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dent que leur enveloppe celluleuse propre, et sont placés très-superficiellement, presque immédiatement au-dessous de l’épithélium. Leur diamètre est généralement de 11 à 15 m.

Le développement des villosités placentaires et de leur système vasculaire débute au moment où l’allantoïde vient toucher la paroi de l’œuf; il n’est terminé qu’à une époque avancée de la grossesse, comme le prouve l’augmentation progressive (en surface et en poids) du placenta, qui, mesurant au cinquième mois de 11 à 13 centimètres de diamètre, en acquiert de 16 à 20 au terme de la gestation. Cet accroissement est dû au développement sur les troncs primitifs, de ramifications reconnaissables à la nature de leur enveloppe dont l’épithélium est peu apparent, tandis qu’il s’enlève par larges plaques sur les villosités anciennes. Ainsi le placenta fœtal est composé des ramifications des artères ombilicales qui se continuent dans les villosités par l’intermédiaire des capillaires, avec les divisions de la veine ombilicale. Ces villosités rappellent presque exactement par leur structure les villosités intestinales, à cette différence près que dans ces dernières on rencontre un vaisseau chylifère qui en occupe le centre. Elles s’enchevêtrent les unes dans les autres et affectent avec la muqueuse utérine des rapports très difficiles à définir et au sujet desquels la lumière n’est pas entièrement faite.

Si la plupart des auteurs sont d’accord sur la structure du placenta fœtal, il n’en est pas de même quand il s’agit de ce qu’on est convenu d’appeler le placenta maternel. Il n’existe peut-être pas de sujet sur lequel l’imagination des anatomistes se soit plus exercée. La rareté des investigations faites dans des condiiions tout à fait favorables, c’està-dire lorsque le placenta adhère encore à l’utérus, a rendu possibles les hypothèses les plus opposées. Pendant longtemps, la plupart des auteurs croyaient à une communication directe entre les vaisseaux maternels et les vaisseaux fœtaux. Vieussens, Cooper, Haller, Chaussier admettaient ces communications utéro- fœtales. Radford partageait la même opinion, tout en pe-nsant que les vaisseaux trop fins ne laissaient passer que la partie blanche du sang. De son côté, Flourens prétendait démontrer par une série d’expériences : 1° qu’une liqueur injectée passe du fœtus à la mère ; 2° qu’elle passe dè la mère à l’enfant, et que par conséquent il existe une communication vasculaire évidente, constante entre la mère et le fœtus, comme eqtre le fœtus et la mère. Il arrivait ainsi à cette singulière conclusion que, dans la classe des mammifères, il existe deux modes de communication entre le fœtus et la. mère : 1° communication vasculaire directe par placenta unique; 2° communication de simple contact, desimpie adhésion, en cas de placentas mulLiples (ruminants). Les expériences de Flourens furent reprises par Bonamy, qui se convainquit que les communications directes constatées par le célèbre physiologiste résultaient d’un procédé d’injection défectueux. Il serait du reste facile de démontrer qu’en dehors même des données anatomiques, il existe des raisons physiologiques très péremptoires pour écarter la communication directe entre les deux circulations.

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D’autres auteurs pensaient et pensent encore aujourd’hui qu’il se développe dans le placenta maternel des vaisseaux nouveaux qui ont reçu le nom de vaisseaux utéro-placentaires (A. Dubois), et qui, tout en étant indé pendants des vaisseaux fœtaux, s’enchevêtrent avec eux. C’est à Jacquemier que l’on doit les recherches les plus exactes à l’appui de cette opinion. Pour lui, il existe des artères et des veines utéro-placentaires de nouvelle formation. Les artères se terminent en cul-de-sac, et n’ont aucune anastomose visible avec les veines. Les veines, ayant jusqu’à 54 millimètres de longueur, se distribuent vers les scissures interlobaires, et se divisent à la surface des cotylédons. Elles sont fréquemment anastomosées et forment ainsi le sinus coronaire. Les villosités placentaires sont intriquées avec les veines et font saillie dans leur intérieur. Cette manière de voir fut acceptée parBonamy, qui admet les vaisseaux utéro-placentaires intriqués avec les villosités fœtales, et crut les voir pénétrer jusqu’au cborion. Joulin, tout en ne niant pas d’une façon absolue l’existence de vaisseaux interplàcentaires à titre d’anomalie, se rallie à la doctrine du développement des sinus utérins dans lesquels les villosités viendraient plonger, et se mettraient plus ou moins directement en rapport avec le sang maternel. Cette théorie, défendue par Hunter, Weber, Robert Lee, Coste, Kiwisch, Kôlliker, Virchow, mérite d’être examinée avec la plus grande attention, tant à cause de sa grande simplicité que parce qu’elle est conforme aux lois de l’anatomie générale.

La muqueuse utérine qui est en contact avec le placenta fœtal, et qui a reçu le nom de placenta maternel ( caduque utéro-placentaire, decidua placentalis) , subit des modifications très-importantes, consistant dans un développement de plus en plus considérable de ses éléments cellulaires et de ses vaisseaux, ainsi que dans la disparition plus ou moins rapide de ses glandes. Elle se divise elle-même en deux couches, dont l’une reste fixée à .la surface externe du placenta, et pénètre dans sa profondeur, tandis que l’autre, plus épaisse et riche en vaisseaux, reste adhérente à la paroi utérine; son relief est encore facile à constater quelques jours;; après l’accouchement. A mesure que ses différents éléments se dévelop- 1 pent, la caduque pénètre entre les villosités placentaires, puis entre les lobes, qu’elle sépare à l’aide de cloisonnements nommés par Kôlliker septa placentæ. Ces prolongements s’enfoncent plus ou moins profondément jusqu’au voisinage du chorion. Ils sont formés de deux parois adossées l’une à l’autre, comprenant entre elles des vaisseaux. Ils ne constituent du reste pas les seuls prolongements envoyés par la muqueuse utérine à l’intérieur du placenta. Winekler a constaté qu’en dehors du sinus circulaire il partait du point de réunion des deux caduques (utéroplacentaire, utérine réfléchie) une expansion de tissu maternel s’insinuant à la base des villosités, immédiatement au-dessus du chorion, et. s’avançant vers le centre du placenta jusqu’à deux ou trois centimètres du bord. Il résulte de cette disposition que, vers la circonférence du disque placentaire, les cotylédons sont presque complètement environnés de tissu maternel, tandis que, vers le centre, leur base en est dépourvue. Kôlli-

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ker a appelé l’attention sur une variété de placenta dans laquelle l’expansion de la caduque utérine et réfléchie, signalée par Winckler, se prolonge à 5 ou 6 centimètres du bord placentaire, de telle sorte que les troncs des villosités choriales et des vaisseaux n’occupent que le centre du disque, dont la plus grande partie se trouve ainsi constituée par les ramifications villeuses et vasculaires. Il a appelé cette anomalie placenta marginata.

En examinant tour à tour les deux parties de la caduque utéro-placentaire, on rencontre dans la portion restée adhérente à l’utérus de nombreuses artères contournées en spirale dont on retrouve le proldhgement dans la caduque qui tapisse la surface externe du placenta. Elles pénètrent avec les septa dans les scissures intercotylédonaires et forment un lacis très-serré qui se trouve placé entre les dernières ramifications des villosités choriales dans toute la partie superficielle du placenta fœtal, mais qu’on ne retrouve plus dans la profondeur du gâteau placentaire^ immédiatement au-dessus du chorion. Ces artères ne sont que les capillaires hypertrophiés du plan superficiel de la caduque ; elles subissent une modification profonde dans leur structure et ont pour unique paroi un endothélium séparé du tissu de la caduque placentaire par un tissu conjonctif lâche et finement strié. L’absence de fibres musculaires lisses et d’éléments élastiques rapproche beaucoup leur structure de celle des veines. Elles sont, du reste, la partie la moins importante du système vasculaire du placenta maternel, plus spécialement composé de veines dans la partie qui se trouve en contact avec les villosités.

Les vaisseaux veineux du placenta maternel, soit qu’on les suive dans l’épaisseur du gâteau, placentaire, soit qu’on les recherche dans la paroi utérine, sont constitués par les veines elles-mêmes, et les capillaires de la muqueuse utérine ayant subi un développement tel, qu’ils forment de véritables sinus.

Dans les conditions où on les étudie habituellement, c’est-à-dire lorsque le placenta a été détaché, on peut les diviser en deux couches : l’une fœtale, située à la surface et dans la profondeur du tissu placentaire, l’autre utérine, pouvant être poursuivie jusqu’à la couche musculaire de l’utérus sur laquelle elle s’applique. Dans les deux cas, les veines naissent des artères utérines par l’intermédiaire des capillaires et vont se jeter dans des veines volumineuses qui ramènent le sang dans la circulation maternelle. Les sinus qui restent fixés dans la paroi utérine sont faciles à reconnaître ; une incision faite sur la portion de la caduque qui répond à l’insertion placentaire permet d’apercevoir de larges vaisseaux béants composés d’artères et de veines formant un véritable tissu caverneux. Il n’est pas rare de rencontrer sur cette surface qui, comme on l’a dit plus haut, forme un léger relief dans toute la partie correspondant au placenta, des ouvertures à travers lesquelles on peut introduire un stylet jusque dans l’intérieur des vaisseaux. Ces orifices sont probablement dus à un arrachement plus profond de la caduque et de la paroi vasculaire, et ils doivent leur direction légèrement oblique à fo rétraction de l’utérus

à la trentième semaine (le sa grossesse.

!, Cordon ombilical; 6, amnios; c, chorion; dd, partie fœtale du placenta; ee, paroi utérine; /7, ramifications arborescentes qui constituent la trame du placenta; gg, membrane caduque (portion maternelle du placenta); hh, prolongement de la membrane caduque pénétrant dans le placenta fœtale; ii, artères utérines contournées en spirales ou tire-bouchon; ip, rameau artériel pénétrant dans le placenta; kk, sinus veineux de la matx-ice (A. Ecker).

ment que ce sont les capillaires qui s’unissent pour former autour des villosités un vrai lac sanguin. Pour Bustamante, la muqueuse, qui a pénétré entre les villosités, devient très-vasculaire; les capillaires, en augmentant de volume, s’adossent, et leurs parois s’atrophient ; il se forme ainsi de gros vaisseaux, ou, pour mieux dire, des sinus qui pénètrent avec la caduque hypertrophiée jusqu’au chorion et embrassent les troncs des villosités placentaires. A une période plus avancée, la caduque et les parois des. vaisseaux finissant par disparaître, les villosités baigneraient directement dans le sang maternel.

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Delore a cherché à démontrer que le système vasculaire du placenta est constitué par l’expansion des sinus utérins les plus superficiels, à l’exclusion d’artères et de capillaires. La circulation maternelle s’y ferait par un sinus circulaire et des sinus lacunaires, présentant des orifices en grillage, à travers lesquels on aperçoit les villosités plongeant directement dans le sang contenu dans ces vaisseaux. Le contact ne serait point aussi immédiat d’après Joulin, qui pense, lui, que la circulation du fœtus est séparée de celle de la mère par la paroi des sinus, par l’épithelium de la caduque, par l’épithelium de la villosité et la couche réticulée sousjacente, et enfin par la paroi des capillaires villeux. Quoi qu’il en soit de ces différentes manières de voir, les veines en pénétrant dans les espaces intercotylédonaires se comportent de la manière suivante : les unes entrent en contact avec les villosités choriales et se réunissent dans les septa pour former des veines plus volumineuses qui vont se jeter dans le sinus circulaire; les autres, plus profondément placées, forment à la base des troncs villeux, immédiatement au-dessus du chorion, un réseau communiquant largement avec les premières. Les différents troncs qui en résultent se dirigent vers le bord du placenta et constituent par leurs anastomoses un sinus circulaire, rarement complet, situé au point de réunion de la caduque placentaire avec la caduque utérine et surplombé par les cotylédons marginaux qui le recouvrent. Ce vaisseau prend des racines nombreuses dans le placenta et communique par des embranchements non moins nombreux avec les veines utérines profondes. La quantité considérable de vaisseaux qui va s’ouvrir dans le sinus donne à la paroi un aspect criblé qui a fait supposer que, dans le placenta, le sang entoure directe^ ment les villosités embryonnaires et n’est séparé des vaisseaux du fœtus que par l’épithelium villeux. On a vu précédemment quelle était A cetégard l’opinion de Joulin, elle paraît être la plus vraisemblable.

En résumé, considéré au point de vue de sa structure, le placenta est constitué par les villosités choriales pourvues d’une artère et d’une veine dans leurs ramifications les plus fines, réunies en une seule masse, en premier lieu par leur propre entrecroisement, en second lieu par les prolongements de la caduque qui, sur certains points, les groupe en lobes complètement indépendants les uns des autres au point de vue de la circulation fœtale. Ces villosités sont entourées de toute part par des sinus résultant du développement des veines superficielles de la caduque utéroplacentaire dont elles restent séparées jusqu’à la fin de la grossesse par une mince couche d’épithelium. Cette disposition ou tout au moins les rapports plus ou moins immédiats des vaisseaux maternels avec les vaisseaux fœtaux sont aujourd’hui admis par presque tous les auteurs. Cependant un savant d’un grand mérite, Ercolani, de Bologne, a conçu une tout autre idée de la structure du placenta. D’après lui, les villosités choriales seraient séparées des lacs sanguins par un organe glandulaire de nouvelle formation, se développant dans la caduque et envér' loppant le placenta fœtal d’une sorte de gaine. Ce tissu glandulaire, constitué par une membrane amorphe et une couche épithéliale, sécréterait

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un liquide (lait utérin) dans lequel baignent les villosités choriales et qui servirait à la nutrition du fœtus. Cette théorie nouvelle ne paraît reposer sur aucune base sérieuse.

Situation. — Le placenta est habituellement situé au fond de l’utérus, tantôt sur la paroi antérieure, tantôt sur la paroi postérieure, rarement sur les parties latérales. D’après les recherches de Gusserow et de Schrœder, l’insertion sur la paroi antérieure serait la plus commune; l’insertion latérale, très-rare, aurait lieu un peu plus souvent à droite qu’à gauche. Ces différences dans l’implantation du placenta n’ont aucune importance au point de vue de son développement ; elles influent tout au plus sur sa forme. Parfois le placenta est fixé sur le segment inférieur de l’utérus dans un point rapproché de l’orifice interne (implantation marginale), ou sur cet orifice lui-même (implantation centrale). Ce vice d’implantation placentaire est la cause d’accidents formidables au moment de l’accouchement, et a été attribué par la plupart des auteurs à la multiparité. Le ramollissement et le relâchement des parois de la matrice, ainsi que l’élargissement de la cavité utérine, paraissent être, en effet, les causes prédisposantes les plus communes de cette anomalie. On peut aussi supposer avec Hiliais qu’un développement inégal de la caduque favorise la chute de l’œuf sur la partie intérieure de la cavité utérine. Il est plus difficile d’admettre que l’œuf passe par une éraillure de la caduque réfléchie, comme le pensait Hohl, ou que des contractions spasmodiques de l’utérus poussent l’œuf vers le col avant qu’il ait été fixé à la partie supérieure de l’organe par le développement de la caduque réfléchie. Personne ne s’imagine plus aujourd’hui, comme le faisait encore Levret, que le placenta, primitivement fixé au fond de l’utérus, retombe sur le segment inférieur à la fin de la grossesse. L’insertion vicieuse du placenta est assez rare. Il résulte d’un ensemble de statistiques qu’on l’a observée 56 fois sur 41,169 accouchements, c’est-à-dire dans la proportion de 1 sur 763.

Dans des circonstances heureusement peu communes, l’œuf fécondé ne peut parvenir jusque dans la cavité utérine, et tombe alors dans la cavité abdominale (grossesse abdominale, péritonéale) ou est arrêté dans la trompe (grossesse tubaire) . Comment se constitue dans ce cas la partie des annexes qui correspond au placenta maternel? La muqueuse de la trompe se comporte comme l’aurait fait la muqueuse utérine ; cependant, d’après Kôlliker, il ne se formerait pas de decidua reflexa. On sait, du reste, que dans cette variété de grossesse extra-utérine la gestation est d’ordinaire interrompue vers le quatrième mois par la rupture de la trompe, et que, par conséquent, le placenta n’arrive pas à son entier développement.

Dans la grossesse abdominale, l’œuf est en contact avec le péritoine, qui forme les ligaments larges ; il s’établit aussitôt après sa chute une congestion très-intense des parties qui l’avoisinent; puis de proche en proche il se fait une telle hypertrophie du péritoine qu’il devient apte à jouer le rôle de muqueuse utérine; il se forme une sorte de placenta qui ne diffère pas essentiellement de celui que l’on rencontre dans les gros-

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sesses utérines; cependant il est plus mince, plus large, suppléant parson étendue à la vascularité moindre de la membrane sur laquelle il s’est fixé.

D’autres variétés de placenta non moins importantes sont celles que l’on rencontre en cas de grossesses multiples. Dans les grossesses gémellaires, les œufs peuvent être entièrement séparés et avoir non-seulement deux placentas, mais deux caduques réfléchies; ou bien avoir deux placentas, mais une seule caduque (fig. 22). Dans ce cas, qui est le plus ordinaire, les placentas sont soudés ; les vaisseaux ombilicaux sont séparés, puisque chaque œuf a un chorion qui lui est propre. Dans unetroisième variété, avec un seul placenta et un seul chorion, il existe deux amnios ; les vaisseaux des deux cordons s’anastomosent alors constamment C’est dans ces circonstances qu’une hémorrhagie par le:

cordon du premier enfant pourrait se faire aux dépens du dans des cas très-rares, il n’existe qu’un placenta, et toutes les membranes, y compris l’amnios, sont communes. Dans les grossesses trigémellaires, il peut exister soit trois placentas séparés avec trois caduques réfléchies, soit trois placentas soudés ayant une seule caduque et trois chorions, soit un seul placenta et un seul chorion. Enfin, un œuf peut être isolé, tandis que les deux autres ont un placenta et un chorion communs. Il est inutile de pousser cette énumération plus loin, chacune de ces variétés pouvant se reproduire dans les grossesses où la multiplicité des fœtus est plus grande encore.

Physiologie. — C’est dans ces derniers temps seulement, lorsqu’on s’était fait une juste idée du rapport anatomique des vaisseaux maternels avec les vaisseaux fœtaux, que l’on a commencé à se rendre un compte exact des fonctions du placenta. Aussi longtemps qu’on a supposé que

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des communications directes existaient entre les vaisseaux des deux placentas (fœtal et utérin) , on n’avait aucune raison de pousser plus loin les recherches et on considérait la circulation de l’embryon comine dépendant entièrement de celle de la mère. Il eût été facile cependant de trouver, en dehors des constatations anatomiques, des considérations de nature à prouver que cette communication à plein canal est impossible. Les plus importantes de ces raisons sont les suivantes : 1° La circulation embryonnaire existe avant que les vaisseaux du fœtus aient atteint la périphérie de l’œuf; 2° la fréquence de la circulation maternelle (70 à 80) diffère de celle du fœtus (150 à 140); 3° l’enfant qui naît après une hémorrhagie survenue pendant le travail meurt asphyxié, et non exsangue ; 4° le sang qui s’écoule par le cordon d’un placenta encore adhérent appartient au placenta fœtal et non à la mère ; 5° en cas de grossesse gémellaire avec placenta unique, l’hémorrhagie se produit aux dépens du second enfant et la mère n’y prend aucune part. A ces raisons on pourrait en ajouter quelques autres tirées de la forme des globules et de la composition de l’un et de l’autre sang, mais elles sont moins évidentes que les précédentes et rentrent du reste plus particulièrement dans le domaine de l’anatomie.

Il est impossible d’attribuer une importance plus grande à la théorie d’Ercolani, fondée sur l’existence d’un organe glandulaire interposé entre les villosités et les sinus utérins ; théorie d’après laquelle les sucs nutritifs ou le lait u'.érin sécrété par l’épithelium de cet appareil serait absorbé par les villosités choriales, comme le chyle est absorbé par les villosités intestinales. Il n’est pas nécessaire de discuter une hypothèse qui repose sur d'és faits anatomiques erronés, ou au moins supposés.

Tout le monde reconnaît aujourd’hui que les échanges entre le sang de la mère et celui du fœtus ne sont que médiats et sont le résultat de phénomènes osmotiques, qui ont donné lieu dans ces derniers temps à de remarquables travaux. On doit se rappeler d’abord que les échanges sont singulièrement facilités par la stase prolongée du sang maternel dans les sinus. On pourrait même redouter qu’en raison de la largeur des vaisseaux et de leurs communications nombreuses la circulation subisse des perturbations consistant particulièrement en stagnations, si elle n’était régularisée : 1° par la turgescence habituelle des villosités choriales; 2° par la contractilité de l’utérus et des vaisseaux.

Ces phénomènes d’osmose étant admis, quelle est la nature de ces échanges qui se font entre les deux organismes ? Deux questions importantes se posent tout d’abord : 1° le fœtus respire-t-il ? 2° quels matériaux emprunte-t-il au sang maternel pour sa nutrition ?

1° Le fœtus respire-t-il, c’est-à-dire y a-t-il dans le placenta oxygénation du sang apporté par les artères et ramené au fœtus par la veine ombilicale? Presque tous les physiologistes semblent l’admettre aujourd’hui. Longet et Bischoff ont en quelque sorte éludé la question en comparant « l’embryon à une sorte d’organe maternel qui ne respire pas lui-même, mais a besoin du sang artériel de sa mère, de sang qui a

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respiré. » Pourquoi en aurait-il besoin, si ce n’est pour lui prendre une