PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. - FORMES. VARIÉTÉS SYMPTOMATIQUES

nies qui ont compliqué l’épidémie de grippe de 1857 ont, je crois, révêtu cet aspect symptomatique.

Ce qui lui donne sa physionomie, c’est la subordination des signes locaux de la pneumonie vis-à-vis de ceux de la bronchite généralisée : les râles crépitants sont masqués par les râles sous-crépitants ou sibilants, le souffle par de gros râles ronflants, l’expectoration caractéristique peut faire défaut ; car elle est habituellement dans ce cas simplement visqueuse et légèrement colorée ; en tous cas, elle peut passer inaperçue, à cause de l’abondance de l’expectoration bronchique. La dyspnée est intense.

Voilà pour les symptômes locaux de la période d’état. Quant aux symptômes du début, le point de côté est moindre, mais il existe; il y a un frisson; bref, bien que ce soit une pneumonie secondaire, le début n’est pas tout à fait insidieux. Hourmann et Dechambre ont dans certains cas noté un fait paradoxal en apparence, et qui cependant s’explique : des vieillards catarrheux ont cessé, disent-ils, de tousser au moment où ils ont été pris de pneumonie. Evidemment la toux ne s’est pas arrêtée d’une manière durable, mais elle a été momentanément suspendue parce que, pour un temps, les symptômes du catarrhe ont cédé le pas à ceux de la nouvelle phlegmasie plus grave qui entrait en scène, conformément à l’adage : duobus laborïbus, etc.

Dans cette forme, les symptômes généraux, plus encore que les signes locaux, éprouvent d’importantes modifications : la température est moins élevée, les exacerbations vespérales plus marquées, et il y a, mais moins que dans la broncho-pneumonie, une tendance à la rémittence. Alors même que la pneumonie s’accompagnant de bronchite est franchement fibrineuse, dit Jurgensen, elle perd sa marche cyclique au moment de la crise : au lieu de l’apyrexie, il y a une simple rémission, commencement d’une période amphibole de durée indéterminée. La résolution du foyer pneumonique est traînante'; les forces sont lentes à revenir ; parfois même il s’établit une fièvre hectique dont la terminaison est fatale. D’autres fois, surtout chez les emphysémateux, la mort arrive par insuffisance cardiaque, complication qui sera étudiée plus loin.

Je me borne à ces indications fort sommaires. Pour une description complète de cette forme de pneumonie que je n’ai fait qu’indiquer ici je renvoie aux remarquables publications des médecins de Montpellier qui, plus favorisés que nous à cet égard, ont eu souvent l'occasion de l’observer, surtout sous sa forme bénigne, et Pont englobée parmi les fluxions de ■poitrine de nature catarrhale , lesquelles comprennent aussi les cas que j’ai indiqués plus haut sous le nom de pneumonie abortive.

Je passe aux variétés dépendant des conditions anatomiques de la pneumonie. Après celles qui tiennent à son siège (p. du sommet, p. centrale) je me bornerai à en signaler une seule, où avec une matité absolue le seul signe d’auscultation est le silence respiratoire,- soit en raison de l’existence de moules fibrineux -dans les bronches, soit fpar un mécanisme indiqué par Stokes. Par abréviation, on pourrait désigner du nom de pseudo-pleurétique la singulière anomalie symptomatique qui en résulte.

MCV. mer. MÉD. ET CUIR. 1 XXYJUI — 29

450 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes, variétés symptomatiques.

A. Pneumonie du sommet. — Ce n’est pas constamment, tant s’en faut, que la pneumonie siégeant au sommet du poumon prend une physionomie particulière : aussi plusieurs auteurs, et des plus autorisés, se refusent à la considérer comme une variété à part. Je n’y contredirais point, si dans un bon nombre de cas, surtout chez l’enfant, elle ne présentait des particularités symptomatiques intéressantes et presque toujours une marche un peu plus lente que les pneumonies de la partie moyenne ou de la base du poumon.

Indépendamment de toute action causale, et par cela seul que la pneumonie occupe le sommet du poumon, elle a une tendance à éveiller davantage les sympathies, ou, pour parler le langage moderne, à exciter les actions morbides réflexes plus facilement que celle qui a un autre siège. Chez l’enmnt notamment, où ces actions sont le plus facilement mises en jeu, la pneumonie dite cérébrale, que nous étudierons quelques pages plus loin au chapitre des complications, est le plus souvent une pneumonie du sommet.

On a cru remarquer que la température est généralement plus élevée dans la pneumonie du sommet. Si le fait est exact, on s’en rendrait compte de même en disant que l’irritation du sommet du poumon amène dans les centres nerveux qui président à la régulation de la chaleur une perturbation plus profonde que ne le font les excitations d’autres parties de cet organe. Cette explication serait aussi valable pour l’exagération de la rougeur malaire dans la pneumonie du sommet.

C’est certainement à une action réflexe qu’est due L'intensité de la dyspnée dans cette variété de pneumonie (Bouiilaud, Aiidral, Hourmann et Dechambre. — D’après ces deux derniers elle est surtout marquée quand la pneumonie occupe le sommet gauche). On ne peut l’expliquer autrement, car dans l’acte respiratoire le sommet, recevant peu d’air, sert relativement peu à l’échange des gaz.

Voilà pour les particularités qui reconnaissent pour cause l’énergie des actions réflexes. Les suivantes ne sont plus du même ordre, mais elles tiennent toujours à la localisation de la pneumonie.

Beaucoup plus souvent que dans les pneumonies ayant un autre siège, l’expectoration est presque nulle, dit le professeur Bouiilaud, à cause du peu de prise que les mouvements d’expiration et les secousses de la toux exercent sur le sommet du poumon. Cette interprétation me paraît parfaitement exacte et n’est certainement pas ébranlée par l’objection de Grisolle, qui prétend que les mucosités devraient être entraînées par la pesanteur (!) et que toute secousse de toux agit sur la totalité du poumon. Grisolle oublie que la pression exercée par le thorax doit s’exercer plus facilement là où la mobilité de la paroi thoracique est le plus considérable.

Est-ce la même cause qui peut rendre compte de la lenteur de la résolution de la pneumonie du sommet signalée par plusieurs auteurs, notamment par M. Moutard-Martin ? J’avoue que je doute qu’une raison d’ordre mécanique en soit la cause, d’autant plus que ce n’est pas seulement la résolution qui est lente, mais le proéessus entier. Les signes physique

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes, variétés symptomatiques. 451 Sont plus lents à apparaître, les râles crépitants, le souffle, retardent en moyenne de plusieurs heures et même d’un jour. Tandis que dans les pneumonies des lobes inférieurs la crise a lieu dans la secondé moitié de la première semaine, elle n’arrive dans celles des lobes supérieurs qu’à la fin de la première semaine ou au commencement de la seconde (Thomas) . Tout est donc en retard quand c’est le sommet qui est le siège -de la pneumonie, de telle sorte que je serais tenté d’admettre avec le professeur Peter que cette partie du poumon est douée d’une vitalité moindre que les autres parties plus expansibles. Ce qui me porterait aussi à croire que dans le lobe supérieur les conditions organiques sont réellement un peu différentes, c’èst que la pneumonie paraît s’y terminer plus souvent par abcès, ainsi que j’aurai l’occasion de le dire plus loin. fi Pneumonie centrale. — « La pneumonie est latente, dit Grisolle, lorsque les symptômes propres à déceler la maladie sont tellement obseurs qu’ils peuvent échapper à l’attention du médecin. Avant Laennec, toute pneumonie qui ne provoquait ni douleur de côté ni expectoration sanguinolente ou rouillée était regardée comme latente : elle était donc presque nécessairement méconnue. Aujourd’hui, pour qu’une pneumonie soit véritablement latente; il faut non-seulement que la douleur et que les caractères de l’expectoration manquent, mais il doit y avoir aussi absence complète de tous les symptômes fournis par l’auscultation et par la percussion-. »

Gela étant, il est fort rare qu’une pneumonie, pourvu qu’elle soit recherchée avec soin, reste latente pendant toute sa durée, mais elle peut l’être pendant quelques jours. A l’appui de cette proposition, je puis citer la pneumonie centrale. On nomme ainsi une pneumonie qui, par une anomalie assez rare, naît dans une portion centrale du pneurndir, inaccessible par conséquent à l’auscultation la plus minutieuse. Dans ce cas, on a un début plus ou moins brusque avec frisson et un appareil fébrile exactement semblable à celui de la pneumonie commune; seulement, il n’y a jamais de point de côté les premiers jours, tant que la pneumonie n’a pas gagné la partie superficielle de l’organe. Si les crachats caractéristiques font défaut, ce qui arrive parfois, il sera impossible d’affirmer l’éxistence d’une pneumonie ; on ne pourra que la soupçonner, et souvent, pour une raison ou une autre, le diagnostic s’égare pendant quelques jours; mais que l’on continue néanmoins à explorer chaque jour la poitrine du malade, et il viendra un moment (avant le cinquième ou le sixième jour de la maladie) où l’on percevra par l’auscultation les signes caractéristiques de la pneumonie. L’affection n’a doue été latente que pendant un temps limité.

C. Variété pseudo-pleurétique . — Elle se rencontre surtout dans Ta variété de pneumonie que mon collègue Grancher a proposé de nommer massive, et que j’ai déjà eu l’occasion d’indiquer à propos de l’anatomie pathologique. Dans cette variété, ainsi qu’on l’a vu, les broncbès, y compris les gros tuyaux, sont oblitérées complètement par un moule fibrineux. Il en résulte une modification essentielle des signes

452 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — formes, variétés symptomatiques. d’auscultation: absence complète de la respiration, ni râles, ni souffle dans toute la portion du poumon correspondant à la distribution de la bronche oblitérée ; de plus, absence de la bronchophonie et des vibrations thoraciques dans la même étendue. Quant à l’expectoration, elle peut avoir existé avec ses caractères les premiers jours ; mais, pendant la période d’oblitération des bronches, elle est naturellement absenté; puis, à un moment donné, il peut arriver que le malade expectore une partie du moule; si un fragment suffisant est expulsé, il y a retour immédiat des signes ordinaires d’auscultation. Une fois, Henrot dit avoir entendu un bruit de drapeau produit sans doute par la mobilité du bouchon dans la bronche (?). Enfin, il y a eu dans quelqües cas de pneumonie massive une dyspnée intense, que l’on à expliquée en supposant que le moule oblitérant avait remonté jusqu’à la bronqh£\ principale et enlevait ainsi tout un poumon à la respiration. La planche de la thèse de Wiedmann que j’ai citée à propos de l’anatomie pathologique représente un cas de ce genre.

Tels sont les signes de la pneumonie massive dans laquelle, à une certaine péridde, les signes physiques de la pneumonie font défaut. C’est donc aussi une pneumonie temporairement latente.

Il est des cas où l’autopsie a montré une vaste hépatisation sans oblitération des bronches, et dans lesquels cependant le bruit de souffle tubaire avait été constaté pendant la vie. La raison de ce fait paradoxal, dit Grisolle, est souvent fort difficile à donner. Stokes a dit que pour qu’il se produise du souffle il faut qu’il y ait au moins un peu d’expansion pulmonaire, et que, si tout lé poumon est hépatisé, l’air ne pénètre pas dans les tuyaux bronchiques. Grisolle oppose à l’interprétation de Stokes une double série de faits, l’une comprenant cinq cas d’hépatisation complète de tout un poumon, avec persistance du souffle jusqu’à la mort; l’autre de neuf malades tous affectés d’ûne hépatisation limitée à un seul lobe ou bornée -à un espace encore plus petit, ét chez lesquels cependant l’ auscultation n’a fait entendre pendant plusieurs jours ni crépitation, ni souffle, ni aucune espèce de bruit pathologique ou normal. A l’autopsie,' les bronches fendues « dans toutes les ramifications où des ciseaux déliés ont pu pénétrer n’ont montré aucune oblitération . » J’ai vu moi-même autrefois un fait semblable à ceux de la

deuxième série de Grisolle.

On ne peut se rendre compte de l’anomalie qu’en admettant soit un défaut de dilatation des parties correspondantes du thorax, ce qui revient, en somme à l’interprétation de Stokes, — soit une accumulation temporaire de crachats dans les bronches suivie de leur expulsion avant la mort.

L’interprétation de Stokes est-elle légitime, en d’autres termes, le souffle qui, comme on sait, est produit à la glotte (Beau, Chauveau), peut-il ne pas "se propager dans un lobe pulmonaire dont les bronches sont perméables, parce qu’il est tout à fait inexpansible? — A priori. cela est peu problable, mais c’est à l’observation clinique de trancher

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — espèces. 453

cette question, et voici, je crois, de quelle manière elle pourra y arriver :

Dans le cas où, les bronches étant perméables, la respiration bronchique fait défaut, il semble évident qu’il doit exister, de là bronchophonie et qu’on doit percevoir par l’application de la main les vibrations vocales. L’absence de ces deux symptômes serait en effet incompréhensible : on conçoit, à la rigueur, le silence de la respiration dans un poumon inexpansible, mais, que le poumon se dilate ou non, les vibrations vocales doivent se transmettre, pourvu que les bronches soientperméables. 11 y aura donc à étudier soigneusement désormais les cas de ce genre.

Telles sont les principales variétés de la peumonie lobaire. Il eût été facile d’en augmenter beaucoup le nombre, mais alors elles se seraient confondues les unes dans les autres, inconvénient que je n’ai d’ailleurs pu complètement éviter, malgré le nombre restreint auquel je me suis arrêté. Par exemple, la pneumonie massive est souvent une pneumonie sthénique. Les variétés précédentes ne sont donc pas rigoureusement exclusives les unes des autres.

Espèces. — Nature de la pneumonie légitime. — I. Détermination de plusieurs, espèces. — J’ai déjà laissé pressentir au début de cet article qu’il était impossible de considérer comme formant une seule espèce toute les variétés de pneumonies actuellement comprises sous le nom de pneumonie lobaire. Le moment est venu de justifier cette proposition.

...Il est malheureusement difficile, dans l’état confus de la pathologie actqelle, de savoir ce qu’il faut entendre par espèce. Si l’on était resté fidèle au principe qui a inspiré les fondateurs de la nosologie moderne depuis Laennec, l’anatomie pathologique aurait continué à en être la base exclusive, mais il a bientôt fallu admettre Pétiologie, concurremment avec l’anatomie pathologique, à constituer des espèces. Ce n’est pas tout : on en a fait d’exclusivement symptomatiques : un groupe de symptômes sans liens anatomiques connus, sans étiologie particulière, a été mainte fois érigé en espèce.

11 suit de là que si, une espèce nosologique possède à la fois une étiologie spéciale, des caractères anatomiques particuliers et une marche ou un complexus symptomatique propres, sa légitimité sera hors de contestation. Voyons à l’aide de ce critérium, si, parmi les variétés de pneumonie confondues aujourd’hui en une espèce unique, il y a en réalité plusieurs espèces abusivement méconnues.

Il semble tout d’abord que la pneumonie périodique soit dans ce cas : sa causeestspécifique, samarchetout à fait spèciale et ses lésions anatomiques certainement fort différentes de celles de la pneumonie commune : car, ainsi que les esprits les moins prévenus l’ont parfaitement reconnu (voir plus haut l’opinion de Grisolle), il ne s’agit pas là d’une fièvre intermit tente compliquée de pneumonie, ou, ce qui revient au même, d’une pneumonie compliquée d’accès intermittents, mais d’une pneumonie dont le processus est intermittent, puisque dans l’intervalle des accès il s’arrête

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — espèces:

ou rétrograde, et reprend périodiquement son activité.: L’admission d’une pneumonie périodique est donc aussi légitime que celle de la fièvre intermittente.

J’en dirai à peu près autant de la pneumonie alternant avec unearthropathie rhumatismale. Ici aussi la cause est spéciale. La pneumonie n’est pas périodique, mais, comme elle cesse brusquement quand se développe une arthropathie, pour reprendre quand cette dernière s’est amendée, elle est, bien que sans régularité, intermittente au même titre que la pneumonie périodique. Il y a donc, pour faire de la pneumonie rhumatismale alternante une espèce , les mêmes raisons que celles qui nous ont déterminé à l’égard de la pneumonie périodique paludéenne. / -i

Parfois l’alternance, loin d’être complète, esta peine ébauchée; elle manque même complètement lorsque la pneumonie et les .arthropathies coexistent ensemble sans s’influencer réciproquement. Dans ce cas la pneumonie a bien une étiologie spéciale : elle est née chez un sujet en puissance de rhumatisme aigu, de même que la péricardite ou l’endocardite, dont personne ne conteste en ce cas la nature rhumatismale. Elle a même souvent une marche particulière. Ainsi; d’après M. 0. Sturges, brusquement, sans que l’engouement ait été nettement caractérisé par des râles crépitants, une hépatisation plus* ou moins étendue envahit un, puis les deux poumons. — Je ne dis pas que ce soit la règle : car les cas de pneumonie rhumatismale quej’ai observés n’ont pas présenté cette allure; mais il suffit qu’un médecin aussi sérieux que M. 0. Sturges la décrive pour que je sois tenu de la relater à mon tour. Ce n’est pas tout : cette pneumonie double se distingue par sa bénignité; il semble que le processus d’hépatisation soit superficiel, ainsi que tend à le montrer l’expectoration, qui n’est que peu colorée ou même simplement visqueuse, sans coloration jaune ; sa résolution est remarquablement rapide. Bref, certaines pneumonies rhumatismales, même en l’absence de toute marché alternante, ont encore un cachet spécial. Je ne vois donc aucune bonne raison pour ne pas les réunir aux autres dont la marche est alternante, dé manière à constituer une espèce ; la pneumonie rhumatismale ; car il me paraîtrait puéril de fonder une distinction absolue sur un caractère aussi peu important et le plus souvent mal tranché. L’étiologie et la bénignité relative de la pneumonie du rhumatisme me paraissent des caractères plus décisifs qu’un balancement plus ou moins accusé entre l’affection pulmonaire elles arthropathies.

Je ne crois pas qu’on puisse non plus refuser le titre d’espèce à la pneumo-typhoïde. On sait que par cette dénomination on entend non toute pneumonie survenue pendant le cours d’une dothiénentérie, mais seulement les pneumonies, d’ailleurs rares, qui marquent le début de la fièvre et dont les symptômes dépassent le plüs souvent en intensité les symptômes gastro-intestinaux, si bien que la détermination principale de la fièvre semble se faire d’emblée sur le poumon plutôt que sur le tube intestinal. J’en ai cité quelques cas au chapitre de V Étiologie, et on en trouve plusieurs autres dans la littérature.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUE. — espèces. -455

: Parfois les symptômes de la dothiénentéi'ie et- ceux de la pneumonie coexistent. Ainsi, dans le casd’Hérard publié par Gauchet, il y a eu plusieurs épistaxis, une céphalalgie très-intense et continue, un pouls trèsdicrote, des vertiges dans les tentatives de station assise, de la stupeur, une langue rôtie, de la diarrhée, des taches rosées, de la sensibilité du ventre, du gargouillement et une augmentation du volume de la rate ; de plus, les signes locaux de la pneumonie. La terminaison fut brusquement mortelle. A Y autopsie : hépatisation des deux tiers inférieurs du poumon droit augmentation du volume de la rate; intestin (y compris les plaques de Peyer) sain ; ganglions mésentériques normaux. ( Union méd., 1860.)

D’ordinaire les symptômes delà dothiénentérie sont tout à fait sur l’arrière-plan. Ils peuvent même être assez équivoques pour que la véritable nature de la maladie soit méconnue. Gela est arrivé souvent, par exemple, dans deux cas publiés par Lorain sous la rubrique Pneumonie (ouvr. cité, t. II, p. 412-416). L’erreur est parfaitement excusable, car le tracé thermique est bien celui de la pneumonie ; mais il est facile de rectifier le diagnostic, quand on lit que les deux malades ont présenté tout l’ensemble symptomatique de la fièvre typhoïde (à l’exception seulement des taches rosées) , phénomène qui manque le plus souvent, vu le peu d’intensité des lésions abdominales, dans la pneumo-typhoïde.

Qu’il y ait ou non immixtion de symptômes de dothiénentérie, ia pneumonie typhoïde est bien une espèce dlistincte de la pneumonie franche, par son étiologie spéciale et vraisemblablement aussi par les lésions pulmonaires intimes. C’est; du moins l’opinion du professeur Buhl, qui croit devoir les, rattacher à celles qui caractérisent sa pneumonie desquamative. J’avoue cependant que je n’accepte pas sans plus ample informé cette manière de voir, contre laquelle plaide la clinique : la pneumonie typhoïde, en effet, ne se résout pas moins vite que la pneumonie franche ordinaire. Comment comprendre une telle résolution, si la lésion intraalvéolaire était identique avec celle de la pneumonie desquamative?

Je ne prétends pas d’ailleurs que les lésions pulmonaires de la pneumonie typhoïde soient identiques avec celles de la pneumonie franche ; je me contente de dire que j’ignore ce qu’elles sont.

? On peut aussi chercher dans le sang une différence d’ordre anatomique entre la pneumo-typhoïde et la pneumonie commune. Il me paraît infiniment probable que l’augmentation de la fibrine ne doit pas être aussi considérable que dans la pneumonie franche. La tuméfaction de la raie, etc. , indique trop l’existence de la dyscrasie typhoïde pour que cette hypothèse ne mérite pas d’être prise en considération.

Ce que je viens de dire de la pneumo-typhoïde, je pourrais le répéter pour les divers pneumo-typhus, c’est-à-dire pour les pneumonies primitives des fièvres : en supposant même que leurs caractères anatomiques soient les mêmes que ceux de la pneumonie légitime, — et il y a de fortes raisons pour en douter, — elles en sont cependant essentiellement distinctes, en raison de leur cause spécifique, au même titre que la pneumo-typhoïde.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — espèces.

Il faut aussi faire une espèce des pneumonies miasmatiques dont j’ai parlé à propos de l’étiologie. Quelle est la nature du miasme ? On l'ignore, à moins qu’il soit constitué par les monadines, de Klebs. En tous cas, il paraît avoir beaucoup d’analogie avec ceux de la fièvre typhoïde ou du typhus, qu’on ne connaît également que par leurs effets. Comme eux il produit la tuméfaction de la rate, la coloration feuille morte du myocarde et la dégénération vitreuse des muscles droits de l’abdomen, les plaques dePeyer étant d’ailleurs saines (G. Banti). Quant aux lésions pulmonaires, à en juger par les descriptions, elles diffèrent beaucoup de celles de la pneumonie commune. Pour la pneumo-typhoïde j’émettais un doute ; ici c’est une certitude : il s’agit certainement de lésions bâtardes. Le docteur Banti, qui les a récemment étudiées avec soin, a une prolifération des cellules de revêtement de l’alvéole ainsi que des cellules de tissu conjonctif des espaces interalvéolaires et interlobulaires. La coexistence d’une pleurésie purulente est très-fréquente. (Sperimenlale, Luglio, 1879). Après cela, personne, je pense, ne mettra en doute que ces pneumonies miasmatiques ne constituent une espèce particulière.

On voit qu’il n’est pas difficile de dégager un certain nombre d’espèces incontestables du genre , évidemment très-compréhensif, qui porte le nom de pneumonie lobaire . On est parvenu à distinguer de la manière la plus tranchée la broncho-pneumonie de ce qu’on appelait la pneumonie. Il faut maintenant faire un pas analogue, et ne pas hésiter à séparer de la pneumonie fibrineuse, légitime, toutes les pneumonies qui lui ressemblent plus ou moins, au point de vue macroscopique, mais qu’une saine nosologie doit en écarter, vu les différences étiologiques, cliniques, et sans doute histologiques, qui les distinguent.

En cherchant à établir la légitimité des espèces que j’ai admises, je suis, je' crois, resté plutôt en deçà que je n’ai été au delà de la réalité ; j’ai montré la voie, mais n’ai point voulu la poursuivre, laissant à chacun le soin d’y cheminer à son gré , et dans la mesure où l’y invitent ses convictions médicales. Il est certain que, vu l’ignorance où nous sommes de la cause de certaines pneumonies, le champ de la dispute est ouvert, et que si l’on veutà toute force prendre parti, on n’échappera pas facilement à l’arbitraire. Voici, par exemple, la pneumonie bilieuse : est-elle une espèce ?

Je me sens, je l’avoue, incapable de répondre à une pareille question : car je ne me fais pas une idée fort nette de sa pathogénie. L’état gastrique tantôt paraît être contemporain de la pneumonie; tantôt il survient manifestement le premier. Dans ce cas, est-ce lui qui est la cause de la pneumonie, soit, comme le croyait Stoll, en agissant directement sur le poumon par une action humorale irritante, soit en le prédisposant simplement à s’enflammer sous une influence occasionnelle minime ? Que savons-nous de précis à cet égard? et combien les meilleurs esprits ont raison de douter et d’hésiter à conclure ! C’est ce que fait Grisolle qui, après avoir dit que l’état bilieux n’est peut-être qu’une complication , ajoute qu’en « considérant les résultats heureux et, pour ainsi dire, mer-

PNEUMONIE LÔBÂIKE AIGUË.' — nature.

Veilleux dé là méthode évacuante, il semblerait naturel de supposer qu’il existe un rapport plus intime entre l’état bilieux et la phlegmasie du poumon. »

II. Nature de la pneumonie légitime. — Après avoir déblayé le terrain en écartant les espèces étrangères à la pneumonie commune ou légitime, éssaÿons de pénétrer, s’il se peut, sa nature.

Pour les médecins de l’École de Paris, la pneumonie est le type des inflammations franches : tous ses symptômes, y compris les symptômes généraux, sont sous la dépendance exclusive de la phlegmasie pulmonaire. Au contraire, d’après une doctrine médicale plus ancienne, soutenue particulièrement par Huxham et par Fr. Hoffmann, dont la tradition a été fidèlement gardée par l’École de Montpellier, l’essence de la maladie consiste en une fièvre qui se localise sur le poumon.

' Plusieurs, pathologistes fort autorisés de l’École allemande moderne, Cohnhéim, Jurgensen, Klebs, se sont récemment prononcés, contre la doctrine organicierine. Les arguments qu’ils lui opposent ont été résumés par Jurgensen de la manière suivante :

1° « La pneumonie croupale (fibrineuse) et la bronchite ont une distribution géographique tout à fait différente. La première échappe aux lois qui règlent le développement de la seconde ;

2° Il y’ a, dans les différentes saisons de l’année, de frappantes différences entré la fréquence de la pneumonie, d’une part, et celle de la pleurésie et de la bronchite, d’autre part ;

3“ Si l’on compare la courbe de la mortalité par maladies inflammatoires (péricardite, pleurésie, laryngite, céphalite, hépatite, péritonite, gastrite, entérite), celle de la mortalité par maladies des organes respiratoires (à l’exception de la pneumonie, de la tuberculose, delà coqueluche et du croup), et celle de la mortalité par pneumonie dans Une série d’années — (ce travail a été fait pour Londres, années 1340-1856), — on né trouve pas de parallélisme entre ces courbes, surtout entre celle des phlegmasies et celle de la pneumonie; j:! 4° Les agents extérieurs, et particulièrement le froid, ne peuvent être regardés que si rarement comme la cause de la pneumonie, qu’il est impossible de les considérer comme causes déterminantes ( veranlas sende Ursache ) ;

■: 5° Les irritants ordinaires, faibles ou forts, sont dans l’impuissance de produire une pneumonie; il faut, de même que pour la fièvre typhoïde, un agent doué de propriétés spéciales ;

6° Pendant toute la durée de la pneumonie il n’y a aucun rapport constant entre les symptômes locaux et la fièvre: par conséquent, celle-ci ne peut dépendre de l’état local ;

7° Aucune maladie locale ne présente, à un aussi haut degré que la pneumonie, une marche typique. »

Si l’on sé bornait à dire que la pneümonie lobaire légitime est une inflammation sui generis, je n’aurais garde d’y contredire, car cela me paraît évident ; mais je demande à examiner les arguments sur les-

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — nature.

quels Jurgensen se fonde pour la considérer comme une fièvre à localisation pulmonaire.

Parmi eux, il en est un, le troisième, dont je ne parviens pas à saisir la portée. Le premier, le deuxième et le quatrième, n’ont pas la prétention de témoigner en faveur de l’essentialité de la pneumonie ; ils prouvent seulement l’opinion, que je partage pleinement, à savoir que cette affection n’a pas la même étiologie que d’autres phlegmasies. Pour le quatrième, il renferme une exagération et une inexactitude ; je renvoie au chapitre étiologie .

Arrivons aux arguments qui tendent à démontrer que la pneumonie est une fièvre :

A cet égard, l’argument 5 n’est pas si décisif qu’on pourrait le croire au premier abord : il y a nombre de maladies inflammatoires spécifiques ou non, que nous sommes dans l’impossibilité de provoquer expérimentalement, telles que les réalise la nature : par exemple, parmi ces dernières; le zona et la pleurésie elle-même; car il n’est point vrai qu’on produise chez l’animal une pleurésie semblable à la pleurésie fibrineuse de l’homme; ce que l’on fait chez lui, c’est surtout une pleurésie purulente.

Quant à l’argument 7, il me paraît plus spécieux que solide. Nous ne connaissons pas, il est vrai, de phlegmasie franche, à marche aussi cyclique que la pneumonie, mais pourquoi le poumon n’aurait-il pas le privilège, en raison de conditions anatomiques particulières, de régler la marche de sa phlegmasie et de la faire évoluer en 6-8 jours? Cette supposition trouve un appui dans le fait que la pneumonie a une durée plus longue quand elle siège au sommet; que non-seulement dans ce cas la résolution est plus lente , mais que la défervescence se fait attendre. Rien ne prouve d’ailleurs que la marche cyclique de la fièvre typhoïde tienne à l’essence de la fièvre et non à sa localisation anatomique habituelle, car la pneumo-typhoïde ne dure pas 21 jours, mais 8 jours, comme la pneumonie franche.

L’argument 6 me paraît plus considérable. Selon moi, c’est le véritable cheval de bataille de l’essentialité de la pneumonie: aussi je vais, pour cette raison, le discuter plus longuement. Seulement, loin que je me permette de trancher une question aussi délicate, et qui partagera longtemps, sans doute, les médecins les plus éclairés, je me contenterai de présenter quelques remarques dont le seul but est de montrer la difficulté extrême du sujet :

« Pendant toute la durée de la fièvre, il n’y a aucun rapport constant entre la fièvre et l’état local. » Telle est la proposition de Jurgensen. Voyons si elle est rigoureusement exacte dans les divers stades de la maladie :

A la période initiale, je ne vois rien d’irrationnel à supposer que la fièvre est indépendante du processus local. On peut parfaitement concevoir qu’elle précède toute localisation morbide. Cette hypothèse trouverait même une base solide, s’il était exact, comme l’ont cru quelques

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — nature.

médecins anglais, qu’un état d’hypérinose précède toute pneumonie. Malheureusement pour la théorie, ce fait si important n’est pas prouvé.

Les symptômes prodromiques que l’on observe dans un certain nombre de cas de pneumonies primitives peuvent être considérés comme la manifestation d’une maladie générale non encore localisée. C’est du moins de cette manière que Grisolle les interprète. Voici comment il s’exprime À son article prodromes ; « Dans: quelques cas, j’observai pendant quatre jours un mouvement fébrile intense, sans que j’aie pu découvrir du côté d’aucun organe, et surtout du côté des poumons, une lésion capable de l’expliquer. Ce ne fut qu’à la fin de plusieurs jours qu’un point de côté survint; la toux lui succéda, et je constatai bientôt les crachats et les phénomènes d’auscultation caractéristiques de la pneumonie. Andral a observé plusieurs cas semblables : il n’y a alors, dit-il, aucun travail inflammatoire local bien dessiné, mais partout il y a tendance à sa production et, pour peu que cet état se prolonge, on verra naître diverses phlegmasies. suivant les prédispositions individuelles et la susceptibilité variable des organes. Il est donc vrai de dire que dans quelques cas, fort rares d’ailleurs, la fièvre précède d’un ou de plusieurs jours la phlegmasie locale, comme si celle-ci n’en était que la conséquence » ( Pneumonie , 1864, p. 187). Au lieu d’admettre que pendant ces, prodromes les sujets étaient sous le coup d’une maladie pyrétique demandant à se localiser, on pourrait supposer qu’ils présentaient simplement un état d’indisposition pendant lequel, étant plus susceptibles, ils avaient contracté une pneumonie ; mais Grisolle, comme prévoyant cette objection, ajoute plus loin : « Ces pneumonies avec prodromes se déclarent peu à peu et, dans la presque totalité des cas, sans qu’on puisse saisir aucune cause déterminante appréciable. »

J’accepte donc entièrement l’interprétation de Grisolle set d’Andral; seulement, il ne faut pas perdre de vue que Ces cas, avec prodromes d’une certaine durée, sont une exception: aussi ne penvent-ils pas, je pense, servir à édifier une doctrine générale.

L’indépendance de JA fièvre initiale trouve plutôt un appui dans le fait qu’elle est d’emblée /rès-intense. Quelques heures après que la cause occasionnelle a agi, la température, avons-nous dit, peut déjà atteindre 40° centigrades. Or, g ce moment, il n’y a qu’une hyperémie pulmonaire que souvent même pfous ne sommes pas en état de reconnaître avec certitude sur le vivant, .fie serait-il pas étrange que cette hypérémie donnât naissance à une fièvre aussi vive qu’une lésion plus avancée ?

Ces divers Arguments ne sont pas irréfutables. Ainsi, loin que la fièvre apparaisse toujours avant qu’aucune lésion du poumon se manifeste, il y a des cas où elle iflest venue que postérieurement (Kaulich de Prague) ; et quand on songe à m difficulté extrême qu’il y a à s’assurer de l’existence de l’engouement Pulmonaire, il ne faut pas être surpris que ces bas ne soient pas plus nombreux. Il y aurait peut être aussi quelques réserves à faire sur l’intensité de la fijèvre dès le début. Néanmoins j’accepte en bloc l’argument, et j’admets que la fièvre initiale de la pneumonie est probablement, dans

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË.: — satcsk.

une certaine mesure, tout à fait indépendante du processus local. Est-ce à dire qu’il en soit de même pendant toute la durée de la maladie ?

Dans beaucoup de cas, ' on peut constater pendant sa durée que les exacerbations dé la fièvre sont manifestement liées à une extension : de la lésion. Il est vrai qu’on pourrait soutenir que ces poussées du processus local sont elles-mêmes sous la dépendance de la fièvre essentielle ; mais rien n’est en faveur d’une interprétation aussi risquée, et le cas de. la pneumonie du sommet que j’ai cité plus haut en prouve l’invraisemblance.

Comment, en effet, se rendre compte de la plus longue durée de la fièvre dans ce cas, si ce n’est parce que les actes organiques sont plus lents: au sommet? Toute autre interprétation ne pourra satisfaire un esprit non prévenu. De même, la longue durée de la fièvre, lorsque les deux poumons sont pris, ne me paraît s’expliquer d’une manière naturelle que parce qu’elle est entretenue par la phlegmasie locale.

Si la défervescence ne coïncidait en aucune façon avec la terminaison de la phlegmasie, ce serait uu argument en faveur de l’essentialité de la fièvre. Mais il y a au contraire, entre ces deux phénomènes, une coïncidence remarquable, du moins autant que nous pouvons en juger; car nous n’avons pas de signe qui nous permette d’affirmer que le processus inflammatoire est éteint, sauî,, peut-être, la diminution de la chaleur de la paroi thoracique au niveau du foyer. Ce que nous pouvons seulement apprécier par la percussion et l’auscultation, c’est la résolution -; or celleci est sans doute séparée de la terminaison de la phlegmasie par un certain laps de temps (?) . . . i

Quant au rapport de la résolution et de la défervescence, Grisolle dit que, « sur 192 malades, 94 fois une diminution considérable de l’appareil fébrile a coïncidé avec une amélioration du côté ces phénomènes stéthoscopiques; l’amendement de ces deux ordres de. symptômes a paru être dans ces cas tout à fait simultané. Chez .72 malades, une diminution notable dans l’appareil fébrile a précédé de un ou plusieurs jours. Enfin, chez 26 malades, les phénomènes d’auscultation se sont amendés d’une manière sensible, tandis que la fièvre conservais à peu près toute son intensité » . (Grisolle, Traité de la Pneumonie. ) \

Malgré le talent d’observation que possédait Grisôlle à un si haut degré, ses résultats ne pouvaient être acceptés que sous bénéfice d’inventaire; car il ne voyait ses malades que le matin, et n’avait pas comme nous la possibilité, à l’aide de mensurations thermonië triques, faites plusieurs fois dans la journée, de connaître l’instant exa'pt où la défervescence débute. Mais, bien qu’obtenus dans des condition^ relativement défavorables, ils sont confirmés par les observateurs modernes, qui ont apporté à l’étude de cette question tout le soin qu’elle mérite. j[e m’en suis moi-même particulièrement préoccupé et je puis dire à cet £gard que, dans la grande majorité des cas, la défervescence précède très\ nettement les signes positifs de la résolution, mais que, chez plusieurs malades, j’ai pu annoncer celle-ci quelques heures avant que le thermomètre\eût décolé la défervescence.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — nature.

{ il est probable que, sinous disposions de moyens délicats pour apprécier l’état physique du poumon, nous ne croirions pas si souvent que la résolution retarde sur la défervescence. Pour juger le degré de la fièvre, nous possédons un instrument d’une finesse exquise, le thermomètre. Mais quel moyen avons-nous de déterminer si le travail de désagrégation de l’exsildat commence? Evidemment l’auscultation n’est ici d’aucune ressource; elle ne peut rendre de services qu’au moment où la liquéfaction de l 'exsudât est assez avancée pour que l’infundibulum renferme à la fois de l’air et du liquide. Or il est facile de comprendre que plusieurs heures, à la rigueur peut-être plusieurs jours auparavant, sa désagrégation a pu commencer. A priori, et bien que je n’ignore pas que nous ne devons avoir dans les résultats fournis par la percussion qu’une confiance limitée, je suppose qu’elle peut mieux nous renseigner sur le début de la résolution. A l’appui de cette idée, j’invoquerais volontiers l’autorité du professeur Thomas qui, après avoir dit qu’il n’est pas trèsrare de voir la résolution précéder la crise, ajoute que, dans ce cas la veille de la défervescence la matité prend un caractère tympanique; Tel est, pour lui, le premier signe de la résolution.

En tenant compte dé l’incertitude où nous sommes touchant la fin du travail phlegmasique et le début de la résolution, on voit qu’il est impossible de dire qu’à cette période la fièvre est indépendante de l’état local. Si l’on admet au contraire qu’elle y est subordonnée, on s’explique d’une manière naturelle tous les phénomènes de cette période, même l’exacerbation præcritique. En effet, au lieu de l’attribuer, comme fait la théorie vitaliste, à un effort dé: la nature avant la crise, je serais plutôt tenté d’y voir simplement le résultat de la. résorption commençante de l’exsudât, c’est-à-dire le premier effet général de la résolution à son début.

Mais toute pneumonie n’a pas une terminaison critique; c’est ce qu’oublient trop peut-être les partisans de l’essentialité de la fièvre. Quand il n’y a pas de crise, la persistance de la fièvre tient évidemment à la persistance de la phlegmasie locale et trouve une cause amplement suffisante dans le travail de la. suppuration. A ce moment, et sous le rapport de son retentissement sur l’économie, la pneumonie est semblable à tout vaste phlegmon.

En résumé, et sans prétendre rien affirmer en des matières aussi délicates, je suis porté à croire que la fièvre de la .pneumonie est fort complexe. Au début j’admets, comme pour beaucoup d’autres phlegmasies, pour l’angine, la pleurésie, etc., que la, fièvre est produite par un trouble du système nerveux qui peut être indépendant de l’état local ; mais dans le cours de la maladie et surtout à la fin je vois de plus en plus s’accuser Tinfluence de l’état phlegmasique, influence directe ou éloignée : directe quand l’accroissement du foyer phlegmasique ou sa suppuration détermine un accroissement de la fièvre, — indirecte quand la résorption des matériaux exsudés entretient à son tour l’état pyrétique. Ces explications, bien que théoriques, satisfont plus mon esprit que no le font les hypothèses vitalistes.

462 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — nature.

Ces lignes étaient écrites quand a paru une Révue critique fort intéressante de mon collègue Hallopeau sur la doctrine de la fièvre pneumonique. J’ai été fort heureux de me trouver , en communauté d’idées avec lui sur la plupart des points et j’aurais beaucoup à emprunter à son remarquable travail, mais je préfère y renvoyer le lecteur. Comme lui, je suis d’avis qu’il faut entièrement séparer la pneumonie légitime des pneumonies miasmatiques et contagieuses. Comme lui aussi je rattaché la pneumonie non aux fièvres, mais aux phlegmasies; parce' que c’est avec cette classe de maladies qu’elle a le plus d'affinités naturelles, et parce qu’il n’y a, jusqu’à présent, pas de motif pour rayer d’un trait de plume la distinction entre les fièvres et les phlegmasies établie par Andral et Gavarret. Je ne diffère d’opinion avec mon savant ami que sur des points secondaires : je crois que la pneumonie est une phlegmasie spéciale et j’admets dans une certaine mesure l’essentialité de la fièvre du ^ début.

J’ai dit plus haut que, d'après Fernet, la phlegmasie pulmonaire est sous la dépendance d’une névrite du pneumogastrique. Laissons le mot névrite, qui n’est pas suffisamment justifié pour le moment par l’anatomie pathologique, et mettons à la place trouble fonctionnel, du genre de celui qui dans un nerf produit le zona. C’est assurément une hypothèse fort séduisante que de faire de la pneumonie le zona, du poumon; malheureusement, ce n’est qu’üne hypothèse. Toutes les inflammations sont, dans une certaine mesure, sous la dépendance d’un trouble des nerfs qui se rendent à la partie qui s’enflamme. Dans le zona, il y a quelque chose de plus : il y a un trouble primordial et d’ordre spécial dans le nerf. — En est-il ainsi pour la pneumonie ? Nous l’ignorons, mais à coup sûr la question méritait d’être posée.

Quant aux faits eux-mêmes de Fernet, j’ai déjà dit, à propos de V étiologie, qu’ils ne permettent pas dé formuler une loi générale : de plus, en supposant que la pneumonie soit réellement ce que, par abréviation, j’appelle un zona du poumon, il n’est pas certain que les nerfs malades soient nécessairement les pneumogastriques.

Mais Fernet va encore plus loin : il n’hésite pas à considérer, avec le professeur Parrot et Lagout, la pneumonie en général comme un herpès du poumon : « La cause habituelle de la pneumonie, dit-il, comme celle de la fièvre herpétique . non localisée au poumon, c’est le refroidissement; les signes généraux sont les mêmes. Les signes physiques -de la pneumonie précédent, il est vrai, l’éruption labiale, mais, ainsi que l’a déjà fait remarquer Lagout, cela ne saurait nous surprendre, car lés lésions des muqueuses sont plus précoces que celles de la peau.

En admettant que l’herpès pneumonique prouve, comme le pensent ces pathol'ogistes distingués, qu’il y a identité d’origine entre la fièvre . herpétique et certaines pneumonies, il me semble évident qu’on ne pourrait étendre cette conclusion à toutes les pneumonies légitimes, car nous avons vu que i’herpès ne se rencontre que dans la minorité des cas. L’étiologie d’ailleurs proteste contre l’origine exclusivement à frigore

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons.

de la pneumonie commune. Mais il y a plus : on pourrait à la rigueur contester la valeur de la preuve même pour les cas de pneumonie avec herpès et rappeler que l’herpès, loin d’être exclusivement l’apanage, des affections à frigore, est un symptôme commun dans la méningite cérébro-spinale, et qu’il n’est pas très-rare dans certaines épidémies de fièvre typhoïde; à Bâle, par exemple, sur 1420 cas de dothiénentérie on l’a observé 56 fois, soit 4 p. 100; et, ce qui montre que la gravité, de la maladie ne fut pas très-atténuée, sur ces 56 cas il y eut 10 morts, soit

. Cependant je n’élèverai pas cette objection; j’accepte que l’herpès dans la pneumonie donne la signature de son origine à frigore, ce qui est d’ailleurs d’accord avec la bénignité relative des pneumonies accompagnées d’herpès (voir le pronostic) ; mais je demande qu’on ne généralise pas outre mesure et qu’on ne prétende pas que toutes les pneumonies sont identiques quant à leur nature.

Terminaisons. — La pneumonie pent se terminer :

1° par résolution franche.

2° — lente (rare).

— id. avec passage à la pneumonie chronique interstitielle (très-rare.

; 5° par la mort à la période d’hépatisation rouge.

4° par l’hépatisation grise, se terminant elle-même :

(A) par la mort.

(B) par guérison (très rare) .

• (C) par formation d’abcès pulmonaire (très-rare).

5" par gangrène (très rare).

Je terminerai ce chapitre par quelques mots sur les rechutes et sur les maladies consécutives.

1° Résolution franche. — On appelle ainsi la résolution qui coïnçide à peu près avec le moment de la défervescence. ■

La résolution se fait avec la plus grande facilité pour les pneumonies qui rie dépassent pas la première période (engouement) ; l’auscultation semble nous indiquer qu’en moins d’un jour cet état peut disparaître et faire place à un état du poumon très-voisin de l’état normal. Il n’en est pas de même, on le comprend, s’il existe une hépatisation ; il faut que les alvéoles se débarrassent de l’exsudât qui les oblitère : un certain temps est indispensable. r, .v-

Le premier phénomène doit être évidemment le ramollissement et la désagrégation de l’exsudât, car pour disparaître de l’alvéole il n’a que deux voies ; la voie lymphatique et lafvoie bronchique. Même en admettant que l’évacuation se fasse par cette dernière, sa désagrégation préalable est nécessaire, vu le faible diamètre du canalicule respirateur qui fait communiquer l’infundibulum avec la bronchiole; mais, ainsi que j’ai eu précédemment l’occasion de le dire, selon toute vraisemblance, la majeure partie du contenu de l’al,véole est résorbée par les lymphatiques : or, pour pénétrer dans les fentes étroites des lymphatiques, il ne suffit pas d’une

464 PNEUMONIE LOBAIKt AIGUË. — terminaisons.

désagrégation partielle : il faut sans doute qu’elle aille jusqu’à la quasiliquéfaction de l’exsudât.

Tel est, autant que nous pouvons le supposer, le processus. J’ai déjà indiqué par quels symptômes il se manifeste; j’en rappelle quelques-uns:

La matité prend, d’après Thomas, un caractère plus tympanique, la respiration bronchique perd peu à peu son caractère métallique pendant l’inspiration et ne se perçoit plus que pendant l’expiration ; la crépitation reparaît, mais grosse et humide; les bulles ne s’entendent d’abord que dans les grandes inspirations, mais un peu plus tard, le lendemain, par exemple, lorsquelles sont devenues plus abondantes, elles sont perçues dans toutes les inspirations et dans quelques-unes des expirations. D’après Grisolle, le râle crépitant de retour pourrait quelquefois être « plus fin » que la crépitation qui avait existé dans le premier degré de la maladie. J’avoue que je n’ai jamais rien observé de semblable.

La résolution ne s’opère pas en même temps et avec une égale rapidité sur tous les points affectés. Laennec a fort bien remarqué que les parties prises les dernières sont généralement celles dans lesquelles la résolution se fait tout d’abord. Ce serait, d’après Grisolle, la règle seulement pour les deux tiers des cas; de même dans la pneumonie double la résolution commence presque toujours par le poumon envahi le dernier.

La résolution de la pneumonie demande ün certain nombre de jours, un peu moins chez l’enfant que chez l’adulte. Exceptionnellement, une pneumonie au deuxième degré paraît avoir très-brusquement rétrocédé sous l’influence d’une affection grave intercurrente. Andral a rapporté dans sa clinique un cas de ce genre, et Graves en a publié un autre. L’affection intercurrente a été, dans le premier cas, une variole, et, dans le second, une attaque de choléra indien.

2° Résolution lente. A. Complète. Dans quelques cas, alors que la défervescence s’est faite d’une manière légitime, et à son jour normal, la résolution aie s’effectue que d’une manière fort imparfaite : dans une portion du poumon, la matité reste absolue, et pendant des semaines on perçoit, au moins dans une petite étendue, du souffle e t des râles. Pour être peu communs, de tels faits ont été remarqués par tous les cliniciens, et j’en ai vu moi-même plusieurs exemples. A un degré moindre, la résolution imparfaite n’est point rare ; je veux dire qu’un certain degré de matité et des râles sans souffle s’observent fort souvent. « Ge sont, dit Grisolle, des reliquats ayant en général peu d’importance, qui disparaissent peu à peu et spontanément.... Souvent les malades ne toussent plus, et on croirait que l’organe est revenu à l’état le plus physiologique, si l’exploration par les moyens physiques ne révélait pas qu’il existe encore unp modification dans la perméabilité du tissu. »

Grisolle, sur 103 cas, a noté 66 fois cette résolution lente du vingtième au cinquante-cinquième jour. Fox, sur 26 cas, l’a vue cinq fois du vingtième au vingt-cinquième jour et dans un cas au trentième ; le professeur E. Wagner a rapporté récemment un cas de pneumonie grave du lobe supérieur du poumon gauche dans lequel après la défervescence survenue

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons.

au neuvième jour, les râles crépitants de retour durèrent six semaines, d’après lui, il y eut même ratatinement de volume de ce sommet et emphysème compensateur du poumon droit. Ce n’est que quatre semaines plus tard que le sommet gauche, à en juger par les signes physiques de percussion et d’auscultation, revint à l’état normal. La résolution lente peut être observée non-seulement chez le vieillard et l’adulte, mais aussi, quoique plus rarement, chez l’enfant. E. Barthez dit que les pneumonies occupant tout un poumon et que les pneumonies doubles ont en général une résolution lente. Damaschino rapporte l’observation d’un .enfant de 7 ans et demi chez lequel la résolution ne se fit que six semaines après la défervescence ; la guérison fut complète.

, Ainsi que l’ont fait remarquer Grisolle et Charcot ( thèse d'agrég.) ces cas ne ressortissent pas à la pneumonie chronique, car si l’exsudât persiste, en raison de conditions encore mal connues, rien ne prouve qu’il y ait coexistence d’un travail de pneumonie interstitielle. Voici comment s’exprime Charcot (De la pneumonie chronique, p. 33).

. « La persistance des phénomènes locaux, qui révèle l’existence d’une induration pulmonaire après la disparition plus ou moins absolue des symptômes rationnels, se trouve signalée dans des observations de pneumonie chronique où Ton. a pu assister aux débuts de l’affection. Mais ce ne serait pas là un caractère d’une valeur absolue et propre à faire présager que la pneumonie menace de.se continuer à l’état chronique. L’on sait en effet par les observations du professeur Grisolle qu’un lent retour des: poumons à l’état normal est un fait commun à la suite des pneumonies les mieux guéries. La faiblesse des mouvements respiratoires, une respiration rude mêlée de râles sous-crépitants, tels sont les seuls indices de cette résolution imparfaite. Mais on a vu cependant des cas où le souffle tubaire, la bronchophonie et une matité des plus prononcées ont pu persister pendant deux ou trois mois après la guérison complète d’une pneumonie sans qu’il y eût pour cela la moindre tendance à la récidivé. » On trouve des cas de ce genre dans la thèse de Raimond (Paris, 1842); un autre est rapporté par Rayer (Gaz. méd. ,1846).

Plus récemment, Achard (th. Paris, 1873), dans une thèse faite sous l’inspiration de Charcot, a rapporté quatre faits analogues : pendant six semaines à deux mois on a noté, la persistance du souffle bronchique.

Achard pense que c’est un état de misère physiologique qui est la cause de la lenteur de la résolution. Je n’y contredis pas pour certain cas, au contraire, mais il est probable que les conditions de cette résolution lente sont complexes. S’il est vrai, comme je le pense, que la résorption de l’exsudât se fasse en majeure partie par les lymphatiques, la parfaite perméabilité de ceux-ci est une condition sine qua non de rapide résolution. Or, il se peut qu’ils aient subi une oblitération partielle. Voilà donc une condition locale, indépendante de l’état général, qui doit exercer une influence considérable. Il en est certainement bien d’autres parmi lesquelles le professeur Leyden, qui a récemment publié plusieurs cas de résolution lente, place la densité (Derbheit) de l’hépatisation, et c’est parce

BOUT. MCI. BÉD. ET CHIR. XXVIII — 30

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons.

qu’une hépatisation de ce genre n’est, dit-il, pas très-rare chez les jeunes sujets qu’on observe chez ceux-ci la résolution lente. Je ne sais si je m’abuse, mais il me semble que les cas de résolution lente seraient plus communs parmi les pneumonies non traitées.

B. Avec passage à la pneumonie interstitielle. — Dans certains cas; cette résolution lente, au lieu de se terminer par la restitutio ad integrum aboutit à une modification indélébile du poumon qui, suivant l’époque à laquelle on est appelé à la constater de visu, se présente sous l’aspect d’induration rouge ou d’induration ardoisée. Dans l’induration rouge, dont j’ai vu récemment un remarquable exemple qui a été examiné histologiquement par le professeur Renaut et sera prochainement publié, « le tissu pulmonaire, d’après Charcot, est rouge, compact, dur, mais plus friable qu’à l’état normal. Sur une coupe, les granulations pneumoniques apparaissent encore, mais plus petites que dans l’état aigu. Le microscope révèle un épaississement des parois alvéolaires, qui sont le siège d’une néoplasie embryonnaire, tandis que les cavités alvéolaires contiennent des éléments en voie de métamorphose graisseuse. » Dans notre cas, les cavités alvéolaires étaient en grande partie comblées par un bourgeonnement du tissu embryonnaire.

Quant à l’induration ardoisée, je n’ai pas à m’en occuper ici. (Voyez Pneumonie chronique par Balzer).

Les symptômes par lesquels se révèle l’induration rouge sont locaux et généraux. Les premiers sont les mêmes qu’à la période d’hépatisation : matité, souffle, bronchophonie, et, s’il n’y a pas de pleurésie, exagération des vibrations thoraciques. Quant aux caractères de l’expectoration, ils dépendent de la bronchite concomitante.

Les symptômes généraux consistent en une fièvre variable qui prend bientôt le caractère de la fièvre hectique ; à la fin il se développe des eschares ; d’autres fois, on observe le complexus symptomatique de la phthisie.

5° Mort a La période d’hépatisation rodge. La mort peut survenir à cette période soit par le fait d’une des complications dont je traiterai dans le chapitre suivant et que par conséquent je passe ici sous silence, soit sans complication , et par le fait de la pneumonie elle-même, ce qui est rare dans certaines séries, dépendant d’une même constitution médicale, et beaucoup moins rare dans d’autres. Favorisé sans doute par les circonstances, depuis que je suis chef de service, il ne m’est pas encore arrivé de voir succomber un de mes pneumoniques à cette période j’entends naturellement | parler des pneumonies primitives, sans complications.

Quand l’hépatisation rouge occupe un poumon presque entier, on comprend qu’elle détermine la mort par asphyxie. Mais si elle est peu étendue et que les poumons ne présentent pas de lésion chronique (par exemple de l’emphysème), les résultats de l’autopsie n’éclairent pas suffisamment sur la cause de la mort. A défaut des lésions, les troubles observés pendant la vie permettent généralement de se rendre compte du mécanisme

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons. 467

<îe la mort; l’asphyxie par exemple peut encore être mise en cause, si l’on a constaté les signes d’une congestion pulmonaire généralisée.

' 4° Hépatisation grise. — Le processus qui y conduit n’est pas foncièrement différent de celui qui n’aboutit qu’à l’hépatisation rouge puisque, dans toute hépatisationrouge, l'alvéole renferme un certain nombre deglobules blancs ; .l’hépatisation grise est simplement un degré plus avancé du processus inflammatoire évoluant sur un terrain favorable, c’est-à-dire chez des sujets dans de mauvaises conditions (débilité, âge avancé, etc.) ; elle est à l’hépatisation rouge ce qu’est la vésicule de varioloïde à la pustule de variole.

A. Hépatisation grise suivie de mort. — Mais dans l’alvéole pulmonaire plus encore qu’à la peau, la suppuration, pour être simplement un stade plus avancé de la phlegmasie, n’en est pas moins la source de dangers très grands dépendant soit de la fièvre de suppuration, soit plus tard de la résorption du pus. La mort est la règle dans toute hépatisation grise étendue.

Habituellement elle survient rapidement, pendant le travail même de la suppuration : « Chez tous les individus qui ont présenté à l’autopsie une hépatisation grise, dit Grisolle, le début de la maladie datait de 8 à 15 jours, terme moyen i 2 jours, tandis que ceux dont la pneumonie n’avait pas encore franchi le deuxième degré, quand ils ont succombé, étaient malades depuis 5 à 17 jours, terme moyen 9 jours. Enfin, chez ceux qui ont offert un mélange des deuxième et troisième degrés, la maladie datait de 7 à 19 jours, terme moyen 10 jours. » On sait que l’économie supporte beaucoup plus longtemps line pleurésie purulente.

Les globules blancs seraient-ils plus facilement résorbés s’ils se trouvent dans les alvéoles que s’ils sont accumulés dans la plèvre? La chose est possible; elle est même probable ; mais il n’est pas pas facile d’en donner un commencement de démonstration ; car il ne suffirait pas de prati quer à plusieurs reprises, pendant la durée d’une pneumonie suppurée la numération comparée des globules blancs et des globules rouges ; il fandrait avoir un moyen de distinguer la leucocytose primitive, correspondant à l’époque de la suppuration, de la leucocytose secondaire ou de résorption. Or cela me paraît impossible.

D’après Grisolle, la pneumonie du sommet passerait plus vite à l’hépatisation grise. Ce serait une exception à la règle que j’ai précédemment indiquée, et d’après laquelle les actes morbides sont plus lents dans le lobe supérieur du poumon. En tous cas, ce n’est pas un indice de vitalité plus active puisque la même précocité relative de l’hépatisation grise s’observe, d’après Grisolle, chez les sujets faibles et âgés.

Si l’hépatisation n’est pas trop étendue, ou si le sujet est doué d’une résistance particulière, la fièvre peut diminuer, une fois que le travail de suppuration est accompli, et ce n’est qu’au bout d’un certain nombre de jours que le malade succombe par épuisement. Cette prolongation de la vie est d’ailleurs assez rare.

B. Hépatisation grise suivie de guérison. — La guérison passe pour être infiniment plus rare ; mais il se pourrait que l’opinion classique fût

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons.

sur ce point un peu exagérée dans le sens pessimiste et qu’un certain nombre d’hépatisations grises, naturellement peu étendues, fussent susceptibles de guérison. Grisolle, qui sous ce rapport n’est pas suspect de s’être abandonné à des illusions, dit avoir vu trois malades chez lesquels il a diagnostiqué le 3e degré de la pneumonie et qui ont guéri après un lent travail de résolution pendant lequel le souffle tubaire a fait place, sans intermédiaire, à une crépitation humide et grasse qui a persisté plusieurs semaines. D’ailleurs, ainsi que nous allons le voir, les abcès pulmonaires peuvent guérir. Cela démontre la possibilité de la guérison d’une hépatisation grise. La seule question est de savoir s’il faut nécessairement quelle soit préalablement collectée; or, c’est une question accessoire.

C. Terminaison de V hépatisation grise par abcès, — Dans ce cas, suivant la remarque du professeur Jaccoud, il ne s’agit plus d’une simple altération de surface : il y a destruction partielle du parenchyme pulmonaire : car le pus ne peut se réunir en foyer qu’après la disparition des cloisons. Celle-ci n’a pas lieu par suite d’un travail ulcératif, mais plutôt par un processus nécrobrotique suivi d’élimination des parties mortifiées. Ce qui le prouve, c’est que dans les crachats, ainsi que Traube l’a montré, on trouve de petits lambeaux de parenchyme pulmonaire parfaitement reconnaissables au microscope.

Très rares chez l’enfant, rares chez les jeunes gens, moins rares passé l’âge de 50 ans, les abcès ne se produisent jamais chez des individus antérieurement bien portants; d’autre part si les sujets sont fort affaiblis, ils succombent avant que le pus soit collecté. — J’ai déjà eu occasion de dire que les abcès sont plus communs dans la pneumonie du sommet.

Les abcès pulmonaires — je ne parle naturellement que de ceux qui sont consécutifs à la pneumonie fibrineuse — offrent entre eux de grandes différences sur le rapport du siège, de l’étendue, etc. Dans les trois quarts des cas, ils sont superficiels.

S’ils sont multiples, ils peuvent être forts petits. Les petites collections (de quelques millimètres de diamètre) seraient, d’après Grisolle plus communes chez le vieillard. Habituellement les abcès sont plus volumineux et présentent deux ou trois centimètres de surface à la coupe. On en a cité de beaucoup plus considérables.

La cavité de l’abcès est anfractueuse, parfois sillonnée par des brides flottant dans l’intérieur du foyer. D’autres fois, on a trouvé larsurface interne tapissée d’une fausse membrane grisâtre qui, si l’on en juge par quelques observations, pourrait se produire en peu de jours. Beaucoup plus rarement on a constaté une mortification des parois de l’abcès, qui sont formées par un détritus noir ou brun, exhalant l’odeur propre à la gangrène pulmonaire.

La nature du pus varie. Dans la moitié des cas on a signalé que le pus était blanc, épais, inodore ; on le trouve aussi gris rougeâtre et fétide ; parfois un des lambeaux ou même une masse volumineuse, fragment du parenchyme pulmonaire mortifié, ont été rencontrés dans le contenu de la caverne.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terminaisons.

La symptomatologie de l’abcès pulmonaire est obscure; il ne faut compter sur aucun signe physique tant que son contenu n’est pas en libre communication avec une branche d’un certain calibre. Alors, il y a deux ordres de signes : 1" les signes stéthoscopiques qui prouvent l’exisence d’une cavité (souffle caverneux et gargouillement) ; 2° les signes bien autrement précis tirés du caractère de l’expectoration, à savoir l’apparition plus ou moins brusque d’une quantité plus abondante de pus et surtout l’examen microscopique de ce pus dans lequel on rencontre des lambeaux de tissu pulmonaire (Traube).

Quant aux signes généraux, ils sont fort équivoques : il ne faut pas trop compter sur les frissons, sur l’exacerbation de la fièvre, celle-ci peut même manquer.

Malgré sa gravité, cette terminaison n’est pas fatalement mortelle : on cite un assez grand nombre de cas de guérison ; mais je n’ai pas à traiter ici du mode suivant lequel elle peut survenir (résorption, ouverture dans les bronches, dans la plèvre ou au dehors, dans le péricarde etc: Voy. : article Poumon (abcès).

5° Gangrène. — C’est une suite tellement insolite de la pneumonie fibreuse, qu’on a même nié quelle en fût une terminaison dans le sens propre du mot. Pour moi, je serais assez de cet avis et la considérerais plutôt comme un accident ou une complication : c’est pour me conformer à l’usage que j’en parle ici.

Dans l’Inde, sur la côte de Coromandel, sur celle de Malabar, la gangrène est une suite commune de la pneumonie, mais de quelle pneumonie s’agit- il?

Les pneumonies du lobe supérieur, celles qui surviennent chez les individus à constitution détériorée y seraient prédisposées, (IIuss) ; mais cette dernière opinion n’est pas généralement partagée. Bien plus importantes que ces causes prédisposantes, à supposer même qu’elles soient réelles, sont les causes accidentelles inconnues.

La gangrène consécutive à la pneumonie est chez nous si rare que Grisolle, sur plus de douze cents pneumonies qu’il aurait observées (!), prétend ne l’avoir jamais rencontrée. Cependant Andral en a cité trois cas; Monneretun, terminé par pneumothorax (Archives, 1851) etBéhier en rapporte deux dans sa Clinique.

La gangrène serait-elle plus commune en Angleterre ? on serait tenté de le croire si l’on se fiait au dire de Hughes qui sur 200 autopsies de pneumoniques aurait trouvé 28 cas de gangrène. De ce résultat un peu surprenant il faut au moins retenir que plusieurs de ces cas 'sont survenus pendant une épidémie de grippe, (six notamment en une seule semaine: Guys Hospit. Reports, 1848.)

En dehors de toute influence épidémique, le professeur Levden tient aussi pour réelle la terminaigort de la pneumonie par gangrène ; tout récemment il viént d’en publier une nouvelle observation (Berl. kl. Wochens. 1879 n° 20) il s’agit d’un homme de quarante-sept ans entré à l’hôpital au cinquième jour d’une pneumonie caractérisée par un point de côté,

470 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — terîiinaisoss.

des râles sous-crépitants à fines bulles ; les jours suivants l’hépatisation envahit presque tout le poumon gauche, expectoration rouillée caractéristique. Du sixième au septième jour la fièvre commença à tomber, mais sans crise régulière ; les jours suivants elle eut des retours, accompagnés d’expectoration rouillée et le malade s’affaiblit de plus en plus. Du treizième au quatorzième jour, apyréxie, collapsus ; puis l’expectoration prend une couleur de chocolat sale ; au quinzième jour on trouve dans les crachats de petits débris de parenchyme pulmonaire ; leur odeur devient fétide; la température remonte à 40°, retombe et remonte : mort au vingttroisième jour. A l’autopsie le lobe supérieur du poumon était atteint de gangrène diffuse dans toute son étendue ; dans le lobe inférieur en état d’hépatisation grise il y avait des points présentant une coloration jaune et évidemment motifiés, mais non véritablement atteints de gangrène : c’en était probablement le premier stade.

Naturellement je renvoie, pour l’anatomie pathologique, à l’article poumon (gangrène). Je rappellerai seulement ici que la gangrène qui, dans nos pays, se rencon tre à la suite d’une pneumonie est le plus souvent circonscrite.

Les symptômes du développement de la gangrène sont fort insidieux. Ce n’est que lorsqu’elle est bien déclarée qu’ils peuvent donner la certitude. L’odeur de l’haleine et de l’expectoration, au contraire, qui est presque, pathognomonique, est de beaucoup le principal signe. Les crachats sont de couleur variable : jamais ils ne sont constitués par du sang pur : ils sont gris pâle, brun ou verdâtre (sans matières colorant de la bile). Traube a surtout insisté sur cette dernière espèce de crachats dont la coloration tient peut-être à la présence du parasite découvert par Cornil et dont il a été question plus haut.

Les signes, stéthocospiques sont peu importants, parce qu’en général les malades succombent avant qu’une excavation se soit produite. Quant aux symptômes généraux ce sont ceux de la gangrène : la face est altérée, les joues sont prostrées, le pouls fréquent, dépressible, il y a une diarrhée fétide, colliquative. D’après Grisolle ces symptômes ne se rencontrent que lorsque l’altération occupe une assez grande étendue du poumon.

Quant à la terminaison de la pneumonie fibrineuse par caséification, on sait quelle a été, dans ces dernières années, fort discutée. C’est une question qui n’est peut-être pas entièrement tranchée. Le fait que certaines pneumonies peuvent se résoudre incomplètement et laisser un îlot caséeux n’est pas niable et je renvoie à l’observation lre de ma thèse d’agrégation (De la pneumonie caséeuse, p. 24) qui en offre un exemple. Ce qui est seulement discutable, c’est la nature de la pneumonie susceptible d’une telle terminaison. D’après Buhl, elle ressortirait nécessairement à sa pneumonie desquamative. A cela je n’ai rien à dire, sinon que cliniquement rien ne le prouve ; c’est une question à débattre entre les histologistes. Or non-seulement il n’y a pas unanimité entre eux, mais l’opinion de Buhl ne me paraît pas réunir la majorité des suffrages. Je renvoie à ce sujetàun travail récent du docteur Lévy (Arch. für Heilkunde, 1877), qui

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications. 471

soutient que toute pneumonie, dans certaines circonstances, peut devenir caséeuse.

Rechute. — Thomas désigne sous le nom de récidive « une nouvelle pneumonie commençant avant que la première ait atteint la fin de sa résolution normale. » C’est ce que nous appelons rechute ; aussi, pour ne pas introduire de confusion dans notre langage habituel j’emploierai seulement cette dernière dénomination. Pour que l’on puisse admettre qu’il y a réellement rechute et non simple aggravation d’une pneumonie, il faut que la défervescence se soit faite depuis un laps de temps tel qu’on puisse exclure à coup sûr une pseudo-crise; il faut de plus que les signes d’auscultation prouvent que la résolution avait réellement commencé ; autrement, on a affaire à. une de ces pneumonies qui accomplissent leur évolution en plusieurs actes.

Binz a publié le cas d’un enfant de 3 ans qui eut ; dans l’espace de 14jours, deux pneumonies du lobe inférieur droit. Mais je ne connais pas d’une manière suffisante les détails de ce fait. — Jurgensen (2e Aufl., p. 154; a rapporté le cas suivant :

Homme de 59 ans ; pneumonie de la base droite. Malgré une température de 41°, il supporte bien sa maladie ; crise au 7e jour ; chule delà température à 38°, 5. Pendant les cinq jours suivants, il y a encore un peu de fièvre et la résolution ne se fait que d’une manière fort incomplète. Au 12e jour, (à partir du début), nouveau frisson; température à 40°, 9. Localement rien d’appréciable à l’auscultation ; mais l’expectoration qui était muco-purulente depuis le 7e jour, redevient visqueuse et colorée. Entre la 40e et la 60e heure à partir du nouveau frisson, la température retombe à 37°.

Friedleben, Wittich, Henoch et Tordœus ont aussi rapporté des observations de prétendue rechute. Mais le professeur Thomas croit qu’il s’agissait de nouvelles pneumonies, ce que nous appellerions récidives. Dans les casd’Henoch et de Wittich une autre partie de poumon fut prise le 2e jour. Dans celui de Tordœus, ç’a été deux fois la même. Quant aux récidives, j’en ai dit quelque mots au chapitre de l’étiologie.

Maladies consécutives. — Sauf la pneumonie elle-même, je ne vois pas de maladies qu’un pneumonique convalescent ou guéri soit spécialement prédisposé à contracter. Mais il est certain qu’il garde, pendant plusieurs mois, une disposition aux récidives.

J’ai vu récemment un cas de thrombose de la fémorale pendant la convalescence d’une pneumonie fibrineuse. Ledien a cité un cas de thrombose de la veine porte. On a cité des exemples de noma chez l’enfant (peut-être en partie à cause du traitement mercuriel) . On a aussi rapporté certains cas de paralysie infantile à une, pneumonie antérieure. Beaucoup de maladies du système nerveux central peuvent sans doute avoir la même cause occasionnelle. L’ébranlement qu’une maladie aussi grave cause à l’organisme l’explique amplement.

Complications. — La formation d’abcès , le développement d’une gangrène, peuvent être considérés non-seulement comme une terminaison,

472 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complication.

mais aussi, à la rigueur, comme une complication de la pneumonie. Mais

ce ne sont pas les seules, ce ne sont même pas les plus fréquentes.

Complications thoraciques. — Pleurésie. — Nous avons vu, au chapitre de l’anatomie pathologique, que Fhëpatisation de la surface du poumon s’accompagne nécessairement de la production d’une fausse membrane molle qui peut sécréter quelques cuillerées d’un liquide séro-purulent. Ce n’est pas là ce qu’on doit appeler en clinique une pleuro-pneumonie. Pour qu’on dise que la pneumonie est compliquée d’une pleurésie, il faut que l’épanchement soit assez considérable pour modifier les symptômes de la maladie principale.

D’après tous les auteurs, la pleurésie, entendue comme nous venons de le faire, c’est-à-dire ayant causé un épanchement notable, est, de toute les complications de la pneumonie, la plus commune; mais les statistiques varient sur le chiffre de sa fréquence. Fismer (à Bâle) la porte à 15 pour 100, tandis que la plupart des autres donnent un chiffre moins élevé. Grisolle se rapproche d’ailleurs singulièrement de Fismer, car, dit-il, « sur 247 malades, 31 ont offert pendant la vie les signes évidents d’un épanchement plus ou moins considérable... En général, la quantité de liquide était en raison inverse de la pneumonie et du degré auquel celle-ci était parvenue ; je n’ai trouvé qu’une exception : c’était dans un cas où tout le poumon droit était envahi ; les lobes supérieurs et moyens étaient frappés d’hépatisation rouge et grise, tandis que le lobe inférieur ne présentait que de l’engouement et un commencement d’induration rouge ; et cependant, malgré une lésion si étendue et si profonde du parenchyme pulmonaire, il s’était formé dans la plèvre un épanchement de 4 à 500 gr. environ. Dans les pneumonies qui occupent l’organe en totalité ou dans sa plus grande étendue, surtout si la phlegmasie, ayant d’abord envahi le centre du poumon, s’étend ensuite à la périphérie, on voit que l’épanchement est presque toujours peu considérable et qu’il n’est, en général, formé que de fausses membranes. »

D’après le même auteur, l’épanchement occuperait toujours la partie déclive de la cavité pleurale. Cette assertion me paraît trop absolue ; car, quelques observations, entre autres une de Woillez, la contredisent formellement, Dans le cas rapporté par ce dernier, il y avait une pleurésie purulente partielle circonscrite par des adhérences en avant, en haut et à droite; le lobe supérieur du poumon droit était hépatisé etc. ( Traité des maladies aigues des voies respiratoires, p. 238).

Dans le quart des cas de pleuro-pneumonie observés par Grisolle, l’épanchement et la pneumonie occupaient des parties de la poitrine éloignées l’une de l’autre, la pneumonie siégeant au sommet ou à la partie moyenne. Les symptômes propres à chacune des maladies se montrent alors, dit-il, dans leur étendue respective, et leur diagnostic ne présente aucune difficulté. Je ne saurais, pour ma part, souscrire à cette dernière proposition, car, ainsi que nous l’avons vu, l’abolition des vibrations thoraciques, l’absence de bronchophonie et du murmure respiratoire peuvent se rencontrer dans la pneumonie exempte de tout épanchement ;

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications.

de telle sorte que si, chez un malade présentant au sommet les signes complets de la pneumonie, on trouve à la base de la matité, du silence respiratoire et l’abolition des vibrations thoraciques, on n’est pas en droit d’affirmer par cela seul l’existence d’une pleurésie à la base, à l’exception d’une hépatisation pseudo-pleurétique. Il n’y a, selon moi, que les signes suivants qui, en pareil cas, si on les rencontre, permettront d’affirmer l’existence d’un épanchepent ; ce sont :

1° L’égophonie quand elle bien caractérisée; 2° le déplacement des organes, du cœur notamment si l’épanchement siège à gauche ; 5e les modifications apportées aux signes physiques par les changements de position du malade. En l’absence de ces signes, qui témoignent d’une manière positive en faveur de l’épanchement, il faut savoir rester sur la réserve.

Lorsque la pneumonie et l’épanchement siègent tous deux à la base, des phénomènes d’auscultation peuvent être modifiés de deux manières différentes : ou bien les bruits respiratoires sont très affaiblis et on ne perçoit de la crépitation et du souffle tubaire qu’en faisant tousser ou respirer très fortement le malade, ou bien l’épanchement renforce les bruits bronchiques et leur donne un timbre amphorique. Cette dernière modification peut induire en erreur et faire croire à la production d’une excavation ; on l’évitera cependant en tenant compte des vibrations, qui sont nécessairement diminuées tandis qu’elles seraient plutôt exagérées dans le cas d’excavation véritable. — Quant au premier cas, celui où les bruits sont affaiblis, il peut aussi être fort embarrassant. Mais la coexistence d’un épanchement sera prouvée si l’on a l’un des trois signes que j’ai précédemment indiqués. Grisolle cite des cas de ce genre où il a fait cesser toute incertitude en faisant incliner les malades sur le côté sain ou mieux a en les plaçant à quatre pattes » afin de forcer l’épanchement à s’étaler sur une plus large surface.

Tantôt l’épanchement disparaît de bonne heure et semble n’être qu’un épiphénomène, tantôt il reste plus ou moins stationnaire et ne diminue que lorsque la résolution de la pneumonie est plus ou moins avancée, tantôt enfin il survit à la pneumonie , devient purulent et nécessite une intervention particulière. Woillez qui a appelé l’attention sur ces derniers faits et leur consacre un chapitre de son ouvrage les désigne sous le nom de pneumo-pleurésie.

Nous n’avons pas à nous occuper de la première catégorie, puisque, vu son peu de durée, la pleurésie ne peut évidemment exercer sur la pneumonie une influence fâcheuse. Bien plus, d’après Laennec, son action serait même favorable : la compression exercée sur le poumon devant, dit-il, modérer l’orgasme inflammatoire et empêcher le passage de la pneumonie au troisième degré. Grisolle contredit assez vivement Laennec à cet égard. Quant aux pleurésies de la deuxième catégorie, celles qui persistent après le commencement de la résolution, elles exercent d’après Laennec une influence fâcheuse sur cette dernière: il dit avoir observé la persistance d’un certain degré d’induration du parenchyme après plus de deux mois. Mais, ainsi que nous l’avons vu plus haut, il y a des pneumo-

474 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications.

nies dégagées de toutes complications d’épanchement qui sont très-lentes à se résoudre, de sorte que l’affirmation de Laennec me semble avoir besoin d’être étayée par de nouvelles preuves.

Les pneumo-pleurésies, pour employer la terminologie de Woillez, se distinguent, en général, par leur gravité, parce que l’épanchement est purulent, au moins dans le plus grand nombre des cas. On trouve dans la littérature quelques faits de ce genre et j’en ai aussi observé.

Bronchite, Congestion pulmonaire. — J’ai traité plus haut de la pneumonie qui survient chez un malade atteint préalablement de bronchite; il me faudrait ici parler de la bronchite consécutive à une pneumonie ; mais le cas est si rare que je ne possède pas les matériaux suffisants pour en parler.

Quant à la congestion pulmonaire envisagée comme complication, c’est, ainsi que je l’ai déjà dit, la cause probable de la mort dans un certain nombre d’hépatisations rouges. Relativemènt aux signes par lesquels elle se révèle, soit dans les parties non hépatisées du poumon malade, soit dans le poumon sain, je ne crois pouvoir mieux faire que de renvoyer à l’article de Woillez, ( Traité cité p. 221 et suivantes).

Appareil circulatoire. — Péricardite. — Bouillaud la croit commune dans la pneumonie grave. Grisolle conteste cette assertion. En fait, à Vienne, dans une statistique portant sur près de 6,000 pneumonies, on, ne l’a notée qu’une fois sur 200. A Stockholm, sur près de 3,000 pneumonies, elle a été près de deux fois plus fréquente qu’à Vienne. A Bâle, elle a été beaucoup plus commune, car elle y a été observée près de 4 fois sur 100, Je suis porté à croire qu’elle est moins rare que ne l’indiquent les deux premières statistiques, car n’étant pas facile à reconnaître sur le vivant, elle doit passer souvent inaperçue.

Il importe de distinguer les péricardites, assez accentuées pour donner lieu à des symptômes et constituer une complication de celles qui ne s’accompagnent pas d’épanchement et ne sont par conséquent qu’un incident de peu d’importance pendant l’évolution de la pneumonie. Je ne dirai rien des dernières. Quant aux premières, véritable complication, et des plus graves, elles agissent en mettant obstacle à l’activité cardiaque. Leur effet le plus facilement appréciable est l’abaissement de la température du malade. Naturellement le pouls devient faible et petit; mais j’insiste surtout sur l’abaissement de la température, car n’étant: pas une conséquence aussi directe de l’affaiblissement du cœur que la faiblesse du pouls, on est a priori moins disposé, si l’on n’est pas prévenu, à lui attribuer sa véritable signification. Voici un exemple de péricardite avec abaissement de la température, je l’emprunte àLorain (ouv. cit. p. 408- 411). II s’agit d’un jeune homme de 17 ans atteint de pleuro-pneumonie, dont la température, après une élévation assez forte au début, subit, cinq jours après l’entrée du malade à l’hôpital, et 13 jours après les premiers symptômes en même temps qu’on percevait des frottements péricardiques, un abaissement considérable et se maintint dès lors constamment à 37°5, sauf le dernier jour que la température remonta': d’un degré. Le pouls

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications. 475

régulier reste pendant ce temps entre 80 et 90°, sauf le dernier jour où il remonte brusquement à 1 00°. Le péricarde, à l’autopsie, renfermait 600 gr. de liquide sanguinolent.

Sauf dans le cas où existe, en même temps que la pneumonie, une pleurésie qui se propage au péricarde — tout récemment le docteur Colrat m’a montré plusieurs cas de cette propagation — , les rapports de la péricardite avec la pneumonie ne sont pas toujours très-faciles à expliquer:

Fig. 51. — jCourbes de la température du rectum (ligne -supérieure), et de la fréquence du pouls (ligile-' JJ : . ; : inférieure), dans un cas de pneumonie compliquée de péricardite.

quelquefois le rhumatisme paraît être leur lien étiologique commun. Dans la pneumonie des buveurs et des Brightiques, la péricardite est aussi plus commune.

Endocardite. — Elle est beaucoup plus rare que la péricardite, à moins que l’on considère les souffles passagers qu’on rencontre si fréquemment au cœur pendant le. cours d’une pneumonie, comme symptomatiques de cette complication, ce que, depuis les travaux du professeur Potain. l’on ne peut admettre.

476 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications.

Les embolies qui surviennent parfois dans le cours de la pneumonie ne sont pas une preuve péremptoire de l’existence d’une endocardite; car les coagulations peuvent s’être faites dans les veines pulmonaires, ainsi que j’en ai vu trois exemples dont l’un a été cité à propos de Y Anatomie pathologique : à la vérité, elles sont plus rares, je crois, que les concrétions intra- cardiaques.

Concrétions sanguines. — Si elles siègent dans le cœur, elles peuvent gêner plus ou moins la circulation. Si elles sont projetées dans les artères, elles causent des infarctus, complication d’ailleurs rare, sauf dans les relevés de l’hôpital de Bâle.

Insuffisance cardiaque ( asystolie ) avec ou sans altération du myocarde. — J’ai déjà dit un mot de la complication dont je veux parler ici en parlant de la péricardite. C’est en effet le propre de cette maladie, lorsqu’elle atteint une certaine intensité, d’altérer plus ou moins gravement les fonctions du cœur. Ce que fait la péricardite, la lièvre seule peut parfois le réaliser : on sait que dans les fièvres graves il se développe une altération du myocarde. Théoriquement, on eût donc pu supposer que dans les pneumonies graves se terminant par suppuration, où la fièvre dure plus d’un septénaire, il se produit aussi une dégénérescence aiguë du moycarde; mais nous avons vu, au chapitre de l’anatomie pathologique, que les faits ne confirment pas cette supposition et qu’il est extrêmement rare de trouver, à l’autopsie d’une pneumonie, une altération quelconque récente du myocarde. L’insuffisance cardiaque dont je vais parler ici résulte des circonstances particulières où se trouve le cœur, par suite de l’affection pulmonaire, du travail exagéré qu’il est obligé d’effectuer; elle peut se développer d’une manière aiguë dans un cœur prédisposé, alors même que le myocarde est parfaitement sain ; mais naturellement elle survient plus facilement encore dans un cœur préalablement altéré soit par suite de la sénilité, soit par une influence héréditaire. Il est des pays, notamment Tubingue, où cette dernière circonstance se rencontre communément : de là vient que le professeur Jurgensen a tant insisté sur cette complication et la considère comme la cause principale de la mort chez les pneumoniques.

A priori on ne voit pas que le ventricule gauche soit particulièrement affecté par le fait de la pneumonie. Il doit se trouver dans les mêmes conditions que dans toute fièvre. Il n’en est pas de même du ventricule droit; car une quantité de sang tout à fait insolite est accumulée dans les poumons; il doit donc développer plus de force, et ce qui prouve que la circulation pulmonaire se fait moins facilement qu’à l’état normal , c’est qu’on a observé parfois pendant la vie, la dilatation du cœur droit, et ce qui est d’une constatation plus facile, la réplétion exagérée des veines du cou. On pourrait, au premier abord, s’en étonner en songeant que, d’après les expériences de Lichtheim, les voies de communication à travers le poumon sont d’un calibre surabondant, puisqu’il a pu obstruer les trois quarts des branches artérielles pulmonaires sans amener de troubles dans la tension artérielle générale. Mais je ferai remarquer

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications, que les expériences de cet auteur ont été faites seulement chez le chien, animal disposé pour la course et chez lequel, par conséquent, la circulation pulmonaire doit disposer de voies très-larges. Rien ne prouve qu’il en soit absolument de même chez l’homme.

Chez l’enfant, le cœur droit a une musculature relativement beaucoup plus puissante que chez l’adulte. Il résulte en effet des recherches bien connues de Bizot que la musculature à la base des ventricules gauche et droit chez les enfants de 1 à 4 ans a une épaisseur moyenne de 6,5 et de 6,2 millimètres; c’est-à-dire qu’elle est à peu près la même, tandis que, comme on sait, elle diffère du simple au double chez l’adulte. L’enfant, toutes choses égales, serait donc moins exposé à l’insuffisance du cœur droit. Cette particularité, pour le professeur Thomas, expliquerait en partie la léthalité moindre de la pneumonie lobaire dans le jeune âge.

Je n’ai pas besoin, je pense, de rappeler longuement à quels signes on reconnaît l’asystolie : la petitesse et l’irrégularité du pouls, l’abaissement de la température centrale et périphérique, la cyanose, la dilatation des veines jugulaires, etc.

Outre la petitesse du pouls et son irrégularité, Bardenhewer, assistant deRiegel, dit avoir, dans quelques cas, observé un caractère sphygmographique fort rare dans les états fébriles, à savoir un pouls monocrote. •

Lorain l’a signalé dans la variole. Dans ce cas le monocrotisme était le résultat d’une accélération extrême du cœur ; les pulsations artérielles se succédaient si rapidement qu’il y en avait une nouvelle avant que le dicrotisme de la précédente eût eu le temps de se produire. Au contraire dans le cas de Bardenhewer, il n’est pas dit que le cœur fut accéléré; c’élait une pneumonie à défervescence tardive ; la faiblesse du cœur était extrême; telle est selon lui la cause du phénomène qu’il a observé (Ber/. kl. Wochenschrift 1875). D’après M. Galabin, chez un sujet ayant dépassé la jeunesse, l’absence de dicrotisme pourrait tenir non à l’état du cœur, mais à la dégénérescence du système artériel. J’ai déjà mentionné plus haut l’abaissement nécessaire de la température centrale dans les cas d'insuffisance cardiaque. Je n’y reviens pas. Quant au diagnostic sur le vivant de la dilatation des cavités droites du ' cœur, au moyen de la percussion, on ne saurait être trop réservé avant de l’affirmer.

Complications cérébrales. — Délire. — Méningite. De toutes les complications cérébrales, le délire est la plus commune. D’après Grisolle il se rencontre une fois sur deux ; d’après Louis et Andral, une fois sur cinq, proportion qui dépasse de beaucoup ce que j’ai moi-même observé. Trèsrare chez les jeunes sujets, il est assez fréquent chez les hommes dans un âge un peu avancé, mais non chez les femmes, ce qui montre l’influence de l’alcoolisme qui est, dit-on, avéré chez le tiers des délirants.

Le délire peut consister seulement en un peu de divagation le soir ; mais le plus souvent les malades sont véritablement agités et veulent se lever. A un degré de plus, ils crient et repoussent les personnes qui les entourent; enfin le délire peut présenter tous les caractères symptoma-

478 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË — complications.

tiques du véritable delirium tremens ; mais cela est fort rare en notre

pays.

C’est qu’en effet — Grisolle le remarque fort justement — tous ces délires qui éclatent chez des sujets ayant abusé de l’alcool ne sont pas des delirium tremens ; chez la plupart d’entre eux l’intoxication alcoolique n’agit qu’à titre de cause prédisposante, et le délire n’a rien de spécifique.

On sait d’ailleurs qu’il y a bien d’autres formes de délire alcoolique que le delirium tremens. Je renvoie, à cet égard, à l’intéressant mémoire publié en 1869 dans les Archives de médecine par le professeur Lasègue.

Chez un alcoolique confirmé, une pneumonie provoque presque fatalement du délire, mais il est non moins exact de dire que ce dernier à son tour influence la marche de la pneumonie. J’aurais pu, à propos des formes de la pneumonie, consacrer un paragraphe spécial à la marche de la maladie chez les alcooliques; il m’a paru mieux à sa place ici, puisque c’est une complication, le délire, qui domine la scène.

Une particularité importante de ces pneumonies, c’est la faible élévation de la température. Rien n’est commun comme de voir chez un alcoolique délirant la Flde u frénuencelu poih ‘Xeztn homme' ^50^ pneumonie n’élever la tempéra-

atteint de pneumonie lobaii^, .

31 décembre, et pris de délire le 5 . a persisté jusqu’à la mort qui est ar:

it débuté le ture que d’un degré ou un degré e le 6 janvier et demi, alors même que le pouls

délire, la tempéa’à 140 pulsations.

est très-fréquent. Lorain avait déjà remarqué la discordance en pa¬

reil cas du pouls et de la température et il croyait, si je ne me trompe, que le délire était une cause d’abaissement de la température, ou plutôt qu’il y avait une sorte d’équivalence entre le délire et la production de chaleur.

Une autre particularité de ces pneumonies, c’est la tendance qu’elles ont à se terminer par suppuration.

Une troisième particularité, mais non constante, c’est l’irrégularité de leur marche, oscillante comme le délire lui-même, dont l’intensité, d’une manière générale, augmente parallèlement aux poussées de la pneumonie.

Le délire dans la pneumonie, d’origine alcoolique ou non, survient dans l’acmé, quelquefois dès le début ; s’il a une grande intensité, il dure

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications. 479

rarement plus de quatre ou cinq jours; au bout de ce temps, il est remplacé par le retour au moins partiel de l’intelligence, ou par le coma, présage d’une terminaison fatale.

A l’autopsie, Grisolle dit n’avoir pas trouvé de lésion appréciable dans les deux tiers des cas (comprenant la presque totalité des alcooliques,) mais chez un tiers il a constaté les caractères d’une méningite purulente de la convexité. — Gomme presque toujours la pneumonie est déjà à une période avancée quand se développe la méningite, le professeur Hugenin suppose qu’elle peut être le résultat de petits caillots emboliques purulents nés dans les veines pulmonaires. Mais si cette pathogénie était commune, il devrait coexister souvent des abcès dans d’autres organes, car il est impossible d’admettre que les méninges aient le privilège de recevoir des embolies. Or,, je ne sache pas qu’il en soit ainsi.

En fait, la pathogénie de la méningite cérébrale ainsi que celle de la méningite cérébro-spinale sporadique que je mentionne plus bas, est fort obscure.

Est-il possible, chez un pneumonique délirant, de diagnostiquer cette complication, en d’autres termes de reconnaître qu’il ne s’agit pas d’un délire sans lésions? Les signes tirés de la température sont ici de peu de valeur. Il faut se baser sur les symptômes propres de la méningite, notamment sur la raideur du cou qui a été signalée dans plusieurs observations récentes, (obs. 1 2 et 3 de Barth et Poulin et obs. de Savart.) Le caractère du pouls, les troubles pupillaires, la complication possible d’aphasie, (obs. 1 de Barth et Poulin,) constitueront aussi de très-fortes présomptions en faveur d’une méningite.

Parfois la méningite purulente développée dans le cours de la pneumonie s’accompagne d’hémiplégie comme peut le faire toute méningite. J’en ai observé un cas. Le cerveau coupé en tranches très-fines m’a paru tout à fait sain. Je trouve aussi dans la Lancet, relaté brièvement, un cas de pneumonie avec hémiplégie, observé dans le service du professeur Jaccoud. À l’autopsie, on a constaté une pleurésie purulente et une méningite purulente (6 juin 1878).

La pneumonie se complique de méningite cérébro-spinale suppurée tantôt pendant le règne d’un épidémie de méningite — l’on a expliqué l’association des deux maladies en disant que les pneumoniques opposent moins de résistance à l’infection — tantôt indépendamment de toute épidémie ; c’est alors à une méningite cérébro-spinale sporadique que l’on a affaire. Oudin en a récemment publié une observation intéressante.

Accidents cérébraux de la pneumonie chez l'enfant. — Ils revêtent deux formes particulières bien décrites par Rilliet et Barthez sous le nom de . pneumonie cérébrale , l’une éclamptique, l’autre méningée (comateuse ou délirante) . La première est spéciale aux tout jeunes enfants, surtout à ceux qui ont une dentition laborieuse ; la seconde se voit de 2 à 5 ans (la pneumonie délirante, au-dessus de cinq ans). C’est presque toujours dans la pneumonie du sommet que l’on observe les symptômes convulsifs ou comateux.

480 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications.

A. Forme éclamptique. — Les convulsions accompagnées ou précédées d’une rapide élévation de la température marquent souvent le début ; tantôt elles sont épileptiformes, tantôt partielles, et dans ce cas elles surviennent plus fréquemment dans le courant de la journée.

B. Dans la forme méningée, l’assoupissement, le délire, la céphalalgie, les vomissements et même la constipation peuvent se rencontrer ensemble, complexus d’autant plus trompeur que parfois l'œil est affecté de strabisme. Cependant Rilliet et Barthez remarquent que la somnolence n’est jamais aussi caractérisée que celle des maladies encéphaliques: et qu’elle n’est pas accompagnée de cris automatiques, de grincements de dents et de changements fréquents de coloration de la peau du visage.

Les symptômes cérébraux, par leur intensité, effacent ceux de la pneumonie; mais la température, qui est plus élevée et plus constante dans la pneumonie que dans la méningite (Ziemssen), l’accélération delà respiration et les signes d’auscultation (au moins au bout de quelques jours), servent au diagnostic.

La pathogénie des accidents que je viens de relater est encore mal connue: on a supposé que les gros troncs veineux, à la base du cou, pouvaient être comprimés par le sommet du poumon hépatisé. Cela ne me paraît pas soutenable. — On a aussi admis une hypérémie active; pour certains cas, on a accusé la haute température du sang, et son état dyserasique. Il est probable qu’il s’agit souvent de symptômes réflexes. Enfin il est des cas où l’on trouve à l’autopsie des lésions des méninges (œdème, hémorrhagies), avec des apoplexies capillaires du cerveau ou une véritable méningite). Dans ce dernier cas, les symptômes sont généralement plus accusés : la céphalalgie est plus intense, ainsi que la photophobie, etc. ; il y à des paralysies sensorielles, de l’opisthotonos, du trismus; les pupilles sont larges et inégales, et à l’examen ophthalmoscopique on trouve les signes d’un névrite optique,1 etc., bref, tous les signes de la méningite que je n’ai pas à décrire ici. Seulement il cstbon de savoir, que chez les trèsjeunes enîants, tous ces signes peuvent manquer et qu’on peut même trouver à l’autopsie un méningite survenue -comme complication d’une pneumonie sans qu’il y ait eu de symptômes cérébraux.

Forme apoplectique de la pneumonie des vieillards, coma et hémiplégie. — Quelques vieillards atteints de pneumonie, après un état. d’obnubilation des idées, ou bien d’emblée, tombentplus ou moins brusquement dans un état comateux qui revêt le plus souvent l’apparence .d’uue apoplexie dépendant de lésions de l’encéphale : la perte de connaissance est complète ; il y a quelquefois de la rotation de la tête et delà déviation conjuguée des yeux ; les membres, d’un côté, sont le siège d’un excès de chaleur et perdent la motilité volontaire plus ou moins complètement : au bout de quelques jours, pendant lesquels cet état apoplectique peut offrir de grandes oscillations dans son intensité, la mort arrive, et à l’autopsie il est possible que par l’exploration la plus minutieuse et la plus méthodique on ne trouve pas de lésions qui expliquent les accidents hémiplégiques des derniers jours; tel est le complexus symptomatique

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — ■ complications.

my

qui a fixé souvent l’attention des médecins des asiles consacrés à la vieillesse.

On désigne ordinairement sous ce nom d’hémiplégie pneumonique les cas dont je viens d’esquisser le tableau, et c’est ce terme qu’à l’exemple du professeur Charcot j’ai cru autrefois devoir employer; mais il faut bien se rappeler que cette expression indique simplement que l’hémiplégie est survenue pendant le cours d’une pneumonie. J’ai en effet dit d’une manière fort explicite, dans ma thèse, que les hémiplégies pneumoniques ne constituaient pas un groupe de faits homogènes.

Un petit nombre d’entre elles résultent du ramollissement du cerveau. Telle est la quatrième des observations que j’ai publiées dans ma thèse inaugurale; telle est encore la belle observation de mon collègue et ami Straus ( Revue mensuelle 1877). Si le nombre des hémiplégies pneumoniques, dues à un ramollissement, n’est pas considérable, cela tient vraisemblablement à ce que les pneumoniques succombent avant que l’ischémie artérielle, première étape du ramollissement, ait abouti au ramollissement lui-mème. Diverses autres lésions peuvent encore produire une hémiplégie pneumonique.

Quant aux cas où l’on ne trouve rien qui rende compte de l’hémiplégie, je ne suis pas porté à les expliquer par une action réflexe, parce que, dans les cas au moins qu’il m’a été donné de voir, la physionomie de l’hémiplégie n’était pas la même que dans les hémiplégies incontestablement réflexes, d’origine pleurétique, que j’ai observées (Mém. de la Société des hôpitaux de Paris 1876).

Macario a rapporté deux cas de pneumonie pendant la convalescence desquelles on observa de la faiblesse musculaire et des fourmillements ayant débuté par la paume des mains et la plante des pieds. Puis survint une paralysie du mouvement, complète dans les membres inférieurs, incomplète dans les membres supérieurs. L’intelligence était intacte. Un des malades guérit, l’autre mourut, mais l’autopsie ne fut pas faite.

Complications du côté des organes des sens. — Elles ne sont pas fort importantes. — Appareil de la visioii. — On a noté parfois de i’exophtiialmie ; probablement elle dépendait d’un méningite concomitante.

Seidel à observé chez un garçon de treize ans, au premier jour d’une pneumonie du sommet gauche, del’amblyopie. Le malade appréciait les couleurs d’une manière inexacte et ne pouvait voir à une certaine distance.. Les globes oculaires étaient douloureux, les pupilles étaient très-dilatées, la pupille des deux côtés rouge et mal limitée; les veines rétiniennes étaient très dilatées, les artères peu. Les symptômes disparurent en l’espace de quatre à cinq semaines. Sichel père avait, comme on sait, déjà insisté sur la dilatation par stase des veines rétiniennes.

V. Græfe et Ilenoeh ont aussi noté des troubles visuels transitoires, survenant surtout dans la convalescence, et les ont rapportés à une anémie rétinienne.

Appareil de l’ouïe. — Hillier a publié un cas où existait de la surdité.

Steiner a observé chez seize enfants atteints de pneumonio du sommet