger (Macleod, Fuller, Thungel, etc.) augmente d’année en année.

La question prend rang dans les traités classiques et dans l’enseignement (Racle et Lorain, dans Yalleix, 1860 ; H. Roger ; Trousseau, 1865; Hardy et Béhier, Gintrac, Jaccoud, E. Besnier enfin) ; elle est le sujet principal, ou tient une place importante, dans plusieurs thèses remarquables à des titres divers (Girard, 1862, Fernet, 1865, Bail, 1866, etc.). L’anatomie pathologique fait un progrès considérable avec les recherches d’Ollivier etRanvier (1863). L’analyse pathogénique des accidents groupés un peu arbitrairement sous le nom commun de rhumatisme cérébral est tentée par Gubler et par G, Sée (1857), elle est un des principaux objets des mémoires de Leudet (1874) et de Th. Simon.

Pendant près de vingt années, les efforts de la thérapeutique restent le plus souvent infructueux, et un bon nombre de médecins paraissent être plus effrayés du danger de susciter les accidents cérébraux par une intervention trop énergique dans la cure du rhumatisme aigu que confiants dans les résultats possibles d’une médication active dirigée contre ces accidents une fois déclarés.

En 1870 et 1871, W. Fox fait connaître les effets remarquables de la médication par l’eau froide dans les formes terribles de l’encéphalopathie rhumatismale, qui sont caractérisées par l’élévation excessive de la température et qui avaient été déjà signalées par Sidney Ringer en 1867. Ce mémoire est suivi d’une série d’observations qui démontrent la haute valeur de l’hydrothérapie dans des cas presque désespérés (Southey, 1872,

RHUMATISME. — accidents cérébraux dd r. articulaire aigu. 605 Thompson, 1873, J. Andrew, 1874, et en France : M. Raynaud, 1874, Feréol, Blachez, 1875, etc.).

V anatomie pathologique ne laisse parfois reconnaître aucune lésion matérielle qui puisse être mise en rapport avec les accidents cérébraux du rhumatisme articulaire aigu ; il en est souvent de même pour la fièvre ' typhoïde, la pneumonie ou la scarlatine; mais, comme on le voit aussi dans ces maladies, on peut rencontrer à l’autopsie des sujets qui succombent au rhumatisme cérébral, des altérations manifestes du cerveau ou de ses enveloppes, depuis une légère hyperémie jusqu’à des lésions inflammatoires non douteuses et jusqu’à la méningite suppurative.

« Les lésions les plus communes du rhumatisme cérébral, dit E. Besnier, sont essentiellement rhumatismales, c’est-à-dire vasculaires, et de nature à rétrocéder, sans produire d’altération matérielle irrémissible, quelque violente qu’ait pu être la manifestation symptomatique ».

J’emprunte textuellement la description de ces lésions au mémoire d’Ollivier et Ranvier et au manuel d’histologie pathologique de Cornil et Ranvier. h’hyperémie de l’encéphale et des méninges est la plus commune. Les veines de la dure-mère, celles de l’arachnoïde, de la pie-mère et de ses prolongements, sont remplies de sang. La pie-mère est congestionnée dans toute son étendue, et elle présente des plaques ou îlots au niveau desquels la congestion est plus intense et peut même aller jusqu’à la suffusion sanguine.

Les plus fins vaisseaux capillaires ont été distendus et présentent encore (lorsqu’on les examine sans addition d’eau) des dilatations variqueuses très-manifestes, entièrement analogues à celles que Lebert a décrites pour la synoviale des articulations rhumatisées ; on voit encore la trame celluleuse de la pie-mère imbibée par la matière colorante du sang, et contenant dans quelques points des globules rouges extravasés. Le liquide contenu dans la grande cavité de l’arachnoïde, dans les ventricules et dans les espaces sous-arachnoïdiens, est augmenté de quantité. On y trouve un grand nombre d’éléments cellulaires, de grandes cellules épithéliales et des globules blancs, quoique le liquide ne soit pas notablement troublé. Pour peu que les accidents se pi’olongent, ces éléments augmentent en nombre et donnent à la sérosité un aspect louche et une coloration blanchâtre.

La masse cérébrale présente des degrés variables de congestion ; la substance grise a une teinte rosée uniforme et, dans la substance blanche, on trouve un piqueté abondant. Toutes ces lésions sont celles d’une, hyperémie active, et à ce titre elles sont comparables à celles des jointures ; mais, si intéressantes que soient ces analogies, bien mises en lumière parOllivier et Ranvier, il faut reconnaître qu’il s’agit cependant de lésions communes et non propres au rhumatisme, en tout semblables à celles qu’on observe dans les congestions cérébrales accompagnées de délire qui ont pour causes la pneumonie, la fièvre typhoïde, la variole, etc.

Il serait fort intéressant d’établir une corrélation entre le siège, le degré, la diffusion des lésions et la nature des accidents observés, mais

606 RHUMATISME. — accidekts cérébraux du r. articulaire aigu. cette analyse est en général impossible ; elle a été tentée dans deux cas par le professeur Béhier, d’après les examens anatomiques de Liouville et de Chambard (1874).

Les lésions vraiment phlegmasiques sont exceptionnelles et le plus sou- " vent peu intenses ; elles sont caractérisées seulement par une prolifération de noyaux (Liouville, 1872 et 1874). Les néo-membranes vraies de la méningite font presque toujours défaut, et l’on ne doit pas commettre l’erreur de prendre pour une néoplasie inflammatoire certaines plaques opalines de l’arachnoïde, qui sont formées de granulations graisseuses ou qui sont simulées par une infiltration gélatiniforme de sérosité sousarachnoïdienne.

/ hapacliyméningite peut, d’après Basse, se produire dans le rhumatisme aigu. L’observation ancienne de Magenis semble en être un exemple; dans le fait d’inman, il est douteux qu’il s’agisse d’un rhumatisme aigu légitime; dans celui de Lancereaux, la pachyméningite est ancienne, mais une néo-membrane récente correspond à la période du rhumatisme aigu.

Gintrac a réuni 51 observations qu’il cite comme exemples àe méningite rhumatismale (2 faits ont été observés par lui, sur un ensemble de 1853 cas de rhumatisme aigu) ; les lésions sont le plus souvent celles de l’hyperémie; dans 4 cas, il s’agit de pachyméningite; dans 5 autres, le diagnostic du rhumatisme est douteux.

Il y a cependant quelques exemples de méningite suppurée (faits réunis par Leonardy, 1868, observations deLeudet, d’Arnozan, 1879, etc.).

L’hémorrhagie cérébrale et le ramollissement embolique sont des complications possibles, dans le cours, dans le déclin ou la convalescence du rhumatisme aigu, mais ils ne se rattachent qu’indirectement à cette^ maladie et doivent être distraits du groupe déjà très-complexe du rhumatisme cérébral; ainsi que l’observe Gubler, les accidents foudroyants ou apoplectiformes ne relèvent jamais de l’hémorrhagie.

Les grands épanchements séreux ou l’hydrocéphalie aiguë signalés dans une observation de Stoll et mentionnés par Lettsomm, Coindet et Brachet, sont tout à fait exceptionnels ; Marrotte en a cité un exemple remarquable.

V œdème cérébral semble appartenir surtout aux formes prolongées ; il accompagne, comme lésion secondaire, toute hyperémie intense de ^quelque durée, surtout lorsque la période asphyxique est prolongée.

' anémie cérébrale, générale ou partielle, paraît être la condition pathogénique de certains accidents foudroyants, comparables à quelquesuns des cas de mort subite ou rapide qui surviennent dans la fièvre typhoïde. On a noté dans quelques nécropsies la pâleur et l’état exsangue de la substance cérébrale, et, si l’on tient compte de l’aglobulie rapide du rhumatisme articulaire aigu, on comprendra qu’une ischémie passagère de l’encéphale ou du bulbe suffise pour suspendre tout à coup l’innervation des centres. '

Etiologie. — Les conditions qui favorisent ou déterminent l’explosion

RHUMATISME. — accidents cérébraux dd r. articulaire aigu. 607 des accidents cérébraux dans le cours du rhumatisme articulaire aigu sont complexes et souvent difficiles à préciser. Elles sont de deux ordres ; les unes tiennent aux dispositions individuelles du sujet, les autres aux caractères spéciaux qu’affecte chez lui le rhumatisme. Dans le premier cas, l’encéphalopathie est, dès l’abord, imminente ; elle est rendue presque fatale par l’état de débilité cérébrale antécédente du malade ; le rhumatisme n’intervient guère qu’à titre de maladie aiguë commune et d’élément perturbateur banal ; dans le second, au contraire, le trouble de l’innervation est imposé de vive force, indépendamment de toute disposition préalable, par la violence dè^a maladie rhumatismale.

Conditions inhérentes au maladf. — La prédisposition qui, dans les maladies aiguës et dans le rhumatisijj^ articulaire en particulier, semble faire appel aux désordres cérébraux, est permanente ou temporaire. Tantôt, si l’on peut ainsi parler, le malade a le. tempérament cérébral ; la débilité permanente de son cerveau est la conséquence d’une tare héréditaire, d’unemaladie antécédente ou d’excès fonctionnels prolongés ; plus souvent peut-être il s’est trouvé, au moment où il a contracté le rhumatisme, dans un état d’épuisement nerveux ou. dans la période d’excitation exagérée qui précède l’épuisement. Les travaux intellectuels prolongés qui exigent une grande tension d’esprit (préparation de concours, travaux de mathématiques, opérations de finances), les grandes émotions persistantes (chagrins profonds, préoccupations politiques, revers de fortune), agissent dans ce sens, lorsque surtout à ces causes viennent se joindre la privation de sommeil et l’usage des boissons stimulantes souvent prises à l’exclusion d’une alimentation régulière.

Il est probable que les troubles intellectuels prolongés, le délire maniaque ou la mélancolie, se rattachent d’une manière plus spéciale aux prédispositions cérébrales permanentes, tandis que l’encéphalopathie aiguë et violente est plutôt en rapport avec les perturbations récentes de l’innervation centrale.

L’hystérie et les divers degrés de l’état névropathique, qui ont uneinfluence incontestable surles manifestations du rhumatisme constitutionnel, nemodifientpas habituellement le rhumatisme articulaire aigu; on trouve néanmoins, parmi les faits mal classés de rhumatisme cérébral, quelques observations qui, par la nature et le mode d’évolution des accidents, diffèrent des types communs et qu’il convient sans doute de rattacher à l’hystérie (Simon, cité par Leudet, Bertrand, 1863). Le rôle de l’épilepsie est encore plus obscur (obs. de Leudet).

L’alcoolisme chronique n’est pas, au cours du rhumatisme aigu, une cause active d’accidents cérébraux, comme dans la pneumonie, l’érysipèle et quelques autres maladies fébriles, mais on ne peut nier que les grands buveurs de vin (Trousseau), d’alcool ou d’absinthe (Oulié), soient, à un certain degré, prédisposés à l’encéphalopathie. Je ne parle pas ici du delirium tremens, véritable complication, beaucoup plus rare dans le rhumatisme aigu que dans la pneumonie ou l’érysipèle, dont l’invasion est soudaine.

608 RHUMAT[SME. — accidents cérébraux du r. articulaire aicü.

l'âge exerce une influence notable sur la fréquence des accidents ataxiques, qui se montrent surtout à la période de la xie où prédominent les formes intenses du rhumatisme et où agissent avec puissance les causes d’irritation cérébrale, c’est-à-dire entre 20 et 40 ans. Les enfants ne sont pas à l’abri de l’encéphalopathie, mais elle tend à prendre chez eux des caractères spéciaux ; la chorée accompagnée de troubles psychiques est le vrai rhumatisme cérébral de l’enfance (H. Roger). Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, en raison des prédispositions qu’ils tiennent de leur situation sodiale et professionnelle.

Conditions inhérentes à la maladie. — Bien que les accidents cérébraux puissent apparaître dans toutes les formes et à tous les degrés de l’arthrorhumalisme aigu, les coincions inhérentes à la maladie ellemême n’en sont pas moins fort importantes, lorsque surtout les prédispositions individuelles sont peu marquées.

Plus le rhumatisme perd les caractères d’une maladie d’organe ou de système organique, pour prendre ceux d’une maladie générale, plus il ressemble aux maladies infectieuses ou septiques par la violence de la réaction fébrile, par le nombre et l’intensité de ses manifestations, plus les affections viscérales y sont multipliées et précoces, plus aussi les accidents cérébraux sont à craindre. L’encéphalopathie se montre dans les rhumatismes les plus généralisés, mais elle coïncide aussi avec des arthropathies rares, remarquables souvent par leur tendance à la suppuration.

Les rhumatismes intenses ou anomaux dont je parle ont un caractère commun, qui est V hyperthermie. Les médecins anglais ont été les premiers à démontrer la coïncidence habituelle de l’hyperpyrexie et des troubles cérébraux. 11 n’est plus besoin aujourd’hui de citer des faits particuliers pour avoir le droit d’affirmer la corrélation qui existe entre les deux ordres de phénomènes. Les accidents se succèdent dans l’ordre suivant ; en même temps que la température atteint les chiffres extrêmes de l’hyperthermie éclatent le délire ou d’autres désordres encéphaliques ; puis ces symptômes graves se calment et disparaissent aussitôt que, spontanément ou sous l’influence d’une heureuse intervention, la chaleur centrale s’abaisse à un niveau voisin de l’apyrexie, et il renaissent lorsque la courbe thermique se relève.

Parmi les grandes maladies pyrétiques, le rhumatisme est peut-être celle qui, provoquant le plus rarement les hautes températures fébriles, acquiert le plus constamment une extrême gravité lorsqu’elle s’accompagne d’hyperthermie. Toutefois, le rhumatisme cérébral n’est pas nécessairement un rhumatisme hyperpyrétique, et réciproquement le rhumatisme liyperpyrétique n’est pas toujours un rhumatisme cérébral. Dans le rhumatisme aigu, comme dans les grandes pyrexies, la dothiénentérie, par exemple, les malades résistent inégalement à l’excès de la fièvre. Une série de faits réunis par Da Costa démontrent que les accidents cérébraux peuvent manquer, malgré l’élévation extrême de la chaleur, ou coïncider au contraire avec un degré modéré de fièvre.

RHDM.4TISME. — accidents cérébradx do r. articdlaire aigu. 609

Je ne puis aborder ici la discussion du problème général des relations pathogéniques qu’on doit admettre entre l’hyperthermie et les troubles cérébraux graves dans les maladies aiguës. 11 ne saurait être simplement question d’altérations matérielles des éléments nerveux, déterminées par l’action d’une température élevée. Les deux phénomènes hyperthermie et ataxie semblent être, à la vérité, non-seulement connexes, mais subordonnés l’un à l’autre, le premier jouant dans un grand nombre de -cas au moins le rôle de cause par rapport au second, mais il est certain -qu’ils sont dominés tous deux par une cause supérieure et commune. C’est parce que le rhumatisme est primitivement grave qu’il devient hyperpyrétique et ataxique, mais les conditions de cette gravité nous sont le plus souvent inconnues.

On peut supposer que, dans le rhumatisme hyperpyrétique, l’action des •centres modérateurs de la chaleur est pervertie, et admettre que la cause commune de l’hyperthermie et de l’ataxie est la localisation bulbaire de l'hyperémieou des lésions rhumatismales, quelles qu’elles soient (Desnos). On s’est demandé même si l’hyperpyrexie n’était pas l’effet plutôt que la cause des accidents cérébraux (J. Andrew).

L’hypothèse d’une altération humorale qui aurait pour conséquence une nutrition vicieuse des éléments nerveux n’a pas de fondement sérieux. Vurémie, dont on a, depuis Aran et Durrant, invoqué l’influence, ne paraît être en cause que dans des cas très-exceptionnels, qu’il faut peutêtre distinguer du rhumatisme cérébral. La pyémie ne peut donner l’interprétation des accidents ehci|>haliques du rhumatisme suppuré ; l’ataxie et la suppuration ont pour cause la gravité, le caractère infectieux du rhumatisme ou les conditions mauvaises dans lesquelles il a pris naissance, et qui le rendent comparable aux pneumonies ataxiques et suppuratives des alcooliques. L'anémie cérébrale et l’ischémie du bulbe en particulier jouent peut-être un rôle dans certains cas de mort inopinée, mais le fait est contestable, car l’état syncopal est étranger aux accidents •du rhumatisme cérébral. Dans l’encéphalopathie à marche lente on peut admettre, mais sans preuves certaines, l’influence de l’anémie.

Bamberger, Friedreich, Th. Simon, et, en France, Jaccoud etLeudet, ont pensé que, dans la pathogénie des accidents cérébraux du rhumatisme aigu, il convenait d’attribuer une grande influence aux affections du ■cœur; ils ont invoqué deux arguments principaux à l’appui de cette théorie: 1" l’encéphalopathie coïncide très-souvent avec des cardiopathies récentes ou anciennes ; 2“ on voit quelquefois la péricardite ou certaines formes de l’endocardite aiguë s’accompagner, en dehors du rhumatisme, ■d’accidents comparables à ceux du rhumatisme cérébral (faits de Millard cité par R. Blache, d’Andral, etc.). Les faits sont incontestables, mais les ■conclusions qu’on en tire doivent être discutées. L’extrême fréquence des affections aiguës du cœur dans les rhumatismes intenses, très-fébriles, à manifestations multiples (ceux-là mêmes qui se compliquent de troubles cérébraux), rend assez bien compte de la coïncidence pour qu’on ne cherche pas à subordonner les uns aux autres les accidents encéphaliques et car-