RHUMATISME. - ACCIDEKTS CÉRÉBRAUX DU R. ARTICULAIRE AIGU
pathologiques avec le rhumatisme en général, se montre assez souvent dans le cours ou mieux au déclin de l’artrhorhumatisme aigu ; elle est un élément important et presque nécessaire du rhumatisme cérébral de l’cnfance. Mon savant maître, H. Roger, n’a jamais observé d’accidents cérébraux qui ne fussent accompagnés de chorée. Chez un des petits malades dont il donne l’histoire, la chorée est la première en date ; elle est très-forte et coïncide avec une diminution de l’intelligence, des pleurs et un état d’agitation qui dure toute une nuit : alors apparaît le rhumatisme articulaire qui envahit plusieurs jointures et affecte le cœur; enfin, après quelques jours de véritable délire, accompagné d’actes déraisonnables, l’enfant guérit. La même série d’accidents, avec une évolution variable, se retrouve dans plusieurs observations de Trousseau, Picot, etc. Ce n’est pas d’ailleurs la seule forme clinique du rhumatisme cérébral chez les enfants : quelques-uns ont des accidents comparables à ceux de la méningite, suivis de coma et de mort (Baker-Brown) ; la guérison est possible cependant après une longue période de stupeur avec strabisme, ralentissement du pouls, etc. (Trousseau). Les formes communes de l’encéphalopathie des adultes ont été observées dans l’enfance : délire aigu transitoire (Ardoin) ; délire de la période d’invasion (Hallez) ; forme prolongée (Rosenthal, Oulié, Burrows); forme suraiguë ou très-rapide (Scudamore, Blache, Bouillaud).
La fièvre accompagne constamment l’état ataxique aigu ; dès la période prodromique, elle augmente et elle donne, par son intensité et la rapidité de son accroissement, la mesure de la gravité des accidents qui commencent ; dans la plupart des cas, mais non dans tous, elle est excessive. Dans les formes foudroyantes, la température s’élève brusquement, avec la même rapidité que se produit l’hyperlhermie agonique dans certains cas de fièvre typhoïde et de scarlatine, où l’hyperthermie des accès pernicieux et du coup de chaleur. Elle atteinte! souvent dépasse 41 degrés; on a cité les chiffres extrêmes de 43", 44", 44° 5, dans le vagin (Quincke), 44°, 6 dans le rectum (Liouville). Elle s’élève en peu d’heures jusqu’au maximum; en deux heures, par exemple, dans une des observations qui ont été réunies par W. Fox, en quatre heures et demie dans une autre, la chaleur s’accrut de quatre degrés.
L’ascension est moins prompte dans la forme aiguë de l’encéphalopathie ; la durée de cette période d’accroissemeut thermique a varié, dans la moitié des faits de W. Fox, entre 9 heures et demie et 16 heures.
Il est tout à fait exceptionnel de voir coïncider les accidents cérébraux avec une température peu élevée (-38°5, par exemple, dans un fait de Sevestre, cité par Raynaud).
Le. pouls est, en général, très-accéléré (120 à 160 pulsations); il est souvent large et bondissant, mais sans résistance, dans le stade d’excitation ; il devient petit et tout à faitdépressible dans le collapsus asphyxique.
Les accidents à forme maniaque sont parfois accompagnés d’une fièvre assez vive ; dans les formes prolongées, la réaction fébrile est modérée ou fait défaut.
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Les troubles de nutrition de l’état ataxo-adynamique, tels qu’ils se produisent dans les grandes pyrexies, sont tout à fait exceptionnels dans le rhumatisme aigu. Les faits rares dans lesquels se produisent des eschares de décuhitus aigu sont d’une interprétation presque toujours douteuse. J’ai dit qu’on peut voir la cornée se troubler dans quelques cas graves à marche très-rapide, et que l’amaigrissement fait des progrès effrayants chez certains sujets, atteints de mélancolie avec stupeur. Dans la chorée excessive, avec délire et tendance comateuse, il arrive quelquefois que des excoriations se font en grand nombre à la surface de la peau.
Aux troubles céi’ébraux sont associés parfois, dans les formes aiguës, et surtout suraiguës, des désordres d'origine bulbaire : une gêne de la déglutition (Leudet) , qui peut rendre l’alimentation très-difficile (Heubner), ou des spasmes du pharynx (Tardieu), qui simulaient presque l’hydrophobie, chez un malade que j’ai observé; une certaine difficulté dans l’articulation des mots ; un sentiment d’angoisse épigastrique ou d’oppression extrême (Bourdon), le ralentissement ou l’arhythmie des battements du cœur (Trousseau), beaucoup plus rarement la tendance syncopale (Leudet, obs. iv).
Chez d’autres sujets, c’est, ainsi que le fait observer Leudet, la partie supérieure de la moelle qui paraît être intéressée en même temps que l’encéphale : on note quelques phénomènes oculo-pupillaires, de la raidéur du cou (laquelle peut dépendre, il est vrai, d’un léger degré d’arthrite cervicale) de l’engourdissement d’un bras, etc.
Diagnostic. — Une observation attentive permettra ‘toujours de reconnaître l’invasion de l’encéphalopathie, au milieu du calme intellectuel du rhumatisme articulaire aigu ; mais le diagnostic pathogénique présente les plus grandes difficultés; on peut’même dire qu’il est dans la plupart des cas impossible. Quand tout se borne à un délire nocturne modéré, l’intermittence complète des accidènts et l’absence d’hyperthermie persistante peuvent laisser espérer qu’il s’agit simplement d’un délire fébrile, transitoire, et sans grande gravité, mais la certitude n’est jamais absolue ; l’ensemble des symptômes graves du rhumatisme cérébral peuvent éclater en effet après plusieurs jours de troubles nerveux très-légers en apparence. Il est impossible, dans la grande majorité des cas, de discerner la méningite des troubles qui sont liés à des lésions moins profondes et par conséquent susceptibles de résolution; ni l’extrême chaleur, ni la violence du délire, ni même les convulsions, ne peuvent autoriser un diagnostic formel.
Le delirium tremens, survenant dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, pourra quelquefois se reconnaître à la nature du délire, à l’expression d’effroi du visage, à la vivacité des hallucinations de la vue et de l’ouie, à l’invasion précoce des accidents, au tremblement des membres et des lèvres, au peu de violence de la réaction fébrile; mais, chez un alcoolique même on ne peut se prononcer avec une entière certitude.
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L’endocardite ulcéreuse s’accompagne en général d’un état typhoïde, où la stupeur l’emporte sur les phénomènes d’excitation; elle n’a pas l’invasion soudaine et la marche précipitée de l’encéphalopathie aiguë ou suraiguë.
Les difficultés du diagnostic sont extrêmes dans tous les cas où le rhumatisme articulaire est anomal, lorsque les arthropathies sont en trèspetit nombre et à peine ébauchées ou qu’elles tendent à la suppuration, lorsque les phénomènes inflammatoires sont mal circonscrits et prennent le caractère pseudo-phlegmoneux. La plupart des observations qui se rapportent à ces formes irrégulières et qui se trouvent dans les recueils de faits relatifs au rhumatime cérébral doivent être révisées avec soin. li s’y mêle un certain nombre de faits étrangers au rhumatisme aigu, des cas de pyémie et septicémie chirurgicale ou puerpérale, des endocardites ulcéreuses, de périostite phlegmoneuse, etc.
Pronostic. — Le pronostic du rhumatisme cérébral est des plus graves. Lorsqu’on élimine les faits dont l’interprétation est douteuse, on trouve, pour les formes aiguë et suraiguë, une mortalité effrayante. Les cas dans lesquels le début est apopilectique et où le malade tombe immédiatement dans le coma ou dans un état de mal caractérisé par des convulsions épileptiformes, sont constamment mortels.
Le phénomène qui, avec la soudaineté et la violence des symptômes d’invasion, a la plus grande signification pronotisque, c’est l’élévation de la température. Plus l’ascension thermique est rapide et considérable, plus le péril est pressant. L’hyperpyrexie paraît entraîner plus de danger dans l’encéphalopathie rhumatismale que dans toute autre maladie fébrile. D’après les faits observés ou analysés par Wilson Fox, la mort serait fatale quand la chaleur a dépassé 41“,5. Un malade observé par da Costa guérit cependant après avoir présenté la température excessive de 43“,5.
Dans les formes aigues, le coma, qui vient après une période d’excitation caractérisée par les convulsions ou le délire, est le plus souvent un signe de mort prochaine. Sur 55 cas dans lesquels cette succession d’accidents est notée, Ollivier et Ranvier comptent seulement 3 guérisons. Parmi les malades qui ont eu des convulsions et du délire, 8 sont morts, 2 ont guéri. Le délire seul a une signification beaucoup moins funeste ; la statistique que j’ai citée indique 22 guérisons et 15 morts; mais, pour que ces chiffres plissent une signification plus précise, il serait nécessaire de distinguer avec soin le délire nocturne, fugace, qui ne s'accompagne pas d’hyperthermie, de celui qui est continu, violent et hyperpyrétique.
On devra tenir grand compte des conditions plus ou moins fâcheuses dans lesquelles le rhumatisme s’est produit et de la marche plus ou nioins irrégulière qu’il a suivie, de l’état du sujet au moment même où éclate l’encéphalopathie, des manifestations viscérales qui ont précédé ou qui existent encore à cette époque, enfin des ressources que l’on rencontrera, dans le milieu où se trouve le malade, pour l’application du traitement et en particulier pour l’emploi des méthodes hydrothérapiques, s’il est nécessaire d’y recourir.
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Accidents spinaux du rhumaïisjie articulaire aigu. Rhumatisme spinal. — Dans l’état actuel de nos connaissances, il serait tout à fait téméraire de tenter une description régulière des accidents spinaux du rhumatisme articulaire aigu ; cependant, il me paraît utile de faire cette étude avec quelques détails. Ce qui en fait le grand intérêt et en même temps l’extrême difficulté, c’est que les faits les plus remarquables qui semblent s’y rapporter confinent en quelque sorte aux affections propres de la moelle et au rhumatisme, sans qu’on puisse en établir la nature avec certitude. 11 ne suffit pas en effet que l’on rencontre à la fois chez un individu soumis à l’action du froid quelques arthropathies et des troubles manifestes de l’innervation juipélique pour que l’on soit en droit de porter le diagnostic de rhumatisme spinal. Lors même que les fluxions articulaires sont précoces et mobiles, qu’elles sont le phénomène initial, le diagnostic d’arthropathie d’origine spinale doit toujours être discuté.
Les accidents spinaux du rhumatisme articulaire aigu sont souvent isolés; quelquefois ils sont associés à l’encéphalopathie.
Leudet a signalé dans quelques cas de rhumatisme cérébral des signes non douteux d’irritation myélique ; Ollivier et Ranvier ont montré que, dans le coma rhumatismal, les troubles de l’innervation s’étendent à l’axe spinal et que les réflexes sont abolis.
Nous connaissons mal les altérations anatomiques qui sont en rapport avec les manifestations spinales du rhumatisme aigu. Les autopsies sont rares, quelques-unes sont négatives, les autres ont fait découvrir des lésions variables depuis l’hyperémie myélo-méningée jusqu’à la méningite purulente (Leudet, obs. m).
L’étiologie spéciale des accidents spinaux est également mal définie. On ne retrouve en général aucune des influences individuelles qui jouent un si grand rôle dans le développement des accidents cérébraux. Les observations ne signalent pas non plus une intensité spéciale des causes extérieures et de l’action du froid en particulier; plusieurs des faits que l’on pourrait invoquer à cet égard sont en réalité des affections myéliques à frigore, sans relation démontrée avec le rhumatisme articulaire aigu.
Les accidents spinaux ne se montrent pas, avec une fréquence spéciale, dans le rhumatisme intense et généralisé ; au degré le plus léger, ils s’observent dans les formes communes et de gravité moyenne : au degré le plus grave, ils appartiennent souvent à des formes irrégulières, et sont à cet égard comparables à quelques-uns des cas les plus obscurs de l’encéphalopathie rhumatismale.
De même que les accidents cérébraux, les troubles de l’innervation myélique n’ont pas de caractères cliniques qui leur soient propres; ils ressemblent dans bien des cas aux phénomènes de congestion myéloméningée qui se montrent au début de la variole ou plus rarement de la fièvre typhoïde.
Si l’on voulait restreindre le rhumatisme spinal aux cas dans lesquels les accidents sont tout à fait prédominants, représentent une nouvelle manière d’être de la maladie et constituent dans son évolution un acte
624 RHUMATISME. — accidests spisaux du k. articulaire aigu. morbide et un épisode distinct, les observations seraient en très-petit nombre. Si au contraire on tient compte des manifestations légères, on reconnaîtra que les localisations spinales du rhumatisme articulaire aigu sont loin d’être rares.
E. Besnier a bien décrit, d’après ses observations personnelles, les signes de l’hyperémie myélo-méningée qu’on observe au début ou dans le cours de l’arthrorhumatisme : ce sont des points d’hypéresthésie rachidienne tout à fait comparables à ceux de la myélite et bien distincts des douleurs musculaires périrachidiennes ; ils coïncident avec des douleurs névralgiques des membres inférieurs et s’accompagnent de paralysie ou au moins de parésie vésicale; tous ces accidents s’amendent par l’application de ventouses scarifiées le long du rachis. Lorsque par exception des phénomènes spinaux précèdent l’apparition des arthropathies, ce sont le plus habituellement des contractures douloureuses des extrémités.
Ces accidents répondent à la forme bénigne des localisations spinales (thèse de G.-L. Mora, 1876). On constaterait souvent, au dire de cet auteur, une alternance remarquable entre les manifestations spinales et les arthropathies, mais je ne crois pas le fait bien démontré pour les symptômes myéliques du rhumatisme articulaire aigu en particulier.
Dans une forme moyenne, on observe des phénomènes douloureux et paralytiques, qui précèdent parfois de plusieurs jours les manifestations articulaires. Dans un cas de Piedvache, qui est cité par Fernet, la paraplégie est subite et complète, sans douleurs dans les lombes ni dans les membres; elle disparaît au bout de huit jours pour être remplacée par un rhumatisme articulaire généralisé. Dans une observation anologue de Vallin on voit se succéder, dans l’espace de dix jours : une paraplégie, la paralysie limitée d’un membre inférieur, de l’un des membres supérieurs, puis de l’autre, sans rachialgie, hyperesthésie ni paralysie vésicale ; plus tard apparaissent les arthropathies peu intenses et une péricardite mortelle.
Chez une jeune fille dont parle Trousseau, la rachialgie avec paraplégie était assez intense et la fièvre assez véhémente pour qu’on crût au début d’une variole ; après une application de ventouses, au quatrième jour, la paralysie cesse, mais alors surviennent une amaurose et une hémiplégie, (qui pourraient faii’e croire à l’hystérie) ; deux jours plus tard, des douleurs articulaires se manifestent. Chez un malade de Leudet, la douleur rachidienne débute soudainement et provoque une chute ; il persiste ensuite de la faiblesse et de l’engourdissement des membres inférieurs. La paraplégie transitoire peut survenir dans le cours même du rhumatisme articulaire aigu (obs. de Grisolle, 2 obs. deBouchut) ; elle alternait avec les arthropathies chez un malade observé parle professeur Potain.
La plupart des observations de rhumatisme spinal grave sont à réviser.
Il s’agit dans quelques cas (toujours, dit Scnator) de méninge- myélites à frigore, survenues chez d’anciens rhumatisants (obs, de Vecchietti, 1874 ; de Bodine de Trenton, 1 868 ; d’Ollivier d’Angers, etc) ; chez d’autres, l’autopsie fait reconnaître une pachyméningite spinale (Vulpian), ou uue tumeur intra-rachidienne (Ilutchinson) ; mais ces faits, qui
RHUMATISME. — affectiohs dd sïSTÈaE merveox périphérique. 625 n’ont pas rapport au rhumatisme articulaire aigu, ne peuvent prendre place ici.
Dans une série d’observations qui restent à classer, les douleurs des membres précèdent à la vérité les accidents de méningite ou d’hyperémie méningée, mais elles ne sont pas bien localisées aux jointures (obs. d’Abercrombie, de Meynet), et sont probablement des phénomènes d’origine spinale plutôt que des arthrites rhumatismales. Dans le fait de Lorain et Tixier, il y a pendant quatre jours, en apparence au moins, des accidents de rhumatisme aigu, auxquels succèdent la rachialgie lombaire et la paraplégie, mais la lésion constatée paraîltoutà fait étrangère au rhumatisme : c’est une suppuration du tissu cellulaire interposé au rachis et à la dure-mère. Dans une observation de Rendu, on peut se demander si les arthropathies rhumatoïdes du début ne sont pas les manifestations premières d’une affection myélique qui se traduit plus tard par la production d’eschares multiples et l’accélération extrême du pouls, coïncidant avec une basse température. A l’autopsie, on trouva un foyer de méningite supputée sans relation avec l’eschare du sacrum. Leudet a l’apporté un fait très-analogue (obs. lu : eschares multiples, méningite suppurée) qui paraît manifestement appartenir au rhumatisme aigu.
Je me suis appesanti sur ces faits, encore mal déterminés, parce qu’ils me semblent fort importants et que, comme le disait récemment E. Besnier (1878), « leur étude comparée mènera peut-être au but, c’est-à-dire à la constatation de l’origine réelle du rhumatisme articulaire aigu dans le système nerveux central » .
Le diagnostic est, pendant quelques jours, à peu près impossible dans les cas où la paraplégie précède les arthropathies. On doit distinguer du rhumatisme aigu accompagné, au début, de symptômes spinaux, « certaines formes d’irritation spinale encore incomplètement étudiées ; souvent éphémères et bénignes, succédant parfois à des excès fonctionnels (marche, abus vénérien, etc.), et dans lesquelles le malade attire surtout l’attention sur les douleurs articulaires. Les points douloureux de l’épine, l’absence des vrais caractères du rhumatisme, le peu d’intensité de la douleur provoquée aux jointures, permettent en général de démêler la nature réelle-de la maladie » (E. Besnier).
Le rhumatisme aigu des articulations rachidiennes est presque impossible à distinguer de certains accidents spinaux. L’interprétation des formes graves avec arthropathies rares doit être le plus souvent réservée
On ne doit pas confondre avec le rhumatisme spinal les cas de chorée forte avec impotence des membres inférieurs.
Affectioks du système nerveux périphérique. — Les névralgies, qui sont une expression commune du rhumatisme constitutionnel, se montrent quelquefois dans le rhumatisme articulaire aigu, comme phé-. nomène initial (A. Rigal : névralgie faciale chez un enfant de 14 ans); comme accident isolé entre deux poussées d’athrites (Fernet : sciatique), ou enfin dans le décours de la maladie (Rehn : névralgie sus-orbitaire). Ces faits ne sont pas rares ; la sciatique surtout est fréquente dans la
XOUÏ. DICT. HÉD. El CHIÜ. iXXI — 40
626 RHUMATISME. — affections cdtanées du r. articdlaire aigd. période indécise qui précède l’invasion des arthropathies et de la fièvre.
Les organes des sens ne sont pas intéressés dans le rhumatisme articulaire aigu. Je mentionnerai seulement l’apparition possible d’une conjonctivite fluxionnaire avecchémosis de courte durée (obs. Fernet).
Affections cutanées du rhumatisme articulaire aigu. — L’étude difficile et encore imparfaite des dermatoses rhumatismales comprend la connaissance : 1” des affections cutanées que l’on regarde comme des manifestations du rhumatisme constitutionnel ; 2“ de certains exanthèmes, ordinairement accompagnés d’arthropathies, dont les rapports avec le rhumatisme doivent être discutés ; 3° des éruptions qui se montrent pendant la durée du rhumatisme articulaire aigu. Restreinte à cette dernière catégorie de faits, la question est assez simple ; c’est faute d’avoir fait cette distinction logique et nécessaire (très-heureusement exposée par E. Besnier) qu’on a émis des opinions contradictoires sur la fréquence et les caractères des affections cutanées de l’arthrorhumatisme aigu.
Ces dermatoses sont, au point de vue des lésions élémentaires ou des signes objectifs, des affections communes. Elles se présentent sous des apparences variées, que l’on retrouve chez d’autres sujets dans des conditions étiologiques diverses, et qui se montrent parfois dans le cours des pyrexies, de la fièvre typhoïde, par exemple. Si l’on fait abstraction de la rougeur des téguments qui recouvrent les articulations enflammées (qualifiée bien à tort de roséole) et des éruptions sudorales (sudamina, miliaire), on peut dire que les éruptions du rhumatisme articulaire aigu appartiennent au groupe des Arthritides pseudo-exanthématiques de Bazin et qu’elles se rapportent pour la plupart au genre Érythème ; le Purpura n’est pas-très rare, non plus que l’Urticaire ; l’Érysipèle est exceptionnel et ses rapports avec la maladie primitive sont moins bien définis.
V érythème se présente sous les formes multiples qui ont été réunies par Hébra sous le nom d’érythème polymorphe. Le type le plus commun est l’érythème papuleux, dont les éléments sont disséminés en groupes comme les macules de la rougeole. Fréquemment l’éruption se dessine par des contours figurés et prend l’aspect de plaques arrondies ou de lignes sinueuses, comme festonnées (ér. marginé ou circiné). L’érythème scarlatiniforme est beaucoup plus rare ; il en est de même de l’érythème noueux; celui-ci est remarquable par l’infiltration sanguine dont ses éléments sont le siège et par les taches ecchymotiques qu’il laisse à sa suite ; le même caractère appartient quelquefois aux formes discoïdes ou annulaires. Il ne faut pas exagérer d’ailleurs cette tendance hémorrhagique, qui ne se manifeste pas fréquemment dans le rhumatisme franc et primitif, et qui, au contraire, est commune dans certains exanthèmes qu’on voit presque toujours associés à des arthrites rhumatoïdes.
Le purpura, qui a les caractères du purpura simple, pseudo-exanthématique, n’implique nullement une dyscrasie spéciale, scorbutique ou autre. La fièvre ortiée paraît, dans quelques cas, survenir par l’effet d’une simple coïncidence; peut-être a t-elle, chez d’autres sujets, la valeur
RHDMATISME. — affections cütasées do r. articulaire aigu. 627 <l’ua accident prémonitoire et doit-elle faire prévoir l’imminence du rhumatisme articulaire aigu.
Le plus souvent les plaques urticantes, hémorrhagiques ou non, n’ont pas de signification spéciale et représentent seulement un degré plus intense de l’érythème avec lequel elles coïncident.
L’érythème iris est rare ; il est exceptionnel que l’on voie l’épiderme se soulever en vésicules plus ou moins distinctes et analogues à celles de l’hydroa.
V érysipèle n’est guère qu’une complication accidentelle ; il peut, à ce titre, apparaître à toutes les périodes. Perroud a décrit comme affection rhumatismale une forme spéciale d’érysipèle qui n’est peut-être qu’une lymphangite (comme les érysipèles du nez des sujets strumeux).
On ne peut indiquer aucun rapport constant entre la gravité du rhu- -matisme et l’apparition des diverses éruptions que je viens d’énumérer; elles se montrent quelquefois dans des cas abortifs et légers, mais elles s’observent également dans des rhuiiiatismes à manifestations viscérales précoces et graves : elles sont donc en réalité presque dépourvues de valeur séméiotique.
Elles apparaissent quelquefois dès le début et précèdent même les arthropathies ; rarement elles sont tardives ; elles peuvent coïncider avec une recrudescence aiguë ou subir des poussées nouvelles en rapport avec les exacerbations fébriles; elles sont ordinairement fugaces, mais elles se prolongent parfois par la répétition de poussées successives.
L’érythème noueux donne lieu à des sensations douloureuses d’élancement ou de brûlure ; les autres formes provoquent seulement des picotements ou du prurit (quelquefois à un degré très-pénible dans l’urticaire) , •ou sont tout à fait indolentes. La sensibilité cutanée, exagérée souvent sur les contours érythémateux des éruptions figurées, est parfois diminuée notablement à leur centre (Rendu). Les éruptions cutanées peuvent être la seule affection qui s’ajoute aux arthropathies, ou bien elles prennent rang dans une série de manifestations abarticulaires et viscérales.
On ne peut leur reconnaître en général aucune cause spéciale; il ne semble même pas que les sujets qui en sont affectés soient spécialement prédisposés aux dermatoses en général et aux efflorescences cutanées éphémères en particulier ; dans quelques cas seulement l’exanthème semble avoir été provoqué par la médication quinique, salicylée ou iodurée, ou par l’usage de la vératrine.
L’éruption est rarement générale ; elle occupe surtout le tronc, lorsqu’elle affecte la forme marginée; les papules, quelquefois disséminées sur presque tout le corps, sont souvent réunies en groupes serrés au voisinage des jointures. Les éléments ou les groupes éruptifs sont épars sans ordre apparent ou disposés avec une symétrie manifeste. L’érythème noueux et les éruptions à tendance hémorrhagique siègent surtout aux membres inférieurs. Une zone d’empâtement œdémateux entoure fréquemment les éléments érythémateux, surtout au voisinage des malléoles.
628 RHUMATISME. — affectioks do tissu cellulaire du r. art. aigu.
Il est beaucoup plus rare d’observer un œdème dur, qui envahit tout un segment de membre.
La résolution des exanthèmes du rhumatisme aigu est rapide et complète, à cela près de la persistance plus ou moins prolongée des ecchymoses. L’apparition d’une plaque gangréneuse au niveau d’un groupe de purpura est un fait exceptionnel qui pourrait faire supposer l’existence d’altérations profondes de la paroi des artérioles (Gérin-Roze, thèse d’Oriou, 1877).
Affections du tissu cellulaire sous-cutané. — L'œdème, qui est souvent associé aux éruptions hémorrhagiques, à l’urticaire, et même aux simples érythèmes (Ferrand), se montre aussi isolé, à des degrés variables et dans des conditions diverses, pendant le rhumatisme aigu. Au degré le plus léger, c’est une simple fluxion du tissu cellulaire de la joue (Fernet), ou du scrotum (Ferrand) ; on a noté, chez d’autres malades, de l’œdème des paupières, de la face, des malléoles (Bernheim) ou des plaques d’œdème dur (Léger, Davaine). Dans ces observations, on signale souvent quelque poussée d'urticaire ou d’érythème, qui se fait à distance de l’infiltration séreuse, en même temps qu’elle ou à une autre période.
L’anasarque, sans affection rénale ou cardiaque, est presque inconnue dans le rhumatisme (obs. de Lemaire, cité par Fernet).
L’œdème, qui est quelquefois très-prononcé au niveau des jointures endolories, se propage, en dehors de la région articulaire, sur le trajet des gaines tendineuses ou le long des os, lorsqu’il existe un certain degré de périostite.
Dans une dernière catégorie des faits, très-bien observés par Guyon, Kirmisson et, plus récemment, par Davaine, qui a fait une intéressante étude de l’œdème rhumatismal, l’infiltration du tissu cellulaire s’étend à presque tout un membre; la tuméfaction et la rénitence des tissus s’accompagnent de douleurs vives, au point de simuler, surtout aux jambes, la phlegmatia albadolem ou la phlébite (Fernet). S’il se joint à l’empâtement (sans fluctuation) une vive rougeur des téguments, l’affection présente presque tous les caractères d’un phlegmon, mais elle est loin d’en avoir la gravité et elle doit, si elle est convenablement traitée (compression ouatée, etc.), se terminer par la résolution.
Il convient sans doute de rapporter à un œdème aigu et circonscrit du tissu conjonctif sous-cutané de petites tumeurs ou nodosités éphémères qui se montrent çà et là sous la peau à laquelle elles adhèrent. Signalées depuis longtemps par Sauvages, Chomel, Froriep, elles ont été plus récemment étudiées par Jaccoud et par Meynet (de Lyon). Ces indurations ovoïdes ou aplaties, sans changement de couleur à la peau, sont tout à fait comparables aux plaques d’œdème dur que j’ai déjà signalées ; elles ne font pas toujours un relief sensible, mais elles sont assez dures pour être facilement reconnues sous la pression des doigts; elles siègent de préférence aux membres, où elles sont quelquefois groupées en plus ou moins grand nombre, elles apparaissent plus rarement sur tous les points du corps, y compris le cuir chevelu (Meynet, 1875). Elles sont indolentes et
RHUMATISME. — marche, dürée. termikaisok de r. articulaire aigu. 629 disparaissent du soir au lendemain sans laisser de traces. Elles sont en général mobiles sur les parties profondes ; quelquefois, cependant, elles paraissent avoir leur siège dans les gaines tendineuses (Rehn).
Marche. Durée. Terminaison du rhumatisme articulahie aigu. — Le a'humatisme articulaire aigu n’a pas une marche réglée. La mobilité est regardée par tous les pathologistes comme un de ses caractères propres. C’est, parmi les maladies fébriles, une de celles qui présentent dans leur évolution générale les plus grandes variations. Il ne procède pas constamment d’une seule tenue, si je puis ainsi dire, mais, à la manière de l’érysipèle, il se développe en une série d’actes successifs, qui sont marqués par l’envahissement de nouvelles jointures et la recrudescence des phénomènes généraux; ces poussées, quelquefois nettement séparées les unes des autres, se suivent d’assez près, chez le plus grand nombre des rhumatisants, pour que la maladie ait des allures continues. L’apparition, à des époques variables, des affections viscérales, vient encore modifier la marche de l’arthrorhumatisme. Il faut reconnaître enfin que les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les malades et les soins qu’ils reçoivent ont une influence très-notable sur l’évolution et la durée de la maladie.
Il y a, en général, une certaine proportion entre les phénomènes généraux de la réaction fébrile, les arthropathies et les manifestations viscérales; tant que ces rapports réciproques sont conservés, la marche du rhumatisme peut être considérée comme normale. Quelquefois cette corrélation cesse d’exister entre les éléments constituants de la maladie, dont l’évolution devient tumultueuse et désordonnée.
Parmi les cas de rhumatisme qui suivent un cours régulier, quelquesuns sont remarquables par la bénignité et la brièveté de la maladie, qui est à la fois courte ou abortive et légère ; mais, de même que dans la dothiéii entérie, la plus grande simplicité des symptômes n’est pas nécessairement associée à la moindre durée du mal et les cas abortifs ne sont pas toujours légers. La marche est souvent lente avec des arthropathies peu multipliées et une fièvre modérée ; on peut voir au contraire, après un début brusque, marqué par une forte fièvre et par des douleurs généralisées, la maladie conserver quelque temps les mêmes apparences de gravité, puis tout se calme d’une manière définitive, après un petit nombre de jours.
Tout rhumatisme articulaire aigu qui se termine spontanément en moins de douze à quinze jours est un rhumatisme léger ou abortit.
Les cas d’intensité moyenne durent de trois à quatre ou cinq semaines, ils peuvent traîner plus longtemps encore, sans perdre cependant tout caractère de bénignité.
Les rhumatismes intenses se prolongent pendant six à huit et douze semaines; lorsqu’ils s’accompagnent d’affections viscérales plus ou moins sérieuses (ce qui est la règle), leur durée peut être plus longue encore.
Tant que la fièvre et les douleurs articulaires persistent, la marche régulière de la maladie peut se modifier spontanément ou sous l’influence
630 RHUMATISME. — marche, dorée, terminaison do r. articolaire aigu. d’une faute d’hygiène. Les recrudescences, qui se produisent pendant que le rhumatisme est encore en pleine période d’activité, sont très-fréquentes ; ce sont elles qui font traîner, pendant de longues semaines,, certains cas, graves ou bénins d’ailleurs.
Après la période d’état, dont je viens d’indiquer la durée incertaine,, commence la convalescence, marquée par la chute de tout mouvement fébrile et la disparition des douleurs. Jamais la transition n’est subite de la maladie à la santé ou même à la convalescence confirmée. Pendant un temps variable, la fièvre revient presque chaque soir, par accès irréguliers, accompagnés de sueur durant le sommeil ; le pouls présente encore le caractère du polycrotisme, qui disparaît peu à peu ; les membres malhabiles, mais non endoloris, dans le jour, sont encore, pendant la nuit, le siège de douleurs. Tout effort exagéré, une tentative de travail manuel ou même de travail intellectuel un peu prolongé, un repas trop copieux, exagèrent la fièvre qui, pendant quelques jours, cesse de présenter des intermissions franches. Enfin la défervescence est complète. Le retour à la santé est marqué par la persistance d’une température normale succédant aux oscillations irrégulières de la convalescence ; par les caractères normaux de l’excrétion urinaire succédant à la polyurie et aux autresmodifications qui accompagnent la défervescence; parle retour delà force musculaire et du poids moyen du corps (Roussel, 1881). Si le rhumatisme a été très-léger, huit à dix jours de repos et d’une hygiène sévère suffiront pour assurer la guérison. Il restera seulement, pendant quelque temps encore de la pâleur des téguments coïncidant avec quelaues-uns des symptômes fonctionnels de l’anémie et une susceptibilité inaccoutumée à l’action du froid. Si le mal a été plus sérieux, la convalescence est longue et ne dure pas moins de deux à quatre semaines (Ern. Besnier) ; elle est constamment caractérisée par une anémie plusou moins durable et par une tendance aux rechutes du rhumatisme articulaire aigu.
La guérison ne succède à la convalescence que le jour où le malade peut impunément reprendre la vie active. Elle est, chez quelques sujets,, absolue et définitive : après quelques semaines, toutes les fonctions ont repris leur équilibre; il ne reste rien, en apparence au moins, de la maladie passée. Le plus souvent, le rhumatisme laisse une plus profonde empreinte dans l’économie : tel individu qui ne présentait aucun signe d’un état morbide constitutionnel devient et reste un rhumatisant, à partir du jour où il a subi les atteintes du mal. Dès lors, sa constitution est changée, et sa nutrition même paraît être modifiée ; non-seulement il est devenu susceptible à l’action de causes extérieures qui n’avaient auparavant aucun effet nuisible sur sa santé, mais les réactions morbides cessent de présenter, chez lui, le type des maladies communes, pour prendre un caractère diathésique. Je ne parle pas des cas dans lesquels une affection viscérale définie laisse des vestiges durables et contribue pour une grande part à modifier la santé générale.
Lcæ limites étendues que j’ai assignées à la durée du rhumatisme arti-
RHUMATISME. — marche, dorée, terminaison dd r. articglaire aigc. 651 culaire aigu excèdent de beaucoup celles qui ont été indiquées par certains auteurs, qui ont pris une moyenne commune pour les cas les plus légers et les plus graves, mais elles ne dépassent certainement pas la vérité, si l’on ne fait dater la guérison que du jour où le rhumatisant a recouvré la liberté de ses mouvements et peut impunément rester levé tout le jour et prendre déjà un exercice modéré.
Rechutes. — Pendant toute la convalescence, les accidents aigus peuvent renaître sous forme de rechutes ; celles-ci, de même que les recrudescences de la période fébrile, surviennent spontanément ou sont provoquées par une infraction aux règles de l’hygiène sévère qui doit être observée par le convalescent. Elles ne sont marquées souvent que par un réveil momentané de quelques arthropathies, accompagnées d’un léger mouvement fébrile, mais elles ont quelquefois aussi tous les caractères d’une nouvelle atteinte de rhumatisme articulaire, avec ses incertitudes et ses dangers. Il n’y a point de rapport entre la première attaque et la rechute qui la suit, au point de vue de la marche générale et de la forme clinique qu’affecte la maladie. On peut regarder comme une règle à peu près absolue que les cardiopathies qui ont pris naissance, à l’époque des premiers accidents, subiront une exacerbation, quelquefois fort grave, dans la rechute ; il n’est pas rare que le cœur soit atteint dans la nouvelle poussée, après avoir été respecté dans la première.
Il est à peu près constant de voir l’anémie et les troubles généraux de la nutrition qui succèdent au rhumatisme s’exagérer à la suite d’une rechute, alors même que celle-ci est modérée.
Accidents de la convalescence. — Pendant toute la durée de la convalescence, on peut voir se produire des accidents divers, qui se rattachent plus ou moins directement au rhumatisme ou sont seulement imputables à l’état de débilité générale du sujet. Ce sont quelquefois des affections viscérales (une pleurésie, par exemple) semblables à celles qui se produisent dans la période d’état.
Les troubles nerveux ne sont pas très-rares ; c’est surtout dans la convalescence que débute la chorée. « C’est, dit H. Roger, à la période du déclin, c’est-à-dire quand il a perdu de sou acuité, que le rhumatisme articulaire des jeunes sujets a le plus de tendance à se compliquer de chorée. 11 y a une espèce d’antagonisme pour la véhémence des phénomènes entre l’une et l’autre maladie; c’est le rhumatisme léger qui, le plus souvent, se compliquera des chorées les plus fortes et les plus longues. »
J’ai déjà signalé l’invasion possible de désordres cérébraux à forme lente. Des troubles nerveux divers, paraissant en rapport avec des lésions du système nerveux central ou périphérique ou peut-être des muscles, ont été signalés dans un assez grand nombre d’observations.
Accidents consécutifs. — Après que la période de convalescence est terminée, on peut observer encore une série d’accidents qui se rattachent à l’arthrorhumatisme aigu. Ce sont, chez quelques sujets, des affections vraiment rhumatismales : endolorissement vague et gonflement persistant
652 RHUMATISME. — marche, durée, termikaisok du r. articulaire aigu. de certaines jointures, raideur peu ou point douloureuse des membres, maladresse dans les mouvements, tous phénomènes qui se produisent et disparaissent tour à tour, en subissant les influences atmosphériques, et qui appartiennent aux formes vagues du rhumatisme chronique. Quelquefois les rétractions aponévrotiqnes ou tendineuses du rhumatisme libreux, qui ont commencé de se produire au déclin de la période aiguë, persistent et déterminent peu à peu des déformations analogues, mais non identiques à celles de l’arthrite déformante. J’ai observé deux faits de ce genre chez de jeunes filles de 11 et 14 ans. Il est exceptionnel de voir l’arthrite chronique succéder directement au rhumatisme articulaire aigu légitime : dans la plupart des cas de ce genre il s’agit de sujets manifestement scrofuleux. Cependant, à la suite d’une série d’attaques de rhumatisme franc, il peut persister quelques traces d’inflammation chronique dans une ou plusieurs jointures, mais jamais au même degré qu’a près les attaques de rhumatisme subaigu et surtout secondaire.
Il est exceptionnel de voir les formes graves de l’arthrite succéder au rhumatisme franc. Picot rapporte cependant une observation de coxalgie suppurée qui suivit un rhumatisme articulaire aigu primitif chez une fille de 1 2 ans. Parmi les exemples du luxations pathologiques consécutives aux arthrites rhumatismales aiguës, qui sont réunis . dans la thèse de Didier (1880), un seul paraît se rapporter au rhumatisme franc (obs. II de Dobleau) ; il s’agit encore d’une arthrite coxo-Iérnorale.
La parésie musculaire qui accompagne à un degré variable les arthrites du rhumatisme aigu peut persister assez longtemps après que la maladie est entrée en convalescence. Senator cite trois cas de parésie des extenseurs de la cuisse qui tous guérirent en quelques semaines sous l’influence des courants d’induction. Jung rapporte un fait de paralysie isolée du deltoïde. Les faits de ce genre appartiennent surtout au rhumatisme subaigu. Il en est de même de V atrophie musculaire localisée à un membre ou à un groupe de muscles (thèse de Valtat Paris, 1877, obs. xxm etxxiv).
Gubler a appelé l’attention sur V amyotrophie aiguë généralisée qui se montre quelquefois au déclin du rhumatisme articulaire aigu; les muscles des mains, des avant-bras, des mollets, et les pectoraux, subissent l’atrophie la plus rapide ; ces troubles trophiques ont une durée de deux à trois mois ; iis s’accompagnent d’albuminurie passagère (thèse Béziel, 1864).
Chez quelques sujets on voit persister au voisinage d’articulations qui ne présentent plus aucun signe de lésions inflammatoires des douleurs névralgiques très-intenses (un fait de Jacobi chez un enfant de 8 ans).
Senator parle d’un spasme laryngé qui dura trois semaines. H. Roger a cité un exemple de nécrose des os du nez.
Récidives. — En parlant des suites éloignées du rhumatisme articulaire aigu, on ne peut manquer de signaler la tendance aux récidives. Elles surviennent à des époques très-variables, quelquefois au bout de
RHUMATISME. — formes cuniqdes.
peu de mois, souvent après plusieurs années. Chez les jeunes sujets surtout, elles tendent à se reproduire à de courts intervalles, quelquefois presque chaque année ; quelques malades ont ainsi quatre, cinq, six atteintes de rhumatisme aigu avant d’arriver à l’âge adulte ou même à l’adolescence. Ces attaques successives n’ont entre elles aucune analogie nécessaire, au point de vue du mode d’évolution et de la gravité ; mais il est tout à fait exceptionnel que le cœur soit épargné dans cette série d’épreuves, et, lorsqu’il a été frappé de bonne heure, il est rare que les lésions ne s’aggravent pas dans les récidives. L’anémie rhumatismale et l’ensemble des troubles de la nutrition, qui ont pour cause les altérations persistantes de l’appareil circulatoire, ne peuvent plus être heureusement modifiés dans les périodes de retour à la santé relative et constituent enfin une espèce de cachexie spéciale, distincte de la cachexie goutteuse et de celle qui dépend exclusivement des affections organiques du cœur. Certains sujets résistent bien à une série d’attaques de rhumatisme aigu, tandis que d’autres arrivent vite à l’anémie cachectique, sans que l’état des principaux viscères puisse toujours rendre compte de ces différences.
Quoique l’état d’imminence d’une récidive soit la suite commune d’un rhumatisme articulaire aigu (Durand-Fardel), on ne doit pas voir dans cette disposition morbide un caractère propre au rhumatisme; à la suite d’une pneumonie lobaire, d’une bronchite un peu intense, d’une angine ou d’un érysipèle de la face, l’économie peut contracter une tendance semblable au retour d’une même affection.
Causes de mort. — La mort peut survenir dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, soit dès la première atteinte du mal, soit et plus souvent peut-être dans une récidive. Les accidents cérébraux du rhumatisme ataxique sont la cause de mort la plus commune; la terminaison fatale peut être aussi la conséquence d’une péricardite aiguë avec grand épanchement ou d’une endopéricardite accompagnée souvent d’une pleurésie double, ou d’une hyperémie pulmonaire très-étendue. La thrombose cardiaque, et beaucoup plus rarement l’embolie pulmonaire, l’asystolie aiguë, liée au développement de nouvelles lésions inflammatoires dans un eœur atteint déjà d’une affection valvulaire chronique, peuvent causer une mort rapide ou inopinée.
Une pneumonie hyperémique ou une congestion pulmonaire trèsintense détermine parfois des accidents promptement fatals. L’endocardite végétante avec embolies multiples et l’endocardite septique ont quelqueois une durée assez longue, et n’entraînent que tardivement la mort. Il en est de même, dans quelques cas exceptionnels, de l’urémie liée à l’évolution d'une néphrite aiguë. Longtemps encore après que le rhumatisant paru entrer en convalescence, il peut succomber aux progrès des affections viscérales et surtout des affections du cœur qui ont pris naissance pendant la durée de l’arthrorhumatisme aigu.
Formes cliniques. — La détermination des formes que peut affecter une maladie aiguë, ou en d’autres termes la description de ses diverses ma-
RHUMATISME
FORMES CLIKIQDES.
nières d’être ou des types cliniques individuels, est toujours quelque chose d’artificiel, et cependant cette analyse est nécessaire pour donner la vie aux descriptions didactiques qui ont, comme toutes les moyennes, le tort d’être toujours fausses par quelque endroit lorsqu’on les applique aux cas particuliers.
Le meilleur élément de classification est fourni par le mode d’évolution de la maladie, et ce que j’ai dit de la marche trouve ici son application ; les faits se distinguent en outre les uns des autres par leur intensité, par la prédominance de certains éléments symptomatiques ou d’un mode pathologique déterminé qui impriment à la maladie un caractère spécial.
Il est de la plus haute importance de distinguer tout d’abord les formes régulières et les anomales. Dans le rhumatisme articulaire aigu franc ou légitime, les grands éléments morbides sont associés entre eux dans une certaine mesure et les actes pathologiques se succèdent suivant un certain ordre, de sorte que, malgré les variations individuelles, tous les cas ont entre eux, dans l’ensemble, une exacte ressemblance. C’est le type du rhumatisme primitif qui frappe les sujets vigoureux, au milieu de la santé et dans des conditions favorables. La maladie peut être, d’après la vivacité de la réaction fébrile, d’après le nombre et la violence des arthropathies, légère, moyenne, ou intense, elle peut être courte, abortive ou prolongée; elle peut prendre le caractère inflammatoire ou bilieux, sans cesser toutefois de présenter cette corrélation ou cet équilibre des symptômes, cette uniformité ou cette tenue dans l’évolution, qui appartiennent aux maladies franches.
Dans presque tous les cas de rhumatisme aigu, se montrent, avec l’ensemble des phénomènes généraux communs aux maladies aiguës de cause banale, quelques traits qui indiquent un état constitutionnel. Il est trèsintéressant au point de vue du pronostic immédiat ou des suites éloignées, et, comme l’on bien fait observer Trousseau etPidoux, au point de vue du traitement, de distinguer, entre les cas particuliers, ceux qui se rapprochent davantage des maladies communes et ceux qui présentent au plus haut degré l’empreinte diaihésique. 11 s’agit là de différences de détail plutôt que de types nettement accusés, mais cette analyse des faits n’en est pas moins importante en clinique.
Le rhumatisme franc est et demeure une maladie aiguë ; à moins de traitement intempestif, de fautes d’hygiène ou de complications, on ne le voit pas devenir tout à fait torpide, mais il peut subitement, et quelquefois sans cause appréciable, changer de caractère et devenir ataxique.
Le mode d’évolution et de succession des arthropathies permet de distinguer des rhumatismes fixes et ambulants. Le caractère de fixité suffit presque pour faire écarter l’idée du rhumatisme franc et primitif, qui est toujours mobile, quand il a une certaine durée ; la forme ambulante appartient soit à un certain nombre de cas légers et presque apyrétiques, où le mal effleure successivement un certain nombre de jointures, ou au contraire à des cas graves, où les affections viscérales tiennent de bonne
RHUMATISME. — formes cloiqdes. 635
heure une grande place et où les accidents se succèdent d’une manière désordonnée.
Le rhumatisme articulaire aigu présente dans l’enfance certains caractères spéciaux qui ont été bien mis en lumière par les travaux de H. Roger, West, Claisse, Picot. Il est le plus souvent léger; il a peu de tendance à se généraliser ; les phénomènes généraux restent modérés et rarement la fièvre est violente, à moins qu’il n’existe une affection viscérale concomitante; les sueurs abondantes et l’insomnie des formes intenses de l’adulte ne s’observent presque jamais chez les jeunes sujets. Les jointures des membres inférieurs sont souvent seules atteintes ; celles des doigts se prennent très-fréquemment, dans les cas où l’affection tend à se généraliser. Malgré des apparences de bénignité, la maladie est grave dans l’enfance à cause de l’extrême fréquence des complications cardiaques, qui accompagnent les formes les plus atténuées du rhumatisme articulaire et peuvent survenir alors même qu’une seule jointure est endolorie (H. Roger) ; la pleurésie est commune chez les petits malades atteints déjà d’endocardite. Enfin la fréquence de la chorée consécutive au rhumatisme (et surtout au rhumatisme léger) aggrave sérieusement le pronostic. L’encéphalopathie est rare, et il est remarquable que chez les enfants, qui si facilement sont pris de délire ou de convulsions à l’occasion des diverses maladies fébriles, ces réactions nerveuses ne s’observent pour ainsi dire jamais dans la fièvre rhumatismale. Chez un grand nombre de sujets débiles, anémiques, lymphatiques ou strumeux, la maladie se compoi'te à la manière d’un rhumatisme secondaire ; elle est torpide, et se rapproche des formes subaiguës ; il en est de même du rhumatisme qui survient chez des personnes âgées, ou qui éclate au cours du rhumatisme chronique, dans cet état cachectique que laissent parfois après elles une série d’attaques antérieures.
Formes graves ou anomales. — Les formes graves du rhumatisme aigu doivent être distinguées de celles qui sont seulement intenses; elles sont remarquables, non pas tant par la violence et la diffusion des arlhropathies et par la réaction générale qui y est associée que par le nombre et la variété des déterminalions morbides : la maladie tend à se manifester par une série d’actes divers, et en particulier par des affections viscérales successives ou contemporaines, de sorte que le patient est sans cesse sous la menace de nouveaux dangers et que le rhumatisme semble s’éloigner de plus en plus du groupe des maladies localisées pour se rapprocher des maladies générales infectieuses.
Les causes qui contribuent à donner au rhumatisme aigu un caractère irrégulier peuvent être en général découvertes, soit dans l’état du sujet, soit dans cet ensemble de conditions qu’on peut assez vaguement désigner sous le nom de gravité primitive de la maladie. Les conditions propres au sujet se rapportent souvent à une maladie antécédente : un grand nombre, le plus grand nombre peut être des rhumatismes anomaux, sont des rhumatismes secondaires. Dans d’autres circonstances, l’anomalie paraît avoir pour origine l’excitation ou l’épuisement du
636 RHUMATISME. — formes cliniques.
système nerveux, dont les réactions cessent de se faire suivant un type régulier ; on sait toute l’importance de ces causes dans l’étiologie du rhumatisme ataxique; le rhumatisme de surmenage, alors même qu’il n’arrive pas aux grands désordres de l’encéphalopathie et de l’hyperpyrexie, est toujours un rhumatisme grave et presque toujours un rhumatisme anomal, entrecoupé de manifestations viscérales d’un mauvais caractère, et d’une durée souvent fort longue.
La gravité propre de la maladie, considérée en dehors de l’état du sujet au moment où il contracte le mal, est un caractère très-mal défini, qu’il faut admettre cependant pour le rhumatisme comme pour les maladies infectieuses ; mais, tandis que pour ces dernières on peut jusqu’à un certain point expliquer les variations observées par les qualités particulières de l’agent morbifique (degré de virulence, condensation ou dilution du contage, quantité absorbée), on ne peut admettre pour le rhumatisme de semblables hypothèses.
Les anomalies se manifestent dès l’origine, ou bien la maladie, changeant de caractère, ne devient anomale qu’après une première période pendant laquelle elle est restée régulière. Cette malignité secondaire, comme on aurait dit autrefois, succède dans cei'tains cas à une cause perturbatrice manifeste, qui a modifié la résistance et l’excitabilité des centres nerveux (fatigue, émotion violente, action thérapeutique intempestive ou immodérée) ; parfois aussi, elle se produit sans cause apparente, au moment sans doute où, sous l’influence de la dyscrasie sanguine, des troubles nutritifs de l’état fébrile et de l’excitation nerveuse qui accompagne une affection douloureuse, les conditions de résistance et d’excitabilité des centres se trouvent également modifiées.
Le caractère irrégulier de la maladie se manifeste tantôt par une prédominance excessive des désordres généraux, qui semblent parfois se produire aux dépens des manifestations localisées du type normal, à peu près comme dans ces fièvres éruptives dont l’expression symptomatique régulière, l’éruption, se montre à peine, et qui donnent lieu à des phénomènes réactionnels excessifs et désordonnés. C’est le rhumatisme ataxique, qui est en général hyperpyrétique et caractérisé surtout par des accidents cérébraux graves : je l’ai assez longuement décrit pour n’y pas revenir. Dans quelques cas, différents à certains égards des types ha bituels de l’encéphalopathie, les malades sont dans un état véritablement typhoïde, ils sont agités, anxieux, privés de sommeil, il ont d’abondantes éruptions de sudamina, des épistaxis répétées ou proiuses (obs. Siredey, thèse de Tresfort, 1875), Ces phénomènes graves accompagnent quelquefois, mais non pas toujours, une endocardite grave ou la suppuration des jointures.
Dans une autre catégorie de faits, l’anomalie dépend moins de la violence des symptômes généraux que de l’importance prise par les affections viscérales ; les arthropathies, souvent rares et tardives, quelquefois au contraire nombreuses et mobiles, et contemporaines du début de la maladie, ne tiennent qu’une place très-secondaire en présence des manifesta-
RHUMATISME. — formes cliniques.
tions abarticulaires, qui se succèdent sans aucun ordre apparent ; souvent, en pareil cas, une angine, une pleurésie, ou quelques symptômes d’hyperémie spinale, ouvrent la scène ; les jointures ne se prennent que plus tard ; si le début est régulier, il est fréquent de voir les premières affections abarticulaires se produire au bout de très-peu de jours ; avant la fin de la première semaine, les signes d’endopéricardite sont manifestes et les autres accidents suivent de près {Rhumatisme viscéral d’emblée, Rh. à manifestations viscérales précoces). Dans quelques cas, la série est longue, il semble qu’aucun des grands appareils ne soit épargné [Rhumatisme polymorphe : thèse Dhoiïiont, 1880). E. Besnier cite le fait d’un malade chez qui l’on vit se produire successivement et presque jour par jour : un coryza, un érythème papuleux avec fièvre très-vive, des arthropathies multiples, un torticolis musculaire, des signes de cystite, une angine pharyngée, une double arthrite temporo-maxillaire et enfin une endocardite. Iln’estpasde clinicien qui n’ait observé des faits du même ordre.
Au milieu de ces accidents si multipliés et si divers, éclatent parfois des désordres cérébraux graves ; on doit les considérer tantôt comme l’expression d’une localisation nouvelle, tantôt, et bien plus rarement sans doute, comme un symptôme secondaire lié à l’évolution d'une péricardite intense ou d’une pneumonie, ou enfin comme des phénomènes d’origine urémique, dans les cas rares où les reins sont malades.
Le rhumatisme peut s’éloigner encore plus du type normal, s’il est vrai qu’on doive lui rattacher certains cas où il prend le caractère d’une maladie véritablement septique ; l’expression la plus frappante de l’altération générale de l'organisme est alors la tendance à la suppuration. Au point de vue de ces variations qui, d’une maladie comparable aux plus simples phlegmasies locales, conduisent à une sorte d’infection de l’économie, on trouverait des analogies intéressantes à établir entre l’érysipèle de la face et le rhumatisme articulaire aigu. L’une et l’autre maladie ont leurs formes franches et légitimes, qui sont régulières, en dépit d’une certaine originalité individuelle dans la marche et la durée de chaque cas particulier, et leurs formes anomales et véritablement malignes. Dans l’une comme dans l’autre, le caractère de gravité spéciale se traduit par la violence des phénomènes fébriles et par l’irrégularité des manifestations extérieures, articulaires ou cutanées. Enfin, dans toutes deux, les anomalies sont en rapport avec l’état du sujet au moment où il a contracté le mal et les conditions spéciales dans lesquelles les causes morbides ont agi sur lui. Le rhumatisme, comme l’érysipèle et, chez d’autres sujets, la pneumonie, sert d’occasion ou, si l’on peut ainsi dire, de prétexte à la suppuration, dont la cause est dans un mauvais état de l’économie. Si l’on est bien éclairé sur l’origine du mal, on reconnaît que presque tous les cas auxquels je fais allusion doivent être regardés comme secondaires : je devrais donc en ajourner l’étude, mais, comme il se rencontre quelques faits où la maladie paraît être primitive, je mentionnerai ici parmi les formes anomales du rhumatisme articulaire aigu le rhumatisme suppuré.
658 RHUMATISME. — formes cliniques.
Tous les auteurs, depuis van Swieten, ont assigné à Tinflammation rhumatismale ce caractère fondamental qu’elle n’aboutit pas au terme commun des phlegmasies en général : la suppuration. On a beaucoup discuté pour savoir si en réalité le rhumatisme aigu se termine jamais par la purulence, et quelques médecins sont disposés encore à rattacher aux maladies pyémiques avec arthropathies l’humatoïdes presque tous les exemples de rhumatisme suppuré. Il n’est pas douteux que la plupart des observations publiées doivent être interprétées ainsi ; mais il est certain d’autre part que la suppuration est un des accidents possibles du rhumatisme articulaire aigu secondaire, ou d’une façon plus exceptionnelle des formes primitives de la maladie.
Bouillaud, qui avait réuni 22 observations de rhumatisme suppuré, avait déjà fait un premier travail de critique en publiant une série de 13 faits qui, malgré des analogies réelles avec les précédents, ne pouvaient être attribués au rhumatisme. Valleix crut par une analyse plus sévère pouvoir récuser la valeur des 22 observations citées par Bouillaud. Trois ou quatre d’entre elles (ii, iii, iv, par exemple) paraissent cependant à peine contestables. Depuis cette époque, on peut encore trouver, dans la collection des faits de rhumatisme cérébral, quelques observations de valeur (Gubler, obs. ii, Barclay, Marotte, etc.). On peut citer encore des observations d’Andral, de Ripoll, de Caron, 1853, de Delioux de Savignac, 1854, de Lorain, etc.
Dans les formes suraiguës, où la fièvre est excessive, on peut admettre que la suppuration dépend de la violence même de la maladie, dont tous les actes acquièrent une intensité extraordinaire ; on peut se demander si elle n’est pas une déviation du type régulier de l’inflammation rhumatismale, en rapport avec le trouble profond de l’innervation centrale.
Dans quelques cas, la suppuration est accidentelle en quelque sorte et reconnaît pour cause une maladie intercurrente, qui est venue s’ajouter au rhumatisme : dans une observation de Bouillaud, c’est un érysipèle qui joue ce rôle.
Le plus souvent, je l’ai dit, le rhumatisme qui suppure est un rhumatisme secondaire; c’est surtout alors qu’il est difficile de définir exactement ce qui appartient au rhumatisme et ce qui doit être rapporté à la pyémie.
Le rhumatisme suppuré n’est quelquefois reconnu qu’à l’autopsie ; on trouve du pus dans une jointure où les phénomènes inflammatoires ont plus ou moins longtemps persisté sans présenter de caractères spéciaux. Dans une forme spéciale, à laquelle j’ai déjà fait allusion, Tinflammation de la région articulaire prend tous les caractères du phlegmon ; le pus occupe non-seulement la cavité synoviale, mais il remplit souvent les gaines tendineuses du voisinage et forme même des foyers d’infiltration sous-aponévrotiques [rhumatisme phlegmoneux). Une autre forme, qui mériterait le nom de rhumatisme septique ou pyémique, s’il était démontré qu’elle se rattache réellement au rhumatisme, est caractérisée par un état général grave et par le développement des foyers purulents
RHUMATISME. — formes cliniqdes.
en plus ou moins grand nombre dans les jointures et en dehors d’elles (parotidite, dans un fait de J. Guyot). A ce type se rapporteraient les faits de Recklinghausen (1871) et de Fleischauer (1875), dans lesquels le pus des abcès contenait des bactéridies. Il conviendrait d’y rattacher sans doute certains cas de rhumatisme de surmenage (obs. d’Archambault, 1854 : suppuration, gangrènes multiples, mort en huit jours), à , moins qu’il ne faille voir dans ces faits des exemples d’autoseptieémie ou de pyémie spontanée, ou, comme le veut Quinquaud (1876), une maladie spéciale. Il est probable que, dans quelques cas, une endocardite ulcéreuse a été le foyer d’origine des abcès multiples reconnus à l’autopsie : le rôle du rhumatisme est alors nul ou de peu d’importance.
Rhumatisme hémorrhagique. — L’extrême fréquence des arthropathies dans le purpui’a hémorrhagique ; la coïncidence habituelle de douleurs articulaires avec certaines affections cutanées exanthématiques à tendance hémorrhagique; l’apparition d’éruptions purpuriques dans le rhumatisme aigu franc; enfin, la répétition des épistaxis chez certains rhumatisants et dans le cours même du rhumatisme aigu, ont non-seulement fait admettre certaines affinités morbides contestables, mais ont fait supposer que, comme les grandes pyrexies, le rhumatisme peut affecter une forme spéciale remarquable par une tendance aux hémorrhagies (rh. hémorrhagique, rh. scorbutique).
Dans la plupart des obsei’vations, il n’y a pas d’autre hémorrhagie que le purpura ; les arthropathies rares et peu intenses n’ont rien de commun avec le rhumatisme aigu : rien en cela ne ressemble aux formes hémorrhagiques des pyrexies, marquées toujours par un état général très-grave, souvent par une forte fièvre et par un ensemble de signes qui indiquent un état dyscrasique aigu. L’une des observations que Constantin Paul (1864) a citées comme exemples de rhumatisme hémorrhagique, l’observation de Worms (1860), celles de Blachez (1865), me paraissent appartenir à la catégorie assez nombreuse des cas d’érythème ou de purpura pseudo-exanthémique avec arthropathies. Southey (1877) l'egarde (à tort selon moi) comme une forme spéciale de rhumatisme certains cas de purpura fébrile accompagnés d’arthropathies et de néphrite aiguë avec hématurie. Un des faits de C. Paul présente la même association.
Il y a une seconde série de cas, dans lesquels il est difficile de contester l’existence du rhumatisme et une disposition aux hémorrhagies, qui se traduit par du purpura seulement ou plus rarement par des pertes de sang d’origine variable ; mais, lorsqu’on étudie les observations de près, on reconnaît qu’entre le rhumatisme et les hémorrhagies se place un élément intermédiaire, dont l’importance pathogénique est considérable. Chez plusieurs des malades auxquels je fais allusion, il existait une affection rénale aiguë (2 et peut-être 3 obs. de Perroud) ; chez d’autres, la disposition hémorrhagique peut être rattachée à la tuberculose pulmonaire (obs. douteuse de Calisson 1881) ou à une cardiopathie chronique, insuffisance aortique ou affection mitrale (2 obs. de Calisson).
640 RHUMATISME. — forîies climqdes.
Il est possible enfin que dans la convalescence d’un rhumatisme trèsprolongé l’anémie favorise le développement d’une sorte de cachexie scorbutique (obs. de Rilliet et Barthez).
.Je devrais mentionner ici parmi les formes modifiées du rhumatisme articulaire aigu les rhumatismes secondaires, qui par leur mode d’évolution s’écartent le plus souvent du type régulier de la maladie. Leur étude viendra plus naturellement après celle du rhumatisme subaigu, dont ils affectent en général les caractères.
Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu dans ses formes régulières et bien accusées ne présente aucune difficulté. Il n’en est pas de même des cas légers ou à peine ébauchés. On méconnaît souvent les manifestations très -atténuées du rhumatisme de l’enfance : « Les médecins, dit H. Roger, croyant à tort que le rhumatisme est rare dans le jeune âge, sont disposés à imputer à la croissance les douleurs véritablement rhumatismales des enfants ». Il ne faudrait cependant pas rapporter à une même cause toutes les affections douloureuses plus ou moins passagères des membres, qui se montrent pendant la période du développement du corps'; il y a fréquemment dans le jeune âge des arthrites légères, des membres inférieurs surtout, qui ont pour causes soit des excès fonctionnels (marche prolongée, exercices de gymnastique ou jeux trop ardents), soit des traumatismes méconnus ou non avoués ; les enfants lymphatiques ou vraiment scrofuleux sont sujets à des douleurs plus ou moins bien circonscrites au voisinage ou au niveau des jointures ; ces accidents souvent tout à fait éphémères sont, dans bien des cas sans doute, étrangers au rhumatisme, quoique la distinction soit très-difficile à faire avec certitude et quoique un certain nombre des strumeux qui souffrent ainsi soient destinés à devenir plus tard de vrais rhumatisants.
La période de début du rhumatisme articulaire aigu, dans les cas où les arthrites tardent à se produire, peut donner lieu à quelques indécisions : elle se confond presque absolument avec la grippe, dans certains cas, et on pourrait se demander s’il ne se produit pas en réalité, sous l’influence de certaines constitutions médicales, de véritables associations des deux maladies (fièvre catarrho-rhumatismale) . La fièvre d’invasion de la variole ou le début de la dothienentérie, dans les cas rares où s’observent dés arthropathies vagues, pourraient donner lieu à une erreur de courte durée. Quant aux observations qui sont rapportées à la fièvre rhumatismale sans localisations articulaires, ce sont le plus souvent, sinon toujours, des fièvres éphémères à frigore, des courbatures fébriles, des synoques ou des fièvres catarrhales, peut-être même des dothienentéries légères.
On comprend que l’incertitude du diagnostic soit grande toutes les fois qu’une affection viscérale (angine, bronchite, etc.) précède les douleurs articulaires.
J’ai déjà indiqué lessignesqiii permettront de reconnaître certains cas d’irritation spinale ou d’hyperémieraéningo-myélique légère et transitoire.
RHUMATISME. — e. artic. aigü. formes cliniques. 641
Le rhumatisme limité aux articulations vertébrales est assez souvent méconnu. H. Roger appelle l’attention sur les cas dans lesquels un petit enfant de quatre ou cinq ans est pris de fièvre vive dont on méconnaît la nature, si l’on ne sait découvrir une certaine raideur douloureuse du cou, souvent accompagnée d’une très-légère angine. Ce torticolis est souvent une arthrite cervicale rhumatismale, à laquelle peut s’associer une endocardite (obs. de Carlaz citée par Picot).
H. Roger et West signalent certains cas où le rhumatisme infantile, localisé aux articulations des vertèbres cervicales, donne lieu au renversement de la tête en arrière, et où l’on peut croire à une méningite cérébro-spinale. J’ai vu, chez un jeune sujet, le rhumatisme débuter par du trismus et de l’opisthotonos et simuler le tétanos, par suite de localisations insolites aux articulations vertébrales et temporo-maxillaires, avec contracture des muscles de ces l’égions.
Dans la première enfance et surtout chez les nouveau-nés, le diagnostic du rhumatisme ne doit être accepté qu’avec les plus grandes réserves. Hervieux a bien montré que les arthrites des petits enfsints sont le plus souvent, sinon toujours, de nature pyémique. La syphilis osseuse peut, jusqu’à un certain point, simuler le rhumatisme. Il en est de même du rachitisme aigu qui, vers deux ou trois ans, donne lieu à des douleurs quelquefois très-vives, avec gonflement au niveau ou mieux au voisinage des jointures.
Dans une observation de Laveran, qui est citée par Priou (1878), le début d’une tuberculose miliaire aiguë à marche très-rapide fut marqué par le développement d’une arthrite avec épanchement des deux genoux, j Ce fut seulement au bout de six jours qu’éclatèrent d’autres accidents, et, pendant cette première période, on put croire à un rhumatisme aigu. La nécropsie fit reconnaître une double synovite tuberculeuse.
L’ostéite juxta-épiphysaire ou la périostite phlegmoneuse diffuse est une cause très-fréquente d’erreur, d’autant plus difficile à éviter, dans un premier examen, que l’affection ne se limite pas toujours à une seule jointure. La violence de la fièvre qui souvent s’accompagne, dès les premiers jours, d’un état presque typhoïde, l’intensité excessive de la douleur provoquée par le moindre ébranlement ou la moindre pression, la tuméfaction très-rapide et bientôt la fluctuation profonde, doivent conduire à un diagnostic exact.
Une attaque de goutte aiguë peut ressembler à un rhumatisme articulaire lorsque, par exception, plusieurs jointures sont envahies simultanément; on ‘devra étudier avec soin, en pareil cas, les antécédents du malade, rechercher la présence des tophus, et enfin examiner par une méthode précise la sérosité d’un vésicatoire, pour y découvrir l’acide urique.
Toutes les fois que le rhumatisme aigu est anomal, le diagnostic doit en être discuté avec une extrême rigueur. J’ai déjà indiqué, à propos de l’encéphalopathie, quelques-unes des difficultés que peut présenter l’interprétation des formes ataxiques et hyperpyrétiques.
642 RHDMATISME. — R. artic. aigu, pronostic, mortalité.
Les rhumatismes septiques ou à teudauce suppurative sont le plus souvent secondaires ; j’aurai à discuter plus loin la nature des affections articulaires consécutives à la scarlatine, à la variole ou à l’infection puerpérale, et je veux seulement rappeler ici combien il est nécessaire de rechercher dans les antécédents des malades l’existence de ces états morbides, qui ne sont pas toujours signalés au médecin.
Certains cas de morve, et quelques faits encore mal classés de septicé mie ou de pyémie, en apparence spontanées, ou dont la cause reste inconnue, peuvent tenir, pendant plusieurs jours, le diagnostic indécis.
Ce n’est point ici le lieu de donner les éléments du diagnostic des affections viscérales qui accompagnent le rhumatisme articulaire, mais il est nécessaire d’affirmer encore la nécessité pressante pour le médecin de rechercher, par un examen attentif, les signes de ces affections qui, au point de vue symptomatique, peuvent rester longtemps latentes.
Pronostic. — Mortalité. — Dans le pronostic du rhumatisme articulaire aigu deux éléments sont à considérer : l’issue de l’attaque actue lie et les conséquences plus ou moins éloignées que la maladie peut avoir sur la santé du sujet.
Si l’on tient compte seulement des dangers immédiats, le rhumatisme articulaire aigu doit être regardé comme l’une des moins graves parmi les maladies aiguës fébriles. D’après les statistiques de E. Besnier, le rhumatisme ne représente qu’une très-petite fraction de la mortalité totale (0,293 pour 100 décès de toutes les maladies réunies, à Paris, dans la période 1865-1874). La mortalité relative est également très-faible ; elle n’atteint pas 2 pour 100 (1.65) d’après les statistiques des hôpitaux de Pans. E. Besnier fait observer que ce chiffre est certainement trop bas, un bon nomnre des décès étant rapportés à la péricardite, aux encéphalopathies, etc. ; ilpense qu’il devrait être porté à 3 ou même 4 pour 100. La plupart des statistiques étrangères indiquent en effet une proportion un peu supérieure à 3% (Lebert, Rotb, Senator); Haygarth indique, d’après son observation personnelle (168 cas), la proportion très-forte de 7, 1 pour 100. La moyenne est inférieure à 37o dans les relevés de la Charité de Berlin et dans la statistique de Senator, depuis P’emploi du salicylate de soude.
Le pronostie éloigné du rhumatisme articulaire aigu est loin d’être favorable : l’imminence des récidives, les cardiopathies consécutives, les modifications plus ou moins profondes que subit l’économie (rhumatisme constitutionnel, anémie persistante), lui donnent toujours une certaine gravité. C’est, pour quelques personnes, une nécessité presque absolue de changer de profession, sous peine d’être constamment exposées aux retours de l’état aigu ou aux manifestations multiples du rhumatisme chronique. Chez les vieillards surtout, on doit redouter ces accidents, qui troublent d’une manière très-pénible et quelquefois sans trêve la fin de l’existence (E. Besnier). Chez les enfants, outre l’anémie, qui est commune, et les affections cardiaques, qui sont presque fatales, la chorée doit toujours tenir une place dans l’appréciation du pronostic (H. Roger).
RHUMATISME. — r. art. aigd. traitbmemt.
Pour pouvoir, sans trop d’incertitude, supputer les chances favorables ou défavorables au point de vue de la terminaison et des conséquences tardives de la maladie, il faut déjà, pendant son cours, et, s’il se peut, dès les premières périodes, en prévoir la gravité relative et la durée. J’ai déjà indiqué les éléments principaux de ce jugement ; ce sont : le caractère régulier ou anomal du rhumatisme, l’intensité des phénomènes fébriles, la généralisation et la violence des arthropathies, l’apparition des affections viscérales, enfin, et dans une mesure importante, l’état du sujet au moment où il est tombé malade, le milieu dans lequel il doit subir la maladie, et les soins qu’il y peut recevoir. Ce n’est, en général, qu’après plusieurs jours écoulés qu’on peut se faire une idée de l’évolution ultérieure du rhumatisme; avant le douzième ou le quinzième jour, dans un cas d’intensité moyenne, sans anomalie et sans complications ou affections viscérales précoces, on ne peut prévoir si la maladie tournera court et se terminera simplement ou si elle aura une durée longue et une réelle gravité ; même après les premiers jours écoulés et durant la troisième et la quatrième semaine, il est toujours difficile de se faire une idée bien précise des chances de durée probable et des incidents à redouter spécialement.
La fièvre est toujours un élément considérable et ses variations doivent être suivies avec attention : lorsqu’elle décroît progressivement, en même temps que les accidents locaux s’amendent, on peut espérer une terminaison favorable et prochaine ; quand elle persiste ou augmente malgré la sédation des arthrites l'humatismales, on doit prévoir l’invasion d’accidents viscéraux plus ou moins graves.
Enfin, chacune des affections abarticulaires intercurrentes modifie le pronostic d’une façon spéciale ; toutes ont pour effet d’accroître la durée totale du rhumatisme aigu.
Traitement. — Lorsqu’on parcourt la série des médications et des médicaments qui ont été préconisés dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu et lorsqu’on vient à comparer entre elles les statistiques qui ont été publiées dans le but de prouver la valeur de chaque méthode, on reconnaît, avec quelque découragement, que, si toutes ont annoncé des succès de même ordre et ont paru devoir diminuer dans la même mesure la longueur de la maladie, toutes cependant, ou presque toutes, ont été tour à tour délaissées comme infidèles. Les désillusions de l’observation quodidienne succédant toujours aux brillantes promesses des premières expériences n’ont pas peu contribué à jeter le discrédit sur les applications de la statistique aux études thérapeutiques et à faire adopter l’expectation systématique ou déguisée à la place d’une intervention réglée. L’une et l’autre conclusions sont excessives : la statistique doit être mieux faite et comporter l’analyse minutieuse de cas particuliers réunis en très-grand nombre et groupés en séries de faits comparables ; la thérapeutique, aussi bienfaisante dans le rhumatisme que dans les autres maladies aiguës, ne doit pas avoir jpour seul objet de supprimer le mal ou d’en arrêter la marche, mais de le conduire
644 RHUMATISME. — r. artic. aigu, traitement.
à son terme avec le moins de danger et de souffrances possibles, d’en atténuer les conséquences et d’en régler l’évolution.
Il n’est pas impossible que, dans des cas favorables, une intervention active modifie rapidement la maladie et semble la faire avorter, ou, comme on l’a dit, la juguler. Néanmoins l’incertitude qui règne toujours sur la durée probable du rhumatisme articulaire aigu doit rendre le médecin très-réservé dans l’appréciation de pareils faits, où la part des coïncidences est très-grande. On peut affirmer qu'il n’est pas de médication dont on puisse attendre toujours ce résultat ; li ne serait peutêtre pas sage de se le proposer comme principal objet du traitement et il y faut renoncer, s’il ne doit être obtenu qu’au prix d’une action profondément perturbatrice. L’œuvre de la thérapeutique est nécessairement restreinte, mais on ne peut nier les services qu’un traitement bien dirigé est appelé à rendre dans une maladie longue et semée d’incidents divers : modérer les douleurs, tempérer la réaction fébrile, et dans un grand nombre de cas atténuer réellement la gravité du mal, en abréger la durée et, de ce fait, écarter indirectement les chances de complications, tels sont les effets qu’on peut attendre d’une intervention sage, également éloignée de l’abstention systématique et de l’activité intempestive.
S’il est malheureusement vrai que l’on obtienne rarement une guérison rapide et définitive, si l’on n’est pas assuré de modifier toujours la maladie dans sa forme et dans sa durée, si, par exception, il peut y avoir danger à mettre en œuvre certains agents thérapeutiques très-actifs (dans quelles conditions spéciales, on le sait), ce ne sont pas là des motifs suffisants pour s’abstenir de toute intervention sérieuse et préférer Y expectation (D. Beaumetz, 1875), en s’autorisant de certaines opinions émises par Legroux, Bazin, Fonssagrives, Gull et Sutton, etc. Si l’expérience a montré que les rhumatisants peuvent tolérer les médications les plus variées, employées quelquefois sans mesure, sans que les inconvénients ou les dangers du traitement aient été toujours immédiatement manifestes, ce n’est pas une raison pour tout oser et pour recourir à une thérapeutique complexe et surchargée de prescriptions. Bans le rhumatisme, comme dans les maladies fébriles en général, l’intervention doit être opportune et proportionnée au mal (Marrotte, 1866), la thérapeuthique doit être simple toujours et le plus souvent modérée ; elle doit avoir pour guide constant une observation vigilante, qui fait reconnaître les indications générales ou particulières du traitement.
Les indications générales se rapportent à la nature même de la maladie et aux éléments morbides qui la constituent. Les indications particulières ont traita la maladie variable dans sa forme et ses symptômes, et à l’individu malade, avec ses prédispositions et ses réactions personnelles.
L’étude des indications générales suppose une connaissance approfondie de la physiologie pathologique, et nous n’avons à cet égard que des données fort incertaines; l’amploi vraiment raisonné des principes médicamenteux propres à répondre à ces indications exigerait des notions
RHUMATISME. — r- artic. aigu, traitkmest. 645
précises sur leur mode d’action, et les maîtres le plus autorisés nous engagent à nous défier des applications prématurées de la physiologie expérimentale à la thérapeutique (Yulpian). A défaut de données tout à fait rigoureuses, c’est l’analyse clinique des éléments morbides qui doit nous conduire dans la critique et dans l’application des méthodes thérapeutiques.
Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie fébrile, qui affecte des rapports plus ou moins étroits avec un état constitutionnel spécial ; il a pour manifestations principales des arthropathies dont la nature inflammatoire ne peut être mise en doute, une réaction fébrile qui, par exception, peut devenir excessive, et un état dyscrasique encore mal défini; il présente enfin des affinités non douteuses avec les affections propres des centres nerveux et de la moelle en particulier, et dans quelques cas au moins avec les maladies infectieuses.
Suivant que l’on accordera à l’un ou à l’autre de ces caractères une importance prépondérante, on aura recours à des méthodes thérapeutiques différentes. La plupart des grandes médications ont été mises en œuvre tour à tour, souvent d’après des théories hypothétiques plutôt que d’après des données vraiment scientifiques ; la médication antiphlogistique, lorsqu’on croyait devoir conclure de la nature inflammatoire des arthropathies au caractère phlegmasique de la maladie dont elles sont l’èxpression la plus frappante; — la médication antipyrétique, qui s’applique seulement aux cas dans lesquels la fièvre est très-forte ou excessive; — les médications altérante, évacuante, ou antiseptique, suivant que l’on a cru plus utile de chercher à modifier l’état dyscrasique et le trouble de la nutrition auquel il correspond ou un élément infectieux, qui est en réalité bien loin d’être démontré; — enfin, comme il est difficile, quelque opinion que l’on adopte sur la nature même du rhumatisme articulaire aigu, de ne pas voir dans les actes morbides qui constituent la maladie l’expression d’un trouble de l’innervation centrale, on s’est proposé de répondre à une indication fondamentale en ayant recours aux agents médicamenteux qui semblent modifier le fonctionnement du système nerveux, en soutenir l’énergie alanguie (toniques névrosthéniques) ou en réprimer les réactions désordonnées et en diminuer l’excitabilité exagérée (sédatifs et narcotiques).
Je n’ai pas besoin de rappeler combien sont complexes les actions médicamenteuses en général, pour faire comprendre que l’objet poursuivi et quelquefois atteint par la thérapeutique n’est pas seulement de modifier des phénomènes inflammatoires, fébriles, dystrophiques, par une médication antiphlogistique, antipyrétique ou autre, mais bien de modifier l’évolution même de la maladie. Quant à une médication spécifique, qui s’adresserait à un principe morbide également spécifique, et tendrait à le neutraliser ou à le détruire, on ne possède aucune donnée pour en poursuivre la recherche et l’on n’est même pas autorisé à croire qu’il en existe.
Les indications particulières ne sont pas seulement des indications symptomatiques; elles ont une signification médicale plus haute et
646 RHUMATISME. — r. artic. aigd. traitemekt.
prennent souvent une très-grande importance dans le traitement général. Elles sont fournies: 1® par le mode pathologique spécial qu’affecte le rhumatisme (état inflammatoire, bilieux, ataxique); elles conduisent alors tantôt à un traitement préliminaire ou adjuvant sans lequel toute médicat ion resterait inactive, tantôt au seul traitement vraiment actif; 2“ par l’état du sujet, convalescent, anémique ou débilité, jeune ou vieux, etc.; 3“ par les localisations ou complications spéciales; 4° par la prédominance de certains symptômes pénibles ou dangereux. Ce sont en général des indications accessoires, mais le médecin, tout en se proposant de modifier la maladie même, ne doit pas négliger de procurer au patient tout le soulagement qui est compatible avec l’évolution régulière du mal.
Je vais passer en revue les méthodes thérapeutiques et les agents médicamenteux qui ont été proposés pour la cure du rhumatisme articulaire aigu; quelques-uns n’auront qu’une courte mention parce que l’expérience n’a pas encore prononcé sur leur valeur réelle ou n’a pas confirmé les premières espérances de succès. Je n’ai pas besoin de dire que le classement des divers remèdes que je vais énumérer est un peu artificiel et qu’il n’y faut pas attacher une grande importance au point de vue de l’interprétation de leur véritable action physiologique.
Médication névrosthénique. — Agents modificateurs du système nerveux. — Quinquina. — Sulfate de quinine. — Parmi les nombreuses médications dont on a vanté les succès, il en est deux qui n’bnt pas eu seulement une vogue éphémère, mais qui ont donné des résultats constants ou soumis seulement aux variations inévitables dans toute maladie: le sulfate de quinine, qui reste l’un des plus sûrs agents de la thérapeutique du rhumatisme aigu, et le salicylate de soude, qui compte à peine dix années d’expérimentation, mais dont les effets remarquables sont au-dessus de toute contestation.
Le quinquina était prescrit dans le rhumatisme articulaire aigu par Stoi’ck, Morton, van Swieten, qui donnait jusqu’à 30 grammes de poudre, par Uiannini, Scudamore, Fothergill, etc. Haygarth, se fondant sur l’observation de 170 malades, comparait les effets obtenus à ceux que donne le mercure dans la syphilis ou le quinquina lui-même dans les fièvres intermittentes. En France, il y eut une longue période de proscription, qui répond à l’époque de Broussais et au règne des théories qui assimilaient le rhumatisme aux phlegmasies. En 1842, Briquet publia les premières études qui devaient bientôt assurer au sulfate de quinine le premier rang dans le traitement du rhumatisme aigu . Il se proposait de combattre une maladie qui présente un appareil fébrile souvent intense, qui suit une marche paroxystique sinon intermittente, et dans laquelle la douleur est le symptôme prédominant, et il trouvait le remède approprié à ees éléments pathologiques dans un agent thérapeutique doué, comme la quinine, de propriétés antifébriles, antipériodiques et hyposthénisantes. Les doses auxquelles Briquet eut d’abord recours (5 et 6 grammes) étaient excessives et l’on pourrait presque dire toxiques; dans un second mémoire, il indique des chiffres moins élevés (2 à3grammes). Les travaux de Monne-
RHDMATISME. — r. artic. aigu, traitement. 647
ret (1844) et surtout de Legroux (1845) conduisirent à une méthode plus sage. Les recherches de ces expérimentateurs avaient démontré que la médication quinique modifie heureusement l’évolution du rhumatisme aigu, modère les phénomènes généraux et diminue les accidents locaux, sans avoir de prise sur les affections cardiaques ou pleuro-pulmonaires, mais elles avaient aussi permis d’observer la réapparition rapide des accidents après la cessation du remède. Trousseac et Pidoux, poursuivant une comparaison souvent faite avant eux, montrèrent que dans le rhumatisme, de même et plus encore que dans la malaria, le malade doit être soumis à la médication quinique assez longtemps encore après que la sédation des accidents aigus est obtenue.
Quand l’attention fut appelée sur l’encéphalopathie rhumatismale, la médication quinique fut accusée de favoriser ces complications terribles ; des coïncidences malheureuses et les véiutables excès qui avaient été commis dans l’emploi du sulfate de quinine prêtaient un appui aux réquisitoires de Valleix et de Vigla. J’ai cité déjà l’opinion de G. Sée à ce sujet, Guéneau de Mussy dit expressément: «Dans une maladie à mode congestif aussi mobile, qui peut se localiser dans l’encéphale et y produire des désordres irréparables, j’ai peur des médicaments qui incitent le cerveau d’une manière anormale et qui occasionnent dans les fonctions de cet organe des perturbations graves». Gubler ne partage pas ces craintes et il pense que le sulfate de quinine prudemment administré peut retarder l’apparition ou diminuer la gravité des accidents méningés.
Si l’on cherche à déterminer le mode d’action du sulfate de quinine dans le rhumatisme articulaire aigu, on est conduit à penser qu’il exerce sur les centres nerveux une influence modératrice et, si l’on peut ainsi dire, régulatrice. Il fait cesser les douleurs et presque simultanément les phénomènes de fluxion articulaire, mais cette action sédative paraît être indirecte, et toute différente de celle des anesthésiques vrais, des stupéfiants ou des narcotiques; peut-être modifie-t-il à la périphérie ou jusque dans les centres les appareils vaso-moteurs qui régissent l’irrigation sanguine et la nutrition des tissus articulaires. La fièvre est diminuée, le pouls se ralentit, la chaleur centrale s’abaisse, les sueurs profuses font place à une simple moiteur. Il semble que ces actes curateurs doivent être attribués à l’action tonique névrosthénique de la quinine, qui modère l’activité des centres vaso-moteurs, thermiques et sudoraux^ et devient ainsi un antipyrétique puissant, en même temps qu’elle s’oppose aux mou- Tements fluxionnaires paroxystiques, par lesquels procède la maladie.
La médication quinique est indiquée dans les formes franchement fébriles et congestives du rhumatisme aigu, lorsque les arthropathies sont multiples et mobiles, dans toute la période d’état et au moment des recrudescences.
Les doses supérieures à 2 grammes doivent être considérées comme excessives, et l’on peut obtenir les effets utiles du traitement sans dépasser 1 gramme ou 1 gr. 50; l’évolution générale de la maladie et les acci-
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dents locaux semblent même pouvoir être heureusement modifiés avec des doses moindres. On ne doit pas donner en une seule fois toute la quantité qui est prescrite pour les vingt-quatre heures ; on peut l’administrer en six ou huit prises égales et également espacées, ou donner une première fois 0,50 à 0,60 centigrammes, puis une série de prises de 0,10 centigr. de quatre heures en quatre heures (Gubler, E. Besnier). Dès que la sédation se produit, on diminue graduellement les doses, mais on ne suspend l’emploi du sel quinique que lorsque tout état fébrile et tout phénomène fluxionnaire local ont cessé depuis plusieurs jours.
Le sulfate de quinine doit être donné en poudre ou en pilules, mais de préférence sous la première forme, au moment où le malade prend du bouillon ou quelque autre boisson. Il faut se rappeler qu’il est moins bien toléré dans le rhumatisme que dans les fièvres palustres et qu’il peut provoquer des désordres gastriques ou quelques troubles cérébraux, toujours éphémères et sans gravité, quand les doses sont modérées, quand les reins et l’intestin fonctionnent normalement. Il semble déterminer quelquefois l’apparition d’un érythème bucco-pharyngé avec érosion superficielle et très-douloureuse de la muqueuse.
Quand le médicament n’est pas toléré, on peut l’administrer en lavement ou par la voie hypodermique (injections de bromhydrate de quinine, par exemple).
L’action du sulfate de quinine doit être souvent préparée par l’administration préalable d’un purgatif; quant à la saignée qui, pendant longtemps, était regardée comme une pratique nécessaire au début du traitement, dans presque tous les cas, elle ne nous paraît plus être indiquée, dans aucun cas simple. Il y a souvent avantage à revenir plus ou moins fréquemment aux purgatifs donnés à petites doses, et l’association habituelle de quelques centigrammes d’aloès ou d’un corps analogue à chaque prise de sulfate de quinine semble assurer une action utile avec des doses relativement faibles de celui-ci.
Les préparations de quinquina, sous forme d’extrait, de macération, ou de vin, sont heureusement associées ou substituées au sulfate de quinine, chez les sujets anémiés ou débilités, au déclin de la maladie et dans la convalescence.
Lorsque l’on n’a pas recours à la médication quinique pendant toute la période d’état, certaines indications spéciales peuvent en faire adopter temporairement l’emploi : quand la température s’élève, sans qu’une affection viscérale déterminée puisse être reconnue, surtout lorsque la fièvre est franchement rémittente, et que les exacerbations vespérales s’accompagnent déjà d’agitation ou de subdélire, le sulfate de quinine, loin de précipiter les accidents cérébraux, peut en empêcher l’invasion. Il peut être préférable, dans, ce cas, de donner en une ou deux fois la dose de 0 gr. 75 à 1 gramme, trois ou quatre heures avant l’exacerbation du soir. Cette médication n’exclut pas l’emploi du bromure de potassium, des lavements de chloral, etc.
Salicine. — Acide salicylique. — Salicylate de soude. — Le salicine, ce
RHUMATISME
r. AIGÜ. TBAITEMEKT.
rival éphémère du sulfate de quinine, fut employée, dès l’année 1874, par Maclagan, qui se guidait d’après les analogies qu’il supposait exister entre le rhumatisme et les fièvres intermittentes. Vers le même temps, Senator reconnut que la salicine se transforme dans l’économie en acide salicylique. On commençait en Allemagne à s’occuper avec ardeur de ce dernier produit ; il fut appliqué au traitement du rhumatisme articulaire aigu par Buss (1875), qui n’hésita pas à lui reconnaître une action spécifique, et bientôt après par Riess. En janvier 1876, Stricker publiait le résumé des premières expériences faites (avec des doses trop fortes) à la clinique de Traube, et arrivait àfcette conclusion que l’acide salicylique permet d’obtenir avec une certitude presque absolue la guérison rapide et définitive du rhumatisme articulaire aigu. Dans un relevéplus complet (187 7), Stricker trouvait seulement sept insuccès sur une série de 181 cas observés chez des soldats en général vigoureux et de bonne constitution. Senator substitua le salicylate de soude à l’acide salicylique, afin d’éviter certains inconvénients de ce dernier, et lui reconnut une valeur thérapeutique également remarquable. En 1877, G. Sée fit connaître en France le mode d’administration du nouveau médicament et annonça les succès constants qu’il en avait obtenus. Les travaux ultérieurs n’ont fait que confirmer les premiers résultats publiés. C’est la médication; à laquelle il convient de recourir dans la grande majorité des cas. i
Dans le rhumatisme articulaire aigu fébrile, le premier effet de la médication salicylée, employiée à doses suffisantes, est une diminution de la douleur, qui est déjà calmée, dans quelques cas, 12 ou 18 heures après l’ingestion des premières doses ; les phénomènes fluxionnaires et la fièvre cèdent ensuite, et, en 3 ou 4 jours en général, toute douleur a cessé, les mouvements sont libres, le pouls a diminué de fréquence et la température est normale ou très-peu supérieure à 37°,5. La chute de la fièvre ne survient jamais qu’ après la disparition des accidents locaux, mais la défervescence n’est pas toujours complète dès les premiers jours; il semble que la maladie continue son cours malgré l’absence de ses manifestations extérieures, et, si la médication est interrompue aux premiers indices de la convalescence, la rechute est presque inévitable. Il est donc nécessaire pour assurer une guérison définitive de continuer l’usage du salicylate de soude à^oses décroissantes, pendant une quinzaine de jours encore après que tous les accidents locaux et généraux ont complètement cessé. En agissant ainsi, on est presque assuré de diminuer la gravité du mal et, dans bien des cassans doute, on en abrège la durée. Les faits réunis par Brown, v. Ibell, Senator, semblent démontrer en outre que, les accidents aigus se trouvant atténués, les affections cardiaques sont réellement moins fréquentes chez les malades traités par le salicylate de soude que chez les autres.
Comme le sulfate de quinine, l’acide salicylique n’exerce aucune action sur les affections viscérales déjà développées.
L’action antipyi'étique paraît être un phénomène d’ordre secondaire
650 RHUMATISME. — r. artic. aigr. traitement.
dans la cure du rhumatisme aigu par la salicine et ses dérivés. L’effet primitif et prépondérant est une action analgésique et probablement aussi une modification dans les échanges nutritifs.
Il n’est pas démontré que le système nerveux (organes conducteurs de la sensibilité et centres de perception) soit primitivement affecté parle principe médicamenteux, et l’on n’est peut-être pas autorisé à comparer, avec Laborde, l’action analgésique du salicylate de soude et celle de la quinine , Dans les expériences physiologiques, la sensibilité n’est diminuée que par des doses très-fortes et capables de causer la mort (Blancbier) ; il est vrai que la sensibilité des tissus enflammés ne doit pas éti'é comparée sans réserves avec celle des tissus sains. On peut supposer, mais ce n’est là encore qu’une hypothèse, que le salicylate de soude agit directement sur les éléments des tissus articulaires pour en modifier la nutrition, comme il paraît modifier les actes sécréteurs en exerçant une influence immédiate sur les cellules glandulaires (Vulpian) : les symptômes généraux s’amendent ensuite, quand l’irritation locale est supprimée.
Le salicylate de soude est en outre un agent puissant d’élimination; sous son influence le poids total des matières solides de l’urine est notablement augmenté, et ce sont les principes extractifs qui sont surtout excrétés en abondance (Bouchard) ; la proportion des substances azotées et de l’acide urique en particulier (Blanchier, Byasson, etc.) augmente dans l’urine, qui est plus dense et plus colorée (Lecorché et Talamon, 1880). Bientôt l’urine prend les caractères qu’elle présente en général dans la convalescence des maladies aiguës (polyurie, faible densité, réaction très-faiblement acide et quelquefois alcaline). Marrot (1879), qui a noté cette polyurie avec diminution absolue du chiffre de l’acide urique, pense que le salicylate de soude a pour effet de hâter la crise naturelle et de mettre un terme à l’excrétion exagérée d’acide urique, qu’il regarde comme un phénomène caractéristique de la période féhrite du rhumatisme aigu.
Bien que l’on connaisse imparfaitement encore le mode d’action physiologique du salicylate de soude, on est fondé à croire qu’il n’est pas différent dans le rhumatisme aigu de ce qu’il est dans d’autres maladies, et l’on n’est nullement autorisé à considérer ce remède comme un spécifique. Je ne m’arrêterai donc pas à discuter les hypothèses par lesquelles on a tenté d’interpréter une prétendue spécificité des effets thérapeutiques, et à rechercher ce que peut faire pour la guérison du rhumatisme la propriété qu’aurait ce remède d’empêcher la fermentation lactique ou de s’opposer au développement d’un micrococcus spécial.
Le salicylate de soude se prescrit à la dose de 6 à 12 grammes, dans les vingt-quatre heures, chez l’adulte, pendant la période d’état d’un rhumatisme généralisé. Suivant G. Sée, on ne peut obtenir dans ces conditions des effets utiles qu’en donnant 8 à 10 grammes, le premier jour au moins; on peut cependant avec une dose moindre (6 gr., par exemple) procurer un soulagement très-notable et une sédation prompte de tous les accidents locaux et généraux. Le sel est dissous dans 100 à 150 grammes
RHUMATISME. — r. art. aigu, traitement.
d’une potion aromatique ou additionnée d’une petite quantité de rhum, de manière que chacune des cuillerées à houehe, à prendre toutes les heures ou toutes les deux heures, renferme de 0,50 à 1 gramme de principe actif. Les enfants tolèrent très-bien la dose de 5 à 6 grammes (Bergeron, Deseille) ; mais on obtient des effets favorables avec une quantité moindre (2 à 4 gr. suivant l’râge : Cadet de Gassieourt 1881).
L’acide salicylique se prescrit aux mêmes doses que le sel de soude ; il ne présente jamais aucun avantage sur ee dernier et il doit être abandonné dans la pratique.
Les doses doivent être graduellement diminuées, lorsque l’amélioration se produit, mais il est nécessaire de continuer à prescrire de 3 à 5 grammes de salicylate, pendant huit à quinze jours après que l’on a obtenu la sédation des accidents aigus.
L’intolérance se traduit surtout par des troubles gastriques, par une sensation de brûlure ou de pesanteur épigastrique, par des nausées et quelquefois des vomissements. A un degré plus élevé, se produisent des bourdonnements d’oreilles, des bluettes, du vertige, une sorte d’ivresse accompagnée parfois de véritable délire (Sidney Ringer, W. Fox, Bastian, Douglas Powel, 1881), enfin un état de faiblesse extrême qui peut aller jusqu’au collapsus avec algidité.
Il suffit en général, pour éviter les accidents gastriques, de changer la nature de l’excipient dans lequel le sel est dissous, d’administrer la potion au moment où le malade prend des boissons alimentaires ou autres, ou enfin de diminuer les doses. Les troubles nerveux ne se produisent pas seulement après l’usage de doses massives outoxiques, mais dans des cas même ou la quantité de salicylate de soude ingérée est modérée et est donnée avec toutes les précautions nécessaires. Pour quelques-uns de ces faits au moins on a trouvé la cause des phénomènes d’intolérance dans des conditions pathologiques qui s’opposaient à l’élimination du principe actif; plusieurs malades étaient albuminuriques et, chez d’autres, qui n’avaient pas d’affection rénale confirmée, l’élimination par les urines ne se faisait cependant pas d’une manière régulière. Le régime lacté, en favorisant l’excrétion rénale, peut être un adjuvant utile de la médication salicylée.
Dans les cas où l’on n’obtient pas la tolérance on pourrait essayer la salicine, qui serait donnée en poudre à la dose de 6 à 15 grammes par prises de 0,5 à 1,5 ; il est sans doute préférable d’employer alors le sulfate de quinine.
Le salicylate d’ammoniaque ne présente aucun avantage sur les autres préparations. Le thymol, expérimenté par Batz (1877),: est très-inférieur dans ses effets à l’acide salicylique.
Propylamine, Triméthy lamine. — Employée avec succès par Awenarius en Russie (1856), par Coze à Strasbourg (l'871) et par J. M. Gaston aux États-Unis (1872), la propylamine fut expérimentée à Paris par Dujardin Beaumetz (1873) et par E. Besnier, qui lui reconnurent une action efficace, aussi satisfaisante au moins^ dit Bucquoy (1875), que celle du
65!2 RHUMATISME. — r. artic. aigd. traitehbst.
sulfate de quinine. La maladie n’est pas arrêtée dans son évolution et les affecti ons viscérales ne sont pas supprimées, mais les douleurs sont calmées en deux ou trois jours, la fièvre diminue d’intensité et disparaît bientôt, en même temps que l’appétit est excité et que l’excrétion urinaire et les sueurs semblent être augmentées.
La dose moyenne est de 20 gouttes, ou 1 gr. 15 environ (Awenarius) ; D. Beaumetz prescrivait de 0 gr. 25 à 1 gr. 50, Gaston donnait de 2 à 5 grammes, et, suivant Kamias, on pourrait en trois ou quatre jours atteindre jusqu’à 12 grammes dans les vingt-quatre heures. Le remède, d’une odeur répugnante, est donné en solution dans un liquide aromatisé par l’eau de menthe ou l’essence d’anis. Il est aujourd’hui délaissé. Il y a lieu de croire que la triméthylamine et la propylamine modifient l’excitabilité des centres et de la moelle en particulier, qu’elles agissent secondairement sur les fonctions circulatoires et respiratoires (Laborde) et peut-être sur les échanges nutritifs; il est certain d’autre part qu’elles n’ont pas une action chimique analogue à celle qu’on a invoquée pour autoriser l’emploi et interpréter les succès de la médication alcaline.
Le Chlorhydrate de triméthylamine est un produit bien défini, qui a les mêmes effets que la propylamine ou la triméthylamine et se donne à peu près aux mêmes doses.
Le Chlorhydrate d' ammoniaque^ à la dose de 4 à 5 grammes, diminuerait rapidement les douleurs et la fièvre, suivant Delioux de Savignac.
Médication antiphlogistique. — Émissions sanguines. — Les émissions sanguines générales sont, de nos jours, proscrites du traitement du rhumatisme articulaire aigu et, en parlant ci de la saignée, j’aurais plutôt à faire un chapitre d’histoire qu’à discuter une question de thérapeutique pratique.
La saignée fut préconisée d’abord par Sydenham, qui semble, après expérience acquise, en avoir restreint l’usage. Stoll reconnaissait que la longueur du mal élude souvent le traitement et que les forces sont plus tôt abattues que la maladie. Pendant que les émissions sanguines étaient encore en faveur en Angleterre, Heberden, Fordyce et Willan en discutaient la valeur on en signalaient les dangers. En France, Broussais traita le rhumatisme comme les autres maladies aiguës, et Bouillaud fut le promoteur ardent de la méthode des saignées coup sur coup ; il voulut que, pour donner tous les résultats avantageux qu’on a le droit d’en attendre, elles fussent formulées « dans de justes mesures » . Ces mesures, qui nous paraissent excessives et qui parurent telles à quelques-uns des plus illustres contemporains du maître, comportaient la soustraction de 2, 3, 4 et 5 kilogrammes de sang, dans l’espace de trois à huit jours. On ne peut certainement mettre en doute les résultats immédiats qui sont mentionnés dans les observations de Bouillaud : sédation des phénomènes douloureux et fluxionnaires, diminution et cessation de la fièvre, et parfois peut-être même abréviation de la durée de la maladie, mais on ne doit pas méconnaître les effets plus éloignés de ces spoliations sanguines, qui laissent après elles une anémie profonde et quelquefois presque
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cachectique. Peut-être les formes inflammatoires du rhumatisme, celles qui se rapprochent le plus des maladies communes et dans lesquelles la réaction générale et l’éréthisme vasculaire s’élèvent au plus haut degré, étaient-elles réellement plus fréquentes il y a quelque quarante ans que de nos jours et fournissaient-elles, en apparence au moins, des indications que nous ne reconnaissons plus (Potain) ; il n’en est pas moins vrai que la méthode était excessive et dangereuse. Au prix où les succès devaient être achetés, on comprend que l’on fût disposé à préférer l’expectation ou à donner faveur à toute médication nouvelle. La réaction qui s’est élevée contre la méthode antiphlogistique, et qui a banni les saignées, sans faire de réserves pour certaines indications spéciales, a-t-elle dépassé la mesure d’un jugement modéré ? Notre génération a peu de compétence pour répondre à cette question : entraînée par l’exemple des maîtres, qui, ayant vu le règne des saignées, et peut-être partagé quelque temps l’enthousiasme de Bouillaud, ont cependant abandonné la pratique des émissions sanguines, elle accepte à peine quelques rares indications qui légitiment l’emploi de ce moyen. La saignée générale doit être exclusivement réservée pour obvier à des accidents menaçants, à la congestion pulmonaire rapide et généralisée et à certains cas d’asystolie ; le danger immédiat peut être temporairement conjuré par une émission sanguine, et l’on peut recourir ensuite à l’emploi d’autres remèdes. L’indication des saignées locales (ventouses scarifiées, sangsues) se présente plus souvent; elle est fournie par l’invasion des phlegmasies viscérales et surtout de la péricardite ou de la pneumonie hyperémique.
En résumé, dans une maladie qui entraîne une destruction rapide des globules rouges, les émissions sanguines doivent être pratiquées avec la plus grande réserve. S’il est nécessaire de modifier les actes nutritifs ou les fonctions des centres nerveux, ce n’est pas en privant les tissus de leur stimulant physiologique et de leurs fluides nourriciers qu’on répond à l’indication morbide, mais en employant des agents thérapeutiques qui modifient l’excitabilité des éléments et leur mode réactionnel.
Révulsifs. — S’il était démontré que, dans le rhumatisme aigu, l’affection articulaire est l’élément morbide primitif et prédominant, le traitement local des arthrites devrait constituer l’indication première ou du moins tenir le même rang que le traitement général, mais la subordination exacte des phénomènes généraux par rapport aux arthropathies est loin d’être incontestable, et il est fort douteux qu’on guérisse la maladie en poursuivant de jointure en jointure ses manifestations.
Il n’est presque jamais utile de pratiquer des émissions sanguines locales au niveau des jointures rhumatisées, et c’est par exception qu’on a conseillé de les couvrir de glace, mais l’emploi des topiques irritants méthodiquement appliqués dans le but de produire une action lévulsive a trouvé de nombreux partisans.
Les vésicatoires ont été bien des fois préconisés. Dechilly (1850) ténia d’en généraliser l’usage, mais c’est surtout Herbert Davies (1865) qui a érigé ce mode de traitement en méthode. Pour obtenir de la médication
RHUMATISME, — r. artic. aigd. traitement.
révulsive des effets curatifs et non pas seulement une action locale, il faut couvrir toutes les articulations endolories de vésicatoires auxquels on donne, pour les adapter aux diverses régions, la forme de longues bandelettes, de bracelets, etc. Des cataplasmes appliqués sur les surfaces de vésication favorisent un écoulement abondant de sérosité.
Lasègue expérimenta ce mode de traitement, et l’une de ses malades eut jusqu’à 66 vésicatoires en bandelettes (Fernet 1865). Frântzel (1874), qui eut aussi recours à la méthode de Davies, la déclare supérieure aux autres médications (triméthylamine, alcalins, etc.).
D’après Davies, les résultats seraient une diminution des douleurs, la cessation de la fièvre, une modification dans la qualité des urines, qui deviennent neutres ou alcalines (ce qui doit être attribué, dit Senator, à l’usage simultané des alcalins), enfin une abréviation de la maladie, et une rareté extrême des affections cardiaques. Les effets locaux sont seul s incontestables, il semble cependant que la chaleur et la fréquence du pouls soient quelquefois diminuées.
La médication n’est pas sans inconvénients ni sans dangers; ladysurie, la cystite, et chez quelques sujets la néphrite cantharidienne, ne peuvent être toujours évitées, malgré toutes les précautions ; il n’est pas rare que la douleur produite par les vésicatoires détermine une excitation nerveuse à laquelle Frântzel se propose d’obvier par l’usage simultané des injections de morphine. Enfin N. Guéneau de Mussy dit avoir vu plusieurs fois les phénomènes d’inflammation locale s’exagérer par l’action de l’emplâtre cantharidien.
En résumé, les vésicatoires doivent être réservés pour des indications spéciales, qui se présentent rarement dans le rhumatisme articulaire aigu, franc, mais très-souvent dans les formes subaiguës ou torpides.
IjSl pommade stibiée, proposée par J. Guérin (1877) comme moyen de traitement abortif, agit à la manière des révulsifs, sans présenter d’avantages spéciaux.
Médication altérante. — Des alcalins. — Bien que la notion de l’acidité des humeurs et de l’état couenneux du sang ait dû suggérer dès longtemps la pensée d’employer les alcalins dans le rhnmatisme aigu, cette médication ne fut sérieusement expérimentée qu’au milieu de ce siècle par Wright (1847); Fuller et Garrod (1855) furent les vrais promoteurs de la méthode, qui eut de nombreux adhérents, surtout en Angleterre (Golding Bird, Dickinson, etc.), et qui fut expérimentée en France par Vulpian, Charcot, Jaccoud, etc.
Les effets sont comparables à ceux de beaucoup d’autres agents médicamenteux : les douleurs, puis les signes de fluxion articulaire, diminuent, le pouls se ralentit, la température s’abaisse, l’urine, sans augmenter notablement de quantité, devient neutre ou alcaline (Garrod), le sang devient moins plastique, la durée de la maladie est abrégée (Gull et Sutton). Ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que, d’après un grand nombre de bons observateurs, la proportion des affections cardiaques serait beaucoup amoindrie, sous l’influence de la médication alcaline. Garrod dit avoir
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traité 51 rhumatisants sans avoir vu une seule cardiopathie se produire dans le cours du traitement ; Furnivall cite une série toute semblable et Fuller mentionne seulement 9 exemples d’affection cardiaque sur un ensemble de 417 malades soumis au traitement. Chambers, Dickinson, Senator, comparant le degré de fréquence des affections du cœur chez les sujets soumis à la médication alcaline ou traités par d’autres méthodes, trouvent une proportion beaucoup moindre chez les premiers que chez les autres.
Le but que se sont proposé la plupart des médecins qui ont eu recours aux alcalins est de neutraliser les acides que l’on suppose formés en excès dans l’organisme (Barclay) . On peut, même en admettant l’hypothèse de l’acidité des humeurs, affirmer que le mode d’action du remède est beaucoup moins simple que n’indique la théorie. Faut-il supposer que les alcalins augmentent l’activité des combustions interstitielles et favorisent la production de l’urée aux dépens de l’acide urique et des autres principes incomplètement brûlés? Le fait n’est pas certain.
Le bicarbonate de soude est la préparation que l’on emploie généralement en France; il est prescrit, soit en quantité modérée (4, 6 ou 8 grammes que l’on fait dissoudre dans un ou deux pots de tisane), soit à haute dose (20 et même 40 grammes) ; sous cette dernière forme, la médication alcaline est à peu près abandonnée.
En Angleterre, les sels de potasse sont préférés aux sels de soude. Le bicarbonate de potasse est donné en potion à la dose de 9 grammes à prendre en six fois dans les vingt-quatre heures. Garrod se loue beaucoup de l’association du sulfate de quinine, dans la proportion de 0,30 centigrammes pour 9 grammes de bicarbonate de potasse.
Le citrate ou le tartrate de potasse peuvent être substitués au bicarbonate, lorsqu’il y a de la constipation. Les alcalis étendus, comme la lessive àe potasse ou V ammoniaque (Heller, 1875) doivent être rejetés. Les sels de lithine et la magnésie (Schônlein) ne semblent pas avoir d’avantages spéciaux.
Le nitrate de potasse à faibles doses a sans doute une action comparable à celles des bicarbonates alcalins ; il paraît être plus manifestement diurétique; on peut en ajouter 2, 4 ou 6 grammes, à la quantité de tisane que le malade prend dans les vingt-quatre heures. A hautes doses il agit à la manière des hyposthénisants. Je ne crois pas qu’aucun médecin s’autorise aujourd’hui de la faveur dont a joui le nitre à la fin du siècle dernier (Brocklesby, 1746, Macbride, 1772, W. Whytt, 1774), pour renouveler les essais de Gendrin et d’Aran (1841) et prescrire 20, 40 et même 60 grammes de nitrate de potasse, doses vraiment toxiques, qui ont pu néanmoins être tolérées par quelques malades (Martin-Solon, 1843).
LQSucdedtron, que prescrivaient Rees (1849), Darlymple, Lebert, etc., agit sans doute à la manière des sels végétaux dépotasse. Jaccoud regarde la limonade préparée avec 100 à 120 grammes de suc de citron comme la meilleure boisson à donner aux rhumatisants.
Je ne fais que mentionner ici les mercuriaux et en particulier le calo-
65Ô RHUMATISME. — r. artic. aigu, traitement.
mel que, pendant longtemps, les Anglais ne manquaient jamais de prescrire contre les affections cardiaques du rhumatisme aigu.
Russel Reynolds a préconisé le perchlorure de fer.
Médication antipyrétique. — Hydrothérapie. — De quelque manière que l’on interprète les rapports pathogéniques qui existent entre la réaction fébrile et les phénomènes inflammatoires, il est certain que la thérapeutique contemporaine a plus de tendance à agir contre l’élément pyrétique que contre la phlegmasie même, et elle semble avoir recueilli de plus beaux succès dans la première voie que dans la seconde.
Lorsque le rhumatisme articulairejaigu estmodéré, ou lorsque, avec une intensité plus grande, il reste cependant régulier, l’état fébrile n’est pas en général assez prédominant pour fournir l’indication morbide principale. Toutes les fois au contraire que la température s’élève à un haut degré, sans qu’aucune affection^viscérale rende compte de cette hyperthermie, le danger nouveau, dont témoigne le changement survenu dans l’évolution de la maladie, indique d'une manière formelle la nécessité de recourir à la médication antipyrétique.
En présence de paroxysmes fébriles vespéraux et alors même que leur retour coïncide avec un délire passager, on peut avoir recours à une médication interne et au sulfate de quinine en particulier, mais, quand la température devient excessive et lorsque les désordres cérébraux sont intenses, la haute gravité du mal et la rapidité avec laquelle il a coutume de marcher exigent une intervention prompte : il faut alors, sans hésiter et en s’entourant de toutes les précautions nécessaires, mettre en œuvre les procédés de réfrigération directe de la méthode hydrothérapique. Les questions de physiologie pathologique et de pathogénie que soulève l’étude de cette médication sont loin d’être élucidées, mais les succès obtenus sont incontestables et d’autant plus merveilleux que, dans quelques cas, la situation semblait être désespérée au début et pendant une longue période de la lutte.
Je ne crois pas devoir discuter l’emploi de Thydi’othérapie considérée comme méthode générale ou usuelle dans le traitement du rhumatisme fébrile. Aux difficultés d’application qui sont communes à toutes les maladies aiguës s’ajoutent des difficultés spéciales, inhérentes à une affection douloureuse, où l’ébranlement du corps est une toi’ture, et peut-être aussi des dangers propres à une maladie fluxionnaire et mobile, remarquable par la soudaineté et la gravité de ses déterminations viscérales. Ce n’est pas assez qu’un rhumatisant ait une fièvre vive pour que, à l’exemple de Suret (1864), on le soumette à l’enveloppement dans le drap mouillé ou au bain de piscine à 12“, plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Quoique les douleurs se calment, que le sommeil et le bien-être reviennent après quelques jours de ce traitement, il n’y a aucune raison de préférer les procédés hydrothérapiques à d’autres médications dont les effets sont, avec moins d’inconvénients, aussi favorables et aussi rapides. On doit cependant faire une exception pour les lotions froides, qui, dans certains cas,
RHUMATISME. — r, artic. aigu, traitement. 657
procurent aus rhumatisants un soulagement réel, et qui ne sauraient être nuisibles, si elles sont faites avec soin (Peter).
On peut trouver des précurseurs aux médecins contemporains qui ont déterminé les indications et réglé l’emploi de l’eau froide dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu. Huchard et E. Besnier ont rappelé une série de tentatives faites dans cette voie et cité les travaux de Gerdy. Bamberger, Roser, etc. Dès les premières discussions de la société médicale des hôpitaux, Stackler de Mulhouse (1857) fit connaître un cas dans lequel des accidents cérébraux graves avaient été conjurés après six affusions froides. Suret (1864) tenta de constituer une méthode; il reconnut l’importance de l’excès de la chaleur comme élément d’indication et insista sur les soins minutieux qui sont nécessaires dans l’emploi de l’eau froide, mais il étendit trop le champ d’application de l’hydrothérapie. Le véritable promoteur de la médication réfrigérante dans le rhumatisme hyperpyrétique est Wilson Fox (1871), dont le travail fut présenté aux médecins français par Lasègue (1872). La méthode avait déjà trouvé des adhérents en Angleterre (Thompson, J. Andrew, etc.) lorsqu’elle fut introduite en France par notre éminent et regretté Raynaud (1874), qui devait, six ans plus tard, en exposer magistralement les règles. Blachez, Féréol, Colrat de Lyon, 1875 (pour ne citer que les premiers noms), publièrent bientôt de nouveaux succès, tandis que Béhier (1876) appuyait de son autorité ceux qui pouvaient hésiter encore à s’engager dans la voie nouvelle.
11 faut et il suffit, pour que l’on soit autorisé àrecourir aux bains froids dans le rhumatisme articulaire aigu, que la température centrale s’élève aux chiffres excessifs de 41“ ou 42" et qu’il se produise quelques troubles cérébraux ; à ces deux phénomènes s’ajoute en général la suppression des douleurs articulaires. On sait d’ailleurs qu’il n’y a pas de rapport constant entre le degré de l’hyperthermie et la violence des réactions nerveuses, ou, en d’autres termes, que l’excès delà chaleur fébrile est inégalement toléré par les malades. C’est pourquoi la gravité des désordres psychiques, l’agitation désordonnée du sujet, peuvent indiquer l’usage de l’hydrothérapie alors que la température ne dépasse pas 40".
Sous l’influence du bain, la chaleur fébrile diminue, et dans les cas favorables le délire se calme, l’intelligence s’éveille, les trémulations cessent; le malade porté dans son lit s’endort d’un sommeil tranquille, jusqu’à ce que, après un temps variable, la température s’élevant de nouveau, tous les accidents reparaissent.
Dans des cas plus graves, comme celui dont Blachez a donné la relation, l’abaissement presque nécessaire et purement physique de la température est le seul phénomène observé ; aucun des accidents graves ne subit un amendement sensible ; la vie se maintient, il est vrai, mais les symptômes cérébraux persistent avec un tel caractère que rien ne paraît autoriser l’espoir d’une issue faborable. C’est assez, fait observer Raynaud, à propos de la même malade, que la vie se maintienne; le péril immédiat est conjuré, la lutte est possible, et elle peut conduire à la guérison après plusieurs jours d’efforts infructueux en apparence.
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Lorsque le sujet est plongé dans le coma avec résolution musculaire, qu’il asphyxie et qu’il semble à l’agonie, le premier effet qui se produit dans le bain est le retour des secousses musculaires ; puis, la respiration devient plus régulière, le pouls plus fort et moins précipité, en même temps que la chaleur s’abaisse. Les centres bulbaires qui président aux grands actes vitaux réagissent les premiers sous l’action du froid, les fonctions de la moelle et celles du cerveau ne sont modifiées que plus tard.
11 n’est pas possible de formuler une règle de conduite qui convienne à tous les cas où l’hydrothérapie doit être mise en œuvre. Le bain est certainement le meilleur mode d’application de l’eau froide, mais la température des bains, leur durée et leur nombre, sont susceptibles d’assez grandes variations. En France, on a généralement fait usage d’eau à la température de 16“ à 22“ centigrades; les médecins anglais ontplus volontiers recours au bain tempéré, qu’on refroidit graduellement par l’addition de glace, de manière à en faire baisser la température de 28“ ou 25“ à 20° environ. Il est sage d’adopter cette méthode pour le premier ou les premiers bains, ou lorsqu’on a lieu de redouter une syncope. Il ne paraît pas nécessaire que la température de l’eau soit inférieure à 20“, mais il est préférable qu’elle ne dépasse pas 22“ ou 25“ . Le bain tiède (de 25“ à 30“) qui, dans la fièvre typhoïde, semble avoir de moindres dangers et des effets aussi favorables que le bain froid, ne paraît pas pouvoir être avec avantage substitué à ce dernier dans le rhumatisme ataxique à marche rapide (Potain). Il est cependant conseillé par J. Andrew. 11 convient aux formes moins intenses, dont l’évolution est plus lente.
Tous les m alades ne supportent pas le bain froid de la même manière ; quelques-uns sont pris de frisson au bout de dix minutes à un quart ^heure; d’autres peuvent rester une heure dans l’eau sans que ce phénomène se produise et sans que la température du corps s’abaisse notablement. Il n’est pas nécessaire et il serait souvent dangereux de chercher à faire tomber la chaleur centrale jusqu’à 57“ ou 57“, 5 . La durée du bain sera bornée par l’apparition du frisson, par le retour de la connaissance ou par l’abaissement de la température à 37“, 5 ou 38“ environ ; elle doit être de vingt minutes en moyenne ; elle sera plus courte chez les sujets qui supportent mal le bain, plus longue chez ceux dont l’hyperthermie est plus difficilement modifiée. Lorsque l’on a commencé à donner les bains, il faut, en général, les répéter plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; on ne doit pas attendre, pour prescrire un nouveau bain, que la température ait atteint les chiffres de 40“ ou 41“ et que les troubles cérébraux aient repris un caractère inquiétant, mais il y faut revenir quand le thermomètre marque 39“ ou 39“, 5. On peut dire, d’une manière très-générale, que les bains doivent être renouvelés à peu près toutes les trois heures (WoiUez) , mais cela n’a rien d’absolu. Dès que l’abaissement de la température tend à persister plus longtemps, les intervalles qui séparent les bains seront aussi de plus longue durée.
Une des grandes difficultés pratiques est de savoir à quel moment il convient de cesser les bains. On doit, provisoirement au moins, en inter-
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rompre l’usage, lorsque la chaleur se relève très-lentement après le bain et qu’elle ne devient pas excessive, lorsque le délire a complètement cessé on enfin lorsqu’il survient une grave complication cardiaque ou pulmonaire. L’hypostase qui accompagne l’état typhoïde, la péricardite même, ne contre-indiquent pas absolument l’usage de l’eau froide, mais la pneumonie hyperémique circonscrite ou diffuse doit en général faire cesser la médication.
Pour obtenir des bains froids tous les effets utiles que l’on est en droit d’en attendre, le médecin doit s’entourer de précautions extrêmes et veiller par lui- même à tous les détails. II doit être présent ou être remplacé par un aide intelligent et expérimenté, pendant toute la durée de chacun des bains. Toutes précautions seront prises pour éviter les causes de refroidissement accidentel; la baignoire sera près du lit, dans une situation appropriée, etc. Pendant la durée du bain, on fera quelques affusions froides sur la tête ou l’on renouvellera fréquemment des compresses d’eau glacée sur le front; on fera prendre au malade, lorsqu’il sera remis au lit , de petites quantités de vin.
Le traitement général ne doit pas être négligé, pendant le temps que le malade est soumis aux bains. On continue à donner du lait, du bouillon et, au besoin, du jus ou de la gelée de viande ; on fait prendre du vin ou de l’eau-de-vie (qui peut être ajoutée au lait). Le bromure de potassium ou le chloral trouvent quelquefois leur emploi ; enfin, dans la période où l’asphyxie est menaçante, des injections sous-cutanées d’éther produisent une stimulation nécessaire.
Il n’y a pas lieu de faire des tentatives destinées à rappeler la fluxion articulaire au niveau des jointures qu’elle a abandonnées ; l’utilité de cette pratique est très-contestable, et l’on réussit d’ailleurs bien rare ment à provoquer le retour des arthropathies.
Antipyrétiques indirects. — Parmi les antipyrétiques indirects, le sulfate de quinine est celui dont les effets sont le plus constants.
L’action antipyrétique de l’acide salicylique est trop peu certaine pour qu’on le prescrive dans les cas où la température tend à devenir excessive ; il n’est pas démontré d’ailleurs que son emploi en pareille circonstance soit exempt de danger.
Le tartre stibié, qui était employé par Laennec et que Jaccoud regardait (avant qu’on fît usage du salicylate de soude) comme un des médicaments les plus utiles dans le traitement du rhumatisme aigu, fait tomber la fièvre et tend à atténuer les phénomènes d’inflammation locale. Pour obtenir ces effets, on doit prescrire l’émétique à haute dose (0 gr. 30 à 0 gr. 40) ; c’est une médication très-pénible, mais qui amène en général une détente rapide des accidents aigus. On peut, je crois, dire aujourd’hui, comme Dance en 1829: la médication par le tartre stibié n’est pas toujours praticable, elle n’est pas toujours exempte de dangers, elle n’offre pas d’avantages sérieux sur la plupart des autres méthodes.
La digitale n’a pas été employée isolément, aux doses nécessaires
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pour modifier l’état fébrile. Elle est quelquefois associée au sulfate de
quinine (Jaccoud).
V aconit a été préconisé par Lombard (1834), qui employait l’extrait à la dose de 0 gr. 20 à 0,30. L’aconitine, à la dose de 4|2 milligramme à 2 milligrammes, a donné quelques bons résultats : elle fait baisser la température et calme les douleurs (Gubler, Oulmont, 1878).
Lsivératrine, expérimentée déjà par Piédagnel, à la dose de 0,003 à 0,005, a des effets analogues; c’est un médicament dangereux, qui provoque souvent des accidents d’intolérance et quelquefois un état de dépression extrême.
Les préparations de colchique ont été fort vantées, surtout en Angle terre, où elles étaient employées seules ou associées à divers purgatif (Bright, Tweedie). Les grands succès qu’on leur attribue s’expliquent en partie parce qu’on a souvent mal distingué le rhumatisme delà goutte. Guéneau de Mussy emploie volontiers la teinture de semences de colchique à la dose de dix à vingt ou trente gouttes au plus. Skoda (1866) à donné la colchicine jusqu’à effet purgatif, Jacobi l’a prescrite à des enfants de4 à 5 ans, etBadia, de Barcelone (1876), l’a employée en injections sous-cutanées (0 gr.002) : les résultats paraissent favorables. D’après Rossbach, l’action principale du colchique est de diminuer la sensibilité et l’excitabilité réflexe. Cet effet sédatif s’accompagne presque constamment, comme il arrive pour l’aconit, la vératrine’et le tartre stibié, d’une irritation plus ou moins violente des viscères abdominaux, se traduisant par de la diarrhée ou des vomissements. Quelques thérapeutistes ont pensé que cette irritation gastro-intestinale est nécessaire et qu’elle produit une dérivation qui est la condition du succès.
Cette interprétation, qui est discutable, tendrait à'faire jouer un rôle important aux |iMrgratt/s. Il 'n’y a cependant pas lieu de recourir d’une manière habituelle à la médication évacuante, qui intervient seulement comme un adjuvant utile dans le traitement général.
On peut faire la même observation à propos des diurétiques, qui ne doivent être prescrits qu’à petites doses.
Les diaphorétiques sont au moins inutiles dans une maladie qui s’accompagne de sueurs excessives et dépourvues de caractère critique. Je crois que le jaborandi doit être proscrit comme dangereux.
« Tout ce qui excite la peau et provoque la diaphorèse, comme les bains tièdes, les bains de vapeur d’eau, les bains aromatiques, nous a toujours paru plus désavantageux qu’utile » (Trousseau et Pidoux). On a appelé de ce jugement et l’on a conseillé l’enveloppement dans les couvertures de laine mouillées (Chambers, Dowse, 1875), mais je ne crois pas qu’on doive jamais recourir à cette méthode dans la période fébrile du rhumatisme aigu franc.
Médication narcotique, stupéfiante, anesthésique. — Je ne crois pas que cette médication puisse jamais suffire aux nécessités du traitement. Si vives que soient les douleurs, elles ne constituent qu’un élément secondaire dans la maladie, qui continue son cours après qu’on a calmé pour
RHUMATISME. — r. art;c. aigu. TjiAiTEMEHTi 661
un temps la souffrance ; la thérapeutique doit avoir un objet plus élevé et tenter de modifier la maladie même, sans se contenter de masquer e quelque façon l’une des manifestations morbides.
11 ne faut cependant pas enlever aux anesthésiques toute influence favorable. Il est possible qu’on diminue les réactions générales en suspendant la perception des excitations périphériques, qui ont pour origine les tissus enflammés, et qui sont transmises à des centres doués d’une excitabilité anomale. Les stupéfiants, les narcotiques ou les anesthésiques répondent à des indications spéciales, et peuvent devenir des adjuvants très-utiles dans certaines circonstances déterminées, quand les douleurs sont excessives, ou l’insomnie persistante. Il convient en général de se borner à des doses modérées d’extrait d’opium (0,25 à 0,05 ou 0,10), de masse de Cynoglosse (0,10 à 0,20), de morphine (20 à 50 grammes de sirop), et il faut, lorsqu’elles sont prescrites, veiller avec grand soin à la régularité des évacuations intestinales. Les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine sont rarement nécessaires ; on les a recommandées dans le cas d’arthrite vertébrale ; l’application du sel de morphine sur un petit vésicatoire ammoniacal (A. Lembert, 1828, Trousseau et Bonnet) peut procurer un soulagement réel, lorsqu’une jointure est le siège de très-vives douleurs. La poudre de Dower, employée à doses progressives, ne paraît pas préférable à l’opium.
Il y aurait souvent danger à administrer l’opium à haute dose, suivant la méthode de Corrigan (0,50 à 0,60 centigr. d’opium) ou de Requin (0,20 et même 0,35 centigr. d’extrait thébaïque). Suivant certains thérapeutistes, les narcotiques employés, même en proportion restreinte, auraient en général pour effet d’imprimer à la maladie un caractère plus torpide et d’en ralentir l’évolution.
L’opium est peu propre à calmer l’excitation cérébrale du rhumatisme ataxique ; il semble peu rationnel d’employer un agent thérapeutique qui diminue la tonicité du système capillaire, contre des accidents fluxionnaires ou subinflammatoires, qui peuvent à tout moment faire place à la stase sanguine avec état asphyxique et coma.
Le bromure de potassium, dont les effets sédatifs paraissent dépendre d’un accroissement d’activité du système vaso-moteur, qui régularise l’action du cœur et modère la circulation capillaire, la calorification et l’excitabilité réflexe, est indiqué et donne de bons résultats, chez les malades tourmentés par un état d’agitation générale ou par l’insommie et chez ceux qui ont du délire sans hyperthermie considérable ou persistante.
Dans les mêmes circonstances, le chloral a souvent des effets très-remarquables et il a plusieurs fois contribué à la guérison du rhumatisme cérébral. Le meilleur mode d’administration est le lavement, contenant 2 à 5 grammes de substance active et répété deux, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures (Vulpian et Raymond). Il est bon de com mencer par des doses modérées parce que la tolérance et les effets produits varient notablement d’un malade à un autre (E. Besnier) . Quelques médecins ont préconisé l’association de la morphine et du chloi’al.
662 RHUMATISME. — r. artic. aigd. traitement.
Je ne fais que mentionner la belladone et le datura, que l’on n’a pas craint de donner, sous forme d’extrait, à doses capables de provoquer le délire (Lebreton, Trousseau), la ciguë, le camphre, le cyanure de zinc (Luton, J 874).
Anesthésiques locaux. — La prédominance de la douleur sur la plupart des autres éléments morbides, dans un grand nombre de cas de rhumatisme, et le rôle important qu’elle joue dans tous, expliquent les nombreuses tentatives qui ont été faites pour agir localement sur les jointures enflammées. Les topiques émollients et anodins (cataplasmes, flanelles imbibées de liquides divers, liniments de tous genres) sont employés constamment, et quelquefois avec un véritable abus. On s’est proposé une action modificatrice plus spéciale, en recommandant d’imprégner les linges dont on couvre les jointures d’une solution de bicarbonate, de nitrate ou de salicylate de soude, mais il ne semble pas que les effets obtenus diffèrent de ceux que donnent des compresses imbibées d’eau simple. On a recherché surtout l’action antiphlogistique locale par l’application des compresses mouillées froides (Gubler) ou delà vessie de glace (Esmarch, Stromeyer, 4871) : le premier de ces moyens exige d’assez grandes précautions et ne paraît pas donner des résultats supérieurs à beaucoup d’autres topiques; le second est tout au plus applicable aux cas exceptionnels dans lesquels les phénomènes inflammatoires prennent sur un point une intensité excessive et font redouter la smppuration. Les applications de Uniment chloroformé (10 grammes de chloroforme pour 30 grammes d’huile ou de baume tranquille), les onctions d’huile phéniquée au quinzième (Betz), peuvent calmer de vives douleurs locales. Elles sont d’un emploi plus facile et ont les mêmes avantages que les applications à" éther (Niemeyer) ou de chlorure d'éthylène (Wunderlich). Il est plus rarement nécessaire de recourir aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine ou d’eau pure (Potain, 1869, Dieulafoy, 1876). Kunze (1875), puis Senator, Goldbaum, Mader (1877), ont préconisé les injections sous-cutanées faites au niveau des jointures avec une solution phéniquée (de deux à six fois par jour, injection d’un gramme d’une solution à 1, 2 ou 3 pour 100).
Immobilité. — Le soulagement que procure le repos complet, et d’autre part l’influence fâcheuse que peuvent exercer sur l’état général les mouvements intempestifs, ont suggéré à plusieurs médecins l’idée d’assurer aux parties malades une immobilité aussi absolue que possible au moyen d’appareils appropriés. Cette méthode préconisée autrefois par Variez, 1827 (bandage roulé compressif), puis par Teissier (1844), Foi'get, 1848 (appareil inamovible amidonné), et plus près de nous par Concato, Heubner (1871), a été spécialement étudiée par Œhme (1873). Lorsque les jointures sont immobilisées par un appareil inamovible, la douleur cesse rapidement : elle disparaît en trois jours dans les cas les plus intenses, et quelquefois elle est supprimée dès le premier jour (d’autant plus rapidement en général que la contention est plus parfaite). La durée des accidents aigus et celle de la maladie même sont notablement abrégées.
RHUMATISME. — r. artic. aigü. hygiène générale et diététiqde. 663
Ce mode de traitement présente des difficultés d’application qui ont empêché sans doute qu’il se généralisât; il paraît peu pratique dans les cas où les arthropathies sont nombreuses et les phénomènes fluxionnaires très -mobiles; il est au contraire très-avantageux lorsque les douleurs sont circonscrites et relativement fixes ; dans ces cas mêmes, l’immobilité et la compression doivent être de courte durée pour être exemptes d’inconvénient.
V électricité, à laquelle Sauvages et de Haen avaient déjà recours (décharges d’électricité statique), pour calmer des douleurs rhumatismales, a été employée de nos jours par Drosdoff, Abramowski et Beetz. L’application, pendant plusieurs minutes, d’un courant d’induction au niveau d’une jointure rhumatisée, fait cesser la douleur, et cette sédation persiste pendant plusieurs heures. Toutefois ces heureux effets semblent n’être pas constants, etWeissfloga vu les douleurs s’exagérer après l’électrisation.
Hygiène générale et diététique. — Le médecin qui se bornerait à prescrire quelques-uns des remèdes qui viennent d’être énumérés et ne se préoccuperait pas, jusque dans les détails, de l’hygiène des rhumatisants, manquerait à un devoir impérieux. On peut, dans quelques cas, se borner à l’expectation et laisser un rhumatisme léger suivre un cours régulier, sans faire de thérapeutique active, mais il n’est jamais permis de priver les malades des bienfaits d’une hygiène attentive, dont dépendent souvent la bénignité et la brièveté du mal.
Le repos est la première condition à remplir ; si, par exception et lorsqu’un petit nombre de jointures sont intéressées, le rhumatisant peut passer quelques heures du jour sur une chaise longue, la nécessité du repos au lit s’impose en général dès le début de la maladie. Le lit ne sera pas trop mou, les couvertures seront légères et suffisamment chaudes, sans excès; les membres endoloris seront soutenus par des coussins, protégés par des cerceaux, ou, rarement, placés dans des gouttières, dans une attitude qui les préserve des tiraillements et des secousses. Les jointures malades seront couvertes de compresses légères, imprégnées, s’il est nécessaire, d’une préparation anodine. De grandes alèzes ou des sangles disposées sous le corps du patient permettront de le déplacer dans son lit et de le soulever avec le moins de souffrance possible.
La chambre sera bien aérée, sans que le malade soit exposé au souffle direct de l’air; elle sera maintenue à une température uniforme de 18 à 20° cent, environ.
Pendant toute la période des accidents aigus, V alimentation sera trèsrestreinte. Le rhumatisme articulaire fébrile est une des maladies aiguës ou la diète est le plus nécessaire. Le malade prendra seulement des bouillons et de légers potages ou du lait, dont il pourra largement user. Le régime lacté, qui ne sera pas nécessairement exclusif, fournit un aliment de digestion facile et constitue même un agent thérapeutique. Il contribue à hâter la défervescence et la sédation des phénomènes douloureux, et provoque une action diurétique favorable à l’élimination des
RHUMATISME
r. AIGU. PROPHYLAXIE.
matériaux de déchets (acide urique et urates), qui, chez les rhumatisants, s’accumulent dans l’économie (Biot, 1879). Aces boissons alimentaires on pourra joindre une petite quantité de vin coupé d’une eau faiblement alcaline et gazeuse (Vais, St-Galmier), une infusion de feuilles de frêne ou une décoction de chiendent, qui peuvent être additionnées de 2 ou 4 grammes par litre de bicarbonate de soude ou de nitrate de potasse, édulcorées avec le sirop de cerises, etc.
On veillera à la régularité des actes physiologiques de la défécation et de la miction ; de légères doses d’huile de ricin ou des pilules aloétiques seront prescrites suivant le besoin ; ces dernières seront avec avantage administrées méthodiquement, de manière à assurer des évacuations régulières, sans provoquer d’effet purgatif.
Dans tous les mouvements nécessaires pour l’alimentation, pour les changements de linges, pour la satisfaction des besoins naturels, le malade sera secondé par des aides attentifs, et l’on évitera ainsi les recrudescences que provoque souvent la fatigue.
Les conseils médicaux deviennent plus nécessaires encore, lorsque le rhumatisme est au déclin et pendant toute la durée de la convalescence. Les malades délivrés des douleurs sont trop souvent disposés à faire usage de leurs membres. Pour éviter les rechutes et assurer la résolution des lésions articulaires, l’activité doit être très-sévèrement réglée ; le malade ne sera pas autorisé à se lever avant que la hèvre et les douleurs aient absolument cessé depuis quelques jours ; il ne lui sera permis démarcher dans la chambre que s’il supporte sans fatigue quelques heures passées hors du lit ; le travail manuel et le travail intellectuel même seront trèsmodérés. Les premières sorties seront l’objet d’une surveillance toute spéciale. L’alimentation deviendra rapidement plus copieuse et plus substantielle ; on prescrira le quinquina, le vin coupé d’une eau ferrugineuse (Orezza, Bussang, Alet) , de petites doses de tartrate ferrico-potassique, etc. Pour compléter la résolution de l’arthrite dans les jointures où persiste de la gêne ou une raideur douloureuse, on prescrira des onctions ou des frictions excitantes (alcoolat de Fioraventi, alcool camphré, baume nerval, etc.), des badigeonnages iodés, du massage fait avec précaution.
Les bains fournissent un complément presque indispensable du traitement. 11 n’y faut recourir qu’au moment où la convalescence est confirmée, et il le faut faii’e avec de grandes précautions ; à ces conditions les bains sulfureux ou alcalins, plus rarement les bains de vapeur, favoriseront une guérison complète, sans danger de réveiller les accidents aigus. Viodure de 'potassium, administré à petites doses (0,40 à 0,60 centigr.), et associé ou non au quinquina, lorsque tous les phénomènes aigus ont cessé, favorise la résolution des lésions articulaires et peut être aussi des altérations vasculaires et cardiaques, lorsque ces dernières sont peu profondes.
Prophylaxie. — Toute personne qui a subi une attaque de rhumatisme articulaire aigu doit se soumettre pendant longtemps, et quelquefois
RHUMATISME. — rhcmaiisme artictoaire sdbaigo. 66o
pendant toute sa vie, à des règles d’hygiène prophylactique, qui ont pour objet de soustraire l’économie aux causes du rhumatisme et de diminuer la susceptibilité morbide de l’organisme à l’action de ces mêmes causes.
Des précautions semblables ou analogues doivent être prises par les sujets qui sont temporairement prédisposés par certaines conditions physiologiques ou morbides (état puerpéral, convalescence de diverses maladies aiguës et en particulier de la scarlatine, blennorrhagie, etc). Enfin il serait prudent de recourir à des mesures prophylactiques chez les enfants qui sont, par hérédité, menacés des atteintes du l’humatisme, alors sui’tout qu’ils ont déjà présenté quelques manifestations de cet état constitutionnel.
Tout d’abord, le sujet doit se soustraire, autant que possible, à l’action des vicissitudes atmosphériques et surtout du froid humide. Il doit, s’il est nécessaire, changer de résidence ou de logement, modifier ses habitudes et quelquefois sa profession. H doit avoir des vêtements de laine, et en particulier porter constamment de la flanelle sur la peau, se couvrir dès qu’il passe d’un endroit chaud dans un lieu plus froid, ne pas interrompre brusquement un exercice musculaire qui a mis le corps eh sueur, à moins de pouvoir changer de vêtement ou s’exposer à une source de chaleur, qui empêche le refroidissement de la périphérie cutanée.
L’hydrothérapie et surtout la médication hydrothermale jouent le plus grand rôle dans la prophylaxie du rhumatisme. Les ablutions froides, suivies de frictions sèches, constituent une excellente pratique, à la condition expresse qu’elles soient faites, longtemps après l’attaque aiguë, avec toutes les précautions de détail nécessaires pour en assurer les bons effets.
Dans le choix des stations hydrothermales, la température des eaux doit être considérée autant et peut-être plus que leur composition chimique. Les eaux chaudes indifférentes ou peu minéralisées (Néris, Lamalou, Bourbonne, Plombières), et, à une époque plus éloignée de l’attaque aiguë, les eaux sulfureuses (Aix, Luchon, Amélie) , sont particulièrement utiles ; les bains doivent être donnés d’une manière réglée, à une température constante ou graduellement accrue; leur durée n’excédera pas une heure et sera souvent moindre ; le massage méthodique et l’enveloppement sont des compléments utiles du traitement balnéaire.
Chez les sujets lymphatiques, surtout dans l’enfance, on donnera la préféi’ence aux eaux salines fortes (Salins du Jura, Salies, etc.). Dans ces circonstances et chez tous les sujets débilités, on aura recours à une médication reconstituante, le quinquina ou le fer, l’huile de foie de morue, et les préparations iodurées, peuvent tour à tour trouver leur indication.
IL Rhumatisme articulaipe subaigu. — Bien que le rhumatisme articulaire aigu ne soit pas une maladie réglée qui se renferme dans un cycle défini et se développe suivant un type uniforme, il présente néanmoins, dans la plupart des cas, une série de caractères communs et un mode d’évolution qui sont propres aux formes franches, légitimes et régulières. Il est susceptible, A la vérité, de subir de grandes variations dans
RHUMATISME. — r. artic. sïïbakü. étiologie.
son intensité, mais dans les cas les plus légers comme dans les plus graves on retrouve une corrélation constante entre les accidents locaux et les phénomènes généraux : la résolution des arthropathies coïncide avec la défervescence ou la suit de près.
On a pu cependant, à plusieurs reprises, entrevoir dans la description qui précède quelques déviations du type normal ; j’ai parlé de formes traînantes, de rhumatisme fixe, de résolution imparfaite, et j’ai signalé les modifications que certains états constitutionnels permanents ou temporaires (lymphatisme, anémie, scrofule, débilité accidentelle, etc.) produisent dans l’évolution de la maladie. Les différences sont souvent trop mal accusées et trop peu profondes pour que l’on sépare du rhumatisme franc les formes modifiées; elles sont, dans certains cas, au contraire, assez manifestes pour qu’on étudie le rhumatisme subaigu comme une forme morbide spéciale. Le caractère torpide et monotone de la maladie fait contraste avec la mobilité et la vivacité d’allures des formes régulières, et les manifestations locales sont souvent hors de proportion avec des phénomènes réactionnels presque nuis; les lésions tenaces et permanentes ressemblent quelquefois aux plus mauvaises espèces de l’arthrite et s’éloignent étrangement des fluxions articulaires mobiles et résolutives du rhumatisme aigu. Au point de vue de l’étiologie, du mode d’évolution, de la nature même et du siège des lésions, du pronostic et du traitement, le rhumatisme articulaire subaigu mérite donc une description à part : elle a été donnée par Macleod, Fuller, Charcot, E. Besnier.
On a discuté pour savoir si jamais le rhumatisme, dans ses manifestations les plus franchement actives, les plus mobiles ou les plus éphémères, pouvait être mis au rang des maladies aiguës, et, comme on découvrait fréquemment dans les antécédents des malades quelques manifestations pathologiques qui semblaient se rattacher à un état constitutionnel permanent, on ne voyait plus dans le rhumatisme articulaire aigu qu’un épisode d’une maladie chronique. Ce caractère de chronicité se retrouve à un plus haut degré dans le rhumatisme subaigu, où il se manifeste par la lenteur de l’évolution et par le peu de tendance des lésions localisées à la résolution ; ce n’en est pas moins la même maladie que le rhumatisme aigu, mais modifiée et comme entravée dans sa marche. Il doit être distingué des formes atténuées ou légères et des formes prolongées, mais bénignes, avec lesquelles il n’a rien de commun que la modération des phénomènes réactionnels.
Étiologie. — Le froid et l’humidité, la fatigue et le traumatisme, conservent toute leur importance dans Tétiologie, mais les conditions propres au sujet, beaucoup plus que les causes extérieures, font que le rhumatisme évolue suivant le type subaigu. Ces dispositions individuelles ne semblent pas constituer, dans la majorité des cas au moins, un très haut degré de l’état rhumatismal constitutionnel; ni l’hérédité, ni la série des antécédents pathologiques personnels, ne conduisent nécessairement à cette conclusion, et l’état des malades se rapproche bien plutôt
RHU5IATISME. — r. artig. sübaigü. akat. path. sympt. 667 de cette dystrophie mal définie qu’on désigne sous le nom de lymphatisme ou des formes atténuées de la scrofulose.
Chez un grand nombre de sujets, l’anémie paraît être la condition dominante, soit qu’elle- succède à des pertes de sang, soit, et plus souvent, qu’elle se rattache à la chlorose ou qu’elle appartienne déjà à l’état rhumatismal, comme conséquence d’une ou plusieurs attaques aiguës antécédentes. Il est possible qu’un traitement épuisant modifie les allures d’une attaque rhumatismale d’abord franche et régulière, et lui imprime les caractères de l’état subaigu. Chez quelques rhumatisants, l’élément étiologique perturbateur est un trouble passager des fonctions physiologiques, comme l’établissement des règles, la ménopause ou la lactation ; c’est encore une sorte de cachexie temporaire liée à la convalescence de certaines maladies, mais ici le rhumatisme cesse d’être -un état morbide primitif, et l’on verra bientôt que les rhumatismes secondaires prennent le plus souvent la forme subaiguë.
Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques sont les mêmes que dans le rhumatisme aigu, mais, au lieu de tendre à la résolution, elles aboutissent facilement à la sclérose ; les lésions sont moins exactement circonscrites et intéressent souvent les tissus qui environnent l’articulation. L’épanchement est souvent abondant ; il est pauvre en fibrine, s’il faut s’en rapporter à des analyses encore rares. Les synoviales s’épaississent, les capsules et les ligaments, altérés dans leur résistance et leur élasticité, se laissent distendre, de sorte qne la jointure peut perdre une partie de sa solidité. Les cartilages dépolis ou rugueux cessent de glisser facilement les uns sur les autres. Dans quelques cas, des tractus fibreux traversent la cavité articulaire en divers sens et forment des adhérences plus ou moins résistantes.
Le périoste et le tissu osseux lui-même participent au travail prolifératif qui envahit les cartilages, et quelquefois les extrémités osseuses sont modifiées dans leur volume et dans leur forme. Le tissu conjonctif qui entoure les articulations malades, les gaines tendineuses et les bourses muqueuses du voisinage s’enflamment; nn œdème subinflammatoire envahit la région, et les petites cavités synoviales se remplissent de liquide. Les tendons s’altèrent dans leur gaîne. Les muscles contigus à la jointure et ceux surtout qui ont avec elle les rapports fonctionnels les plus directs s’amaigrissent et s’atrophient.
Symptômes. — Le rhumatisme articulaire peut être subaigu d’emblée, c’est le cas le plus ordinaire; dès le début, il est peu fébrile, peu généralisé, peu mobile; dans d’autres circonstances, il est d’abord franchement aigu, puis, sans cause appréciable, ou à la suite d’un traitement débilitant ou sous l’influence de conditions hygiéniques défavorables, les réactions se modèrent, les douleurs et les phénomènes inflammatoires se fixent, la maladie semble s’immobiliser, ou, pour mieux dire, au lieu d’une maladie en action, il reste une lésion qui évolue sur place.
Le rhumatisme subaigu n’envahit en général qu’un petit nombre de jointures; il occupe de préférence quelques grandes articulations, le
668 RHUMATISME. — R. artic. sdraigr. symptômes.
genou, le cou-de-pied, le poignet ou le coude; il ne montre pas de tendance manifeste à se porter à la fois ou successivement sur des parties symétriques. S’il semble se généraliser, ce n’est que d’une façon passagère, et c’est parce qu’il intéresse plusieurs petites jointures, mais non parce qu’il multiplie ses poussées successives. 11 arrive, malgré sa lenteur, à la résolution sur presque tous les points, mais souvent on le voit se fixer en quelque endroit, quelquefois sur une jointure qui a été soumise récemment ou d’une manière habituelle à quelque fatigue excessive.
La fièvre est très-modérée, quelquefois nulle ou seulement vespérale, irrégulière ; elle subit des rémissions notables, puis se l’éveille, sans cause apparente ou sous l’influence d’une recrudescence de l’arthrite. Les douleurs sont en général sourdes, confuses et mal circonscrites ; on ne les trouve pas dominantes dans les points d’élection, où elles sont constamment provoquées par la pression, quand le rhumatisme est franchement aigu. Dans quelques cas, un épanchement notable remplit déjà la jointure, sans que les mouvements soient très-sérieusement entravés par la souffrance. La rougeur périphérique est souvent presque nulle; les téguments sont même parfois décolorés; un empâtement diffus ou un véritable œdème envahit souvent la région articulaire et en déborde même les limites, sans affecter dans sa distribution aucun rapport avec une disposition anatomique déterminée, ou en paraissant se propager le long des gaines tendineuses ou des diaphyses osseuses.
Tandis que les jointures elles-mêmes paraissent quelquefois peu compromises, quelques-unes des parties voisines sont le siège des phénomènes inflammatoires et des douleurs ; les points auxquels les malades rapportent leurs souffrances correspondent au trajet de certaines gaines tendineuses (jambiers, proniers, fléchisseurs ou extenseurs des doigts), à des lames aponévrotiques importantes (à la plante des pieds, à la paume des mains), à certaines bourses muqueuses, au talon (bourses sous et rétro-calcanéennes), au devant de la rotule, au grand trochanter, sous la tubérosité de l’ischion, quelquefois le long d’une diaphyse osseuse. 11 n’est pas rare de voir des plaques ou des traînées érythémateuses plus ou moins comparables aux rougeurs de la lymphangite marquer exactement le siège des parties enflammées. Le rhumatisme fibreux ou périostique est presque toujours associé au rhumatisme articulaire, et ses localisations ne se montrent guère isolées que d’une façon temporaire.
Quelquefois, par exception, la douleur est excessive, malgré le peu d’intensité des phénomènes phlegmasiques et de la fièvre, et revient par accès comparables à ceux des névralgies. Ce caractère, qu’on observe chez des femmes ou des sujets'névropathiques, parait appartenir surtout, mais non pas exclusivement, à des formes d’arthrite qui compromettent gravement l’intégrité des jointures.
Partout où les lésions se constituent à l’état subaigu, elles présentent dans leur évolution une lenteur remarquable, une monotonie fatigante, parfois entrecoupée d’exacerbations. Elles peuvent cependant rester peu profondes et, après une période de gêne et de raideur articulaire, dispa-
RHUMATISME. — r. artic. sübaigü. sïmptômes. 669
raître sans laisser de traces. La santé générale subit presque toujours quelque trouble pendant que durent les accidents locaux, bien qu’il y ait peu ou point de fièvre ; les malades sont en général dans un état de malaise vague, qui dépasse de beaucoup la mesure de ce qu’on aurait attendu d’une affection en apparence circonscrite à une ou deux jointures; l’appétit est notablement diminué, la langue est étalée, blanche plutôt que saburrale. Tel est le type commun et bénin du rhumatisme subaigu, de ces cas, par exemple, qu’on pourrait, avec le professeur Lasègue, désigner sous le nom de rhumatisme blanc, œdémateux, et qui affectent un très-petit nombre de jointures et se bornent souvent aux articulations du cou-de-pied. Cette forme semble emprunter une portion de ses symptômes au rhumatisme et l’autre à la goutte, et elle figure ainsi parmi les nombreux traits d’union interposés entre les deux maladies (Lasègue, 1880).
Le rhumatisme, tout en conservant la même lenteur d’évolution, et sans s’accompagner de phénomènes réactionnels plus intenses, prend quelquefois un bien plus mauvais caractère. Les jointures sont déformées par l’épanchement et par la tuméfaction des extrémités épiphysaires, dont le périoste est enflammé ; le poignet prend une apparence cylindrique, le coude et le genou présentent un gros renflement fusiforme, que l’émaciation des masses musculaires rend encore plus saillant. La synoviale est épaissie ; il semble parfois qu’elle soit doublée de masses molles, qui empêchent le contact des surfaces articulaires. Les mouvements spontanés sont fort réduits ou même supprimés, et la jointure inunobile a souvent une tendance à prendre une attitude vicieuse. Les mouvements communiqués s’accompagnent en général de gros froissements, ou donnent presque la sensation de craquements osseux; ils sont de plus en plus restreints, et cette demi-ankylose coïncide quelquefois avec un certain degré de mobilité anomale; on peut, par exemple, produire un déplacement latéral qui indique le relâchement des ligaments, aux poignets ou aux genoux. Les tentatives faites pour imprimer des mouvements un peu étendus causent de vives souffrances et déterminent souvent des accidents aigus accompagnés de fièvre.
Tout ce travail morbide s’accomplit en trois à cinq semaines. Pendant ce temps, la santé générale est sérieusement altérée ; les malades pâlissent, perdent l’appétit et les forces, alors même que le siège du mal leur permet de se lever et d’aller en plein air : c’est la cachexie rhumatismale avec quelques-unes des tendances du lymphatisme ou de la strume ; il n’est pas très-rare de voir se développer des engorgements ganglionnaires et beaucoup de malades ont des sueurs nocturnes.
Cependant les affections viscérales ne sont pas communes. Conformément aux lois de Bouillaud, les cardiopathies, au moins celles qui ont quelque acuité, sont exceptionnelles ; il est vrai que dans certains rhumatismes secondaires, de forme subaiguë, elles s’observent assez fréquemment, mais ce sont là des cas complexes et peut-être de pseudorhumatismes. L’angine n’est pas très-rare ; elle est relativement tar-
670 RHUMATISME. — R. artic. sdbaigïï. diagnostic, pronostic. dive et non initiale ou précoce. Quelques malades prennent, accidentellement peut-être, des bronchites subaiguës comme l’affection première, qui plus d’une fois ont fait naître la crainte de la tuberculose.
Sous l’influence d’un traitement mét hodique, la jointure peut récupérer des mouvements ; en général, elle reste pendant quelque temps raide, douloureuse et déformée. Dans certains cas plus malheureux, l’arthrite conduit à l’ankylose et l’impotence du membi’e est parfois presque complète ; l’atrophie musculaire est souvent extrême et contribue à exagérer l’infirmité. On peut en général distinguer dans l’évolution des accidents deux périodes, dont l’une correspond au rhumatisme proprement dit, et l’autre aux arthrites fixes; c’est cette dernière surtout qui fait varier la durée. Alors même que les lésions articulaires se terminent par la résolution, la maladie est longue à l’égal d’un rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé. Elle atteint le plus souvent six ou huit semaines et, si l’on tient compte des lenteurs des arthrites persistantes, elle dure souvent trois ou quati’e mois. Il est commun de voir l’état général rester mauvais pendant tout ce temps.
Le diagnostic est des plus simples, dans les cas bien accusés, où l’évolution est d’emblée traînante, et où les lésions, concentrées sur un petit nombre de points, envahissent les tissus périarticulaires et altèrent profondément les éléments de la jointure même. Dans les formes indécises, qui ne sont qu’une déviation du type aigu régulier, il n’y a pas lieu de discuter à proprement parler le diagnostic, à la condition qu’on tienne compte des modifications symptomatiques dans l’appréciation du pronostic et dans la direction du traitement. Il est très-important de savoir reconnaître les poussées successives, de caractère souvent subaigu, qui préludent au rhumatisme chronique : la répétition même des accidents prend une grande valeur à cet égard.
E. Besnier signale, après Garrod, l’erreur qui peut être commise dans certains cas de goutte subaiguë : la notion de l’hérédité ou des antécédents morbides personnels, et la constatation de la dyscrasie urique, sont les principaux éléments du diagnostic.
Enfin, les arthrites strumeuses ou tuberculeuses prennent parfois à leur début toutes les apparences d’un rhumatisme subaigu ; il en est peutêtre de même des arthropathies, souvent multiples, de la syphilis secondaire, que l’on a décrites à tort comme un rhumatisme spécifique. Il suffit en général’ d’être prévenu de ces causes d’erreurs pour les éviter, mais il y a des cas fort obscurs : l’arthrite tuberculeuse, par exemple, peut s’accompagner de péricardite et précéder les accidents pulmonaires.
Le pronostic reste incertain pendant longtemps ; on ne peut guère prévoir, au début de la maladie, quelle sera l’évolution des arthrites, si toutes arriveront à la résolution ou si quelqu’une ne subsistera pas en s’aggravant. La rareté réelle des affections cardiaques atténue dans une grande mesure la gravité du pronostic.
Le rhumatisme subaigu ne laisse pas en général après lui une modification définitive de l’état constitutionnel. Il est rarement suivi de réci-
RHUMATISME. — rhumatisme articulaire suraigu. 671
dives. Chez quelques sujets, à la vérité, on le voit se reproduire sous rinfluence des causes qui ont une première fois favorisé son invasion, la grossesse, par exemple (Lorain) ; mais il s’agit alors de formes secondaires, comme on en retrouve à chaque pas dans l’étude du rhumatisme subaigu.
Traitement. — Quelques-unes des médications qui ont les meilleurs effets dans le traitement du rhumatisme aigu n’ont plus qu’une utilité contestable lorsqu’il s’agit du rhumatisme subaigu. Le salicylate de soude et le sulfate de quinine en particulier ne réussissent que très-imparfaitement; le bicarbonate de soude aurait, au dire de quelques médecins, une action plus favorable; l’iodure de potassium, associé ou non au quinquina, paraît être souvent avantageux.
Il n’est presque aucun cas dans lequel la médication tonique ne soit formellement indiquée, et c’est d’elle qu’on obtient en général les meilleurs effets ; on a recours au quinquina tant qu’il y a des phénomènes subfébriles, et souvent longtemps encore après cette première période ; au fer, chez quelques jeunes sujets anémiques; à l’huile de foie de morue surtout, quand la maladie est apyrétique, et chez les sujets affaiblis ou entachés de lymphatisme. Une alimentation analeptique, l’air et le soleil autant que possible, sont les compléments nécessaires de cette médication.
Les bains et en particulier les cures hydrothermales tiennent avec la médication tonique le premier rang dans le traitement général et, dans bien des cas, ils semblent être surtout utiles comme agents de cette médication. Les règles qui doivent être suivies dans l’administration de ces moyens puissants d’action curative sont celles qui conviennent au traitement du rhumatisme chronique. Les bains sulfureux ou salés paraissent avoir quelques avantages sur les bains d’eau simple.
Dans le choix des stations thermales, on se guidera d’api’ès le caractère plus ou moins torpide de la maladie et la tendance qu’elle manifeste plus ou moins à se réveiller sous forme d’exacerbations aiguës, d’après l’excitabilité nerveuse du malade et l’état des grandes fonctions. Aix, Amélie, Challes, Luchon et Baréges, Bourbonne et Bourbon l’Archambault, les Eaux chaudes, Uriage, Salins, etc., présenteront, suivant les cas, des avantages particuliers, sur lesquels je ne puis insister {voyez ces mots).
Les bains de mer et l’hydrothérapie (emploi de l’eau froide) pourront être utiles à une période éloignée du début, quand la santé générale reste troublée; leur usage réclame des précautions toutes spéciales.
Les arthrites fixes doivent être traitées localement avec l’attention la plus constante et la plus grande persévérance. Les applications calmantes, les frictions stimulantes doivent assez rapidement faire place aux révulsifs. La teinture d’iode peut être employée pendant longtemps; elle convient mal aux cas où l’œdème périarticulaire est très prononcé; le collodion riciné additionné de teinture d’iode (au quart ou au cinquième) a paru quelquefois avantageux. Toutes les fois que les lésions articulaires sont profondes, il faut avoir recours aux vésicatoires ou aux pointes de feu. Les sachets ou les bains locaux de sable chaud ont de très-bons effets dans
RHUMATISME. — rhumatisme secosdaire.
les cas de moyenne gravité, où la raideur douloureuse persiste longtemps sans que les tissus paraissent être gravement altérés.
Les jointures doivent être immobilisées dans des gouttières ou sur des planchettes appropriées. Les appareils inamovibles, fenêtrés ou non, assurent l’immobilité mieux que toute autre disposition, et ils peuvent à ce titre [rendre de très-grands services, lorsque les capsules et ligaments articulaires sont relâchés et que la jointure tend à perdre sa solidité normale ; ils doivent être surveillés de très-près et ne peuvent être laissés en place que pendant un temps assez court; après dix, quinze ou vingt jours au plus, on doit examiner l’état du membre, et l’on est quelquefois effrayé des progrès qu’a faits l’atrophie du membre pendant cette courte période de compression.
Dès que les phénomènes inflammatoires se calment, il est nécessaire de recourir au massage, et de faire exécuter à la jointure des mouvements passifs. Ces manœuvres sont toujours douloureuses et redoutées des malades; elles doivent être faites avec précaution, sous peine de voir se réveiller des accidents aigus. L’intolérance dure quelquefois longtemps et l’immobilité est de rigueur. Lorsque l’ankylose fibreuse s’est produite, il faut avoir recours à des procédés chirurgicaux et en particulier à la rupture pratiquée pendant le sommeil anesthésique.
Dès la période subaiguë, lorsque le rhumatisme est fixe, V extension continue paraît donner de bons résultats (Verneuil, Ch. Monod, Provenaz, 1880).
III. Rbumatisme secondaire. — Parmi les problèmes que l’on rencontre dans l’étude du rhumatisme, la question du rhumatisme secondaire est un de ceux qui divisent le plus l’opinion des pathologistes. On ne peut en présenter une solution certaine, appuyée sur un ensemble de faits démonstratifs, aussi ne traiterai-je le sujet que d’une manière très-générale : on trouvera de plus amples détails aux articles Blenkorrha- GiE, parFournier (t. V, p. 224), Dysenterie (XI, 749), Scarlatine, Variole.
Après avoir multiplié, avec Sauvages, les espèces de rhumatisme, et, avec Eisenmann, étendu presque sans limites le groupe morbide des rhumatoses; après avoir réuni sous une dénomination commune la plupart des maladies à frigore ou toutes les affections douloureuses des jointures qui sont indépendantes du traumatisme, les nosologistes sentirent la nécessité de circonscrire plus étroitement le sujet. Ce fut en France l’œuvre de Chomel et de Bouillaud surtout ; mais de nouveau le champ parut trop restreint et, comme le dit Besnier, nous assistons à un envahissement de la pathologie entière par le rhumatisme. Dans ces circonstances, on doit se demander s’il est légitime d’admettre un rhumatisme secondaire, ou s’il ne convient pas plutôt de tenter un déclassement méthodique et de rapporter à des espèces nosologiques distinctes les affections articulaires, de forme rhumatismale, qui prennent naissance à la suite et sous l’influence de diverses maladies? En traitant ici de cette matière, je rattache au rhumatisme un certain nombre au moins des affections dont le classement est en litige.
RHUMATISME. — rhumatisme secondaire. 673
La question du rhumatisme secondaire serait déjà vieille, si l’on tenait compte des observations faites à la fin du dernier siècle sur les rapports de certaines arthropathies avec la gonorrhée (Selle, 1781, Swediaur, 1785, etc.) Elle date plus exactement de la discussion qui eut lieu à la Société médicale des hôpitaux en 1866. Au milieu des opinions contradictoires qui se faisaient jour sur la question restreinte du rhumatisme blennorrhagique, Lorain agrandit le débat : à côté du rhumatisme blennorrbagique, que plusieurs considèrent comme une espèce nosologique distincte, il montre une série d’affections similaires, engendrées par des états morbides fort différents les uns des autres, au moins de nom. 11 ne s’agit plus dès lors que d’un cas particulier du rhumatisme génital, et celui-ci même appartient au- rhumatisme secondaire, rhumatisme vrai, quoique développé dans des conditions spéciales et modifié le plus souvent. N. Guéneau de Mussy et Peter affirment en même temps la nature rhumatismale de l’arthropathie blennorrhagique : l’affection vénérienne éveille une diathèse latente, elle constitue une prédisposition morbide ou fournit l’occasion qui favorise l’explosion du rhumatisme.
L’accord était d’ailleurs loin d’exister entre tous ceux qui prirent part à la discussion. « Le rhumatisme blennorrhagique et le rhumatisme simple, disait Fournier, sont deux maladies essentiellement distinctes, offrant certes quelques ressemblances symptomatologiques, mais trèsdifférentes comme expression et peut être comme nature » ; et il se demandait si le rhumatisme blennorrhagique n’est pas un phénomène réflexe dépendant d’une irritation uréthrale.
Féréol admettait une diathèse blennorrhagique et considérait les arthropathies comme une des manifestations de cet étal constitutionnel spécial. Hervieux voyait dans l’affection articulaire l’expression d’une maladie générale, d’un véritable empoisonnement. Pidoux parlait aussi d’une altération constitutionnelle, propre à l’infection blennorrhagique, d’une sorte de lymphatisme ou d’état strumeux, qu’on croirait être inoculé aux sujets par la blennorrhagie.
Quelques médecins, frappés des analogies qui existent entre les arthrites blennorrhagiques et celles de la pyohémie, ont cru pouvoir comparer les premières aux secondes et admettre une sorte d’infection qui aurait son foyer d’origine dans les portions suppurantes de l’urèthre (Diday, Barwell, 1865, Bond, 1871).
Senator propose une hypothèse toute différente et se demande si l’on ne devrait pas supposer que l’irritation de l’urèthre détermine une névrite propagée, comme celle qui se produit dans les paraplégies consécutives aux affections des voies urinaires : les arthropathies, dans ce cas, auraient une origine nerveuse.
Je ne puis m’arrêter à l’examen de ces théories, qui ont le tort, pour la plupart, de s’appliquer presque exclusivement au rhumatisme blennorrhagique, lequel n’est, à mon sens, qu’un cas particulier du rhumatisme secondaire ; je me bornerai à rappeler que cette question a été très-bien traitée en France par A. Fournier, 1869, Besnier, 1876, et Talamon, 1878-
NOÜV. BICT. MÉD. ET CBIR. XXXI— 43
RHUMATISME. — khdmaïisme secokdaire.
Le rhumatisme secondaire peut être défini : tout rhumatisme qui se produit chez un sujet manifestement prédisposé, ou indemne d’antécédents diathésiques, sous l’influence d’un état morbide préexistant ou de certains états physiologiques, qui ont pour effet de modifier temporairement l’équilibre de la nutrition et des fonctions nerveuses.
Il est, ou le comprend, fort difficile de déterminer avec quelque exactitude les limites du rhumatisme secondaire. En parlant des causes du rhumatisme articulaire aigu et plus encore des formes subaiguës, j’ai signalé diverses conditions physiologiques ou pathologiques qui déterminent dans l’organisme un trouble assez profond pour modifier la maladie consécutive dont elles ont favorisé l’apparition. Quand, sous l’influence de la grossesse ou de l’allaitement, par exemple, le l’humatisme affecte un caractère irrégulier, on ne peut contester qu’il ait été modifié par l’étatgénéral et qu’il appartienne aux maladies secondaires. Si dans les mêmes circonstances ou dans le cours d’une blennorrhagie le rhumatisme évolue d’une manière noimale, avec tous les caractères des formes franches et primitives, faudra-t-il admettre que l’état prée\istant n’a été pour rien dans l’étiologie et qu’il y a simple co’incidence? Une semblable conclusion, à mon sens, repose sur une pétition de principes, et l’un des meilleurs arguments que l’on puisse invoquer pour affirmer l’existence du rhumatisme secondaire, c’est que, sous l’inflience des mêmes affections préexistantes ou des mêmes états physiologiques, on peut voir se produire toutes les formes du rhumatisme, depuis les plus régulières et les plus simples, jusqu’aux plus anomales et jusqu’à celles qui confinent aux affections septicémiques. Là se rencontre une nouvelle difficulté du sujet : quelques-unes des maladies qui favorisent l’invasion du rhumatisme secondaire ont, parfois, pour conséquence la septicémie ou la pyohémie, et l’on doit éviter, sous peine de tout confondre, de réunir au rhumatisme les arthrites pyohémiques.
Les incertitudes que je viens de signaler sont de celles qu’on rencontre toutes les fois qu’on s’efforce de marquer d’une façon précise les limites dans lesquelles doivent être circonscrites les affections rhumatismales. Ce n’est pas assez qu’une maladie se caractérise par des arthrites multiples pour qu’on y reconnaisse le rhumatisme. L’infection puerpérale, la septicémie chirurgicale, la pyohémie, ont parfois pour expression principale, pendant un certain temps, des arthropathies, dont on ne peut méconnaître le caractère infectieux lorsqu’elles suppurent, mais dont la nature esl beaucoup plus douteuse lorsqu’elles sont transitoires et résolutives (faits cités par Quinquaud, 1872, etc). Il est probable que, dans ce cas même, elles sont des manifestations directes de l’état général, et qu’elles sont étrangères au rhumatisme. On peut les désigner au moins provisoirement sous le nom de pseudo-rhumatisme. De même que certaines pyrexies donnent lieu à des myosites qui intéressent particulièrement certains muscles, de même voit-on se produire en certains points d’élecûon des arthrites consécutives à diverses maladies infectieuses. Il est très-remarquable de voir que ces mêmes maladies sont celles qui
RHUMATISME. — rhüsiatishe secondaire.
suscitent aussi l’apparition du rhumatisme secondaire. De même, dans un autre ordre de faits, la diphthérie secondaire se montre surtout à la suite des maladies qui donnent lieu à des manifestations gutturales ou laryngées, la scarlatine ou la rougeole, par e.Keihple.
Deux éléments se trouvent en présence dans le rhumatisme secondaire : la maladie première et le rhumatisme ; plus celle-là domine l’organisme, plus celui-ci est effacé ; plus les influences rhumatogènes l’emportent sur la maladie première, plus le rhumatisme se rapproche des formes légitimes.
La coïncidence d’une cardiopathie récente n’est pas une preuve incontestable qu’une affection articulaire appartienne au rhumatisme; cette association morbide se rencontre dans la pyohémie, dans l’infection puerpérale et dans la scarlatine, avec un ensemble de circons'ances telles, que le rhumatisme ne peut être mis en cause, tant les phénomènes d’infection générale sont caractéristiques.
On comprenil, d’après les considérations qui précèdent, qu’un grand nombre de cas doivent être séparés du rhumatisme (artlirites pyohémiques ou septicémiques, pseudo-rhumatisme); mais, si l’on excepte ces faits, il reste un groupe d’affections articulaires qui prennent naissance à la faveur d’un état morbide ou d’une perturbation fonctionnelle préexistants et qui, par les symptômes et l’évolution générale, par les coïncidences morbides et par l’étiologie (prédispositions individuelles et causes déterminantes), sont de vrais rhumatismes, tantôt francs et réguliers, ce qui est rare, tantôt, et beaucoup plus souvent, modifiés et semblables au rhumatisme articulaire subaigu.
Pathogénie. — Étiologie. — Les conditions générales qui semblent favoriser l’apparition du rhumatisme secondaire sont complexes et difficiles à définir. Celles dont l’action parait être prédominante sont les suivantes : 1“ diverses cau-ses d’excitation tente, mais continue, du système nerveux, qui ont leur origine dans certains viscères et en particulier dans l’appareil génital; 2“ diverses causes d’épuisement et en particulier l’excès de certaines sécrétions; 5“ diverses altérations humorales, dont la mieux définie paraît être la leucocytose, mais parmi lesquelles il faut accorder une importance considérable à certaines modifications d’origine, infectieuse ou seplique, encore mal connues. Ces conditions se rencontrent dans une série d’états physiologiques ou morbides, assez disparates en apparence.
La menstruation difficile, surtout vers l’époque de la puberté et au tem[)s de la ménopause, constitue une prédisposition temporaire aux diverses formes du rhumatisme articulaire (Michaux, 1876), mais à peine peut-il être alors question de rhumatisme secondaire.
11 en est autrement quand les troubles menstruels sont invétérés et qu’il existe quelque affection utérine ou péri- utérine ; l’irritation prolongée dont l’appareil génital est le siège et l'état mauvais de la santé générale, qu’il est commun d’observer en pareille circonstance, semblent être les conditions perturbatrices qui, non-seulement favorisent l’invasion du rhumatisme, mais en modifient l’expression symptomatique.
RHUMATISME. — rhumatisme secondaire.
Pendant la grossesse, la nutrition subit des modifications importantes, la constitution du sang est altérée, la leucocytose est fréquente, enfin l’utérus est un centre d’excitations nerveuses continuelles. Sous ces influences, et peut-être pour d’autres causes qui nous échappent, le rhumatisme de la grossesse est le plus souvent un rhumatisme modifié: dès les premières semaines (Hanot, 1881) et surtout à partir du quatrième ou du cinquième mois (obs. de Lorain, Verueuil, Tison, 1876), il tend à prendre le caractère subaigu, à se fixer sur un petit nombre de jointures, à se terminer par ankylosé.
Dans Vétat puerpéral, la plupart des conditions que je viens d’énumérer entrent enjeu ; il faut y joindre dans quelques cas l’épuisement produit par de grandes pertes de sang (Senator), l’ébranlement nerveux de l’accouchement, et parfois de véritables traumatismes, enfin tous les degrés de l’infection septique ou de la pyohémie. C’est dans ces circonstances qu’on rencontre surtout les cas incertains dont on ne peut dire s’ils représentent une forme grave et profondément modifiée du rhumatisme ou s’ils appartiennent à la septicémie et n’ont du rhumatisme que les apparences.
L’influence de Y allaitement prolongé ne peut guère être mise en doute (Lorain).
La blennorrhagie est sans contredit, chez l’homme, la cause la plus commune du rhumatisme secondaire ; ce sont, comme on l’a vu, les artliropathies blennorrhagiques qui ont soulevé les plus grandes discussions, et elles sont décrites comme une maladie spéciale dans la plupart des traités de pathologie publiés à l’étranger (Brodhurst, dans le système de R. Reynolds ; Senator, dans le Compendium de Ziemmsen) . Le rhumatisme blennorrhagique est le type le plus commun du rhumatisme uro-génital (Lorain, Vachée, 1868). Les conditions pathogéniques que l’affection vénérienne paraît mettre en jeu sont complexes : la muqueuse uréthrale est le point de départ d’une irritation continue, qui détermine une sorte d’ébranlement ou d’épuisement du système nerveux ; il se pi’oduit chez un grand nombre de sujets un trouble notable de la santé générale, qui se manifeste par un accablement hors de proportion avec l’affection locale, par de la pâleur et quelquefois des engorgements ganglionnaires ; enfin on a pu se demander s’il n’y avait pas une altération du sang, comparable aux degrés les plus atténués de la pyohémie.
Dans la dysenterie (Trousseau, Huette, 1869, Quinquaud, 1874, Têtu, 1875), on retrouve encore une irritation nerveuse, d’origine périphérique et viscérale, un état de dépression générale parfois excessive, une déperdition humorale, la suppuration d’une muqueuse et peut-être une résorption de produits septiques. Les conditions sont analogues dans la dilatation bronchique (Gerhardt, 1876, Bardenhewer, 1877). Le plus souvent, sans doute, il s’agit d’un pseudo-rhumatisme.
Dans les fièvres éruptives : scarlatine (Pidoux, Grisolle, 1836, Murray, Trousseau, etc.), variole (Brouardel), rougeole (un fait douteux de Rilliet et Banhez), et dans {'érysipèle, il faut tenir compte des lésions tégumentaires étendues qui modifient l’impressionnabilité des
RHUMATISME. — bhcmatisme secondaire. 677
extrémités nerveuses périphériques et probablement d’un état dyscrasique (leucocytose dans l’érysipèle, altérations septiques ou pyohémiques dans la variole et dans la scarlatine grave) . La plupart des arthrites consécutives à ces pyrexies sont étrangères au rhumatisme vrai.
Les faits qui ont conduit à admettre un rhumatisme syphilitique ont été mal interprétés; il s’agit en réalité d’arthropathies spécifiques et non rhumatismales (Lancereaux, Fournier, 1863).
L’influence pathogénique des états morbides ou des conditions physiologiques que je viens d’énumérer paraît être prédominante ou agir seule chez quelques sujets, qui voient revenir les attaques rhumatismales chaque fois qu’ils sont atteints de blennorrhagie (fait de Brodie, etc.), ou à chaque grossesse nouvelle (Lorain). On a même contesté l’action des causes rhumatogènes communes, dans la genèse des affections articulaires qui sont ici rapportées au rhumatisme secondaire.
L’influence du refroidissement et de la fatigue est cependant incontestable dans un très-grand nombre de cas de rhumatisme blennorrhagique ou génital (j’en ai vu des exemples non douteux) et scarlatin (Roger, Guéneau de Mussy, Sanné).
S’il est vrai que les arthropathies secondaires soient, dans un certain nombre de cas au moins, de nature rhumatismale, on doit retrouver chez les sujets qui en sont atteints des prédispositions héréditaires ou des antécédents personnels qui indiquent l’existence du rhumatisme constitutionnel. Un grand nombre de pathologistes ont contesté qu’il en fût jamais ainsi, et n’ont vu que des coïncidences dans les cas où les malades, avant d’être atteints d’arlhropathies secondaires, avaient eu une ou plusieurs attaques de rhumatisme légitime. En France, où l’on est en général disposé à étendre le champ des affections rhumatismales, plusieurs cliniciens (Peter, N. Guéneau de Mussy, etc.) n’hésitent pas à reconnaîtie le rôle considérable, sinon nécessaire, de l’état diathésique rhumatismal dans la genèse du rhumatisme secondaire. N. Guéneau de Mussy a rapporté l’exemple frappant d’un homme qui eut cinq attaques de rhumatisme articulaire aigu peu différentes les unes des autres, et liées trois fois à la blennorrhagie, deux fois à l’action du froid.
Formes cliniques. — Le rhumatisme secondaire peut prendre différentes formes cliniques; dans la grande majorité des cas, il a le caractère du rhumatisme subaigu ; c’est pourquoi je l’en ai rapproché dans ma description.
Dans quelques cas exceptionnels, il ne diffère en rien, du rhumatisme articulaire aigu primitif; il est généralisé, fébrile, et s’accompagne des affections viscérales qui sont propres aux foi’ines franches ; les arthrites se terminent par résolution après une durée restreinte. Lorain, Guéneau de Mussy, Peter, Potain, ont observé des faits de ce genre dans la blennorrhagie en particulier. On en a signalé de semblables à la suite de la scarlatine. Il est vrai que l’on a contesté la signification de ces cas réguliers, que l’on a refusé de les considérer comme secondaires, et supposé qu’il y avait simplement une coïncidence accidentelle entre l'affec-
RHUMATISME. — rudmatismb secondaire.
tion première et un rhumatisme aigu de cause commune. Cette interprétation perd une grande partie de sa valeur, si l’on tient compte des cas intermédiaires que l’on observe fréquemment, surtout dans le rhumatisme des femmes grosses ou des nouvelles accouchées. Entre les formes généralisées franchement fébriles et les arthrites subaiguës, torpides, ankylosantes, on peut observer toutes les transitions, et, pour ce qui est du rhumatisme blennorrhagique, on réunirait sans peine une semblable série de dégradations successives. La maladie première détermine l’état d’opportunité morbide, mais elle ne produit pas toujours dans l’organisme une perturbation telle que les réactions provoquées par les causes rhumatogènes soient notablement modifiées.
Le rhumatisme secondaire est quelquefois léger, fugace, peu généralisé et presque apyrétique. C’est le cas le plus ordinaire à la suite de la scarlatine.
En général, le rhumatisme secondaire est un rhumatisme modifié, subaigu ou irrégulier à certains égards. La description du rhumatisme subaigu s’applique à la plupart des laits d’arthropathie blennorrhagique, dysentérique ou génitale, et à quelques faits de rhumatisme puerpéral et de rhumatisme des nourrices ; on observe, dans ces conditions, soit des formes bénignes, remarquables seulement par le petit nombre de jointures intéressées, le peu d’intensité des phénomènes réactionnels, la lenteur extrême de la résolution; soit des formes plus graves, primitivement ou tardivement fixes, avec tendance à l’ankylose. On pourrait décrire comme une forme spéciale ces rhumatismes ankylosants soW ou multiarticulaires. Sur 23 cas de rhumatisme survenu pendant la grossesse. Tison en compte 11 qui laissèrent après eux une ankylosé complète. Brodhurst rapporte l’histoire d’un jeune homme qui, à la suite d’une série de rhumatismes blennorrhagiques, en était venu à l’impotence complète causée par l’ankylose de presque toutes les jointures (vertèbres, hanches, genoux, épaules, coudes, poignets, mâchoires); il cite deux autres exem|>le6 d’ankyloses multiples survenues dans les mêmes conditions. Fournirr fait mention de cas semblables.
L’ .atrophie musculaire accompagne presque constamment les arthrites à résolution lente ; elle est en rapport avec l’évolution de l’affection articulaire et non avec la nature de la maladie première ; on l’observe surtout à la suite de la blennorrhagie (G. ürdy, 1878), et dans le rhumatisme génital de la femme.
Comme dans tout rhumatisme subaigu, la fièvre est modérée ; la température s’élève peu (Sorel, Quinquaud). L’état général est mauvais et, surtout chez des femmes grosses ou chez des nourrices, il a pu faire croire à l’invasion de la tuberculose.
On a cru découvrir quelquefois une relation manifeste entre le caractère aigu ou torpide de la maladie première et la marche suivie par le rhumatisme secondaire. La blennorrhagie aiguë ou subaiguë, dit Fourestié (1875), s’accompagne tantôt de rhumatisme polyarticulaire aigu ou d’arthrite aiguë, tantôt d’un rhumatisme polyarticulaire apyrétique qui
RHUMATISME. — rhumatisme secondaire.
disparaît rapidement. Les vieilles gonorrhées s’accompagnent le plus souvent d’un rhumatisme tenace à forme chronique. Iluchard remarque avec raison que l'évolution plus ou moins active de la maladie première, aussi bien que des accidents consécutifs, dépend des dispositions constitutionnelles et de l’état général du sujet.
Lorsqu’une seule jointure est intéressée et qu’elle est le siège d’une hydarthrose, ou d’une monoarthrite subaiguë ou chronique, comme cela s’observe dans la blennorhagie, l’état génital ou la dysenterie, on ne peut pas toujours affirmer la nature rhumatismale de l’affection, et l’on ne fait ce diagnostic que par analogie ou par exclusion.
La forme pseudo-phlegmoneuse est presque spéciale au rhumatisme secondaire d’origine blennorrhagique.
Toutes les fois qu’on voit se produire la suppuration articulaire, on doit apporter les plus grandes réserves dans le diagnostic du rhumatisme secondaire. Les conditions dans lesquelles se sont montrées les arthropathies, leur mode d’évolution et la nature des accidents concomitants, font reconnaître en général l’infection pyohémique. C’est à cette cause qu’il faut attribuer presque toutes (peut-être toutes) les arthrites suppurées de l’état puerpéral, de la variole, de la scarlatine. Il n’est cependant pas impossible qu’un rhumatisme secondaire vienne à suppurer, s’il prend la forme ataxique, ou s’il survient dans de mauvaises conditions, chez un sujet surmené, par exemple ; il s’agit, on le comprend, de faits exceptionnels et dont la véritable nature doit toujours laisser des doutes.
Trousseau fait allusion à ces faits, lorsqu’il parle du rhumatisme scarlatin qui, primitivement, paraît simple pendant quelques jours; puis les articulations deviennent plus douloureuses; une fièvre intense s’allume, le délire survient, des phénomènes ataxo-adynamiques se déclarent, et rautO])sie démontre la présence du pus dans les cavités articulaires et les gaînes tendineuses.
On a rapporté quelques exemples d’arthrite suppurée d’origine blennorrhagique (Richet, Velpeau, Bauchet, etc.) ; ou en trouverait d’autres dans les observations de rhumatisme des nourrices : ce sont, pour la plupart, des faits à réviser, sinon à déclasser.
Le rhumatisme chronique osseux a paru dans quelques cas dériver de l’un des états pathologiques qui donnent naissance au rhumatisme secondaire : l’influence de la grossesse et celle de l’allaitement ne sont pas douteuses. Quant aux faits qu’on a -attachés à la blennorrhagie (Lorain, Tixier, Féron), ils sont plus contestables ; quelques-uns au moins sont en réalité des rhumatismes subaigus terminés par des ankylosés multiples.
Le siège des arthrites rhumatismales secondaires ne présente rien de spécial : elles occupent surtout les grandes jointures et en particulier les genoux, les cous-de-pied, les poignets et les coudes. Il est cependant un lieu d’élection, c’est l’articulation sterno-cîaviculaire. Le rhumatisme scarlatin frappe de préférence les poignets, les articulations des doigts ^ît celles des vertèbres cervicales (Graves); dans cette région, les arthiites
RHUMATISME. — rhumatisme secondaire.
sont quelquefois assez rebelles, et cette lenteur d'évolution fait contraste avec le caractère éphémère que présentent en général les arthropathies de la scarlatine. Les gaines tendineuses et les bourses muqueuses sont fréquemment enflammées dans la blennorrhagie ou l’état génital.
Les affections viscérales sont rares dans le rhumatisme secondaire, qui est le plus souvent un rhumatisme subaigu ; cette rareté relative tient à la forme même de la maladie (Potain) et ne prouve en rien que celle-ci soit étrangère au rhumatisme. On n’a pas eu de peine à réunir des observations assez nombreuses d’arthro-blennorrhagie accompagnée endocardite onde péricardite (\Z observations dans la thèse de Morel, 1878); on a même cité des faits où l’affection cardiaque était indépendante de toute arthropathieconcomitante(Lacassagne, 1872, Marty, 1876) : faut-il admettre que dans ce cas même l’affection cardiaque est de nature rhumatismale? c’est ce que l’on ne peut affirmer. La même question se pose et la réponse est aussi peu certaine pour l’endocardite et la péricardite puerpérales ou scarlatineuses, lorsqu’elles surviennent sans manifestations articulaires. Decornière (1869) est disposé à rapporter au rhumatisme les endocardites de l’étal puerpéral. Trousseau, Blondeau, 1870, Sanné, 1879, considèrent celles de la scarlatine comme des manifestations de la diathèse rhumatismale. Je ne crois pas que l’on soit autorisé à porter sur ce sujet un jugement général ; il est probable même que, dans la majorité des cas, les cardiopathies isolées appartiennent, sans intermédiaire, à l’infection puerpérale (Ollivier, 1868) ou scarlatineuse. L’influence pathogénique de l’infection première se manifeste, dans le rhumatisme secondaire, par la fréquence relative des cardiopathies et souvent par leur gravité. Le rhumatisme scarlatin le plus léger peut s’accompagner d’endocardite ou de péricardite. On a dit, il est vrai, que ces affections sont le plus souvent bénignes et transitoires, mais le fait n’est nullement démontré. L’endocardite qui accompagne le rhumatisme de l’état puerpéral et celui des femmes enceintes ou des nourrices est en général grave ; c’est souvent une endocardite, végétante ou ulcéreuse.
Les difficultés et les divergences d’interprétation que je viens de signaler se rencontrent à propos des pleurésies et des autres affections viscérales qui accompagnent le rhumatisme secondaire.
Les accidents graves de V encéphalopathie rhumatismale ont été signalés dans quelques cas de rhumatisme secondaire à la blennorrhagie (observations de Bouillaud, de Bourdon etMeuriot, 1868, etc.). Talamon discute la valeur de ces observations et cherche à démontrer qu’elles ont trait à des cas de rhumatisme franc, coïncidant accidentellement et sans relation pathogénique avec une blennorrhagie. Cette conclusion ne me parait pas découler nécessairement des faits. La chorée s’est montrée quelquefois, dans le cours ou à la suite de l’affection articulaire, chez des nourrices ou de nouvelles accouchées et chez des scarlatineux. Les névralgies ne sont pas rares dans le rhumatisme secondaire en général.
Le diagnostic, simple dans les formes modifiées, qui ont le type subaigu, présente de plus grandes difficultés quand le rhumatisme secon-
RHUMATISME. — bhomatisme articdlaire chrokique. 681
daire affecte d’autres formes cliniques ; l’interprétation des faits se complique souvent de questions théoriques dont la solution préalable varie suivant les opinions que l’on s’est faites sur le rhumatisme secondaire en général. Plus la maladie présente d’analogies avec la septicémie et la pyohémie, plus le problème est délicat : j’ai dit qu’il y a des cas où il est presque insoluble; peut être y a-t-il des formes mixtes, en quelque sorte, où le rhumatisme secondaire, à la manière de certains érysipèles, n’est plus qu’un élément sans grande importance, en présence de l’infection générale de l’organisme.
Le pronostic doit être discuté dans chaque cas particulier : il est rarement favorable, souvent fâcheux, quelquefois très-grave. Il dépend essentiellement de la forme clinique que prend le rhumatisme secondaire, du trouble plus ou moins profond que la maladie première a produit dans l’économie, des prédispositions constitutionnelles du malade et des affections abarticulaires concomitantes.
De ces mêmes conditions générales découlent aussi les indications du traitement.
Les médications que l’on peut, d’une façon particulière, et en raison de leur action habituellenent favorable, regarder comme antirhumatismales, perdent ici une grande partie de leur valeur. On a cru trouver dans l’inefficacité du salicylate de soude un argument pour distraire du r’numatisme les arthropathies secondaires et en particulier celles de la blennorrhagie (Senator, etc.), mais cette interprétation paraîtra peu fondée, si l’on remarque que la forme commune du rhumatisme secondaire est le type subaigu, qui, d’une manière générale, n’est pas modifié par la médication salicylée.
IV. Rhumatisme articnlaipe chponique. — On réunit sous ce nom plusieurs affections articulaires chroniques, assez différentes, à la vérité, les unes des autres, pour constituer des types cliniques définis, mais présentant un certain nombre de caractères communs qui en font en quelque sorte un groupe naturel, les distinguant nettement des autres espèces d’arthropathies.
On doit distinguer cinq espèces de rhumatisme articulaire chronique :
1“ Le rhumatisme articulaire chronique simple, celui dont les rapports avec l’arthrorhumatisme aigu et le rhumatisme constitutionnel sont le plus évidents.
2° Le rhumatisme chronique fibreux, dans lequel les lésions des tissus fibreux périarticulaires l’emportent de beaucoup sur celles des éléments de la jointure même.
3“ Le rhumatisme noueux ou rhumatisme articulaire chronique progressif et généralisé.
4° Le rhumatisme articulaire chronique partiel ou arthrite rhumatismale sénile, dont le type est le morbus coxæ senilis.
5“ Les nodosités d’Heberden, souvent confondues avec la goutte.
Ces trois dernières formes ont été réunies par E. Besnier sous le nom
682 RHUMATISME. — r. articulaire chronique simple.
commun de rhumatisme osseux : leurs rapports avec le rhumatisme ne sont pas admis par tous les pathologistes.
I. Rhumatisme ARTicuLAmE chronique simple. — Il se présente sous deux aspects Lien différents : dans un cas, il est moins une maladie qu’une lésion locale représentée par une ou plusieurs arthrites consécutives à un rhumatisme subaigu, dont elles sont le reliquat; c’est presque une affection commune succédant à l’action d'une cause spéciale; dans l’autre, il constitue véritablement une maladie en évolution, caractérisée par des arthropathies multiples, variables, quelquefois mobiles, comme à l’état aigu, mais se répétant pendant des mois et des années ; maladie apyrétique ou accompagnée à peine, par intervalles, d’un très-léger mouvement fébrile. Sous cette forme, le rhumatisme chronique offre , un intérêt indiscutable parce qu’il se relie d’une façon manifeste, dans bien des cas, au rhumatisme articulaire aigu, et parce qu’il est l’expression la plus simple et la plus commune du rhumatisme constitutionnel ; c’est un des liens qui rattachent le plus solidement la fièvre rhumaâsmale, celte espèce de pyrexie passagère, avec un état constitutionnel permanent.
Je m’occuperai peu des arthrites fixes, leur caractère rhumatismal ne s’accuse que par un rapport de succession avec une affection première, qui n’est presque jamais le rhumatisme aigu légitime et primitif; on peut se demander souvent si l'état mauvais de l’organisme, qui fait obstacle à la résolution des lésions locales, est en réalité le rhumatisme, et cela pai’aît douteux dans bien des cas,
II n’en est pas de même des arthrites à répétition; elles ont précédé quelquefois l’attaque aiguë, indiquant déjà une débilité particulière d’un système organique ou même une disposition constitutionnelle; plus souvent, c’est à la suite d’une et surtout de plusieurs atteintes de la forme fébrile, que le sujet reste ce que, dans le langage même du monde, on appelle un rhumatisant, et souffre d’une façon plus ou moins habituelle et [dus ou moins pénible, de douleurs articulaires accompagnées de troubles de la motilité. Enfin, il n’est pas rare que les mêmes souffrances et les mêmes désordres fonctionnels se reproduisent pendant une partie de la vie, sans que jamais éclate l’arthrorhumatisme aigu.
Lorsque le rhumatisme articulaire chronique se montre à la suite d’dne attaque aiguë, on peut admeître qu’il s’agit d’un même état morbide, dont l’évolution se poursuit sous une forme nouvelle; cette manière de voir n’est pas admise d’un commun accord. Pour un certain nombre de pathologistes, le rhumatisme cesse lorsque la fièvre rhumatismale ou la polyarihrite aiguë a terminé son évolution, de même que la rougeole ou la fièvre typho'ide cessent quand leur cycle pyrétique est accompli : si quelques accidents articulaires subsistent, si pendant longtemps ces accidents tendent à se réveiller, ils n’appartiennent plus au rhumatisme, qui ,est fini; ils sont comparables à la bronchite, qui survit à la rougeole (Senator), ou à l’entérite, que laisse quelquefois après elle la dotliiénentérie. Cette opinion pourrait se défendre, si les arthropathies étaient le seul vestige de la maladie passée, mais il n’en est pas toujours ainsi; î’af-
RHÜ.MATISME. — r. artic. chronique simple, causes. 685
fection articulaire n’est souvent que l’un des termes d’une série morbide, qui traduit non-seulement une modification survenue dans un système organique, mais un état dialhésique et une tendance de l’organisme à réagir suivant certains modes et par certaines affections, sous l’influence d’actions morbifiques communes.
Les causes du rhumatisme chronique sont de deux ordres : les unes mettent le sujet dans un état d’aptitude morbide permanente, les autres déterminent les retours et les recrudescences des accidents locaux. Les premières sont représentées par une disposition congénitale et héréditaire ou acquise. L’influence de l’hérédité n’implique pas nécessairement la reproduction chez le descendant, après l’ancêtre, d’une forme morbide déterminée, mais bien la transmission du rhumatisme dans une de ses manières d’être variées; les enfants de goutteux semblent également prédisposés à contracter, dans certaines conditions, des affections rhumatismales.
Le rhumatisme articulaire chronique simple affecte de préférence les sujets âgés, mais ceux qui ont eu plusieurs attaques d’arthrorhumatisme aigu, et ceux qui sont fortement prédisposés par l’hérédité, peuvent en ressentir les atteintes à une période peu avancée de la vie. E. Besnier l’a plu.-ieurs fois observé chez des jeunes filles. Tous ceux qui, par leur profession et leur position sociale, sont exposés aux intempéries, sont particulièrement menacés et sont souvent frappés de bonne heure.
L’action prolongée du froid humide prépare l’explosion des manifestations rhumatismales et leur localisation. Les parties habituellement découvertes et exposées plus spécialement aux refroidissements sont en général le siège des premiers accidents et des plus tenaces; les arthropathies occuperont ainsi de préférence les poignets chez des blanchisseuses, les cous de-pied chez les sujets qui vont pieds nus; elles siégeront du côté du corps qui est, pendant le sommeil, le plus rapproché d’un mur humide. La fatigue générale ou locale agit de même que le froid.
Le retour des douleurs est étroitement lié à l’action des causes extérieures ; les influences thermométriques et hygrométriques agissent avec une précision presque fatale pour réveiller le mal sur un point ou sur un autre. La fatigue, le traumatisme, les ébranlements nerveux de toute sorte, peuvent devenir aussi des causes occasionnelles. Peters (1879), qui a étudié avec grand soin les rapports des variations météorologiques avec l’état de souffrance des rhumatisants, a reconnu que les aggravations coïncident avec les abaissements considérables de la température moyenne d’un jour à l'autre, beaucoup plus qu’avec les grandes oscillations diurnes, avec une atmosphère très-humide, le règne des vents de pluie et une forte proportion d’ozone atmosphérique. Les variations barométriques lui ont paru n’avoir aucune influence certaine. 11 a vu souvent tous les l'humatisants confiés à ses soins subir simultanément l’action des conditions extérieures.
Les lésions anatomiques sont, d’une manière générale, celles de l’arthrite chronique simple et du rhumatisme subaigu ; elles portent sur tous
684 RHUMATISME. — b. artic. chronique simple, symptômes. les éléments de la jointure, mais elles n’altèrent pas très-profondément les cartilages et n’intéressent pas, ou seulement à un très-faible degré, les extrémités osseuses. La synoviale est épaissie, inégale et vascularisée. La synovie est rare et trouble. Les cartilages ont plus ou moins complètement perdu leur aspect brillant, lisse et poli, leur demi-transparence et leur teinte bleuâtre; ils sont inégaux, entrecoupés de fissures ou éraillés et parsemés d’érosions. Les altérations microscopiques sont analogues à celles de l’état aigu et en tout semblables à celles que j’étudierai plus loin à propos du rhumatisme déformant. Le tissu fibreux qui double la synoviale et celui des ligaments périarticulaires est souvent rigide, de sorte que la capsule forme une poche sans élasticité, inégalement distendue ou rétractée.
Dans quelques cas, et surtout à la suite des arthrites fixes, se produisent entre les extrémités articulaires des adhérences fibreuses, qui constituent une fausse ankylosé.
Les lésions des extrémités osseuses sont, à un moindre degré, semblables à celles de l’arthrite sèche ou déformante, et les cas dans lesquels on les observe établissent une transition entre le rhumatisme articulaire chronique simple et le rhumatisme noueux ou rhumatisme osseux.
Les symptômes du rhumatisme articulaire chronique simple se bornent en général à des troubles fonctionnels locaux et à quelques* signes fournis par l’examen des articulations douloureuses. Soit que le mal se rattache à une ou plusieurs attaques aiguës ou subaiguës antécédentes, soit qu’il ait d’emblée le caractère chronique, il procède lentement, par des retours irréguliers. Une ou plusieurs jointures, qui sont restées plus longtemps que les autres raides et endolorifes à la suite du rhumatisme aigu, ou qui ont été particulièrement exposées à l’action des causes extérieures, deviennent le siège de douleurs plus ou moins vives, quelquefois très-fugaces, souvent sourdes et exacerbantes, qui s’accompagnent d’une gêne considérable des mouvements et tendent à se reproduire chaque fois que le sujet s’expose à un refroidissement ou chaque fois que le membre est fatigué. Quelquefois le mal revient toujours au même point ; plus souvent, il varie, affectant tour à tour une série de jointures, surtout les genoux, les épaules, les poignets, mais envahissant souvent aussi une ou plusieurs des petites articulations de la main ou du pied. Dans la même crise, plusieurs jointures peuvent être endolories à la fois ou successivement.
Néanmoins l’apyrexie est en général complète ; quelquefois seulement il y a pendant la nuit un peu de chaleur et une diaphorèse abomiante. « Plus rarement on voit survenir au milieu d’un rhumatisme chronique torpide, durant déjà depuis longtemps, un paroxysme aigu généralisé, ordinairement accompagné alors de douleurs cruelles, dépassant de beaucoup l’aire des articulations, frappant les grandes et les petites jointures, mais avec irrégularité et sans symétrie bien accentuée, et laissant à sa suite les malades dans un état névropathique intense et souvent d’une grande gravité » (E. Besnier).
RHUMATISME. — r. artic. chroniqde simple, dugsostic. 685
Lorsque les retours du rhumatisme se sont répétés sur une même jointure, la douleur et la gêne fonctionnelle temporaire cessent d’être les seuls symptômes observés. Les mouvements des surfaces articulaires s’accompagnent de froissements, de craquements, perçus par les malades et très-appréciables pour le médecin, qui palpe la jointure, quelquefois assez bruyants pour être entendus à distance. Il n’y a d’ailleurs aucun rapport entre l’intensité des douleurs et ces phénomènes objectifs.
Les périodes d’accalmie qui séparent les crises douloureuses sont quelquefois assez longues et le bien-être assez complet. Dans un grand nombre de cas, bénins d’ailleurs, les douleurs et la gêne sont des misères de chaque jour. 11 n’est pas rare que la nuit ou le matin ramène des e.xacerbations notables ; le lever est pénible, les premiers mouvements très-entravés, puis les jointures deviennent plus souples, et les membres moins engourdis « se dérouillent », pour employer une expression qui est familière aux rhumatisants.
D’autres sujets, plus grièvement atteints, voient leur situation s’empirer avec les années, ils n’ont plus que des rémissions très-incomplètes ; la raideur et la faiblesse des membi’es persistent, sans que néanmoins les douleurs augmentent toujours, et l’impotence devient presque absolue.
La santé générale reste quelquefois inaltérée, malgré la longue durée des souffrances; mais bien souvent aussi d’autre maux s’ajoutent aux douleurs périphériques et deviennent pour les rhumatisants une occasion de nouveaux tourments et parfois de véritables dangers. Ce sont en particulier le rhumatisme musculaire, les névralgies, certaines dermatoses, des affections oculaires (iritis, sclérotite), diverses affeclions viscérales parmi lesquelles les cardiopathies jouent un grand rôle. Les pathologistes qui se refusent à reconnaître dans le rhumatisme une maladie diathésique ne voient dans ces associations morbides que la réunion fortuite d’affections communes, développées sous l’influence banale des mêmes causes extérieures ; ceux qui répugnent à admettre que des coïncidences de hasard reproduisent fidèlement des séries morbides, dans lesquelles se groupent les mêmes affections, présentant parfois les mêmes caractères particuliers de forme et d’évolution, voient dans les arthropathies et dans les affections abarticulaires ou viscérales des manifestations équivalentes du rhumatisme constitutionnel. Il est probable que les affections cardio-vasculaires qui coïncident avec le rhumatisme chronique prennent le plus souvent origine dans les périodes d’exacerbation aiguë, mais on ne peut affirmer qu’il en soit toujours ainsi. Ces affections peuvent avoir dès le début et dans tout leur cours un caractère chronique. Les relations pathogéniques qui les rattachent au rhumatisme chronique et qui semblent reproduire les rapports connus de l’endocardite avec le rhumatisme aigu me paraissent peu contestables après les travaux de Charcot, Cornil, N. Guéneau de Mussy ; elles ne sont cependant pas unanimement reconnues, surtout en Allemagne.
Le diagnostic est simple, lorsqu’on est en présence de sujetsqui ont été atteints de rhumatisme aigu et qui; depuis de longues années, souf-
686 RHUMATISME. — r. artic. chronique simple, traitement. frent de douleurs localisées aux jointures, sans déformation notable, lorsque ces douleurs sont accompagnées de craquements et lorsque, affectant de préférence certaines articulations, elles sont cependant variables, mobiles dans leurs réapparitions, • que provoquent toujours les mêmes influences extérieures.
On peut attribuer à tort au rhumatisme toute la série des arthralgies vagues des sujets alcooliques, saturnins, syphilitiques ou tuberculeux, si l’on ne tient pas compte de tous les phénomènes morbides associés ; on doit toujours être sur la réserve, quand les douleurs ne sont pas circonscrites aux régions articulaires, mais s’étendent dans la continuité des membres, et lorsqu’elles se bornent exclusivement aux grandes jointures des membres inférieurs.
La goutte vague n’est pas sans analogie avec certains cas de rhumatisme chronique, d’autant plus que les accidents associés (myalgies, névralgies, affections viscérales diverses) établissent plus de rapprochements que de différences entre les deux étals pathologiques. Cependant le mode de début et toute l’évolution de la maladie et, localement, le siège souvent prédominant des lésions aux grandes jointures, l’absence de tophus et de déformations, les craquements articulaires, fourniront des éléments de diagnostic auxquels on devra, dans les cas douteux, joindre l’examen de la sérosité ou du sang.
Traitement. — Les règles générales d’hygiène auxquelles doivent se soumettre tous ceux qui ont été récemment atteints de rhumatisme articulaire aigu s’imposent d’une manière nécessaire et permanente à ceux qui souffrent du rhumatisme chronique; je n’ai pas besoin de les rappeler ici. Ce n’est bien souvent qu’en modifiant profondément leurs habitudes, en changeant de profession, de domicileet même de climat, que les rhumatisants peuvent diminuer la fréquence et l’intensité des crises douloureuses auxquelles ils sont sujet.
Dans le choix des stations sanitaires, on devra rechercher celles dont la température moyenne est élevée et subit, d’un jour à l’autre, les abaissements les moins fréquents et les moins considérables (Peters).
Lorsque les paroxysmes ont quelque caractère d’acuité, l’emploi du sulfate de quinine ou du salicylaie de soude est indiqué, mais les doses doivent être, en général, moindres que dans l’état aigu, et l’usage du re mède doit être longtemps prolongé. On ne dépassera pas en général 0,40 ou 0,50 centigrammes de sel quinique et on abaissera la dose jusqu’à 0,10 à 0,20 centigrammes par jour dans les périodes de calme; il sera souvent avantageux d’associer à la quinine quelques centigrammes d’aloès, pour peu que les fonctions digestives soient languissantes. Le salicylate de soude sera prescrit à la dose de 5, 4 ou 5 grammes, abaissée ensuite à 2 ou 3.
Quand les douleurs sont peu intenses, mais persistantes, les mêmes remèdes, longtemps administrés à petite dose, peuvent encore réussir. Quelques malades sont beaucoup plus complètement soulagés g&vViodure
RHUMATISME. — r. artic. chrokiqde simple, traitemest. 687 de potassium (0,50 centigrammes et au plus, temporairement, 1 gramme par jour).
Les pré|îarations de quinquina, l’huile de foie de morue, le fer, interviennent utilement chez un grand nombre de rhumatisants.
L’usage habituel de l’opium ou de ses dérivés doit être évité chez des malades dont l’activité digestive a souvent besoin d’être stimulée et chez qui l’intégrité des fonctions gastro -intestinales doit être maintenue avec soin. Le colchique, l’aconit, sont rarement préférables à d’autres moyens et peuvent avoir des inconvénients sérieux.
Il faut, dans la thérapeutique du rhumatisme articulaire chronique, tenir grand compte de l’état névropathique ti’ès-prononcé chez quelques sujets; chez ceux-là surtout les petites doses conviennent mieux que les plus fortes. Le bromure de potassium, lecastoréum, la valériane, deviennent quelquefois des moyens adjuvants de grande valeur.
Le traitement topique joue un très-grand rôle dans la thérapeutique du rhumatisme chronique. Les applications narcotiques (linirnent chloroformé, ouate laudanisée, etc.) sont surtout nécessaires pendant les recrudescences douloureuses qui s’accompagnent temporairement d’un retour à l’état aigu ou subaigu ; dès que les phénomènes inflammatoires sont plus modérés, on aura recoursaux vésicatoires, aux badigeonnages de teinture d’iode, à l’ouate iodée, aux compresses chaudes imbibées d’essence de térébenthine; dans les formes plus torpides encore, on fera des frictions répétées avec une flanelle ou un linge rude largement enduits de baume opodeldoch, de baume nerval, d’alcoolat de Fioraventi. Quand le mal est localisé sous forme d’arthrite chronique, les bains de sable chaud, les vésicatoires répétés, les pointes de feu, pourront rendre de grands services.
Les plus grandes ressources du traitement sont fournies par la halnéothérapie et tous les procédés qui s’y rattachent plus ou moins directement. Cette médication peut être suivie dans diverses stations hydrothermales, dans des établissements spéciaux ou, plus difficilement, à domicile. Il est rigoureusement nécessaire que la cure soit régulièrement conduite, que toutes les pratiques jugées utiles soient mises en oeuvre par des gens expérimentés, que le malade soit, pendant la durée du traitement, soustrait à toutes les causes de fatigue, enfin queies soins dont il est l’objet ne se bornent pas à l’administration de quelques bains, douches ou fumigations, pi'escrits d’une façon banale, mais le suivent avant et après ces actes thérapeutiques et dans toute son hygiène. Le médecin qui est soucieux des intérêts de ses malades veillera à tous les détails, sans lesquels une cure balnéaire ou hydro-thermale ne peut donner des résultats tout à fait satisfaisants.
Le choix d’une station thermale est subordonné aux caractères particuliers du rhumastisme (douleurs errantes se reproduisant sans intermissions complètes, ou plus fixes, ou exacerbantes et procédant par crises répétées, dans l’intervalle desquelles le calme estplus ou moins complet, etc.', à l’excitabilité nerveuse et à l’état général du malade, enfin aux diverses affections abarticulaires ou viscérales qui peuvent êti e associées aux arthro-
688 RHUMATISME. — r. artig. CHROsmuB simple, traitemekt. pathies. Lorsque ces dernières constituent le phénomène prédominant, les eaux thermales indifférentes, salines, sulfureuses, peuvent avoir des effets utiles, à la condition que la température de l’eau, le nombre et la durée des bains et les pratiques associées, soient appropriés à chaque cas particulier.
Les eaux thermales faiblement minéralisées (Néris, Lamalou, Plombières, Pfâffers) conviennent surtout aux sujets excitables et dans les formes mobiles du rhumatisme, où les manifestations viscérales sont communes. Les eaux sulfureuses faibles seront prescrites chez ceux qui ont facilement des exacerbations subaiguës; les plus fortes (Aix, Baréges) conviennent aux formes plus permanentes. Certaines eaux sulfatées calciques (Bagnères de Bigorre) ont souvent une action sédative très-remarquable. Challes, Loëche et les eaux salines de Bourbonnc et de Bourbon l’Archambault, semblent convenir à des sujets peu excitables ou lymphatiques. La Bourboule ou le Mont-Dore comptent de beaux succès, malgré la proscription portée par Bazin contre l’emploi de l’arsenic chez les arthritiques.
Les boues de Dax, de Barbotan, de Saint-Amand, ont une action topique spéciale et quelquefois avantageuse.
En somme, « nous voyons, dit Bazin, presque toutes les eaux chaudes jouir d’une réputation méritée dans la cure des affections articulaires de l’arthritis, et c’est bien certainement à la température et au mode suivant lequel on les administre qu’elles doivent presque toute leur efficacité ».
Il semble donc que l’on puisse procurer aux rhumatisants un soulagement réel par un traitement balnéaire bien dirigé, avec les précautions requises, sans qu’il y ait nécessité pour eux d’aller dans une station appropriée. Il s’agit moins, comme le fait observer Niemeyer, de donner des bains de telle ou telle solution saline, que de donner simplement des bains chauds. L’eau doit avoir une température constante (Lasègue), de 35“ à 56“ centigr. ; quelques-uns se trouvent bien de bains plus chauds, à 57“ et 38“ ; la durée varie de 50 ou 40 minutes à une heure ; nécessairement les bains à haute température seront plus courts, au moins au début du traitement ; il sera bon pour quelques malades de n’élever la température à 58“ ou 59“ que pendant les cinq ou dix dernières minutes du bain. Le malade ne prendra d’abord qu’un bain tous les deux jours, puis un chaque jour, avec une interruption après chaque série de cinq ou six bains.
Malgré ce que j’ai dit de l’influeiice prépondérante de la thermalité, il y a souvent avantagea prescrire des bains alcalins ou sulfureux.
Au sortir du bain, le malade, enveloppé de laine, doit prendre quelque temps de repos au lit.
Tous les rhumatisants n’éprouvent pas au même degré le bien-être immédiat et consécutif que procurent les bains; quelques-uns même supportent mal la balnéation ; dans l’un ou l’autre cas, on doit avoir recours aux bains de vapeur ou d’étuve sèche, aux fumigations aromatiques, lérébenthinées, etc.
Le massage méthodique, les frictions, les mouvements actifs ou
IIHÜMÂTISME. - R. CHROîfIQÏÏE FIBREDS.
passifs exécutés surtout dans le bain, sont des compléments ti'èsutiles du traitement, à la condition expresse que toutes ces pratiques soient bien conduites.
L’eau froide (enveloppement ou douches) est en général mal supportée, et sous cette forme l’hydrothérapie ne doit constituer qu’un moyen exceptionnel.
L'électricité, déjà usitée au dernier siècle à Vienne, à üpsal, peut être employée sous diverses formes : la faradisation au pinceau calme certaines douleurs ; les courants continus ou interrompus sont les meilleurs moyens à meltre en œuvre pour remédier à l’atrophie progressive des masses musculaires. Les premiers (20 à 40 éléments Caillaud-Trouvé) favorisent certainement la résolution des périarthrites (Joflroy, 1881).
Les bains électriques ont paru quelquefois avantageux.
Rhumatisme chronique fibreux. — Les lésions des tissus fibreux, qui entourent ou avoisinent les jointures affectées par le rhumatisme, n’ont souvent, dans les formes chroniques, qu’une importance secondaire; il est cependant facile, dans quelques cas, de reconnaître que les douleurs siègent dans des aponévroses ou des membranes fibreuses ; on trouve quelquefois des brides, des nodosités, des indurations sous-cutanées, enfin on peut constater certaines déviations qui sont maintenues, sinon produites, par la rétraction des aponévroses, des ligaments ou des capsules articulaires. Ces lésions sont communes à un degré modéré ; elles contribuent sans doute pour une grande part aux raideurs et à la gêne douloureuse dont se plaignent les rhumatisants. Elles prennent plus d’importance dans certaines périarthrites (à l’épaule en particulier), qui ont une origine rhumatismale (Despiafs, 1878) et qui sont, au point de vue des symptômes, comparables aux périarthrites traumatiques décrites par Duplay (1872) et Gosselin (1875). Enfin, et beaucoup plus rarement, elles donnent lieu à des phénomènes assez remarquables pour caractériser une forme spéciale de rhumatisme chronique qui a été reconnue et décrite par Jaccoud (1867) et « dans laquelle, les déterminations articulaires étant passagères et curables, les lésions cellulo-fibreuses persistantes conduisent à des déviations permanentes et à l’impotence ». Besnier a bien décrit cette affection, d’après une observation personnelle différente à plusieurs égards de celle de Jaccoud. Chez une fillette du service de mon savant maître Roger, j’ai vu se produire des déviations des doigts accompagnées d’indurations et de nodosités de la paume de la main, qui marquaient le début du rhumatisme chronique fibreux. La maladie succède au rhumatisme articulaire aigu (Jaccoud), ou se montre chronique d’emblée (Besnier) . Les femmes ne paraissent pas y être particulièrement prédisposées, comme elles le sont à l’arthrite déformante : les deux observations principales se rapportent à des hommes.
Le sujet observé par Jaccoud avait 29 ans : les lésions permanentes avaient commencé à se produire au déclin d’une cinquième attaque de rhumatisme articulaire aigu, la période fébrile n’avait duré que deux à trois semaines, mais les douleurs avaient été très-vives ; elles avaient per-
SODV. DICT. tlÉD, ET CHIE. XX.XI — 44
690 RHUMATISME. — r. chrosiqüe fibredx.
sislé pendant cinq mois. Après une courte rémission, survient une sixième attaque aiguë, avec arthropathies, généralisées d’abord, puis circonscrites aux extrémités. Au bout de trois mois, on constate un amaigrissement très-prononcé, avec atrophie musculaire des quatre membres. Les mains sont dans une attitude vicieuse : « la dernière phalange est en extension droite sur la seconde ; celle-ci est en extension forcée sur la première, extension telle qu’il en résulte une saillie notable du côté de la face palmaire et une concavité des plus prononcées de la face dorsale des doigts. Cette extension anomale de la phalangine sur la phalange manque au pouce et au petit doigt; les phalanges sont légèrement fléchies sur les métacarpiens, mais ce qu’il y a déplus frappant dans les articulations métacarpo-phalangiennes, c’est la déviation en masse des quatre derniers doigts vers le bord cubital de la main. » Les articulations du pouce et celle du poignet ne sont pas déviées ; le coude est fléchi à angle obtus. Aux pieds, les orteils présentent une série de dépressions et de concavités disposées en sens inverse de celles des doigts.
Il est manifeste que les extrémités osseuses sont déplacées ou luxées les unes sur les autres; ce sont elles qui, par leur superposition, forment des saillies anomales, mais ces nodosités ne sont qu’apparentes : les extrémités déplacées ne sont pas augmentées de volume et l’on ne peut reconnaître ni ostéophytes, ni stalactites épiphysaires, ni corps étrangers articulaires ; on ne perçoit même pas de bruit de frottement.
A la face palmaire de la main et des doigts on sent des brides fibreuses qui se tendent dans les efforts de réduction ; ces traclus ne sont certainement pas les tendons des muscles, ils dépendent de l’aponévrose palmaire ou sont de formation nouvelle.
Chez le malade de Besnier, l’affection datait de huit ans environ, et était toujours restée indolente : la déviation des doigts di'îère de celle qu’a signalée Jaccoud, par la flexion de la phalangette, qui donne aux doigts la forme d’un Z ; les orteils sont rectilignes. La déviation est en pai’tie réductible (non pas volontairement, il est vrai), tandis qu’après quelques mois seulement, chez l’autre malade, elle était déjà fixe.
On observe, dans le rhumatisme noueux, des déviations des doigts et des orteils, semblables à celles que je viens de décrire, mais les saillies anomales sont alors exagérées par l’augmentation de volume des têtes osseuses. Les attitudes vicieuses doivent, dans les deux cas, dépendre d’une cause commune, qui paraît être l’action musculaire. La rétraction fibreuse, phénomène simultané nu consécutif, plutôt que primitif, contribue à rendre définitives et à accroître peut-être les déviations d’origine spasmodique ou paralytique.
Il est intéressant de comparer au rhumatisme fibreux les désordres produits par la rétraction de l’aponévrose palmaire, maladie bien décrite par Menjaud (1861) et, dans ce Dictionnaire, par Ledentu (article Main, XXI, p. 558); les adhérences de la peau et surtout la déviation des doigts, caractérisée principalement par la flexion de la seconde phalange sur la première, ne peuvent laisser de doute sur le diagnostic.
RHUMATISME. — r. articulaire chronique progressif. 691
La Sclérodermie {voy. ce mot), considérée par Verncuil comme une affection rhumatismale, doit peut-être, suivant E. Besnier, être rattachée au rhumatisme chronique fibreux (secondaire à la grossesse ou à l’accouchement) : elle est, on le sait, caractérisée « par des troubles trophiques généraux avec atrophie ou aplasie lamineuse de la face quelquefois et des extrémités particulièrement, avec ou sans cyanose et ulcérations. » Les deux maladies, reliées l’une à l’autre par des affinités remarquables, diffèrent cependant trop dans leurs types achevés pour qu’on doive, ce me semble, les réunir comme des formes distinctes d’une même espèce morbide.
Rhumatisme articulaire chronique progressif. — Rhumatisme noueux, Rh. goutteux, AeY aWer, arthrite rhumatoïde Ae Garrod, arthrite déformante généralisée, Rh. chronique osseux multi-articulaire de Besnier.
Des trois formes du rhumatisme osseux, celle-ci est la plus importante et la plus grave ; elle entraîne des infirmités déplorables.
Les questions de nosologie qui se rapportent à cette maladie sont loin d’être élucidées ; la synonymie que j’ai indiquée, en me bornant aux dénominations reçues de nos jours, en est la preuve.
11 est plus facile, dit Garrod, de montrer ce que n’est pas l’artbrite rhumatoïde que de fournir quelque indice pour découvrir ce qu’elle est.
Avec la plupart des médecins français, avec Charcot et E, Besnier en particulier, je pense que le rhumatisme noueux ne constitue pas une espèce nosologique distincte, mais qu’elle fait partie du groupe des affections rhumatismales. Garrod, Durand-Fardel, Senator, professent une opinion différente. L’accord s’est fait sur deux points importants : la maladie est absolument étrangère à la goutte (Garrod, Charcot); elle n’est pas une maladie hybride, une association de la goutte et du rhumatisme (Fuller).
La nature des lésions indique un trouble profond de la nutrition générale, leur symétrie et leur régularité semblent démontrer qu’il ne s’agit pas d’une affection exclusivement périphéi’ique et en font rechercher l’origine dans les centres et en particulier dans la moelle (artiirite myélitique de Remak, 1863), mais jusqu’ici la chimie pathologique n’a pas fait reconnaître une dyscrasie spéciale, et l’histologie n’a rien appris sur une altération définie de la moel e (Debove).
Si l’on s’en tient à l’étude des causes, des symptômes, des associations morbibes et des altérations anatomiques, on voit le rhumatisme noueux présenter de profondes analogies et des affinités étroites avec les affections rhumatismales, tandis qu’il se distingue des divers groupes d’arthropathies chroniques par une série de caractères bien accusés.
Les deux principaux arguments que l’on ait invoqués pour di.>traire du rhumatisme la maladie qui nous occupe reposent sur deux caractères négatifs : l'arthrite déformante ne procède presque jamais de l’arthrorhumatisme aigu ; elle ne coïncide pas avec les affections cardiaques que l’on peut considérer comme des éléments à peu près constants du rhuma-
692 RHUMATISME. — r. articulaire chronique progressif.
tisme en général. La clinique et l’anatomie pathologique permettent de
répondre à ces deux objections.
Historique. — Le rhumatisme noueux était confondu par les anciens auteurs avec la goutte et les autres affections articulaires chroniques. On ne peut nier qu’il ait existé dans l’antiquité et le moyen âge, puisqu’on en a reconnu les lésions caractéristiques sur des os recueillis à Pompei (delle Chiaje), dans un ancien cloître de Poméranie (Virchow : il s’agit sans doute, dans ce cas, du rhumatisme osseux partiel du rachis), et dans les vieux ossuaires des catacombes de Paris (Lebert). On peut le reconnaître à ses traits principaux dans une courte mention de Sydenham. Après avoir dit que le rhumatisme peut torturer de malheureux patients non-seulement des mois, mais des années et même toute la vie, en les réduisant à l’impotence, le grand clinicien ajoute : « Les jointures de leurs doigts sont comme retournées et, comme dans la goutte, des saillies noueuses proéminent sur les côtés des phalanges. » C’est probablement le rhumatisme noueux qui est désigné par Musgrave sous le nom de arthritis rhumatismo superveniens, et par Sauvages sous les noms de rhumatismus arthriticus et arthritis rhumatica, d’où est venu celui de rhumatisme goutteux.
Landré-Beauvais, élève de Pinel (1800), donna le premier une bonne ûescription clinique, accompagnée de recherches anatomiques, où sont nettement indiquées les lésions les plus importantes et en particulier l’absence de tophus « dans les cas où la difformité des articulations semblait annoncer leur existence. » Il désignait la maladie sous le nom de goutte asthénique primitive. En Angleterre, Heberden (1804) décrit une affection chronique des articulations qui doit être distinguée de la goutte et du rhumatisme, puis Haygarth (1805-1815), traite spécialement des nodosités des jointures et reconnaît qu’elles ne sont pas des tumeurs distinctes, mais qu’elles donnent la sensation d’une tuméfaction des os eux-mêmes.
Lobstein, à Strasbourg (1833), étudie les altérations osseuses et mentionne la coexistence remarquable de la fragilité du tissu osseux (ostéo psathyrose) avec son développement exubérant en quelques points et avec l’état éburné des surfaces articulaires.
En Irlande, où la maladie paraît être commune, elle est étudiée par Colles (1859), par Adams (1859), par Smith (1847), dont les descriptions se rapportent en grande partie au rhumatisme osseux partiel, tandis que celles d’Heberden et de Haygarth avaient plus exclusivement trait aux formes périphériques, qui atteignent surtout les petites join tures.
Ce sont aussi les lésions des grandes articulations (où s’observent au plus haut degré les altérations des os, des cartilages et des synoviales) qui sont l’objet principal des recherches de Deville (1847-1848) et de Broca (1850) sur Varthrite sèche.
Bientôt après, l’importante monographie de Charcot (1853), celles de ïrastour (1853) et de E. Vidal (1855), fournissent une description complète
RHUMATISME. — r. artic. chronique progressif, étiologie. 693 de la maladie qui avait été l’objet des études de Landré-Beauvais et la rattachent au rhumatisme. En Angleterre, au contraire, elle est considérée comme une maladie spéciale par Fuller, Adams (1857) et Garrod; la même opinion a cours en Allemagne (Hueter, Senator).
Les recherches d’histologie pathologique inaugurées par Redfern (1849) sont poursuivies avec ardeur en Allemagne et en France. Les travaux de 0. Weber (1858), de Volkmann, de Charcot et Cornil, de Ranvier (1865), de Vergely (1866), etc., permettent de suivre les progrès des lésions élémentaires.
Enfin, les leçons de Charcot (1868), les livres de Fuller, de Garrod (1876), l’article de Besnier (1876), ont rendu classique la question du rhumatisme noueux.
Étiologie. — Aucun document ne permet d’apprécier avec quelque exactitude le degré de fréquence du rhumatisme noueux, c’est en somme une maladie peu commune, moins fréquente certainement que les formes légères du rhumatisme chronique simple.
Il semble appartenir, comme le rhumatisme aigu, aux climats tempérés, à l’exclusion des climats extrêmes; sa répartition n’est pas bien connue ; on le dit fréquent en Hollande et en Irlande, où agit à un haut degi’é l’influence du froid humide.
Bien qu’il soit exact, d’une manière absolue, de dire que le rhumatisme noueux affecte les deux sexes, qu’il peut se montrer à tout âge et dans toutes les classes de la société (Garrod), il est néanmoins vrai qu’il frappe surtout les femmes, les adultes, les pauvres.
L’influence du sexe est incontestable : le rhumatisme noueux (la. goutte des femmes, pour employer l’expression de Cruveilhier) est relativement commun chez les femmes de la Salpêtrière (environ 8 pour 1 00 des femmes infirmes), rare au contraire chez les vieillards de Bicêtre {Trastour, E. Vidal). E. Besnier fait observer que les différences sont moins accusées, en dehors de la' population hospitalière, et Garrod dit avoir rencontré chez des hommes les cas les plus graves qu’il ait observés. Les sujets chez qui le^rhumatisme noueux constitue véritablement une infirmité ont en général atteint ou dépassé la seconde moitié de l’âge adulte, mais, si l’on sereporte^au début des accidents, on reconnaît que chez plusieurs la maladie remonte à la jeunesse (25 à 30 ans).
Il n’est pas rare que le mal débute tardivement et, par exemple, chez les femmes, vers le temps de la^ménopause. Il est exceptionnel, au contraire, qu’il remonte à l’enfance ; deux petits malades dont parlent Laborde et Martel avaient, l’un 8 ans jet l’autre 10 ans ; la petite fille observée par Moncorvo avait 2 ans et demi.
L’influence de la misère et des conditions débilitantes qu’elle entraîne avec elle est des plus manifestes. Le rhumatisme noueux est la goutte de l’indigence (Landré-Beauvais) ; c’est une maladie des pauvres (Colles, Smith, Adams, E. Vidal).
Le froid est la cause la plus commune du rhumatisme noueux. Son action lente et graduelle semble s’accumuler et modifier peu à peu l’orga-
694 RHUMATISME. — ii. artic. chrosique progrkssif. étiologie. nisme. « Les trois quarts environ des femmes atteintes de la maladie la rattachent à l’influence prolongée du froid. » Quelques malades racontent que, pendant des années, ils ont vécu dans une chambre humide,, dont les murs suintants étaient couverts de moisissures. Ce n’est, en général, pas à la suite d’un refroidissement intense que la maladie éclate ; elle peut survenir plusieurs mois, plusieurs années seulement après que le sujet a été soustrait aux mauvaises conditions dont il a pendant longtemps paru tolérer l’action (Charcot).
Les professions peuvent jouer un certain rôle dans l’étiologie, lorsqu’elles exposent ceux qui s’y donnent à des refroidissements fréquents et peut-être aussi lorsqu’elles exigent d’une manière exagérée le fonctionnement de certaines jointures. Chez les vieilles laveuses, qui sont presque toutes affectées de rhumatisme chronique (Niemeyer), les deux conditions interviennent sans doute ; aux causes presque permanentes de refroidissement s’ajoute l’action locale de l’eau froide sur certaines jointures : chez les tricoteuses, les ouvriers en horlogerie, le travail des doigts n’est peut-être pas étranger au développement du rhumatisme des petites jointures.
On peut rapprocher de cet ordre de causes les traumatismes qui semblent avoir, dans quelques cas, été l’occasion du début des accidents. Une contusion chez une malade, un panaris chez une autre, ont ainsi provoqué les premières manifestations morbides, qui ont ou pour siège la jointure la plus voisine du point lésé (Charcot). On évitera facilement l’erreur qui ferait rapporter au rhumatisme noueux les arthropathies nerveuses consécutives au traumatisme des nerfs d’un membre.
Un fait de Koths (1873) semble démontrer que le choc nerveux produit par une grande émotion peut jouer le rôle de cause occasionnelle.
Certaines conditions physiologiques ou morbides ont une importance éliologiquc manifeste. L’.nfluence de l’hérédité n’est pas douteuse. La prédisposition au rhumatisme noueux a paru se transmettre de mère en fille pendant trois générations (fait de Charcot). En général, le rhumatisme se trouve dans les antécédents, sous la forme commune, et non pas avec les caractères spéciaux de l’arthrite noueuse ; c’est là même un des arguments fjue l’on peut faire valoir pour établir les relations étroites qui existent entre les deux maladies. Sur une série de 45 malades, Trastourput dix fois s’assurer que le père ou la mère avaient été frappés de rhumatisme ; trois femmes avaient des enfants atteints déjà de la même maladie.
Enfin, les relations intéressantes que l’on sait exister au point de vue de la transmission héréditaire entre la goutte et le rhumatisme se retrouvent pour le rhumatisme noueux (Guéneau de Mussy).
L’étude des antécédents morbiiles personnels démontre la rareté du rhumatisme articulaire aigu primitif chez les sujets atteints de rhumatisme noueux. Il est tout à fait exceptionnel que l’affection chronique dérive directement d’une attaque aiguë légitime et primitive ; peut-être même, parmi les faits qui semblent avoir cette origine, quelques-uns ap-
RHUMATISME. — r. artic. chr. progressif, anatomie path. 695 partiennen!-ils en réalité au rhumatisme fibreux déformant ou au rhumatisme subaigu terminé par des ankylosés multiples avec ou sans déformation. Néanmoins, « le rhumatisme aigu joue, de temps en temps, le rôle de cause excitante de l’arthrite rhumatoïde » (Girrod). Les médecins qui ne rejettent- pas l’hypothèse d’un état constitutionnel rhumatismal caractérisé par des manifestations morbid s muliiples découvriront assez fré(|uemment, dans les antécédents des malades, quelquesunes des affections qui appartiennent à cette série (asthme, migraine, dermatoses spéciales).
La scrofule est un fond sur lequel l’arthrite rhumatoïde se développe fréquemment (Charcot).
Les troubles des fonctions génitales et certaines conditions physiologiques de la vie sexuelle, chez la femme, ont une part importante dans l’étiologie du rhumatisme noueux. L’influence de la dysménorrhée et celle de la ménopause sont parfois peu contestables. Todd a signalé la coïncidence de la dysménorrhée membraneuse. La grossesse et surtout les grossesses répétées ont semblé souvent préparer l’invasi n du mal, qui éclate après l’accouchement (Charcot).
Chez six des femmes observées par Trastour, la maladie semblait avoir débuté sous l’influence de la grossesse. Todd a fait la même observation. L’allaitement constitue aussi une prédisposition manifeste. Ces diverses causes permettent d’établir des analogies remarquables entre les deux formes de rhumatisme articulaire aigu et chronique; ile>t probable qu’elles n’agissent pas seulement à titre de conditions débilitantes (Garrod), mais qu’elles répondent à un état particulier de l’organisme, l’.état génital, qui favoriserait l’invasion des affections rhumatismales en général.
L’arthrite noueuse peut-elle constituer une forme de rhumatisme chronique secondaire? Quelques-uns des faits auquels je viens de faire allusion semblent le démontrer, et l’on n’en pourrait douter, si, comme l’ont admis certains auteurs, on voyait la maladie succéder à la blennorrhagie. Garrod croit avoir observé quelques cas de ce genre ; Trousseau, Lorain, ont cité d’autres faits. Cependant, comme le remarque Talamon (1878), il faut encore faire des réserves à cet égard ; les faits réunis par Féron ne sont pas démonstratifs ; dans les observations de Brodhurst, il s’agit d’arthrites multiples terminées par ankylosé, et telle serait, d après Fournier, la forme commune du prétendu rhumatisme noueux blennorrhagique. Dans les cas où les os sont réellement déformés, il s’agirait, suivant Résilier, beaucoup moins du vrai rhumastisme osseux que d’une périarthrite des petites jointures ou d’une périostite des extrémités articulaires, et les lésions, au lieu de se généraliser, tendraient à se circonscrire sur un très-petit nombre de points.
Anatomie pathologique. — Les articulations malades sont affectées dans toutes leurs parties constituantes; lescapsules etles synovialesarticulaires, les cartilages, les os et même les muscles, qui sont en rapport fonctionnel avec les jointures, sont le siège de lésions qui présentent d’ailleurs une intensité variable.
696 RHUMATISME. — R. artic. chr. progressif, anatomie path.
Lorsqu’on dissèque une articulation d’un certain volume, celle du coude, par exemple, on trouve le tissu cellulaire qui double la synoviale épaissi, induré (Landré-Beauvais); il forme plusieurs lames fibreusessuperposées qui sont parfois le principal obstacle aux mouvements de la jointure (Charcot). Lorsque les parties ont conservé une certaine mobilité, la synoviale est rouge, violacée, injectée et d’apparence variqueuse; elle est couverte de saillies végétantes sous forme de bourgeons charnus ou de villosités. Elle renferme en petite quantité un liquide visqueux, trouble, d’un jaune rougeâtre ou d’un blanc sale, souvent mêlé de flocons épais ou renfermant quelquefois des corps étrangers libres ou encore adhérents. Il est tout à fait rare qu’il y ait un épanchement notable, et l’on peut se demander si le liquide analysé par Hoppe-Seyler provenait bien de l’espèce d’arthropathie dont il e.st ici question.
Lorsque les mouvements sont supprimés, la synoviale n’est plus reconnaissable ; des tractus celluleux ou fibreux, dirigés en divers sens, se détachent non-seulement de l’enveloppe fibreuse, mais aussi des cartilages altérés cloisonnent la cavité, forment des adhérences et constituentune fausse ankylosé. Les ligaments périphériques sont en général peu modifiés, les ligaments intra-articulaires deviennent fibrillaires et tendent à disparaître.
Les cartilages présentent à divers degrés des altérations destructives ; ils ont perdu leur poli, ou sont manifestement tomenteux ou présentent des abrasions, des érosions, des ulcérations partielles, et finissent par disparaître en laissant à nu les extrémités osseuses éburnées.
A la périphérie du cartilage diarthrodial se voit un bourrelet plus ou moins saillant, une sorte de couronne plus ou moins complète formée de végétations ou de stalactites irrégulières. Elles sont adhérentes au cartilage ou à l’os, molles et rosées ou tout à fait ossifiées, de texture spongieuse et d’aspect vermoulu. Ces ostéophytes, comme l’avait bien observé Haygarlh, appartiennent à l’os même. On ne trouve jamais de dépôts tophacés.
Les têtes osseuses, plus ou moins augmentées de volume, présentent sous une mince lame éburnée un tissu raréfié, friable et malléable, qui se laisse couper avec le scapel. Celte substance spongieuse est tantôt rosée et comme imbibée de sang, tantôt jaunâtre avec de grandes cavités à parois minces que remplit une graisse demi-fluide. Les petits os, ceux du carpe en particulier, sont souvent augmentés de volume; il sont parfois réunis entre eux ou aux os voisins par ankylosé osseuse.
Les cavités articulaires sont déformées ; leur bourrelet saillant se projette autour de la tête osseuse. Il n’est pas rare qu’il présente une échancrure et que la tête déplacée affecte des rapports anomaux, tandis que la cavité se remplit en partie de végétations ostéo-cartilagineuses.
J’emprunte en très-grande partie à Cornil et Ranvier la description des altérations histologiques. Comme dans les formes aiguës ou subaiguës du rhumatisme, la lésion du cartilage est une prolifération des cellules (Volkmann), avec production de capsules nouvelles autour de chacune d’elles. Les capsules primitives renferment un grand nombre
RHUMATISME. — r. articulaire chronique progressif. 697
de capsules rondes (qu’on a prises à tort pour des cellules), libres ou réunies par groupes qu’englobe une capsule commune. A la surface du cartilage, les grosses capsules rondes se rompent et versent leur contenu dans la cavité articulaire ; leurs éléments, plus ou moins modifiés par la métamorphose colloïde, se retrouvent dans le liquide visqueux et rare qui remplace la synovie normale (Rindfleisch, 0. Weber).
La substance fondamentale subit une segmentation fibrillaire. Elle forme des villosités plus ou moins larges et prend l’apparence d’une substance irrégulièrement festonnée et fenêtrée, par suite de la chute des capsules; çà et là quelques capsules persistent encore, dans une villosité qui se renfle en massue à son extrémité libre. Les filaments fibrillaires, qui ont quelquefois jusqu’à un millimètre de longueur, sont perpendiculaires à la surface et lui donnent une apparence tomenteuse ou velvétique, pour employer l’expression même de Redfern, qui a bien décrit et figuré cette altération des cartilages. Les fibrilles se détruisent par usure mécanique ou après avoir subi la dégénération muqueuse et contribué à la production de la mucosine du liquide articulaire. C’est ainsi que peu à peu les surfaces osseuses se dénudent.
Dans les couches profondes, les capsules cartilagineuses s’altèrent comme à la surface ; en s’agrandissant, elles gagnent du côté de l’os et déterminent la résorption de la couche calcifiée; les travées osseuses qui les séparent des espaces médullaires se résorbent; les capsules agrandies versent dans ces espaces les éléments dont elles sont remplies, et ainsi s’accumule au-dessous du cartilage de l’evêtement une couche de jeunes cellules qui out les caractères de la moelle embryonnaire. C’est cette couche, reconnaissable sous la forme d’un liséré rouge, qui donne naissance à la lame éburnée, par la transformation successive des cellules embryonnaires en capsules osseuses, suivant un mode d’ossification semblable à celui qu’on observe dans l’état physiologique. Il est probable que le tissu spongieux enflammé peut aussi subir directement l’éburnation inflammatoire.
Dans les parties desépiphyses, qui sont ramollies et raréfiées, les travées osseuses amincies conservent une structure normale et renferment des corpuscules munis de cellules non altérées. Zieglcr a signalé la production de petits enchondromes disséminés dans le tissu osseux ; ces néoplasies résultant d’une transformation des corpuscules subiraient très-rapidement des altérations dégénératives, et en particulier la transformation muqueuse, et laisseraient après eux de petits kystes.
Les echondroses se développent par le même travail histologique qui, en d’autres points, a pour conséquence la disparition graduelle du revêtement cartilagineux. La différence qui existe entre les deux lésions provient de ce que le pourtour du cartilage articulaire est recouvert par la synoviale et que les éléments proliférés s’accumulent au-dessous de cette membrane, au lieu d’être rejetés dans la cavité articulaire. Une coupe perpendiculaire à la surface d’une ecchondrose montre successivement : une membrane de tissu fibreux, de tissu fibro-cartilagiueux, et enfin du tissu
698 RHUMATISME. — r. artic. chr. progressif, symptômes. cartilagineux hyalin proliféré qui renferme de grandes capsules, avec des capsules secondaires, formant par leur réunion des systèmes compliqués.
Ce tissu, très-analogue à celui des couches cartilagineuses qui précèdent l’ossification des os longs, s’ossifie à la longue, à partir de l’os ancien, suivant le mode physiologique. L’ecchondrose, envahie graduellement, fait place à un osiéophyte spongieux, avec une lame éburnée à la périphérie. La limite entre l’os ancien et l’os nouveau qui constitue les ostéophytes est toujours bien marquée.
Le développement des ecchondroses à la périphérie de la jointure ne tient pas. seulement à l’absence des frottements en ce point, mais bien à la présence de la lame fibreuse qui double la synoviale et qui favorise l’accumulation des éléments proliférés (Cornil et Ranvier).
Les franges synoviales sont très-vascularisées, au point de prendre en quelques endroits l’apparence d’un tissu érectile; le tissu adipeux qu’elles renferment est remplacé par des cellules embryonnaires, qui donnent parfois naissance à de vrais bourgeons charnus et à des végét.ations luxuriantes. Les cellules périphériques forment une lame fibreuse; celles du centre se transforment en nodules cartilagineux, et ainsi se constituent des corps pédiculés ou des plaques saillantes, susceptibles de subir l’infiltralion calcaire ou une véritable ossification. Ces petits corps peuvent devenir libres dans la cavité articulaire.
Les muscles sont diminués de volume, de couleur feuille morte; les recherches de Debove (1880) ont démontré qu’ils sont atteints d’atrophie simple sans dégénéra lion de leurs éléments; quelquefois ils sont le siège d’une lipomatose interstitielle, mais les fibres mêmes ne présentent pas l’état graisseux. L’atrophie, irrégulièrement di.'tribuée, atteint certains faisceaux et en respecte d’autres; le tissu conjonctif interstitiel est sclérosé. C>s deux lésions sont associées, mais il n’est pas démontré qu’elles soient subordonnées l’une à l’autre ; elles se retrouvent de même réunies dans les amyotrophies d’origine nerveuse ; elles diffèrent des lésions observées chez les cachectiques émaciés.
L’examen histologique de la moelle, des troncs nerveux et des filets nerveux intra-musculaires, n’a fait jusqu’ici découvrir aucune altération; les cornes antérieures en particulier étaient tout à fait normales dans le fait de Debove.
Symptômes. — Le rhumatisme noueux est un rhumatisme multi-articulaire, chronique et progressif; il affecte de préférence et d’une façon symétrique les petites jointures, celles des mains en particulier, et tend à se généraliser en procédant de la périphéi’ie vers la racine des membres et vers le tronc; il détermine dans les parties intéressées des lésions irréparables, donne lieu à des déformations caractéristiques et à des infirmités très-pénibles.
C’est, dès le début et dans presque toute sa durée, une maladie douloureuse, qui évolue d’une manière continue avec des exacerbations plus ou moins fréquentes et plus ou moins intenses, ou, plus rarement, se compose d’une série de crises séparées par des périodes de rémission
RHUMATISME. — R. artic. chr. progressif, symptômes. 699 presque complète. Il est tout à fait rare que les accidents prennent à aucun moment un caractère vraiment aigu ou subaigu. Des sensations anomales d’engourdissement ou de fourmillement, des douleurs vagues dans la continuité des membres, sont en général les premiers symptômes accusés par les malades. Ces troubles de la sensibilité, comparables à ceux qui se produisent dans certaines affections myéliques, ont quelquefois dès le début un siège spécial aux mains et plus particulièrement au niveau des articulations des doigts. Ils se reproduisent sous l’influence des variations atmosphériques, de la fatigue, ou sans cause déterminée, à intervalles variables, quelquefois très-rapprochés.
Un sentiment de raideur et de gêne douloureuse, qui existe surtout le matin, comme dans le rhumatisme chronique simple, et se dissipe souvent au bout de quelques heures, est accusé par la plupart des malades. Quelques-uns ressentent des élancements douloureux de caractère névralgique dans les membres, sans que l’on puisse toujours rapporter les irradiations au trajet connu d’un nerf.
Cette période de symptômes vagues peut durer plusieurs semaines ou quelques mois, dans les formes les plus lentes de la maladie, chez des sujets âgés.
Assez rapidement, en général, les douleurs se circonscrivent au niveau des jüii tares. Elles s’accompagnent, pendant la durée des paroxymes les plus intenses, dégonflement, de chaleur et quelquefois même de rougeur; mais ces phénomènes d’acuité font très-souvent défaut. Les douleurs se font sentir même au repos ; quelquefois la nuit plus que le jour, et avec une grande violence sur quelques points ; elles sont exagérée^i, m.ds non pas toujours à un très-haut degré, par la pression et les mouvements communiqués. Les crises se prolongent pendant quelques jours ou quelques semaines ; elles varient beaucoup d’un malade à l’autre et, chez le même sujet, elles sont loin d’avoir toujours la même intensité et la même durée.
Le début a lieu le plus souvent, mais non pas toujours, par les petites articulations des extrémités. Sur une série de 45 malades, Charcot a pu déterminer le mode d’invasion des artliropathies ; les premières régions envahies ont été :
les mains et les pieds seuls (petites jointures) . 25 fois.
— — (gros orteil) . 4 lois.
les mains et les pieds en même temps qu’une grosse articulation. 7 fois, une grande jointure d’abord; plus tard les doigts . 9 fois.
L’envahissement graduel des jointures ne se fait pas au hasard, mais semble obéir à certaines lois : il est, comme je l’ai dit, symétri(|ue et centripète. Budd, puis Romberg et Charcot, ont reconnu que la symétrie des lésions est la règle à peu près constante ; elle fait cependant défaut, dans quelques cas exceptionnels, où l’on voit un seul côté du corps être frappé d’abord, et l’aflection se généraliser plus tard (Charcot).
Les articulations des doigts peuvent être seules com|)romises pendant quelque temps, les poignets se prennent ensuite, puis les coudes et les
700 RHUMATISME. — r. articdlaire chrohiqüe progressie. épaules ; c’est ainsi du moins que le mal évolue dans les formes lentes, les plus régulières, qui s’observent chez les sujets âgés. La tendance à une généralisation rapide des arthropathies est beaucoup plus accusée chez les sujets jeunes, du moins pendant la durée des paroxysmes qui présentent des analogies plus ou moins manifestes avec le rhumatisme
aigu-
Les sensations douloureuses et la raideur articulaire sont d’abord des phénomènes passagers, mais peu à peu la gêne des mouvements devient permanente, en même temps que se produisent des attitudes vicieuses, des déformations des régions articulaires et des troubles de nutrition des parties voisines. Ces désordres se produisent graduellement ou deviennent de plus en plus manifestes à l’issue de chacun des paroxysmes douloureux. Tout d’abord les attitudes vicieuses produites par la contraction spasmodique des muscles sont temporaires ; elles disparaissent ou s’atténuent peu après que les paroxysmes douloureux ont cessé; plus tard, elles persistent même dans les intervalles de calme relatif. A cette période, les malades sont souvent tourmentés par des crampes et des contractions musculaires qui leur causent de nouvelles souffrances, parfois très-vives, dans la continuité des membres.
Les déviations des doigts et celles des membres se font suivant certains t^'pes bien définis, qui ont été nettement indiqués par Charcot (1855- 1868). Je reproduis textuellement ces descriptions qui sont classiques : « Pour ce qui concerne les extrémités supérieures, les déviations peuvent être ramenées à deux types principaux avec des dérivés secondaires. Dans l’un et l’autre type, la main est dans une pronation plus ou moins exagérée. C’est là un caractère qui leur est commun ; ils diffèrent sous beaucoup d’autres rapports.
« Premier type. — C’est celui qu’on rencontre le' plus souvent. Il est ■caractérisé : 1“ par la flexion à angle obtus, droit, ou même aigu, de la phalangette sur la phalangine ; 2“ par l’extension de la phalangine sur la phalange ; 3“ par la flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens ; 4“ par la flexion à angle moins obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de l’avant-bras ; 5® dans un grand nombre de cas il existe une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la main, puis une déviation en sens inverse des phalangines sur les phalanges. La première de ces deux lésions est souvent l’une des déformations qui signalent le début de la maladie {voy. t. XXI, art. Main, pl. Il, fig. 1, 5 et 6).
« Ce type peut offrir deux variétés ; dans la première, la plupart des caractères que nous avons décrits sont conservés ; seulement la phalangine et la phalange sont sur le même axe. Dans la seconde, on voit manquer la flexion de la phalangette sur la phalangine, et alors le dos des doigts delà main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.
« Second type. — Il est caractérisé : 1° par l’extension de la phalangette sur la phalangine; 2° par la flexion des phalangines sur les phalanges; 3“ par l’extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens ; 4“ par une flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l’avant-bras;
RHUMATISME. — k. articulaire chrorique progressif.
5“ dans certains cas il existe une déviation en masse des phalanges vers le bord cubital de la main {voy. t. XXI, art. IMaik, pl. II, fig. 2).
« Ce type peut offrir, comme le précédent, deux variétés. Dans la première, il y a flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d’enroulement. Dans la seconde, on retrouve les mêmes caractères, mais il y a en ontje extension des phalangines sur les phalanges. »
Les deux types principaux dont je viens d’indiquer les caractères peuvent être désignés, par abréviation et d’après la direction prédominante, sous les noms de types d’extension et type de flexion (Trastour) ; dans l’un comme dans l’autre les déviations alternatives peuvent donner aux doigts la forme d’un Z. li convient de décrire d’une façon spéciale, comme l’a fait Vidal, le type rectiligne, dans lequel le doigt est rigide, les phalanges étant sur le même axe, immobiles les unes sur les autres ; la phalange est à demi fléchie sur les métacarpiens ; les doigts sont déviés vers le bord cubital.
Chez quelques malades, ou pendant un certain temps, les attitudes vicieuses ne se montrent qu’aux mains. C’est là qu’elles sont le plus accusées en général et qu’elles sont surtout caractéristiques. Lorsque d'autres jointures sont affectées, les déviations se font aussi d’une manière déterminée. Au pouce, la phalange est dans la flexion ou dans l’extension. Le coude est plus ou moins fléchi, l’extension est limitée. Le bras est rapproché du thorax.
Les membres inférieurs, quelquefois épargnés, alors que les extrémités supérieures sont très-compromises, présentent en général des lésions concomitantes, qui sont symétriques et prédominent souvent aux genoux.
Les hanches sont le plus souvent libres, et ce fait est d’autant plus remarquable que l’articulation coxo-fémorale est un siège d’élection de l’arthrite déformante partielle. La cuisse est souvent demi-fléchie sur le bassin, mais mobile ; la jambe est fléchie sur la cuisse ; l’extrémité inférieure du fémur fait saillie eu avant de la tête du tibia ; le condyle est proéminent; la rotule, rejetée en dehors, repose sur le condyle externe ; la tête du péroné fait saillie en dehors. Le pied, souvent dévié, est dans l’attitude du valgus, ou du varus équin. Le gros orteil est fortement déjeté en dehors, au point de recouvrir les autres doigts (Charcot).
Quand les articulations des vertèbres cervicales participent à la maladie, le cou est plus ou moins fortement fléchi.
Les attitudes prises par les divers segments des membres sont le plus souvent des positions forcées, et il est très-fréquent d’observer de véritables subluxations.
La saillie des têtes osseuses déplacées détermine alors certaines déformations caractéristiques : j’ai indiqué les saillies anomales qu’on observe au genou; aux articulations métacarpo-phalangiennes etphalangiennes, les subluxations sont très-communes ; les têtes des métacarpiens et celles des phalanges font une saillie souvent considérable qui contribue à donner aux doigts l’apparence noueuse. On comprend que celle-ci fasse
702 RHUMATISME. — r. articdlaire chrosiqde progressif. défaut dans le type rectiligne. Au poignet, lorsque la flexion est trèsprononcée, le cubitus et le radius se déplacent et proéminent fortement en arrière des os du carpe.
L’action musculaire n’est pas la seule cause qui entre eu jeu pour produire la de/brmation des jointures. Les altérations des extrémités osseuses qui se tuméfient et se couvrent d’ostéophytes, plus rarement la présence des corps étrangers articulaires et d’une façon plus exceptionnelle encore l’hydarthrose, concourent au même effet. On peut dire d’une manière générale que dans les formes rapides, très-douloureuses, accompagnées de rétractions musculaires précoces, comme on les observe surtout chez les sujets jeunes, les déformations articulaires sont surtout en rapport avec les attitudes vicieuses et les subluxations ; dans les formeslentes, formes séniles, en général, où la mobilité des jointures persiste plus longtemps, les difformités ont pour cause principale l’augmentation de volume des extrémités osseuses et le développement des productions végétantes. Dans le premier cas, les saillies et les dépi-essions anomales ont quelque chose de régulier, de précis, si l’on peut ainsi dire ; dans le second, elles sont beaucoup plus variables et soumises au hasard. On reconnaît, en palpant la jointure, la tuméfaction en masse des extrémités osseuses, on peut apprécier le volume des bourrelets articulaii'es, sentir les saillies des ostéophytes, déplacer quelquefois, au genou, par exemple, de gros corps étrangers. Le gonflement de la région est manifeste à la vue et est d’autant plus frappant que les membres sont en général amaigris; en quelques points on peut apercevoir des saillies tout à fait anomales, formées par des stalactites osseuses ; dans des cas plus rares, la peau est soulevée et tendue ; on l’aurait même vue se perforer sous la pression d’un ostéophyte (Requin).
Les lésions articulaires s’accompagnent constamment, quoique à un degré variable, d’altérations des divers tissus qui ont avec les jointures des rapports de voisinage ou des relations fonctionnelles ; quelques-unes de ces parties subissent des troubles de nutrition très-importants. Les masses musculaires s’amaigrissent, et l’atrophie peut faire disparaître complètement le relief de certains muscles; il en résulte des changements dans la forme des membres, qui sont diminués de volume et présentent des méplats ou des dépressions, dont je n’ai pas besoin de rappeler les caractères: l’aspect des mains, des avant-bras, des épaules ou des cuisses, rappelle quelquefois les types bien connus de l’atrophie musculaire progressive. La peau des extrémités est en général modifiée dans sa nutrition; elle est pâle, amincie, sèche ou couverte d’une sueur visqueuse, et semble collée aux os. Cette altération presque constante, à un degré modéré, est assez prononcée, dans quelques cas, pour donner à la maladie un caractère tout spécial ; c’est pour ces faits que Vidal a proposé d’admettre une forme particulière sous le nom rhumatisme chronique atrophique.
Chez le malade dont Vidal a donné l’observation, les mains étaient froides et amaigries, le relief musculaire des éminences thénar et bypothénar avait disparu; les doigts, rectilignes, étaient raides et sem-
RHDMATISME. — r. articulaire chronique progressif. blaient ne former qu’une pièce; ils étaient atrophiés, effilés, revêtus d’une peau luisante, tendue sur les parties sous-jacentes comme un gant bien tiré. Les téguments amincis, décolorés, habituellement couverts d’une sueur visqueuse, étaient dépourvus de poils et ne présentaient aucun pli, même au niveau des articulations; les ongles, incurvés, friables, se continuaient sans interruption avec la peau.
On observe parfois, surtout aux membres inférieurs, des troubles de nutrition d’un autre ordre. C’est une infiltration œdémateuse, qui simule l’éléphantiasis, et qui s’accompagne souvent de phénomènes subinflammatoires (Charcot).
Les déviations et les déformations des jointures s’accompagnent de troubles fonctionnels qui entravent l’activité des malades et qui, joints aux douleurs, font de ces sujets des infirmes vraiment dignes de pitié- Les mouvements volontaires, gênés d’abord par la souffrance et par la raideur articulaire, sont de plus en plus difficiles à mesure que les attitudes vicieuses se prononcent davantage et deviennent plus fixes. Les déviations, qui se réduisaient d’abord assez facilement, ne peuvent bientôt plus être modifiées; l’étendue des mouvements communiqués est de plus en plus restreinte par les rétractions musculaires et les rétractions fibreuses, ou plus rarement par le développement des stalactites osseuses. Enfin l’ankylose fibreuse ou osseuse se joint à ces causes diverses, et les membres s’immobilisent. Lorsque le rhumatisme chronique est généralisé, la plupart des mouvements peuvent être entravés ou abolis. Une vieiüefemme dont parle Charcot (obs.V) pouvait à peine ouvrir la houche; elle avait le cou laidi et ne pouvait baisser la tête; le bras exécutait à peine quelques mouvements autour de l’articulation sterno-claviculaire comme centre, en se déplaçant tout d’une pièce avec l’omoplate ; les coudes étaient ankylosés à angle droit, les avant-bras, en pronation, se croisaient devant la poitrine; les poignets étaient fléchis, les doigts déformés, les genoux à demi fléchis, les cous-de-pied ankylosés; seules, les hanches étaient restées assez libres. On comprend à quel état d’impotence sont.réduits de pareils malades; ils passent les journées immobiles dans le lit ou sur un fauteuil; ils sont obligés, pour prendre leur nourriture, de recourir à des artifices bizarres, se servant de fourchettes à trèslongs manches, qu’ils font glisser entre leurs doigts pour piquer les morceaux d’aliments et les faire arriver jusqu’à la bouche (Charcot, Thurnam).
L’évolution de la maladie est presque toujours très-lente, mais tantôt elle est à peu près continue et progressive, tantôt elle se décompose, au début, en une série d’attaques distinctes qui ressemblent beaucoup au rhumatisme aigu ou subaigu et, dans quelques cas même, n’en peuvent être distinguées. Pendant les périodes d'exacerbation ou d’état aigu, les symptômes généraux prennent parfois une assez grande importance ; le plus souvent, ils sont très-atténués ou presque nuis ; la fièvre, en particulier, fait à peu près constamment défaut.
Les cas désignés par Garrod sous le nom d’arthrite rhumatoïde aiguë
704 RHUMATISME. — r. articdlaire chrokiq-je progressif. ont une marche rapide, mais sont remarquables par le peu d’intensité des phénomènes fébriles comparés à la gravité des arlhropatliies : ils présentent de grandes analogies avec le rhumatisme subaigu. Dans l’observation qui est citée comme exemple par Garrod, il s’agit d’une femme de 42 ans, qui, après avoir, pendant vingt mois, dans de mauvaises conditions hygiéniques, allaité un enfant, fut prise de douleurs articulaires presque généralisées, affectant en particulier les petites jointures des doigts, et accompagnées de gonflement, de rougeur et de chaleur, à un degré modéré. En quelques semaines, plusieurs articulations, celles des genoux en particulier, étaient très- sérieusement compromises. Sous l’influence de conditions hygiéniques meilleures, la maladie s’arrêta dans son cours, mais non sans laisser des infirmités persistantes.
Charcot a nettement distingué deux formes cliniques de la maladie, l’une chronique et progressive, apyrétique et torpide dans presque toute sa longue évolution ; c’est la plus commune, celle des sujets âgés ; l’autre, qui frappe surtout des sujets jeunes, les femmes en état puerpéral ou les nourrices, donne lieu à des douleurs très-violeutes en général, à des déviations et à des rétractions précoces; mais elle n’est pas fatalement progressive; elle peut guérir, et alors les déformations et les attitudes vicieuses disparaissent peu à peu ou s’arrêtent dans leur évolution ; les jointures cessent d’être douloureuses après un petit nombre d’années. Il est probable, comme le fait observer Besnier, que dans ce cas les lésions sont très-peu considérables.
La fièvre, qui est d’abord subcontinue, tend à prendre, après quelques semaines, un caractère d’hecticité; elle revient par accès irréguliers, avec des intermissions plus ou moins prolongées. Chez un bon nombre de sujets, la nutrition générale paraît peu compromise : l’embonpoint persiste, les digestions se font d’une manière régulière. Il n’en est pas ainsi pour tous : quelques rhumatisants arrivent assez vite à cet état semi-cachectique qui est fréquent à la suite des rhumatismes subaigRS de longue durée ; ils sont pâles, incapables de se livrer à aucune occu» pation active sans éprouver une lassitude très-pénible; quelques-uns sont profondément dyspeptiques.
Les sueurs nocturnes sont communes dans le rhumatisme chronique, non seulement à la période d’hecticité qui succède parfois aux paroxysmes subaigus, mais alors même que la maladie est torpille; elles sont générales ou plus rarement partielles; j’ai déjà noté les sueurs visqueuses qui, chez quelques malades, couvrent habituellement les mains (Trastour, Vidai). On connaît mal l’état des principaux liquides de l’organisme; toutefois les recherches nombreuses et précises de Garrod et de Charcot ont bien mis en lumière un fait important, c’est que le sang ne renferme jamais d’acide urique en excès. Une analyse de Bôcker, qui se rapporte très-probablement au rhumatisme noueux et non à la goutte, signale une très-forte proportion de phosphate de chaux dans le sang. Dans l’urine, au contraire, le chiffre des phosphates est diminué (Bôcker, Marrot) . La proportion d’acide urique et d’urée est également inférieure
RHUMATISME. — r. articdlaire chrokiq-je progressif. 705
à la quantité normale (Marrot). Les troubles de la miction ne sont pas rares chez les vieux rhumatisants, et les caractères de l’urine sont souvent en rapport avec un certain degré de catarrhe vésical.
Malgré l’immobilité prolongée des malades confinés au lit, il est tout à fait rare que les parties comprimées par le décubitus deviennent le siège d’excoriations oxi à' eschares (Charcot, Trastour). Sur 64 malades observés par Cornil, une seule présenta cette complication. Le fait est d’autant plus remarquable que, chez un grand nombre de rhumatisants, l’atrophie des muscles et certains caractères des arthropathies semblent indiquer une perturbation profonde de l’innervation trophique.
On peut cependant voir, par exception, la santé générale s’altérer d’une manière grave et, en même temps, des eschares se produire sur plusieurs points du corps, au siège, aux trochanters, aux talons. Cette espèce de cachexie, survenant sans cause appréciable, dans le cours d’un rhumatisme chronique progressif, était très-remarquable chez un malade observé cette année même par Damaschino.
Parmi les affections que l’on voit coïncider avec le rhumatisme noueux, les plus importantes sont les cardiopathies chroniques (Romberg, Trastour, Charcot, Ollivier, Cornil) ; on a supposé qu’elles prennent naissance pendant les paroxysmes fébriles de la maladie, mais, dans quelques cas au moins, la^marche constamment chronique des accidents n’autorise pas une pareille hypothèse (Bail, etc.). Les affections aortiques et surtout la péricardite paraissent être les cardiopathies les plus communes. Cornil a signalé la coïncidence de la néphrite interstitielle chronique (rein granuleux), mais on ne connaît pas d’une manière précise le degré de fréquence de cette association morbide, certainement plus rare que dans la goutte. Quant aux dermatoses (eczéma nummulaire, psoriasis circonscrit, acné rosacée (Charcot, Cornil), il importe d’en déterminer la fréquence relative et d’en bien définir les caractères spéciaux, si l’on veut démontrer l’e.xistence de certaines relations pathogéniques que je discuterai plus loin et qui sont formellement contestées par un grand nombre de dermatologistes.
Les affections graves des voies respiratoires ne sont pas rares à la période ultime du rhumatisme noueux, mais ce sont des complications bien plutôt que des manifestations diathésiques ; un grand nombre de malades meurent àe. pneumonie (ce sont les fièvres ataxiques dont parlent les anciens auteurs); d’autres deviennent phthisiques. L’invasion de la tuberculose peut s’expliquer chez des sujets qui vivent longtemps enfermés dans les salles des hospices, sans qu’il soit besoin de faire intervenir aucune prédisposition constitutionnelle. On ne peut guère s’appuyer suide pareils faits pour admettre quelque affinité nosologique entre la scrofule sénile et le rhumatisme noueux, mais il n’en faut pas moins faire une place à ce dernier dans l’étiologie de la phthisie des vieillards.
L’asthme, dont les relations avec le rhumatisme en général ont été souvent signalées, ne paraît pas coïncider d’une manière spéciale avec le
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706 RHUMATISME. — r. aeticdlaire chrosiqüe progressif, diagnostic. rhumatisme osseux généralisé. Garrod a décrit une forme particulière de laryngite chronique dans l’arthrite rhumatoïde.
Fuller et Vidal ont signalé la coïncidence possible d’accidents cérébraux comparables aux formes prolongées de l’encéphalopathie rhumatismale, mais il s’agit là de faits rares et sujets à révision.
Un assez grand nombre de malades souffrent de névralgies (n. de la face, sciatique, etc.) ou de ces myalgies que l’on décrit sous le nom de rhumatisme musculaire ; beaucoup sont ou ont été migraineux. Quelquesuns ont de l’irido-choroïdite chronique.
Physiologie pathologique. — Je n’ai fait qu’indiquer, au cours de la description, les causes qui interviennent pour préparer et rendre permanentes les déviations osseuses et les attitudes vicieuses des membres.
Bonnet, étudiant d’une manière générale ces phénomènes communs aux diverses espèces d’arthrites, reconnaît quatre causes de déviation : la présence d’un épanchement intra-articulaire, le poids des membres et lespressions exercées sur eux par les couvertures ou les appareils de pansement, la recherche instinctive d’une position qui assure au membre l’immobilité la plus absolue, enfin l’action musculaire.
De ces divers éléments, le dernier est de beaucoup le plus important dans le rhumatisme noueux ; les autres peuvent être à peu près négligés, l’hydarthrose est tout à fait exceptionnelle, le poids du membre et les pressions extérieures ne peuvent être mises en cause lorsque la déviation se produit en quelques jours (deuxième observation de Charcot, 1853).
Les déviations sont surtout marquées et sont précoces dans les cas où s’observent au plus haut degré les contractions musculaires et les crampes. Elles reproduisent quelquefois d’une manière frappante l’attitude produite par la faradisation isolée de certains muscles : on reconnaîtra facilement, dans la description des divers types de déviation des doigts, le jeu des interosseux, du fléchisseur commun ou sublime. La déviation des doigts vers le bord cubital semble indiquer au contraire l’inertie des lombricaux. Aux phénomènes spasmodiques s’ajoutent en effet des actions secondaires : l’atrophie de certains groupes musculaires contribue à rendre prédominante la contraction de certains autres; les saillies anomales que forment les extrémités osseuses dévient les tendons ou forment des poulies de renvoi qui modifient le jeu des muscles. Plus tard interviennent les rétractions fibreuses, qui rendent les désordres définitifs.
L’atrophie des muscles ne peut être considérée comme une conséquence de leur inertie fonctionnelle (Vulpian, Paget), elle paraît dépendre d’un trouble de l’innervation myélique, primitif ou consécutif à une action réflexe, qui aurait son point de départ dans les jointures. Dans quelques cas, on peut admettre que les muscles sont le siège de lésions inflammatoires propagées, qui provoquent le spasme d’abord et plus tard l’atrophie.
Diagnostic. — Le mode d’évolution des arthropathies, l’envahissement progressif des jointures, la prédominance du mal au niveau des petites articulations, les déformations et les déviations caractéristiques, surtout aux mains, rendent en général le diagnostic très-facile. Si parfois on hésite
RHUMATISME. — r. articulaire chrosique PROCRESsiFi pronostic. 707 à rapporter un cas parliculier à l’arthrite noueuse plutôt qu’au rhumatisme chronique simple ou à l’arthrite déformante partielle, cela tient à ce qu’il y a une série de transitions de l’une à l’autre de ces formes morbides; ces faits intermédiaires fournissent un des meilleurs arguments que l’on puisse invoquer pour réunir dans un même groupe nosologique les trois types du rhumatisme chronique. La goutte, longtemps confondue avec le rhumatisme noueux, s’en distingue facilement en général ; les déformations goutteuses sont très-irrégulières et non .symétriques ; elles sont dues à la présence de tophus dont la consistance est sonvent caractéristique et qui sont quelquefois tout à fait indépendants des os. On trouvera à l’article Goutte (t. XVI, p. 622) le parallèle que Garrod a tracé de cette maladie et de l’arthrite rhumatoïde. Dans quelques cas rares, les deux affections coïncident, mais une analyse clinique attentive permet de reconnaître celte association (Bennett, Biggar, etc.).
Rarement les arthropathies d’origine nerveuse pourront prêter à confusion; elles sont en général isolées ou peu nombreuses et non symétriques; elles affectent les grandes articulations plutôt que les petites et y déterminent l’atrophie des extrémités osseuses, sans donner lieu, en général, à des productions végétantes ; elles s’accompagnent quelquefois de grands épanchements qui se produisent sans phénomènes réactionnels bien appréciables ; elles n’ont pas l’évolution continue et les exacerbations paroxystiques du rhumatisme chronique progressif, enfin elles coïncident avec des désordres nerveux qui sont étrangers à la symptomatologie de ce dernier (Charcot, 1868, Bail, Blum, 1875).
Les mains peuvent présenter, dans le cours de diverses affections, des attitudes semblables ou comparables à celles qui se produisent dans le rhumatisme noueux; la grilfe caractéristique de la paralysie des interosseux, le poing fermé des hémiplégiques, pour ne citer que deux exemples, nepeuventguèreprêter à confusion, mais dans d’autres circonstances la difficulté peut être assez grande, si l’on est privé de renseignements sur la marche des accidents. Je n’ai pas besoin de m’étendre sur cette question de la séméiotique de la main, et ne puis mieux faire que renvoyer le lecteur à l’étude qui en a été faite par Ledentu et aux figures qui accompagnent la description [Voy. Main, t. XXI, p. 568).
Les cas les mieux accusés de rhumatisme atrophique avec rigidité et attitude rectiligne présentent de grandes analogies avec la sclérodactylie : les paroxysmes douloureux accompagnés de décoloration et de refroidissement des doigts, comme dans le phénomène du doigt mort (fait de Vidal), sont très-intéressants à cet égard ; mais il faut observer que le rhumatisme n’est pas en général exclusivement limité aux doigts et aux orteils et que, môme après une durée fort longue, il n’entraîne jamais la destruction partielle des extrémités.
Pronostic. — Toute l’histoire clinique du rhumatisme noueux démontre combien le pronostic en est défavorable : maladie progressive et presque incurable, quoique les souffrances des patients puissent être soulagées, elle condamne ceux qu’elle frappe à des douleurs habituelles et, pour
708 RHUMATISME. — R. articulaire chronique progressif, traitement. quelques-uns, presque constantes, souvent à une vie misérable et à l’impotence. Elle comporte cependant peu de dangers pour l’existence et peut se prolonger pendant 10, 15, 20 ans et plus encore, sans compromettre très-gravement la santé générale. La cachexie, plus profonde et plus rapide dans certains cas, les dyspepsies graves, les affections cardiaques, broncho-pulmonaires ou rénales, rendent nécessairement le pronostic beaucoup plus fâcheux. Ce que j’ai dit des deux formes, rapide ou traînante, qu’affecte la maladie, permet de préjuger dans chaque cas particulier quelle sera l’évolution probable, quels sont les dangers qu’on doit surtout redouter et les espérances qu'il est permis de concevoir; il n’est pas besoin de répéter que ces formes n’ont rien d’absolu et qu’elles se relient l’une à l’autre par une série d’intermédiaires.
Traitement. — La plupart des règles d’après lesquelles doit être dirigé le traitement du rhumatisme articulaire chronique simple ont leur application dans la cure du rhumatisme noueux. La thérapeutique de cette maladie comprend l’emploi des moyens hygiéniques, d’une médication interne et d’une médication externe.
Il est indispensable de soustraire, autant que faire se peut, le rhumatisant à l’action des causes extérieures qui ont déterminé l’invasion de la maladie et en favorisent les progrès. On peut améliorer notablement sa situation en lui faisant quitter un rez-de-chaussée humide, une maison ou une chambre qui ne sont pas parfaitement saines. Toute tentative de traitement peut être rendue infructueuse par la persistance d’action du froid et de l’humidité (N. Guéneau de Mussy),
Le régime alimentaire doit être tonique, réparateur et d’une régularité parfaite.
Dans les stades aigus et fébriles de certains rhumatismes noueux à marche rapide, la médication ne diffère pas de celle qui convient aux formes franches du rhumatisme articulaire aigu, le salicylate de soude et le sulfate de quinine, les applications anodines ou narcotiques, trouvent leur indication et sont prescrits aux doses et de la manière que j’ai indiquées plus haut.
Les alcalins à haute dose sont considérés par Charcot comme l’une des médications les plus sûres dans les recrudescences fébriles. Lorsque les douleurs sont très-violentes, on a recours à Vopium, mais d’une manière temporaire. N. Guéneau de Mussy dit avoir obtenu des effets sédatifs de la poudre de semence de ciguë (0 gr. 05 à 0,10) associée ou non à la masse de cynoglosse.
En dehors des paroxysmes, la médication altérante est celle qui donne les résultats les plus certains ; elle doit, chez la plupart des malades, être associée à la médication tonique qui, dans quelques cas, permet seule d’amender la situation.
Viodure de potassium se. prescrit seul ou associé au quinquina, au sirop d’écorces d’oranges amères, au colombe, etc., suivant l’état des voies digestives et des forces générales. Il doit être employé à dose modérées, 0,25 à 0,75 centigr. par jour, mais son usage doit être long-
RHÜMATISSIE. — r. articolaire chrosiqoe progressif, traitemeht. 709 temps prolongé soit d’une manière presque ininterrompue, soit par séries, séparées par des intervalles de repos; cette dernière pratique est la meilleure et permet d’éviter les phénomènes d’intolérance.
La teinture d’iode, administrée à la dose de six, douze, vingt gouttes et jusqu’à 5 et 6 grammes, en deux ou trois fois, aux repas, dans de l’eau sucrée ou du vin d’Espagne, a des effets semblables et quelquefois supérieurs à ceux de l’iodure (Lasègue, 1856); elle est moins bien tolérée par quelques malades.
La médication arsênicale a une efficacité plus douteuse; étudiée par Fuller, Garrod, Beau, 1864, N. Guéneau deMussy, 1864, elle a donné à Charcot des résultats très variables, et elle a paru inutile ou nuisible dans les cas invétérés, qui ont débuté à un âge avancé. Sous l’influence du traitement, les douleurs sont souvent réveillées tout d’abord ; elles s’exaspèrent, dans les jointures qui sont habituellement et le plus profondément affectées, et s’accompagnent même parfois de rougeur et de gonflement comme dans l’état aigu; la tolérance s’établit en général au bout de peu de jours. Le meilleur mode d’administration consiste à prescrire la liqueur de Fowler, à la dose de deux à six gouttes, trois fois par jour, dans l’intervalle des repas; on peut porter la dose jusqu’à dix ou douze gouttes répétées de .même.
La teinture ammoniacale de gaïae, qui a été quelquefois employée dans le riuimatisme articulaire aigu, a, dans le rhumatisme noueux, une action comparable, mais non supérieure, à celle de l’arséniate de soude.
L’action des topiques irritants ou des révulsifs est quelquefois avanta^ geuse ; les applications iodées procurent souvent un soulagement notable, mais elles peuvent exciter une recrudescence des accidents locaux ; les vésicatoires et les pointes de feu ne peuvent être employés qu’au niveau des grandes articulations et dans les périodes d’accalmie relative ; ils ont semblé quelquefois pi’ovoquer le retour de paroxysmes aigus.
E. Besnier se demande s’il n’y aurait pas quelque utilité à pratiquer la cautérisation ponctuée méthodique, à distances des jointures malades, le long du racliis.
Les emplâtres sont peu usités en France; Garrod les a quelquefois trouvés utiles : l’emplâtre de Vigo paraît être la meilleure préparation ; on peut en faire des bandelettes pour couvrir les petites jointures.
Les bains sont un des meilleurs moyens à mettre en œuvre pour calmer les douleurs et empêcher les progrès de la maladie. Pour un grand nombre de malades, le soulagement est surtout manifeste lorsque la température de l’eau est élevée (de 37° à 39° centigrades), soit pendant toute la durée du bain, soit à la fin seulement (Lasègne. Bouthery, 1878). Quelques malades se trouvent mieux de bains tempérés à 35°. Le bain doit avoir une durée de trois quarts d’heure à une heure; il doit être suivi d’un repos d’une ou deux heures au lit. Comme dans le rhumatisme chronique, le degré thermique paraît avoir beaucoup plus d’importance que la minéralisation de l’eau. Celle-ci n’est-peut être pas indifférente, mais son action est très-difficile à définir; elle n’est pas liée à l’absorption
710 RHUMATISME. — r. ARiicutAiRE chronique progressif, traitement. des principes médicamenteux. L’arsenic a été recherché inutilement par Ducom dans l’urine des malades soumis à l’action des bains arsenicaux. Trousseau avait obtenu des demi-succès avec les bains de sublimé. N. Guéneau de Mussy vante l’emploi des bains arsénicaux ; il fait dissoudre dans l’eau du bain de 2 à 10 grammes d’arséniate de soude; chez les sujets très-excitables, il fait ajouter quelquefois 250 grammes de gélatine ; dans les formes tout à fait chroniques, l’arséniate, à la dose de 1 à 8 grammes, est associé à 100 ou 150 grammes de carbonate de soude. Certains sujets croient éprouver de meilleurs effets des bains alcalins, d’autres des bains sulfureux ; il y a donc une étude tout individuelle à faire à ce sujet. Les bains de vapeur et les fumigations sèches ne semblent pas avoir les avantages qu’ils présentent quelquefois dans le rhumatisme chronique simple. Au début de la cure, les malades ne prennent qu’un bain tous les deux jours, puis ils se baignent chaque jour, en laissant, au besoin, un intervalle de repos de temps en temps. Après une série de 20 ou 30 bains, la médication doit être^ interrompue, pour être reprise après un temps varLible.
Pour les cures hijdrothermales, il faut se conformer aux indications générales qui sont données à propos du rhumatisme chronique simple. Les soins accessoires ont ici encore une importance extrême ; la durée de la cure doit être déterminée pour chaque cas particulier, de même que la nature des pratiques accessoires (massage, mouvements communiqués, enveloppement après le bain, etc.); ici encore le degré d’excitabilité nerveuse des rhumatisants, le caractère torpide ou paroxystique de la maladie, fournissent des indications de la plus grande valeur. Garrod se montre peu partisan des cures bydrothermales en général ; il a pu cependant reconnaître des effets très-favorables obtenus à Aix et dans les stations similaires, lorsque surtout on a fait succéder au premier traitement une cure tonique à Spa, Schwalbach, etc. Il pense que Vichy et les eaux alcalines en général sont souvent nuisibles. On sait quelles ressources peut offrir, en dehors des thermes sulfureux, la série des eaux chaudes à minéralisation faible, toutes les fois que la cure est méthodiquement conduite, avec mesure et sans précipitation, pendant un temps suffisant. Les eaux sulfureuses sont trop excitantes pour un assez grand nombre de malades, dont elles exaspèrent les douleurs, sans favoriser la résolution des lésions locales ; elles sont quelquefois une cause d’aggravation notable. Elles conviennent surtout aux sujets strumeux ou lymphatiques (Aix, Challes, Luchon). Il semble que les eaux arsénicales (La Bourboule, Mont-Dore) aient une action particulièrement favorable chez quelques malades, mais il est possible que le mode de traitement adopté dans ces stations et la température à laquelle on administre les bains soient les éléments prédominants de la cure.
V électricité, sous la forme de courants constants, a été préconisée en Allemagne (Remnk, Erb, v. Nicmeyer, M. Meyer), en Angleterre (Althaus, 1873), en France (Chéron, 1869). Le courant doit avoir une intensité modérée (10 à 15 éléments); les séances ont une courte durée ; l’électrode
RHUMATISME. — r. articdlaire chrosiqüe partiel. 7H
positive de petite surface est appliquée sur les jointures; l’électrode négative large est placée sur l’avant bras. Les effets obtenus sont très-variables ; quelques malades éprouvent un soulagement passager, quelques autres voient leurs douleurs s’exagérer. On doit s’estimer fort heureux, si l’on ■obtient une sédation des accidents, une pause dans la marche de la maladie (Joffroy, 1881). La galvanisation du sympathique au cou produit une action plus incertaine encore.
Il faut apporter les plus grands ménagements dans les tentatives que l’on peut être amené à faire pour redresser les membres déviés. Des accidents sérieux sont parfois la conséquence de ces manœuvres chirurgicales, alors même qu’elles sont faites pendant le sommeil anesthésique : non-seulement on voit se produire de très-vives douleurs et des phénomènes d'arthrite aiguë, mais il peut survenir aussi des accidents généraux, une fièvre vive et même, s’il faut en croire certaines observations, des désordres cérébraux.
Rhumatisme articulaire chronique partiel {Rh. osseux partiel. — Arthrite sèche. — Arthrite ou arthrocace sénile, etc) . On rencontre, chez quelques malades atteints de rhumatisme noueux des petites jointures, une arthropathie du genou ou de l'épaule, qui, par le développement exubérant des ostéophytes, le nombre et le volume des corps étrangers de la synoviale, prend un caractère tout particulier. Les lésions que l’on constate à l’examen des jointures ainsi affectées sont, à un degré excessif, celles qui s’observent dans l’arthrite rhumatoïde commune; elles sont identiques à celles qui caractérisent les arthrites du rhumatisme chronique partiel. Ces analogies et ces coïncidences permettent de rapprocher, sinon de réunir absolument, le rhumatisme noueux généralisé et l’arthrite déformante partielle.
On sait que le rhumatisme osseux partiel a fourni surtout les éléments des descriptions de AV. Smith, d’Adams, de Cooper. Il a été rattaché par certains anatomo-pathologistes à une lésion primitivement osseuse, que l’on a comparée au rachitisme (rachitisme sénile) et qu’on a distinguée du groupe des arthrites (Chelius, 1843, Rokitansky, Gurlt, 1855, et, en France, Malgaigne, Ilattier, 1852) et en particulier du rhumatisme noueux (Colombel, 1862). D’après une autre opinion, la maladie est une espèce d’arthrite chronique (Wernher, 1836, Albers, 1849, Deville et Broca, 1848-1850); c’est l’arthrite déformante ou l’arthrite sèche, qui, suivant quelques observateurs, affecte des relations nosologiques avec le rhumatisme (Deville, Barth) et qui se rapproche très-étroitement du rhumatisme noueux, de sorte que les deux affections peuvent être regardées comme deux formes d’un même état morbide : le rhumalisme articulaire chronique progressif (Charcot et ses élèves : Plaisance, 1858, Vergely, 1866). L’accord est loin d’exister sur ces questions entre les nosologistes ; un grand nombre d’entre eux se refusent à admettre l’identité de nature des deux affections (Volkmann) ou, alors même qu’ils admettent entre elles une relation étroite (’Weichselbaum, 1873), ils les rejettent du groupe des maladies rhumatismales. Senator pense qu’il y
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a, entre les deux affections, plus qu’une différence de siège, et que l’arthrite déformante généralisée se produit surtout sous l’influence des causes rhumatogènes, tandis que l’arthrite partielle est une affection sénile, qui dépend d’une disposition générale des tissus à l’infiltration .calcaire. Peut-être faut-il admettre que les lésions articulaires, comme celles du système vasculaire, dans l’athérome, relèvent de causes générales diverses, et que le rhumatisme, pour être une des plus communes, n’intervient cependant pas d’une manière nécessaire et constante dans l’étiologie de l’arthrite déformante partielle.
Les lésions anatomiques sont déjà connues : ce sont la raréfaction du tissu osseux (ostéoporose inflammatoire de Rokitansky, ostéopsatliyrose de Lobstein), l’éburnation, la tuméfaction des épiphyses, la destruction des surfaces contiguës du cartilage (usure de Cruveilhier) et le développement exubérant du bourrelet périphérique, les végétations de la syno viale. La production d’ostéophytes et de stalactites o.sseuses est un des phénomènes les plus remarquables dans un grand nombre de cas; les têtes osseuses et les cavités où elles sont reçues à l’état normal sont modifiées dans leurs proportions réciproques et dans leurs rapports ; de véritables ponts osseux se projettent des unes vers les autres.
Le nombre et le volume des corps étrangers sont souvent considérables et leur présence contribue à déformer la jointure. Les grandes collections de liquide synovial ne sontpas rares, mais elle ne persistent en général pas très-longtemps.
Les ligaments intra-articulaires se détruisent progressivement ou subissent l’infiltration calcaire, à la hanche et au genou; à l’épaule, le tendon de la longue portion du biceps peut de même disparaître, ainsi que l’avait noté Adams.
Au rachis, les disques se détruisent et les corps vertébraux s’affaissent, viennent au contact et finissent par se réunir par ankylosé osseuse : c’est la synostose vertébrale de Rokitansky ou l’ankylose sénile de Gurlt, qui a bien étudié ces lésions elles a rapportées à l’arthrite déformante. Ha décrit avec soin les altérations des cartilages (prolifération, ossification, pertes de substance) et celles de la capsule et des ligaments, qui sont épaissis et quelquefois calcifiés, l’aplatissement des surfaces osseuses et le renflement en bourrelet de leur périphérie, le rétrécissement des trous de conjugaison.
Le rhumatisme osseux partiel est une maladie sénile ; les cas d’arthrite déformante du rachis observés chez un jeune homme de 25 ans, par Todd, et chez une jeune fille de 12 ans, par Eulenburg, sont tout à fait exceptionnels.
L’influence dufroid et des intempéries est souvent aussi manifeste que dans l’étiologie des affections rhumatismales les mieux définies. Certaines irritations locales dont l’action sur les jointures peut être assimilée à un traumatisme chronique, comme celles que produisent une attitude forcée ou une pression continue, jouent un rôle incontestable dans le développement de certaines arthrites déformantes localisées. C’est dans quelques cas de ce genre qu’on a pu mettre en doute l’influence rhumatismale.
RHUMÂ.TISME. — r. auticdlaire chrosiqüe partiel. 715
Parmi les malades atteints de rhumatisme osseux partiel, quelques-uns, en petit nombre, ont eu autrefois une ou plusieurs attaques de rhumatisme aigu ou subaigu. Chez d’autres, l’arthrite sèche accompagne le rhumatisme noueux généralisé, et débute pendant la période paroxystique et progressive de ce dernier, ou à son déclin, lorsqu’il a cessé de faire des progrès sensibles. Quant le rhumatisme articulaire manque dans les antécédents on, reconnaît assez souvent que l’arthrite déformante a été précédée d’affections abarticulaires qui appartiennent à la série morbide de rhumatisme. Enfin, dans un bon nombre de cas, il est impossible de découvrir aucune de ces coïncidences ou relations pathologiques et l’on ne peut alors affirmer que l’arthropathie soit de nature rhumatismale.
Le début de la maladie est le plus souvent insidieux': la gêne des mouvements, accompagnée de douleurs dont l’intensité est très-variable, est, pendant longtemps, le seul phénomène morbide; il se confond chez plusieurs malades avec les souffrances habituelles du rhumatisme chronique et n’en diffère que par une localisation plus fixe. Il est beaucoup plus rare que la maladie fasse invasion sous une forme aiguë ou subaiguë, avec un état fébrile notable et des phénomènes de réaction inflammatoire locale. Il y a très-fréquemment deux ou trois grandes articulations prises à la fois; plus rarement une seule est intéressée, encore arrive-t-il en général que la jointure symétrique devient ultérieurement malade. Les genoux, les épaules, les hanches, les articulations temporo-maxillaires, les articulations vertébrales, sont les parties le plus souvent envahies par l’arthrite déformante partielle. Les monoarthrites de la hanche ont été décrites comme une affection distincte sous le nom de morbus coxæ senilis.
A l’exception des paroxysmes aigus, qui sont rares, et qui sont provoqués le plus souvent par la fatigue, le tiraillement ou la contusion de la jointure, la maladie progresse sans donner lieu à de grandes souffrances spontanées. ün peut en général presser sur les insertions ligamenteuses, refouler les surfaces osseuses les unes contre les autres, imprimer des mouvements àla jointure, sans provoquer de vives douleurs; mais les mouvements volontaires sont très-difficiles et souvent douloureux; lorsqu’ils sont encore possibles, la fatigue vient vite et provoque des crises douloureuses plus ou moins prolongées. Quelques malades éprouvent, autour des jointures ou le long des membres correspondants, des douleurs de caractère névralgique.
Les articulations sont déformées, quelquefois d’une façon excessive et très-irrégulière. L’examen de la région articulaire fait reconnaître quelquefois un épanchement, et toujours un empâtement considérable, qui s’étend aussi loin que la synoviale et la capsule articulaire. Le palper et quelquefois la vue font distinguer le relief anomal que forment les bourrelets ostéo-cartilagineux, les stalactites osseuses et les corps étrangers de la synoviale. L’atrophie des masses musculaires augmente la saillie de la jointure. Les attitudes vicieuses et les déviations des os sont rarement très-considérables ; on trouve cependant le genou fléchi à angle variable,
714 RHUMATISME. — r. articdlaire chronique partiel.
et la jambe à demi luxée sur la cuisse. Dans l’arthrite coxale, le membre inférieur peut prendre l'attitude de la coxalgie ou de la luxation iliaque. L’arthrite vertébrale donne lieu à l’incurvation du tronc (cyphose sénile) ou à la flexion de la tête.
Les mouvements spontanés ou communiqués déterminent en général des craquements dont les malades ont le plus souvent connaissance, et que l’on retrouve même dans l’arthrite rachidienne. Peu à peu, les jointures se raidissent et s’immobilisent; elles arrivent même à l’ankylose par fusion osseuse ou par ostéophytes périphériques. Beaucoup plus rarement les capsules articulaires sont distendues par l’épanchement et l’accumulation des corps étrangers, les surfaces sont disjointes et l’articulation présente une mobilité anomale.
Je ne puis décrire les déformations et les troubles fonctionnels propres à l’arthrite de chacune des grandes jointures. V arthrite déformante du rac/iisades symptômes spéciaux qui ontétébien décrits parLeyden (1874). Les mouvements du cou ou du tronc sont entravés ; ils s’accompagnent parfois de craquements. On peut quelquefois sentir des exo.stoses le long du dos, ou en avant, en déprimant profondément les parois abdominales; on peut en reconnaître la présence au pharynx. La compression des nerfs dans les trous de conjugaison a pour conséquence la production de névralgies ou mieux de névrites cervicales ou cervico-occipitales, brachiales (Bergson, 1869), lombo-abdominales ou sciatiques, suivant le siège des lésions. Aux douleurs sont parfois associés des troubles vasomoteurs (sensation de froid, sueur fioide aux extrémités), des arthropathies d’origine nerveuse, des atrophies musculaires.
Rotter, 1874, a publié un cas de lésion myélique consécutive à l’arthrite déformante du rachis : ce fait est tout à fait exceptionnel.
Lorsque plusieurs articulations sont envahies à la fois, le diagnostic ne présente pas de difficultés; pendant quelque temps néanmoins on peut espérer qu’il s’agit seulement de rhumatisme chronique simple, mais la fixité du mal et, à une époque variable, les signes directs qui sont fournis par l’exploration des jointures, ne laissent plus de doute.
Dans le cas de monoarthrite, lorsque l’affection se développe chez un sujet encore peu avancé en âge, le diagnostic de l’arthrite fongueuse tuberculeuse doit toujours être discuté. Si les lésions articulaires sont encore peu considérables et que l’on ne reconnaisse pas nettement les producti ons oslco-cartilagineuses de l’arthrite déformante, le principal indice sera fourni par la douleur toujours plus vive que provoquent, dans le cas d'arthrite tuberculeuse, la pression ou la percussion de la jointure et le refoulement de la tête osseuse.
Dans les arthropathies de cause spinale, en supposant que les accidents concomitants ne conduisent pas clairement au diagnostic, l’évolution est toute différente, et la durée des accidents se compte par semaines et non par années : en peu de temps, la tuméfaction de l’article est quelquefois énorme, l’œdème s’étend à distance ; la synoviale est souvent le siège d’un épanchement abondant, et tous ces désordres se sont accomplis sans
RHUMATISME. — r. des pii.4.lasges. îsod. d'heberden. 715
réaction phlegmasique et sans fièvre. Quand l’affection articulaire est sous la dépendance d’une lésion nerveuse périphérique, elle n’est jamais le seul trouble trophique observé.
Le diagnostic de l’arthrite déformante du rachis peut présenter des difficultés réelles : le mal de Polt vertébral ou sous-occipital, la pachyméningite cervicale, les lésions syphilitiques du rachis, peuvent être une occasion de grandes incertitudes. On a parlé de l’association possible de l’arthrite déformante du rachis et de la goutte, mais ces faits sont anciens (Albcrs, 1849), et peut-être se rapportent-ils en partie au moins à la goutte spinale, dont la remarquable observation d’Ollivier (1878) est un exemple.
Le pronostic est toujours sérieux, puisqu’il s’agit d’une maladie incurable et presque fatalement progressive; mais la lenteur extrême de l’évolution atténue souvent cette gravité relative.
Dans le traitement, les moyens indiqués déjà ont toute leur valeur ; l’iodure de potassium sera administré avec persévérance, les applications de pointes de feu seront répétées autour des jointures, enfin on mettra en oeuvre toutes les ressources de la balnéation chaude et des cures hydrothermales (eaux chaudes indifférentes, sulfureuses, bains de boues, etc.).
RinniATisME CHRONIQUE DES PHALANGES {nodosités d'Heberden, Charcot). Le rhumatisme chronique des phalanges, trop souvent encore confondu avec la goutte, en a été formellement distingué par Ileberden ; il a été bien étudié par Charcot, à qui j’emprunte presque textuellement la description qui suit : Les lésions sont celles de l’arthrite sèche : les cartilages diarthrodiaux subissent l’altération velvélique, puis ils disparaissent, et on trouve à leur place une couche osseuse éburnée. Les surfaces articulaires s’élargissent dans tous les sens, par suite de la formation d’ostéophytes, qui reproduisent à peu près, en les exagérant, leur forme et leurs contours naturels. Les nodosités pisiformes sont des tubercules osseux qui existent normalement, à l’extrémité inférieure de la seconde phalange, du côté dorsal, mais dont le volume est accru par l’apposition découches osseuses nouvelles. Jamaisonne trouve dedépôts uratiques.
Les articulations des phalanges avec les phalangines et les articulations métacarpo-phalangiennes sont souvent affectées, mais à un bien moindre degré.
Le rhumatisme d'ileberden est une affection sénile, mais il s’observe aussi dans l’âge adulte (Charcot, E. Besnier) ; il est plus commun chez les femmes que chez les hommes. C’est une affection héréditaire, qui se rencontre fréquemment chez plusieurs membres d’une même famille, et dans les familles de rhumatisants. Elle co'incide assez fréquemment avec le rhumatisme chronique simple, le rhumatisme noueux ou l’arthrite déformante partielle; elle est souvent associée à des manifestations abarticulaires du rhumatisme constitutionnel (migraines, asthme, dermatoses spéciales, myalgies ou névralgies rhumatismales). On l’a vue coin cider avec la goutte (Charcot). A la Salpêtrière, le rhumatisme des phalanges n’est pas rare chez les cancéreuses.
716 RHUMATISME. — r. abarticulaire. r. viscéilvl.
L’altération des jointures est tout à fait caractéristique : on reconnaît à la vue et au palper la présence de deux petits nodules qui font saillie , sur les côtés de l’articulation des phalangettes, qui est ainsi un peu élargie; l’extrémité digitale est ordinairement un peu déviée latéralement en dedans ou en dehors ; les mouvements sont gênés et restreints, mais ne s’accompagnent pas de craquements. Le début de l’affection est obscur et ses progrès sont très-lents. Quelques malades ont cependant, de temps à autre, de véritables crises de douleurs, et comme les jointures sont alors un peu tuméfiées et rouges, l’attaque aiguë présente quelque analogie lointaine avec la goutte.
Le diagnostic est des plus simples, le pronostic bénin, et, quand tout se borne au rhumatisme chronique des phalanges, il faut s’abstenir de tout traitement actif.
