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418 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — fièvre.

Fièvre. — La fièvre de la pneumonie fibrineuse est continue. Ce caractère thermique distingue nettement celle-ci de la broncho-pneumonie où la fièvre a un type rémittent très-marqué. Ce n’est pas à dire cependant que dans la pneumonie fibrineuse il n’y ait nulle rémission le matin; ce serait une erreur, mais la l’émission matutinale n’est pas, en général, considérable; elle ne dépasse guère chez l’adulte quatre dixièmes de degré, et elle n’est pas régulière.

C’est chez l’enfant surtout qu’on a signalé la possibilité de rémissions survenant surtout le matin, irrégulièrement d’ailleurs, et tellement prononcées que lorsqu’une d’elles survient le matin du quatrième ou du cinquième jour, par exemple, on peut croire à une défervescence précoce. On leur a donné le nom de rémissions pseudo-critiques.

Habituellement la température (dans le rectum) est comprise entre 59°,8 et 40°4 centigrades. Une température constamment au-dessus de 40°, 5 est rare et ne s’observe que dans les cas très-graves.

Je viens de parler de rémissions, mais il y a aussi des exacerbations qui reconnaissent souvent pour cause une extension de la lésion pulmonaire. Cela est surtout manifeste quand la pneumonie envahit l’autre poumon; il y a aussi des exacerbations dont la cause échappe; on en a signalé une de ce genre le jour qui précède la crise ( perturbatio præcritica) (Wunderlich).

Chez le vieillard on pourrait, si l’on n’y prenait garde) méconnaître l’existence d’une fièvre même intense, tant ses caractères extérieurs sont parfois peu marqués. Charcot a insisté sur les faits de ce genre et montré qu’il ne suffit pas de compter le pouls et d’explorer la température de la peau ; il faut avoir recours à la thermométrie et à la thermométrie dans une cavité naturelle, telle que le rectum, plutôt que dans l’aisselle : souvent alors on est étonné de lire une température de 40° centigrades, alors que la peau ne paraît pas chaude et que les extrémités sont froides. Ce phénomène, si bizarre en apparence, est, en réalité, bien simple à expliquer. En général, les vieillards ne peuvent produire que très-peu de chaleur. Ils ne sont donc en état d’élever leur température centrale au degré fébrile qu’en limitant au minimum leur dépense en calorique, tandis que l’enfant et l’adulte,' qui sont capables de produire surabondamment de la chaleur, en perdent, sauf à certains moments (par exemple pendant le frisson), -beaucoup par la peau, ainsi que le prouve la chaleur périphérique exagérée qu’ils présentent. On voit par là l’intérêt de l’étude exacte de la température des parties périphériques; elle nous permet d’apprécier jusqu'à un certain point l’énergie de la pro-" duction de chaleur. Le traité de diagnostic de Piorry (t. III) renfermé'1' quelques mensurations de température périphérique dans, la pneumonie. ■ On a ensuite complètement abandonné ces recherches dont on a méconnu la portée; elles n’ont été reprises que tout récemment (Lorain, Couty, Torio, Schülein).

Le fait qui s’en dégage, c’est la haute température de la périphérie, dans la pneumonie: d’après Schülein ( Virch . Arch. BJ. LXV1, p. 109,

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — fièvre. 419

1876), la pneumonie, ainsi que la scarlatine et peut-être la rougeole se

Fig. 28. — Courbes de la température du rectum (ligué supérieure), de la bouche (ligne moyenne), et courbe de la fréquence du pouls (ligne inférieure), chez un homme de 34 ans atteint de pneumonie lobaire droite, entré à l'hôpital le troisième jour de sa maladie (6 juillet). Le 7 et surtout le 8, rémission matutinale portant sur les 3 courbes; défervescence ,1e 12. (Lobain. De la température du corps humain, c. II, fig. 134.)

distinguerait de la dothienentérie, du rhumatisme articulaire, de l’éry-

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — fièvre.

sipèle, etc., en ce que la courbe de la température des extrémités (mesurée tous les quarts d’heure) est parallèle à la courbe de l’aisselle. Ainsi non-seulement le pneumonique perd relativement beaucoup de chaleur par la peau, mais il la perd d’une manière égale et uniforme, ce qui n’a pas lieu avec autant de régularité dans d’autres maladies fébriles. Cette assertion fort intéressante demanderait à être vérifiée, car les recherches de Schülein ont été fort peu multipliées. Elle n’est, en tous cas, pas d’accord avec les résultats antérieurs de Jacobson ; mais ce dernier ( Virch . Arch. LXY, 520), n’a examiné qu’un seul cas de pneumonie et (p. 524) 2 jours seulement avant la crise; encore le premier de ces deux jours plusieurs des résultats sont douteux d’après lui-même: (ce jour il aurait trouvé une différence de 8 degrés entre l’aisselle et la paume de la main ; plus tard, après la crise, il n’y avait plus qu’une différence de 1 degré à 2, 9 entre l’aisselle et les divers points de la peau. Ce sont donc des recherches à poursuivre, et encore, pour quelles aient une portée incontestable, il faudra y joindre la mesure de la chaleur dégagée par l’air expiré, étude pleine de difficulté, attendu qu’elle réclame qu’on mesure le volume de l’air expiré en 24 heures. Ce n’est donc pas de sitôt que seront recueillies et coordonnées toutes ces données indispensables pour établir le bilan de la chaleur produite dans la pneumonie.

En attendant nous savons déjà que la pneumonie est, en général plus, pyrétique que d’autres maladies, par exemple que la pleurésie ; qu’elle l’est moins que la fièvre typhoïde* non que la moyenne des chiffres de température relevés chez un pneumonique n’égale ou ne puisse même dépasser celle que l’on obtiendraïï'“are®»»H.,Jÿphique à la deuxième semaine, mais il ne faut pas oublier que chez ce dernier la période fébrile est beaucoup plus longue ; de plus il est un autre élément de comparaison fort important que signale Jurgensen, c’est que l’on pourrait beaucoup plus facilement abaisser la température d’un pneumonique que celle d’un typhique soit au moyen de la quinine, soit par les bains froids, la températïïffftte^Tïeux'frIaladeS"êtclrtfKtr[jjrosée la même.

Nous avons vu plus haut que dans presque tous les cas qui se terminent d'une manière favorable, il se fait au bout de quelques- jours une défervescence plus où moins critique. Les chiffres suivants nous renseignent exactement sur la date précisé de cette défervescence :

D’après la statistique-Me Jurgensen comprenant" 721 observations thermométriques empruntées à Griesinger, Lebert, Naunyn. Thomas, Wunderlich et Ziemssen, ce, serait :

Au bout de 2 jours 4 fois. Au bout de 10 jours 29 fois.

La défervescence commence d’habitude dans la nuit, au moment de

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — pools la rémission matutinale, très-rarement au milieu du jour. En quelques heures, la température tombe à la normale ou au-dessous. D’après la sta* tisque de Lebert ce résultat a été obtenu :

En 12 heures 45 fois. | En 48 heures 12 fois,

En résumé, on peut dire que, dans les deux tiers des cas, la fièvre tombe entre le cinquième et le sixème jour, et que sept. fois, sur huit, elle a lieu par crise et non par lysis.

Les jours qui suivent la défervescence, on peut observer de petites élévations de température survenant sous des influences variées.

Je trouve dans le Medical Times and Gazette (12 mars 1877,) un cas où à la suite d’une pneumonie du sommet il y eut pendant plusieurs jours une élévation de température, et il est dit que selon Ringer, dans le service duquel se trouvait le ■ malade, à University College, cette fièvre devait reconnaître pour cause une résorption des produits inflammatoires. J’ignore si Ringer accepte la responsabilité de cette assertion, qui ’ne

paraît guère fondée vu l’extrême Fjg. 29 Cûurbe de la température du rectum rareté de cette fièvre à laquelle ’ie («g”® supérieure), et de la fréquence du pouls .,.1.. . . „ , 1 ■ J (ligne inférieure), dans un cas de pneumonie de

ne VOIS point asnalogue, SI ce* tout le poumon droit, ayant débuté le 8 février et n’est la fièvre post-typhoïde «ur terminé par la mort .le 19 matin. (Ces deui lobs . V r . étant en état d’hepatisation grise commençante).

Jaquelie a beaucoup insiste le pro- L’observation de la température et du pouls s’arfesseur Bernheim ( Clinique mé- toow

dicale, p. 3-19 et suivantes),

Dans le cas de terminaison fatale, on peut (mais pas d’une manière nécessaire) observer l’une des deux alternatives : ou bien la température s’élève au-dessus de 40° 5, et dans le stade præagonal, au-dessus de 41°, 5 (Wunderlich a observé 43° C.), ou bien la mort arrive dans le collapsus, la température tombant à un degré sub-fébrile. Ce dernier cas s’observe, de préférence, chez les vieillards, les sujets affaiblis et présentant des lésions cardiaques ; mais il rie faut pas oublier que la terminaison par le collapsus est de beaucoup plus rare.

Je dois me borner ici aux faits précédents, mais on trouvera aux chapitres diagnostic et pronostic quelques autres indications sur la température fébrile dans la pneumonie.

Pouls. — Il doit être examiné : 1° quant à sa fréquence ; 2° quant à sa forme.

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PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — podls.

1° Dans les maladies aiguës, la fréquence du pouls peut être étudiée absolument, et dans ses rapports avec le degré de température et la fréquence de la respiration. La fréquence absolue du pouls augmente beaucoup dans la pneumonie. Sur 108 pneumoniques ayant guéri, Grisolle a trouvé que, chez près des trois quarts, le pouls avait dépassé 100 ; chez plus de la moitié, il a varié de 100 à 116 ; il ne s’est élevé au delà de 116 que chez moins du cinquième. Dans une autre série de pneumoniques dont la maladie a eu une issue funeste, le pouls a présenté en moyenne 10 pulsations de plus. Il est donc vrai de dire que la fréquence du pouls est, d’une manière générale, en rapport avec la gravité de la maladie.

Les séries précédentes ne comprennent que des adultes — et aussi, sans doute, quelques sujets un peu avancés en âge. Chez l’enfant, les chiffres m oyens sont tout différents : de 1 à 2 ans, on constate souvent 170 à 100, quelquefois 200, presque jamais moins de 160 pulsations. Ce n’est que dans la deuxième enfance que l’on en compte que 120 à 140.

Il existe, comme on sait, une certaine relation entre le pouls et la température dans; toutes les maladies aiguës consistant d’abord dans le fait bien connu que les courbes de la température et de la fréquence du pouls chez le même sujet sont sensiblement parallèles ; mais il y a encore entre elles un autre rapport, moins étroit à la vérité mais plus remarquable et en vertu duquel à une température de 40° C., par exemple, correspondra chez deux pneumoniques, du même' âge, à peu près le même chiffre de pulsations. Or ce chiffre est toujours plus élevé que si les sujets ayant 40° étaient atteints de fièvre typhoïde.

Quant au rapport de la fréquence du pouls et de la respiration, j’en ai traité au paragraphe dyspnée.

2° Passons à l’examen des principales qualités du pouls; (a) la forme; (b) l’amplitude ; (c) la force.

a) Règle générale : dans la pneumonie, comme dans toute affection fébrile, le poùls est plus ou moins dicrote; ainsi que l’a bien dit Wolff, c’est principalement la température qui influe sur l’intensité du dicrotisme; mais elle n’est pas le facteur exclusif, car mes observations personnelles me permettent d’affirmer qu’à température égale,, le pouls est moins dicrote dans la pneumonie franche que dans la fièvre typhoïde. J’ai été heureux de trouver la même opinion exprimée par Galabin qui ajoute, relativement au pouls de la pneumonie franche comparé à celui de la dothiénentérie les deux caractères suivants : 1“ « Il supporte sans être déformé une plus forte pression au moins dans les premiers jours de la maladie ; 2° les angles sont plus aigus et le sommet plus vertical. » Je puis aussi confirmer l’exactitude de cette dernière remarque. Enfin Galabin pense que des deux causes de dicrotisme, la faible tension et la brusquerie de l’ondée lancée par le cœur, la dernière joue dans la pneumonie un plus grand rôle que dans la fièvre typhoïde, de. sorte que le pouls a plutôt le type dicrote sthénique.

Pendant le cours de la maladie, la forme du pouls subit de profondes modifications. Les tracés suivants que j’emprunte à Lorain, le montrent

Fis. 50. — Tracés sphymographiques, dans un cas de pneumonie fibrineuse franche, chez un homme de 30 ans, ayant débuté le 23 mars.

1" tracé, 29 mars matin. T. R. 40», 4.

2’ 50 mars matin. T. R. 40» ,45, dicrotisme plus accusé (à cause sans doute de la faiblesse plus grande du malade) .

3* tracé, 1- avril. T. R. 39»,7, pouls faible.

i1 tracé, 2 avril. T. R. 39°, 5, le pouls présente les mêmes caractères.

3* tracé (le lendemain de la défervescence), T. R . 37°, 2, le pouls n’a plus lés caractères du pouls fébrile — Deux jours après la convalescenee étant établie, plateau avec polycrotisme. (Lobais. De la tem pérature du corps humain, t. II, fig^lETj).

au doigt, c’est-à-dire présenter peu de tension. Ce n’est pas rare dans la pneumonie.

c) La force ou la dureté du pouls indique l’état de la tension artérielle. La sphygmographie ne permet pas de l’apprécier. Avec de l’habitude, le doigt donné des indications assez sûres. Mieux vaudrait sans doute un instrument récemment inventé par le professeur Marey ( Comptes rendus 1878, 2e semestre) mais qui n’a point encore, à ma connaissance, été utilisé dans la clinique des maladies fébriles.

d’une manière saississante fig. 30. Dans un cas d’effervescence il a eu lieu entre le 4e et le 5e tracé.

b) Quant à l’amplitude, on en juge, soit par la palpation, soit mieux encore par le tracé spbygmographique. On sait qu’elle n’est pas en relation avec la force , et qu’un pouls ample peut être en même temps très mou

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË- — pouls.

424 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. - sang.

D’après le professeur Jaccoud, le phénomène de la récurrence palmaire peut fournir d’utiles indications sur l’état de la tension artérielle. « A l’état de santé, dit-il, lorsqu’après avoir comprimé l’artère radiale, l’on appuie dessus avec un doigt de l’autre main, on constate que la pulsation rétrograde apparaît, pour ainsi dire, instantanément, et qu’elle a les mêmes qualités de force et -d’amplitude que le battement normal. Il n’en est plus ainsi dans la maladie. Dès que la puissance contractile du cœur faiblit, la pulsation récurrente palmaire retarde dans son apparition, et elle est notablement moins forte que la pulsation normale directe ; à mesure que l’impulsion cardiaque diminue, le battement se ralentit notablement, jusqu’à ce qu’il ne soit plus perceptible qu’à de rares intervalles, ce qui est de fâcheux augure. »

Pouls paradoxal. — On sait qu’à l’état physiologique pendant une inspiration modérée, la tension artérielle augmente, ainsi qu’on en peut facilement juger par une légère ascension des maxima des pulsations, sur un tracé sphygmographique. Au contraire, quand un sujet vigoureux, ayant des muscles inspirateurs puissants, fait une inspiration énergftpm en fermant la bouche et en pinçant le nez, la tension artérielle baisse, à Cause delà tension négative qui se produit dans le thorax. C’est ce qu’on appelle le pouls paradoxal. On l’observe parfois dans la pneumonie, alors que le malade, loin de mettre obstacle à l’entrée de l’air de la poitrine, dilate ses narines à chaque effort inspiratoire. Cela tient-il à ce que le poumon, solidifié dans une grande étendue, n’augmente pas assez de volume au moment de l’inspiration pour combler le vide produit par la dilatation du thorax? Est-il un signe d’affaiblissement du cœur? Je ne puis faire autre chose que signaler ces interprétations.

Irrégularités du pouls. — On a parfois l’occasion de t constater des irrégularités du pouls dans la pneumonie. Tantôt ce symptôme se présente chez un malade âgé, athéromateux, ou chez un sujet dont les battements cardiaques sont sourds et précipités ; il s’agit alors évidemment d’un trouble grave de l’innervation cardiaque; tantôt le malade ne présente jusque-là rien d’anormal du côté du cœur; l’état général est bon et la pneumonie est arrivée au sixième ou septième jour. Dans ce cas, l’irrégularité du cœur, si elle survient, ce qui est d’ailleurs peu commun (Nothnagel), a une toute autre signification : c’est un signe de crise prochaine, par conséquent de terminaison favorable (Grisolle, Jurgensen).

Sang. — C’est au moyen de saignées, de ventouses ou de piqûres au doigt qu’on peut l’étudier. Mais ce sont seulement les saignées copieuses qui en fournissent une quantité suffisante pour l’analyse chimique. C’est ainsi qu’Andral et Gavarret ont pu établir quelques faits importants. Malheureusement, il n’existe pas de méthode pour apprécier la modification capitale qu’éprouve le sang : la diminution de sa masse.

Globules rouges. — Nous avons cependant un moyen de la démontrer, sinon d’apprécier à combien elle s’élève : eu effet, la matière colorante de l’urine éliminée dans les vingt-quatre heures est, dit-on, en quan-

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — sang.

tité quadruple de ce qu’elle est à l’état normal. Or, la proportion des globules rouges diminue, mais pas de moitié, ainsi que le montre la méthode de la numération, et les analyses d’Andral et Gavarret. D’après ces auteurs le poids des globules secs s’abaisse dans l’espace de trois à cinq jours jours de moins d’un quart ; encore faut-il remarquer que les sujets d’Andral et Gavarret avaient subi l’influence de deux ou trois saignées qui avaient dû contribuer à l’hypoglobulie. Nous sommes, par conséquent, en droit de conclure que la proportion des globules rouges ne diminue pas de la moitié. Si cependant la matière colorante de l’urine est en quantité quadruple ou même seulement double, n’est-ce pas un motif pour admettre une diminution de la masse totale?

Je ne donne d’ailleurs cette preuve que pour ce qu’elle vaut, et ne me fais pas d’illusion sur sa rigueur. Heureusement, il y a d’autres preuves également indirectes, par exemple la diminution de la tension artérielle, etc., qui plaident dans le même sens.

Au moment de la crise il peut se produire, si les sueurs sont très abondantes, une concentration passagère du sang bientôt suivie d’un état inverse, si le malade boit beaucoup.

D’après une analyse faite par P. Regnard, le pouvoir qu’a le sang d’absorber de l’oxygène ne serait pas diminué dans la pneumonie. Malheureusement P. Regnard n’a fait qu’une seule fois cette recherche :

« Un homme de quarante-cinq ans, très-fort, est pris de pneumonie sur presque tout le poumon gauche. Il meurt avec une température élevée de 41°, 4, le quatrième jour, sans autre complication. La capacité respective du sang recueilli après la mort est de 27 p. 100; c’est, dit Regnard, le chiffre normal. »

Si cet intéressant résultat était confirmé, il serait une nouvelle preuve à l’appui de ce que je disais tout à l’heure, à savoir que l’hémoglobine n’est certainement pas (dans une quantité donnée de sang) diminuée de moitié .Donc la pneumonie — et cela est d’accord avec l’observation clinique journalière — n’est pas une maladie qui détermine l’hypoglobulie autant que le rhumatisme articulaire aigu. Cette conclusion est d’autant plus remarquable que, dans la pneumonie, il y a un exsudât considérable de 600 grammes. ( Voy . plus haut).

Globules blancs. — La numération des globules blancs, parallèlement à celle des globules rouges, est une recherche qui me paraît avoir beaucoup d’utilité dans certain cas; J’y reviendrai plus loin. (Voy. terminaisons et diagnostic).

Fibrine. — On doit sur ce sujet de précieux documents à Andral et Gavarret : « Sur quatre-vingt-quatre saignées pi’atiquées dans Je cours de pneumonies non caractérisées, il y en eut sept seulement où le chiffre de la fibrine oscilla entre 4 et 5 (c’est-à-dire fut peu augmenté) ; dans les soixante-dix autres, il dépassa ce dernier chiffre, se maintenant onze fois entre 5 et 6 ; dix-neuf fois entre 6 et 7, quinze fois entre 7 et 8; dixsepi fois entre 8 et 9, neuf fois entre 9 et 10 ou dépassant même un peu ce dernier chiffre. » D’où il suit que, d’après ces auteurs, l’augmentation

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — orme.

de la fibrine est un fait constant et que la pneumonie est une des phlegmasies où ce caractère est le plus accusé.

Je n’insisterais pas sur l’importance de ces résultats, si, vu leur date déjà éloignée de nous, ils n’étaient un peu trop oubliés aujourd’hui par les auteurs qui veulent distraire la pneumonie de la classe des phlegmasies. Je reviendrai d’ailleurs sur ce point.

Matériaux solides du sérum. — Voici comment se comportent, dans les sept cas d’Andral et Gavarret, les matériaux solides du sérum : une fois état stationnaire avec oscillations, une fois abaissement insignifiant de 84 à 80 ; une fois ils tombent de 85 à 75 ; trois fois ils s’élèvent, à savoir : de 67 à 73, de 83 à 94 et de 83 à 91. On voit donc qu’en somme, le chiffre des matériaux solides du sérum ne s’abaisse pas, comme on aurait pu le croire, au-dessous du chiffre normal, malgré l’énorme soustraction que fait au sang l’exsudât pneumonique. Ceci me paraît prouver qu’en définitive, les matériaux de l’exsudât sont fournis pour la majeure part, non par le sang lui-même, mais par les tissus de l’économie, le sang ne jouant que le rôle de véhicule.

Des sels du sérum. — Les matériaux sont très peu nombreux sur cette question. Je ne connais que les analyses de Jarisch qui, dans un cas de pneumonie, a trouvé : 1° une forte augmentation de l’acide sulfurique (11 gr. 4, au lieu de 7); 2° une légère augmentation de la soude (26 gr. au lieu de 24); 3° par contre une légère diminution de l’acide phosphorique, du chlore, de la potasse et àuier.(Med. Ja/irô. 1877, p. 60).

On a parfois noté un aspect laiteux du sérum, dû à des granulations de graisse.

Chez plusieurs malades de mon service, j’ai remarqué que le sang retiré au moyen de ventouses et traité par le procédé de Cl. Bernard, réduisait une quantité de liqueur de Fehling beaucoup plus abondante qu’à l’état normal. D’après Cazeneuve qui a poursuivi ces recherches, la réduction ne saurait être rapportée uniquement à de la glycose, car elle ne se produit pas de la même manière que lorsqu’on opère avec de la glycose, et il est très-difficile de bien apprécier la limite de la réduction.

Urine. 1° ■pendant la période fébrile. — La quantité est en général, notablement diminuée, et peut ne pas dépasser 500 et même 300 dans les vingt-quatre heures.

La densité est plus élevée que d’habitude ; la coloration beaucoup plus prononcée qu’à l’état normal. D’après Vogel, on pourrait approximativement évaluer la proportion de matière colorante au quadruple de l’état physiologique.

L’urine pneumonique est presque toujours très-acide; si l’on s’en tenait à cette vue superficielle, on en conclurait que le pneumonique excrète plus d’acide par le rein que l’homme sain. En fait, cette supposition ne paraît pas exacte, car il faut tenir compte de la diminution de la quantité d’urine.

Les matériaux fixes de 1 ’urine sont notablement augmentés dans la période fébrile de la pneumonie. Sur ce point, il n’y a pas de contestation,

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — ürine. 427

mais à quel moment cette augmentation est-elle la plus considérable? A cet égard, les auteurs sont divisés : les uns l’auraient constatée au commencement, les autres à la fin ; j’avoue que je doute fort de l’exactitude de cette dernière assertion. Au bout de plusieurs joui’s de diète, le pneumonique se trouve dans un état assez semblable à l’animal à l’inanition. Or, chez celui-ci, les matériaux fixes, à partir du premier jour de l’inanition, diminuent chaque jour fort rapidement ; en d’autres termes, leur courbe se rapproche beaucoup de la verticale, puis, au bout de quelques jours, ils ne diminuent plus, il est vrai, pendant une période d’une certaine durée, mais jamais ils ne remontent au niveau primitif. Je ne méconnais pas les différences profondes qu’il' y -a entre un fébricitant à la diète et un animal à l’inanition, et je suis loin de nier qu’une poussée fébrile intense, au deuxième ou au troisième jour, ne puisse produire une quantité de déchets supérieure à celle du premier jour ; mais je crois cependant qu’au bout de quelques jours de consomption fébrile, l’économie est assez appauvrie pour ne pouvoir dépenser autant que les premiers jours. Les auteurs qui ont cru le contraire se sont trompés : ou bien parce qu’ils n’ont pas assisté au premier jour de la fièvre, et qu’ils ont comparé, par exemple, le sixième jour et le troisième ; ou bien parce qu’ils ont confondu la fin de la période fébrile avec le commencement de la période critique, où il peut y avoir, en effet, une excrétion momentanément fort exagérée, comme nous allons voir.

Mais étudions en particulier quelques-uns des matériaux solides de l’urine.

Urée. — La quantité journalière d’urée est le plus souvent beaucoup au-dessus de la normale, surtout les deux ou trois premiers jours; puis elle décroît, malgré la persistance de la fièvre, à cause de la diminution progressive de « l’albumine de circulation. » D’après les auteurs, l’urée pourrait s’élever au quintuple de l’état normal et même au-dessus (Parkes) , quantité qui me semble fort étrange, et qui est, en tous cas, fort au-dessus de ce que j’ai personnellement observé. Dans l’impossibilité où je suis de critiquer de telles assertions, je me borne à les mentionner.

L’acide urique, dans l’urine pneumonique, est en proportion beaucoup plus considérable qu’à l’état normal ; mais il ne faut pas en juger par les dépôts, car la formation d’un dépôt est en rapport, non avec la quantité d’acide urique excrété dans les vingt-quatre heures, mais avec la proportion relative de l’acide urique dans l’urine, autrement dit. avec la concentration de celle-ci et surtout avec sa teneur en phosphate acide de soude. L’acide urique semble aussi augmenté par rapport à l’urée, mais d’une quantité qu’il est difficile de fixer, vu l’incertitude où l’on est sur les limites du rapport normal entre l’acide urique et l’urée. D’après Scheube, les premiers jours, il serait, dans le rapport de 1 à 60 (ce qui ne constituerait pas une bien grande augmentation). Les jours suivants, il y aurait relativement un peu plus d’acide urique; le rapport serait : 1 à 52, et même 1 à 32 (moyenne des 8e, 9e et 10e jours chez un jeune homme). Je n’ai pas, je l’avoue, une bien grande confiance à Aies

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — urine.

moyennes, vu les variétés individuelles et le petit nombre de cas qu’a étudiés M. Scheube -(4 cas). Ce qui justifie mes doutes, e’èst que sa troisième observation prouverait précisément le contraire de ce qu’il avance. Voici, en effet, ses chiffres :

5» jour, rapport . 1 : 41

Ainsi, dans ce cas, c’est précisément les derniers jours qu’il y a proportionnellement moins d’acide urique.

Je le répète, il y a de très-grandes différences individuelles, ainsi que le montrent les chiffres publiés par d’autres auteurs. Si je consulte, par exemple à cet égard, les thèses de Charvot et d’Hœpffner, je trouve qu’au moment de l’élimination critique qui suit d’un jour ou deux la défervescence, le rapport de l’acide urique à l’urée, comparé à ce qu’il était pendant l’acmé, tantôt diminue et tantôt augmente. La seule conclusion que je serais porté à tirer de l’ensemble des travaux relatifs à cette question, c’est que les jours qui suivent l’élimination critique, c’est-à-dire les premiers jours de la convalescence, le rapport de l’acide urique à l’urée tombe bas.

Dans l’étude du rapport de l’acide urique de l’urée, il faut tenir compte non-seulement des différences individuelles qui sont considérables, mais surtout du procédé employé pour le dosage de l’acide urique. Ainsi Charvot et Hœpffner ont trouvé, en général, beaucoup moins d’acide urique que les auteurs allemands, de sorte que ce n’est qu’avec la plus grande réserve qu’on peut comparer les résultats d’un observateur à ceux d’un autre.

Acide hippurique. — Ce principe n’a malheureusement pas encore été le sujet de recherches suffisantes. Weissmann dit l’avoir trouvé diminué dans un cas de pneumonie ; mais il est fort possible qu’il soit, au contraire, augmenté dans certains cas. C’est une recherche à poursuivre.

Matières extractives. — Nos connaissances sur ce sujet si obscur sont presque nuîles. Il semble toutefois résulter de quelques analyses d’Hœpffner qu’elles sont parfois notablement augmentées dans la pneumonie, et que d’autres fois elles ne présentent pas de modification sensible. En tous cas, elles ne marchent point parallèment avec l’urée.

Quelle est, en somme, la quantité d’azote excrétée par l’urine (qui est, comme on sait, la voie presque unique de l’excrétion de l’azote) pendant / a période fébrile de la pneumonie? Il est difficile de le dire, vu le petit nombre d’analyses d’azote total qui ont été faites et les différences énormes (du simple au quadruple) que présentent les différents malades. Dans un cas malheureusement unique jusqu’ici, où les excreta, ainsi que les ingesta, ont été chez un pneumonique déterminés avec la plus minutieuse attention, à partir de la quarantième heure après le frisson, pendant vingt-huit jours consécutifs, le malade a excrété pendant la période

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — urine.

d’acmé, qui a été de cinq jours (en ne tenant pas compte des quarante premières heures), plus de 85 grammes d’azote correspondant à 2 kilogrammes et demi environ de muscles (environ la dixième partie de la quantité de chair musculaire qu’il possédait au moment de sa maladie (Riesell et Huppert, Archiv der Heilkunde. 1869).

L ’ acide phosphorique total n’est, en général, pas sensiblement augmenté. Cependant, d’après J. Vogel, on én aurait trouvé jusqu’à 8gr,4 dans un cas de pneumonie; mais nous ignorons dans quelles conditions. Il n’est même pas explicitement dit si ce chiffre indique la quantité des vingt-quatre heures ou la quantité pour 1000, auquel cas il n’aurait rien d’extraordinaire. En tous cas et eu égard à l’état normal, on le trouve diminué par rapport à l’azote, ainsi que dans toutes les maladies fébriles (Zuelzer, Lépine et Jacquin). Nous avons trouvé que c’est surtout l’acide phosphorique .combiné aux terres qui est diminué, ainsi que l’ont vu Beneke et Schulte pour d’autres maladies . aiguës (Schulte, Dissertât. Marbourg 1823) ; ce qui, comme le fait très-bien remarquer Beneke, est en rapport avec l’augmentation de la potasse signalée par Salkowski.

Quant à Y acide sulfurique, il a été trouvé fort augmenté dans la pneumonie (2gr,9, 3gr,l, 5gr,7 par jour; J. Yogel). C’est près de dix fois la quantité que cet auteur a trouvée dans d’autres maladies aiguës. Il y a donc là une augmentation remarquable, résultat conforme à celui de Parkes.

Le chlorure de sodium diminue brusquement à partir du premier jour de la fièvre, de telle sorte que, dès le deuxième ou le troisième jour, il n’y en a plus que des traces dans l’urine ; puis il disparaît plus ou moins complètement. Ce fait remarquable, signalé par Redtenbacher, a beaucoup préoccupé les médecins de la Grande-Bretagne, Bennett (d’Édimbourg) et surtout Beale qui a fondé sur lui beaucoup de spéculations. Cette disparition plus ou moins complète du chlorure de sodium de l’urine se rencontre d’ailleui’s, à peu près au même degré, ainsi que l’a démontré J. Yogel, dans les autres états fébriles. Elle s’explique alors parle manque d’alimentation. Pour le cas particulier de la pneumonie, il. convient d’ajouter pour une part l’élimination d’un peu de ce sel par les crachats et son emmagasinement dans l’exsudât. Les expériences d’Howitz, à supposer qu’elles soient exactes, prouveraient que les deux dernières causes que j’ai indiquées ne sont pas sans influence. En effet, il prétend que du chlorure de sodium administré à un pneumonique n’apparaît pas dans l’urine; d’autre part, Rigler aurait également trouvé que l’iodure de potassium administré à un pneumonique, est retenu pendant l’acmé et n’est excrété qu'au moment de la résolution. Ces expériences mériteraient d’être reprises. En tous cas, il ne faut pas exagérer la quantité de chlorure de sodium que l’exsudât peut emmagasiner. Hoppe- Seyler a fait la remarque très juste, qu’il faudrait un exsudât quotidien de 700 grammes pour absorber le chlorure de sodium ( Deutsche Klinik, 1854) . Or, nous avons vu précédemment que le poids moyen de l’exsudât, qui d’ailleurs met plusieurs j ours à se faire, n’atteint pas ce chiffre.

Potasse et soude. — Les seuls travaux sur cette question sont ceux

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de Salkowski, qui a publié, il y a quelques années, un mémoire sur l’élimination de ces bases dans les maladies fébriles. Ce mémoire renferme l’analyse de l’urine à ce point de vue dans quatre cas de pneumonie, malheureusement sans observations cliniques, ce qui enlève à ses chiffres beaucoup d’importauce, puisque nous ne pouvons les interpréter en connaissance de cause; j’y remarque quant à la soude, sa diminution pendant la fièvre et son accroissement tellement rapide à partir de la défervescence, que, dans l’espace de deux jours, cette base peut sextupler et même décupler; quant à la potasse, elle augmente’ notablement pendant la période fébrile, de telle sorte que, pendant cette période, le rapport de ces deux bases entre elles est beaucoup modifié à l’avantage de la potasse ; elle diminue pendant la défervescence.

Éléments étrangers. — Je n’ai parlé jusqu’ici que des variations quantitatives des matériaux normaux de l’urine; mais il faut savoir que la présence de l’albumine dans l’urine de la période fébrile de la pneumonie n’est rien moins que rare. On peut même dire que celle-ci est une des maladies aiguës qui fournit le plus grand nombre de ces albumineries spéciales à la période fébrile. D’après Parkes, on la rencontrerait 46 fois pour 100. Becquerel donne un chiffre analogue : 42 pour 100. Dans les hôpitaux de Vienne, on a trouvé 45 pour 100. Sauf complication, l’albumine est toujours en petite quantité dans l’urine, et elle disparaît à peu près au moment de la résolution de la pneumonie, contrairement à ce qu’avaient pensé Martin-Solon, Begbie et Abeille, qui attribuaient l’albuminurie à l’élimination des produits albumineux résorbés. Si par hasard elle persiste à la résolution , elle cesse avec l’établissement de la convalescence.

La cause de cette albuminurie fébrile est obscure. On a fait remarquer avec raison qu’elle pouvait être produite par les vésicatoires ; mais cette explication, à- supposer qu’elle soit exacte pour quelques cas, ne saurait être généralisée ; car dans la pleurésie, où on les prodigue davantage, l’albuminurie est rare.

La leucine et la tyrosine n’ont jamais été rencontrées dans l’urine pneumonique ; je parlerai plus loin de la matière colorante de la bile.

2° Urine critique — L’urine de la défervescence, si celle-ci se fait par crise, comme c’est le cas le plus commun, présente des caractères particuliers : sa quantité augmente au point de dépasser notablement la normale (polyurie temporaire) ; en même temps, fait fort remarquable, sa densité reste élevée au moins au début ; de plus, il se dépose presque toujours un sédiment plus ou moins abondant, de couleur rosée (urate de soude et acide rosacique), ce qui, comme nous l’avons dit plus haut, prouve qu’au début de la crise l'urine est fortement acide à cause de la présence d’une grande quantité de phosphate acide de soude, et quelle renferme en même temps, dans certains cas, beaucoup d’acide urique. Quant au chlorure de sodium, il est toujours en quantité insignifiante.

Quelle est la cause de cette élimination critique ?

Comme au moment où elle a lieu, le pneumonique est encore à la diète,

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — orine.

il n’y a pas à songer à l’influence de l’alimentation ; d’ailleurs, après quelques jours de fièvre, l’organisme conserve pour se réparer, la plus grande part des matériaux de la première alimentation. Mais cette considération n’a même pas besoin d’être invoquée, puisque, je le répète, le pneumonique, au moment de l’excrétion critique n’a pas encore pris d’aliments.

La plupart des auteurs ont pensé que cette élimination était due à la combustion des matériaux provenant de la résorption de l’exsudât. Seulement il faut bien savoir qu’au moment de la crise, en général, la résolution est encore peu avancée, et la résorption certainement fort incomplète. De plus, Scheube, raisonnant comme si la composition de l’exsudât était identique avec celle des crachats, calcule qu’il faudrait un exsudât de 5 kilog. pour suffire à l’élimination critique. Or, nous avons vu qu’il ne dépasse pas 600 grammes en moyenne. J’avoue que l’on peut contester la rigueur du calcul de Scheube ; mais l’argument chronologique que j’ai indiqué en premier lieu conserve toute sa valeur : la résorption de l’exsudât n’est qu’au début au moment de l’excrétion critique.

Huppert a pensé que, pendant la période fébrile, l’albumine est dédoublée, que les produits non azotés de ce dédoublement sont brûlés tout de suite, tandis qne les produits azotés ne le sont qu’à la crise.

Cette vue, d’ailleurs hypothétique, se rapproche de l’opinion soutenue par plusieurs pathologistes (Riesenfeld, Naunyu, Unruh,) qui, sans admettre la sélection dont je viens de parler, pensent qu’il y a une rétention des matériaux de déchet pendant la fièvre, rétention qui ne cesse qu’au moment de la crise. Dans un récent travail, Frankel a beaucoup insisté sur cette idée et a essayé d’étayer l’hypothèse de la rétention en faisant remarquer que l’excrétion critique est plus abondante quand il y a eu, pendant l’acmé, de l’albuminurie. D’après lui, cette albuminiure prouverait l’existence d’une lésion rénale temporaire, capable de retenir les matériaux de déchet tant qu’elle dure, c’est-à-dire tant- que persiste l’albuminurie, et qui cesserait avec cette dernière au moment de la crise.

Celte vue d’ailleurs ingénieuse n’a pas été généralement adoptée. Selon moi, il est peu probable qu’une albuminurie fébrile soit symptomatique d’une lésion rénale, snffisante pour mettre obstacle à l’excrétion des matériaux de déchet. En supposant qu’il en existe une, ce doit être une lésion fort minime des glomeruli ; or, il semble qu’une lésion plus profonde soit nécessaire pour empêcher l’excrétion de ces matériaux. La raison de l’élimination critique est donc encore à l’étude.

Dans les cas où il y a une excrétion relativement considérable d’acide urique (par rapport à l’urée), au moment de la crise, Bartels l’explique en disant que pendant la période fébrile, l’urée et l’acide urique, augmentés tous deux sont, à peu près, dans leur rapport normal, parce que la circulation et la respiration se sont activées, pour se mettre au niveau de leur tâche. Mais lorsque la période fébrile cesse brusquement, la circulation et la respiration revenues au taux normal ne suffisent plus à oxyder complètement la grande quantité de matériaux de déchet ; d’où l’excès relatif d’acide urique. Je donne cette explication pour ce qu’elle

452 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — état des forces.

vaut, en faisant remarquer qu’en réalité nous connaissons bien moins

que ne le croyait Bariels les conditions de formation de l’acide urique.

La période d’élimination critique n’est pas nécessairement limitée à un jour, comme on pourrait croire : il y a des crises moins brusques qui durent deux ou trois jours. J’ai déjà dit que quand il n’y a pas crise mais lysis, l’élimination exagérée dont il vient d’êlrc question n’a pas lieu et c’est progressivement et par transition que l’urine de la période fébrile prend le caractère de l’urine de la convalescence.

En tous cas il y a avantage pour l’analyse des conditions physiologiques où on trouve le malade à étendre la durée de la période critique jusqu’au commencement de la convalescence.

Dans le cas de Riesell et Huppert, dont j’ai cité, plus haut les résultats pour la période fébrile, le malade a absorbé 45 grammes d’azote, et en a perdu 155 pendant cette période critique qu’ils ont fait durer 6 jours, soit un déficit de 92 grammes. En somme, pendant ces deux périodes réunies, ce malade a perdu 85 -t- 92 = 175 gr. d’azote, correspondant au cinquième peut-être de la quantité d’albumine qu’il possédait au début de la maladie.

Urine de la convalescence. — La polyurie diminue ou disparaît ; l’urine est plutôt pâle ; sa densité est diminuée et les matériaux solides y sont à un chiffre plus ou moins bas, saufrle chlorure de sodium dont l’excrétion redevient assez promptemeut presque aussi abondante qu’à l’état normal.

Pour terminer avec le cas d’IIuppert et Riesell , je dirai que pendant les 7 premiers jours de la convalescence, l’organisme a encore perdu 15 grammes d’azote. Pour les 7 jours suivants (les derniers de l’observation), il a au contraire regagné 5 grammes.

État des forces. I — Les forces sont constamment diminuées dans la pneumonie et, en général, elles sont très-promptement abattues à partir du début de la maladie. Cependant bon nombre de pneumoniques viennent à pied se présenter au bureau d’admission des hôpitaux, alors que l’altération des traits dénote la gravité de l’affection dont ils sont atteints; d’après Grisolle, il n’y aurait guère qu’un quinzième des sujets qui serait dans l’incapacité de marcher. Ce chiffre* on le voit, me paraît un peu faible.

Il est naturel que chez les vieillards la prostration des forces soit, toutes choses égales,- plus accentuée. Et cependant, par exception à cette règle, on voit des vieillards dont les forces paraissent davantage conservées que ce n’est l’habitude chez l’adulte, Ainsi il n’est pas très-rare de voir, à la Salpêtrière, de vieilles femmes rester dans leur dortoir, assises près de leur lit plusieurs jours après le début de la maladie et résister énergiquement si ôn les veut transporter à l’infirmerie. On ne pourrait objecter qu’il y a erreur sur le début de leur pneumonie. Mais cette objection tombe à l’examen de la marche de la maladie et en présence des résultats de l’autopsie, Pour être extraordinaires, les faits dont je parle sont cependant authentiques.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — troubles nerveux. 433

Perte de poids. — Ce sujet a été malheureusement peu exploré, vu la difficulté qu’il y a à peser des fébricitants qui ne peuvent quitter le lit. Le sujet de Riesell et Huppert, pendant la première période d’observation (delà 41e heure de maladie à la crise), a perdu 680 gr. en cinq jours. Pendant la 2e période (critique) qu’ils ont fixée à 6 jours, le malade a perdu 1500 grammes; pendant les 7 premiers jours de la convalescence, 900 grammes. Pendant les sept jours suivants, il a au contraire gagné 570 grammes. Le docteur Thaon, quia fait sur des enfants pneumoniques une série de recherches, a constaté aussi qu’ils perdent encore pendant le commencement de la convalescence. Mais je ne crains pas de dire que ce n’est pas un résultat constant, au moins chez l’adulte, ainsi que le prouve la première des trois observations suivantes de pneumonie recueillies cetle année dans mon service, où les malades ont été pesés dès le jour de la défervescence. Voici les résultats ;

Obs. I. — Homme de 40 ans. Pneumonie bilieuse ; commencement de la défervescence le 20 (T. 39°, 4 G.) ; défervescence achevée le 25 seulement (T. 37° C.).

Ce jour le malade pèse 55k,960; le surlendemain 56k,300; le 26, 56\500 ; le 27, 56k,700 ; le 28, 56k,800.

Qu’on construise la courbe et on verra que l’ascension a été fort régulière, en forme de parabole, à partir de la défervescence achevée.

Obs. II. — Homme de 35 ans. Pneumonie franche ; défervescence commencée le 8, achevée le 9. Le poids est pris pour la première fois le 12 et est de 72 kilos ; le lendemain le malade avait perdu 300 grammes ; mais le surlendemain il était remonté à 72k,500 et le 26, il atteignait près de 74 kilos. C’est là une augmentation de. poids vraiment extraordinaire.

Obs. HI. — Homme de 33 ans. Pneumonie franche, la défervescence a eu lieu le 40. Depuis lors le poids, suivi jour par jour, a montré une diminution fort régulière de 2 kilos en 10 jours; puis une augmentation de 1200 grammes également très-régulière pendant les dix jours suivants.

On voit combien il y a de variétés individuelles quant à l’accroissement du poids pendant la convalescence.

Troubles nerveux. — La céphalalgie est presque constante; d’après Grisolle, Louis, etc., elle ne manque pas dans un sixième des cas; c’est un symptôme du début; elle est habituellement frontale et consiste en élancements ou en un sentiment de constriction pénible ; elle est aggravée par la toux.

L’insomnie est en rapport avec l’état fébrile ; jamais elle n’est complète.

Troubles sensoriels. — Us sont peu notables; ce n’est que rarement que les malades accusent des éblouissements, que l’on a attribués à une congestion rétinienne (Sichel père , Seidel) . — Mais il y a aussi des phénomènes manifestement réflexes : Galezowski a noté que la congestion des veines rétiniennes peut être plus accusée d’un côté. Roques a signalé l’inégalité des pupilles ; j’ai indiqué autrefois que des injections irritantes, faites dans un des poumons,. sont suivies de phénomènes du côté de l’œil, chez des chiens ou des cobayes.