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434 PNEÜMONIE LOBAIRE AIGUË. — troubles nerveux.

Je me borne à ces indications fort sommaires, vu le peu d’importance des phénomènes en question ; quant aux troubles plus graves, l’amblyopie la surdité, etc., j’en traiterai au chapitre Complications.

Il épistaxis n’est pas un symptôme très-commun ; elle apparaît dans le premier septénaire, chez un huitième à peine des malades âgés de moins de trente ans (Grisolle) .

Généralement L’hémorrhagie a lieu parla narine, du côté correspondant à la pneumonie (Perroud), ce qui est d’accord avec la prédilection pour le même côté des troubles oculaires et des trouble vaso-moteurs cutanés dont je vais maintenant parler.

Troublés vaso-moteurs. — Le plus anciennement connu est la rougeur dè l’une des pommettes. Andral ayant soutenu qu’elle était un pur effet du décubitus, ce symptôme avait perdu presque toute valeur, quand Gubler vint rappeler l’attention sur lui, .en- l'interprétant d’une manière scientifique. D’après Gubler, il s’agit d’une congestion active, d’origine réflexe, et qui s’accompagne d’une notable élévation de la température, fait parfaitement exact et souvent confirmé depuis. Dans le plus grand nombre de cas, elle occupe le côté correspondant à la pneumonie ; mais il y a des exceptions qui ne sont pas fort rares. Quelquefois cette exception peut s’expliquer par l’influence du décubitus : un malade peut, en restant couché plusieurs heures sur le visage, du côté opposé à la pneumonie, se congestionner la joue qui repose sur l’oreiller ; mais, le plus souvent, cette explication ne peut être invoquée, par exemple dans le fait suivant, dont le professeur Jaccoud a été lui-même le sujet et le narrateur :

« Il y a deux ans, dit-il, j’ai été moi-même atteint d’une pneumonie franche : elle siégeait à droite, et, durant les deux premiers jours, la rougeur de ma joue gauche à contrasté, d’une manière choquante, avec la coloration dte la droite ;• de plus, cette rougeur coïncidait avec une sensation désagréable de chaleur dans tout le côté gauche de la face ; mais ce n’est pas' tout : cette pneumonie m’a saisi brusquement, brutalement ; j’étais venu bien portant au service, lorsqu’au quatrième ou cinquième lit de ma première salle, je suis pris d’un frisson des plus intenses, avec tremblement et claquement de dents ; ce frisson dura jusqu’au milieu du jour; alors seulement je ressentis le- point de côté. Or, la veille de ce jour, le dimanche, vers le soir, occupé à travailler, j’avais ressenti une chaleur insolite dans le côté gauche de la figure. Impatienté, j’y regardais au bout de quelque temps : j’avais la joue d’un rouge vif. Ce phénomène persista jusqu’à la fin de la journée ; il durait encore quand je me mis au lit, et le lendemain seulement j’en eus l’explication. Mais, tandis que, en raison du siège de ce symptôme , j’attendais une pneumonie à gauche,, l’mflammationpulmonaire était à droite. La rougeur de la pommette, qui est évidemment le résultat dè la perturbation des nerfs vasculaires, a donc précédé de quinze heures le frisson révélateur de la phlegmasie, et celui-ci a devancé de dix heures la douleur thoracique. »

Cette observation est peut-être la seule où la précocité du trouble vasomoteur ait été aussi nettement observée. Mais en raison même de ce fait

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË.. — symptômes cutanés. 435

que: la rougeur malaire, dans ee cas, a précédé toute localisation pulmonaire appréciable, ou peut se demander si dès ce moment, c’est-à-dire dès le dimanche, il ne s’était pas fait déjà, à l’insu du malade, une poussée congestive au poumon gauche, laquelle s’est évanouie le lendemain et s’est définitivement fixée sur le poumon droit. Dans cette hypothèse, le trouble; vaso-moteur se serait produit non du côté, opposé, mais du côté correspondant à l’hyperhémie pulmonaire.

Je crois devoir signaler cette objection, mais je ne la crois pas trèsvalable, et je suis loin de contester la réalité des exceptions à la loi formulée par Gubler. J’y crois d’autant plus que j’ai moi-même constaté expérimentalement que l’excitation des bronches peut produire, exceptionnellement, il est vrai, une action réflexe sur l’œil du côté, opposé (j’ai cité ee fait dans ma thèse, p. 26). Vraisemblablement cette anomalie trouve son explication, ainsi que l’indique Jaccoud, dans la décussation variable des filets nerveux qui entrent dans la composition du plexus pulmonaire.

D’après Bouillaud, la rougeur et la chaleur des pommettes sont,, toutes choses égales d’ailleurs, plus prononcées dans la pneumonie du sommet que; dans celles des lobes inférieurs, cette: opinion est confirmée par Grisolle.

Non-seulement les pommettes, mais les membres, surtout le membre supérieur du côté correspondant à la pneumonie, ainsi que la paroi thoracique- du même côté, peuvent présenter un excès de chaleur manifeste. C’est à la partie interne du bras que la. différence de température est, en général, le plus accusée. Exceptionnellement ce n’est pas un excès de chaleur, mais au contraire un refroidissement, relatif que l’on observe. Je n’insiste pas sur ces détails, que j’ai longuement étudiés autrefois et qu’a confirmés récemment Hamburger, auteur d’un bon travail inspiré par le professeur Kussmaul .

Autres symptômes cutanés. — Outre les troubles vaso-moteurs de la pommette et des membres, je; dois mentionner les sueurs qui se rencontrent souvent ehez les jeunes sujets à Lia période fébrile, et qui donnent lieu parfois à diverses éruptions sudorales,, dont l’importance n’est pas fort grande. Les sueurs profuses qui s’observent au moment de la défervescence sont beaucoup plus intéressantes, parce qu’elles peuvent être considérées comme un phénomène critique. A coup sûr. elles ont au moins pour résultat de. contribuer à l’abaissement, de la température, qui, comme on l’a vu, peut alors tomber fort au-dessous de la- normale.

On a aussi considéré comme critiques certaines éruptions cutanées; mais c’est .peut-être: sans fondement suffisant, aussi ne nous y arrêtonsnous pas. Nous n’examinerons ici que l'herpès qui, comme; on sait, est assez commun dans la pneumonie et survient avant la crise,.

L’herpès se montre surtout au visage : autour des lèvres ou des ailes du nez, aux paupières, aux oreilles ; parfois il a un siège insolite: et peu apparent, de telle sorte que, vu sa quasi-indolence, on est. exposé à en méconnaître l’existence. G’ est. ainsi qu’on l’a trouvé à l’anus (Thomas),

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés.

et à ce même siège dans plusieurs attaques de pneumonie chez le même enfant. Sa fréquence est estimée différemment par les auteurs : Bleuler l’a en effet noté 43 fois sur 100. Son relevé porte sur 421 observations du service de Wunderlich; d’autres auteurs ont été beaucoup moins favorisés : Lebert ne l’a rencontré que 13 fois sur 100 à Breslau, et moins souvent à Zurich. Si je me fiais à mes souvenirs, je dirais que je ne l’ai pas rencontré plus souvent que Lebert.

Les chiffres précédents se rapportent à l’adulte. D’après Ziemssen, on l’observerait chez l’enfant dans la moitié des cas. Thomas croit au contraire que, malgré la fréquence de l’herpès chez l’enfant, il est plus rare dans la pneumonie de l’enfant que dans celle de l’adulte ; il serait surtout rare chez les tout jeunes enfants.

J’ai dit tout à l’heure que l’apparition de l’herpès est toujours antérieure à la crise. Exceptionnellement, cependant, on l’a vu survenir au moment delà défervescence et même, dans un cas, six jours après elle (Thomas).

Troubles digestifs. — 1° Vomissement. — Nous avons déjà vu que c’est un symptôme de début commun chez l’enfant (dans la ipoitié des cas, diton), plus rare chez le vieillard et surtout chez l’adulte. Magnus Huss le rapporte à une excitation du pneumogastrique, ce qui n’est pas impossible; mais il faut se rappeler qu’il survient d’habitude dans toutes les maladies où l’élévation de la température est brusque, dans la scarlatine, par exemple. Si elle surprend le malade dont l’estomac est plein, l’indigestion est inévitable.

Dans le cours de la pneumonie, le vomissement est rare ; il peut reconnaître des causes diverses que Jurgensen a bien analysées :

a) Vomissement cérébral, particulier en quelque sorte à la pneumonie du sommet ; il peut se prolonger plusieurs jours sans aggraver l’état du malade. -

b) Vomissement sollicité par la toux, par le mucus qui recouvre l’épiglotte, par la tuméfaction de la luette.

c) Vomissement par action médicamenteuse.

2° La constipation est la règle pour les malades chez lesquels on ne provoque pas de diarrhée et qui ne sont pas soumis à une influence thérapeutique. Il y a cependant des pneumoniques qui, en dehors de cette influence, présentent non au début, mais au bout de quelques jours, de la diarrhée dépendant sans doute d’un catarrhe intestinal. Cette diarrhée serait plus commune dans certains pays : à Breslau, par exemple. Lebert l’a rencontrée chez le tiers des pneumoniques de l’hôpital.

La langue prend un enduit blanchâtre chez presque tous les sujets, mais sans jamais offrir rien de spécial ; rarement elle est sèche chez l’adulte, tandis que chez le vieillard elle est presque toujours sèche, râpeuse et couverte d’un enduit brunâtre. Chez l’enfant, au contraire, la langue reste presque -toujours humide.

L’inappétence en tous cas est constante.

Variétés de marche et variétés symptomatiques. — Ainsi

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. 437 que je l’ai dit plus haut, la pneumonie est une maladie fort variable dans ses aspects. On pourrait donc multiplier beaucoup ses variétés; mais je me bornerai au nécessaire. Je décrirai d’abord les anomalies que peut présenter sa marche ; elles sont importantes, car la pneumonie est une maladie aussi caractérisée, sinon plus, par sa marche que par ses symptômes.

I. Variétés anormales par lamarche. — J’étudierai : 1° celles qui présentent une durée exceptionnellement courte ; 2° celles dont la durée est longue ; 3° celles dont la marche est périodique ; 4e celles dont la marche est alternante.

1° Pneumonie à durée courte : A. Pneumonies abortives. — Ce sont des pneumonies qui évoluent en moins de cinq jours. Elles peuvent se rencontrer à tout âge. Charcot les a signalées chez les vieillards ( Comptes rendus de la Société des Hôpitaux, 1864). Chez l’adulte, elles ont été étudiées par Wunderlich, Woillez, Lebert, Leube, Bernheim, etc. Une des observations que Marrottc a publiées sous le nom de synoque péripneumonique ressortit à cette variété.

Wunderlich leur distingue deux modes de début : l’un, brusque, ne différant en rien de celui de la pneumonie commune ; l’autre, plus lent : la température fébrile monte progressivement jusqu’au troisième jour ; mais à peine a-t-elle atteint 4ü° qu’elle redescend. Celte dernière variété paraît d’ailleurs fort rare.

La défervescence ne s’accompagne pas d’une crise aussi accentuée qu’on la voit dans la pneumonie commune.

Quant aux symptômes physiques, on observe des crachats visqueux blancs ou tout au plus safranés, mais jamais rouillés; il y a de la submatité, mais pas d’augmentation des vibrations thoraciques; à l’auscultation on entend des râles crépitants ou sous-crépitants plus ou moins fins et un souffle doux, avant son maximum à la racine des bronches, ce qui prouve qu’il est symptomatique d’une congestion pulmonaire et non d’une hépatisation. En fait, ces pneumonies ne paraissent pas aboutir à un hépatisation véritable ; anatomiquement, ce sont surtout des pneumonies congestives.

B. Pneumonies à marche foudroyante. — Outre la pneumonie dont la durée est abrégée par la bénignité de l’affection, il en est d’autres chez lesquelles l’issue fatale survient d’une manière tellement rapide que l’épithète de foudroyante ne me paraît pas exagérée. Il en est de plusieurs espèces et je ne prétends pas les indiquer toutes.

a) Une d’elles se rencontre chez les diabétiques. J’ai, pour ma part, vu, avec mon collègue le docteur Rigal, un diabétique jeune encore, non arrivé à la période consomptive, car il était resté fort obèse, et chez lequel la pneumonie ne paraît pas avoir duré plus de 36 heures. L’autopsie n’a pas été faite et l’on peut sans doute se demander si le début brusque, la fièvre, les râles crépitants que nous avons constatés prouvent suffisamment l’existence d’une pneumonie; nous l’avons cru, et malgré l’absence de vérification, le diagnostic me semble encore dans ce cas avoir été bien

438 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUE. — variétés anormales par la marche. établi. — Bien que mal connue, la pneumonie foudroyante des diabétiques n’est pas absolument ignorée des praticiens. Il serait à désirer que chacun publiât les faits de ce genre qu’il a pu .observer.

b) :Sous le nom de pneumonie séreuse, Traube rapporte deux observations, d’ailleurs fort incomplètes, qui peuvent être citées ici : dans la première, il s’agit d’un malade atteint d’une insuffisance aortique trèsprononcée et qui fut pris d’une, fièvretyphoïde. . Pendant le cours de celle-ci, — Traube ne dit pas à quelle période — il se développa des symptômes pulmonaires qui, au bout de 24 heures, revêtirent un caractère très-sérieux. L’expectoration consistait en un liquide visqueux et spumeux, rouge brun, transparent en couche mince, et ne coagulant pas. La mort arriva 36 heures après le début des accidents pulmonaires. Le second malade était un homme de 40 ans, atteint de fièvre récurrente. Pendant la rémission, la température tomba à US0, 4. Tout à coup, il fut pris de dyspnée avec sterteur. On .constata de la matité et des râles crépitants dans la moitié inférieure droite de la poitrine ; la toux était rare et courte ; la température, 37°, 5 ; les extrémités froides. Mort quinze heures après l'apparition des symptômes pulmonaires.

Il ne s’agit pas là d’une pneumonie compliquée d’œdème pulmonaire, mais d’un processus rapide, pouvant ou non s’accompagner d’une expectoration spéciale. A vrai dire, je doute beaucoup que ces cas ressortissent à la pneumonie lobaire. L’autopsie du premier malade n’est rien moins que démonstrative, car il est question de plusieurs foyers, et il n’y a pas eu d’autopsie pour le second. Ce n’est pas une raison pour contester l’existence de la pneumonie lobaire séreuse dont j’ai parlé à propos de l’anatomie pathologique, d’après Schützenberger. Mais, bien que ce dernier n’en rapporte point d’observation, il me paraît certain que les faits qu’il a désignés du nom de pneumonie séreuse sont essentiellement différents de ceux de Traube.

c) Il est des cas où l’on trouve à l’autopsie un lobe entier à l’état d’hépatisation grise non douteuse, quoique le début de la pneumonie ne date que de très-peu de jours. 11 faut donc admettre, ou bien qu’elle a évolué avec une rapidité extraordinaire, ou bien qu’elle a été purulente d’emblée, sans passer par le stade d’hépatisation rouge, ce qui me paraît plus vraisemblable. J’en ai déjà dit un mot au chapitre de l’anatomie pathologique d’après un cas de Ranvier; j’en marque aussi la place ici, mais je ne peux faire plus, car leur symptomatologie m’est inconnue. Je sais seulement que, dans les cas observés par Ranvier, la maladie n’a duré que trois jours : il s’agissait de jeunes soldats non habitués aux fatigues, aux privations et au froid et qui abusaient peut-être de l’alcool.

En somme, toutes ces pneumonies à marche plus ou moins foudroyante se développent sur un mauvais terrain, soit que le sujet soit affecté depuis longtemps d’une maladie chronique, soit qu’il soit placé dans les conditions toutes spéciales de non-résistance que réalisent les fatigues excessives, le shoc, etc.

2° Pneumonies à durée prolongée. — J’ai dit plus haut (Voy. Marche)

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. 439 que la défervescence a lieu entre le 6e et le 9e jour, mais exceptionnellement elle peut se faire attendre jusqu’au 14e jour et même au delà sans que V hépatisation grise soit nécessairement établie. La cause la plus ordinaire de cette durée insolite de la maladie est dans l’envahissement de l’autre poumon, ou bien dans la formation successive de plusieurs foyers isolés (forme particulière de pneumonie à laquelle on donne le nom de pneumonie migratrice). Étudions d’abord la pneumonie double, qui est beaucoup moins rare.

k. Pneumonie double .. — Elle s’observerait, d’après Grisolle, d fois sur 16 chez l’adulte; chez l’enfant, elle est peut-être plus commune. Jamais elle ne débute à la fois dans les deux poumons. C’est entre le 4e et le 13e jour (Grisolle), en moyenne le 8e jour, que le second poumon est envahi. Grisolle en conclut « que, si une pneumonie devient double, cela ne dépend pas d’une même cause qui aurait agi à la fois sur les deux poumons, puisqu’il y a eu un trop long intervalle entre la provocation et l’explosion de la deuxième pneumonie ; il faut plutôt admettre une influence pathologique qu’exerce le poumon primitivement malade sur son congénère resté sain, en vertu de cette loi de souffrance mutuelle et réciproque des organes pairs dont on trouve de si fréquents exemples dans la pratique. »

En d’autres termes, et pour traduire sa pensée en langage moderne, Grisolle admet une action réflexe du poumon malade sur le poumon sain, qui se prendrait au même titre que le second œil dans le cas d’ophthalmie sympathique. Je laisse à Grisolle la responsabilité de cette théorie d’ailleurs ingénieuse, qui est applicable à certains cas, mais non à ceux où le second poumon paraît s’enflammer par suite de la continuation de l’action de la cause, comme dans les cas de pneumonie migratrice dont je vais parler tout à l’heure et qui expliqueront suffisamment ma pensée pour qu’il soit inutile de la développer ici.

L’envahissement du second poumon est accompagné d’une recrudescence de la fièvre, presque toujours, et non dans un dixième des cas seulement, comme le prétend Grisolle, qui, privé du thermomètre, a pu facilement la méconnaître. Mais il est tout à fait exceptionnel qu’il soit marqué par un nouveau frisson et par l’ensemble symptomatique plus ou moins solennel qui caractérise le début de la maladie. Cela est tout naturel si l’on admet, comme je viens de le dire, qu’une pneumonie double n’équivaut pas à deux pneumonies, et qu’il s’agit seulement d’une recrudescence de la maladie. Grisolle, qui s’étonne du début plus ou moins latent de ce qu’il appelle la seconde pneumonie, se l’explique cependant par les deux raisons suivantes qui ont bien leur valeur et dont il faut par conséquent tenir compte : 1° parce que, dit-il, elle se déclare à l’époque où la première continue encore à s’aggraver ou bien lorsqu’elle est parvenue à la période la plus aiguë; — 2° parce que le poumon affecté en dernier lieu l’est à un degré moindre que le premier et dans une étendue moins considérable.

' J1 résulte de cette quasi-latence que, si une élévation de la température

440 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. peut faire présumer l’envahissement de l’autre poumon, c’est l’auscultation seule qui peut donner une certitude.

B. Pneumonie à foyers successifs, — Il est une forme de pneumonie dont peu d’exemples ont été publiés, mais sur laquelle il importe de fixer l’attention, vu son allure tout étrange. Voyons en quoi elle consiste.

On a dit, mais à tort, qu’elle sévit particulièrement sur les femmes. Il y a un frisson initial, une fièvre d’intensité moyenne, d’une durée trèscourte, ou qui fort rarement atteint la durée ordinaire; puis la défervescence. — Jusqu’ici on a donc l’image de la pneumonie abortive; — mais après une période d’apyrexie de quelques heures à un ou deux jours, il se développe un nouveau foyer dans le même poumon ou plus rarement dans le poumon du côté opposé. Dans un cas il y eut dix foyers successifs; dans chacun d’eux la pneumonie ne parut pas dépasser Ja période d’engouement. Il paraîtrait que la durée totale de la maladie pourrait atteindre deux mois! Dans le cas de Kelemen, il y eut quatre foyers : le premier dura quatre jours et atteignit l’hépatisation : les deuxième et troisième ne durèrent qu’un jour et ne présentèrent que les signes de l’engouement, le premier persista pendant leur durée; le quatrième, à l’autopsie, fut trouvé à l’état d’hépatisation. Quand un nouveau foyer se déclare avant que le précédent ait achevé son évolution, il n’y a pas de période d’apyrexie, Si les foyers ne dépassent pas la période d'engouement, il n’y a pas d’expectoration colorée.

Dans le cas de Kelemen, la pneumonie s’est développée dans le cours d’un typhus ; mais dans les cas précédemment publiés par Waldenburg et Fischl, la maladie paraît avoir été primitive. Quant au cas deWeigand, il est douteux qu’il se rapporte à une pneumonie fibrineuse.

En terminant le peu que j’avais à dire sur celte forme, je tiens à dégager ma responsabilité. Je l’ai décrite d’après des observations en fort petit nombre, qui ne sont d’ailleurs pas irréprochables en tous points; aussi m’ont-elles laissé dans le doute à quelques égards. Une particularité curieuse, c’est l’apparition tardive des râles crépitants dans les faits jusqu’ici publiés : ainsi dans deux cas (Waldenburg, Weigand) , on ne perçut de râles crépitants qu’au cinquième jour de la maladie, et dans l’autre cas de Weigand, qu'au quatorzième jour ! Plusieurs foyers n’ont donc été caractérisés que par de la matité, et par un souffle (de congestion?).

C. Pneumonie migratrice. — La variété que je viens d’indiquer sous la rubrique de Pneumonie à foyers successifs est désignée en Allemagne par l’épithète de migratrice ou érysipélateuse. Cette dernière dénomination est parfaitement impropre et ne peut se défendre ; car elle paraît sous-entendre une relation étiologique avec l’érysipèle qui, en supposant qu’elle fût vraie pour quelques cas, ainsi que le pense Friedreich ( die acute Milztumor ), n’est certainement pas exacte pour la plupart des cas jusqu’ici connus. La pneumonie de nature vraiment érysipélateuse, dont mou collègue Straus vient de publier une remarquable observation, n’affecte pas celte marche ; en tous cas elle ne s’est pas présentée ainsi dan#

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. 441 son observation, qui est certainement la plus régulière de toutes celles qui ont été publiées sous le nom d’érysipèle du poumon.

Quant à l’épithète de migratrice, elle me parait ne bien s’appliquer qu’à la variété que je vais maintenant faire connaître, et qui établit en quelque sorte une transition entre la variété précédente et la forme commune.

Dans cette variété, la maladie n’évolue pas par étapes comme dans la variété précédente. Ce qui la distingue seulement de la forme commune de la pneumonie, c’est que les parties primitivement atteintes entrent déjà en résolution au moment où de nouvelles portions sont atteintes. Fischl a défini la pneumonie migratrice en disant que c’est une pneumonie qui envahit la plus grande partie de l’un ou des deux poumons et qui dure longtemps; mais cette définition est trop large: car on engloberait ainsi, et bien à tort, parmi les pneumonies migratrices toutes les pneumonies extensives, c’est-à-dire celles des pneumonies communes qui gagnent du terrain pendant quelques jours, mais sans quitter le foyer primitif, c’est-à-dire sans émigrer.

Tout récemment, le docteur Hamburger a publié plusieurs cas de pneumonie migratrice recueillis à la clinique du professeur Kussmaul ; dans la plupart des cas la maladie devait envahir les deux poumons; malgré cela, la gravité de ces cas n’élait pas fort grande, presque tous se sont terminés par la guérison dans un espace de temps variant entre dix et dix-sept jours. Il semble donc que la marche migratrice d’une pneumonie indique une lésion pulmonaire plus superficielle et par conséquent moins grave.

5° Pneumonie périodique. — Les seules pneumonies dont l’évolution se fasse d’une manière périodique sont les pneumonies développées sous l’influence de l’intoxication paludéenne; je n’ai que peu à dire de nouveau sur cette question, qui a été magistralement traitée par Grisolle.

11 décrit une forme intermittente et une forme rémittente; la première est de beaucoup la plus intéressante.

Comme la plupart des accidents pernicieux, la pneumonie peut ne se développer que consécutivement à un ou plusieurs accès de fièvre intermittente simple ; mais, dans la plupart des cas, il y a dès le premier accès fébrile quelques symptômes thoraciques, par exemple une douleur au côté, puis, aux accès suivants, la maladie se caractérise.

Le frisson par lequel débute l’accès est plus violent et plus long que celui de la pneumonie ordinaire ; tout aussitôt surviennent Un point de côté et de l’oppression; bientôt les malades rejettent une expectoration caractéristique, et l’auscultation fait entendre une crépitation fine et sèche, mêlée parfois à du souffle. Quant à la fièvre, elle a l’allure de la fièvre intermittente : au frisson succède une chaleur ardente et après six à douze heures' une détente complète avec diaphorèse. Les accidents thoraciques diminuent parallèlement à la fièvre. L’intermission peut être complète du côté du thorax pendant l’intermission fébrile ; d’autres fois il reste une crépitation grasse, humide, de la faiblesse ou de la rudesse du murmure,

442 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. ou bien des symptômes plus accentués, si la lésion pulmonaire est plus avancée. Dans une des observations de Catteloup, la fièvre cessa deux jours ; pendant ce temps, il persista du souffle bronchique et de la matité dans les deux tiers inférieurs de la poitrine à gauche , symptomatiques d’une hépatisation rouge prouvée par P autopsie.

En général la fièvre pernicieuse pneumonique revêt le type tierce ou quotidien ; en se renouvelant, les accès deviennent plus graves et plus longs, et l’intermission est d’autant plus courte et moins complète que les accès se reproduisent un plus grand nombre de fois : la pneumonie devient alors rémittente. En l’absence de traitement, la lésion pulmonaire s’aggrave ; souvent les deux poumons sont pris, il se joint des troubles cérébraux, elles malades succombent.

Grisolle fait particulièrement remarquer : 1° le défaut de proportion lors du premier accès entre la fièvre et la lésion locale, encore minime et qui grandit rapidement à chaque accès; 2° le caractère mou et dépressible et la fréquence extrême du pouls, même chez les sujets robustes; puis il insiste beaucoup sur l’interprétation qu’il convient de donner aux faits dont il vient de présenter l’analyse « et qui prouvent, dit-il, surabondamment que la pneumonie intermittente n’est pas une phlegmasie pulmonaire compliquée d’une fièvre d’accès, mais deux états connexes liés intimement l’un à l’autre et procédant de la même cause miasmatique. » Cette manière de voir est d’autant plus importante à enregistrer, que l’éducation médicale de Grisolle ne le portait pas certainement de ce côté ; elle s’est imposée à lui, comme s’impose la vérité à tout esprit droit.

Postérieurement à la 2e édition de Grisolle, le docteur Ârmaingaud a publié deux observations de pneumonie intermittente à type tierce qu’il a recueillies lui-même dans le canton de Saint-Ciers-Lalande, localité paludéenne. Il y a joint les tracés thermiques. Nous y voyons pour le premier malade, âgé de 50 ans, que. le premier jour la température était à 59°, 9 le matin et 59°, 8 le soir ; le lendemain à 37°, 8 et le surlendemain au même degré que le premier jour. Guérison après ces deux accès par le sulfate de quinine. La pneumonie était caractérisée par un point de côté, des crachats sanglants, de la matité et des râles crépitants. — Dans son second cas, qui concerne un jeune homme de 28 ans, la température était à 40° le premier et le troisième jour, et à 36°, 9, le deuxième. Mêmes symptômes locaux. Guérison par la quinine.

Un médecin militaire allemand a aussi publié un cas de pneumonie intermittente avec température. Voici quelques traits de son observation (Deutsche med. Wochenschrift , 1876, n°49).

Il s’agit d’un soldat qui, le 13 soir, est pris de fièvre : température 59°, 5, respiration 24. A la base droite, râles crépitants dans une étendue de 4 centimètres carrés, crachats muqueux rouillés ; pas de matité, mais il existe un point douloureux.

14 matin, T. 37°, 5; pas de toux, même au moment des respirations profondes ; pas de point de côté.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — variétés anormales par la marche. 443

A 5 heures, frisson ; le soir, T. 40°, 5 ; crachats rouilles; coloration ictérique des conjonctives ; respiration 56, râles crépitants.

15 matin, 37°, 5, état général bon, mais crachats rouillés, mêlés à du mucus purulent ; pas de râles crépitants ; à 11 heures, quinine .2 grammes ; le soir pas d’accès.

16 matin, 36°, 5; guérison ultérieure.

Dans la forme rémittente, le mouvement fébrile, une fois établi, continue sans interruption, mais en éprouvant de temps en temps, et à des intervalles réguliers, des exacerbations et des rémissions : je ne crois pas devoir entrer dans aucun détail. Grisolle avouant lui-même qu’on a réuni sur ce nom des faits disparates.

4 ° Pneumonie à marche alternante. — Je désire faire entendre par cette dénomination, peu claire je l’avoue et que je suis prêt à changer pour une meilleure, la pneumonie dont l’évolution est momentanément suspendue par le développement d’autres accidents, conformément à l’aphorisme duobus laboribus ; puis qui reprend quand ces accidents diminuent et réciproquement; bref, la pneumonie dans laquelle on observe un balancement entre la lésion pulmonaire et une autre lésion. C’est à peu près exclusivement dans le cours du rhumatisme articulaire aigu qu’on a observé cette marche singulière de pneumonie ; néanmoins je me suis gardé de désigner ce paragraphe du nom de pneumonie rhumatismale : car il s’en faut que toute pneumonie née sous l'influence du rhumatisme présente cette marche, qui est fort rare. D’ailleurs, je ne traite pas dans ce chapitre des espèces de pneumonie, mais uniquement des anomalies de marche, quelle que soit la nature de la pneumonie. Je ne devais donc pas employer la désignation de rhumatismale, bien que les cas que j’ai vus soient en effet sous la dépendance du rhumatisme.

Je ne trouve cette forme suffisamment décrite dans aucun auteur classique. Grisolle, qui met les pneumonies rhumatismales sur le même rang que les pneumonies vermineuses, ce qui n’est pas, je pense, leur faire beaucoup d’honneur, dit que ces pneumonies, qu’il tient pour extrêmement rares, « peuvent, une fois déclarées, ne pas différer par leur marche de celles qui ont une autre origine.; » mais, continue-t-il, « le contraire peut avoir lieu», et il cite, à l’appui de son dire, un cas fort remarquable qu’il a observé avec Louis, et qui est un exemple de pneumonie à marche alternante ; Grisolle a été plus frappé par le peu de fixité des symptômes physiques de la pneumonie que par leur alternance avec les douleurs articulaires.; cependant il la signale. « Du matin au soir, dit-il, on voyait le souffle être remplacé par la crépitation et réciproquement ; jamais pourtant dans l'intervalle de ces sortes de crises le poumon ne recouvrait sa perméabilité : il restait toujours un son obscur ut un bruit respiratoire affaibli ; mais de temps en temps, et presque toujours pendant une recrudescence des douleurs articulaires, .on. voyait le lobe inférieur se prendre à son tour. C’était d’abord une crépitation fine; puis au bout de quelques heures survenait du souffle et de la bronchophonie. Ces crises, qui duraient chaque fois trois à quatre jours,

4 14 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes; variétés symptomatiques. se sont reproduites en trois mois dix à douze fois. À aucune des crises il n’y eut d’expectoration caractéristique. »

La thèse de mon collègue Fernet sur le rhumatisme aigu, (Paris, 1865) renferme une observation d’alternance remarquable entre la pneumonie et les douleurs articulaires, communiquée par Besnier (p. 69).

Le docteur Kobryner vient de publier dans le Bulletin de thérapeutique l’observation d’un enfant de 11 ans qui, le 8 décembre, eut des petits frissons erratiques et de la fièvre le soir ; à partir du 12, la fièvre fut continue « avec de forts redoublements de 3 à 4 heures de durée. » En même temps les signes locaux (râles crépitants et souffle) deviennent perceptibles et la douleur de côté intolérable.

A partir du 14 décembre, douleurs articulaires dans les genoux, les hanches, et pendant la durée de ces douleurs le point de côté, l'oppression et les signes stéthoscopiques disparurent complètement. — Une bascule en sens inverse éclaira définitivement le médecin, puis une autre. — Bref, la pneumonie l’emporta le 18 et ne cessa que le 24, époque à laquelle l’application de sinapismes aux genoux ramena la fluxion aux membres inférieurs pendant 5 jours ; à partir de ce moment le malade fut guéri.

Voilà bien un type de la forme alternante. Encore une fois, et j’y reviendrai plus loin, quand je traiterai des espèces de pneumonie, toute pneumonie rhumatismale n’évolue pas de cette manière, tant s’en faut. Cette forme est d’une excessive rareté.

Je crois avoir terminé ce que l’on peut dire des anomalies de marche. Je passe maintenant aux variétés symptomatiques de la pneumonie.

II. Formes; variétés symptomatiques. — Je traiterai d’abord des variétés qui se distinguent surtout par un état général dépendant du génie de la maladie ou du sujet lui-même; ces variétés sont désignées d’habitude sous le nom de formes. Viendront ensuite celles qui tiennent à des conditions anatomiques particulières de la pneumonie.

A. Forme inflammatoire ou sthénique. — En 1862, Gairdner (d’Edinburg) écrivait : « Les pneumonies observées autrefois dans cette ville par Cullen et Gregory sont devenues excessivement rares ; les pneumonies actuellement ne réclament qu’un traitement antiphlogistique peu énergique et même guérissent sans traitement. » Sauf le dernier membre de phrase, je crois qu’il n’est guère de médecins de grande ville qui ne partagent l’opinion de Gairdner; il est certain que la forme sthénique, la forme qui, paraît-il, était la plus commune au commencement de notre siècle, a disparu. Je n’ai pas les éléments pour la décrire; son étude n’a d’ailleurs pas actuellement un grand intérêt pratique ; je devais au moins rappeler son existence.

B. Pneumonie bilieuse. — Cette forme paraît avoir été observée par Sydenham en 1675, par Baglivi en 1691, par Huxham en 1733 et 1737, par Zimmermann et par Tissot (1755), la même année par Sauvages, et en 1765-68 par Lepecq de la Clôture. En 1773, elle sévit dans plusieurs contrées de l’Europe. Quelques années plus tard, elle fut décrite par Stoll.