PLOMBIÈRES
1875 à 1877, époques où j’ai mesuré. La source ferrugineuse ne coule plus à côté.
Cette source ferrugineuse vient de la partie supérieure de la ville (promenade des Dames) ; elle a de 11 à 12°, dépassant ainsi la moyenne du lieu; elle renferme environ 1 1/2 centig. de bicarbonate de fer très-instable. On la boit à table dans des carafes. Elle n’a pas la valeur qu’on a voulu lui attribuer.
Il est facile de s’apercevoir que le nombre des buveurs, à Plombières, est fort restreint. Plusieurs d’entre eux envoient chercher l’eau et ne paraissent point aux buvettes.
Bains. — Le bain est la médication principale ; il est facile d’en juger par le nombre et la fréquentation des établissements : plusieurs sont d’ancienne date. Nous allons les suivre du haut en bas de la ville.
Bain des Dames. — Reconstruit avec 14 cabinets bien éclairés, petits. Au-dessous est le bain des pauvres; deux petites piscines rondes, 54 à 35°C; quelques baignoires autour. L’hôpital, derrière l’église, logeant une centaine de malades.
Bain Romain. — Sur l’emplacement des anciens thermes et de la grande piscine ; sans apparence extérieure à cause de son enfoncement dans le sol; à l’intérieur, architecture italienne de bon goût; 24 cabinets n’ayant qu’un cube d’air de 12 mètres, un peu sombres, on a l’usage de laisser la porte ouverte, en se baignant. Bains de 54 à 58°C. La source, très-abondante, approche de 60° C.
Bain tempéré. — Voûtes à plein cintre ; 4 piscines en marbre , rondes, occupant un carré de 6 mètres de côté ; température 35 à 35° ; 32 baignoires aux deux étages.
Bain des Capucins. — Construction ancienne à caractère ; piscine divisée en deux sections, l’une à 37°, l’autre à 40°, où l’on ne fait que passer. Là se trouve la fameuse source des Capucins, avec un siège pour les dames qui en reçoivent les vapeurs. J’ai trouvé dans le trou 45°; mais, au griffon, il y a au moins 50°.
Bain national. — 4 belles piscines en marbre des Vosges; 55 à 36°; une quarantaine de cabinets trop petits. Source d’Enfer 50 à 60°. A côté Bains des Princes; 2 grandes baignoires.
Bain Napoléon. — Beau monument ; les deux ailes pour l’hôtel écrasent un peu le centre. Vaste couloir ayant plus de 50 mètres de long; escalier grandiose; 52 cabinets contenant 60 baignoires, les cabinets d’en bas avec un vestiaire. Ces cabinets, offrant un cube d’air de 20 à 25 mètres, sont les plus grands et les plus commodes. Sur 4 piscines on en a supprimé 2. Le sous-sol et le second étage restent sans emploi. Hydrothérapie complète : douches tivoli, écossaises, ascendantes, etc., alimentées par des sources froides. Les sources chaudes sont emmagasinées dans un réservoir sur la colline voisine et dans la partie supérieure du bâtiment. Le refroidissement s’opère au moyen d’un serpentin qui traverse ia rivière.
On compte en tout 160 cabinets de bains et près de 180 baignoires ;
572 PLOMBIÈRES. — effets des f,aox. — indications.
une douzaine de piscines, petites, mais bien établies. Presque toutes les maisons ont des douches variées ; les douches ascendantes sont organisées à souhait. Ajoutez à cela les anciennes étuves romaines rétablies par les soins de M. Jutier, avec masseur et masseuses, les étuves d’enfer, et vous aurez une idée des ressources balnéaires de cette station intéressante. Les étuves laissent encore à désirer; ce sont des vapeurs d’eau chaude naturelle élevant de 40 à 45° la température du milieu. On conserve encore ici l’habitude des bains prolongés pendant 1 à 2 heures et plus ; autrefois ils l’étaient davantage. Les maisons de bains restent ouvertes de 5 heures du matin à 7 heures du soir.
Effets des eaux. — Ces eaux produisent sur l’organisme sain ou malade des effets puissants, dûs au liquide lui-même, avant tout à la façon de l’administrer.
Suivant quelques médecins, Liétard entre autres , la boisson aurait peu d’importance ; manière de voir en désaccord avec la théorie de Lhéritier sur l’arsenic, puisqu’il suppose à cet agent, même à l’état de traces, une action altérante sur le système nerveux. Hutin a fait de nombreuses expériences sur les effets du bain. Ses résultats sont conformes à ce qui a été observé sur les bains froids, tempérés et chauds. J’ai constaté, sur moimême, le sentiment de bien-être éprouvé au sortir du bain et l’absence de la fatigue ressentie après un bain d’eau commune de même chaleur. La stimulation exagérée et l’agitation . nerveuse sont dues, le plus souvent, à des immersions trop longues, trop fréquentes, trop chaudes. La direction du médecin est donc indispensable pour toutes ces nuances. D’une manière générale, disons que le traitement est à la fois tonique et sédatif, et qu’il relève les fonctions du tube intestinal avec une certaine tendance à la constipation .
Indications. — Le rhumatisme, d’une part, les-maladies du système nerveux et du tube digestif de l’autre, représentent le fond de la clinique thermale en question.
Le travail de Lhéritier, sur le rhumatisme chronique, est appuyé d’une cinquantaine d’observations variées. Me permettrai-je d’avancer que les indications n’y sont pas assez nettes? Le mémoire de Leclère nous fait entrer plus avant dans la médication thermale. Elle convient aux rhumatismes subaigus ou chroniques musculaires, articulaires et surtout viscéraux, mais à la condition que la forme névropathique domine, qu’il y ait plus de phénomènes douloureux que de lésions de tissu. Elle devient un agent puissant pour l’apaisement des crises douloureuses, un véritable sédatif. Les étuves et l’hydrothérapie froide sont des adjuvants précieux. Le nom de bain des goutteux, donné aux Capucins, montre que ces derniers ont aussi quelque chose à gagner aux eaux- de Plombières.
Les maladies du système nerveux se rencontrent en assez grand nombre ; des hystéries, quelques chorées, des névralgies rhumatismales ou non, des paralysies de beaucoup d’espèces comme nous le montre le mémoire étendu de Lhéritier. Il est à remarquer, tout d’abord, que les succès sont relatifs à des affections d’origine rhumatismale ; un cas de
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guérison d’une anesthésie de la partie inférieure du corps, due au froid et datant de deux ans, mérite de fixer notre attention. Deux cas de guérison de paraplégie rhumatismale sont dus à Martinet. Dans les paralysies dépendantes d’une lésion probable ou constatée, ces guérisons complètes ne se montrent plus. Les hémiplégies disparaissant en quelques semaines, lorsque le traitement thermal suit de près l’accident, soulèvent toujours la question de l’influence attribuable à la marche naturelle des choses dans les foyers apoplectiques. Les névralgies avec névrites demandent des ménagements particuliers.
La réputation de Plombières est parfaitement établie dans les maladies du système abdominal, non-seulement par les nombreux écrits des médecins, mais aussi par le courant des anciens clients qui vont répandant autour d’eux les vertus des sources bienfaisantes. Le fait est connu, accepté, non discuté, mais les indications ne sont pas encore tracées avec une netteté suffisante.
La gastralgie, qui est pourtant à la fois une maladie de l’estomac et une névrose, double recommandation pour Plombières, nous offre un exemple de cette hésitation. Dans une note sur ce point ( Annales d'hydrologie , t. II), Lhéritier, qui trouve le travail deLiétard peu concluant, ne conclut pas lui-même. Je suis loin de blâmer» l’esprit de réserve chez un praticien qui a beaucoup vu et qui doute. Les médecins de Plombières ne sont pas désarmés contre la gastralgie. La gastro-entéralgie douloureuse leur a procuré de nombreux succès. La boisson vient ici en aide aux bains. Consulter à ce sujet le mémoire de Bottentuit sur les dyspepsies flatulentes à forme douloureuse ( Annales , t. XYI).
Les diarrhées chroniques, désignées sous le nom de catarrhes ou d’entérites, suivant leurs symptômes et en même temps suivant le système de nomenclature, sont peut-être les maladies dominantes à Plombières ; j’ai connu, pour ma part, un grand nombre de ces maladies que la thérapeutique avait peu soulagés et qui étaient très-satisfaits de cette cure thermale. En présence de ces données, on s’étonne de trouver un mémoire du D' Leclère sur le traitement de la constipation ( Annales d’hydrologie t. XYI). 11 prescrit l’eau des Dames en boisson à la dose de 1/2 verre à 2 verres; des bains tièdes de 32 à 34°; des douches tivoli sur l’abdomen, des douches ascendantes, etc. Il pense, en agissant de cette façon, régler l’innervation abdominale et en même' temps, la défécation. Il est vrai que la constipation, aussi bien que la diarrhée, ne sont pas toujours des maladies, mais des états dépendant d’un équilibre instable de l’innervation du grand sympathique.
Un certain nombre de dyspepsies stomacales ou intestinales avec irrégularité des fonctions, diarrhées, phénomènes douloureux névralgiques, ont été signalées comme relevant du traitement de Plombières, lorsque le rhumatisme ou la goutte en étaient le principe. C’est là un point délicat, mais intéressant, de l’application de l’agent thermal.
Les maladies des femmes ne sont pas rares à Plombières ; elles sont intimement liées aux états névropathiques; aussi les névroses utérines
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fournissent les meilleurs résultats. Les bains tempérés, suffisamment prolongés, agissent comme sédatifs. La sédation s’exerce également sur l’état douloureux dépendant d’un catarrhe et même d’un engorgement. La douche de vapeur des capucins, ayant pour résultat immédiat de congestionner les organes génitaux, doit être prescrite et maniée avec prudence bien qu’elle ne présente pas les mêmes dangers que le jet de la Bubenquelle à Ems. Par ce bain de vapeur local il est possible de réveiller . ".inertie de la fonction menstruelle et de ramener les régies. Le Dr Bot- Tentuit m’a assuré qu’il avait constaté le fait de la congestion de l’utérus se traduisant par une augmentation notable de volume dans l’organe. La même douche est un bon moyen de rappeler le flux hémorrhoïdal, s’il y a nécessité de le faire.-. Je ne dis rien de la question de stérilité que les médecins actuels' comprennent dans son sens véritable.
Plombières est donc un bain de premier ordre par l’abondance de ses eaux thermales, par ses vieilles traditions, par sa bonne installation. C’est une eau thermale simple comme Çéris, comme Wildbad, Teplitz ou Ragatz. Elle participé à Eaction comiûune des eaux de montagne à la fois toniques et sédatives, dles rapprochements nous conduisent à considérer les eaux à un point de vue plus large et plus philosophique, et à ne pas tomber dans les petites tfiéories chirrfiques qui veulent tout expliquer par quelques centigrammes de silice, matière inerte par excellence, ou par des traces d’arsenic. Il est un raisonnement bien simple à opposera ces théories ; beaucoup d’eaux thermales ont les vertus de Plombières sans renfermer d’arsenic et beaucoup d’ajtitres renferment de l’arsenic sans avoir les vertus de Plombières. \
Lhéritier, Du rhumatisme et de son traitement par les eaux de Plombières, 1855. — Des paralysies et de leur traitement par les eaux de Plombières 1854.
Henry, Lhérttier, Hydrologie de Plombières, 1855,;
Daubrée, Mémoire sur la relation des sdijrcés thermales de Plombières avec les Slons métallifères (Annales des mines, 1858, 5* série', t. XIII).
Verjon, Maladies chroniques des voies digestives. — Clinique de l’hôpital de Plombières, 1869. Leclère, Des eaux de Plombières dans les -maladies chroniques du tube digestif, 1869. — Du rhumatisme et de ses manifestations diatlfétiques par les baux de Plombières, 1875. Bottextdit, Guide'des baigneurs aux eaux dé- Plombières, 1873.
.Tdtier et Lefort, Étude sur les eau* de Plombières ( Annales d’hydrologie, t, VII, 1860, et tirage à part). §| ■ -
Labat*
PNEOMÈTRE. Voy. Respiration. ’ «
PNEÜMATOSE. — Pris dans son a'ccepmin la plus large, le terme de pneumatese s’applique à tout état morbide piroduit, par la présence de gaz ou d’air atmosphérique, soit dans de's parfies qui, normalement, ne doivent point en contenir, soit dans des cayitésqqi, à l’état physiologique, n’en renferment qu’une quantité limitée. On devine aisément toute l’étendue de cette classe de maladies, qui ne tendrait à rien moins qu’à englober la pathologie entière, si réellement nous devions réserver le nom de maladies à ces troubles divers, qui résultent en effet de l’apparition de gaz dans quelques points de l’écohomie, mais qui sont loin de
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présenter, et la même importance, et surtout la même gravité. Aux yeux des auteurs du siècle dernier, un grand nombre de nos maladies trouvait sa cause dans ces fluides anormaux ou anormalement distribués. Les ouvrages de « pneumato-pathologie», les traités «des maladies venteuses» écrits sous l’inspiration de ces idées, en sont le meilleur vestige, et si la médecine moderne a fait justice de ces exagérations, elles n’en ont pas moins survécu en partie dans les croyances populaires.
Nous savons aujourd’hui que cette accumulation insolite de fluid élastiques n’est jamais un fait spontané, mais dérive elle-même d'un état morbide antérieur, ou d’une cause accidentelle. Ainsi envisagé, le nom de pneumatose ne désigne plus qu’un symptôme, mais un symptôme essentiellement variable quant à ses manifestations extérieures, et surtout d’une importance très-diverse. Tantôt simple épiphénomène, pouvant passer presque inaperçu, il domine ailleurs toute la scène morbide, au point de constituer presque toute la maladie. Une description générale ne peut donc être donnée, et nous sommes forcés de passer succinctement en revue les pneumatoses des principaux appareils. Il va de soi que cet aperçu devra être tout à fait sommaire : on trouvera dans les autres parties de ce Dictionnaire, à l’article consacré spécialement à chaque organe, une étude plus complète de quelques points de la question. (Voir les articles Dyspepsie, Emphysème, Estomac, Intestins,' Tympanite.)
Les pneumatoses peuvent être divisées en spontanées et traumatiques, qu’on a encore appelées essentielles ou symptomatiques. Pour les premières, il s’agit presque toujours d’une véritable sécrétion ou exhalation de gaz ; les autres trouvent leur explication habituelle dans la pénétration de l’air atmosphérique à travers une plaie.
Cette variété d’origine, qui est vraie dans la grande majorité des faits, ne saurait cependant être généralisée d’une façon absolue. Certaines pneumatoses qui s’observent après des traumatismes violents, peuvent exister indépendamment de toute plaie. D’ailleurs, tout ce qui se rapporte au mécanisme intime de la production des gaz, est encore entouré pour certains cas d’une grande obscurité : il en est de même de la composition chimique de ces gaz, sur la nature desquels nous sommes loin d’être fixés.
Dans les pneumatoses traumatiques, c’est presque toujours de l’air atmosphérique à peu près pur, que l’on a trouvé infiltré dans les tissus, à moins que ces tissus n’aient subi eux-mêmes quelque altération. Dans les pneumatoses spontanées, au contraire, l’air a subi quelques modifications, l’oxygène a généralement diminué, l’azote et l’hydrogène peuvent être augmentés, et l’on trouve des fluides nouveaux, tels que de l’acide carbonique, de l’hydrogène carboné, ou de l’hydrogène sulfuré, facilement reconnaissable à son odeur .
Pneumatose de V appareil cutané. — La présence de l’air dans le tissu cellulaire sous-cutané, autrement dit l’emphysème traumatique, mériterait de nous arrêter longuement, si' cette question n’avait été l’objet d’une étude approfondie dans un article précédent (Voir Emphysème)', Ce
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que nous devons noter cependant, c’est que l’infiltration aérienne qui suit un grand traumatisme, n’est pas toujours le résultat d’une effraction à la peau. Quel en est le mécanisme dans ces circonstances? Jusqu’ici on a formulé beaucoup d’hypothèses, mais une démonstration évidente reste encore à donner. On a invoqué la perturbation nerveuse, la sidération profonde de l’économie, la stupeur organique, etc., mais on est loin d’avoir résolu le problème.
A côté de ces emphysèmes traumatiques, en quelque sorte spontanés, on peut ranger l’emphysème qui suit la pénétration de certains virus ou venins, l’emphysème de la gangrène : ici l’interprétation du phénomène ne saurait être douteuse, les altérations physiques et chimiques des tissus en rendent suffisamment compte.
Pneumatose de l'appareil respiratoire. — Le rôle de l’appareil respiratoire où l’air extérieur est en rapport constant avec des tissus finement organisés, pouvait faire préjuger de la possibilité de certaines lésions, liées à ce conflit incessant. Elles existent en effet, mais nous n’avons à nous occuper ici que de celle, généralement connue depuis Laënnec, sous le nom d’emphysème interlobulaire.
Il s’agit ici d’une véritable lésion traumatique : l’emphysème interlobulaire succède toujours à une rupture des voies aériennes. Fréquent surtout dans le jeune âge, il survient chez les enfants atteints de maladies diverses des organes pulmonaires, pendant les quintes de toux violente; et même en dehors de tout état morbide des poumons et des bronches, par suite des cris aigus, d’un accès de colère, d’une douleur vive, c’est-à-dire dans des circonstances où de grands efforts sont produits.
L’air s’infiltre dans le tissu cellulaire intervésiculaire et sous-pleural, et forme à la surface des poumons des saillies irrégulières, dont le volume varie depuis celui d’un grain de chènevis, jusqu’à celui d’une noix, d’un œuf, et plus. En pressant ces saillies avec les doigts, on les déplace, et l’on peut aisément les faire cheminer sous la plèvre. Le poumon ne s’affaisse plus, il est crépitant. L’infiltration gazeuse suit les conduits bronchiques, les gaines des vaisseaux, et après avoir gagné l’une et l’autre médiastin. peut envahir le cou, la face, et de là s’étendre à une grande partie du corps. Il ne s’agit plus alors d’un simple emphysème interlobulaire, mais bien d’un véritable emphysème traumatique plus ou moins généralisé et avec toutes ses conséquences.
L’emphysème limité au tissu cellulaire interlobulaire est assez difficile à diagnostiquer. La voussure thoracique n’existe pas comme dans l’emphysème vésiculaire, la sonorité peut ne pas être augmentée. Quant au râle crépitant à grosses bulles , que Laënnec avait assigné à cette lésion, il n’est autre que le râle sous-crépitant ordinaire, se liant à une bronchite concomitante. Il en est de même du bruit de frottement , indiqué également par Laënnec, et qui est bien plus le résultat de quelque fausses membranes pleurétiques, que celui de l’infiltration interlobulaire.
Quand l’emphysème se propage à l’extérieur, il se révèle par les signes
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ordinaires de l’emphysème traumatique : tuméfaction, crépitation, etc., sur lesquels nous n’avons pas à insister.
L’emphysème , bien que borné au tissu cellulaire interlobulaire , peut être une complication grave et même mortelle, si la lésion s’étend à une grande partie du poumon. Une gêne croissante de la respiration amène bientôt l’asphyxie. Ailleurs la mort peut être plus prompte, parfois même subite. Dans ces conditions, eu égard surtout à l’incertitude du diagnostic, on conçoit que l’intervention thérapeutique soit à peu près nulle.
On a longtemps admis une autre forme depneumatose pulmonaire, véritable exhalation gazeuse dans l’intérieur de la plèvre, que Laënnec, Graves, et Stokes ont décrit sous le nom de pneumothorax essentiel. Cette sécrétion gazeuse venant compliquer des pleurésies simples, en dehors de toute altération de liquide, était toujours envisagée comme un fait rare. Elle est niée aujourd’hui par les auteurs les plus compétents, Béhier, Jaccoud, Proust, qui rapportent les observations citées, soit à des pleurésies avec bruit skodique et souffle amphorique, soit à des pneumonies avec son tym panique.
Pneumatose de l'appareil digestif. — On peut se demander à quel moment la présence de gaz dans le tube gastro-intestinal mérite réellement le nom de pneumatose, car à l’état physiologique, l’estomac, comme l’intestin, renferme une certaine quantité de gaz, qui semblent nécessaires et sont destinés à favoriser le cours des matières alimentaires. Ces gaz viennent-ils à augmenter, le fonctionnement régulier de l’appareil digestif est entravé, il y a tympanite. Sont-ils simplement dilatés ou retenus dans un point du tube digestif, il y a pneumatose alors que la quantité n’en est nullement augmentée.
Normalement, et alors qu’aucun élément pathologique n’entre en jeu, on conçoit que la proportion des gaz du tube digestif doive varier dans des limites assez étendues. La déglutition de la salive amène constamment l’introduction d’une certaine quantité d’air dans l’estomac. D’autre part, les métamorphoses chimiques des aliments s’accompagnent de produits gazeux qui varient non-seulement d’après la nature des aliments, mais encore d’après la qualité des sucs digestifs. Tout le monde sait que certains aliments, les farineux par exemple, prédisposent au développement de gaz. Enfin la membrane muqueuse elle-même peut produire une véritable exhalation de gaz. On sait en effet que, si chez un anima? vivant, comme le fit Magendie, on tire par une plaie du ventre une anse intestinale, et si, après l’avoir exactement vidée et l’avoir comprimée entre deux ligatures, on la replace dans l’abdomen, au bout de peu de temps on la trouve de nouveau plus ou moins distendue par des gaz.
Toute perturbation dans les fonctions digestives peut s’accompagner d’une augmentation dans la production des gaz. Une constipation opiniâtre amène de la tympanite, non-seulement parce qu’elle met obstacle au départ d’une certaine quantité de gaz, mais parce qu’elle favorise la décomposition des matières. La même chose arrive dans les cas d’ictère chronique, quand la bile n’étant plus versée à la surface de l’intestin,
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les matières s’altèrent ayant leur complète élaboration. Nous pourrions nous appesantir longuement sur toutes les causes qui entrent ici en jeu, ce serait sans intérêt. Qu’il nous suffise de dire que la pneumatose du tube digestif peut être réalisée soit par une altération de son contenu, soit par une altération de l’organe, et que presque toujours ces deux causes viennent se surajouter l’une à l’autre. Ainsi s’explique la pneumatose qui complique certaines affections de l’estomac, et particulièrement ces troubles fonctionnels, englobés sous le nom de dyspepsies ; ainsi s’expliquent encore ces pneumatoses intestinales souvent énormes, qui accompagnent certaines indigestions. Tout le monde connaît le météorisme des bêtes à corne, qui suit dans certaines conditions l’ingestion trop abondante de fourrages verts. Le même phénomène aurait été constaté pendant le blocus de Gênes et dé Mayence chez des soldats qui avaient avalé une grande quantité de feuilles vertes.
Cependant il est des cas où la pneumatose ne saurait être attribuée à aucune lésion du tube digestif. Celle que l’on observe dans le cours des névroses, dans l’hypocondrie, et spécialement pendant les accès d’hystérie, ou simplement à la suite d’une émotion morale un peu vive, reconnaît évidemment une cause plus éloignée. Chez les femmes nerveuses, on voit souvent un accès de colère, une frayeur un peu vive, être suivis au bout d’un certain temps du rejet bruyant de gaz par la bouche. D’autre fois, le ballonnnement du ventre, après s’être montré pour ainsi dire subite, ment, disparaît presque aussitôt, sans que rien ne soit rejeté au dehors. Il ne peut être question ici que d’une sécrétion presque instantanée, et d’une résorption rapide par les mêmes voies. Or, si nous songeons à la suractivité du système nerveux chez cette classe de malades, rien ne nous répugne d’admettre ici une action vaso-motrice ; c’est elle qui commande les urines nerveuses chez les hystériques, et nous croyons la comparaison légitime pour ces deux ordres de sécrétions.
C’est aussi à une influence du système nerveux que nous croyons devoir attribuer en grande partie la pneumatose des fièvres graves, et principalement celle que l’on observe au début de la fièvre typhoïde. L’intestin est à ce moment presque intact, et cependant le ballonnement est quelquefois plus prononcé qu’au moment où les lésions se seront produites. Le tympanisme de la péritonite s’explique tout naturellement, si l’on songe que les anses intestinales sont paralysées dans leur élément musculaire, et se laissent distendre outre mesure.
La pneumatose du tube digestif peut être générale : elle est limitée parfois soit à l’éstomac, soit à certaines portions de l’intestin, et dans ce cas on trouve les gaz spécialement accumulés dans le cæcum, les colons ascendant et transverse, et l’S iliaque'. Ils dilatent les organes dans lesquels ils sont accumulés, et leur donnent parfois un volume monstrueux : on a vu le colon aussi gros que la cuisse, et Haller a rencontré un cæcum aussi volumineux que la tête d’un adulte.
La composition des gaz varie suivant les points où on les recueille. Dans l’estomac, c’est de l’air atmosphérique renfermant seulement une plus
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forte proportion d’acide carbonique ; dans l’intestin grêle, c’est un mélange d’azote, d’hydrogène et d’acide carbonique ; dans le gros intestin on trouve encore de l’hydrogène sulfuré ou carboné ; il n’y a jamais d’oxygène., La proportion d’acide carbonique augmente toujours à mesure qu’on se rapproche du rectum.
Nous ne pouvons exposer ici la symptomatologie des diverses affections qui se compliquent de pneumatose du tube digestif. Un mot cependant sur ses conséquences immédiates. La première et la plus constante, c’est le malaise qui résulte de la distension gazeuse: le malaise peut devenir une véritable douleur, une colique, si les gaz deviennent trop abondants. L’estomac trop distendu remplit l’hypocondre, soulève le cœur dont il gêne les mouvements et détermine ainsi des palpitations et une dyspnée parfois considérable. Il y a de l’anxiété, des bâillements; l’épigastre est tendu et sonore. Tous ces symptômes s’apaisent sitôt que des gaz sont expulsés soit par la bouche, soit par l’anus.
La distension de l’intestin à un certain dégré amène la tympanite intestinale. Le ventre acquiert un volume considérable. Il est dur, très sonore à la percussion, sensible au toucher. Des bruits se font entendre quand des gaz se déplacent (borborygmes) et des douleurs extrêmement violentes peuvent se déclarer (coliques venteuses) . Pour peu que la distension gazeuse acquière un certain volume, tous les organes abdominaux sont gênés dans leur fonctionnement : l’estomac est comprimé, le diaphragme est refoulé, il y a de la dyspnée et quelquefois des vomissements. La compression de la vessie produit la dysurie et rend les excrétions de l’urine plus fréquentes. Si la pneumatose est limitée au cæcum, ou n’occupe qu’une ou deux anses intestinales, on voit se dessiner à travers les parois du ventre une tumeur arrondie, sonore, élastique, sensible à la pression et plus ou moins mobile.
La durée de ces phénomènes est entièrement liée à la cause originelle, et nous ne pouvons rien en dire sans entrer dans le détail des faits, ce que ne comporte point cet article.
Le diagnostic du symptôme ne présente aucune difficulté : la sonorité exagérée du ventre distingue suffisamment une pneumatose d’une ascite, sans compter les autres signes. L’inspection, aidée de la palpation et delà percussion, permet de déterminer quels sont les points des organes digestifs où les gaz se sont spécialement accumulés ; et ce ^diagnostic topographique a sa grande importance, au point de vue chirurgical surtout, quand dans un cas d’étranglement ou d’occlusion intestinale, l’indication d’une opération vient à se présenter.
La valeur séméiologique des pneumatoses du tube digestif est considérable, tant au point de vue des affections de l’organe lui-même, qu’à celui des maladies générales, fièvres continues, etc. C’est la pneumatose intestinale qui souvent, au début d’un état fébrile, permet de distinguer une dothiénentérie d’un simple embarras gastrique. C’est le ballonnement du ventre qui, chez une femme en couches, éveille les premières craintes, et fait redouter une affection puerpérale. Nous n’avons pas besoin de rappeler toute l’importance qu’acquiert le symptôme dans le cours d’une
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obstruction intestinale, soit pour faire connaître la nature du mal, soit pour permettre d’en déterminer le siège précis.
L’indication thérapeutique se pose rarement en face du seul symptôme pneumatose, à moins que celui-ci ne vienne à prédominer, comme dans certaines formes de dyspepsies. Il comporte alors une médication complexe et variée, qui a été exposée ailleurs (Voir Dyspepsies) .
Pneumatose de V appareil circulatoire. — Les auteurs anciens jusqu’à Morgagni et plus récemment encore, frappés de certains faits qu’ils avaient bien observés, mais mal interprétés, croyaient à la possibilité d’un dégagement gazeux dans l’intérieur des vaisseaux et surtout dans le cœur. L’observation semblait donner raison à leur manière de voir, car dans un grand nombre d’autopsies, le cœur et particulièrement le ventricule droit, renfermaient en effet des gaz et du sang écumeux. Les chirurgiens connaissaient depuis longtemps les dangers d’une opération au voisinage de gros troncs veineux, et avaient justement attribué la mort subite qu’on peut observer en pareille circonstance, à l’introduction de l’air dans les veines. La doctrine de l’embolie est venue confirmer leur interprétation, et montrer le mécanisme intime de ces accidents. C’est en effet à titre de corps étranger, d’embolus dans les vaisseaux pulmonaires, que l’air devient pernicieux et non par ses propriétés particulières; et c’est toujours à la pénétration de l’air extérieur qu’il faut attribuer la présence des fluides gazeux dans les voies circulatoires. Le dégagement spontané de gaz ne saurait être admis, et c’est sans doutei à une rupture pulmonaire et à une absorption par cette voie qu’il faut attribuer ces faits où l'existence de gaz aurait été constatée en dehors d’une plaie extérieure. C’est toujours en effet à la suite d’hémoptysies considérables, que les faits cités ont été observés. :
Nous ne dirons rien de la présence de l’air dans le- péricarde (pneumopéricarde). On n’en connaît aucun exemple authentique, en dehors des cas où l’air a pénétré pendant une ponction.
Pneumatose de l’appareil génito-urinaire. — En raison de la longueur, de l’obliquité et de l’étroitesse du canal de l’urèthre chez l’homme, la pénétration de l’air extérieur est impossible, en dehors du cathétérisme. Il ne saurait être question non plus d’exhalation spontanée, et la sortie de gaz par l’urèthre indique presque toujours une communication anormale de la vessie avec un des organes abdominaux, ou une. .décomposition rapide des urines. , /
Chez la femme, il arrive quelquefois que la cavité du'col étant obstruée, des portions de fœtus ou de délivre, ou bien encore desf’caillots sanguins, retenus dans la matrice, viennent à subir la fermerftation putride, et déterminent une production de gaz qui distend considérablement l’utérus. Cette affection, connue sous le nom de physométrie, ou tympanite utéririe, survient généralement peu après l’accouchement. L’utérus forme une tumeur volumineuse, élastique, sonore à la percussion : des gaz fétides s’échappent spontanément, ou bien leur expulsion peut être provoquée artificiellement. Il s’agit ici d’une affection grave.
J PNEUMONIE LOBAIRE- AIGUË. 581
Mais il existe dans la science quelques cas, plus rares que les précédenls, de physométrie essentielle, où les gaz semblent exhalés par les parois utérines elles-mêmes, en dehors de toute lésion appréciable. C’est généralement dans des utérus non fécondés, chez des femmes hystériques, que cette sécrétion a été observée. L’accroissement progressif de l’utérus, le malaise et la pesanteur que la malade éprouve en même temps qu’elle voit ses règles se supprimer, ont fait naître souvent l’idée d’une grossesse, jusqu’au jour où le brusque départ d’une grande quantité de gaz inodores vient subitement faire disparaître la tumeur utérine.
Voy. la bibliographie des articles : Dyspepsie, Emphysème, Estomac, Intestin, Tympanite.
Hippolyte Hirtz.
P3VEUMOIVIE LOBAIRE AIGUË, pneumonie fibrineuse, pneumonie croupale, pneumonite, peripneumonie, etc. — Les deux dernières dénominations sont un peu tombées en désuétude; la troisième (p. croupale) est vicieuse, non-seulement parce qu’elle peut, à la rigueur, prêter à l’équivoque en faisant songer à une pneumonie compliquant le croup, mais surtout parce que le processus anatomique, ainsi que le remarque Virchow, est différent dans l’alvéole, siège de la pneumonie fibrineuse, et sur les muqueuses atteintes de croup : sur ces dernières, l’exsudât se complique d’altérations épithéliales et n’est jamais hémorrhagique, tandis que dans la pneumonie l’épithélium est intact et l’exsudât toujours hémorrhagique au début. — Quant aux deux premières dénominations, on a l’habitude de les employer indifféremment, bien que l’exsudât pneumonique, ainsi qu’on le verra plus loin, ne soit pas toujours franchement fibrineux. Pour cette raison, il y aurait avantage à 11e plus considérer ces deux mots comme synonymes : à'désigner du nom de pneumonie fibrineuse , seulement la pneumonie franche et à nommer pneumonie lobaire toutes les pneumonies occupant un lobe ou une partie notable d’un lobe. En d’autres termes, on réunirait sous cette désignation générique de lobaire et l’espèce légitime (p. fibrineuse) et les espèces un peu bâtardes de pneumonie qui ne ressortissent cependant ni à la broncho-pneumonie, ni à la pneumonie dite hypostatique, ni à la pneumonie consécutive aux embolies. Dans le cours de cet article je me conformerai à la terminologie que je propose.
Sous la dénomination de péripneumonie, les anciens et les médecins modernes, antérieurs à Laennec, confondaient beaucoup de maladies aiguës des organes thoraciques. L’auteur du Traité de l’auscultation conserva ce mot respectable, puisqu’il date du temps d’Hippocrate; mais il l’appliqua strictement à l’inflammation aiguë du poumon, caractérisée sur le cadavre par l’un des trois états qu’il apprit à bien distinguer : engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise ; — et sur le vivant, par certains signes sthétoscopiques qu’il eut la gloire de découvrir. Sa description, tant anatomique que cl inique, est faite demain de maître; le temps l’a respectée, et ses successeurs immédiats, qui, grâce à un labeur immense guidé par
382 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — anatumie pathologique.
une méthode d’observation rigoureuse, ont jeté tanjt d’éclat sur la médecine française, n’y ont rien ajouté d’essentiel.
Les seules modifications considérables qu’on y ait apportées ontconsisté à disjoindre la pneumonie hypostatique et la broncho -pneumonie de la pneumonie ; l’histoire de ces découvertes, auxquelles les noms de Piorry et des médecins de l’hôpital des Enfants doivent rester attachés, sera exposée par Balzer dans l’article suivant.
Plus tard, Virchow, par sa découverte de l’embolie, a fait connaître une nouvelle espèce de pneumonie.
Nous devons à Wunderlich et à son élève Thomas l’étude précisé, à l’aide du thermomètre, de la marche cyclique de la fièvre, dans la pneumonie.
Mais ces progrès, malgré leur importance, n’ont pas entamé l’œuvre de Laennec. La base anatomique sur laquelle elle repose demeure intacte; et à lire les traités actuels de pathologie, il ne semble pas qu’elle doive être de sitôt modifiée. Ses inconvénients cependant ne peuvent être complètement passés sous silence. Quelle ressemblance y a-t-il (si ce n’est' peut-être à un point de vue macroscopique grossier) entre la pneumonie primitive et certaines pneumonies secondaires? Réunir des types aussi divers sous la même étiquette, en constituer une espèce unique, n’est-ce pas subir, sans grand profit et en pure perte pour la clinique, le joug d’une anatomie qui n’est pas encore sûre d’ elle-même et dont les notions imparfaites ne sont rien moins que définitives ?
J’en suis, pour ma part, si convaincu, que si j’étais libre de restreindre à mon gré mon cadre, je ne m’occuperais ici que de la pneumonie fibrineuse, c’est-à-dire de 1 ’ espèce légitime seule, mais je crois qu’il ne m’appartient d’innover qu’avec réserve dans un article de dictionnaire. Je dois traiter et traiterai donc de la pneumonie lobaire aiguë, telle que l’anatomie pathologique s’est cru en état de la délimiter. J’essaierai seulement de montrer que ce qu’elle englobe n’est pas un tout bien homogène et peut déjà être subdivisé en espèces distinctes.
Même en me bornant aux modernes, un historique exigerait des développements assez étendus. Je crois devoir m’en abstenir, et j’y supplée par la distribution méthodique des indications bibliographiques placées à la fin de cet article. , g
Voici l’ordre que je suivrai dans mon exposition : je commencerai par l’anatomie pathologique, puisque c’est sur des caractères anatomiques qu’est fondé le genre ■pneumonie lobaire; puis, j’étudie^ successivement Y étiologie, la marche générale, la symptomatologie spéciale, les anomalies que la marche et les symptômes peuvent présenter, les differentes espèces de pneumonie lobaire, la nature de l’espèce légitime, les complications, le diagnostic, le pronostic et le traitement. ]. .
Anatomie pathologique. — La lésion que nous appelons pneumonie lobaire peut se rencontrer sur le cadavre sous trois aspects différents bien décrits pour la première fois par Laennec.
Ier degré (engouement de Laennec). A ce degré, l’inflammation n’est
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — anatomie pathologique. 383 pas nettement caractérisée, eu égard au moins à nos moyens d’investigation. La surface du poumon est de couleur violacée, livide, l’organe est plus pesant : sous la pression du doigt, il crépite à peine et conserve l’impression comme une partie œdématiée. A la section, il s’écoule un liquide rougeâtre, trouble et spumeux. Le tissu pulmonaire, de couleur violacée, n’est pas modifié en apparence dans sa texture ; mais il est plus friable qu’à l’état normal. Sur une coupe mince, on constate, à l’aide du microscope, que les capillaires des alvéoles et des bronchioles sont énormément dilatés, et que les alvéoles sont en partie remplis par des globules rouges et par de grosses cellules renfermant de un à trois noyaux volumineux. Ces cellules sont évidemment des cellules endothéliales mo¬
difiées; on en voit qug^ques-unes adhérer encore à la paroi à côté de cellules endothéliales intactes. Cette altération n’est d’ailleurs pas caractéristique du processus inflammatoire : ainsi que Friedlânder l’a bien indiqué, on la rencontre dans diverses conditions qui n’ont rien à voir avec lui, notamment dans l’œdème du poumon.
2e degré ( hépatisation rouge). — La portion de poumon atteinte d’hépatisation ne présente pas la moindre
crépitation sous le doigt qui la presse ; elle acquiert une certaine ressemblance avec la limite du foie quant à la couleur et surtout sous le rapport de la consistance. Elle n’est plus susceptible ^ d’être insufflée, et une parcelle du tissu y malade, déposée à la surface de l’eau, ^ se précipite au fond du vase. Ces caractères macroscopiques distinguent cet état de la congestion ; mais iis ne suffi- Fjs raient pas pour différencier la pneumo- o nie vraie de la broncho-pneumonie; il £ faut y ajouter l’homogénéité de l'appa- v rence de la section sur une grande surface (Charcot) et surtout l’aspect granuleux. Cet aspect granuleux se distingue bien à contre-jour ; on le rend encore plus apparent quand, après avoir incisé superficiellement une portion hépatisée, on achève de la diviser par déchirure. Il est dû au relief formé par les infundibula remplis de fibrine, formant des grains bosselés de un millimètre environ de diamètre chez l’adulte, beaucoup plus petits chez l’enfant. En râclant la surface de section, on recueille un bon nombre de ces grains bosselés, et
il est facile, en les examinant à la loupe, de constater que chacun représente exactement le moule d’un infundibulum avec ses alvéoles (fig. 25).
Les bosselures correspondent aux alvéoles. Ce sont elles qui constituent ce qu’on appelle les granulations de la pneumonie. D’après les mensurations de Damaschino, elles ont : chez l’adulte, de 0mra, 13 à 0mm, 17; chez le vieillard, elles atteignent de 0mm,21 à 0mm,27, et chez l’enfant, seulement de 0mm,7 à Omm,'ll.
384 PNEUMONÎE -LOBAIRE AIGUË. — anatomie pathologique.
Sur une section fine, à 1
Fig. 26. — Section fine d’une hépatisation rouge. a, cloisons alvéolaires dont les vaisseaux capillaires sont injectés . b, exsudât librineux englobant dans ses mailles, des globules rouges et blancs du sang. Grossissement : 500. (Kindfleisch)
n fort grossissement, on reconnaît que les. exsudât fibrineux sous forme de fibrilles, dans leurs.mailglohules rouges, globules blancs en plus grand nombre, et souvent quelques cellules plus grandes, bien figurées dans le Manuel de Cornil et Itanvier, et qui sont des cellules d’endothélium altérées, plus ou moins identiques avec celles que j’ai signalées au premier stade. A cause de cela , leur desquammation ne peut être attribuée à Il l’exsudation fibrineuse.
Actuellement la plupart des histologistes sont d’accord pour refuser à cet endothélium toute participation active à l’inflammation fibrineuse. Buhl a autrefois vu des globules blancs dans une cellule endothéliale [Virch.
Arch. Bd. XVI, p. 168) et en avait conclu que ces globules y avaient pris naissance ; mais cette conclusion n’est pas forcée, attendu que des globules blancs après leur sortie des vaisseaux, peuvent avoir pénétré par effraction dans la cellule. Ce qui confirme cette interprétation, c’est que l’on trouve parfois non des globules blancs, mais des globules rouges' dans l’endothélium; or, il est contraire à toutes nos idées que ceux-ci puissent naître par formation endogène.
, De même que l’endothélium, les travées alvéolaires sont intactes dans la pneumonie fibrineuse, ou du moins on ne voit que quelques globules blancs dans les fentes lymphatiques.
3e degré [hépatisation grise ) . Atteint d’hépatisation grise, le poumon
dans un cas d’hépatis ncée. On remarque la desiroi alvéolaire "
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anatomiques. 385 est moins consistant que dans l’état d’hépatisation rouge. Sur la surface de section, qui laisse suinter un liquide purulent, il présente un aspect marbré qui tient à ce que dans certaines portions du lobe le processus est plus avancé que dans d’autres. Il y a des degrés de transition entre l’hépatisatiou rouge et l’hépatisation grise ; le plus souvent ils présentent une coloration jaune, ce qui fait que certains anatomistes (notamment Rindfleisch) ont décrit l’hépatisatioii jaune au même titre que la rouge et la grise. En plusieurs points la surface de section a franchement l’aspect purulent, et le tissu peut être si friable qu’il suffit de la pression avec le doigt pour y produire une petite cavité 'irrégulière qu’un observateur non prévenu prendrait pour la cavité préexistante d’un abcès ; parfois la coupe a un aspect gris plutôt que purulent, cela dépend de . l’abondance plus ou moins grande du pigment pulmonaire, qui varie, comme on sait, avec l’âge des individus.
A l’examen histologique d’une coupe mince, on’constate qu’à la place du réseau fibrineux inter-alvéolaire il n’y a plus que des globules blancs plus ou moins serrés les uns contre les autres, suivant l’abondance de la matière amorphe granuleuse interposée. On y voit aussi des grandes cellules pleines de granulations graisseuses et de pigment noir. Les vaisseaux de la paroi ne sont plus dilatés .
D’où proviennent ces globules blancs? D’après la théorie de Cohnheim, ils sont sortis des vaisseaux, comme la fibrine exsudée, dans le stade précédent et comme les globules rouges et blancs (ces derniers en beaucoup moindre abondance) qui se trouvent dans l’alvéole au stade de l’hépatisation rouge. Tout le monde est à peu près d’accord à cet égard. Cependant tout récemment le professeur Buhl ( MiUheilungen aus dem path. Institute zu München 1878) a soutenu encore que les globules blancs dans l’hépalisation grise, comme dans les autres cas pathologiques, peuvent provenir non - seulement du sang, par le (mécanisme que Cohnheim a fait connaître mais .aussi de la lymphe et des cellules du tissu,, conjonctif.
Il résulte des analyses chimiques déjà anciennes de Natalis Guillot qu’à eettejpériode, ainsi qu’on pouvait s’y attendre, le parenchyme pulmonaire renferme beaucoup de graisse (dix fois plus qu’à l’état normal).
Variétés anatomiques. — Les lésions que je viens de décrire sont celles qui s’observent le plus ordinairement; mais il y a des cas, assez nombreux, où les lésions des 2e et 3e degrés présentent quelques particularités dignes d’intérêt parce qu’elles commandent jusqu’à un certain point la symptomatologie. Le professeur Schützenberger est, à ma connaissance, celui qui a le plus insisté sur ces variétés anatomiques et sur leur corrélation avec la clinique.
1° Variété hémorrhagique (hématoïde de Schützenberger). Le poumon est rouge à la coupe qui peut être grenue comme dans la variété commune; seulement les alvéoles, àu.lieu de renfermer de petites masses de fibrine, contiennent un petit caillot formé par des globules rouges pressés les uns contre les autres sans interposition de fibrine visible. Ces cas con-
386 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anatomiques. stituent une sorte d’intermédiaire entre l’inflammation et la congestion.
2° Variété séreuse (Schützenberger) . Même pauvreté en fibrine ; seulement c’est de la sérosité qui remplit l’alvéole, et non du sang : c’est l’intermédiaire entre l’œdème et l’injflamination du poumon. Je n’ai pas eu personnellement l’occasion d’observer de ces cas qui doivent être beaucoup plus communs à Strasbourg qu’à Paris ou qu’à Lyon.
3° Variété avec moules fibrineux des bronches ( fibrineuse de Schützenberger, épithète qui ne me paraît pas suffisamment désigner cette variété puisqu’on l’applique à toute l’espèce ; au degré extrême, elle constitue la pneumonie massive de Grancher) . Cette variété fort intéressante au point de vue anatomique et clinique a été, paraît-il, entrevue depuis longtemps; mais dans la plupart des cas anciens, il y a doute sur la question de savoir s’il s’agit d’une pneumonie ou d’une bronchite fibrineuse. Cette incertitude n’existe pas pour une observation de Morgagni (édition de Destouet et Desormeaux, t. 111, p. 416), relative à un boucher âgé de 78 ans, atteint manifestement de pneumonie et dont les crachats « présentaient de petites parties blanches comme polvpeuses » ; malheureusement, il n’est pas question de l’état des bronches dans la relation de l’autopsie. Dans l’épicrise (p. 422), Morgagni donne l’indication de plusieurs cas du même genre, mais également sans renseignements anatomiques.
Pour arriver aux modernes, Puchelt a vu de grosses bronches du volume du doigt dans un cas de pneumonie, remplies par un cylindre fibrineux solide ; Lobstein a trouvé la même lésion chez des enfants; Reynaud, Nonat (épidémie de grippe de 1837), l’ont aussi signalée. Remak l’a rencontrée (mais en petit), à la clinique de Schônlein en 184b ainsi que plus tard Gubler (1868). Rokitansky et Wyts (London med. Gazette , 1847) ont noté la présence de cylindres, pleins dans les petites bronches, et creux dans les grosses. Les auteurs anglais citent aussi Peacock, mais sans fournir d’indication exacte. J’ai trouvé dans lé sixième volume des Transactions de la Société pathologique de Londres , plusieurs cas de ce genre; les quatre premiers (p. 59) sont rapportés parle docteur Bristowe : il s’agit dans le premier d’une femme de 35 ans admise à Saint-Thomas, pas d’observation clinique ; dans le second, il s’agit d’un homme de 28 ans; le troisième, d’un homme de 33 ans; dans le quatrième, d’un sujet de 29 ans; le cinquième appartient audocteur Wilks, il s’agit d’un maçon de 47 ans : le poumon droit offrait une matité absolue et on n’y entendait aucun bruit pathologique ni respiratoire. A l’autopsie, ce poumon est trouvé en état d’hépatisation grise et les bronches entièrement remplies d’une concrétion solide qui peut être suivie jusque dans les petites divisions et au delà desquelles elle se continuait sans doute dans les cellules aériennes (p. 68).
Bien qu’elle ait pour titre de la Bronchite fibrineuse, la thèse de Wiedmann (Strasbourg 1854) traite en partie de la pneumonie fibrineuse et renferme une bonne planche, relative à un cas du service de Schützen-
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anatomiques, 387 berger, avec examen par Küss. Je dois encore citer la thèse de Cadiot inspirée également par Schützenberger, bien qu’elle ait été soutenue à Paris, et la thèse de Renou (Paris, 1872) qui rapporte quelques observations.
Tout récemment, l’attention a été appelée de nouveau sur cette question par une belle observation de mon collègue, Grancher, qui, au cinquième jour d’une pneumonie ayant présenté des symptômes particuliers sur lesquels j’aurai à revenir, a trouvé les bronches remplies jusqu’au hile, d’un moule fibrineux, de couleur jaune sucre d’orge, élastique et fibrillaire se détachant des bronches avec la plus grande facilité et non mêlée de stries de sang. Sa surface, au niveau des grosses bronches, garde l’empreiute des plis longitudinaux dus aux fibres élastiques de la muqueuse bronchique qui a conservé son état lisse, et sauf une petite injection, paraît normale. Ce moule fibrineux solide ne ressemble donc en rien aux pseudo-membranes de la bronchite pseudo-membraneuse. C’est que celles-ci sont constituées par du mucus concret, formant des productions tubuleuses et feuilletées englobant de petits blocs de mucus produit de sécrétion des glandes bronchiques, et aux fausses membranes de la diphthérie sous-fibrino-épithéliale, celle des formes de fibrine à lobe fibrillaire ou plutôt granuleux contenant des globules blancs et des globules rouges de sang avec des cellules épithéliales gonflées. Dans le cas de moule fibrineux pneumonique, l’épithélium de la muqueuse bronchique est intact : de cela suit qu’on a pu y reconnaître les cils vibptiles (Kuss). Dans le cas de Grancher, la fibrine était de couleur jaune, mais lorsque le malade succombe plus tôt on peut trouver les mouleg de couleur blanche, ressemblant à du vermicelle cuit. Une coupe transversale d’un gros cylindre offre quelquefois des couches concentriques ou bien il ressemble à de la moelle de sureau, s’il est creusé de petites cavités pleines d’air. On dit avoir trouvé parfois la partie centrale rougeâtre par suite de la présence des globules rouges du sang.
D’après Schützenberger, dans cette variété le sang serait toujours remarquablement couenneux; parfois il a rencontré en même temps des coagulations fibrineuses dans l’artère pulmonaire. Les auteurs que je viens de citer sont muetsjsur cette coexistence, j’ai moi-même observé des caillots multiples dans les petites veines pulmonaires; l’observation en a été publiée à la Société anatomique par Golay, alors mon interne; dans ce cas, il n’? avait pas de moule fibrineux dans les bronches.
4° Variété purulente d’emblée. J’ai pu, grâce à la bienveillance du professeur Ranvier, examiner une préparation histologique de cette variété, fort rare dans les conditions ordinaires, mais dont il a rencontré quelques cas pendant le siège de Paris. Dans celui qu’il m’a montré, la mort avait eu lieu au troisième jour de la maladie ; les alvéoles ne renfermaient que peu ou pas de fibrine, et étaient exclusivement remplies de globples de pus. La distribution de la lésion était lobaire, et les bronches étaient saines.
388 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — localisation des lésions.
5° Variété plane. Par cette épithète, je n’entends pas dire seulement que la surface des sections n’est pas granuleuse ; je désigne par ce mot la variété qui établit une transition entre la pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire. Je ne fais d’ailleurs que la signaler ici, dans la pensée qu’elle sera étudiée complètement par mon collaborateur Balzer qui, ayant fait une étude approfondie de la broncho-pneumonie a dû en rencontrer quelques cas. Celui qu’il a publié l’an dernier dans la Gazette médicale avec Cadet de Gassicourt ne me paraît pas rentrer dans ce groupe, parce que dans un des poumons malades les lésions étaient réellement celles de la broncho-pneumonie. Mais il est des cas véritablement mixtes et il est à noter que ce sont les médecins d’enfants qui les ont particulièrement signalés. Le professeur Thomas, dans son remarquable article de l’encyclopédie de Gerhardt, le docteur Rautenberg insistent tous deux sur ce fait que souvent la pneumonie fibrineuse chez l'enfant n’est pas aussi franche que chez l’adulte, de sorte qu’il est beaucoup de cas où l’examen microscopique laisse en suspens. Chez les sujets cachectiques, on observe aussi fort souvent une pneumonie plane, bilatérale, confinant à la pneumonie hypostatique et il ne faut pas s’imaginer que l’examen histologique sera capable, dans tous les cas, de lever les doutes. Mais ce n’est pas seulement avec la broncho-pneumonie et avec la pneumonie hypostatique qu’il y a des degrés de transition. Voici, par exemple, un cas bien observé histologiquement et qu’il n’est pas facile de classer : chez un sujet mort dans le service du professeur Lœbel, dont la maladie, au point de vue clinique, avait paru ne s’écarter en rien du type ordinaire de la pneumonie franche, Heitler trouva à l’autopsie une hépatisation grise, présentant au point de vue histologique cette particularité que le nombre des globules de pus était relativement très peu considérable et que les alvéoles étaient presque remplis de cellules provenant évidemment de l’endothélium alvéolaire , anguleuses ou arrondies et l’enfermant deux à trois noyaux. L’abondance des éléments aurait justifié le nom de pneumonie desquamative si cettê dénomination n’était réservée à un autre processus plus chronique, qui aboutit, comme on sait, à la caséification.
Je pourrais multiplier ces exemples; mais je m’arrête en faisant observer que l’anatomie pathologique, notre seule base dans l’étude de la pneumonie, n’est pas en état de nous dire nettement où elle commence et où elle finit : ce qui fait d'autant plus regretter que le caractère anatomique soit notre seul guide.
Localisation des lésions. — Le plus souvent on trouve un lobe presqu’entier hépatisé ; plusieurs fois l’hépatisation envahit un poumon dans la plus grande partie de son étendue, .toutes les statistiques s’accordent sur la fréquence de l’hépatisation à droite. On a, par exemple, à cet égard, les résultats de la grande statistique que vient de publier le docteur Aloïs Biach et qui porte sur plus de 10,000 pneumonies observées dans les trois hôpitaux de Vienne de 1866 à 1876 : sur 100 pneumonies, le poumon droit seul est pris 49 à 50 fois; le gauche seul 54 ou 35 fois; les deux
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — lésions concomitantes. 589
ensemble 14 ou 15 fois ; dans quelques statistiques moins considérables le chiffre des pneumonies doubles est plus élevé encore; chez l’enfant, elles seraient, au contraire, moins fréquentes (d’après la statistique de Zienssen). Quant à la prédilection qu’elle manifeste pour les différents lobes, voici les résultats d’une statistique des hôpitaux de Vienne, portant sur 6,666 cas, je l’emprunte à Jurgensen ;
Poumon gauche ; " 38, 23 >•/„
Lobe supérieur . 12,15
— moyen . . 1,77
— inférieur . 22, IL
— supérieur et moyen . .... 2,G5
— inférieur et moyen . 5,6 i
Le poumon en entier . 9,35
Lobe supérieur . 0,90
— inférieur . 22,75
/ — moyen . 8,54
Les deux poumoris ) Les deux lobes .suPéfieurs . 1,09
' 8 07 % ) — mferieurs . 3,34
A; : ’ ° / Lobes.supérieur droit et inférieur gauche et vice versa 1,09
' Etc . . ; . 2,55
Laennec a nié qu’un poumon hépatisé même en entier fût plus volumineux qu’à l’état normal. — Cette assertion a été justement contestée. Uu poumon hépatisé est certainement plus volumineux ; il est surtout beaucoup plus lourd : cette augmentation de poids tient pour une petite part à la congestion et pour la plus grande au poids de l’exsudât, qui est parfois énorme. Grisolle dit avoir observé un poumon pesant 2,500 grammes; j’ai vu moi-même, dans un cas de pneumonie double chez une vieille femme, l’un des poumons peser 1,700 grammes et l’autre plus % de 500, chiffres considérables, si l’on tient compte du poids normal des deux poumons chez le vieillard.
Dans le cas de pneumonie unilatérale la différence de poids des deux poumons nous fournit approximativement une donnée importante, le poids de l’exsudât, en tenant compte du fait qu’à l’état physiologique le poumon droit pèse de 60 à 90 grammes de plus que le poumon gauche. Dans le cas de pneumonie gauche, il faut donc augmenter la différence et la diminuer dans le cas de pneumonie droite. Je sais bien qu’on peut objecter que le poumon hépatisé renferme plus de sang, mais Hamburger remarque avec raison que d’autre part le poumon du côté opposé non hépatisé, est souvent le siège d’une fluxion collatérale et d’œdème, qui augmente aussi son poids. On peut donc, je crois, ne pas s’arrêter à cette objection et apprécier le poids de l’exsudât, comme je viens de le dire, par la différence de poids des deux poumons.
Cela étant, il résulte des recherches que j’ai autrefois publiées et de celles toutes récentes de Hamburger à la clinique du professeur Kussmaul, que le poids de l’exsudât a toujours été trouvé à l’autopsie supérieur à 400 grammes (sauf chez les sujets très âgés), qu’il peut dépasser 1,000 à J ,200 grammes, et que la moyenne est supérieure à 600 grammes.
Lésions concomitantes. — La coexistence d’un certain degré de
390 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — lésions concomitantes. pleurésie, correspondant à l’étendue de la portion hépatisée est la règle: « La plèvre viscérale, disent Cornil et Ranvier, est recouverte d’une mince couche pseudo-membraneuse, peu adhérente, qui donne à cette membrane un aspect chagriné et tomenteux. Cette membrane est composée de cellules de pus, de grandes cellules endothéliales plates ou tuméfiées et proliférées et de fibrine disposée en réseau ; les fausses membranes se vascularisent très rapidement, et lorsqu’on les examine après les avoir laissées macérer dans le liquide de Müller, on y voit un réseau .vasculaire compliqué. Très rarement on observe un épanchement liquide notable dans la plèvre ; le peu d’épaisseur de la plèvre viscérale qui a à peine 0,05 mill. et la circulation qui est sous la dépendance de celle des alvéoles contigus expliquent parfaitement cette complication. »
Les ganglions bronchiques, dans tous les cas ou ils ont été examinés, ont été trouvés plus ou moins tuméfiés.
Parmi les organes plus éloignés, mais susceptibles d’être altérés secondairement par le fait de la pneumonie, il faut, en première ligne, citer le cœur, d’autant plus qu’un clinicien fort recommandable a prétendu, dans ces dernières années, que les pneumoniques meurent par l’épuisement du cœur. Or, à l’autopsie on trouve, comme dans beaucoup d’autres maladies, 'le cœur droit rempli de caillots et le ventricule gauche vide. Quant au myocarde, il est bien rare qu’on le trouve sensiblement altéré. Je parle de ce què nous voyons dans notre pays ; mais il n’en est certainement pas de même dans certaines localités, puisque le professeur Jurgensen, chez 19 pneumoniques ayant succombé de mai 1873àlafinde # 1 875 à la policlinique de Tubingue, a trouvé 19 fois une dégénérescence ■du myocarde (article Pneumonie de l’encyclopédie de Ziemssen, 2e édit., p. 199). Il est vrai que, dans ces cas, cette altération ne paraît pas secondaire à la pneumonie. Nous savons en effet par le professeur Jurgensen et par son élève le docteur Münziger (Deutsches Archiv. XIX), ■que la population de Tubingue est affectée de dégénérescence du cœur par suite de conditions particulières sur lesquelles je n’ai pas à insister ici, qui ont héréditairement développé cet état morbide. Les faits de Jurgensen sont donc tout à fait spéciaux. Le docteur Hamburger qui a récemment, sous l’inspiration du professeur Kussmaul, consacré une partie de sa thèse à l’étude particulière de l’état du cœur, dit l’avoir trouvé parfaitement sain dans les 7 cas qu’il publie.
La rate, d’après Grisolle, serait toujours assez consistante et d’un volume peu considérable ; mais il est probable que Grisolle ne l’a pas examinée avec toute l’atteption désirable ; en tout cas, il ne serait pas exact de croire qu’elle n’est pas influencée par la pneumonie ; souvent elle m’a paru manifestement, un peu ramollie ; probablement elle devait être plus grosse qu’à l’état normal ; mais on sait quelle difficulté il y a à affirmer une légère augmentation de volume de cet organe.
Quant au foie et aux reiûS, il est moins facile encore d’y apprécier une modification notable. >,
D’après Louis et Grisolle,- fa, muqueuse gastrique et intestinale pré-
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes prédisposantes.
«enterait souvent un certain degré de ramollissement. Ces auteurs disent s’ètre assurés qu’il ne devait pas être mis sur le compte de la médication. Ces recherches n’ont pas été reprises ; il serait cependant intéressant de les vérifier.
Les muscles ont leur coloration normale. La maladie ayant d’habitude une courte durée, il est difficile d’apprécier une diminution quelconque de leur volume, qui cependant est certaine.
Quant au peu que nous savons sur les modifications du sang, j’en parlerai à la symptomatologie.
Étiologie. — Fréquence. — Dans la plupart des grands hôpitaux de l’Europe, il y a de 20 à 5D pneumoniques sur 1,000 admissions. Ce chiffre peut sembler trop élevé si l’on songe que beaucoup de maladies légères ne sont pas admises dans les hôpitaux ; mais cette cause d’erreur est, dit-on, plus que compensée par la proportion vraiment énorme de pneumonies dans les hospices et asiles consacrés à la vieillesse.
Causes prédisposantes intrinsèques. - — — Malgré l’autorité de Cruveilhier et de Grisolle, je n’hésite pas à dire que la pneumonie fibrineuse ne se rencontre pas chez le fœtus. Après lapxissance, tous les âges y sont sujets, quoique d’une manière inégale : dans les premiers mois de la vie elle est tout à fait exceptionnelle (Trousseau, Thomas); après, elle devient relativement fréquente. Toutefois, maintenant qu’on sait distinguer la broncho-pneumonie de la pneumonie fibrineuse, on est d’accord pour admettre que les enfants y sont moins exposés que les adultes ; de combien est la différence ? c’est ce qu’il est difficile de dire vu le petit nombre de statistiques sérieuses relatives aux maladies du jeune âge.
D’après celle de II. v. Ziemssen portant sur 186 pneumonies fibrineuses chez de jeunes sujets, cette affection serait plus commune chez les enfants au-dessous de 6 ans que chez les enfants plus âgés : il y en a 117 pour les 6 premières années de la vie et 69 seulement pour les dix années suivantes. Le tableau suivant montre aussi un chiffre très peu élevé de pneumonies entre 11 et 15 ans, et surtout entre 6 et 10 ans. Mais j’ignore si ces chiffres sont l’expression exacte d’une loi générale.
Les 6 premières colonnes de ce tableau sont empruntées à la thèse de Sehapira, élève du professeur Gerhardt; j’ai composé la 7e à l’aide de la statistique d’Aloïs Biach portant sur 6,712 pneumoniques traités au grand hôpital de Vienne de 1866 à 1876. Quant aux six colonnes de Sehapira, en voici l’explication :
A. Pneumonies observées au grand hôpital Julius de Würzburg de novembre 1872 à novembre 1876.
B. Pneumonies observées dans le même hôpital de mai 1857 à mai 1860 ( Statistique publiée par Roth : Beitrag zur Statistik cler Pneumonie. Würzburg, 1860).
C. Pneumonies observées dans le même hôpital par le professeur Bamberger de mai 1854 à mai 1857.
Les trois colonnes suivantes donnent la statistique du grand hôpital de Vienne pendant les années 1856-58.
592 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes prédisposâmes.
Ce tableau montre une brusque augmentation du nombre des pneumonies à partir de 11 ans et surtout à partir de 16, de telle sorte que la période quinquennale de 1 6 à 20 est la plus chargée. La statistique d’Aloïs Biach qui est faite année par année, nous apprend qu’à Vienne le maximum des pneumonies tombe à l’âge de 18 ans, qu’il y en a encore beaucoup jusqu’à 25 ans et qu’ensuite leur fréquence diminue. Grisolle se fondant sur une statistique de quelques hôpitaux de Paris recule jusqu’à l’âge de 50 ans la période où les pneumonies sont très communes; s’il en est réellement ainsi, Paris diffère, sous ce rapport, des autres grandes villes de l’Europe.
A priori, la chose n’a rien d’impossible : car je suis frappé de voir qu’à Würzburg, à Vienne et à Munich, ce n’est pas au même âge qu’on rencontre le plus de pneumonies. Voici en effet une statistique récente de l’hôpital de Munich, j’y vois que :
De là 15 ans il y a . 1.57 pour cenl.
16 à 30 ans — 48.52 —
31 à 60 ans — 40,92 — .
Or, sans parler de la proportion par trop invraisemblable des pneumonies au-dessous de 16 ans, et qui ne peut s’expliquer sans doute que par des règlements hospitaliers particuliers, je trouve que, de 16 à 30, il y a un sixième de pneumonies en plus que dans la période de 51 à 60 ; or, si, je fais, à l’aide des chiffres du grand tableau ci-dessus, le même calcul pour Würzburg et pour Vienne, j’obtiens des résultats bien différents : à Würzburg (A, B, C) il y a 514 pneumonies de 16 à 30 ans et 285 de 51 à 60 ans: différence ,~V; à Vienne (statistique de
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes prédisposantes. 595 Schapira 1856-1838) il y a 788 pneumonies de 16 à 30 et 596 de 51 à 60 : différence ! ; enfin dans la statistique d’Aloïs Biach pour la même ville, la différence est encore plus forte : il y a en effet d’un côté 3,455, de l’autre 2,311. La différence est de près de Ainsi, à Würzburg, il y a entre 16 et 50 ans, relativement beaucoup plus de pneumonies qu’à Vienne.
Les tableaux précédents ne peuvent d’ailleurs avoir qu’une valeur limitée ; car pour apprécier l’influence de l’âge sur le développement de la pneumonie, il ne suffit pas de ces chiffres absolus ; il faut tenir compte du chiffre de la population aux différents âges. En procédant ainsi on trouve, ce que ne montre pas letableaù précédent, qu’il y a entre 55 et 60 ans une légère recrudescence de la fréquence de la pneumonie, suivie d’une nouvelle rémission d’ailleurs fort légère. Marc d’Espine prétend (qu’à Genève au moins) la pneumonie serait rare dans l’extrême vieillesse; mais cette assertion aurait besoin d’être confirmée.
Ce n’est pas tout, il faut avoir égard au fait que les prolétaires qui constituent la clientèle des hôpitaux ne fréquentent pas ces établissements également à toutes les périodes de leur existence ; que de 20 à 50 ans, où ils n’ont en général pas de ménage, ils se font le moins soigner en ville, que plus tard ils sont admis non plus dans les hôpitaux mais dans les hospices. Ces circonstances et d’autres encore motivent la réserve avec laquelle il faut conclure.
Sexe. — La femme est moins souvent atteinte de pneumonie que l’homme ; les auteurs sont entièrement d’accord à cet égard. Grisolle en acceptant le fait, pense que la différence tient à la différence des occupations dans l’un et l’autre sexe, attendu que dans les pays où les deux sexes travaillent de même, ils sont également frappés ; il paraît en être de même dans les prisons. L’explication de Grisolle est donc, au moins en partie, fondée. En tout cas, il est peu probable que la moindre prédilection de la pneumonie pour le sexe féminin soit due à sa débilité relative.
Constitution. — En effet, une constitution débile, ou bien détériorée par des maladies intérieures, des excès, etc., offre un terrain incontestablement favorable au développement de la pneumonie. Cette proposition est vraie pour tous les âges. D’après Luzsinsky, les enfants des parents atteints d’affections chroniques de la poitrine (?) y seraient prédisposés.
R ace. — Il serait fort intéressant d’avoir à ce sujet des documents positifs. De la statistique citée par Grisolle, il résulte de la manière la plus certaine que les soldats nègres sont beaucoup plus souvent atteints de pneumonie que les soldats blancs; mais, ainsi qu’il le remarque, les deux catégories de soldats ne sont pas dans des conditions hygiéniques exactement les mêmes, de sorte que l’influence de la race n’est pas seule à agir ; néanmoins la prédisposition des nègres à contracter la pneumonie me paraît incontestable.
Prédisposition individuelle. — Je fais allusion ici à la prédisposition organique naturelle ou acquise que le poumon peut avoir à
394 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË, — causes prédisposantes. être affecté de pneumonie. Il est incontestable que sous l’influence d’un refroidissement tel individu contractera plutôt une pneumonie, tel autre plutôt une angine. Ce qui prouve mieux encore cette prédisposition, c’est le fait que certains individus ont eu dans leur vie un nombre de pneumonies tout à fait insolite. Rush parle d’un individu qui aurait été 28 fois atteint de pneumonie. Chornel a soigné un malade affecté de pneumonie pour la dixième fois. Un certain nombre des malades de Grisolle ont eu aussi plusieurs pneumonies (jusqu’à 8). D’après Charcot « le Dr Weil, sur 78 cas de pneumonie franche observés chez les enfants de 1 à 6 ans, note 51 récidives. Sur ces 31 malades, 21 ont eu une pneumonie antérieure ; 4 en ont eu 2 ; 2 en ont eu 4 ; enfin 4 en ont eu un nombre plus grand. Ziemssen, sur 204 cas également observés chez des enfants, relève dans 19 cas l’existence de pneumonies antérieures. Sur ces 19 malades, 14 en ont eu 2 ; 2 en ont eu 3 ; 2 en ont eu 4. Andral a constaté chez un sujet 16 pneumonies en 11 ans, etc. »
Il faut ici distinguer les cas où les pneumonies successives occupent le même siège que la première pneumonie ou bien un siège différent. Dans le premier cas, la prédisposition peut résulter de modifications organiques produites par la première pneumonie, car souvent alors il éxiste un état pathologique appréciable à l’œil, un certain degré de pneumonie interstitielle. Charcot a insisté récemment sur les faits de ce genre. Il a pu observer lui-même à la Salpêtrière deux malades dont l’une a eu deux attaques de pneumonie dans le lobe inférieur gauche. A l’autopsie on a trouvé dans ce lobe (qui n’avait pas été le siège de la pneumonie ultime qui a emporté le malade) les lésions de l’induration rouge. (Leçon recueillie par Oulmont. Progrès 1878.)
Professions. — Jusqu’ici j’ai passé en revue les causes prédisposantes, inhérentes au sujet lui-même. L’examen de l’influence des professions nous servira de transition pour arriver aux conditions extrinsèques.
C’est qu’en effet, si l’on veut bien y réfléchir, la profession agit à la fois en modifiant le sujet lui-même quand il l’a exercée un temps suffisant, et aussi en l’exposant à certaines conditions extérieures inhérentes à l’exercice de cette profession.
Malheureusement cette analyse parfois délicate n’a guère été faite, ef c’est sans distinguer ce qui tient à l’individu ou au milieu ambiant, que les auteurs traitent confusément de l’influence des professions sur le développement de la pneumonie et ont émis les assertions parfois les plus contradictoires. Ainsi, d’après Stoll, la pneumonie affecte de préférence les individus exerçant des professions sédentaires, les tailleurs d’habits; tandis que J. Frank, qui combat l’assertion de Stoll, signale au contraire les boulangers, les verriers, les forgerons, les cochers, les courriers, les portefaix comme étant prédisposés. Ces affirmations opposées s’expliquent en partie par le fait que les auteurs ont très-peu tenu compte de la statistique des professions et surtout de la question de savoir quel est le chiffre comparatif des individus de cette profession qui, devenant malades se sont soignés chez eux et de ceux qui vont ré-
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — cadses prédisposâmes. 595 clamer leur admission dans un hôpital; les maçons, par exemple, qui, de tous les ouvriers des grandes villes, sont ceux qui ont le moins souvent une famille, se font transporter à l’hôpital relativement beaucoup plus que les individus appartenant à d’autres professions.
D’une manière générale on peut cependant affirmer que les hommes exposés à l’intempérie des saisons, s’ils sont alternativement condamnés à l'immobilité après un exercice violent, par exemple, les conducteurs de trains de chemins de fer sont particulièrement frappés. On serait a priori porté à croire que les marins rentrent dans cette catégorie. Mais les faits démentent cette supposition. Il résulte d’un relevé de Leroy de Méricourt qu’un effectif de 24,000 marins étant resté sur les côtes ou en cours de navigation pendant un temps qui a varié de trois mois à quatre ans, n’a fourni que 1 75 cas de pneumonie. En recherchant, dit Grisolle, dans quelles conditions ces pneumonies se sont développées à bord, on voit que près de 100 sur les 175, survinrent quand les navires étaient sur rade on sur les côtes, » ce qui peut dépendre ou de ce que le service des hommes était alors plus pénible, ou de ce que les variations de la température étaient plus prononcées qu’en pleine mer.
Climats. Pour expliquer l’immunité dont paraissent jouir à un certain degré les marins, on doit sans doute invoquer le fait qu’ils sont singulièrement endurcis aux intempéries ; mais il semble nécessaire d’ajouter à cette cause l’influence du climat maritime, c’est-à-dire d’un ensemble de conditions météorologiques dans lequel la constance relative de la température au large joue sans doute un grand rôle. 11 est à noter qu’en certaines parties du littoral, même à notre latitude, la pneumonie paraît aussi fort rare ; je puis citer, par exemple, le Havre sur lequel j’ai, grâce à l’obligeance d’un médecin des plus distingués de cette ville, le docteur Gibert, quelques renseignements précis.
Des observations du docteur Gibert , il résulte que la pneumonie franche est très-rare au Havre (sauf cet hiver 1878-79), qu’elle est particulièrement exceptionnelle à la côte d’Ingouville bien qu’elle soit exposée aux vents d’ouest et du nord-ouest. Aux chantiers de construction de la Seine qui occupent habituellement 500 ouvriers, le dpeteur Piasecki n’a eu à constater en 12 ans que 8 cas de pneumonie franche. Chez les ouvriers raffineurs la même immunité relative a été constatée par le docteur Gibert. La pleurésie est aussi plus rarement observée au Havre qu’à Paris; au contraire la bronchopneumonie y exerce de grands ravages.
L’influence des climats est donc, fort grande ; elle est même toute-puissante si l’on envisage certains d’entre eux qui assurent , dit-on , vis-à-vis de la pneumonie une immunité absolue ; tels seraient les tropiques et le pôle et quelques autres encôre ; malheureusement des renseignements très^positifs nous font défaut sur l’anatomie pathologique des affections de poitrine dans les différentes parties du globe. Aussi dans l’incertitude où nous sommes sur la vraie nature des affections que l’on nous dit être des fluxions de poitrine, jp crois prudent de m’abstenir d’en dire davantage.
596 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles.
Saisons. La pneumonie a sur le continent européen son maximum de fréquence de mars à mai, et son minimum de septembre à novembre. On a noté que la bronchite est plus précoce : son maximum est de janvier à mars, son minimum de juillet à septembre.
Ces chiffres sont empruntés à la statistique du grand hôpital de Vienne citée par Jurgensen. A mon grand regret, je n’ai pu utiliser les remarquables statistiques noscomiales publiées chaque trimestre par E. Besnier, dans 1 e Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, parce que la broncho-pneumonie n’y est pas séparée de la pneumonie.
J’ai souligné le mot continent : c’est qu’en effet dans les climats voisins du littoral, la distribution mensuelle de la pneumonie est différente et se confond avec celle de la bronchite. Cela s’explique en partie par le fait que le long des côtes la pneumonie est plus souvent secondaire à une bronchite.
Altitudes. L’influence des altitudes est certaine ; à Chamouny, il y a, dit-on, 1 pneumonique sur 5 malades; au Pérou dans une vallée à la hauteur de 12,000 pieds, Tschudi indique aussi la fréquence insolite des pneumonies; même sous les tropiques la pneumonie cesse d’être inconnue à une certaine altitude.
Influence des vents. — D’après 0. Sturges, le chiffre des pneumonies est à son minimum quand le vent est presque nul, de quelque côté qu’il souffle. S’il est un peu intense, le chiffre. des pneumonies est sensiblement modifié, suivant l’espèce de vent : avec un vent du nord ou du nord-est (pour l’Angletei’re), les pneumonies atteignent leur maximum de fréquence; elle est au minimum avec les vents du sud-ouest peu intenses , alors même que la température est plus froide.
Causes occasionnelles. — 1° En première- ligne, il faut mentionner le refroidissement, qui était autrefois considéré comme la seule cause de la pneumonie, ainsi que. le prouve l’adage frigus unica pneumoniæ causa est. Chomel et Grisolle ont, ajuste titre, combattu cette erreur. D’après Chomel, sur 79 pneumoniques, 14 seulement avaient éprouvé un refroidissement quelconque.
La statistique de Grisolle est plus étendue : elle porte sur 205 pneumoniques qu’il a interrogés avec soin à cet égard, Or, dit-il , ce n’est que chez le quart des malades qu’on pourrait invoquer un refroidissement comme cause occasionnelle évidente de la pneumonie. Sur 106 cas de pneumonie, Ziemssen n’a pu que 10 fois seulement prouver l’existence d’un refroidissement. Celte proportion est déjà très faible. Mais elle est encore élevée en comparaison de celle qu’indique Griesinger : moins dé 2 pour cent (4 fois sur 212 cas. Clinique de Zurich, thèse de Bleuler. Clin. Beobachtungen über Pneumonie. Zurich 1865.)
C’est influencé sans doute par de pareils chiffres que le professeur Jurgensen en arrive à dire que « le refroidissement n’est nullement une cause occasionnelle fréquente de la pneumonie. » Or, pris à la lettre, cette assertion me paraît légèrement exagérée. Aux chiffres véritablement exceptionnels de Griesinger, on peut opposer ceux du professeur Ger-
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles . 597
hardt (thèse de Schapira) qui, sur 166 pneumoniques, en a trouvé 35 dont la maladie ne reconnaissait d’autre cause occasionnelle qu’un refroidissement, ce qui nous ramène à la proportion de Chomel et. Grisolle. Mais il y a certainement plus : je mets en fait que les malades que nous soignons dans les hôpitaux sont peu capables de nous renseigner exactement. Les refroidissements sont habituels et journaliers chez la plupart d’entre eux; ils arrivent à n’y pas prendre garde, d’autant plus que suivant les idées populaires qui reproduisent, comme un écho attardé, les doctrines médicales, le refroidissement a perdu beaucoup de l’influence nocive qu’il passait pour exercer autrefois ; d’ailleurs le moi refroidissement est certainement mal compris par beaucoup de personnes étrangères à la médecine, qui se figurent, sans doute, qu’un abaissement sensible de la température . ambiante est nécessaire pour amener un refroidissement. Or, il est évident qu’il n’en est rien et que l’état du sujet y contribue plus que le milieu. Pour ma part, je conçois parfaitement que des navigateurs au pôle, exposés à des températures exceptionnellement bases, précisément par cette raison, ne se trouvent pas, pendant de longs mois, dans les conditions favorables à la production du refroidissement. Au contraire, l’observation journalière montre qu’on se refroidit, même dans la’ saison chaude, si la peau couverte de sueur est exposée, pendant un certain temps, à l’action d’un air dont la température est relativement abaissée, ou d’un courant d’air, etc., etc.
Nous disons la peau et non la muqueuse bronchique, car l’action pathologique du froid, sur cette dernière , n’est pas prouvée; son innocuité serait même démontrée, si l’on pouvait appliquer à l’homme les résultats des expériences de B. Heidenhain, qui a fait respirer à des chiens, alternativement de l’air chaud et froid, sans provoquer chez eux de pneumonie. ( Virchow’s Archiv. Bd. LXX.)
Il est vrai que l’on n’a pas réussi davantage par d’autres moyens, notamment par des refroidissemènts de la peau. Mais, à cet égard, il faut remarquer que le tégument externe du chien diffère beaucoup de celui de l’homme. Le chien ne sue pas; il est donc difficile de mettre sa peau dans des conditions d’impressionnabilité très-favorables.
D’après Grisolle, c’est aux deux extrêmes de la vie que le refroidissement produit le mieux ses effets, parce que, dit-il : « dans l’enfance et dans la vieillesse l’homme produit moins de chaleur qu’aux, autres âges. » En acceptant le fait, il est impossible de ne pas remarquer, en ce qui touche l’enfant, que, relativement au poids de son corps, loin de produire moins de chaleur que l’adulte, il en produit davantage, et que, si néanmoins il se refroidit, toutes choses égales, plus facilement que l’adulte, c’est à cause de son petit volume.
Quant au mode d'action du refroidissement, nous ne pouvons faire que des hypothèses. Des médecins anglais ont pensé qu’antérieurement à la pneumonie, il peut exister un certain degré d’hyperinose (Parkes). Ce serait donc par suite de la suppression des fonctions de la peau que cet état dyscrasique serait créé. Mais jusqu’ici, c’est une hypothèse sans
598 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles. fondement scientifique. Une action reflexe s’exerçant sur les vaisseaux du poumon, est assurément plus vraisemblable, dans l’état actuel de la science. Je ne dis pas que cette seconde hypothèse soit parfaitement satisfaisante, mais on verra plus loin qu’il y a d’autres faits qui peuvent lui prêter un certain appui.
Le peû de temps qui s’écoule en général, entre le refroidissement et le début de la maladie, plaide dans le même sens. Grisolle l’a noté avec soin dans 5 'i observations et a trouvé que « chez 1 8 sujets, les symptômes locaux ou tout au moins le malaise, et les autres troubles prodromiques s’étaient déclarés pendant l’impression même du froid ou quelques minutes après. Chez 11, l’effet nuisible du refroidissement ne s’est fait sentir qu’après une, deux ou trois heures. Enfin, chez 4 malades, il y a eu un intervalle de un à deux jours entre l’action de la cause et le début des premiers symptômes. » Grisolle pense que chez ces derniers, le refroidissement n'a en réalité pas eu d’action et qu’il a dû y avoir simple coïncidence. Je comprends cette réserve, mais je dois faire remarquer que c’est précisément pour les cas de ce genre que l’hypothèse des médecins anglais pourrait être soutenue.
2° Surmènement. — Les auteurs ne me paraissent pas apprécier à sa valeur cette cause qui, selon moi, agit non-seulement comme prédisposant mais encore comme occasionnelle. La fatigue jette l’économie dans des conditions non-seulement d’imminence morbide, mais elle réalise même un état anormal dans lequel l’organe minorïs resistenliæ peut être affecté. Le seul surmènement dont parle Grisolle c’est celui des organes de la respiration, qui, d’après lui, est sans importance pathogénique, ce que j’accorde volontiers.
3° Agents toxiques et irritants. — Quant aux excès alcooliques, Grisolle; est très affirmatif : « Chez plusieurs malades il était impossible de trouver d’autres causes occasionnelles comme un refroidissement par exemple, parce que ces individus avaient été placés dans des conditions telles que le froid n’avait pu agir sur eux. Chez tous, l’influence de la cause s’est fait rapidement sentir. Chez deux, les symptômes de la pneumonie se déclarèrent dans les premières heures qui suivirent l’ivresse. »
D’autres agents toxiques peuvent vraisemblablement jouer aussi le rôle de cause occasionnelle ; mais il est douteux que leur introduction par la voie bronchique puisse être suivie du même résultat ;
Les anciens auteurs, Van Swieten et J. Frank ont rapporté l’histoire de plusieurs individus qui furent affectés d’hémoptysie et de pneumonie à la suite de l’inhalation d’ammoniaque, d’acides chlorhydrique et sulfureux. Grisolle objecte, avec raison, qu’il s’agissait probablement chez eux de bronchite capillaire plutôt que de pneumonie. Dinstl dit avoir vu plusieurs fois et Eppinger trois fois une pneumonie consécutive à l’inhalation de gaz irritants. Ils ne disent pas si c’est une pneumonie fibrineuse.
Je tiens du docteur Foubert, médecin-inspecteur à Villers-sur-Mer, que la pénétration de l’eau de mer dans les poumons peut être suivie de congestion pulmonaire fébrile, mais non d’une vraie pneumonie.
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles. 599
4° Traumatismes. — Au nombre des causes occasionnelles, rares d’ailleurs, de pneumonie, on a aussi cité les causes traumatiques, mais la plupart d’entre elles provoquent une pneumonie locale, différente au point de vue de la nosologie de la maladie que nous étudions ici. Les plus fréquentes de ces causes sont les contusions du thorax compliquées ou non de fracture des côtes dont les fragments peuvent blesser le poumon. Lieutaud et Portai ont prétendu que la pneumonie peut succéder à des traumatismes des parties éloignées. Grisolle dit ne connaître aucun exemple authentique qui prouve qu’une pneumonie ait jamais succédé à une pareille cause. Le fait suivant, qui a récemment donné lieu en Angleterre (Lancet, 27 avril 1878), à une instance en dommages et intérêts de la part des héritiers, pourrait peut-être passer pour un cas de pneumonie suite de Qfroc. Il s’agit d’un voyageur qui au moment d’un tamponnement n’éprouva, dit-il, aucune contusion thoracique ni d’un côté ni de l’autre, mais ressentit un ébranlement général, puis se sentit faible et revint au bout de quelques heures chez lui ; il se plaignait de douleurs dans le côté droit et dans le dos. Le médecin le même jour trouva la respiration accélérée. Le jour suivant il se manifesta des signes de pneumonie du côté droit. Sept jours plus tard on constata de plus une pleurésie du même côté. La mort arriva huit jours plus tard. L’autopsie fut faite conjointement avec le docteur Clitford Albult qui, ainsi que le médecin traitant considéra la maladie comme consécutive au choc. Malheureusement l’absence d’ecchymose interne de la paroi thoracique n’est pas explicitement affirmée.
■ 5? Actions nerveuses. — Il convient de rapprocher des pneumonies dues au choc celles qui seraient, dit-on, consécutives à une vive émotion morale, si tant est qu elles en soient le résultat : Grisolle en rapporte un exemple. Il s’agit d’une femme qui « apprenant qu’elle avait été victime d’un vol, éprouva un saisissement violent qui fut promptement suivi d’un frisson, d’un point de côté et de crachats rouillés. »
Les pneumonies succédant à une lésion du système nerveux central passent pour être communes.
On voit en effet souvent chez les apoplectiques se développer une pneumonie quelques jours après l'attaque, alors que le malade, confiné au lit, ne peut guère avoir éprouvé l’influence d’un refroidissement ni d’aucune autre cause occasionnelle appréciable.; de plus cette pneumonie siège d’ordinaire du côté opposé à la lésion cérébrale, c’est-à-dire du même côté que l’hémiplégie des membres. Il paraissait donc extrêmement vraisemblable de placer cette pneumonie sous la dépendance de là lésion encéphalique au même titre que lés hémorrhagies pulmonaires, gastriques ou autres qui surviennent si souvent dans les mêmes conditions, soit chez l’homme, soit chez les animaux qui ont subi un traumatisme de l’encéphale. (Voir Brown Séquard, Soc. de Biol., 1870.) Mais il résulte des recherches de Charcot que ces pneumonies n’ont de la pneumonie lobaire que l’apparence et qu’au fond elles ressortissent aux broncho-pneumonies. Ce sont des pneumonies pseudo-lobaires, à
400 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles. rapprocher par conséquent des broncho-pneumonies sous la dépendance de lésions du pneumo-gastrique qui depuis Traube ont fait le sujet de tant de recherches expérimentales et que l’on a parfois l’occasion de rencontrer chez l’homme (surtout sous la forme de pneumonie pseudo-lobaire dans diverses circonstances où les pneumo-gastriques sont lésés, par exemple, dans le cas d’épithéliome de l’œsophage.
Ainsi, jusqu’à ce jour, nous ne connaissons en fait de pneumonies dépendant manifestement de lésions nerveuses, que des broncho-pneumonies. Est-ce là le dernier mot de la science?
Mon savant collègue, Fernet, ne le pense point. D’après lui, la pneumonie franche, dite fibrineuse, est le résultat d’un «trouble trophique placé sous la dépendance d’une névrose du pneumo-gastrique ». A l’appui de cette idée, il rapporte trois cas où il a trouvé du m’êrne côté que la pneumonie, le pneumo-gastrique plus gros et injecté ; dans un cas (le 2e), il y avait en même temps une pleurésie avec épanchement; le nerf phénique du même côté différait aussi de celui du côté opposé. Dans le troisième cas, la lésion du pneumo-gastrique du côté correspondant à la pneumonie « commençait au quart inférieur du trajet du nerf au cou : à ce niveau se montre une injection vasculaire et les fibres nerveuses offrent une teinte grisâtre rosée et terne au lieu de la coloration blanche et nacrée/ Cette apparence se prolonge en bas jusqu’à la division du nerf. Le volume du nerf n’est pas augmenté. Dans deux cas, l’examen histologique a été fait avec soin et n’a rien révélé d’anormal. »
Quant à la nature de la lésion pulmonaire consécutive à la névrite qu’il admet, Fernet pense que c’est un herpès. Je reviendrai sur ce dernier point quand je discuterai la nature de la pneumonie et je me bornerai à faire remarquer ici que, vu les résultats négatifs de l’examen microscopique, le terme de névrite n’est peut-être pas suffisamment justifié. De plus, la rougeur du nerf était localisée dans sa partie inférieure, ce qui plaiderait plutôt en faveur d’une altération consécutive à la pneumonie. Je dois enfin ajouter que j’ai cette année recherché, dans quatre cas de pneumonie, la lésion indiquée par Fernet et qu’à l’œil nu je n’ai rien remarqué d’anormal dans le pneumo-gastrique. Dans un des cas, le nerf traité à l’étal frais par l’acide osmique a été examiné au microscope et l’examen contrôlé par mon collègue Pierret, dont la compétence en cette matière est si grande; or, le nerf a paru parfaitement sain. Je n’ignore pas que des résultats négatifs n’infirment pas les faits positifs ; aussi je me contenterai de dire que les conclusions de Fernet demandent à être contrôlées par de nouvelles observations.
Un médecin qui a observé dans l’Inde un bon nombre de cas de coups de chaleur, le docteur Jessop, a supposé que certaines, pneumonies consécutives à des insolations peuvent dépendre d’une action reflexe. D’après lui les nerfs sensoriels optique et olfactif, trop vivement impressionnés, en seraient le point de départ. Cette hypothèse ne peut s’appuyer sur aucune base expérimentale; et d’ailleurs dans le coup de chaleur bien d’autres influences qu’une influence^ reflexe peuvent, ce
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles. 401 semble, produire une pneumonie. Reste de plus à savoir si ce sont des pneumonies fibrineuses qu’à observées Jessop. Or, rien n’est plus douteux.
6° Causes extrinsèques de nature inconnue. — Dans la majorité des eas, il faut bien l’avouer, la cause déterminante de la pneumonie n’est pas facile à trouver; mais ce qui prouve qu’un certain nombre d’entre elles ont pour cause réelle une influence extrinsèque, c’est le fait qu’à certains moments de l’année, dans certaines localités, les pneumonies deviennent beaucoup plus nombreuses, fait établi pour beaucoup de localités et constaté à Paris par nombre d’observateurs, notamment par le professeur • Charcot qui, sur un même terrain, la Salpêtrière, voit le nombre des pneumonies lobaires varier suivant les années. Au grand hôpital de Vienne en 1856, il y avait 18 pneumonies sur 1000 malades; en 1858* 53. A l’hôpital Julius, à Würzburg, la proportion a été tantôt de 27, tantôt de 47. Certaines localités restent pendant des années tout à fait indemnes de la pneumonie et sont ensuite frappées d’une manière meurtrière (Fuckel).
On a accusé l’ozone sous prétexte que c’est un gaz irritant, mais je crois que c’est bien à tort : mieux vaut avouer notre ignorance.
Il serait possible, à la rigueur, que les pneumonies dont on vient de parler, résultant de constations médicales fussent produites par une cause spécifique, analogue, mais atténuée, de celle qui engendre les pneumonies miasmatique et contagieuse. W. Ziemssen a signalé un certain parallélisme entre les maxima et les minima de la pneumonie et de la fièvre -typhoïde. Les années ou la pneumonie est peu commune sont aussi marquables par le nombre de fièvres typhoïdes; et ce qu’il y a de curieux, c’est que ces maxima et ces minima seraient souvent les mêmes pour tout notre hémisphère, c’est à-dire pour l’Amérique septentrionale aussi bien que pour l’Europe. Mais dans cette coïncidence, Ziemssen voit la preuve d’une cause simplement ■prédisposante et non d’une cause efficiente.
7° Causes miasmatiques. — Un médecin belge, le docteur Barella donne de la coïncidence découverte par Ziemssen et qu’il a deTsmi côté trouvé exacte pour Bruxelles, une explication qui paraîtra sans doute entachée de paradoxe : pour lui, beaucoup de pneumonies sont produites par le poison typhique lui-même, et constituent une 'détermination pulmonaire de l’intoxication typhique. Je crois fermement, pour ma part, non-seulement à la possibilité, mais même à l’existence incontestable de la pneumo-typhoïde (Gerhardt), c’est-à-dire d’une détermination typhique se faisant d’emblée sur le poumon, ainsi que l’ont admis Dietl, Griesinger, Gerhardt et plusieurs autres auteurs des exemples, selon moi, irréprochables en ont été publiés par ces deux derniers auteurs (thèse de Garbagni) par Gauchet (service d'Hérard) par moi même, etc. Mais je diffère de Barella, quant à la fréquence de ces pneumo-typhoïdes : il les croit communes; je les tiens pour rares dans notre pays. Il paraît en être de même en Allemagne. Elles seraient, d’après le professeur Gerhardt, plus communes en Suède et surtout dans le nord de l’Amérique. On ne peut
4Q-2 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — causes occasionnelles. mettre un doute qu’il existe une grande analogie entre la cause de ces pneumonies nées sous l’influence d’une constitution médicalé et le miasme typhique, mais il n’y a pas je crois identité.
C’est ici le lieu de dire quelques mots des remarquables recherches qu’à publiées récemment le professeur Klebs et qui, venant d’un observateur aussi consciencieux, ne peuvent manquer d’être prises en sérieuse considération.
Sur des cadavres de pneumoniques, pendant la saison froide, Klebs a trouvé d’une manière à peu près constante, non-seulement dans le liquide bronchique , mais dans des parties profondes de l’organisme, notamment dans la sérosité ventriculaire du cerveau et en grande quantité, des organismes (monadines) dont il décrit longuement les caractères différentiels d’avec les miscrosporines (autre groupe des schistomycètes), lesquelles s’observent dans les affections septiques, dans le typhus et dans la diphthérie. Les monadines se rencontrent d’ailleurs d’une manière un peu banale dans les voies aériennes de cadavres d’individus ayant succombé à des maladies fort diverses; mais ce n’est pas, d’après Klebs, une raison suffisante pour nier leur action pathogénique : elles peuvent exister dans toutes les parties accessibles à l’air ; ce n’est que si elles pénétrent dans l’organisme qu’elles déterminent leurs effets fâcheux. Dans quelques cas, Klebs pense qu’elles pénètrent par la voie intestinale. Les monadines causent non-seulement des pneumonies, mais des néphrites, des hépatites, des endocardites, ainsi que semblent le prouver d’une part l’autopsie de sujets chez lesquels une de ces maladies coexistait avec la pneumonie, et d’autre part qnelques inoculations pratiquées dans la chambre antérieure de l’œil chez le lapin. A la seconde génération obtenue par culture dans le blanc d’œuf, les monadines ont une action encore plus énergique, de même que les micrococci de la septicémie, ainsi que l’a découvert Davaine.
Telle est la séduisante synthèse du professeur Klebs. Je ferai seulement remarquer que nos pneumonies diffèrent de celles de Prague au moins en un point : nous ne rencontrons pas en effet aussi souvent qu’on le voit dans cette ville, la coexistence de néphrites, d’hépatites, etc.
En tous cas, les pneumonies ‘de Prague nous serviront de transition pour parler des pneumonies contagieuses, dites zymotiques, pythogéniques, sur lesquelles on a beaucoup insisté en Angleterre dans ces derniers temps et qui constituent de petits foyers très-circonscrits, de village ou de maison (À. Muller, Courvoisier, Hœgler, Thorensen), dans lesquels la contagion peut être parfois sûrement établie, ou de plus grandes épidémies Alpenstich (Lebert). Celle d’Islande, relatée par le docteur Hjaltelin, et mainte fois citée, paraît m’avoir été qu’une épidémie d’influenza compliquée de pneumonie : la mortalité a été médiocre puisque sur 80 pneumonies il n'y eut que 3 morts. L’épidémie qui sévit sur le 22e régiment de New-Brunswick, rapportée par le docteur Welsh, et celle de pleuro-pneumonie qui régna en 1860 sur quelques vaisseaux de la flotte dans la méditerranée furent plus sérieuses.
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — pneumonies secondaires. 405
Le docteur Dahl, à Christiania, a décrit une épidémie de prison ; plus récemment, le docteur Rodmann a publié le relation de deux épidémies survenues dans la prison de Francfort (Kentucki). Dans l’une d’elles, sur 98 malades il y eut 25 morts, presque tous nègres. La ville était, pendant ce temps, dans de bonnes conditions de santé.
En 1874, le docteur Kuhn a observé dans la prison de Moringen une épidémie du même genre.
En l’absence d’épidémies, Schroter, Hennig, Wynter Blyth, Ilardwich et Giornelli ont publié des cas où la pneumonie a paru manifestement produite par la contagion.
A cet égard, le fait rapporté par Brunner est fort instructif :
On pratiquait chez un phthisique l’opération de la trachéotomie en raison d’accidents avec œdème de la glotte (dû au développement de granulations dans le larynx). Le médecin, à cause de sa myopie, se tint fort rapproché de la plaie trachéale, pendant une heure. Deux heures après, il eut un frisson qui dura vingt minutes, se mit à tousser et ressentit un point de côté. L’expectoration était visqueuse. Vingt minutes après, nouveaux frissons d’une durée encore plus grande, délire. Le quatrième jour, on constate une hépatisation de la base droite qui se tend progressivement et envahit tout le poumon. Mort le septième jour.
A l’autopsie, hépatisation grise du poumon avec résolution commençant à la base, dans le centre du foyer, de la grosseur d’une fève (commencement d’abcès) ; à gauche, hépatisation du lobe inférieur. Augmentation de volume du foie et de la rate.
Pneumonies secondaires. — « La pneumonie, dit Grisolle, peut se développer dans le cours de toutes les maladies aiguës et chroniques e/certaines d’entre elles se compliquent si fréquemmént d’inflammation pul monaire qu’il est impossible de nier leur influence, soit comme causes prépondérantes , soit même comme causes excitantes de la maladie intercurrente.» (Grisolle, p. 160.)
En première ligne, Grisolle cite la rougeole; mais il confond ici la pneumonie et la broncho-pneumonie. En fait, rien n’est plus rare que la pneumonie fibrineuse rubéolique, si tant est qu’elle ait été réellement observée. Taube a. décrit un cas de pneumonie qu’il appelle croupale, mais qui se distinguait, dit-il, de la pneumonie fibrineuse par l'abondance des globules blancs dans les alvéolés. De plus la lésion était diffuse; aussi paraît-elle avoir beaucoup de rapports avec la broncho-pneumonie.
Il en est à peu près de même pour la coqueluche ; la véritable pneumonie fibrineuse y est exceptionnelle si vraiment elle s’y rencontre. Damaschino dans sa thèse en rapporte cependant un exemple, et je ne demanderais pas mieux que de l’accepter, mais il le considère lui-même comme douteux.
Parmi les maladies aiguës autres que les fièvres éruptives, il faut, en première ligne citer la fièvre typhoïde, J’ai mentionné plus haut la pneumonie primitive, si l’on peut s’exprimer ainsi, de la fièvre typhoïde, autrement dit la pneumo-typhoïde. Je n’y reviens pas, .mais je dois marquer la
404 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — pneumonies -secondaires. place des pneumonies du deuxième et du troisième septénaires, s’il est vrai qu’on puisse quelquefois rencontrer parmi elles des pneumonies fibrineuses, et non exclusivement des pneumonies pseudo-lobaires (voir la thèse de Deslais, Paris, 1877.
On prétend que la pneumonie fibrineuse a aussi été observée dans le typhus, la fièvre récurrente, la malaria, la méningite cérébro-spinale, la diphthérie, etc., etc. Relativement à cette dernière, Rilliet et Barthez croient que la pneumonie y est toujours lobulaire. Par contre, Jules Simon (article Croup, t. X de ce Dictionnaire) et Sanné (Traité de la diphthérie, 1877, p, 85), auraient vu des pneumonies lobaires dans des cas de croup ; mais c’étaient peut-être des pneumonies pseudo-lobaires.
Mon collègue et ami le docteur Straus a fait paraître l’an dernier une remarquable observation de pneumonie érysipélateuse. J’y renvoie le lecteur (Revue mensuelle de Médecine, 1879).
La pneumonie fibrineuse, en Angleterre du moins, n’est pas rare dans le rhumatisme articulaire aigu (Fuller, Latham). Chez nous, c’est une complication beaucoup plus rare, un peu moins rare cependant que ne le pense Grisolle, car j’en ai vu pour ma part quelques exemples dans ces dernières années.
Parmi les affections chroniques, ce sont, je crois, les affections rénales qui donnent le plus souvent naissance à la pneumonie fibrineuse.
Rayer l’a rencontrée dans un douzième des cas de maladies de reins. Le professeur Jaccoud se fondant sur la statistique de Frerichs et de Rosenstein, estime sa fréquence à 12,8 °/0. John Taylor va jusqu’à 24 Recquerel (sur 127 cas) l’a vue dans la proportion de 20 %■.
Grainger Stewart (Bright’s Diseases of the Kidney) l’a rencontrée dans le rapport suivant avec les différentes formes de maladie de Bright.
Dans la néphrite aiguë . . 21 »/„
Dans le rein contracté . . 7
Dans le rein amyioide . . . 4 %
Selon 0. Sturges, la pneumonie serait plus commune dans le rein amyioide que dans les autres formes de maladies de Bright. Rappelant l’opinion de Dickinson, il -ajoute que dans la néphrite parenchymateuse, on observerait des péricardites et des pleurésies plutôt que des pneumonies et que dans la néphrite interstitielle il y aurait peu de tendance aux inflammations parenchymateuses. Ces assertions demandent à être contrôlées. .
On a dit que la pneumonie est commune dans les affections du cœur, mais cette proposition ne me paraît pas parfaitement exacte. Ce qu’il est fréquent de trouver chez ies cardiaques, c’est la carnification; la pneumonie elle-même est assez rare.
Pour la tuberculose la question est controversée Bernheim, notamment soutient, à cet égard, l’opinion, un peu absolue, selon moi, qu’un phthisique ne peut être pris de pneumonie fibrineuse. ( Leçons de clinique médicale, p. 39) Enfait, j’avoue n’en avoir pas observé moi-même.
La pneumonie n’est point rare chez les diabétiques. Après la phthisie,
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — tableau et marche de la maladie. 405 c’est la complication à laquelle ils succombent je crois le plus souvent.
Les cancéreux, les cirrhotiques et généralement tous les cachectiques sont fort exposés à la pneumonie. C’est chez un sixième, au moins, la cause de la mort.
On l’observe aussi à la suite de brûlures et d’autres affections chirurgicales dans une proportion que je ne suis pas en état de déterminer. J’ai déjà parlé plus haut des pneumonies qui succèdent au shoc.
En résumé, les causes déterminantes des pneumonies primitives ou secondaires envisagées d’une manière générale, se réduisent à deux : extrinsèques ou intrinsèques , mais il n’est pas facile de faire la part de chacune d’elles.
Aux premières ressortissent évidemment les pneumonies contagieuses, manifestement miasmatiques; et les pneumonies sous la dépendance d’une constitution médicale, qu’on admette ou non pour elles une influence miasmatique mitigée. Aux secondes appartiennent les pneumonies qui sont le résultat d’un trouble nerveux ou d’une dyscrasie. Mais outre les pneumonies évidemment de cause, soit extrinsèque, soit intrinsèque, il en reste un certain nombre dont la cause, probablement extrinsèque est encore obscure et réclame la lumière de l’avenir.
Tableau et marche de la maladie. — Née sous l’une quelconque des influences que nous venons de passer en revue, la pneumonie évolue de différentes manières. Elle débute en tous les cas par une congestion à laquelle succède une exsudation intra-alvéolaire qui, au bout de quelque jours se résorbe si la terminaison doit être favorable. Voilà le processus de la pneumonie. Mais, autant il est simple et régulier, autant sont complexes et variables les phénomènes par lesquels il se révèle : tantôt les symptômes de début sont solennels; tantôt ils sont insidieux; tantôt la fièvre est intense ; tantôt, elle paraît manquer ; tantôt des signes physiques d’auscultation et une expectoration caractéristique décèlent clairement la lésion ; tantôt ils font défaut ainsi que l’expectoration; tantôt l’affection pulmonaire reste jusqu’à la fin seule maladie ; tantôt elle se complique des affections les plus variées et les plus graves. Bref, je n’en finirais pas si je. voulais rappeler les contrastes qui abondent dans l’histoire de la pneumonie èt qui la rendent, de toutes les grandes maladies internes, l’une des plus intéressantes et des plus difficiles à exposer.
En décrivant une espèce morbide, et afin que leur description s’applique bien à toute l’espèce, les pathologistes empruntent à chacun des différents types dont elle se compose quelques particularités, de même que, dit-on, les statuaires grecs copiaient sur différents individus les traits qui leur paraissaient les plus parfaits. Mais cette méthode n’est pas applicable quand l’espèce est disparate ou, en d’autres termes, quand les individus qui la composent sont fort dissemblables entre eux. Elle aboutirait à produire un tableau qui non-seulement ne ressemblerait à rien de réel, mais qui serait même une véritable monstruosité. Voilà ce qui arriverait si je décrivais la pneumonie en mélangeant les traits de ses différentes variétés. Pour ne pas tomber dans ce défaut, je retracerai le type commun,
406 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — tableau et marche de la maladie. régulier, de la pneumonie primitive, celui que nous avons habituellement sous les yeux dans les hôpitaux de notre pays ; puis quand j’aurai successivement passé en revue tous les symptômes dont le groupement constitue ce type, je donnerai un aperçu des autres formes, mais d’une manière brève, afin de ne pas tomber dans trop de redites.
Tableau du type commun régulier. — Chez le quart des malades il y a des prodromes, consistant, dit Grisolle, en malaise général avec ou sans perte de l’appétit et des forces, et sensibilité au froid; puis survient un frisson violent, presque constant chez l’adulte et aussi chez le vieillard (Charcot) . Ce frisson, dans les trois quarts des cas, est le symptôme initial de l’invasion de la pneumonie.
Après le frisson qui est parfois suivi d’un vomissement, le malade ressent un point douloureux siégeant sur l’un des mamelons ou latéralement à la hase de la poitrine; puis il éprouve de l’oppression et commence à tousser. En même temps il se sent accablé et souffre de céphalalgie ; beaucoup éprouvent le besoin immédiat de s’aliter.
C’est qu’en effet le frissonn’est que la première manifestation d’une fièvre intense. Au moment où il a lieu, la température des cavités naturelles est déjà un peu au-dessus de la normale. A partir du frisson, elle s’élève très rapidement. Chez une vieille femme, Quinquaud (thèse de Monthus Paris 1868) a noté les chiffres suivants : au moment du frisson 58°, o; un quart d’heure après 59°, 3 ; une heure après 41° C. Ce dernier chiffre est à la vérité un peu exceptionnel et chez cette malade l’ascension thermique a été beaucoup plus rapide que d’habitude. La règle est de trouver 40° C. environ, quelques heures après le frisson.
Un amendement momentané peut succéder au frisson initial; la température s’abaisse quelquefois de plus d’un degré et le malade éprouve un bien être relatif. Mais c’est là un calme trompeur, et au bout de quelques heures, la maladie reprend sa marche. La température remonte à 40° et s’y maintient ou dépasse ce chiffre.
Dès le lendem'ain divers signes physiques viennent affirmer l’existence de la pneumonie et nous renseigner sur son siège. C’est en premier lieu une expectoration spéciale, caractéristique et ce sont des signes de percussion et d’auscultation, dont les râles crépitants, signe d’engouement pulmonaire, sont les plus décisifs.
Le surlendemain du frisson et même le jour suivant, on observe dans le plus grand nombre des cas une extension de la phlegmasie, à en juger par les signes physiques : les râles crépitants d’abord concentrés en un foyer restreint, par exemple dans l’aisselle, occupent une plus large surface, tandis qu’un nouveau signe d’auscultation, du souffle, signe habituel de l’hépatisation confirmée, occupe le point primitivement envahi par ies râles crépitants. Pendant plusieurs jours la pneumonie peut s’étendre
proche en proche; parfois, mais fort rarement, elle envahit même le poumon du côté opposé.
Pendant ce temps la fièvre persiste, continue, sauf des rémissions sur lesquelles nous reviendrons plus loin, et des exacerbations dont la cause
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË, symptomatologie spéciale. parfois nous échappe, mais le plus souvent peut être rapportée à une extension de la phlegmasie. L’état général, la dépression des forces, l'anorexie, etc., vont en s’aggravant pendant plusieurs jours.
Puis, à un moment qui varie entre le sixième et le neuvième jour,
. à partir du début, rarement plus tôt ou plus tard, il y a dans le tableau symptomatique un changement assez brusque, dans le cas où la maladie doit guérir : la fièvre tombe ; il se produit parfois quelques phénomènes dits critiques : des sueurs, un sédiment urinaire, et chez le vieillard, souvent de la diarrhée; les signes locaux se modifient, l’hépatisation se résout, à en juger par la disparition du souffle et les râles de retour, et le malade entre en convalescence.
Si la défervescence n’a pas lieu, la suppuration de la partie hépatisée s’établit ; la fièvre persiste et le malade meurt au bout . d’un temps variable, soit de la pneumonie elle-même, soit par le fait d’une complication.
Etudions avec quelques détails les différents symptômes:
Symptomatologie spéciale. — Habitus extérieur. — Bien qu’il ne soit nullement caractéristique, il suffit souvent à un médecin expérimenté pour lui faire soupçonner l’existence d’une pneumonie : la face est altérée dans presque tous les cas ; non qu’elle présente cette animation banale que'l’on observe dans tout malade fébrile, ou qu’elle soit uniformément rouge et vultuouse : d’habitude le front et le sillon naso-labial sont pâles tandis que les pommettes sont fortement colorées, surtout l’une d’elles et souvent une seule exclusivement; les yeux sont un peu injectés; quelquefois les lèvres sont légèrement cyanosées; puis le long du sillon naso-labial ou autour de la bouche, existent parfois quelques vésicules (Uherpès. Quant à son expression, le visage accuse la souffrance, l’accablement, et surtout la dyspnée, qui, lorsqu’elle est très-prononcée, se manifeste, surtout chez les enfants par des mouvements inspiratoires des narines. S’il y a tendance à l’asphyxie, les muscles auxiliaires du cou entrent en action; on remarque une cyanose générale des extrémités ; le malade est anxieux ; il s’assied à moitié sur son lit, la tête élevée. •
D’habitude le décubitus se fait sur le dos ; du côté malade, il est pénible et même douloureux si le point de côté est intense ;. cependant les enfants choisissent souvent ce côté, mais alors se tiennent immobiles, en courbant instinctivement la eolonnne vertébrale du côté saiiy C’est par cet ensemble de symptômes extérieurs que l’attention du médecin est attirée vers l’appareil respiratoire.
symptômes foerkis far je 'appareil respiisatoire. — 1 0 Point de côté. -
Il siège du côté de la pneumonie, le plus souvent au niveau du mamelon, ou bien un peu en bas et en dehors, exceptionnellement en dedans du mamelon et plus rarement encore dans l’aisselle, dans le liane, ou dans la fosse sous-épineuse.
La douleur est vive et lancinante chez la moitié des sujets ; quelquefois elle est fort peu accusée et il faut pour la réveiller un certain degré de pression. Elle peut manquer, surtout dans le cas où la pneumonie est cen- • traie ; quant à sa pathogenie, l’explication la plus satisfaisante me paraît
PNEUMFN1E LOBAIRE AIGLE. — dïpsnée.
celle de Jurgensen qui, comparant la douleur du point de côté, à celle du panaris, pense qu’elle est le résultat de la pression exercée sur la plèvre par le poumon augmenté de volume. Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, elle s’est, dit-on, manifestée du côté opposé au poumon malade (Laennec, Gerhardt). Selon ce dernier, cette anomalie s’expliquerait par les anastomoses qui existent entre les nerfs intercostaux de l’un et de l’autre côté.
2° Dyspnée. — Elle est non-seulement objective, mais subjective, quelques malades se plaignant soit d’un sentiment de gêne au moment de l’entrée de l’air dans la poitrine, soit éprouvant le sentiment angoissant du besoin d'air ; mais c’est seulement la dyspnée objective qui doit nous occuper ici.
A. L'accélération de la respiration, qui est le caractère principal de la dyspnée objective, est constante et souvent considérable, surtout chez les enfants en bas ôge qni peuvent avoir soixante- dix à quatre-vingts respirations par minute. Elle survient peu d’heures après le début de la maladie, quelquefois tout à fait au début, avant tout autre symptôme physique. Non-seulement le chiffre absolu des. respirations est beaucoup augmenté, mais ce qui a plus d’importance pour mettre sur la voie d’une affection thoracique, le rapport entre la fréquence du pouls et de la respiration est notablement modifié. Tandis que dans les maladies fébriles qui n’intéressent pas l’appareil respiratoire, il ost comme à l’état normal représenté par les chiffres : 2 :: 9, il devient : 4, 5 ou 6 :: 9, ce qui tient probablement à un excès d’acide carbonique dans le sang.
Sauf dans quelques cas de pneumonies où l’on voit une dyspnée extrême due selon toute vraisemblance à une congestion concomitante du poumon, la dyspnée n’est très-grande en général qu’au bout de quelques jours, et alors elle se lie souvent à l’existence d’une pneumonie très-étendue ou bi-latérale.
Néanmoins il est impossible de préjuger à l’aide de ce seul signe l’étendue , de la phlegmasie ; car il y a à cet égard de nombreuses exceptions : plusieurs malades, au rapport de Grisolle lui-même, « ont succombé a des pneumonies doubles ou avec une hépatisation de tout un poumon, et cependant chez eux l’on n’avait jamais compté que 24, 28 ou 30 respirations par minute, tandis que chez d’autres malades, qui n’avaient que des pneumonies très-circonscrites, le nombre effe respirations dépassait 50 ou 60. Plusieurs faitsjde ce genre ont été vu» par nous pendant l’épidémie de grippe qui régna à Paris en 1837. Le glus ordinairement il n’y avait vers la plèvre, le poumon et le cœur aucune complication. Doit-on alors attribuer, avec les pathologistes anglais la dyspnée et l’accélération de la respiration à une excitation inflammatoire de tout le poumon? Ce serait faire une supposition qu’il nous serait impossible de justifier par aucune preuve anatomique ou symptomatique; il faut ne voir ici que des différences résultant de dispositions individuelles tenant à une impressionnabilité qui n’est pas la même chez tous, à une idiosyncrasie dont la cause reste toujours inexplicable pour nous. »
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — expectoration 409
Cette opinion de Grisolle ne me paraît juste qu'en partie : il est certain, pour traduire sa pensée dans le langage actuel, que la dyspnée dépend du degré d’excitabilité du bulbe. Or, une excitabilité faible n’est pas le résultat d’une idiosyncrasie, c’est-à-dire d’une disposition individuelle. Un médecin comme lui n’aurait pas dû oublier que l’excitabilité varie avec l’état des malades. Dans le collapsus, dans la période terminale, elle tombe au minimum ; dans la phase sthénique de la maladie, elle est exaltée, de sorte qu’il suffit de transporter du poumon au bulbe Y inflammatory excitement de Stokes pour que la vue du médecin anglais exprime une réalité au lieu d’une erreur.
Ce n’est pas seulement un sang anormal par sa température ou sa teneur en gaz qui est susceptible d’exciter le centre respiratoire du bulbe ; on sait qu’on arrive .encore au même résultat par l’excitaton des nerfs. Tout porte à croire qu’il peut en être ainsi dans la pneumonie.
Bouillaud croit que, toutes choses égales, la pneumonie du sommet donne lieu à une dyspnée plus forte que la pneumonie de la base. Si le fait est exact, l’exagération de la dyspnée s’expliquerait par une action réflexe, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les pneumonies qui occupent le sommet excitent certainement plus de troubles réflexes que celle de la base.
B. Le type respiratoire peut n’éprouver dans la pneumonie, d’autre modification que celle qui résulte de la douleur du côté affecté ; mais si la dypsnée est forte, les muscles accessoires entrent en action. Chez l’enfant, les contractions énergiques du diaphragme rétrécissent la base de la poitrine et projettent à chaque inspiration^Uépigastre et les viscères abdominaux. Lorsqu’il y a un état asphyxique et une accélération extrême des mouvements respiratoires, ils sont naturellement très-superficiels.
3° Toux. — La toux est constante, sauSdlception desmlus rares ; mais elle est beaucoup moins intense que dansla bronchite} 9 fois sur 10 elle débute dans les douze premières heures à partir^kftrisson. C’est donc un symptôme précoce. Erwgénéral, le point de'éoté et la toux s’excitent l’un l’autre. En effet on conçoit facilement que la secousse de la toux augmente le point de côté. Et quant à l’influence inverse, on la comprend aussi aisément si l’on réfléchit que le malade éprouvant, à cause de la dyspnée, le besoin de respirer plus profondément est arrêté par la douleur, ce qui augmente la sensation de dyspnée et provoque immédiatement la toux.
On a noté que lorsque la pn'ëmnonie marche vers une issue fatale, la fréquence de la toux diminue ; chez les vieillards elle est en général plus discrète que chez l’adulte.
4° Expectoration — Elle est caractéristique dans la pneumonie franche, à cause de la couleur et de la consistance spéciales des crachats. On sait qu’elle fait défaut chez les enfants. Ce qui suit a donc exclusivement trait aux pneumonies franches primitives de l’adulte et du vieillard.
Bans le tfers des cas, les crachats sont sanguinolents dès le premier
410 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË.. — expectoration.
jour de la maladie; mais bien que colorés fortement par le sang; au point de présenter une coloration de brique pilée, ils ne sont jamais alors constitués par du sang pur. Une expectoration exclusivement sanglante devrait faire supposer l’existence de tubercule? ; en général d’ailleurs ils ne gardent pas longtemps, quand ils le possèdent, le caractère sanguinolent et ils prennent l’apparence de gelée d’abricot, qui parfois survient dès le début, ou même une coloration plus pâle encore; ils peuvent ensuite, mais plus rarement, offrir une teinte verdâtre ou même porracée ; puis ils deviennent blancs opaques ou bien, beaucoup moins fréquemment, ils revêtent la couleur du chocolat au lait ou du jus de réglisse, ce qui est en général un signe de mauvais augure.
On sait que ces diverses colorations des crachats pneumoniques; sauf dans certains cas la coloration verte, sont simplement produites par la matière colorante du sang épanché dans les'voies aériennes en proportion variable. Des crachats couleur brique doivent se rencontrer dans le cas où la fluxion est intense, des crachats gelés d’abricots, lorsqu’elle est minime , à moins que l’abondance de l’hénijirrhagie soit plutôt en. rapport: avec un degré de fragilité des capillaires particulièr à l’individu ; mais je penche plutôt pour la première hypothèse, attendu que l’expectoration rouillée manque dans certaines épidémies.
Quant . à la coloration verdâtre, elle tient quelquefois à la présence de la biliverdine, ainsi qu’on peut s’en assurer par la réaction de Gmelin, et alors, c’est une complication, sur laquelle nous aurons occasion de revenir; mais dans un certain nombre de cas les crachats peuvent présenter une coloration parfaitement verte, en l’absence de la biliverdine, ce qui peut s’expliquer, ainsi que me l’a fait remarquer mon ami Cazeneuve, si les crachat^ ont une réaction franchement alcaline, par le dédoublement de la matière colorante du sang en matières albuminoides et en/hématine, laquelle en présence des alcalis a une coloration verdâtre. Quelquefois enfin la coloration verte des crachats dépend de la présence de productions parasitaires. *>- \
En 1868, Corail a montré à la Société de biologie des « cpécliats verdâtres recueillis dans un cas de pneumonie aiguë très intense. » (Il n’est pas dit à quelle période de la pneumonie). «A l’examen microscopique cette coloration parait due à la présence, de petits corpuscules à doubles contours, offrant entre ces deux contoursjnne couleur verte très brillante. Ces corpuscules déposés en amas quadMatères ressemblent à ceux de là sarcine, mais sont d’un diamètre beaueSS* moins grand que ces derniers. On trouve de plus dans les préparations des corpuscules plus gros, à double contour, remplis de granulations, ayant une couleur jaune ou verte, et enfin des corps volumineux remplis de grosses granulations de la même couleur. Ces éléments ne se modifient pas sous l’influence des réactifs tels que la potasse, l’acide sulfurique, qui agissent habituellement sur les matières organiques. Corail pense qu’il s’agit ici de" productions végétales. » (4e série, tome V, p. 59). <
En 1875, sans connaître la découverte de Corail, Rosenbach a, de son
^ rC.
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — expectoration . 411
côté, signalé la nature végétale de crachats verts, mais il ne s’agissait pas dans son cas d’unC-pneumonie, mais d’un asthme.
Après leur couleur, le caractère le plus frappant des crachats pneumoniques est leur viscosité, qui leur permet d’adhérer fortement au fond du vase.
Leur quantité diurne est variable, et il faut faire ici une remarque : tous les crachats qu’expectore un| pneumonique, ne sont pas nécessairement pneumoniques ; tous ne sont pas visqueux et colorés ; il en est de purement muqueux provenant des parties non enflammées du poumon. Si l’on ne tient compte que des crachats vraiment pneumoniques, leur quantité est en général minime ; elle est parfois presque nulle, ce que Buhl explique en disant que l’inflammation est exactement limitée aux alvéoles et n’a pas envahi les fines bronches. Bien rarement la quantité de 70 à 80 grammes par jour est dépassée. Dans un travail de Riesell-Huppert, que j’aurai plusieurs fois l’occasion de citer, il est dit que dans un cas de pneumonie de tout le poumon gauche à la période d’état, les crachats s’élevaient, au maximum, à 67 grammes par jour; le minimum était de 55 grammes. Dans le premier cas ils renier-) maient 5 grammes et dans le second 1,9 de substance sèche. Comme la / proportion de substance sèche était moindre à mesure que la quantité totale diminuait, il ne s’agissait pas d’une simple concentration, ainsi qu’on eût pu le supposer a priori. Il est intéressant de noter qu’à la période de résolution la diminution fut plus accusée encore :1 la quantité des crachats ne dépassa pas 8,8 par jour, avec un gramme seulement de matières fixes. A
De tels faits, et ils constituent la règle, sont absolument opposés à l’idée de Rindfleisch, que la masse principale de l'exsudât est rejetée par F expectoration, opinion qui paraît d’ailleurs peu vraisemblable, quand on songe à l’etroitesse des canalicules respirateurs aboutissant à l’alvéole et à la facilité avec laquelle du sang injecté dans les voies aériennes, chez le lapin, est résorbé par la paroi alvéolaire, puisqu’au bout de peu de minutes on trouve beaucoup de globules rouges dans le tissu interstitiel (Nothnagel, Virchou ?» Archiv , Bd. LXXI).
C’est exceptionnellement que l’expectoration devient fort abondante lors de la résolution; et encore, dans ces cas, il est possible qu’il s’agisse d’un flux bronchique. Biermer a sans doute commis cette confusion, en évaluant ao50 grammes le poids journalier de l’expectoration, à ce moment.
Par l'examen microscopique, outre du mucus, reconnaissable à sa réaction microehimique et des globules du sang rouges et blancs, on trouve, dans un bon nombre de cas, quand on prend la peine de les rechercher, des petits cylindres pleins, ramifiés, moules des bronches les plus fines. Remak„le premier, les a découverts, en 1845, à la clinique de Schônlein, à Berlin, et les observa dans un grand nombre de cas de pneumonie (50). Il y avait alors une constitution médicale particulière. Remak les considéra comme un produit d’exsudation ; Gubler , qui étudia avec
ensùrÀtiok.
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — mi soin, quelques années après, des concrétions semblables dit, qu’à l’exarnen microscopique, il a retrouvé à leur surface des cellules à cils vibratiles, et la même observation a été faite par le professeur Küss. Gubler et Grisolle ont tiré de ce fait la conclusion que la concrétion fibrineuse ne peut être due qu’à la fibrine du sang ; mais cette conclusion n’est pas justifiée, car un exsudât peut se faire à la surface de l’épithélium, sans entraîner sa chute. j
On doit à Renk l’analyse chimique de l’expectoration dans deux cas de pneumonie, (le second était compliqué de bronchite). Dans le premier, voici la moyenne de 11 jours (en grammes).
Quantité. Eau. Mucus. Albumine. Graisse. Sels.
Dans le second, je rapporte les analyses de trois jours. La seconde ligne correspond au jour de la défervescence qui est arrivée le cinquième jour. ^
Eau. Mucus. Graisse. Sels.
Ici l’albumine n’a pas été dosée.
Le chlorQre dfe sodium constitue la moitié environ des sels. Beale, dans trois cas, a trouvé :
Sels fwes"*. W° Pa’ s“olldto- . . 24*, 78 52,8 20°, 67
Chlorure de sodium. . . .' . 10 18 12,6
D’après Bamberger, les sels.üies crachats pneumoniques, comparés à ceux des crachats de bronchite, présentent les particularités suivantes :
1° Ils ne renferment pas de phosphates alcalins, tandis que les sels des crachats de bronchite en contiennent 10 à 14 pour cent ;
2° Ils sont plus riches en soude qu’en potasse, contrairement à 'ce qui a lieu pour les crachats de bronchite ;
5° Ils renferment 8 pour cent d’acide sulfurique, tandis que les crachats de bronchite n’en ont que 3 pour cent.
Au moment de la résolution, la composition chimique des crachats pneumoniques se rapproche de celle des crachats de bronchite , et la proportion de graisse y est plus élevée.
Ajoutons enfin que le sucre y a été signalé par Walshe et par Beale et la tyrosine par Griesinger, dans un cas où il n’y avait pas d’ictère et qui se termina par la guérison (thèse déjà citée de Bleuler).
5° Inspection et mensuration de la poitrine. — J’ai déjà signalé que, parle fait de la douleur, le côté malade peut se dilater un peu moins que le côté sain. Parfois l’inspection a révélé, dans des cas de pneumonie très-étendue, un® légère voussure sou s- claviculaire, indépendante de toute pleurésie et ne durant que pendant la période la plus aiguë de la maladie.
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — percussion. 413
D’une manière générale, dit Woillez, « la mensuration, employée dans le cours de la pneumonie, révèle une ampliation et une rétrocession
en rapport avec les progrès croissants et décroissants de la maladie .
La ligne de descente correspondant à la résolution de la pneumonie, n’est pas aussi accusée que dans l’hypérémie simple et se prolonge plus tardivement... Cela se comprend par l’existence de l’hépatisalion. Ces données n’ont pas de valeur diagnostique, mais elles jettent un jour nouveau sur la marche et le traitement de la pneumonie , en y montrant la part respective de l’inflammation et de la congestion. » Wintrich et Ziemssen qui ont, au lieu de mesurer, comme Woillez, la périphérie générale du thorax, pratiqué la mensuration comparative de chacune de ses moitiés, ont aussi trouvé une augmentation de volume du côté malade ; mais vu les différences individuelles qui existent, comme on sait, entre les deux moitiés du thorax, les résultats acquis par la mensuration n’ont de valeur que si on peut continuer celle-ci après la guérison de la maladie.
- 6° Percussion. — Elle fournit des signes d’une toute autre valeur;
cependant il ne faut pas croire qu’ils soient toujours positifs. Ainsi on eût pu s’imaginer a priori qu’il doit exister toujours de la matité dès que l’hépatisation a envahi la surface du poumon dans une certaine étendue. Or, chez les emphysmateux la matité fait généralement défaut. Cependant, par une percussion extrêmement faible, on peut éviter l’er- .reur résultant de la consonnance des parties emphysémateuses ; mais une percussion légère ne donne des résultats positifs que si le sujet n’est pas chargé d’embonpoint.
Laissant de côté le cas particulier des sujets emphysémateux, voyons ce que, dans les conditions ordinaires, la percussion nous révèle.
A, dans le premier stade de la pneumonie, on a quelquefois l’occasion de constater du tympanisme au niveau même des parties qui seront ultérieurement atteintes d’hépatisation. Ce fait a été bien établi par Woillez et Wintrich. Ce dernier assure que l’élévation de la tonalité n’est pas modifiée, que la bouche soit ouverte ou fermée.
B, à la période d'hépatisation, si celle-ci est superficielle, comme
c’est la règle, elle est décelée par une matité qui varie de la sub-matité t
Ji la matité presque absolue.
En même temps, c'est à dire à la période d’hépatisation , on rencontre dans un assez grand nombre de pneumonies, une exagération de l’intensité de la sonorité qui a beaucoup frappé les premiers cliniciens qui la constatèrent, Iludson, Graves, Williams etc., et les induisit en erreur. On sait aujoud’hui qu’elle ne doit, pas être rapportée à un -v pneumothorax, mais à la congestion pulmonaire concomitante. C’est / un symptôme commun qui s’observe, si on $le cherche suffisamment, dans plus de la moitié des cas. /o
Thomas fait d’ailleurs remarquer avec justesse qu’au niveau même de la matité, le son est toujours à un certain degré tympanique, surtout chez l’enfant, et qu’il est modifié par l’ouverture et la fermeture de
414 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — auscultation
la bouche : ce qui prouve la consonnance de l’air contenu dans les grosses
bronches.
Exceptionnellement, la percussion fait constater un bruit de pot fêlé, ce qui n’est d’ailleurs pas fort extraordinaire, puisqu’on le trouve, comme on sait, à l’état normal, de chaque côté du sternum chez un certain nombre d’enfants, surtout du côté gauche. On peut donc le considérer dans la pneumonie comme une exagération du son trachéal de Williams, autrement dit, comme une variété de son tympanique. C’est aussi l’opinion de Woillez qui, a toujours vu le bruit de pot fêlé pneumonique coïncider avec le tympanisme.
Quatre fois sur six il s’agissait de pneumonies droites; le bruit de pot fêlé a été perçu dans la région susclaviculaire, au niveau des deuxième et troisième côtes et des espaces intercostaux voisins, T hépatisation occupant la base du poumon. Dans ces quatre pneumonies droites, il a offert cette particularité qu’il n’a été constaté qu’un seul jour, du 5e au iOe'de la maladie, au moment où elle était dans sa plus grande acuité. Dans une pneumonie gauche, ce symptôme insolite a duré jusqu’au 26e jour.
Il importe d’ajouter, ce qui n’est pas indifférent au point de vue de la théorie de sa production, qu’il est influencé à un haut degré par l’ouverture ou la fermeture de la bouche.
C. Si la résolution de la pneumonie a lieu, elle se manifeste, d’après le professeur Thomas par un caractère un peu tympanique de la matité ; puis le lendemain et les jours suivants la matité diminue progressivement. , ^
Si, au contraire, la pneumonie passe à l’hépatisation grise il n’v a pas de signe de percussion particulier.
7° Auscultation de la respiration : A. Dans le 1er stade. — 0n sait, depuis la découverte de Laënnec, qu’au premier stade, la pneumonie se révèle par des râles crépitants. Au dire de Stokes, une respiration puérile précéderait la crépitation d’une ou de plusieurs heures. Grisolle, qui n’a « jamais constaté la respiration puérile comme signe initial ou précurseur de la crépitation », dit que celle-ci peut être précédée, pendant un temps plus ou moins long, par un affaiblissement du bruit respiratoire, qui souvent aussi avait perdu sa pureté et son moelleux ; ces symptômes seraient sous la dépendance de la fluxion sanguine. Plus récemment, Stephenson Smith, chez l’enfant ( Edinb . med. Journ. 1866, nov.) et Watérs de Liverpool ( Dritish med. Journ. 1876) ont de nouveau insisté sur l’exagération du murmure, comme symptôme initial, qu’ils expliquent, comme Stokes, par une congestion avec sécheresse du tissu pulmonaire. Il est- assez curieux que les auteurs anglais soient les seuls à parler de ce symptôme.
Le râle crépitant n’a d’ailleurs la valeur pathognomonique que lui avait attribuée Laënnec ; ifealgré cela, c’est un signe si important que l’on peut dire sans exagération avec Grisolle que « lorsque la pneumonie se révèle par quelques signes sthétoscopiques, la crépitation en esl le phénomène le plus constant. » (page 253.)
• C’est une erreur de dire que les râles crépitants sont égaux entre eux ; le plus souvent on perçoit une bouffée de bulles nombreuses et fines, parmi lesquelles une auscultation attentive permet de reconnaître des bulles plus grosses. Un caractère fort important est qu’on les perçoit exclusivement -pendant Vinspiration.
Quoi qu’en ait dit Laënnec, les râles crépitants ne sont pas constants au début de la pneumonie. Grisolle a vu quatre pneumonies « dans lesquelles il est certain que le râle crépitant n’a existé à aucune époque de la maladie. » De son côté, Woillez dit avoir constaté que sur soixantetreize pneumonies, dix-huit fois, c’est-à-dire dans le quart des cas, le râle crépitant n’a été perçu que tardivement, c’est-à-dire un certain temps après que dans d’autres points V hépatisation était franchement déclarée. Sur ces dix-huit cas, il en compte quatre dans lesquels il n’v a pas eu trace de râle humide pendant toute la durée de la maladie, et trois autres dans lesquels le râle crépitant, survenu après le souffle et la bronchophonie, n’apparaissait que par la toux. Chez tous les autres, le râle crépitant n’est survenu qu’après les autres signes de la pneumonie, et chez quelques-uns bien tardivement, puisqu’il n’est apparu que le treizième, le seizième et le dix-septième jour.
B Dans le 2e stade. — L’hépatisation se manifeste à l’auscultation par \v respiration ou souffle bronchique et tubaire , qui consiste, comme on sait, en ce que le murmure normal est remplacé par un bruit soufflant et rude. A son degré le plus faible, il s’entend seulement à l’expiration, et à son degré le plus accentué, ressemble, soit pendant l’inspiration, soit pendant l’expiration, au bruit que l’on produirait en soufflant avec force dans un tube de métal. Entre les deux degrés extrêmes, il existe tous les intermédiaires possibles. Cependant il y a, et au point de vue acoustique et au point de tue spécial qui nous intéresse ici particulièrement, c’est-à-dire au point de vue de la séméiotique de la pneumonie, une si grande différence entre la respiration bronchique-faible, uniquement ou presque uniquement expiratrice, et le souffle tubaire, métallique à l’inspiration et à l’expiration, qu’il est nécessaire de les distinguer par un nom différent. Afin de ne pas faire de néologisme, j’ai l’habitude, dans mon enseignement, de me servir seulement des épithètes bronchique et tubaire , mais en prévenant que je ne les fais pas synonymes : j’appelle respiration ou souffle bronchique la respiration peu modifiée ou à peine modifiée à l’inspiration, rude à l’expiration, et dont le type est le souffle pleurétique quand il n'est pas aigre; je réserve le nom de tubaire à là respiration qui est métallique même à l’inspiration.
La respiration bronchique et la respiration tubaire, définies comme je viens de le faire, peuvent toutes deux s’entendre dans la pneumonie à la période de l’hépatisation. S’il existe, je suppose, une hépatisation limitée au lobe inférieur du poumon droit, on pourra entendre de la respiration tubaire à la base de ce poumon dans une étendue variable, puis plus haut, dans une étendue également variable, la respiration aura simplement le timbre bronchique. Quelquefois c’est cette dernière qu’on
416 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — vibbatioks.
entend seule au niveau de la portion hépatisée, à l’exclusion de la respiration tubaire.
Souvent, je suppose toujours qu’il existe une pneumonie limitée à la base droite, outre le souffle bronchique qui y est perçu, on entend, au niveau de la racine de la bronche droite, un souffle bronchique; ce n’est pas qu’il existe à ce niveau un autre point d’hépatisation ; ce signe est symptomatique d’une congestion pulmonaire concomitante.
Ainsi la respiration bronchique, même dans le cas où existe une pneumonie, n’est pas nécessairement produite par l’hépatisation. J’ajoute qu’une hépatisation, même étendue, n’est pas nécessairement accompagnée de souffle. Je reviendrai plus loin sur ce fait si important pour le diagnostic.
A la période de résolution de la pneumonie, le souffle diminue progressivement. On entend beaucoup de râles humides fins et gros. Aux premiers, on a donné le nom de râles crépitants de retour, dénomination impropre, car ces râles n’ont de commun avec le vrai râle crépitant que le nom. Outre les râles bullaires, il existe en quantité variable des râles vibrants.
Si la pneumonie passe à l’hépatisation grise, le souffle persiste, mais il est quelquefois passagèrement masqué par de gros râles vibrants. De plus on entend beaucoup de râles bullaires assez semblables à ceux de la résolution.
8° Auscultation de la voix. — En général, la bronchophonie c’est à-dire la résonnance exagérée diffuse et soufflante de la voix est en rapport avec l’intensité de la respiration bronchique et tubaire. On comprend cependant qu’il n’en soit pas toujours ainsi, j’aurai occasion de revenir sur ce point. ( Voy . le ehapitre formes de la pneumonie).
9° Vibrations thoraciques. — D’après Mdnneret qui a attaché le plus d’importance à ce symptôme comme signe de solidification du tissu pulmonaire, elle» sont toujours augmentées ; mais cette opinion, fort exclusive, a été avec raison contredite par les meilleurs observateurs. Grisolle dit n’avoir remarqué une augmentation des vibrations au niveau de la partie hépatisée que dans sept cas sur seize: chez cinq malades il était, dit-il, incontestable que les vibrations étaient diminuées; dans les quatre autre cas, il n’existait entre les deux côtés aucune différence sensible. Woillez arrive presque à la même conclusion. Les résultats de mon observation personnelle s’écartent un peu moins de ceux de Monneret. Néanmoins on comprend que l’augmentation des vibrations thoraciques ne puisse avoir dans la séméiologie de la pneumonie l’importance du souffle tubaire ou de la bronchophonie, puisqu’elle manque fort souvent, alors même que ces deux symptômes existent. La plupart des cliniciens sont, en pareil cas, disposés à admettre la coexistence d’une certaine quantité de liquide dans la plèvre. Mais cette conclusion n’est pas toujours exacte, car une*mince couche de liquide n’arrête pas les vibrations thoraciques. Le plus ou moins de perméabilité des grosses bronches a beaucoup plus d’importance à cet égard (Fp^riê^hipitre Formes).
PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — ventilation pulmonaire.
10° Ventilation pulmonaire ; température de l’air expiré. — C’est un sujet à peine ébauché, bien qu’on ait depuis longtemps songé à l’explorer. Ainsi Nysten et Hervier Saint-Léger ont trouvé la proportion d’acide carbonique diminuée dans l’air expiré ; mais comme ils n’ont pas tenu compte de la quantité d’air qui a passé par les voies aériennes pendant un temps donné, ce résultat n’a qu’une valeur médiocre. Tout récemment, Paul Regnard a, sur trois pneumoniques, mesuré la quantité absolue d’oxygène absorbé et d’acide carbonique exhalé en une heure ; il a trouvé d’une manière générale une grande augmentation de la quantité d’oxygène absorbé et une faible augmentation de la quantité d’acide carbonique exhalé, par rapport à l’état physiologique ; d’où il suit que chez ces malades, il y a une quantité d’oxygène beaucoup plus grande qu’à l’état normal, servant à faire autre chose que de l’acide carbonique. Chez l’homme sain, on retrouve dans l’acide carbonique expiré les 9/10 de l’oxygène absorbé ; c’est ce qu’on exprime en physiologie en disant que CO2
le rapport -q- = 0,9. Or, dans beaucoup d’états pathologiques, et c’est
le cas pour la pneumonie, ce rapport est plus ou moins diminué.
Voici les résultats de Regnard :
1° Homme de 25 ans pesant 62 kilogrammes, double jmeumonie. T=59°,8.
Oxygène absorbé par heure . 50m-,4
Acide Carbonique exhalé . 18
Rapport— = 0,59.
, Chez ce malade, l’air expiré renfermait une forte proportion d’oxygène (18,41.
2° Homme de 55 ans, pngumonie gauche aiguë. T = 39°,8.
yv.\. • Oxygène absorbé par heure . 29:u,,87
Acide carbonique exhalé par heure . 21 ,56
Rapport^— = 0,72. (Regnard écrit 0,75 par erreur.)
Teneur eu oxygène de l’air expiré. . . 17 ,7
5° Homme de 40 ans, 40 kilogrammes, pneumonie gauche au troisième jour. T =40°.
"à Oxygène absorbé par heure . . 29'“*
Acide carbonique exhalé par heure . . - . 18 ,24
COa
Rapport == 0,63.
Teneur en oxygène de l’air expiré . . 17 ,2
îl y aurait lieu de poursuivre ces recherches qui sont tout à fait au début. Il serait fort important d’y joindre l’étude de la température de l’air expiré, que l’on dit avoir trouvé abaissée. Connaissant la quantité d’air expiré, on en déduirait la proportion de chaleur dégagée par les poumons.
