NODV. DICT. MÉD. ET CHIR. XXXI

610 RHUMATISME. — accidests cérébraux du r. articulaire aigu. diaques. Parmi les faits cités en faveur du second argument, quelquesuns sont anciens et ne sont pas démonstratifs (Burrows, etc.); dans lesautres, il s’agit le plus souvent de troubles nerveux qui diffèrent de l’encéphalopathie rhumatismale (délire monotone et somnolence de la période asystolique des affections valvulaires chroniques, état typhoïde des endocardites ulcéreuses ou septiques, attaques éclamptiques ou hémiplégie de l’endocardite végétante : fait de Wittmann, etc.). Il est possible cependant que l’invasion d’une péricardite ou d’une endocardite grave provoque le délire au même titre qu’une pneumonie intercurrente. Les formes lentes de l’encéphalopathie, la manie ou la folie rhumatismale, ont été plus particulièrement rattachées aux cardiopathies (Th. Simon). On a dit que la coïncidence du rhumatisme cérébral prolongé et des affections valvulaires chroniques est commune, ce qui n’est pas bien démontré, et ce qui n’aurait d’ailleurs qu’une médiocre valeur, étant donné la fréquence absolue des cardiopathies. On a fait valoir en outre cet argument, que la manie ou la mélancolie indépendantes du rhumatisme sont souvent associées à des lésions cardiaques (Ziehl, Bamberger, Leudet) ; mais on néglige, ce me semble, un élément important, si Tonne tient pas compte des lésions vasculaires qui accompagnent en général les cardiopathies anciennes et qui ont sans doute un rapport plus immédiat avec les troubles nutritifs et fonctionnels du cerveau.

La pneMmom'e, accompagnée ou non d’affection cardiaque, paraît être dans quelques cas la condition pathogénique des troubles nerveux (2 obs. de Fuller, une de Charcot citée par Bail, peut-être les obs. de Thompson, 1875).

Pour rendre compte de l’apparition des accidents cérébraux on a encore invoqué l’intervention d’une action réflexe, qui aurait pour point de départ les nerfs des synoviales enflammées, et qui suppose d’ailleurs une exagération de l’excitabilité des centres nerveux.

La disparition ou du moins la sédation manifeste des douleurs et des phénomènes de fluxion articulaire, qui s’observe chez quelques malades au moment où vont faire explosion les troubles cérébraux, a fait accepter l’hypothèse d’une métastase spontanée ou provoquée par une médication perturbatrice. L’idée d’une métastase spontanée ne répond à aucun fait scientifique. Le rhumatisant en délire qui cesse de ressentir ses douleurs, et remue sans souffrir ses articulations malades, est comparable au bles.sé délirant qui arrache les pièces de son pansement et agite son membre fracturé (Ollivier et Ranvier) ; l’analgésie est, dans Tun et l’autre cas, laconséquence et Tun des premiers signes du trouble que subit l’innervation encéphalique. Cette interprétation ne peut convenir, on le comprend, aux cas dans lesquels l’atténuation ou la disparition des douleurs, du gonflement et de la rougeur périarticulaires, précèdent de plusieurs heures toute altération des fonctions encéphaliques.

On a dit que l’affection cérébrale qui débute exerce une sorte de révulsion et fait cesser les manifestations articulaires, mais cette explication, plus ingénieuse que bien fondée, n’apprend rien sur la pathogénie réelle

RHUMATISME. — accidemts cérébraux du r. articulaire aigu. 6îl des accidents cérébraux. La théorie proposée par Gubler suppose également la préexistence des désordres cérébraux : « Quand le cerveau, dit-il, fonctionne outre mesure et dépense dans ses manifestations désordonnées la plus grande partie de la force nerveuse, le grand sympathique est réduit à l’inertie ».

En réalité, nous ne connaissons pas les conditions qui font succéder les unes aux autres les manifestations rhumatismales et, dans les cas mêmes où la délitescence des accidents articulaires paraît la plus complète, il n’y a peut-être qu’une de ces rémissions qui sont assez communes dans le rhumatisme aigu, et qui, lorsque la fièvre persiste, sont toujours suivies d’un retour d’accidents aigus. Cette délitescence, plus apparente souvent que réelle, s’observe surtout dans des rhumatismes irréguliers, mobiles, à manifestations viscérales multiples et changeantes, au coursdesquels apparaissent plus fréquemment les désordres cérébraux, mais il n’est pas possible jusqu’ici d’établir un lien pathogénique bien défini entre la cessation des arthropathies et le réveil du rhumatisme sous la forme ataxique.

La théorie de la métastase ou de la répercussion a été surtout invoquée dans les cas où la délitescence apparente semble provoquée par une actionthérapeutique. Quoi qu’il en soit de la question doctrinale, on a peine à se- défendre de la pensée que la médication a pu hâter ou favoriser au moins l’explosion de l’encéphalopathie, quand on voit (comme je l’ai vu en 1874) le soir même dujour où, pour la première fois, un rhumatisant a pris 4 grammes de jaborandi, les jointures devenir libres, et qu’en même temps commencent les premières conceptions délirantes, avantcoureurs de la mort, qui arrive en 48 heures. On a beau faire la part descoïncidences malheureuses, la relation semble souvent trop évidente pour qu’il ne reste pas au moins un doute dans l’esprit.

Il y a des circonstances dans lesquelles le mode de traitement est certainement en cause et où les accidents cérébraux sont de véritables phénomènes d’intoxication, qui ont pour cause l’élimination imparfaite et l’accumulation d’un principe médicamenteux: aussi doit-on toujours s'assurer que les reins et l’intestin fonctionnent d’une manière régulière, chez les malades à qui l’on fa,it prendre des doses élevées de salicylate de soude, sulfate de quinine, etc.

Il n’er^ ’est pas toujours '3e même et la médication paraît, dans certains cas, exercer une action perturbatrice, mais non toxique : « Il semble,, dit G. Sée, que parfois la maladie ait besoin d’épuiser son action sur un tissu quelconque; semblable à la goutte et jusqu’à un certain point à la diathèse scrofuleuse, elle exige une sorte d’élaboration, qu’on ne saurait troubler qu’au préjudice des organes les plus importants à la vie ». 11, s’agit là d’un des problèmes les plus difficiles de la thérapeutique générale, et j’aurai à discuter plus loin la question de savoir dans quelle mesure il est sage d’intervenir dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

Ce n’est pas une médication en particulier que l’on peut incriminer.

612 RHUMATISME. — accidems cerébiuux de r. articulaire aigu. mais il faudrait faire le procès à tous les traitements actifs (sulfate de quinine, opium, saignées copieuses, vératrine, nitrate de potasse, salicylate de soude). Toutes les grandes méthodes thérapeutiques, qui ont été appliquées à un très-grand nombre de cas, ont dû nécessairement coïncider avec l’encéphalopathie rhumatismale, mais l’analyse des faits particuliers peut seule conduire à établir une relation de cause à effet entre l’usage d'un agent médicamenteux et l’invasion des accidents. On n’arrive en général qu’à une impression plus ou moins fondée, pres([ue jamais on ne peut fournir la preuve d’une interprétation exacte. Aussi bien, les discussions qui ont eu lieu à Paris à propos de l’emploi de sulfate de quinine (les cinq malades de Vigla en avaient pris), et tout récemment à Londres, au sujet des dangers que peut présenter le salicylate de soude, n’ont-elles point apporté d’éléments de démonstration tout à fait décisifs.

En résumé, les faits allégués contre la plupart des médications vraiment actives et la crainte d’accidents dont on a exagéré l’importance ne sauraient conduire à une expectation systématique, qui laisse certainement courir de grands dangers aux malades, mais ils imposent au médecin la prudence dans l’emploi des doses élevées de tout agent capable de produire une perturbation nerveuse, avec l’obligation de surveiller de très-près l’état des urines et l’évolution de la température. Ces règles doivent être suivies avec d’autant plus de rigueur que les prédispositions individuelles paraîtront plus défavorables.

Parmi les causes déterminantes ouimmédia|es de l’encéphalopathie, on a plusieurs fois noté le refroidissement du corps, survenant à la période des accidents articulaires aigus, mais ce fait est exceptionnel et paraît n’avoir qu’une importance très-secondaire en comparaison des conditions propres au malade et de la gravité spéciale du rhumatisme.

Degré de fréquence. — Le degré de fréquence de l’encéphalopathie rhumatismale a été très-différemment apprécié. Yigla indiquait, d’après une statistique personnelle, la proportion considérable de 7 pour 100. Cossy arrivait seulement au chiffre de 2, 7 pour 100. On peut admettre, avecE. Besnier, la proportion de 5 à 4 pour 100.

Pour s’expliquer ces variations des résultats fournis par la statistique, il faut tenir compte de plusieurs éléments considérables : la fréquence du rhumatisme cérébral varie certainement avec le milieu dans lequel on observe (statistique de la Maison municipale de santé, où observait Vigla, comparée avec celle des hôpitaux généraux à Paris) ; elle varie avec les lieux, et, dans une même cité, avec les années ou les constitutions médicales (statistique de Lange, donnant, pour la ville de Copenhague, en 16 années, des moyennes annuelles qui varient de 1,3 à 12,3 pour 100). Enfin la détermination des faits qui appartiennent réellement au rhumatisme cérébral est encore assez vague pour que les statistiques ne se rapportent pas à des cas tout à fait comparables.

Date d' apparition. — On a cité quelques observations dans lesquelles l’encéphalopathie paraîtavoir été la première manifestation durhumatisme articulaire aigu et a précédé de plusieurs jours les arthropathies :ce sont

RHUi\L4TISME. — accidents cérébraux du r. articulaire aigu. 61?) des laits exceptionnels et d’une interprétation toujours douteuse (obs. de Mac-Munn, etc.). Très-rarement les accidents cérébraux éclatent au début même du rhumatisme, en même temps que les premières douleurs et la première réaction fébrile (obs. de Hallez) : ils sont alors tout à fait comparables aux désordres nerveux transitoires qui accompagnent l’invasion de quelques maladies aiguës ; ils consistent en un délire plus ou moins violent et n’ont en général qu’une gravité modérée et une courte durée. Le plus souvent ils apparaissent dans la période d’état, au plus fort des accidents locaux et généraux, entre le 5® et le 20® j. (Ollivier etRanvier). C’est alors qu’ils se montrent avec leur plus grande violence et avec le caractère d’ataxie qui est le propre du rhumatisme cérébral; ils se bornent quelquefois aussi à un délire fugace de la nuit.

Dans le déclin du rhumatisme aigu s’observent encore des désordres cérébraux, mais le plus souvent alors ils ont une forme prolongée. Les mêmes accidents, de caractère souvent vésanique, peuvent se montrer dans la convalescence, pendant laquelle se produisent aussi des troubles nerveux divers qui ne diffèrent en rien de ceux qu’on voit succéder à d’autres maladies aiguës.

Phénomènes prodromiques. — Les accidents cérébraux font parfois explosion d’une manière tout à fait inopinée et sans qu’aucun prodrome en ait fait prévoir l’imminence. Souvent quelques indices peuvent donner l’éveil, plusieurs heures, ou même un petit nombre de jours à l’avance ; mais ces signes de valeur variable n’ont rien de caractéristique et sont aisément méconnus. Il y u lieu de redouter l’encéphalopathie toutes les fois que le rhumatisme présente une intensité excessive, lorsque l’accélération du pouls est extrême et la température très-élevée, sans rémis- ’sions notables du malin ; quand les sueurs sont profuses et la miliaire trèsabondante ; quand le cœur se prend dès les premiers jours, et que d’autres affections viscérales se produisent l’une après l’autre et d’une manière tumullueuse. Ces craintes sont plus fondées encore quand la température subit une élévation graduelle et rapide, quand les symptômes généraux s’aggravent ou quand ils persistent malgré la diminution ou la délitescence apparente des arthropathies ; toutes les fois, en un mot, que l’évolution de rhumatisme est désordonnée.

On doit considérer l’encéphalopathie comme imminente dès que se manifestent quelques troubles nerveux et surtout quelques indices d’une perturbation psychique. Le délire transitoire, qui revient chaque nuit avec les exacerbations delà fièvre, et qui cesse complètement au réveil, n’est pas encore le rhumatisme cérébral, mais il en annonce souvent l’invasion prochaine. L’anxiété morale du malade, jusque-là résigné ondoient, mais non pas effrayé de son état, les pressentiments sinistres, l’idée de la mort que rien n’explique en apparence, ont une signification des plus graves. Cet état intellectuel précède quelquefois de plusieurs jours les accidents confirmés de l’encéphalopathie et manifeste surtout les prédispositions cérébrales du sujet ; plus souvent encore il est le prélude prochain des plus graves accidents, qui vont se dérouler en peu d’heures: il marque le début des

■614 RHUMATISME. — accidents- cérébraux du r. articulaire aigu. conceptions délirantes et traduit déjà sans doute un état de souffrance profonde et indéfinissable. Dans d’autres circonstances, on pourra regarder comme des phénonèmes prodromiques des troubles nerveux d’un autre ordre : une céphalalgie persistante et tout à fait étrangère aux formes régulières du rhumatisme aigu, une hyperesthésie plus ou moins généralisée, de la dysphagie, enfin une insomnie absolue.

Symptômes et formes cliniques de l'encéphalopathie rhumatismale. — Les accidents cérébraux du rhumatisme articulaire aigu, comme ceux de la scarlatine, avec lesquels ils ont des analogies très-intéressantes, diffèrent si profondément d’un cas à l’autre qu’il faut nécessairement prendre plusieurs types de description.

La plupart des auteurs qui ont traité la question du rhumatisme cérébral en ont distingué plusieurs formes, et ils ont cherché les éléments de leur classification, soit dans l’évolution des accidents, soit dans les ressemblances qu’ils présentent avec certains états patholo- .giques définis, soit enfin dans la prédominance de certains symptômes.

Bourdon (1851) avait distingué des accidents cérébraux de deux ordres ; « Les uns, dit-il, affectent la forme de la méningite ; les autres rappellent tout à fait l’apoplexie.» Yigla (1853) reconnaît ces deux formes ; méningite rhumatismale des auteurs et apoplexie rhumatismale de Stoll; il y joint le délire simple ou « rhumatisme compliqué de délire ». Ces trois types principaux sont indiqués par Sée (1857); agitation et délire; série d’accidents rappelant plus ou moins ceux de la méningite; agitation et an- :goisse subites, suivies de collapsus et de coma mortel en quelques heures. Ils sont nettement signalés par Gubler (1856) qui décrit en outre, comme forme spéciale, la céphalalgie congestive, et qui rattache au délireaigu la folie rhumatismale.

Girard (1862) ajoute aux quatre formes précédentes une forme vertigineuse.

Trousseau (1865) admet 6 formes : apoplectique, délirante, méningitique, ihydrocéphalique, convulsive et choréique, et les distingue par la nature des lésions (méningite, hydrocéphale aigu), par la prédominance des symptômes (délire, convulsions, agitation choréique), ou parla marche des accidents (hémiplégie, paraplégie, amaurose, etc., à début subit et apoplectiforme) ; cette classification, peu régulière dans son principe, ne pouvait ■être acceptée. Il est impossible, dans l’état présent de nos connaissances, •de distinguer les formes de rhumatisme cérébral d’après l’anatomie pathologique, et comme d’ailleurs une classification, fondée sur la nature des symptômes dominants, est tout artificielle, et conduit à multiplier les types à l’excès, je crois que l’élément vraiment important à considérer en clinique est l’évolution plus ou moins rapide et plus ou moins tumultueuse des accidents.

Bail, comparant les lésions anatomiques constatées à l’autopsie avec les symptômes observés pendant la vie, démontre qu’on ne peut établir cliniquement une relation certaine entre les unes et les autres. La suffusion séreuse des méninges avec ou sans hydrocéphalie est mentionnée chez deux

RHUMATISME. — accidents cérébraux do r. articulaire aigu. 615 sujets qui ont succombé à des accidents apoplectiformes ; elle manque chez trois autres, dans les mêmes conditions ; elle est signalée dans deux cas de folie rhumatismale, et fait défaut dans un troisième ; elle accompagne l’hyperémie des méninges dans quatre cas se rapportant au type ffléningitique et manque dans un grand nombre d’autres, qui ont eu cependant les mêmes caractères cliniques. Chez 32 malades de cette catégorie, « le cerveau et les membranes ont été trouvés tantôt exempts de toute altération, tantôt légèrement injectés, tantôt exsangues et d’une pâleur remarquable ; trois fois seulement des produits d’exsudation fibrineuse ou purulente rendaient incontestable l’existence d’une méningite. »

En présence de cette incertitude, on est conduit à considérer les diverses formes du rhumatisme cérébral comme des degrés d’une même affection (Ollivieret Ranvier, Trousseau, Vigla, 1867), et à les distinguer les unes des autres d’après leur gravité, leur mode d’invasion et la rapidité de leur marche.

Ce classement des faits, déjà indiqué par Bail dans sa thèse d’agrégation (1866), est adopté de la manière la plus explicite dans les leçons du même maître (1874) ; il admet seulement deux formes : l’une aiguë, l’autre chronique ; le rhumatisme cérébral aigu réunit les deux types méningitique et apoplectique, le rhumatisme cérébral chronique correspond à la folie rhumatismale deMesnet et de Griesinger.

E. Besnier reconnaît de même trois formes cliniques : rhumatisme cérébral suraigu, aigu, et subaigu, prolongé ou chronique. C’est la division qui me semble devoir être conservée, parce qu’elle permet de classer tous les faits, à la condition que l’on fasse mention de l’hyperpyrexie toutes les fois qu’elle existe.

Le rhumatisme ataxique suraigu (forme apoplectique des auteurs) comprend la série assez complexe des cas foudroyants, qui éclatent tout à coup et tuent le malade en peu d’heures. La soudaineté du début et la terminaison rapide par une mort inopinée sont les traits communs à tous ces faits ; mais les symptômes qui se succèdent pendant la courte durée du mal sont variables. En général la température du corps est déjà très élevée, au moment où éclatent les accidents cérébraux ; elle subit un accroissement progressif jusqu’à la mort.

Un petit nombre d’exemples peindront l’encéphalopathie foudroyante mieux qu’une description commune. Trousseau cite l’observation d’un bomme très-robuste, grand buveur, qui, au dix-septième jour d’un rhumatisme aigu, après un amendement momentané, « se plaint tout à coup de ne plus voir clair, vocifère, crie au voleur, s’élance hors de son lit tombe, est relevé, replacé dans son lit, lutte avec deux infirmiers en déployant une force considérable, puis s’affaisse et meurt. Toute cette scène avait duré un quart d’beure à peine ». Un jeune bomme observé par Bourdon meurt presque subitement, au huitième jour d’un rhumatisme articulaire aigu modéré, « après avoir présenté seulement pendant une heure et demie une agitation extrême et du délire accompagnés d’oppression et de battements de cœur violents ». Un

616 RHUMATISME. — accidents cékébraux du r. articulaire aigu. malade de Gintrac se plaint tout à coup d’une douleur très-vive à l’épigastre avec constriction qui s’irradie dans toute la base de la poitrine; nausée; bientôt après perte de connaisssance, face vultueuse, respiration stertoreuse, pouls très-petit ; mort en une heure.

La forme foudroyante est rare ; Bail en signale seulement 5 cas sur une série de 69 observations de rhumatisme cérébral.

Le rhumatisme ataxique aigu est la forme la plus ordinaire de l’encéphalopathie (52 cas sur 69 dans la statistique de Bail). La descriptionsuivante peut, avec des différences dans la durée et dans l’intensité desaccidents, en donner une idée générale : vers le quinzièmejou le vingtième jour d’un rhumatisme articulaire intense et généralisé, accompagné déjà d’une affection cardiaque (52 fois sur 57 : Bail), avec fièvre vive, sueurs copieuses et miliaire confluente, apparaissent quelques-uns des phénomènes prodromiques dont j’ai indiqué la signification ; puis en quelques heures, du matin au soir, du jour au lendemain, la température s’élève à 40“, 41" et quelquefois plus ; le pouls est vibrant et accéléré, la respiration haute , le malade est inquiet, agité ; il semble souvent ne plus souffrir des jointures qui étaient endolories quelques heures auparavant ; la face s’anime et devient vivement expressive; les yeux s’injectent, les membres sont le siège de trémulations ou de soubresauts. Les divagations passagères des premiers moments font place au délire continu, tantôt torpide et monotone, quelquefois anxieux et traduisant les sombres appréhensions de la période prodromique, souvent mobile, incohérent, actif, presque maniaque.

Au milieu de celte agitation, des rémissions temporaires peuvent survenir ; elles co'incident avec une détente spontanée de l’état fébrile ou elles ont pour cause une heureuse intervention thérapeutique. Cet amendement est en général de courte durée, et bientôt tous les accidents se reproduisent ; le malade ne peut être maintenu dans son lit qu’avec peine, les troubles psychiques s’exagèrent, toutes les fonctions nerveuses semblent perverties, c’est une ataxie comparable à celle des maladies infectieuses graves. L’épuisement succède vite à cette excitation désordonnée, les conceptions délirantes perdent toute vivacité ; la parole, d’abord brève et saccadée, s’embarrasse; le regard mobile et hagard devient atone ; au mouvement incessant succède une vague agitation sur place, puis une demi-résolution ; bientôt le coma est complet; la respiration devient stertoreuse, la face prend une teinte livide, les cornées se dépolissent, l’asphyxie commence, la chaleur abandonne les extrémités en même temps que la température centrale devient excessive, la mort est imminente. Alors même, et c’est là sans contredit un des plus beaux triomphes de la thérapeutique, la vie peut encore être rappelée. En moins d’une heure, tandis que la chaleur fébrile s’abaisse, sous l’influence du traitement, l’intelligence obscurcie va se réveiller, le calmé va pour un temps renaître, la face va reprendre une expression de vie, et les membres vont recouvrer leur tonicité. Mais le mal n’est pas conjuré, et les accidents tendent à se reproduire ; la lutte se poursuit dès lors avec des péripéties

RHUMATISME. — accidents ciîrébradx du r. articclaire aigu. 617 diverses jusqu’à la mort ou jusqu’à la guérison. La terminaison fatale, lorsqu’elle survient, peut être soudaine ; plus souvent, elle est la conséquence d’une asphyxie graduelle. Chez quelques sujets, c’est après que les accidents cérébraux ont cessé, qu’une autre affection viscérale (pneu monie, péricardite) entraîne la mort. Chez ceux qui guérissent, il ne persiste en général aucune trace des désordres cérébraux ; il est exceptionnel que l’affection articulaire poursuive son cours ou réapparaisse après que l’encéphalopathie a cessé, dans les cas du moins où celle-ci a présenté quelque intensité.

La durée du rhumatisme ataxique aigu est très-variable ; dans la plupart des cas, elle oscille entre quarante-huit heures et dix à douze jours ; il y a des cas rapides qui confinent aux formes foudroyantes ; d’autres se prolongent presque à l’égal des formes traînantes dont il me reste à présenter le tableau.

PJiumatisrne ataxique subaigu ou chronique. — Un homme encore jeune, dont les antécédents cérébraux ne présentent pas d’incorrection grave ou qui a déjà laissé paraître quelques tendances névropathiques, pi'end un rhumatisme dans des conditions mauvaises de fatigue intellectuelle et de surexcitation nerveuse ; il parcourt, sans accidents sérieux, les trois premières semaines de la maladie, qui reste assez modérée ; on remarque seulement dès les premiei’s jours un état d’abattement moral que n’expliquent pas les souffrances endurées ; l’insomnie dépasse la mesure commune dans un rhumatisme médiocrement fébrile et peu généralisé, la céphalalgie est persistante ; le malade est découragé et désespère de la guérison, il se désintéresse de tout et de tous pour déplorer seulement sa situation ; il devient taciturne, ne parle plus, et bientôt il présente tous les traits de la mélancolie avec stupeur, et l’amaigrissement rapide qui accompagne les formes graves de cette affection. D’autres malades ont un véritable délire lypémaniaque, avec des hallucinations passagères ou des illusions qui parfois ont une durée fort longue. Cet état persiste avec la monotonie des vésanies dépressives, ou subit des recrudescences et s’amende tour à tour, avec la mobilité des affections rhumatismales (obs. Fernet, Lasègue). Les accidents cérébraux prennent parfois, pendant un temps variable, un caractère plus aigu, et s’accompagnent de réaction fébrile assez vive (obs. Marcé) ; c’est une véritable manie aiguë.

L’encéphalopathie tardive, qni survient au déclin ou dans la convalescence du rhumatisme articulaire aigu, ne se distingue le plus souvent en rien des désordres nerveux qui succèdent à la pneumonie, à l’érysipèle de la face, à la scarlatine, etc. Elle est en général moins persistante que les accidents consécutifs à la fièvre typhoïde (Th. Simon).

Dans bien des cas, les troubles cérébraux et la forme qu’ils affectent sont imputables à l’état antécédent du sujet, et le rhumatisme intervient surtout comme cause occasionnelle. Quelquefois cependant l’évolution spéciale des accidents cérébraux, leur alternance avec les arthropathies (Mesnet), leur réapparition dans une série de récidives du

618 RHUMATISME. — accidekts cérébraux du r. articulaire aigu. rhumatisme aigu (J. Peyser, Hervez de Chégoin) , doivent les faire considérer comme une vraie manifestation rhumatismale.

Le rhumatisme cérébral subaigu peut avoir une assez courte durée ; dans une observation de Leudet (obs. xi), l’encéphalopathie se distingue seulement des formes ataxiques vraiment aiguës par le caractère plus vésanique des accidents et leur marche traînante (subdélire, mutisme, état demi-léthargique se produisant par crises qui durent quelques heures, stupeur, délire violent tout à fait passager, etc.) ; après 12 jours, il reste seulement un peu d’hébétude et d’imbécillité. Il est plus fréquent de voir les troubles intellectuels (mélancolie surtout et plus rarement manie ou démence) se prolonger pendant plusieurs semaines (de deux à quatre mois, d’après Th. Simon). L’affaiblissement intellectuel peut être définitif (Griesinger, Watson) . Toutefois la terminaison la plus commune est la «uérison complète.

La forme prolongée de l’encéphalopathie rhumatismale est beaucoup plus rare que la forme aiguë ; la statistique de Bail comprend 17 cas de l’une et 54 observations de l’autre.

Les descriptions qui précèdent font connaître dans son évolution générale et dans ses caractères les plus saillants le rhumatisme cérébral, mais l’analyse des observations démontre une extrême variété dans le groupement des phénomènes.

Le délire est, de tous les accidents cérébraux, le plus commun : sur un relevé de 127 cas, Ollivier et Ranvier le signalent isolé 37 fois, associé aux convulsions 9 fois, aux convulsions et au coma 54 fois. J’en ai indiqué les formes principales : divagations nocturnes, qui cessent avec le jour ou lorsqu’on attire vivement l’attention du malade, excitation ou dépression intellectuelle sans suite, agitation désordonnée, paroles incohérentes, cris, injures, actes de violence, etc. La pathogénie du délire, bien étudiée par Desnos (1876), se confond avec celle du rhumatisme cérébral en général. En rapport, chez quelques sujets, avec une élévation notable de la température, il paraît être, dans les formes subaiguës, indépendant de l’hyperthermie actuelle ou antécédente. Il peut survenir tout à fait au début (Hallez) ou quand les malades sont déjà en voie d’amélioration, dans la période d’état ou au moment d’une recrudescence (Giraud, 1871).

La céphalalgie n’est le plus ordinairement qu’un symptôme secondaire. Par exception, l’on peut voir persister quelque temps des douleurs de tête gravatives, avec paroxysmes nocturnes intolérables, tout à fait distinctes du rhumatisme épicrânien, et sans rapport avec l’intensité médiocre du mouvement fébrile ; cette espèce de céphalée, qui peut précéder de plusieurs jours lesarthropathies, a été considérée par Gubler comme une forme atténuée du rhumatisme cérébral et attribuée à une hyperémie de nature rhumatismale ; cette double interprétation peut être contestée ; l’observation de Gubler et celles qu’il a empruntées à d’anciens auteurs (Storcket V. Swieten) pourles comparer à la siennesont peu démonstratives. 11 ne semble pas que la céphalalgie acquière une intensité spéciale dans les cas rares où l’autopsie fait découvrir des lésions incontestables de mé-

RHUMATISME. — accidents cérébracx du r. articulaire aigu. 619 ningite. Les vomissements ne sont pas non plus signalés dans ces faits, dont la connaissance reste incertaine jusqu’au moment où parfois se produisent des symptômes plus caractéristiques, comme le renversement de la tête avec raideur du cou, le strabisme, ou des troubles oculo-pupillaires très-accusés. Trousseau cite l’observation d’un enfant de 14 ans qui guérit après avoir présenté des accidents méningitiques (stupeur, strabisme, lenteur du pouls, etc.).

Le coma succède dans la plupart des cas aux phénomènes d’excitation (délire, convulsions) du début ; dans quelques formes très-rapides seulement il se produit d’emblée ; le malade estcjmme sidéré, c’est, à proprement parler, l’apoplexie rhumatismale ; le coma se montre à tous les degrés, depuis la somnolence jusqu’à l’anéantissement de toutes les fonctions cérébrales, avec stertor, paralysie des sphincters, résolution des quatre membres et asphyxie graduelle. La mort suit de près en général l’invasion de l’état comateux, cependant il peut se produire encore des rémissions, ou des alternatives de délire et de dépression. Il ne faut pas confondre cet état grave avec le sommeil profond qui, chez quelques sujets, succède au délire et qui est le prélude de la guérison (Ollivier etRanvier).

Quelques observations font mention de phénomènes paralytiques, mais elles ont trait à des faits étrangers au rhumatisme articulaire aigu ou à des cas complexes, dans lesquels on doit admettre une localisation spinale. L'hémiplégie (qui est cependant signalée dans une observation de Trousseau) n’appartient pas à l’encéphalopathie rhumatismale ; elle indique presque certainement, dans les cas rares où elle se produit, l’existence d’une complication (embolies multiples dans un fait de Wittmann). On peut faire la même remarque à propos de V aphasie (l’observation de Trousseau, dans laquelle il en est fait mention, ne se rapporte pas au rhumatisme articulaire aigu légitime).

Il ne faut pas confondre avec l’aphasie le mutisme de certains rhumatisants mélancoliques ou plongés dans la stupeur. On voit ce symptôme coïncider, chez de jeunes sujets, avec une dépression intellectuelle notable, un certain degré d’impotence musculaire et des mouvements choréiques plus ou moins intenses ; j’en ai observé un exemple à l’Hôtel-Dieu, en 1875, chez une jeune fille qui succomba à un rhumatisme aigu, remarquable par le grand nombre de ses manifestations viscérales.

Les convulsions épileptiformes sont très-rarement un symptôme prédominant (7 fois seulement dans la série de 127 observations réunies par Ollivier et Ranvier). Suivant Leudet « elles semblent provoquées le plus souvent par une complication rénale » ; mais cette proposition demande à être confirmée par une série de faits bien étudiés.

Il est commun d’observer une sorte de jactitation ou A' agitation choréiforme, dans les formes aiguës (Leudet, obs. x) ou prolongées (Mesnet) du rhumatisme cérébral, un tremblement irrégulier ou des soubresauts des tendons. Le nystagmus a été rarement signalé.

La chorée, quelque opinion qu’on adopte sur sa nature et ses affinités