V. Rlmmatisme abariiculaire. — Rhumatisme viscéral

— Les sujets rhumatisants par hérédité, ceux qui souffrent des douleurs articulaires du rhumatisme chronique et ceux qui ont eu une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, semblent former une catégorie distincte de malades, qui ont leurs prédispositions morbides spéciales et leur mode particulier de réaction. On ne voit pas se produire indifféremment chez eux toutes sortes de maladies, et les maladies dont ils sont affectés ne se présentent pas sous une forme quelconque ; mais leurs actes pathologiques tendent à prendre certains caractères, qui ont été considérés comme la marque d’un état dialhésique. Cette notion trèsgénérale est fournie par l’observation clinique et ne peut guère, ce me semble, être contestée ; mais, lorsqu’on veut donner quelque précision à ces impressions un peu vagues et lorsqu’on cherche à déterminer avec exactitude quelles sont les affections auxquelles sont surtout exposés les rhumatisants, et par quel ensemble de signes ces affections se distinguent des maladies communes, l’embarras devient grand et les divergences d’opinion sont extrêmes.

On peut cependant discerner deux groupes de maladies, qui s’observent, chez les rhumatisants, avec une assez grande fréquence pour qu’on ne puisse les regarder comme accidentelles. Les unes (ce sont surtout des maladies aiguës) reproduisent, en l’absence de toute arthropathie actuelle, les affections que l’on sait coïncider avec le rhumatisme articulaire aigu. Les autres (ce sont plutôt des maladies chroniques) sont associées au rhumatisme articulaire aigu ou chronique, soit chez un même individu, soit dans la lignée des ascendants et des descendants, et, par leur coïncidence ou leur alternance entre elles et avec l’arthrorhumalisme, forment la série dialhésique rhumatismale; elles semblent dériver des mêmes causes générales, probablement de perversions nutritives encore imparfaitement connues.

Pour les maladies du premier groupe, on peut toujours se demander si elles sont réellement de nature spéciale (on ne saurait dire spécifique), si elles procèdent directement des eaiises rhumatogènes, si elles représentent, en un mot, des maladies rhumatismales, ou si elles ne sont pas

RHUMATISME. — r. abarticdlaire. r. viscéral. 717

plutôt des maladies communes, dont l’invasion a pu être favorisée par les prédispositions propres du rhumatisant et dont la forme a pu être modifiée par son tempérament morbide, par son état diathésique.

Si l’on considère les affections viscérales de l’arthro-rhumatisme aigu comme des manifestations vraiment rhumatismales, éijuivalentes aux arthropathies, on ne peut refuser ce caractère aux mêmes affections lorsqu’elles précèdent ou suivent les déterminations articulaires ; on est conduit à supposer qu’elles sont de nàême nature encore, lorsqu’elles surviennent chez des sujets, rhumatisants par hérédité, qui n’ont pas eu d’affections articulaires, et quelquefois l’apparition ultérieure de l’arthrorlîumatisme aigu vient en apparence confirmer l’exactitude de cette hypothèse.

Si l’on admet d’autre part qu’il s’agit de maladies communes, on est forcé de reconnaître que, dans quelques cas au moins, elles ont une modalité particulière, qui est précisément le mode diathésique, pour ceux qui ne rejettent pas comme une folie {Franzosenmarotte), la doctrine des diathèses.

« Lorsque, disent Rilliet et Barthez, on avance que des maladies aussi distinctes que l’arthrite, la chorée, la pleurésie, la contracture, peuvent être le résultat d’une même diathèse rhumatique, il faut déterminer à quels caractères on reconnaît l’existence de cette diathèse et comment on établit que tel cas isolé de chorée, de convulsion ou de paralysie, est de nature rhumatismale. La coïncidence fréquente de ces névroses et des maladies que tout le monde rapporte au rhumatisme est certainement une preuve, mais elle nous paraît insuffisante, si l’on n’y joint pas celle que fournit l’existence de caractères communs, tirés de l’étiologie, de la symptomatologie, de l’anatomie et de la thérapeutique ». Je ne puis que souscrire à ces règles d’une sage critique et je crois que, pour ne s’y être pas conformé, on a souvent étendu sans raison le nombre des affections rhumatismales abarticulaires ou viscérales.

L’étiologie fournit rarement des indications qui permettent de reconnaître, avec quelque assurance, les affections rhumatismales ; les causes sont de deux ordres : l’état diathésique même et les circonstances occasionnelles. L’action du froid, des traumatismes ou de l’abus fonctionnel, n’a rien de caractéristique ; cependant, lorsque le refroidissement tend à reproduire constamment, chez un même sujet, des affections variées et surtout des affections douloureuses, on doit songer au rhumatisme, mais ce n’est là qu’une présomption. L’action du froid peut être suivie d’un effet immédiat ; elle peut être lente et s’accumuler en quelque sorte, pour produire des effets éloignés.

Le siège des. affections rhumatismales peut être en rapport : 1° avec les causes mêmes que je viens de signaler, lorsqu’elles ont agi sur une partie limitée du corps ; 2° avec des prédispositions héréditaires, dont dépendent à la fois l’état diathésique et la débilité native de certains organes ; 3° avec des prédispositions aequises, à la suite d’une première affection localisée, accidentelle ou diathésique.

718 RHUMATISME. — r. musculaire, myopathies ou mtalgies rhumatism.

Les caractères cliniques ne permettent jamais d'affirmer, mais laissent quelquefois supposer la nature rhumatismale d’une maladie. Les modes pathologiques que l'on observe le plus souvent chez les rhumatisants sont, au premier rang, l’hyperémie fluxionnaire ou la phlegmasie congestive, l’une et l’autre éphémère, ou persistante et souvent paroxystique. Il est fréquent de voir plusieurs affections de ce genre se succéder chez le même sujet ; elles sont souvent mobiles, quelquefois remarquables par des réactions douloureuses excessives; elles disparaissent sans retour, ou tendent à la récidive, sur place ou à distance.

L’hémorrhagie est moins commune que les modes pi’écédents, cependant certaines épistaxis à répétition, pour ne citer qu’un exemple, semblent se produire surtout chez de jeunes sujets rhumatisants : leur pathogénie est mal connue.

Les hypercrinies sont communes, mais non caractéristiques. Enfin, dans un très-grand nombre de cas, les affections rhumatismales semblent être de pures névroses, de simples troubles fonctionnels, qui répondent à des altérations anatomiques très-fugaces et à peine appréciables.

Le caractère le plus important des affections rhumatismales, c’est leur coïncidence ou leur alteimaiice presque constante avec le rhumatisme articulaire. 11 convient de distinguer avec grand soin, dans cette appréciation, le rhumatisme vrai des arthropathies qui lui sont étrangères (syphililiques, scrofulo-tuberculeuses, septiques, etc.).

V anatomie pathologique ne peut rien apprendre sur la nature d’une maladie supposée rhumatismale.

Le critérium fourni par le traitement fait également défaut, en l’absence de toute médication spécifique. Quelques faits encore rares donnent cependant à penser que le salicylate de soude peut heureusement agir sur certaines affections abarticulaires qui paraissent dériver du rhumatisme (la sclérotite, par exemple, d’après les observations d’Abadie).

Les considérations qui précèdent s’appliquent surtout au premier groupe des maladies supposées rhumatismales. Les relations très-fréquemment observées, d’alternance ou de coïncidence, avec le rhumatisme articulaire aigu franc, permettent, d’autre part, de regarder comme congénères un certain nombre de maladies qui forment la série diathésique. Les principales sont les affections douloureuses réunies sous le nom de rhumatisme musculaire, les névralgies, la migraine, l’asthme, certaines dyspepsies, certaines dermatoses, les hémorrhoïdes, etc.

Les diverses maladies de l’un et de l’autre groupe se montrent, en nombre variable, chez les rhumatisants ; elles sont associées entre elles et avec les arthropathies, dans des rapports également variables. Quelques sujets ont surtout des manifestations articulaires, d’autres en présentent à peine quelques traces. Plus les prédispositions diathésiques sont profondes, plus aussi les manifestations abarticulaires ou viscérales sont intenses, persistantes ou multipliées.

Rhumatisme MUScuLAmE. — Myopathies ou mtalgies rhumatism.vles. — C’est une question, pour un grand nombre de pathologistes, de savoir

RHUMATISME. — r. muscclaire. myopathies oe mïalgies rhumatism. 719 si les affections que l’on a coutume de décrire sous le nom de rhumatisme musculaire sont en réalité de même nature que le rhumatisme articulaire. Malgré cette indécision, il est, je crois, nécessaire de conserver une expression consacrée par l’usage, pour désigner un groupe d’affections douloureuses, qui paraissent avoir leur siège dans les muscles, considérés comme organes complexes, avec leurs gaines aponévrotiques, leurs cloisons fibreuses, leurs vaisseaux et leurs nerfs, et qui ont, eu outre, des rapports incontestables de coïncidence ou d’alternance avec le rhumatisme aigu ou chronique.

Les progrès de l’analyse pathologique ont permis d’attribuer à des maladies très-diverses (intoxication saturnine, trichinose, etc.) des douleurs de la continuité des membres qu’on avait longtemps confondues avec le rhumatisme; l’étude plus récente des myosites a circonscrit plus étroitement la question, mais il reste encore à déterminer d’une façon plus exacte la nature des troubles fonctionnels et des lésions qui correspondent au rhumatisme musculaire.

La plupart des anciensauteurs (Sydenham, Stoll, Cullen,) reconnaissaient l’existence d’un rhumatisme des muscles, mais on peut juger, d’après le livre de Pinel, combien, au commencement du siècle, les idées étaient encore peu précises à ce sujet, puisque l’on décrivait la maladie de Baillou sous le nom de rhumatisme musculaire.

Lorsque le rhumatisme articulaire aigu fut nettement distingué, l’hésitation cessa, et l’on en vint bientôt à séparer complètement de celui-ci le rhumatisme musculaire que Saucerotte (1827), Roche, Gruveilhier, considérèrent comme une sorte de névralgie, portant sur les expansions terminales des nerfs dans les muscles. Valîeix (18 18) et les auteurs du Compendium acceptèrent cette manière de voir et donnèrent, après Chomel et Requin, une bonne description d’ensemble de la maladie. Celle-ci a, depuis lors, pris place dans les traités classiques, et j’ai dit avec quelles restrictions elle doit être maintenue dans la nosologie. Les recherches contemporaines ontvisé plus particulièrement l’anatomie pathologique et la pathogenie (Virchow, Oppolzer, 1861-1871, Richter, 1875, etc.). Quelquesunes des notions les plus précises que nous possédions sur le rhumatisme musculaire en général ont été fournies par des travaux consacrés à des formes spéciales, en particulier au rhumatisme de l’épaule, décrit par Valleix. Beau (1862), Duchenne (1872), Sabourin (1875), et au lumbago, étudié par Luquet, par Bouchard (1870) et, dans ce Dictionnaire, par Desnos (t. XX, p. 741).

L’anatomie pathologique n’a rien appris jusqu’à présent : on a supposé plutôt que constaté l’existence d’une hyperémie fluxioimaire, avec ou sans transsudation séreuse, et d’une infiltration fibrineuse, l’une et l’autre répondant à des degrés différents d'intensité du mal. Rien ne démontre que les lésions parenchymateuses des muscles, qui ont été décrites par Oppolzer (tuméfaction, état graisseux), et celles que Ilayem a signalées dans le rhumatisme articulaire aigu (myosite, dégénération vitreuse), se produisent communément dans le rhumatisme musculaire. Les nodosités

720 RHUMATISME. — r. hüscdlaire. hïopathies oc mïalgies rhumatism. fibreuses de Froriep et de Virchow ne sont pas spéciales à l’affection qui nous occupe et y sont au moins exceptionnelles ; les altérations des nerfs ou du névrilemme (Vogel) sont à peine connues.

En l’absence des données exactes de l’anatomie pathologique, on atenté de découvrir les conditions pathogéniques du rhumatisme musculaire, soit dans une altération humorale, soit dans un trouble nerveux. Salisbury (1868) a proposé Xa théorie humorale, sans en démontrer l’exactitude ; il suppose que des produits de désassimilation (acide urique, acide oxalique, cystine, phosphates) s’accumulent dans les muscles par suite d’un trouble de nutrition.

Richter (1875), qui adopte la théorie nerveuse, définit de la manière suivante la série des phénomènes morbides : le trouble primitif est purement fonctionnel, c’est une névrose des nerfs musculaires ; secondairement se produisent l’hyperémio neuro-paralytique et des altérations inflammatoires du muscle ; les extrémités nerveuses participent au travail phlegmasiqueet, consécutivement à cette lésion, le muscle peut s’atrophier.

L’hypothèse d’un trouble fonctionnel des centres nerveux, émise par Mitchell dès 1851, n’a, dans la plupart des cas au moins, pas de fondement sérieux. Quant au système nerveux périphérique, son rôle ne peut être mis en doute, dans une affection éminemment douloureuse, qui parfois s’accompagne de l’atrophie des mnscles, mais on n’en doit pas moins distinguer les myopathies rhumatismales des altérations musculaires consécutives à la névrite.

Dans les faits étudiés parSabourin (rhumatisme scapulaire atrophique),

! a lésion initiale paraît être une périarthrite, toute l’atmosphère cellulofibreuse de la région prend part aux phénomènes inflammatoires et les rameaux nerveux intra-musculaires sont compromis dans leur nutrition.

Il est probable que, suivant les cas, l’hyperémie, la myosite légère, la. névrite ou la névralgie des troncs ou des extrémités terminales, la périarthrite même, ont la plus grande part dans les accidents du rhumatisme musculaire, mais il est fort difficile, dans la clinique, de reconnaître le rôle die chacun de ces éléments. Très-souvent le rhumatisme paraît être une maladie de région qui intéresse à la fois les muscles, les aponévroses, les éléments fibreux, de même que le rhumatisme articulaire subaigu ne se limite pas aux jointures, mais envahit les gaînes tendineuses, les expansions fibreuses ou aponévrotiques, les bourses muqueuses, et va même jusqu’à compromettre les muscles du voisinage.

Étiologie. — Le rhumatisme musculaire est une maladie très-commune, mais une critique sévère ferait sans doute découvrir, parmi les affections auxquelles on donne ce nom, despériarthrites, des névralgies et un grand nombre d’affections douloureuses à fnpore dont la nature rhumatismale ne pourrait être démontrée.

H est surtout fréquent dans la saison chaude ; les statistiques de Bcsnier indiquent la répartition suivante : 678 admissions dans les hôpitaux

RHUMATISME. — R. mdsculaire. byopathies oü mîalgies rhumatism. 721 durant les mois d’hiver, 707 au printemps, 750 pendant l’été, 626 en‘ automne.

Les hommes sont beaucoup plus souvent que les. femmes atteints de rhumatisme musculaire, si l’on s’en rapporte aux relevés des hôpitaux de Paris, qui indiquent, pour une série de 2761 malades, 1825 hommes et seulement 936 femmes (E. Besnier) ; mais cette disproportion est certainement en rapport avec le genre de vie et les travaux de la population ouvrière ; elle serait, àn’en pas douter, beaucoup moindre dans une autre classe de la société. Le mal frappe surtout les adultes, beaucoup plus exposés que les enfants à l’action des intempéries. Comme le rhumatisme en général, c’est une malade ubiquitaire, mais il paraît être commun et il jmésente peut-être une intensité particulière dans la zone tropicale, où le rhumatisme articulaire aigu est rare (Saint Vel, Rufz de Lavison).

Le refroidissement du corps échauffé ou en sueur est la cause presque constante du rhumatisme musculaire; il agit d’autant plus sûrement que les prédispositions individuelles sont plus accentuées, et quelques sujets ne peuvent s’exposer à une souffle d’air frais, lorsqu’ils ont chaud, sans éprouver immédiatement des myalgies dont le siège correspond en général au point qui a été plus particulièrement soumis au refroidissement.

La fatigue générale ou locale, leseffoi’ts exagérés et les traumatismes interviennent très-fréquemment dans l’étiologie complexe du rhumatisme musculaire, et jamais l’action du froid n’est plus assurée que lorsqu’elle s’exerce sur le corps fatigué par un exercice violent.

Il est toujours difficile de discerner les affections véritablement rhumatismales et les lésions traumatiques, qui se produisent dans les efforts ou les contractions violentes et qui se manifestent par de vives douleurs, constamment suscitées par le jeu des fibres lésées. La cinésialgie, pour employer l’expression proposée par Gubler, est, en quelque façon, proportionnelle à la lésion traumatique dont elle est la conséquence ; au contraire, c’est le propre du rhumatisme musculaire que les réactions douloureuses n’ont point de proportions avec le traumatisme qui les a provoquées et sont parfois véritablement excessives. U suffit, chez un grand nombre de rhumatisants, d’une attitude forcée, d’un effort modéré, mais quelque temps soutenu, d’une chute sans importance ou d’une contusion à peine ressentie au moment même, pour donner l’éveil à de vives douleurs. C’est là, ce me semble, un des traits les plus caractéristiques des manifestations diathésiques, et l’on ne peut considérer comme des affections banales à frigore les myopathies qu’on voit, chez certains sujets, naître et se reproduire sous l’influence du moindre souffle d’air.

Le rhumatisme musculaire indique en général un état constitutionnel très-accentué ; aussi se raontre-t-il surtout chez des sujets prédisposés par l’hérédité. Il paraît être commun dans les familles de goutteux, et l’on a souvent grand’peine à faire, en pareil cas, la part de la goutte et du rhumatisme. Il coïncide ou alterne, à titre de manifestation diathésique, avec diverses affections de la série morbide rhumatismale.

722 RHUMATISME. — r. hdscülairi. myopathies od hyalgies rhümatism.

Il n’est pas démontré que les myopathies représentent, fréquemment au moins, une forme du rhumatisme secondaire ; le torticolis des scarlatineux est le plus souvent, sinon toujours, une arthrite cervicale, et quant aux myalgies des nouvelles accouchées, il est fort douteux qu’elles appartiennent jamais au rhumatisme.

C’est par erreur que l’on a cru au développement épidémique du rhumatisme musculaire.

Symptomatologie. Les affections rhumatismales des muscles se présentent sous trois aspects différents : la première forme s’observe trèsfréquemment chez les sujets profondément rhumatisés; elle est caractérisée par des douleurs vives, mais de courte durée en général, qui apparaissent de temps à autre, sous l’influence de causes le plus souvent manifestes, et qui occupent d’une manière diffuse une 'région correspondant à quelque masse musculaire ; ce sont les myalgies rhumatismales.

Le rhumatisme musculaire aigu ou subaigu est sans doute, suivant les cas, une forme spéciale de myosite ou de névrite légère.

Sous le nom de rhumatisme musculaire chronique, on désigne tantôt les retours fréquents de myalgies sur divers points du corps, tantôt une affection fixe, localisée dans une région où se trouve un muscle important. C’est cette forme surtout qui répond à une affection complexe, affection de région, à laquelle la périarthrite, le plus souvent, la myosite et la névrite, prennent une part.

La douleur est, dans tous les cas, l’élément prédominant. Elle est très-variable; Beau, dans la description qu’il a donnée du rhumatisme deltoïdien, en distingue quatre degrés : Dans la forme la plus atténuée, les souffrances se produisent seulement pendant la contraction musculaire ; le patient doit surmonter une douleur plus ou moins vive pour exécuter certains mouvements, mais le muscle rhumatisé n’est pas réduit à l’immobilité absolue; souvent la moindre tentative de mouvement volontaire est de suite entravée par une sensation déchirante, qui arrache un cri ; les mouvements éloignés eux-mêmes, lorsqu’ils exigent la participation synergique du muscle endolori, deviennent impossibles; la douleur disparaît d’ailleurs presque aussitôt que la contraction fait place au relâchement. A un degré plus intense, la souffrance persiste pendant le repos ; elle est continue et s’exaspère sous forme d’élancements aigus ; enfin, quand la douleur est au comble, le muscle endolori est maintenu immobile et dans la résolution, par la ccnlraction permanente des muscles voisins.

Les malades emploient pom peindre leurs souffrances les expressions les plus vives ; il semble que les sensations de déchirement ou d’arrachement violent soient les plus fréquentes et les mieux définies ; les douleurs continues ou paroxystiques semblent en général différer peu de celles que font éprouver les névralgies. Valleix remarque cependant que l’on n’observe pas les irradiations soudaines qui s’élan-

RHUMATISME. — r. müscdlaire. myopathies od myalgies ehomatism. 723 cent suivant le trajet des nerfs, mais plutôt une douleur, d’abord sourde, qui va croissant, et quelquefois cesse brusquement, après avoir ■atteint son paroxysme; il compare ces exacerbations à des épreintes musculaires.

Lorsqu’on procède avec ménagement et que le malade se prête à l’examen, on peut souvent faire exécuter passivement, sans causer de grandes souffrances, les mouvements que la volonté la plus ferm.e est incapable de produire. La palpation de la région endolorie est possible, et l’on reconnaît que les muscles sont médiocrement sensibles à la pression et au pincement en masse. La douleur est diffuse, et, lorsqu’elle prédomine en quelques endroits, ces points sont étrangers à la distribution des troncs nerveux ; ils semblent quelquefois répondre plus exactement uux insertions de certains faisceaux fibreux, comme dans les périarthiites. Il arrive parfois que la pression exercée sur une large surface calme temporairement la douleur.

On peut se demander, dans quelques cas, si les muscles ne sont pas frappés de paralysie, et c’est par ce mot que les malades expriment en général l’impotence absolue à laquelle les réduit la douleur ; mais quand le malade, surmontant un instant la souffrance, fait un effort de mouvement volontaire, on sent les faisceaux relâchés qui se tendent ; on peut s’assurer avec plus de certitude encore de l’intégrité du muscle, lorsqu’on a momentanément supprimé la douleur par une injection d’eau ou de solution morphinée ou par la faradisation cutanée.

Alors même que la douleur persiste depuis longtemps, la contractilité faradique et la sensibilité électrique sont conservées, ce qui n’a pas lieu dans les névrites graves.

On a souvent parlé de contracture, en décrivant l’état des muscles rhumatisés ; mais, ainsi que l’a montré Valleix, ce sont les muscles sains qui se contractent, pour assurer l’immobilité de la région douloureuse, tandis que l’organe malade est dans le relâchement.

On ne peut pas cependant affirmer qu’il en soit toujours ainsi : certaines myalgies passagères qui surviennent, chez des sujets rhumatisants, sous l’influence du froid et de la fatigue, se rapportent peut-être à un état de contracture, à une sorte de crampe de quelque durée.

Les symptômes que je viens d’indiquer sont communs aux diverses affections rhumatismales des muscles.

Dans les myalgies simples, la douleur et l’impotence fonctionnelle temporaires sont les seuls phénomènes observés ; la crise terminée, le patient retrouve la liberté de ses mouvements, et conserve à peine pendant quelques heures une sensation de douleur sourde, qui s’exagère encore dans les mouvements.

Dans le rhumatisme musculaire aigu, les symptômes sont plus persistants, mais non toujours plus intenses. La douleur se réveille sous l’influence des efforts ; elle est souvent exagérée la nuit, et suscitée sans doute par les contractions involontaires, qui sont en rapport avec la conservation de l’attitude, ou au contraire avec le besoin de changer de posi-

724 RHUaiATISME. — R. muscclaire. hyopathies oü mïalgies rhumatism. tion, bien plutôt que par la chaleur du lit. 11 n’est pas rare que le rhumatisme musculaire, sous cette forme, s’accompagne de quelques phénomènes généraux (fièvre assez vive, inappétence, sentiment de brisement général) . Cette réaction est de courte durée et la maladie évolue en un petit nombre de jours, à la manière d’une fièvre éphémère ou d’une synoque. Cette forme fébrile paraît être propre aux jeunes sujets, le rhumatisme affectant les muscles du cou chez les enfants ou ceux des lombes à un âge plus avancé. Dans le premier cas, une angine simple est fréquemment associée aux autres accidents. Beaucoup plus rarement une endocardite aiguë survient pendant la durée d’un torticolis; encore peut-on se demander si l’affection considérée comme un rhumatisme musculaire n’appartenait pas à l’arthrorhumatisme aigu. On peut rapporter aussi à la fièvre éphémère rhumatismale certaines pleurodynies accompagnées d’hyperémie pulmonaire, de très-courte durée et d’intensité modérée ; l’élément douloureux donne à la maladie son caractère spécial.

Dans les formes subaiguës ou chroniques fixes, les phénomènes douloureux persistent pendant plusieurs semaines, avec une série de troubles fonctionnels qui varient suivant la région affectée. Les uns et les autres subissent, sous des influences variables, des alternatives d’exagération ou d’accalmie. Il est fréquent, surtout en certaines régions, de voir les muscles qui ont été longtemps rhumatisés s’atrophier progressivement. Cet accident s’observe surtout à l’épaule; il a été bien décrit par Duchenne (rhumatisme deltoïdien atrophique) et par Sabourin (1874), qui se sert de l’expression plus générale de rhumatisme scapulaire atrophique. L’atrophie est graduelle ; elle porte sur tout le deltoïde ou sur quelques-uns de ses faisceaux seulement ; elle s’étend parfois aux muscles sus et sous-épineux et même au biceps. Cette atrophie est tout à fait comparable à celle que les chirurgiens ont observée à la suite des bydarthroses. La contractilité volontaire et la contractilité faradique diminuent proportionnellement aux progrès de l’amyotrophie. Duchenne distingue de ces cas une autre série de faits, qu’il désigne sous le nom de rhumatisme deltoïdien paralytique et qu’il rapporte à la névrite du nerf circonflexe : la période douloureuse est, en pareil cas, suivie d’une abolition de la contractilité volontaire et électrique et de la sensibilité électrique du deltoïde.

Le rhumatisme deltoïdien est, comme je l’ai dit déjà, une affection complexe où la périarthrite, la myosite interstitielle et la névrite des extrémités terminales, ou, beaucoup plus rarement sans doute, des branches et du tronc du circonflexe, jouent un rôle variable suivant les cas.

11 en est probablement de même de certains faits encore mal classés et généralement décrits sous le nom de sciatique. Il est intéressant de conserver, dans la nomenclature, le terme de rhumatisme pour rappeler l’état constitutionnel des sujets et certaines associations morbides ; mais il serait, dans la plupart des cas, peu exact de parler de rhumatisme des muscles, si l’on ne comprenait implicitement qu’en réalité le mal est complexe ; quelquefois une analyse exacte des phénomènes fera décoû-

RHUMATISME. — r. musculaire, myopathies ou myalgies rhumatism. 725 vrir la prédominance de la périarthrite ou de la névrite et permettra de tenter une classification plus rigoureuse.

La forme fixe n’est pas l’expression la plus commune du rhumatisme musculaire chronique, qui est, chez un grand nombre de rhumatisants confirmés, essentiellement mobile. Il prend les caractères de myalgies erratiques, qui apparaissent à la moindre cause et ont en général une courte durée, plus rarement il persiste à l’état suhaigu sur quelque point. Plus vague encore, il ne constitue parfois qu’un endolorissement des régions qui ont été exposées au froid ou dont l-.-s muscles ont été fatigués par quelque effort, ou une sorte de courbature inexpliquée qui disparaît souvent après un exercice modéré. De ces douleurs qui tourmentent les rhumatisants, un petit nombre seulement sans doute ont pour origine le système musculaire. On observe tous les degrés intermédiaires entre les myalgies fixes et bien circonscrites elles douleurs diffuses, plus ou moins généralisées, dont le point de départ paraît être dans la moelle.

Il faut aussi tenir grand compte des troubles de la circulation (varices, artérite oblitérante), de l’accumulation dans les muscles des produits de dénutrition ou de déchet ; mais il est fort difficile, dans les cas particuliers, de reconnaître le rôle propre à chacun de ces éléments.

Le rhumatisme musculaire chronique est en général apyrétique ; on le voit coïncider parfois avec des sueurs nocturnes et plus rarement avec un mouvement fébrile irrégulier, une sorte de fièvre hectique musculaire, suivant l’expression de Besnier.

Le rhumatisme musculaire se limite en général à un muscle ou à un groupe de muscles d’une même région; très-rarement il tend à se généraliser. Les douleurs contusives de la fièvre éphémère rhumatismale sont probablement d’une autre nature que celles du myorhumatisme. Le siège du rhumatisme musculaire est variable ; il occupe de préférence : 1“ les muscles qui sont protégés seulement par une couche peu épaisse de téguments, sans aponévrose d’enveloppe, et qui se trouvent exposés à des causes de refroidissement accidentel: par exemple, le deltoïde, ouïe trapèze (torticolis) ; 2“ certains muscles puissants, constamment soumis à des causes d’efforts exagérés, comme les muscles de la gouttière vertébrale (lumbago) ; 5° et plus rarement les muscles qui entrent dans la constitution des parois des grandes cavités splanchniques.

Ou a considéré la céphalée rhumatismale comme un rhumatisme du muscle occipito-frontal, sous le nom de rhumatisme épicrânien. C’est certainement une affection complexe, où le tissu fibreux prend une part beaucoup plus importante que l’élément musculaire.

Les masses charnues des membres, où la myosite vraie n’est pas rare, à la suite des fatigues exagérées, ne sont presque jamais le siège du rhumatisme musculaire. Les myalgies erratiques s’y produisent à la vérité comme ailleurs, mais il est tout à fait exceptionnel que l’on y observe des désordres persistants, et comparables au rhumatisme musculaire aigu ou chronique de quelques autres régions.

On comprend que la nature des accidents varie beaucoup avec le siège

726 RHUMATISME. — r. musculaire, myopathies ou myalgies rhumatism. du mal ; mais je ne m’arrêterai pas à la description de ces cas particuliers, les plus intéressantes manifestations du rhumatisme musculaire se trouvant étudiées dans des articles spéciaux {Voy. les articles : Diaphragme, XI, 557 ; Lumbago, XX, 744 ; Pleurodynie, XXVII, 258 ; Torticolis).

Les difficultés &xi diagnostic sont en rapport avec le siège du mal et la nature des accidents (myalgie éphémère ou récidivante, rhumatisme aigu, suhaigu ou chronique). Il ne suffit pas d’ailleurs de classer une affection douloureuse dans le rhumatisme musculaire, il faut, pour chaque cas particulier, déterminer les causes spéciales, presque toujours complexes, et reconnaître par une analyse exacte la nature des lésions ou des troubles fonctionnels. C’est ainsi que l’on pourra, non-seulement porter le pronostic, mais diriger le traitement avec quelque assurance.

Sans étudier dans le détailles questions de diagnostic que soulèvent les affections désignées sous le nom de rhumatisme musculaire, dans les diverses régions du corps, je rappellerai seulement que ces affections peuvent être confondues :

1“ Aveclesmanifestationspériphériques de diverses maladies des centres nerveux (céphalées de toute nature, myodynies hystériques, douleurs irradiées des affections myéliques, souffrances diffuses ou localisées de l’irritation spinale).

2“ Avec certaines affections viscérales. Le rhumatisme des parois thoraciques ou abdominales mérite à cet égard une mention particulière. Il paraît intéresser les diverses parties dont est formée la paroi (muscles et aponévroses), et l’on s’est même demandé si les lésions, inflammatoires ou autres, ne pouvaient pas se propager jusqu’aux organes contenus dans les cavités splanchniques. Sans admettre une transmission directe que rien ne démontre, on doit néanmoins reconnaître que le rhumatisme des parois retentit sur les viscères de deux façons : l’abolition plus ou moins complète de l'action des muscles apporte un trouble dans l’exécution de certains actes physiologiques, et de plus il est d’observation que l’hyperémie viscérale accompagne fréquemment l’affection pariétale, sans qu’on puisse toujours déterminer exactement la relation pathogénique des deux éléments morbides ; cela est surtout vrai pour le poumon : la congestion pulmonaire ou pleuro-pulmonaire est, ainsi que l’a démontré WoilleZj presque constamment associée à la pleurodynie.

5“ Avec les phénomènes douloureux, qui se montrent au début ou dans le cours de diverses maladies fébriles et en particulier de la grippe et de la variole dans nos climats, de la dengue dans les pays chauds; 4“ avec les myalgies de l’intoxication saturnine, de la syphilis, du scorbut, du farcin, de la trichinose ; 5“ avec les affections douloureuses de la région (arthrites ou périarthrites, névralgies ou névrites) ; 6° enfin, avec la myosite vraie, qui donne lieu à la tuméfaction et à la rénitence du muscle enflammé, et avec les lésions traumatiques des muscles {Voy., à ce sujet, l’article Muscle,. t. XXIII, p. 502).

Les goutteux sont sujets à des douleurs musculaires tout à fait comparables à celles des rhumatisants.

RHUMATISME. — r. fibreux, r. périostique. 727

L’action du froid suscite des torticolis, des lumbagos, qui, au point de vue symptomatique, ne peuvent être distingués des myopathies rhumatismales ; mais, lorsqu’il s’agit d’un accident isolé, sans rapport avec un état constitutionnel caractérisé par les antécédents ou par une série morbide, on n’est pas autorisé à conclure de l’affection locale à la maladie diathésique.

Le traitement doit varier avec la nature et l’intensité des accidents.

Les myalgies éphémères et mobiles réclament un soulagement immédiat, que l’on peut obtenir par des applications chaudes, des cataplasmes sinapisés ou des sinapismes, divers liniments et, en particulier, ceux qui renferment une notable proportion de chloroforme, enfin au moyen des injections sous-cutanées d’eau ou de chlorhydrate de morphine.

Le rhumatisme musculaire aigu non fébrile peut être traité par les mêmes moyens ; on obtient en général un soulagement plus complet et plus définitif au moyen des ventouses scarifiées ou de la sudation provoquée dans l’étuve ou plus simplement dans le lit. Dans quelques cas, et surtout lorsqu’il y a un mouvement fébrile, il sera bon de recourir à l’usage interne du salicylate de soude ou du sulfate de quinine; la poudre de Dower mérite beaucoup moins de confiance. Rarement il y a lieu d’administrer un purgatif ou un émétique (dans la pleurodynie avec hyperémie pulmonaire, par exemple).

Le rhumatisme musculaire subaigu ou chronique doit être traité par les vésicatoires ou les pointes de feu, lorsqu’il est fixe et intense et que l’atrophie paraît imminente. Les fumigations sèches ou les bains de vapeur sont plus appropriés aux formes erratiques ; les douches chaudes ou les douches de vapeur seront employées avec ménagement et le plus souvent dirigées sur les parties respectées par le mal ; elles ont quelquefois l’inconvénient de réveiller les accès douloureux. On ne négligera pas l’emploi du sulfate de quinine, ou de l’iodure de potassium, à doses modérées, mais longtemps continuées.

Rhüm.vtisme fibreux. Rhumatisme périostique. — On a vu quelle part considérable semblent avoir les aponévroses et les éléments fibreux en général dans les accidents attribués au rhumatisme musculaire. Le périoste, qui est certainement affecté dans un assez grand nombre de cas de rhumatisme articulaire subaigu, paraît être aussi le siège de certaines déterminations rhumatismales, indépendantes de toute arthropathie actuelle. Ainsi s’expliquent les douleurs souvent très-vives que les rhumatisants éprouvent parfois sur le trajet des os longs et en particulier des tibias, des cubitus, des métacarpiens. R est moins certain que l’on doive attribuer au rhumatisme la périostite albumineuse d’Ollier et Poucet (1874), périostite séreuse de Nicaise 11879), ou périostite externe rhumatismale de Duplay (1880) ; peut-être faut-il faire de même certaines réserves au sujet de V ostéo-périostite de la tubérosité antérieure du tibia, affection de la seconde enfance, bien étudiée par Archambault (1878).

Il est possible que le tissu osseux lui-même soit intéressé sans qu’il

728 RHUMATISME. — sévkalgies rhum-atismales.

existe aucune affection articulaire concomitante. Féréol a décrit, sous le nom de rhumatisme ostéo- hypertrophique des diaphyses et des os plats, une maladie confondue souvent avec les hyperostoses de la syphilis et sans doute aussi avec les lésions osseuses de la scrofule ou du rachitisme. Le diagnostic ne peut être fait qu’à l’aide des antécédents personnels et héréditaires.

Névralgies rhumatismales. — Les névralgies tiennent une grande place dans les souffrances des rhumatisants ; elles se distinguent des autres affections douloureuses par le siège des douleurs, dont les foyers principaux et les irradiations correspondent à la distribution connue de branches nerveuses déterminées.

Elles se présentent sous des formes variées, qui appartiennent aux névralgies en général {Voy. Névralgies, par Hallopeau, t. XXIII, p. 768 et 781) : les douleurs sont tantôt fugaces, errantes, et semblent être l’expression d’une simple névrose ; tantôt, plus durables, elles paraissent être en rapport avec une lésion transitoire (probablement l’hyperémie) d’un cordon nerveux; tantôt enfin leur mode d’évolution et les accidents dont elles s’accompagnent conduisent à penser que l’altération anatomique est plus profonde et consiste en une névrite subaiguë ou chronique.

Dans le premier cas, les souffrances, quelquefois très-vives, reviennent d’une façon irrégulière, par accès de courte durée en général, dans tous les points où les appellent un refroidissement local, une fatigue, ou la compression d’un nerf. Quelquefois le mal récidive sur place, et ses retours traduisent probablement la persistance de quelque lésion.

Les névralgies congestives ont une évolution moins incertaine : la douleur, limitée à la zone d’irradiation d’un tronc nerveux, s’accroît jusqu’à un paroxysme, persiste avec des alternatives de rémission et d’exacerbation irrégulières ou parfois périodiques, puis diminue et disparaît.

La névrite subaiguë ou chronique se manifeste, moins par la fixité, la violence ou quelque autre caractère spécial des douleurs, que par les troubles trophiques qui se produisent dans la région correspondante au nerf malade.

Ces divers modes d’évolution, ces divers degrés répondant à des troubles fonctionnels ou à Hes lésions variables, sont communs à toutes les névralgies, et l’on ne peut reconnaître la cause diathésique qui préside à l’invasion et aux retours du mal qu’en tenant compte des phénomènes morbides associés aux alternants. On s’explique ainsi que plusieurs pathologistes, qui ont fait une étude spéciale des névralgies, Valleix, Axenfeld, et plus près de nous Erb, aient passé sous silence ou contesté l’influence du rhumatisme dans l’étiologie des névralgies en général. Peu communes dans le cours du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, les névralgies sont fréquemment associées au rhumatisme articulaire chronique. Elles accompagnent souvent les myalgies et les arthropathies récidivantes, certaines dermatoses ou certaines affections viscérales, qui font partie

RHUMATISME. — pabaltsies rhumatismales. 72!)

de la série morbide du rhumatisme constitutionnel. Elles peuvent, pendant un certain temps, exister seules ; la notion des antécédents morbides personnels ou héréditaires peut seule alors fournir des indications de quelque valeur et faire admettre une relation étiologique entre une maladie constitutionnelle définie et la névralgie. N. Guéneau de Mussy est disposé à croire que, chez la plupart des rhumatisants, les névralgies relèvent en réalité de la diathèse goutteuse. Je ne pourrais discuter cette opinion sans aborder la question même des rapports nosologiques de la goutte et du rhumatisme, mais je ne pense pas qu’on soit autorisé à faire intervenir la goutte dans les cas où l’on ne peut démontrer la dyscrasie propre à cet état morbide.

Les causes des névralgies rhumatismales n’ont rien de spécial ; l’action du froid ne prend une signification de quelque importance que lorsqu’elle réveille constamment de nouveaux accès douloureux.

Le siège du mal est souvent en rapport avec l’action d’une cause locale. C’est souvent le froid qui a vivement frappé quelque région du corps d’une manière tout accidentelle, ou qui a lentement agi, sans être toujours perçu d’une façon pénible; c’est, dans d’autres circonstances, une contusion ou un abus fonctionnel; ce peut être, enfin, une affection viscérale aiguë ou chronique. Le rôle du rhumatisme est alors plus contestable ; on peut supposer seulement que, sous l’influence diathésique, les réactions morbides ont une plus grande tendance à prendre' la forme douloureuse, comme on le voit d’ailleurs chez les hystériques et les névropathiques.

La sciatique est la névralgie la plus commune chez les rhumatisants, et toute sciatique de longue durée ou fréquemment récidivée est, par ellemême, un signe de présomption qui doit faire considérer comme probable l’existence du rhumatisme constitutionnel. A ce point de vue, les deux formes bénigne et grave, la névralgie vraie et la maladie du nerf sciatique, qui ont été distinguées par Lasègue (1864) et que des travaux plus récents ont rapportées à la névralgie et à la névrite (Fernet, Landouzy, 1875), ont la même signification. Les névralgies cervico-occipitale et faciale (à l’exclusion des formes les plus cruelles du tic douloureux), plus rarement les névralgies intercostale ou sacro-lombaire, enfin la névralgie brachiale, comparable à tant d’égards à la sciatique, peuvent comme celle-ci reconnaître une origine rhumatismale.

Paralysies rhumatismales. ^ On désigne souvent ainsi certaines paralysies périphériques, qui ont, ou paraissent avoir, pour cause l’action du froid (hémiplégie faciale, paralysie de la troisième ou de la sixième paire, du nerf radial, et, par exception, du nerf péronier ou du médian : obs. de Potain, 1879). Il convient de faire sur ce sujet les plus grandes réserves : les paralysies attribuées au rhumatisme n’ont aucun caractère clinique qui leur soit propre ; il est tout à fait exceptionnel de les voir coïncider ou alterner avec d’autres affections vraiment rhumatismales , elles ne récidivent pas à la manière des autres manifestations diathésiques ; rien ne démontre enfin qu’elles affectent d’une manière

■/SO RHUMATISME. — affect, rhüsiatism. des centres nerveux. exclusive ou prédominante les sujets chez qui le rhumatisme est héréditaire ou acquis.

Il peut arriver cependant que la paralysie soit le premier accident d’une série l'humatismale, qui se déroule ensuite sous des formes variées : j’ai vu revenir plusieurs fois à la clinique de Necker un égoutier qui, à la suite d’une contusion de la région olécranienne, avait eu une paralysie radiale, bientôt suivie de douleurs articulaires et de sciatique, fréquemment répétées depuis lors.

Beau (1841) a décrit sous le nom de dei^malgie et attribué au rhumatisme divers troubles de la sensibilité cutanée, caractérisés par des élancements, des sensations de picotement ou de cuisson et des phénomènes d’hyperesthésie, qui se produisent surtout aux membres inférieurs et à la tête. Il est fréquent d’entendre des sujets rhumatisants se plaindre de ces diverses sensations, mais il n’est pas démontré qu’ils en soient seuls ou particulièrement affectés.

Affections rhumatismales des centres nerveux. — On connaît mal les relations qui peuvent exister entre les affections cérébrales et le rhumatisme constitutionnel ; il semble cependant que les troubles circulatoires et les altérations vasculaires, qui ne sont pas rares chez les rhumatisants, doivent jouer un rôle dans la palhogénie de certaines encéphalopathies.

Un état de souffrance habituelle, des malaises mal définis et souvent fort pénibles, des phénomènes dyspeptiques, et l’insomnie quelquefois, contribuent à troubler, chez un grand nombre de rhumatisants, l’équilibre des fonctions nerveuses. Aussi les voit-on, pour peu que l’hérédité les prédispose d’ailleurs à la névropathie, instables dans leur humeur, irréguliers dans leur caractère, tantôt exaltés et tantôt déprimés, sans que ces alternatives correspondent toujours aux exacerbations ou aux rémissions de leurs souffrances. Ces modifications du caractère, vivement dépeintes par Faure (1871), ne s’observent à un degré notable que chez un petit nombre de rhumatisanis, et il est loin d’être démontré qu’elles soient spéciales à un état constitutionnel.

On a cru pouvoir rattacher au rhumatisme certains désordres psychiques ou de véritables vésanies que l’on a comparées aux formes prolongées de l’encéphalopathie du rhumatisme aigu. Ce rhumatisme cérébral chronique (E. Collin) aurait pour symptômes : « des vertiges avec ou sans chute, de la surdité avec bruits d’oreilles, l’insomnie, la tristesse profonde avec crainte excessive d’une mort rapide, perte de la mémoire, faiblesse générale, inappétence'. » Cet état, qu’il serait malaisé de distinguer d’un bon nombre de cas de mélancolie ou de certaines vésanies dépressives, dure de quelques mois à quelques années, en présentant des rémissions plus ou moins profondes. Si intéressantes que soient les relations que l’on suppose exister entre le rhumatisme constitutionnel et certaines formes de folie, on n’est cependant pas autorisé à décrire une folie rhumatismale, qui aurait une étiologie, des symptômes et un mode d’évolution à part. « En dehors d’une pathogénie qui est presque toujours fort discutable, dit Foville, nous ne saurions découvrir à toutes ces formes

RHUMATISME. — affect, rhümatism. des centres kervedx. 751 (diathésiques) aucun caractère distinctif » (Foville, Voy. Folie, XV, p. 259). Ce qui ne peut guère être contesté, c’est l’association fréquente et fort curieuse d’un état névropathique plus ou moins accusé avec le rhumatisme constitutionnel; il est possible qu’une analyse pénétrante découvre dans les affections nerveuses des rhumatisants quelques indices qui manifestent l’influence diathésique, mais ce sont là des détails qui ne se prêtent pas à une description d’ensemble.

Les affections définies de la moelle n’ont pas de rapport certain avec le rhumatisme ; on a pu voir dans quelques faits des exemples de myélite ou de paraplégie rhumatismales, mais il n’en est peut-être pas un qui ne prête à contestation. Dans la plupart des cas, il s’agit d’accidents spinaux causés par le froid et remarquables par une résolution assez rapide pour qu’on ait lieu de les croire de nature congestive. On doit adm ettre, d’autre part, qu’un certain nombre de phénomènes pénibles ou douloureux qui font partie des souffrances des rhumatisants ont une origine médullaire. Ils sont liés sans doute à des troubles de la circulation intra-rachidienne, peut-être à quelques troubles de la nutrition même des éléments nerveux, et ils traduisent un état d’excitabilité 'anomale de l’axe gris. Ce sont les phénomènes de l’irritation spinale, « douleurs dorsales ou latérales du tronc, aggravées par la chaleur du lit et par le décubitus dorsal; douleurs des membres inférieurs, avec amaigrissement, mais sans paralysie motrice ; secousses brusques aux premiers moments de sommeil ; priapisme nocturne ou matutinal ; douleurs vagues en ceinture ou dans les flancs, quelquefois vers le scrotum ou les ovaires ; série très-nombreuse de misères nocturnes qui diminuent au réveil, s’effacent ou s’atténuent avec le lever, restent compatibles avec un état de la nutrition générale et de la santé en apparence satisfaisant, mais empoisonnent littéralement l’existence des patients, que l’on traite souvent de malades imaginaires » (E. Besnier). Quelques sujets sont dans un état de lassitude douloureuse au moindre effort ; il leur devient très-difficile de se mouvoir, de monter un escalier.

Le diagnostic de ces affections mal définies est des plus difficiles ; une certaine raideur de jointures, un gonflement des doigts, qui sont engourdis pendant quelque temps après le réveil, des sueurs nocturnes, sont quelquefois des indices de grande valeur, qu’il faut rapprocher de tous les antécédents morbides personnels et héréditaires, pour rapporter les accidents à leur véritable cause. Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’en pareil cas on doit toujours songer aux diverses causes d’épuisement, aux intoxications, au diabète, au début de la paralysie générale.

Les relations du rhumatisme et de la chorée, entrevues parStoll et Bouteille, ont été mises en pleine lumière par G. Sée (1850), Botrel etsurtout H. Roger (1866). « La clinique m’a appris, dit à ce sujet mon savant maître, qu’il faut non-seulement admettre dans la chorée une forme rhumatismale, mais encore que cette forme prime toutes les autres par son évidence et par sa fréquence, comme par son importance pratique, à tel point que je me suis demandé si la chorée n’était point, dans la presque universalité

732 RHUMATISME. — .affect. rhum.\tism. du cœur et des vaisseaux. des cas, une manifestation du rhumatisme, et, en conséquence, si l’on ne devrait pas nosologiquement la faire sortir du cadre des névroses ou tout au moins la considérer comme une névrose rhumatismale. » Cette opinion a paru trop absolue à quelques médecins ; je ne puis en aborder ici la discussion {Voy. Chorée, par Jules Simon, t. VH, p. 525).

Il ne faut accepter qu’avec les plus grandes réserves ce qui a été dit de la nature rhumatismale de la tétanie ou contracture des extrémités [Voy. ce mot, t. IX, p. 285) : les arguments que l’on a invoqués sont trèscontestables.

La migraine est certainement une des manifestations les plus communes et les plus précoces de l’état rhumatismal constitutionnel, mais, de même que les névralgies ou les dyspepsies, elle n’est en rien spéciale au rhumatisme. « La migraine apparaissant chez de jeunes sujets et se prolongeant dans l’âge mûr est l’indice certain de l’existence d’une maladie constitutionnelle chez le sujet qui en est atteint; elle indique cela et rien autre chose » (E. Besnier). Elle est, chez les rhumatisants, ce qu’elle est chez les goutteux ou chez d’autres ; c’est une de leurs manières de souffrir; c’est souvent la réaction morbide par laquelle ils répondent aux diverses causes capables de troubler l’équilibre peu stable de leur économie; elle survient à l’occasion d’une fatigue intellectuelle ou corporelle, d’un refroidissement, d’un excès de table, de l’époque menstruelle, etc., et conserve néanmoins une certaine périodicité. Chez quelques uns elle est surtout douloureuse, chez d’autres, les malaises vagues et l’état nauséeux prédominent.

Elle peut exister seule pendant plusieurs années ; plus tard elle se joint ou fait place aux accidents de la lithiase biliaire, à l’asthme, aux myalgies, à l’acné rosée, à l’eczéma, au rhumatisme articulaire chronique. Chez un assez grand nombre de migraineux apparaît, tôt ou tard, le rhumatisme articulaire aigu.

AFFECTioiNS RHUMATISMALES DU COEUR ETDES VAISSEAUX. — On ne peut méconnaître la nature rhumatismale d’une endocardite ou d’une péricardite aiguë qui précède de quelques jours l’invasion du rhumatisme articulaire aigu, mais l’interprétation devient plus douteuse lorsqu’un très-long intervalle (4 mois, un an, dans deux faits de Roger) s’écoule entre les deux affections; elle est tout à fait contestable quand ces relations éloignées font même défaut.

On n’a pas de fondement assuré pour accorder un rôle au rhumatisme dans l’étiologie des affections valvulaires chroniques et des affections cardiaques sans lésion d’orifice, dont l’origine paraît être indépendante de l’endocardite ou de la péricardite aiguë. On peut, il est vrai, par exception, voir coïncider ces affections avec diverses manifestations rhumatismales, mais il est probable que le cœur est, en pareil cas, atteint d’une façon médiate et secondaire (dilatation des cavités droites consécutives à la bronchite chronique, avec ou sans asthme, ou plus rarement aux troubles hépatiques de la lithiase biliaire). Il est possible que la myocardite scléreuse appartienne quelquefois au rhumatisme {Rigal et Juhel

RHUMATISME. — affect, rümatism. des voies respiratoires 733 Réaoy, 1881), mais le fait n’est pas démontré. Les affections cardiaques associées à la néphrite interstitielle se rencontrent chez des goutteux ; il est beaucoup moins certain qu elles relèvent aussi du rhumatisme.

L’athérome cardio-vasculaire semble, d’après les recherches de N. Guéneau de Mussy\ avoir des rapports étiologiques avec le rhumatisme. Quelques médecins n’hésitent pas à reconnaître l’influence du même état constitutionnel sur le développement de certaines affections du système veineux, et, tout en faisant la part considérable des conditions mécaniques qui favorisent la pi'oduction des varices des membres, ils pensent qu’elles sont surtout communes chez les rhumatisants ; cette opinion est, je crois, bien fondée, mais les preuves démonstratives font défaut. Les varicosités de la face sont très-fréquentes, avec ou sans couperose acnéique.

Certains troubles fonctionnels du cœur sont fréquents chez les rhumatisants, soit comme symptômes précoces, soit comme manifestations tardives associées à d’autres affections d’une série morbide. Ce sont, surtout chez les jeunes sujets, des palpitations, avec ou sans arhythmie cardiaque, qui paraissent être indépendantes de toute lésion cardiovasculaire et qui surviennent sans motif ou à l’occasion de causes légères. Il est difficile en général de reconnaître l’influence diathésique, au milieu des conditions diverses qui sont capables de susciter ce désordre (excès de diverses natures, alcool, tabac, etc.). Lorsqu’il s’agit de sujets qui ne sont plus très-jeunes, il faut toujours faire des réserves sur l’état du cœur.

C’est souvent chez des rhumatisants (ou des goutteux) que les palpitations deviennent douloureuses par l’association d’une névralgie intercostale, et qu’on observe des battements aortiques (E. Besnier), qui sont parfois accompagnés d’une certaine angoisse.

Les crises de douleur et d’anxiété précordiale ont, chez quelques sujets, surtout chez des femmes jeunes, à la fois hystériques et rhumatisantes, une gravité apparente, qui les fait ressembler à l’angine de poitrine. L’apparition le plus souvent nocturne des accès, indépendants des causes qui provoquent en général l’angor pectoris vrai, la durée des accidents qui se prolongent parfois, sans danger réel, l’âge même et l’état névropathique des malades, suffisent a caractériser en général cette fausse angine de poitrine (Potain) .

Affections rhdhatismales des voies respiratoires. — Les affections des voies respiratoires sont, d’une manière générale, communes chez les rhumatisants : ce sont des phlegmasies aiguës ou chroniques ou des troubles nerveux. Les uns ou les autres présentent parfois, mais non pas toujours, quelques caractères spéciaux ; on y reconnaît les réactions qui sont propres aux rhumatisants ; ou bien leur mode de résolution, qui reste longtemps imparfaite, leur tendance aux récidives, indiquent simplement un état diathésique ; dans bien des cas enfin, ce sont des affections communes par la forme, et l’on peut tout au plus attribuer leur apparition ou leur persistance à l’impressionnabilité des rhumatisants aux influences atmosphériques. Quelques sujets ont, au moindre

734 RHUMATISME. — affect, rhdhatisîi. des voies respiratoires. refroidissement, de véritables accès de coryza fluxionnaire, avec des éternuments répétés, et une sécrétion nasale profuse; ces accidents éphémères sont surtout remarquables par leur caractère spasmodique chez des rhumatisants asthmatiques ou descendants d’asthmatiques.

Certaines laryngites ou pharyngo-laryngites chroniques, du genre de celles qu’on décrit sous le nom de laryngite glanduleuse ou herpétique, sont certainement fréquentes chez les rhumatisants, mais elles n’ont chez eux rien de spécial, et le diagnostic de l’état diathésique ne peut être fait qu’avec réserves et lorsque les coïncidences morbides sont très-évidentes. L’affirmation de l’arthritisme de la gorge est une hypothèse encore bien vague, et, sous ce nom, on a méconnu plus d’une fois des manifestations tuberculeuses, syphilitiques et même carcinomateuses (Gouguenheim, 1881).

La trachéo-bronchite, qui donne lieu à des accès violents de toux bruyante, spasmodique, quelquefois suffocante, et qui s’accompagne souvent de vives douleurs rétro-sternales, est la forme la plus caractéristique de la bronchite des sujets rhumatisants. Ce n’est pas à dire qu’on n’observe très-souvent, chez eux, de simples catarrhes bronchiques. L’association de l’hyperémie pulmonaire ou de la broncho-pneumonie est fréquente, surtout lorsque l’emphysème s’est développé à la suite de bronchites répétées. En l’absence même de cette complication, la bronchite des rhumatisants est souvent, au point de viie dos signes stéthoscopiques, circonscrite en un foyer fixe ou mobile, comme sont les bronchites secondaires ou diathésiques en général, et non pas diffuse ou limitée aux deux bases, comme dans le catarrhe simple. Il est extrêmement probable que la congestion pulmonaire ou pleuro-pulmonaire joue un grand rôle dans cette délimitation des foyers morbides. Le siège même du foyer n’a pas une très-notable importance ; il n’est pas démontré que les râles sous-axillaires aient la valeur séméiotique qui leur a été attribuée (E. Collin) et qu’ils indiquent avec quelque certitude la nature arthritique d’une affection des. voies respiratoires. La prédominance de la bronchite au sommet a beaucoup plus de signification; il est possible que l’hyperémie pulmonaire occupe cette région d'une façon passagère, sans que la tuberculose soit en cause ; mais, quand la bronchite se répète et prédomine en ce même point, il y a des présomptions graves que l’affection est de nature tuberculeuse. Il faudrait des observations démonstratives pour faire admettre l’hypothèse d’une hyperémie arthritique chronique des sommets, simulant la phthisie.

Il me paraît bien difficile de porter avec assurance le diagnostic de la pleurésie ou de la pneumonie aiguë rhumatismale, indépendante du rhumatisme articulaire aigu. Les formes hyperémiques, fluxionnaires et rapidement résolutives de l’une et de l’autre affection, sont sans doute communes chez les rhumatisants, mais elles s’observent aussi dans d’autres conditions. Il serait intéressant de comparer les formes rhumatismales et les formes catarrhales de la pleurésie (Bucquoy, Bourdon, Besnier, 1869-1870), mais cela n’appartient pas à mon sujet.

RHUMATISME. — affect, rhdmatism. des voies digestives. 735

Je ne puis discuter non plus la question des rapports du rhumatisme constitutionnel et de la phthisie {Voy. Phthisie, par Hanot, t. XXVII, p. 497, 530). On a décrit sous le nom de phthisie arthritique un mode d’évolution de la tuberculose pulmonaire, qui s’observe plus particulièrement chez les rhumatisants et les goutteux, et qui est caractérisé surtout par la prédominance des accidents fluxionnaires, et quelquefois la fréquence des hémoptysies, par l’association habituelle de l’emphysème, etc. (Danjoy, Peter, Pidoux, Ferrand, Latil). Ce n’est pas, à proprement parler, une affection rhumatismale.

L’asthme est fréquent chez les rhumatisants, mais il ne se distingue par aucun caractère de celui qu’on observe chez les malades dont l’état diathésique est différent (asthme dartreux ou herpétique?) ou qui n’ont aucune maladie constitutionnelle. Il doit être soigneusement distingué des dyspnées paroxystiques liées aux affections du cœur, des reins ou du foie Voy. Asthme, par G. Sée, t. III, p. 665).

Affections rhuîiatismales des voies digestives. — L’angine rhumatismale, telle qu’on l’observe dans le rhumatisme articulaire aigu, se montre aussi comme affection indépendante et se distingue assez bien des angines catarrhales communes ou de l’herpès du pharynx.

La pharyngite glanduleuse paraît être souvent une manifestation du rhumatisme constitutionnel, mais elle ne diffère alors par aucun caractère propre des affections similaires qu’on attribue à la goutte et à l’herpétisme ou de celles qui sont simplement provoquées par des causes communes (fatigue Jvocale, tabac, etc.).

Un très-grand nombre de rhumatisants sont dyspeptiques à des degrés divers. La dyspepsie et la gastralgie, comme la migraine, à laquelle elles sont fréquemment associées, sont au premier rang parmi les souffrances qui traduisent chez eux les diverses perturbations de l’organisme. Elles sont souvent précoces ; elles ne constituent, chez quelques-uns, qu’une série d’accidents sans grande importance et plus désagréables que vraiment graves ; chez d’autres, l’état dyspeptique est permanent , fort pénible et parfois inquiétant.

Dans les formes bénignes, tout se borne souvent à une certaine intolérance de l’appareil digestif, dont les fonctions se troublent sous l’influence des écarts de régime alimentaire, les plus légers en apparence, ou même à l’occasion d’une fatigue, d’une émotion, d’une perturbation atmosphérique.

La langue est habituellement blanche, l’appétit est capricieux, la digestion se fait lentement, l’intestin est paresseux. Le pyrosis, la douleur ou un simple sentiment de pesanteur à l’épigastre, sont les symptômes les plus ordinaires du trouble gastrique. A un degré plus élevé, les accidents, encore intermittents, ont une gravité plus grande ; l’indigestion est fréquente et laisse après elle un état de souffrance de quelque durée ; chez quelques sujets, l’embarras gastrique se reproduit à de courts intervalles, malgré le régime le plus sévère et la vie la mieux réglée.

756 RHUMATISME. — .affect, rhumatism. des voies digestives.

Tantôt les phénomènes douloureux prédominent, tantôt ce sont les malaises vagues, l’état vertigineux, la tendance à la nausée ou les vomituritions. Tous ces désordres s’amendent et s’aggravent tour à tour. 11 n’est pas rare que les accidents prennent une forme mieux déûnie : dyspepsie des liquides, dilatation de l’estomac (Pidoux, E. Besnier), vertige gastrique , etc. La nutrition générale est parfois sérieusement compromise, les forces déclinent et l’état névropathique s’exagère.

Vintestin participe toujours aux troubles gastriques : la constipation est hahituelle et les hémorrhoïdes, avec la série des malaises auxquelles elles donnent lieu, sont très-communes.

Dans quelques cas, les accidents intestinaux sont tout à fait prédominants : les coliques et la diarrhée se reproduisent de loin en loin sous l’influence du froid ou des fautes d’hygiène, ou bien deviennent habituelles. Certaines diarrhées chroniques, certaines crises d’entéralgie, paraissent être en rapport avec le rhumatisme (N. Guéneau de Mussy, Leclère, 1875). Les affections gastriques ou intestinales d’origine rhumatismale ne peuvent être reconnues que par un examen très-attentif, et par la considération de tous les phénomènes morbides concomitants. Il faut, même chez les rhumatisants confirmés, penser toujours aux diverses causes de gastrite ou d’entérite chronique, au cancer, à la cirrhose ; il faut aussi tenir compte des habitudes antihygiéniques, de l’usage immodéré du tabac, de l’alcool ou de certains médicaments (colchique, etc.) que les malades prennent souvent à l’insu du médecin.

Il est difficile de discerner en général quelle part prend le foie dans les désordres des fonctions digestives. Les troubles, fonctionnels que Murchison attribue à la torpeur du foie peuvent s’observer chez les rhu- ; matisants, comme chez les goutteux. « L'hépatalgie rhumatismale semble très-probable; elle comprend un certain nombre de cas de colique hépatique sans ictère, que l’on a coutume de rapporter à la lithiase biliaire, faute de préciser assez exactement les éléments du diagnostic » (E. Besnier).

La lithiase biliaire est fréquemment associée au rhumatisme, mais non plus que le diabète, la gravelle ou la lithiase rénale, elle ne constitue une manifestation rhumatismale : toutes ces maladies sont congénères, appartiennent à un groupe commun, dérivent de perversions nutritives de même ordre, mais ne sont pas subordonnées l’une à l’autre.

J’ai cité quelques cas exceptionnels de néphrite chronique consécutive au rhumatisme aigu. La néphrite interstitielle ne paraît pas affecter avec le rhumatisme les mêmes rapports qu’avec la goutte ; quand celle-ci fait défaut, comme chez les malades de nos hôpitaux, on ne peut découvrir en général aucune prédisposition diathésique.

Rien n’autorise à supposer qu’il y ait une blennorrhagie rhumatismale ; mais certains états diathésiques, et peut-être le rhumatisme, semblent favoriser la contamination virulente et la longue durée des écoulements.

RHUMATISME. — dermatoses rhcmatismales.

Les rhumatisants névropathiques souffrent parfois de névralgies ilioscrotales ou de douleurs' mal définies de la région testiculaire [testicule irritable). Il n’est pas démontré que l’orchite fluxionnaire où chronique soit jamais de nature rhumatismale.

Il en est de même des affections utérines oa périutérines ; on peut admettre que l’état rhumatismal exagère les' réactions douloureuses et favorise le retour de poussées hyperémiques, mais on ne peut aller plus loin. Il ne reste rien de certain de tout ce que l’on a écrit sur le rhumatisme utérin (Dézeimeris, Cazeaux); peut-être, dans quelques cas, s’agit-il d’une hyperesthésie spéciale (utérus irritable), relevant de l’hystérie au moins autant que du rhumatisme. La question des arthritides rhumatismales du col utérin est à peine ébauchée (Tillot, N. Guéneau de Mussy) .

Dermatoses rhcmatismales. — Les rapports du rhumatisme aigu ou chronique avec les affections cutanées ont été signalés dès longtemps par Hoffmann, Alibert, J. Franck. Schoenlein en 1829 a décrit d’une façon spéciale la péliose rhumatismale pseudo-exanthématique), et

Rayer en 1835 donnait le nom de fièvres rhumatismales éruptives aux érythèmes papuleuxet tuberculeux ; Begbie, en 1839, Legroux, en 1859, ont considéré ces mêmes, affections comme rhumatismales. En 1860, Bazin publiait ses leçons sur les arthritides, et deux ans plus tard Hardy soumettait à une critique sévère les opinions nouvelles. Je ne puis revenir sur ce sujet qui est traité en d’autres articles [Voy. Arthritis, t. III, p. 258; Érythème, t. XIV, p. 108).

La question est encore à l’étude, et récemment E. Besnier en a fait l’objet d’un travail remarquable. Voici quelques-unes des propositions qui y sont contenues : « La plupart des arthritides de Bazin sont des rhumatides; les arthritides goutteuses sont en infime minorité. Certaines affections cutanées paraissent se développer surtout chez des sujets rhumatisants, soit par hérédité, soit par accident ; le plus ordinairement chez des rhumatisants manifestes, du fait d’affections articulaires, musculaires ou autres, antérieures, mais parfois aussi à titre de localisation première, et sous l’influence des causes propres du rhumatisme ; certaines d’entre elles semblent parfois alterner avec des localisations articulaires ou abarticulaires de la maladie. Il est également difficile de contester que ces mêmes affections cutanées offrent certains caractères particuliers, mais non exclusifs, et auxquels il est aussi inexact de refuser toute valeur relative que d’accorder une signification absolue.

« Les éruptions que l’on peut actuellement rattacher au rhumatisme aigu sont au premier rang : les érythèmes pseudo-exanthématiques polymorphes, érythème scarlatiniforme, simple ou desquamatif, érythème ortié, urticaire à frigore, érythème noueux arthralgique, érythème nummulaire, marginé, festonné, érythème hémorrhagique aigu, purpura exanthématique, hydroa simple ou vésiculeux, pityriasis rosé généralisé.

« Ces affections sont-elles toujours rhumatismales ? Rien ne permet de l’affirmer. Nous ne saurions admettre l’existence d’un érysipèle rhuma-

NOCV. DICT. BÊD. ET CHIB. XXXI — 47

RHUMATISME. — rhum.a.

tismal proprement dit, et nous considérons comme certain que la plupart des érysipèles secondaires au rhumatisme sont des pseudo-érysipèles (érythèmes diffus ou placards d’érylhème marginé).

« L’eczéma sec, nummulaire, circonscrit, le pseudo-sycosis de la lèvre supérieure ou inférieure, le sycosis simple de la lèvre supérieure, le psoriasis solitaire ou très-discret, le psoriasis vrai, en larges placards, occupant la paume de la main ou la plante du pied, le psoriasis scarlatiniforme limité aus organes génitaux, l’acné rosée, l’acné pilaris cicatricielle, le prurigo d’hiver, etc., sont au premier rang des affections que nous avons constatées avec le plus de fréquence chez les sujets rhumatisants, et qui présentent incontestablement des caractères extérieurs assez précis pour qu’il soit possible de préjuger leur nature rhumatismale et l’état arthritique du malade. »

Affections oculaires rhumatismales. — Quelques affections oculaires se montrent avec une fréquence particulière chez les rhumatisants ; ce sont surtout : l’iritis, l’irido-choroïdite chronique et la sclérolite.

Viritis aiguë s’observe chez de jeunes sujets, qui ont été atteints de rhumatisme articulaire aigu; elle survient dans l’intervalle des attaques. Aucun caractère objectif ne la distingue de l’iritis spontanée ou même de l’iritis syphilitique, et l’on ne peut établir le diagnostic qu’en tenant compte des antécédents et des manifestations diathésiques concomitantes ; ce n’est pas une affection très-sérieuse en général, lorsqu’elle est soignée dès le début.

Il en est autrement de Virido-choroïdite chronique : celle-ci accompagne le rhumatisme noueux ou, plus rarement, est associée au rhumatisme franc à marché chronique ; on l’observe aussi chez les goutteux. Les signes qui la caractérisent sont ceux de l’iritis chronique avec des troubles du corps vitré. Elle évolue lentement, sans subir de recrudescences notables à l’époque des exacerbations du rhumatisme, et présente une grande ténacité. Elle compromet gravement la nutrition de l’œil et n’est pas toujours enrayée dans sa marche par l’iridectomie.

« L’inflammation qui frappe la sclérotique, tissu fibreux par excellence, semble presque toujours être une manifestation du rhumatisme chronique ; le plus souvent elle se montre chez les individus d’un certain âge et ayant eu déjà d’autres atteintes de rhumatisme chronique. C’est une maladie dont la durée est toujours longue et sur laquelle les médications actuellement employées ont peu de prise » (Abadie). C’est contre cette affection rebelle et parfois grave dans ses conséquences (sclérochoroïdite antérieure) que Abadie (1879) a prescrit le salicylatede soude (4 grammes par jour) : ce médicament employé seul a agi si rapidement que son action favorable semble nettement démontrée.

Rhumatisme vague. — J’ai supposé, dans les descriptions qui précèdent, que les manifestations articulaires, abarticulaires ou viscérales du rhumatisme, ont une marche déterminée et des caractères définis qui font de chacune d’elles une sorte d’unité distincte dans l’ensemble pathologique ; mais j’ai dû signaler aussi des formes atténuées ou indécises, qui répondent

RHUMATISME. — e. constitdtionsel.

mal aux types connus de la nosographie. Chez quelques sujets rhumati sants ces états morbides mal classés s’observent presque seuls, et pendant de longues périodes de misères ou de souffrances il est presque impos sible de reconnaître l’évolution d’une maladie ; les accidents s’entremêlent, croissent, avortent, se succèdent ou semblent se substituer les uns aux autres, en déjouant toute prévision et d’une manière tout à fait individuelle.

Cet état, dans lequel le siège du mal semble se déplacer sans cesse et où les troubles fonctionnels l’emportent le plus souvent de beaucoup sur les lésions matérielles des organes, est le rhumatisme vague. On peut avec E. Besnier, qui a, l’un des premiers, jeté quelque lumière sur ces questions obscures, en reconnaître l’esquisse dans le rhumatisme scorbutique de Sydenham et en trouver les traits principaux dans le rhumatisme vague ambulatoire de Léveillé, et le rhumatisme nerveux de Gerdy. Duraud-Fardel, Pidoux, Guéneaude Mussy, ont, çàetlà, fait connaître quelques-unes des apparences sous lesquelles se montre la maladie.

Je ne tenterai pas de faire, après ces maîtres, l’histoire d’un état morbide, fort intéressant, qui semble se soustraire aux descriptions didactiques. Il se compose d’éléments multiples diversement combinés ; ce sont les affections déjà décrites, mais se présentant en général dans des dégra dations, qui les modifient plus ou moins profondément ; les sensations pénibles, douloureuses, angoissantes, tiennent souvent une très grande place dans les symptômes et donnent parfois un caractère alarmant à de affections dont la gravité réelle est médiocre. L’instabilité du rhumatisme se retrouve en quelque sorte exagérée dans cette forme de la maladie : semble, pour emprunter le langage figuré des anciens auteurs, qu’on assiste à une série d’efforts de l’organisme, qui ne réussit point à élaborer un acte morbide régulier et complet. On reconnaît cependant quelques-unes des affections rhumatismales (myalgies et douleurs du rhumatisme fibreux, névralgies, phénomènes de l’irritation spinale, etc.). « Ce qui devient tout à fait difficile à saisir et à exprimer, ou à traduire, ce sont les troubles intellectuels variés, l’inaptitude au travail, l’irritabilité, la tristesse parfois, le découragement faisant suite sans transition à une confiance sans limites ; les mille malaises externes ou viscéraux des malades, que leur état de Santé habitue à écouter les moindres actes de la vie organique ; quelquesuns conservent le sommeil réparateur, c’est l’exception ; la plupart l’ont plus ou moins perdu, et la nuit est pour eux une source nouvelle de souffrances physiques et morales » (E. Besnier).

On peut, dans la plupart des cas, regarder le rhumatisme vague comme la névropathie des sujets rhumatisants ou la forme que tend à prendre le rhumatisme chez les sujets nerveux par hérédité, et chez quelques hystériques. Dans le pronostic et dans le traitement, il faut constamment tenir compte de l’association des deux éléments morbides.

YI. Rhumatisme constitutionnel. — Après l’étude analytique des maladies que l’on a coutume de réunir sous le nom commun de rhumatisme, il resterait à montrer, dans un travail de synthèse, ce qu’est cette

740 RHUMATISME. — r. constitütioxsel.

unité pathologique, qui comprend des espèces si nombreuses et prend des formes si variées, cet état constitutionnel, toujours présent chez l’individu, alors même qu’il reste latent pendant de longs intervalles, qui commence souvent avec la vie et se poursuit de génération en génération. Il conviendrait de rechercher quel est l’élément pathogénique commun qui préside ainsi à la genèse et à l’évolution d’une série d’états morbides successifs, d’étudier les rapports qui existent entre le rhumatisme, considéré comme diathèse, et les affections dites rhumatismales (le rhumatisme articulaire aigu en particulier), entre cette diathèse et les autres maladies constitutionnelles.

Ce problème, l’un des plus intéressants de la pathologie générale, n'a pas encore reçu de solution certaine, mais il est nécessaire de le poser.

Faut-il admettre l’identité de nature des diverses affections supposées rhumatismales et est-il permis d’affirmer qu’elles ne constituent pas des maladies distinctes, mais qu’elles ont entre elles un lien qui est la diathèse? Doit- on, à notre époque, où la vieille doctrine de la dartre semble s’écrouler ou manquer au moins d’un fondement vraiment scientifique, où la scrofule n’estplus, pour un grand nombre, qu’une forme de l’infection tuberculeuse, considéier le rhumatisme comme une maladie constitutionnelle ?

Il est difficile de démontrer avec rigueur l’exactitude de cette conception théorique, que l’observation clinique semble imposer comme une vérité nécessaire. Si l’on s’en tient aux caractères symptomatiques et, pour ainsi dire, morphologiques, des maladies, on est exposé à toutes sortes d’erreurs, et l’on est conduit à étendre sans mesure les limites du rhumatisme, et à y comprendre, par exemple, toutes les affections articulaires indépendantes du traumatisme. Si, d’autre part, on se propose de grouper les maladies d’après leur nature même ou d’après l’ensemble de leurs caractères génériques (pathogénie et étiologie, anatomie pathologique, affinités ou associations morbides), on hésite à classer ensemble quelques-unes des affections dites rhumatismales; je n’ai pas à revenir sur ces incertitudes, qui SC sont déjà fait jour à plusieurs reprises, à propos du rhumatisme secondaire, par exemple, ou durhumatisme noueux. C’est cependant cette dernière méthode qui doit être suivie ; c’est elle qui a conduit récemment le professeur Ch. Bouchard à donner du rhumatisme une théorie pathogénique qui repose sur des données vraiment scientifiques (Cours de la Faculté, 1879).

Dans les considérations qui suivent, je me suis inspiré de l’enseignement de ce maître, qui a su concilier l’élévation des doctrines avec la rigueur de l’observation exacte.

Il y a un groupe de maladies, qui ont pour caractère très-remarquable de s’associer entre elles, chez l’individu ou dans la série héréditaire, avec une fréquence singulière ; ce sont, pour ne citer que les plus importantes : la goutte, le diabète, la lithiase biliaire, la gravelle, l’obésité, l’asthme. Le rhumatisme, dans son expression la plus franche, le rhumatisme articulaire aigu, fait incontestablement partie de la même série. De ces maladies, quelques-unes sont relativement simples et accessibles à l’analyse pathogénique; ce sont la lithiase biliaire, le diabète, la goutte, l’obésité; quelques

RHUMATISME. — r. constitdtion.nel.

autres, et le rhumatisme est du nombre, sont plus complexes, mais leur pathogénie s’éclaire des notions acquises sur les premières. Tous ces états morbides correspondent à des troubles de la nutrition du même ordre ; chez les malades qui en sont affectés, les actes nutritifs sont ralentis et la matière ii’esb pas, dans un temps donné, élaborée au même degré que chez l’homme sain : aussi voit-on apparaître dans les sécrétions, ou s’accumuler dans les organes, des produits de dénutrition intermédiaires, qui sont étrangers à la constitution des humeurs ou des tissus normaux, ou ne doivent s’y rencontrer qu’en proportions très-minimes (cholestérine, matières grasses neutres, glycose, acide urique, acide oxalique, etc.).

Tout porte à croire qu’il existe dans le rhumatisme une perversion nutritive du même genre, bien qu’aucun produit défini n’en soit l’élément caractéristique : l’acidité souvent constatée des sécrétions (Williams, Fuller, Kastus, 1868), les faits dans lesquels le sérum de sang a été trouvé neutre (Bouchard) ou très- faiblement alcalin, l’augmentation de la proportion d’acide urique dans l’urine (Marrot) et surtout la fréquence des sédiments uriques ou uratiques, les observations déjà citées de Foster et de Külz, constituent un ensemble de faits qui témoignent d’une élaboration imparfaite de la matière. Le rhumatisme se distingue cependant de toutes les maladies qui lui sont congénères et auxquelles on le voit fréquemment associé par un caractère très-important : c’est que le trouble nutritif n’y est pas isolé, mais qu’il s’accompagne toujours d’une néoformation d’éléments anatomiques. On est trop mal édifié sur la signification réelle des microbes signalés, dans le rhumatisme articuculaire aigu, par Recklinghausen, KÏebs, et par d’autres observateurs, pour que je mentionne cet autre signe distinctif.

Les associations morbides sont les mêmes pour le rhumatisme articulaire aigu, le rliumatisme articulaire chronique simple et les nodosités d’Heberden ; on ne les voit pas se reproduire en général dans le rhumatisme secondaire ; elles sont douteuses pour le rhumatisme noueux, qui a des rapports plus étroits avec la phthisie pulmonaire, l’albuminurie, etc.

L’anomalie de la nutrition, qui paraît jouer un si grand rôle dans la pathogénie des affections rhumatismales, ne constitue cependant pas un caractère nettement défini, puisqu’on ne peut indiquer un principe particulier, qui réponde à un mode distinct de l’élaboration des substances organiques. Il n’y a pas d’altération humorale, de changement dans la constitution des tissus ou des éléments anatomiques, qui soit propre au rhumatisme et permette de le„ reconnaître, comme on reconnaît la goutte, dans ses modalités multiples, et de lui attribuer, par exemple, des affections viscérales, d’une nature douteuse au point de vue purement symptomatique. Le trouble nutritif n’est pas un phénomène transitoire, comme sont les désordres qui accompagnent l’état fébrile ; sans doute il est, à de certains moments, plus profond, et peut, en d’autres périodes, faire place à un équilibre plus parfait ; mais les retours du rhumatisme ou des maladies congénères, chez l’individu et dans sa race, montrent

RHUMATISME. — r. constitutionnel.

que le mode nutritif est perverti d’une manière permanente : et cette disposition mauvaise de l’organisme est un des éléments, peut-être l’élément principal, de l’état constitutionnel, de la diathèse.

Si l’on tient compte de ce fait que, chez l’individu et dans la série héréditaire, se groupent à côté du rhumatisme d’autres maladies qui, toutes, sont caractérisées par un ralentissement des actes nutritifs, mais répondent à des degrés distincts et plus ou moins bien définis de cette perversion, l’on est conduit à voir dans ces maladies les expressions d’une même disposition morbide, inhérente à l’individu et transmissible par hérédité. C’est à cet état constitutionnel, qui comprend le rhumatisme parmi ses manifestations morbides, que peut convenir le nom d’arthritisme.

Cet état suppose-t-il un mode spécial d’activité des centres nerveux et de la moelle en particulier, une constitution spéciale des organes et surtout de l’appareil vasculaii’e ou du système nerveux central et périphérique ? Ce sont là des questions dont on ne peut même entrevoir la solution.

La clinique permet à la vérité d’étudier les rapports du rhumatisme héréditaire, considéré comme diathèse, avec les affections que l’on suppose être de nature rhumatismale et avec lesautresmaladiesconstitutionnclles, mais .sur ces divers points nos connaissances sont encore très-imparfaites. Il sei’ait intéressant de comparer, par exemple, les relations qui existent entre l’état rhumatismal et le rhumatisme articulaire aigu, avec celles qui existent entre la scrofule et la tuberculose aiguë, mais celte comparaison reste dans le vague et ne peut prendre, avec les notions que nous possédons, un caractère de rigueur vraiment scientifique. Il semble qu’on doive découvrir des analogies plus saisissables en étudiant l’état goutteux dans ses rapports avec les accès de goutte franche, mais ici encore les rapprochements ne peuvent se poursuivre jusque dans les détails d’une analyse exacte.

Il y a des circonstances nombreuses dans lesquelles on a peine à déterminer la nature d’une maladie constitutionnelle, qui semble s’accuser par une série de manifestations morbides. Les causes d’hésitation s on nombreuses. Pidoux a signalé, par exemple, des affections rhumatoïde qu’il attribue au lymphatisme ou à la dartre, et, sans parler de ces états très-vagues, il est parfois difficile de distinguer ce qui est du domaine de la scrofule et ce qui appartient au rhumatisme. Si l’on abuse souvent de celui-ci dans la pathologie de l’adulte, on a plus encore abusé de la strume dans la détermination des maladies infantiles (E. Besnier). Quelques-uns des états morbides mal définis du premier âge sont sans doute des manifestations précoces du rhumatisme. Dans le déclassement nécessaire des affections dartreuses un bon nombre doivent être rattachées de même au rhumatisme.

Je ne puis m’appesantir sur ces questions générales qui sont à peine ébauchées et sur lesquelles on trouvera des indications précieuses aux articles : Diathèse, de M. Raynaud (t. XI, p. 410), Arthritis, de Desnos

RHUMATISME- — b. co.nstitdtionkel.

{t. III, p. 258), Goutte, de Jaccoud et Labadie-Lagrave (t. XVI, p. 552), Dartre, de Hardy (t. X, p. 693), et Scrofule.

Il est possible, « il n’est pas rare, dit Bazin, que la vie de l’individu soit partagée entre deux maladies constitutionnelles. Dans l’enfance et dans l’adolescence règne la scrofule ; avec l’âge mur arrivent les manifestations de l’arthritis ; seulement, la scrofule, bien que masquée et ne donnant naissance à aucune affection déterminée, peut cependant encore se reconnaître même dans les manifestations de la deuxième maladie et nécessiter un traitement mixte. »

Le rhumatisme constitutionnel est souvent, le plus souvent peut-être, une maladie de la vie entière. Il se manifeste quelquefois, dès l’enfance, sous les formes les plus caractéristiques, ou prend au contraire le masque du lymphatisme ou de la scrofule; il imprime à toute l’économie un caractère propre, se traduit peut-être par un habitus spécial et par un mode fonctionnel spécial de certains appareils, même à l’état physiologique (abondance de la sécrétion sudorale, activité particulière des phénomènes vaso-moteurs, etc.). Le système nerveux trahit de bonne heure son impressionnabilité, non-seulement sous l’influence des agents extérieurs, mais aux moindres causes de perturbation, comme si l’état d’équilibre des grandes fonctions était moins bien assuré chez les rhumatisants (ou les arthritiques en général) que chez la plupart des autres sujets : aussi apprennent-ils de bonne heure qu’il leur faut payer tous les excès ou toutes les fautes d’hygiène, par une migraine, une gastralgie ou de quelque autre manière.

Les actes morbides proprement dits sont, chez quelques-uns d’entre eux, des maladies bien définies, et le rhumatisme articulaire aigu en particulier se reproduit une ou plusieurs fois dans l’existence; chez d’autres, on observe seulement les formes les plus vagues de la névropathie rhumatismale, où, comme dans l’hystérie, la monotonie du fond s’allie à la mobilité extrême de la forme. Les maladies communes tendent à prendre chez les rhumatisants un caractère diathésique que j’ai plusieurs fois signalé. Ils supportent mal les traumatismes, qui souvent donnent l’éveil aux manifestations de la diathèse, et ils semblent se trouver dans un état d’infériorité relative au point de vue de l’évolution des plaies (Yerneuil). Peut-être ce défaut de résistance de l’organisme expose-t-il les rhumatisants à subir l’action des causes phthisiogènes, peutêtre sont-ils prédisposés à certaines formes des affections cancéreuses. Ce sont là des questions qui sont encore loin d’être élucidées.

Le diagnostic de l’état diathésique, en l’absence des manifestations actuelles les plus caractéristiques, ne doit être porté qu’avec réserve. Le pronostic doit toujours tenir compte du retour possible d’accidents divers, et l’on peut quelquefois prévoiries affections qui menacent plus spécialement un malade, en tenant compte de ses prédispositions héréditaires ou acquises.

Le traitement del’état constitutionnel doit être prophylactique et curatif-

RHUMATISME. — bibliographie.

En dehors même des périodes d’activité du mal, il comporte l’emploi des modificateurs généraux (médications tonique, névrosthénique et altérante, cures hydro-thermales), qui semblent à la longue agir sur les actes nutritifs. Les mesures prophylactiques empruntées à l’hygiène, au régime et à l’hydrothérapie sous ses diverses formes, ont le double objet de soustraire, autant que faire se peut, l’individu aux causes morbifiques, et de lui assurer une plus grande force de résistance contre les influences nocives qui le menacent.

Cette méthode d’endurcissement doit être mise en œuvre, avec toute la prudence convenable, et préférée à l’excès des précautions, tant qu’il n’est pas démontré que la fuite dé toutes les occasions morbides est la seule ressource qui reste au rhumatisant.

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Georges Homolle.

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Historique. — Le ricin est connu pour ainsi dire de toute antiquité. Originaire de l’Inde où il porte plusieurs noms dans la langue sanscrite, le ricin était cultivé en Grèce et en Asie Mineure dès les premiers âges historiques. Au temps d’Hérodote, les Égyptiens faisaient grande consommation d’huile de ricin. La plante portait alors le nom de v.lw, Théophraste etDioscoride le nomment -/.poxm, et ce dernier fait même remarquer que cette dénomination de la graine vient de sa ressemblance avec un insecte (notre Ixodes Ricinus actuel) connu sous le nom de xpôvuv avant l’ère chrétienne.

Le ricin donc fut cultivé en Europe et dans le bassin de la Méditerranée jusque vers la fin du moyen âge, époque où il sembla disparaître. A la fin du seizième siècle en effet, et au commencement du dix-septième, on n’en trouve plus mention dans les ouvrages de matière médicale, et son usage n’a vraiment repris que depuis le commencement de ce siècle, où il a été remis, comme on sait, en grand honneur.

Histoire naturelle. — Les huit ou dit variétés de ricin qui sont admises par les botanistes constituent une espèce dont voici les principaux caractères.

C’est une plante monoïque, bisannuelle dans nos climats où elle ne dépasse guère deux mètres de hauteur, mais qui devient en Afrique un arbrisseau vigoureux, d’une dizaine de mètres de haut ou même davantage.

Feuilles alternes, longuement pétiolées et palmati-nerviées (d’où le nom Palma Christi). La feuille peut même dans certains cas devenir peltée par la réunion des lobes inférieurs du limbe.

Ces feuilles, en y comprenant le pétiole, atteignent parfois une longueur de 90 centimètres environ : elles sont, comme la plante entière, recouvertes d’une poudre grisâtre qui atténue la nuance verte de la chlorophylle.

Les fleurs, régulières, sont disposées en inflorescences terminales, véritables grappes de cymes insérées dans l’aisselle de bractées triangulaires, marcescentes et pourvues chacune de deux glandes stipulaires. Les cymes inférieures sont formées par les fleurs mâles, les supérieures par les fleurs femelles.

La fleur mâle du ricin est pourvue d’un calice à cinq sépales, mais c’est