PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. - FORMES J VARIÉTÉS SYMPTOMATIQUES

Grâce à ces médecins illustres, la pneumonie bilieuse a joui d’une grande célébrité. Aujourd’hui son importance est bien diminuée. Elle naît sous l’influence de constitutions épidémiques , soit temporaire, d’où sa fréquence à certaines époques, sa rareté dans d’autres, soit surtout stationnaire, c’est pourquoi elle est relativement commune dans le midi de l’Europe. Je n’en ai jamais, pour ma part, observé que deux cas, encore mal caractérisés. Aussi j’en emprunte la description aux médecins de Montpellier et à Grisolle :

Je rappelle ici que l’état bilieux , dans le sens traditionnel, n’a rien de commun avec l’ictère, ou du moins que l’ictère n’en est pas un des éléments essentiels : souvent il manque absolument ; il n’y a pas de bile dans l’urine, pas de ralentissement du pouls, pas de coloration jaune nécessaire de la peau ou des muqueuses. Dès lors il serait préférable de dénommer par une autre épithète l’état que, depuis Stoll, on appelle l’état bilieux. Celle de gastrique mériterait la préférence.

En effet, dans l’état dit bilieux il existe une céphalalgie gravative; les malades éprouvent souvent de la douleur à l’épigastre et y rapportent un sentiment de plénitude. Ils ressentent une saveur le plus souvent amère, un dégoût pour tous les aliments : ils ont des envies de vomir. La langue est très-sale.

Or, c’est là ce que nous appelons aujourd’hui l’état gastrique.

La pneumonie dite bilieuse survient souvent après des prodromes de gastricité, à l’occasion d’un excès, d’une fatigue quelconque, quelquefois après un refroidissement que Grisolle dit avoir noté chez les trois quarts de ces malades ; mais en cela il n’est pas d’accord avec les observateurs de Montpéllier. Son début n’est pas solennel : quelquefois il ne parait constitué que par une aggravation des prodromes; le plus souvent il est marqué par une série de petits frissons. La température est élevée au début et va en s’abaissant les jours suivants ; la peau sèche et parfois mordicante, le pouls faible et dépressible, fréquent, parfois irrégulier ; chez un tiers des sujets, il y a de l’accablement et de la prostration qui n’est pas en rapport avec l’étendue et le degré de la phlegmasie pulmonaire ; de la constipation chez les trois quarts des malades ou bien des selles verdâtres, rarement des vomissements bilieux, mais presque toujours de la douleur épigastrique ; bref tous les symptômes de l’état gastrique auxquels il faut joindre des symptômes nerveux plus accentués que dans le simple état gastrique : une céphalalgie souvent déchirante et des étourdissements, des éblouissements, des vertiges, le tôut avec exacerbation le soir. Les symptômes thoraciques ne diffèrent de ceux de la pneumonie franche que par quelques nuances : un point de côté moins intense, des crachats dilfluents, séreux, jaunâtres, dans lesquels nagent des crachats rouillés. Le sang, dit-on, n’est pas couenneux ; l’urine ne renferme pas nécessairement des pigments biliaires ; le visage et en particulier les conjonctives ne présentent qu’ exceptionnellement une coloration ictérique. Ce qui, d’après les auteurs, caractérise la pneumonie bilieuse, plus encore que les symptômes précédents, c’est l’efficacité

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« merveilleuse » de la médication évacuante. Si cette' indication n’est pas saisie, la maladie, disent-ils, suit sa marche, et même des accidents sérieux se déclarent.. «"Chez deux malades, dit Grisolle, des symptômes typhoïdes graves succédèrent aux phénomènes bilieux, parce qu’on avait négligé le traitement rationnel. » A cet égard le tableau n’est-il pas un peu assombri?

C. Pneumonie asthénique, — dite aussi pestilentielle, nerveuse, putride ataxique, adynamique, maligne, érysipélateuse, typhoïde. Toutes ces épithètes laissent beaucoup à désirer ; la dernière prête à l’équivoque. Je préfère celle A' asthénique. Pour prévenir toute erreur, je rappelle qu’il s’agit seulement de pneumonies primitives , et non. pas de pneumonies secondaires développées dans le cours de maladies graves, d’une dothiénentérie, par exemple.. Ce qui constitue la forme de pneumonie dont je vais rappeler les principaux caractères, ce n’est donc pas seulement l’apparence plus ou moins typhoïde, asthénique: ou adynamique ; il y faut joindre la condition essentielle que la maladie; s’est développée comme affection primitive. C’est ainsi que l’ont comprise Grisolle; et, plus récemment, Leichtenstem, dont je vais résumer les descriptions.

Ainsi comprises, les pneumonies asthéniques se rencontrent à l’état sporadique et épidémique. Cette dernière circonstance révèle l’individualité de cette variété de pneumonie et lui donne son cachet : elle nous montre, en effet, qu’elle ne dépend pas tant des prédispositions individuelles mauvaises que d’une influence; générale frappant, à un moment et dans un même lieu, des individus dans des conditions les plus opposés, jeunes et vieux, faibles et forts, etc.

Née sous rinfluence. de causes générales, l’affection ne se révèle pas tout d’abord par les signes locaux de la pneumonie; le plus souvent, il y a des prodromes: bien accusés pendant plusieurs jours. Grisolle, chez plus: des deux tiers de ses malades, a noté « de la céphalalgie, un malaise général, surtout un anéantissement des forces.. » D’après lui,, la fièvre était nulle ou peu considérable, assertion qui ne mérite,, d’ailleurs, qu’une créance limitée, en l’absence d’observations thermométriques régulières; parfois il y avait des: épistaxis, et de la diarrhée; mais alors même que ces symptômes, d’ailleurs, rares, faisaient défaut, on était tenté; de soupçonner le début, d’une fièvre typhoïde. Dans l’épidémie qu’a décrite Torchet, il y avait en outre de la céphalalgie sus-orbitaire.

Relativement aux symptômes locaux, le point de côté est plus diffus et moins violent que dans la. pneumonie franche; les signes physiques locaux moins précoces et moins nets que dans cette dernière. Souvent on ne perçoit qu’un affaiblissement du; murmure; vésiculaire; ou bien les râles crépitants sont plus gros ; parfois il semble que l’hépatisation reste tout d’abord centrale; en tout cas, elle est lente à se manifester; au contraire, le passage de l’ hépatisation rouge à l’hépatisation grise est. rapide., Quant à la portion du poumon où siège l’affection, dans quelques épidémies ç’a été de préférence- le sommet plutôt que la base, contrairement à ce qui a lieu dans le cas de pneumonie primitive, et plutôt le sommet droit que le

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes; variétés sïjiptoïïatiqdés. 447 gauche, quelquefois les deux sommets, l’affection étant beaucoup plus souvent bilatérale que cela n’a lieu dans le cas de pneumonie franche. L’oppression est en général fort marquée. Le plus souvent, la pneumonie est compliquée d’épanchement pleurétique, d’où la fréquence de la rétraction thoracique consécutive, signalée par Slokes, dans les cas où le malade guérit, ce qui est rare ; car le plus souvent l’épanchement thoracique est purulent.

Quant aux symptômes généraux, il faut distinguer deux sortes de variétés : 1° la forme ataxique, avec délire précoce, soit violent, soit 'paisible, ou simplement subdélirium, soubresaut des tendons, et parfois raideur tétanique des membres ;

2° La forme adynamique, plus fréquente, dans laquelle l’adynamie survient, ou bien avant l’apparition de signes physiques locaux, ou quelques jours après ejix : « la Jface porte l’empreinte de la stupeur; les malades restent constamment couchés sur le dos, leur faiblesse est extrême, la contractilité musculaire tellement altérée qu’ils ne peuvent rester assis, à moins d’être soutenus par des aides ; si on les abandonne à eux-mêmes, ils perdent aussitôt l’équilibre et retombent sur leur oreiller comme une masse inerte. Le ventre n’est pas ballonné, mais il existe parfois, dès le début, une diarrhée fétide sans coliques. »

La température est habituellement fort élevée ; cependant ce caractère n’est pas constant , au contraire, la tuméfaction de la rate ne manque point; parfois elle est fort prononcée; il peut s’y joindre la tuméfaction du foie. L’albuminurie' est aussi la règle. L’ictère n’est pas une complication rare, le sang a été trouvé sirupeux (Rodmann?) ; en tout cas , il ne renferme pas, à beauconp près, la proportion de fibrine que l’on y rencontre dans la pneumonie franche.

Les pneumonies miasmatiques, dont on a tant parlé dans ces dernières années, revêtent presque toutes la forme asthénique.

Di Pneumonie de1 starvation. — Voilà une forme qui pourrait bien aussi s’appeler asthénique, si cette épithète n’avait déjà son emploi; car l’asthénie y est profonde ; seulement au lieu d’un état général fébrile, c’est pendant presque toute la durée de la maladie 1 ’apyrexie ou un état à peu près apyrétique qui accompagne cette forme de pneumonie particulière aux individus profondément cachectiques, notamment aux cancéreux arrivés à la période ultime. Elle peut débuter insidieusement, sans symptômes capables d’éveiller l’attention et avoir une durée plus longue que celle’de la pneumonie ordinaire.

Wunderlich a rapporté» l’observation d’une pneumonie chez un hémophilique ; pendant tout son cours, la température est restée subfébrile.

Dans quelques cas; que j’ai eu l’occasion d’observer, l’apyrexie n’a pas été complète : la température centrale s’est élevée à 38“ et momentanément à quelques dixièmes au-dessus, élévation d’ailleurs tout à fait insuffisante pour faire à elle seule soupçonner une pneumonie.

La pneumonie que j’indique ici est, comme je viens de le- dire, au

448 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes; variétés symptomatiques, premier chef une pneumonie secondaire, la pneumonie des cachectiques. II est, je crois, assez légitime de faire rentrer dans cette forme les pneumonies plus ou moins latentes, mais primitives, qui se rencontrent parfois dans les hospices consacrés à la vieillesse. Grisolle parle d’individus qui « après quelques jours de simple maladie, d’u i peu d’inappétence, s’affaissent tout à coup, et meurent subitement; à l’ouverture du cadavre on est étonné de trouver une hépatisation grise d’un ou de plusieurs lobes. » Prus a même vu à Bicêtre « un vieillard que l'on ne croyait pas malade et qui tomba mort dans la cour. » A l’autopsie, on reconnut qu’il n’existait plus qu’un quart des poumons qui fût perméable; tout le reste était frappé d’hépatisation grise.

Quoique la fièvre n’ait pas été constatée chez les malades, il ne m’est pas démontré qu’elle n’ait pas existé, au moins au début de la maladie. Ce que j’ai vu à la Salpétrière, lorsque j’avais l’honneqr .d’être interne du professeur Charcot, me porte à le croire. Ainsi que je l’ai rappelé plus haut, en traitant de la fièvre et particulièrement de la température périphérique, les apparences de la fièvre sont parfois absentes chez un vieillard ; il faut, pour avoir une certitude à cet égard, prendre la température centrale.

Dans la véritable pneumonie de starvation, au contraire, — et c’est ce qui la distingue des pneumonies séniles dont je viens de parler, — non-seulement les apparences de la fièvre manquent, mais même l’élévation de la température centrale paraît faire défaut pendant, la plus grande partie de la durée de la maladie. Cette anomalie tient peut-être à ce que la production de chaleur chez les sujets profondément cachectiques, est . trop minime, ou bien à ce que la pneumonie est chez eux d’une nature différente, d’une essence moins fébrile.

E. Pneumonie entée sur une bronchite. — Je n’entends ici ni la broncho-pneumonie ni la pneumonie fibrineuse ordinaire compliquée de bronchite ; je veux parler de la pneumonie entée sur une bronchite antérieure, et qui est une complication de cette bronchite, loin d’être compliquée par elle. Il est donc question ici d’une, pneumonie secondaire, qui reste au second plan derrière la bronchite qui domine la scène. Yoilà l’affection que j’ai en vue. C’est une forme symptomatique un peu bâtarde,’ qui, à certains égards, établit une transition entre la pneumonie fibrineuse ordinaire et la broncho-pneumonie, en se rapprochant assez de cette dernière au point de vue dés symptômes, puisque beaucoup de praticiens la confondent avec la vraie broncho-pneumonie, en raison de la similitude des symptômes physiques, et aussi, jusqu’à un certain point, des symptômes généraux.

Cette forme est plus commune chez les enfants que chez les adultes; chez ces derniers on l’observe dans certaines contrées du midi de la France, dans lès lieux bas et humides, tandis que la pneumonie à forme franche sévit sur les hauteurs voisines. On la rencontre aussi sur quelques parties du littoral (c’est particulièrement la pneumonie des gens des côtes) , enfin dans certaines constitutions médicales. Ainsi les pneumo-