PNEUMONIE. — BRONCHO-PNEUMONIE . MARCHE. DURÉE. TERMINAISONS

s’affaiblissent, l’engouement bronchique augmente, ils succombent par les progrès de l’asphyxie. D’une manière générale, on peut distinguer dans la broncho-pneumonie trois périodes : une période de début ordinairement insidieuse et mal dessinée, plus rarement violente et soudaine, caractérisée surtout par l’aggravation de la bronchite et l’élévation de la température ; dans la période d'état se montrent les signes d’induration pulmonaire, et des oscillations remarquables dans les phénomènes généraux et locaux ; une période de déclin ordinairement longue et conservant encore quelques-uns des caractères de la période d’état.

En résumé, comme le dit Barrier, on peut admettre trois variétés de cas au point de vue de la marche de la broncho-pneumonie : 1° les cas dans lesquels la maladie offre une intensité toujours croissante dans les symptômes généraux et locaux; 2° les cas où les symptômes s’amendent d’une manière définitive et dans lesquels la guérison se produit ; 3° les cas à marche irrégulière, où des exacerbations dans les symptômes locaux et généraux succèdent à des rémissions trompeuses. Ces derniers peuvent être considérés comme établissant une transition entre la broncho-pneumonie aiguë et la broncho-pneumonie subaiguë que nous étudierons dans le chapitre suivant.

La durée de la broncho-pneumonie est plus longue que celle de la pneumonie lobaire. Elle varie à l’infini suivant les causes et suivant les formes de la maladie, de sorte qu’il est difficile d’en déterminer les termes précis. Comme le fait observer Barrier, la plus longue durée de la broncho-pneumonie aiguë s’observe surtout dans les cas de guérison. Il n’est pas rare de voir persister la toux, la dyspnée et même les signes physiques pendant un mois et davantage. D’une façon générale, dans les cas qui se terminent fatalement, la brièveté de la maladie est en raison directe de l’étendue des lésions, quel que soit le lieu où elles prédominent, dans les bronches ou dans le parenchyme : c’est dans les catarrhes suffocants les plus intenses et dans les pneumonies les plus étendues que la mort arrive le plus rapidement par les progrès continus de l’asphyxie, quelquefois en deux ou trois jours (Rilliet et Barthez, Damaschino). La durée moyenne est de cinq à six jours. La maladie est plus longue dans les cas où elle procède par des poussées suivies de rémissions. Elle peut atteindre alors deux ou trois semaines, mais déjà au bout de ce temps, comme nous le verrons, les poumons présentent les lésions caractéristiques delà forme subaiguë.

La terminaison de la broncho-pneumonie est beaucoup plus souvent funeste que celle de la pneumonie lobaire. Dans les cas bénins à début brusque, la guérison s’obtient quelquefois assez rapidement. Rilliet et Barthez l’ont vue se produire dans l’espace de huit à dix jours. Ordinairement l’amélioration est graduelle : la fièvre diminue en même temps que la dyspnée ; les sueurs et les urines sont plus abondantes; la température du soir est moins élevée, le chiffre des pulsations s’abaisse et peut tomber à 60, 56, 52 (Cadet de Gassicourt). Le visage devient meilleur, l’enfant tousse avec plus d’énergie, l’expectoration est plus abondante,

566 PNEUMONIE.- — broncho-pneumonie. — complications.

jaunâtre, muco-purulente, les râles plus gros, plus humides, l’appétit et les forces se raniment. La convalescence est toujours plus ou moins longue ; l’auscultation fait constater des râles sous-crépitants pendant plusieurs semaines ; le souffle persiste également pendant quelques jours : aussi les rechutes sont communes et on doit les redouter tant qu’il reste un peu de fièvre ou que les signes locaux n’ont pas entièrement- disparu. Longtemps l’enfânt reste faible et amaigri, apathique et irritable, ayant la peau sèche et écailleuse et présentant des troubles digestifs; comme le disent Rilliet et Barthez, la lutte entre la santé et la maladie se poursuit encore assez longtemps et il se passe souvent une ou plusieurs semaines avant que les enfants aient repris bonne apparence.

Il faut redouter \c passage à V état chronique lorsque l’on voit la fièvre, la dyspnée et la toux reparaître après des intervalles d’amélioration plus ou moins marquée.

La mort , comme nous l’avons vu, arrive par les progrès de la suffocation et de l’asphyxie, tantôt d’une façon très-rapide en deux ou trois jours, tantôt plus lentement au bout d’une semaine ou deux. La cyanose ou la lividité de la face, la fréquence du pouls, la respiration suspirieuse avec des intervalles d’apnée, la cessation de la toux, le râle trachéal , les convulsions des muscles moteurs de l’œil et de la face, quelquefois les convulsions générales, annoncent la mort prochaine ; ordinairement l’enfant succombe dans le coma. -,m ;

Complications. — La plupart doivent être le plus souvent rapportées aux maladies qui ont été l’occasion de la broncho-pneumonie. V entérite, l’ enter o-colite, sont très-communes ; le muguet apparaît parfois chez les enfants cachectiques, ou lorsque la broncho-pneumonie est déjà ancienne. Il en est de^rnême des eschares au sacrum, des éruptions d 'ecthyma à la face, au pourtour de la bouche et du nez, souvent transformées par le grattage en ulcérations très-tenaces.

Du côté des voies respiratoires, nous avons déjà insisté sur les hémorrhagies pulmonaires , sur les abcès et la gangrène pulmonaires, cornplicalions qui peuvent rester latentes, si les foyers ne communiquent pas avec les bronches. La pleurésie ne devient une complication que lorsqu’il se produit un épanchement ; celui-ci peut devenir purulent, nous avons vu cette terminaison se produire dans un cas de broncho-pneumonie subaiguë. Le pneumothorax, l’ emphysème généralisé , s’observent rarement et sont rapidement suivis de mort. L’ adénopathie bronchique ne prend pas des proportions assez graves pour qu’on puisse la constater cliniquement (Cadet de Gassicourt). Plusieurs auteurs, Henocb, Damaschino, Roger, admettent que la pneumonie lobaire vient parfois compliquer la broncho-pneumonie ; nous ne nions pas le fait, mais nous croyons qu’il s’agit souvent dans ces cas de broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Les convulsions peuvent se montrer dès (le début de la broncho-pneumonie (dans la rougeole et la coqueluche). Elles sont beaucoup moins fréquentes que dans la pneumonie lobaire. Elles n’affectent pas non plus ordinairement le même caractère de gravité : la terminaison fatale est

assez rare, nous l’avons observée cependant dans un cas de broncho-pneumonie pseudo-lobaire où les convulsions compliquées encore de contracture amenèrent rapidement la mort (Cadet de Gassicourt et Balzer). Nous •rappellerons que dans ce cas les symptômes et la marche de la bronchopneumonie avaient été tels qu’on avait cru qu’il s’agissait d’une pneumonie à forme méringée.

Diagnostic. — Nous avons déjà suffisamment insisté sur l’obscurité du début de la broncho-pneumonie et sur les difficultés qui entourent le diagnostic à cette période. Quelquefois l’enfant est dans un état d’abattement et de prostration qui pourrait en imposer et faire penser à une fièvre typhoïde. Mais celle-ci n’est jamais secondaire ; elle peut, il est vrai, se compliquer de broncho-pneumonie, mais ce n’est guère que dans le courant du second septénaire, au moment où les signes de la bronchite sont le plus marqués.

Comme nous l’avons dit, les meilleurs signes delà broncho-pneumonie sont fournis par les troubles fonctionnels, la dypsnée, l’asphyxie, l’exacerbation de la fièvre, etc. Mais dans certaines circonstances ces signes, aussi bien que ceux que révèle l’exploration physique, peuvent être méconnus ou trop peu accusés, surtout chez les vieillards, chez les enfants épuisés parjine affection antérieure, et en proie à la fièvre hectique ; ces bronchopneumonies cachectiques sont plutôt soupçonnées que réellement dia- • gnostiquées. De même, pendant la convalescence et le déclin des maladies, la broncho-pneumonie peut se développer sans donner lieu à des symptômes sérieux ; on croit n’avoir affaire qu’à une bronchite persistante, et ce n’est que plus tard que les signes de broncho-pneumonie s’accusent nettement. Dans la diphthérie, la difficulté avec laquelle se fait la respiration, la prédominance des symptômes laryngés, font que souvent le diagnostic de la broncho-pneumonie ne peut être affirmé qu’à cause de la fréquence de cette complication.

Cependant, le diagnostic est facile dans la grande majorité des cas, la marche de la température, la dyspnée spéciale, la marche des signes physiques, peuvent être considérées comme caractéristiques, et les commémoratifs mettent encore sur la voie.

Il est plus difficile d’approfondir le diagnostic et de se rendre un compte •exact de l’étàt du poumon et de la forme des lésions dont il est le siège. Dans la forme suffocante, les lésions lobulaires sont disséminées, l’auscultation ne révèle que des râles sous-crépitants plus ou moins fins, habituellement pas de souffle. Ces symptômes, joints aux troubles fonctionnels et à une fièvre intense, sont ceux de la bronchite capillaire. Nous n’insisterons donc point sur des caractères différentiels qui n’existent point pour nous, attendu que l’inflammation ne peut atteindre les bronches lobulaires sans qu’il y ait en même temps inflammation du lobule.

Dans les cas de pneumonie lobulaire généralisée, le souffle peut n’être pas perçu à cause de l’abondance des râles, mais, comme nous l’avons vu, son absence n’est que transitoire, et bientôt la matité, le souffle, la bronchophonie, révèlent l’existence d’une induration pulmonaire qui

568 PNEUMONIE. — broncho-pmeümohie. — diagkostic.

s’étend peu à peu. Barrier fait cependant remarquer que, dans quelques cas, celle-ci peut exister dans des points où elle ne se trahit par aucun signe (face médiastine et diaphragmatique du poumon, bords, etc.).

Dans la forme pseudo-lobaire, les signes d’induration apparaissent d’une manière plus évidente et plus brusque, et c’est surtout cette forme qu’on peut confondre avec la pneumonie franche. Celle-ci cependant est rarement précédée de bronchite et s’accompagne d’une réaction habituellement plus vive. La dyspnée est plus forte dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, mais il n’y a pas de frisson initial ni le point de côté; les râles sont fins, mais s’entendent dans les deux temps de la respiration. Dans l’immense majorité des cas, on trouvera, du côté opposé, des signes se rapportant à une forme quelconque de broncho-pneumonie. Dans quelques cas assez rares, le diagnostic est entouré de difficultés presque insurmontables ; la réserve est commandée quand une bronchite a précédé l’apparition d’une pneumonie franche. De plus, celle-ci peut être double, mais alors elle occupe habituellement les deux sommets, tandis que la broncho-pneumonie siège plulôt aux bases. Toutefois, nous le répétons, l’erreur est quelquefois inévitable et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire peut se présenter avec des symptômes locaux et généraux qui simulent absolument la pneumonie franche. On ne pourra être mis en garde que par la gravité insolite des symptômes, la pneumonie lobaire étant généralement une maladie bénigne dans l’enfance.

Le diagnostic du degré des lésions présente également de grandes difficultés, mais il n’offre pas le même intérêt et ne peut être formulé d’une façon absolue. En effet, l’âge des lésions varie dans la bronchopneumonie suivant l’extension de la bronchite, et un groupe de lobules où domine la splénisation peut se trouver dans le voisinage d’un autre où l’inflammation péribronchique est très-étendue et sur le point d’aboutir à la suppuration. On ne peut donc guère arriver, pour les cas aigus, qu’à distinguer les cas où prédomine l’élément bronchique et ceux où prédomine l’élément parenchymateux. La suppuration, la dilatation des bronches, les vacuoles, appartiennent aux cas subaigus, et souvent, ce sout beaucoup moins les signes physiques qui conduisent au diagnostic de ces lésions que l’étude attentive des symptômes généraux, la persistance de la toux et des accès de fièvre, la faiblesse et l’amaigrissement progressifs; le passage à l’état subaigu doit toujours être redouté lorsqu’une amélioration franche ne se produit pas une quinzaine de jours après le début des accidents.

La congestion pulmonaire passive qui se développe principalement dans le cours des fièvres à forme adynamique ne s’accompagne pas de phénomènes généraux et locaux aussi marqués. Le plus souvent il n’y a ni dyspnée, ni toux ni expectoration exagérées ; il n’y a pas non plus d’accélération nouvelle dans le pouls, ni de redoublement fébrile. Mais il ne faut pas oublier que cette congestion est bien souvent voisine de la phlegmasie, et dans certains cas, notamment dans la fièvre typhoïde, elle finit par s’accompagner de lésions broncho-pneumoniques véritables. Quant à

PNEUMONIE. — BRONCHO-PNEUMONIE. — PRONOSTIC, la congestion aiguë du poumon, elle diffère totalement de la bronchopneumonie par l’existence du point de côté, par l’absence ou le peu d’abondance de l’expectoration, par le siège peu étendu des râles et du souffle, enfin par la bénignité ordinaire des accidents.

Dans les maladies qui se compliquent de broncho-pneumonie, on voit fréquemment naître la tuberculose pulmonaire ; de grandes analogies dans les symptômes se joignent à cette conformité d’origine et contribuent à rendre le diagnostic différentiel extrêmement difficile, quand la tuberculose prend elle-même la forme broncho-pneumonique.

En effet, la tuberculose miliaire aiguë ou phthisie granulique ressemble peu à la broncho-pneumonie aiguë, et s’en distingue surtout par l’absence ou l’intensité des symptômes stéthoscopiques, en contracdiction avec la violence de la dyspnée et la gravité des phénomènes généraux. Ce n’est que dans la forme catarrhale de la phthisie granulique que les difficultés sont grandes pour le diagnostic et parfois même insurmontables ( Voy . art. Phthisie, t. XXVII p. 349).

Quand la tuberculose pulmonaire revêt la forme broncho-pneumonique, il peut arriver dans les cas suraigus qu’elle tue rapidement avant d’avoir déterminé la formation de cavernes. Le diagnostic est impossible d’après l’examen des symptômes locaux, car, comme l’a démontré Charcot, il existe ici une véritable broncho-pneumonie avec exsudats fibrineux et desquamation épithéliale qui entoure les nodules tuberculeux péribronchiques. Les lésions, à part ces nodules, sont absolument identiques, et par suite les signes physiques sont semblables. Il faut noter cependant, suivant Charcot, que les symptômes généraux ne sont pas toujours en rapport avec l’étendue des lésions. On observe un abattement, un état typhoïde, qui sont sous la dépendance de l’évolution des tubercules . La maladie revêt une allure spéciale qui tient de la tuberculose miliaire aiguë et de la broncho-pneumonie. De plus, ces phthisies pneumoniques suraiguës simulent aussi bien la pneumonie lobaire que la broncho-pneumonie (cas de Maygrier). Quand elles ressemblent à cette dernière, nous verrons que c’est surtout à la forme subaiguë qu’il faut les comparer, car ces phthisies pneumoniques mettent toujours au moins deux septénaires, quelquefois un mois, à parcourir leur évolution.

Nous ne ferons que rappeler ici qu’il est quelquefois difficile de découvrir la cause de la broncho-pneumonie. Au début d’une coqueluche, dans la rougeole dont l’exanthème a été peu marqué ou fugace, dans les diphthéries graves et insidieuses, on rencontre des exemples de broncho-pneumonies attribuées quelquefois à tort à un refroidissement et à une bronchite simple. Dans quelques cas, le diagnostic peut rester impossible; dans d’autres cas, la maladie primitive peut s’affirmer par des manifestations nouvelles ou par des complications spéciales qui permettent de la reconnaître.

Pronostic. — Chez l’enfant, la terminaison par guérison peut être considérée comme la règle pour la pneumonie lobaire, à très-peu d’exceptions près. Pour la broncho-pneumonie, au contraire, la mort est la

terminaison la plus fréquente. Sur 199 cas, Roger ne note que 52 guérisons : la mortalité atteindrait donc les trois quarts des malades. Le pronostic varie d’ailleurs, suivant les causes et les formes de la maladie, suivant l’état des forces et suivant l’âge. La broncho-pneumonie qui succède à la bronchite à frigore est redoutable surtout chez les nouveau-nés. Elle est rare chez les enfants plus âgés, mais presque toujours très-grave, comme nous l’avons vu. Ce sont les broncho-pneumonies qui succèdent aux maladies infectieuses ou épidémiques qui présentent le plus de dangers.

Dans la coqueluche, la mortalité serait de 50 pour cent, dans la rougeole de 33 pour cent suivant Ziemssen. Le pronostic s’assombrit encore lorsque plusieurs de ces maladies existent en même temps, lorsqu’une coqueluche se complique de rougeole, et dans les cas de diphthérie secondaire. Le croup est d’ailleurs une des maladies dans lesquelles la broncho pneumonie cause le plus de décès. La gravité des accidents varie avec les épidémies, avec les conditions hygiéniques ; en ville, suivant tous les auteurs, on obtient beaucoup plus, de guérisons qu’à l’hôpital, où la mauvaise aération et l’encombrement, la présence d’autres maladies contagieuses, multiplient les dangers. Suivant Rilliet et Barthez, les deux tiers des malades guérissent en ville.

La forme suffocante, à part les cas suraigus et foudroyants, est celle qui se termine le plus souvent par la guérison. Comme nous l’avons vu, les lésions sont, en effet, très-étendues, mais peu profondes, et la résolution a beaucoup plus de chance de s’opérer que dans les formes parenchymateuses lobulaire généralisée ou pseudo-lobaire, ou même disséminée, quand les noyaux sont nombreux. Nous n’insisterons pas sur la gravité des broncho-pneumonies cachectiques, qui sont presque toujours une complication ultime des maladies chroniques.

Parmi les symptômes graves, il faut noter l’intensité de la fièvre, une température de 40 à 41 degrés, jointe à une fréquence exagérée du pouls et de la respiration ; dans d’autres cas, au contraire, la cessation de la toux, le ralentissement notable de la respiration, l’abaissement de la température (Steiner et Wyss), les phénomènes nerveux, éclampsie', délire, le signes d’asphyxie progressive, principalement dans la forme suffocante, la teinte cyanique des extrémités. Souvent, lorsque la mort arrive, la toux cesse, on entend bientôt le râle trachéal, l’enfant déjà somnolent ne tend pas à tomber dans le coma. Rilliet et Barthez ont considéré également la suspension momentanée de la respiration comme un symptôme très-grave. Cette apnée dure quelques secondes à une, deux minutes et plus, et sé répète plusieurs fois avec une intensité croissante, à tel point qu’on a pu croire l’enfant mort (phénomène de Sheynes-Stokes) . D’après Jœrg, ce phénomène se rencontrerait surtout dans l’atélectasie des nouveau-nés. L’état des forces influe beaucoup sur la gravité du pronostic, et l’on doit tenir compte du moment où se produit la complication broncho-pulmonaire, au début ou à la fin de la maladie primitive.

Chez les nouveau-nés, la broncho-pneumonie est mortelle : Valleix, sur

128 cas de pneumonies et broncho-pneumonies, signale 127 décès. Bartels a perdu tous les malades âgés de moins d’un an.

A partir de trois ans, la mortalité est beaucoup moindre. Dans la statistique de Roger, au-dessous de trois ans, la mortalité a été des trois quarts; au-dessus de six ans, d’un sixième des malades. Ces chiffres sont un peu plus forts que ceux des auteurs allemands, qui attribuent celte différence aux méthodes de traitement qu’ils emploient, principalement à l’hydrothérapie. Les diverses statistiques sont d’ailleurs loin d’être absolument rigoureuses : on n’a pas assez tenu compte des circonstances dans lesquelles la maladie s’est développée, et surtout on a souvent confondit" des broncho-pneumonies tuberculeuses ou des lésions syphilitiques du poumon avec la broncho-pneumonie. Malgré la sévérité de ce pronostic, il ne faut jamais oublier que des guérisons absolument inespérées se produisent parfois (Rilliet et Barthez). Chez l’adulte, le pronostic de la broncho-pneumonie est également très-grave, mais les guérisons sont plus fréquentes. Chez le vieillard, elle est à peu près constamment mortelle.

Étiologie. — La bronchite représentant la cause déterminante de l’inflammation du lobule, il ne nous reste qu’à montrer dans quelles circonstances elle va gagner celui-ci et quelles sont les conditions qui favorisent cette propagation : à rechercher, en un mot, les causes prédisposantes de la maladie.

Nous pouvons dire, dès à présent, que leur mode d’action se résume dans les propositions suivantes : 1“ La bronchite donne naissance à la broncho-pneumonie quand la respiration se fait mal, soit que l’action de la mécanique respiratoire soit compromise, soit que l’air introduit soit impur ou vicié ; 2° il faut que la bronchite se soit elle-même développée dans des conditions morbides spéciales, déterminées soit par une maladie en cours d’évolution, soit par des maladies antérieures.

La démonstration de la première proposition découlera de l’étude des divers états dans lesquels l'acte de la respiration devient facilement insuffisant ou défectueux. L’âge exerce une influence sur laquelle ont insisté tous les auteurs ; la broncho-pneumonie est surtout une maladie des cinq premières années de la vie, et c’est entre la deuxième et la quatrième année qu’elle présente son maximum de fréquence. Elle devient rare à partir de l’âge de 6 ans; on ne l’observe guère chez les adultes que pendant les épidémies de grippe ou de rougeole. Enfin, elle se retrouve chez les vieillards avec une assez grande fréquence ; c’est avant tout une maladie des âges extrêmes, et cette rareté dans les âges moyens montre bien la grosse part que doivent réclamer les influences mécaniques dans son étiologie. D’une part, en effet, les mouvements de la respiration se troublent ou s’affaiblissent facilement; d’autre part, la sensibilité réflexe est obtuse, les mucosités s’accumulent dans les bronches, l’expectora lion est nulle ou presque nulle. La résistance des tissus est moindre ; l’inflammation se développe et s’étend plus facilement. La presque totalité des enfants nouveau-nés succombent avec des lésions broncho-

pneumoniques. Chez les vieillards, la broncho-pneumonie reconnaît le plus souvent pour causes la bronchite chronique, les maladies du cœur, le décubitus prolongé. Hourmann et Dechambre, Cruveilhier, ont insisté sur l’influence du froid. Durand-Fardel en a observé de nombreux cas pendant l’épidémie de grippe de l’hiver de 1852-1855.

On a dit aussi que la broncho-pneumonie était plus fréquente chez les petits garçons que chez les petites filles, mais ce fait n’est rien moins que démontré et les stastistiques sont contradictoires (Roger).

Nous ne ferons que signaler ici le décubitus dorsal, sur lequel nous "avons insisté à plusieurs reprises ; l’influence de la stase sanguine est suffisamment prouvée par la localisation des lésions dans les parties postérieures des poumons. Le sang tend à s’y accumuler, non-seulement parce que ces parties sont les plus déclives, mais encore parce qu’elles sont inactives et immobiles, tandis que les parties antérieures se dilatent et servent seules à l’hématose. Le défaut de soins peut donc être considéré comme une cause importante de broncho-pneumonie. Cette maladie, si commune dans les hôpitaux, est beaucoup moins souvent observée en ville. Sur 72 malades, Steffen signale 18 enfants bien nourris, 8 assez bien nourris, et 46 vivant dans la misère.

La faiblesse des mouvements respiratoires peut être en outre liée à un affaiblissement général chez les enfants d’une constitution chétive, soumis à une hygiène défectueuse, ou affaiblis par des maladies aiguës ou chroniques.

La broncho-pneumonie succède facilement, pour les mêmes raisons, aux bronchites qui se développent chez les enfants atteints de déformations rachitiques du thorax. La gêne de la circulation cardio-pulmonaire favorise le développement d’une broncho-pneumonie le plus souvent mortelle.

Les influences de milieu jouent également un rôle important dans l’étiologie de la broncho-pneumonie. Lorsque les malades respirent un air impur ou vicié, la maladie se déclare parfois avec une fréquence telle que certains auteurs l’ont considérée comme pouvant devenir contagieuse dans certaines circonstances (Guersant, Rilliet et Barthez). L’encombrement et la viciation de l’air qui en résulte multiplient certainement les cas de broncho-pneumonie dans les hôpitaux d’enfants. Si l’idée de la contagion ne peut être acceptée, on est forcé de reconnaître que les influences de milieu peuvent créer des prédispositions spéciales en vertu desquelles la maladie paraît quelquefois épidémique. Ces influences, il faut le dire, ne semblent s’exercer que dans les maladies épidémiques qui sont elles-mêmes la cause, l’occasion la plus fréquente de la bronchopneumonie. Celle-ci apparaît alors comme complication, et modifie à ce point l’aspect de la maladie primitive qu’on a décrit ce nouveau complexus pathologique comme une affection mixte sous les nofns de bronchite capillaire épidémique , épidémie de catarrhe suffocant, épidémie de concrétions fibrineuses polypiformes du cœur, bronchite capillaire morbilleuse (L. Colin). Sydenham et Ettmüller ont rapporté l’his-

toire d’une épidémie de fièvre catarrhale dans laquelle les vieillards surtout succombaient à un catarrhe suffocant. Huxham (1731-1742), Crivelli, en Italie (1733), Lepeq de la Clôture, ont publié des relations de ces épidémies dans le dernier siècle. Ces accidents se déclarent habituellement à l’occasion d’un froid intense, quand une fièvre éruptive se déclare dans un corps de troupes formé principalement de recrues ou de jeunes soldats. Mahot, Bonamy, Marcé et Malherbe, ont publié à Nantes la relation d’une épidémie de bronchite capillaire de ce genre (1840-1841.) Des faits analogues ont été observés à Lyon, par Armand, à Saint-Omer, à Paris et à Boulogne, par J. Périer. Bartels a insisté sur les dangers de l’encombrement; MM. Lévy, Laveran, Léon Colin, etc., les ont également démontrés dans divers travaux. Il suffit de lire les observations de ces bronchites capillaires pour reconnaître qu’il s’agit bien de véritables broncho-pneumonies avec réplétion de tout l’arbre respiratoire par une grande quantité de muco-pus, et dans quelques cas par de vastes hépatisations non granulées et doubles. Dans les épidémies de Nantes et de Lyon et dans celle de Bicêtre en 1870, les observateurs ont noté la fréquence, dans les cavités droites du cœur, de caillots blancs, tenaces, avec prolongement dans les divisions de l’artère pulmonaire ; ces caillots paraissent avoir joué un rôle important dans les terminaisons par mort subite (péripneumonie maligne polypeuse) .

Les saisons ne paraissent pas toujours exercer une influence trèsmarquée sur la broncho-pneumonie. Elle se montre beaucoup au printemps et à l’automne, mais uniquement parce que c’est à ces époques qu’on observe le plus de fièvres éruptives (De la Berge) . Roger fait remarquer que c’est en hiver qu’on observe le plus grand nombre de pneumonies lobulaires qui succèdent à la bronchite simple. Les changements subits de température, le refroidissement dans le bain, ont été parfois des causes occasionnelles de la maladie chez les enfants (Cadet de Gassicourt).

11 semble résulter des expériences que Heidenhain a faites sur les animaux que les inspirations d’air sec très-chaud ou très-froid n’ont pas une influence très-nuisible sur les poumons. L’air humide et froid, au contraire, conserve dans les voies aériennes la température qu’il avait avint l’inspiration, et son inhalation détermine des bronchites et des pneumonies lobulaires disséminées, jamais de pneumonies lobaires.

Causes déterminantes. — Il faut, pour que les causes prédisposantes que nous venons d’énumérer exercent leur action, qu’une bronchite née dans des conditions spéciales vienne jouer le rôle de cause déterminante. Ces conditions se rencontrent dans toutes les affections de l'enfance qui présentent des manifestations fluxionnaires et inflammatoires du côté des muqueuses des voies respiratoires. En première ligne doivent se placer les fièvres éruptives, la coqueluche, la diphthérie, la grippe, la fièvre typhoïde, etc... Après ces maladies aiguës, nous passerons en revue les affections chroniques dans lesquelles la broncho-pneumonie apparaît souvent comme complication ultime.

574 PNEUMONIE. ; — brokcho-pkecmonie. — étiologie.

La broncho-pneumonie se développe plus fréquemment dans la rougeole que dans les autres pyrexies. Parmi les fièvres éruptives, c’est en effet celle dans laquelle l’exanthème affecte de préférence la muqueuse des voies respiratoires. Les auteurs ont émis diverses opinions au sujet des circonstances qui provoquent l’apparition de cette complication ; Rilliet et Barthez admettent dans quelques cas l’influence d’un refroidissement subit, opinion rejetée par Damaschino. Nous devons plutôt croire, avec Roger, que dans une première série de cas la complication est due à la diffusion de l’exanthème qui s’étend jusqu’aux petites bronches. Simple fluxion trèsmobile de la muqueuse des grosses bronches, il donne lieu à des lésions plus profondes et plus tenaces lorsqu’il atteint les éléments beaucoup plus susceptibles qui constituent le parenchyme du lobule. C’est au plus fort de l’éruption, du deuxième au quatrième jour, que cette propagation est la plus fréquente (Becquerel, Rilliet et Barthez, IL Roger). La fluxion bronchique, de même que celle des muqueuses nasales et oculaires, précède l’apparition de l’exanthème, et il peut arriver que la broncho-pneumonie se déclare pendant cette période prodromique (Rilliet et Barthez, H. Roger) ; généralement alors la rougeole sort mal) et certains auteurs ont pris à tort cet effet pour la cause véritable. Ajoutons que suivant Sydenham et Trousseau la broncho-pneumonie se déclarerait le plus souvent vers le huitième jour de la rougeole : dans les faits observés par Damaschino, elle s’est déclarée du troisième au huitième jour, pendant i’æxanthèrne; mais soit qu’elle le précède, ce qui est rare, soit qu’elle apparaisse pendant son évolution, la broncho-pneumonie résulte de la diffusion delà bronchite morbilleuse. Il n’en est plus de même lorsqu’elle se déclare pendant la convalescence ou après la disparition de l’éruption, lorsque le catarrhe du début est passé à l’état chronique ; le refroidissement peut être alors la cause occasionnelle du développement: de la complication. La fréquence et la gravité de ces broncho-pneumonies morbilleuses sont variables avec les différentes épidémies, et, comme nous l’avons vu, avec les saisons dans lesquelles elles se montrent, et avec les conditions dans lesquelles sont traités les malades. Barrier, sur 55 bronchopneumonies, en compte 16 consécutives à la rougeole. Roger, sur 204 cas, en compte 45. Lorsque la rougeole se complique de gangrène de la bouche, on trouve ordinairement des lésions broncho-pneumoniques plus ou moins étendues. Il est possible qu’elles soient dues à une exacerbation de la bronchite morbilleuse, favorisée par la faiblesse générale des malades. Quelquefois les noyaux de broncho-pneumonie deviennent euxmêmes gangreneux, et il est probable que cette terminaison est due à la pénétration dans la trachée de particules provenant de la bouche. Sur 20 cas de gangrène de la bouche, Rilliet et Barthez ont vu 16 fois la broncho-pneumonie survenir, Tourdes l’a observée 58 fois sur 68 cas. L’évolution de la broncho-pneumonie dans la rougeole ne présente rien de spécial ; son début est d’autant plus accentué que la période d’éruption est plus avancée et que la température est plus basse. Elle se termine le plus souvent par la mort, surtout si l’enfant est jeune et débile. A

PNEUMONIE. - BRONCHO-PMEUMOME. - ÉTIOLOGIE. 575

l’autopsic, on trouve isolées ou réunies les diverses formes de pneumonie lobulaire que nous avons décrites, avec des lésions bronchiques plus ou moins profondes suivant la durée de la maladie. La forme subaiguë et le passage à l’état chronique ont été observés plusieurs fois à la suite de la rougeole.

La scarlatine se complique moins fréquemment de bronchite que la rougeole. Aussi, les auteurs sont en désaccord au sujet de savoir si les broncho-pneumonies qui ont été observées ne doivent pas être rapportées à une diplithérie pharyngiennne étendue à l’arbre bronchique (Damaschino).

Dans la variole, la broncho-pneumonie peut être encore considérée comme peu fréquente. Cependant, plusieurs exemples en ont été publiés .(Becquerel) chez l’enfant et l’adulte.

La broncho-pneumonie complique fréquemment la coqueluche chez les sujets, jeunes à tel point que Desruelles la considérait comme devant survenir d’une façon certaine chez les enfants de trois à quatre ans. Les statistiques sont cependant très-variables à cet égard. Sée l’a observée chez un tiers des malades; II. Roger, chez un cinquième; Jaequart, sur 43 cas de coqueluche, a vu 17 broncho-pneumonies, dans lesquelles 11 furent mortelles. Le catarrhe bronchique, qui forme l’un des éléments de la coqueluche, peut donner lieu à la broncho-pneumonie dès le début de la maladie, avant l’apparition des accès de toux convulsive; le diagnostic est d’autant plus difficile dans ce cas, que, comme nous l’avons dit, souvent la broncho-pneumonie fait cesser les spasmes. Trousseau cependant estallé trop loin en disant que cette influence se produisait régulièrement, car il est possible quelquefois de reconnaître que ces complications bronchopneumoniques précoces doivent être rapportées à la coqueluche, lorsqu’on voit apparaître dans leur cours quelques accès de toux caractéristiques. La broncho-pneumonie diminue les quintes, mais ne les fait pas entièrement cesser. Le plus souvent, elle se déclare pendant ou vers la fin de la période convulsive. Suivant Damaschino, la broncho-pneumonie de la coqueluche se localiserait de préférence dans un des poumons ou dans un lobe. Une bronchite d’une nature spéciale est ici, comme dans la rougeole, la cause déterminante de la maladie, et l’on conçoit qu’elle doive apparaître facilement, si l’on se souvient de la lenteur de l'évolution de la coqueluche, de l’épuisement qui résulte dès quintes et des vomissements, de la difficulté avec laquelle sont expectorées les mucosités bronchiques plus visqueuses et plus adhérentes que dans toute autre maladie. Outre ces conditions qui favorisent l’extension du catarrhe aux petites bronches, il faut tenir compte de l’élément nerveux de la maladie. IL Roger considère comme une cause adjuvante les troubles de la circulation pulmonaire en rapport avec les attaques; et nous rappellerons à ce propos que Guéneau de Mussy croit que la toux spasmodique de la coqueluche est due à la compression et à l’irritation des nerfs du hile du poumon par les ganglions bronchiques hypertrophiés. Si cette opinion était démontrée, il faudrait rapporter peut-être à des désordres de l’innervation

576 PNEUMONIE. — broncho-pneumonie. — étiologie.

vaso-motrice les congestions qui jouent un si grand rôle dans la bronchopneumonie.

La grippe revêt un caractère de gravité extrême chez l’enfant, à cause de la fréquence de la broncho-pneumonie. Celle-ci se développe surtout chez les jeunes enfants, chez les vieillards et quelquefois même chez l’adulte, dans certaines épidémies (épidémie de grippe apshyxiante de Londres, en 1855).

Les relevés de Peter et Sanné montrent que la diphthérie est une des affections qui se compliquent le plus fréquemment de broncho-pneumonie. Le croup est, de toutes ses manifestations, celle qui en cause le plus de cas ; Gerhardt l’a observée chez les trois quarts des individus atteints : sur 121 cas de broncho-pneumonie diphthéritique, 119 avaient eu pour origine des laryngites pseudo-membraneuses ; dans 21 de ces cas, la trachéotomie n’avait pas été faite. L’angine et le coryza couenneux, même isolés, se compliquent parfois également de broncho-pneumonie (Sanné). L’apparition des accidents est le plus souvent précoce, du troisième au sixième jour (Peter, Sanné) . Les fausses membranes se propagent du larynx aux bronches ; assez souvent, cependant, les signes laryngés sont peu marqués, et il semble que l’infection se développe primitivement dans les bronches. La bronchite diphthéritique, par son extension plus ou moins rapide aux petites bronches, peut déterminer seule la formation des noyaux de pneumonie lobulaire. Mais il ne faut pas oublier qu’une bronchite catarrhale, parfois très-intense, complique souvent la diphthérie laryngée et bronchique, même avant la trachéotomie: c’est elle qui doit être seule mise en cause dans les cas de croup peu étendus. Fréquemment, la broncho-pneumonie a déjà débuté lorsqu’on fait la trachéotomie (Peter, Sanné) ; mais il faut reconnaître que celte opération doit entrer pour une part importante, sinon dans le développement, au moins dans l’aggravation des accidents. Le traumatisme, la présence (de la canule, l’introduction d’un air froid et sec, contribuent à augmenter l’irritation des bronches; nous avons vu, de plus, à l’aide de l’examen microscopique, que le poumon, malgré la cravate et l’entretien de la canule, était parfois rempli de poussières et de petits corps étrangers (Soc. anat., janvier 1878). La broncho-pneumonie apparaît quelquefois, comme complication tardive, du huitième au dixième ou quinzième jour ou même beaucoup plus tard. Elle est due alors à la persistance de la bronchite, quelquefois à de nouvelles poussées de diphthérie. Au point de vue clinique, la broncho-pneumonie diphthéritique est surtout remarquable par l’obscurité de ses symptômes, mais elle est d’une telle fréquence qu’on peut, à peu près à coup sûr, affirmer son existence chez un enfant atteint de croup grave. Un des meilleurs signes est fourni par l’élévation de la température, qui peut atteindre 39 et même 40 degrés. Le sifflement laryngo-trachéal, les bruits canulaires chez les enfants opérés, rendent l’auscultation très-difficile; ces derniers peuvent être confondus avec le souffle bronchique (Sanné). Un des meilleurs signes aussi, d’après Millard, est la fréquence de la respiration:

PNEUMONIE. - BRONCHO-PNEDMONIE. - ÉTIOLOGIE. 577

dans la majorité des cas, la broncho-pneumonie serait à peu près certaine lorsque le chiffre des respirations dépasse 50. Les lésions de la bronchopneumonie diphthéri tique présentent les caractères fondamentaux sur lesquels nous n’avons pas besoin de revenir : souvent cependant, la prédominance des congestions est remarquable surtout dans les cas foudroyants. 11 n’est pas rare non plus de trouver des atélectasies trèsétendues , occupant quelquefois un lobe entier lorsque des fausses membranes épaisses obturent les grosses bronches. Les lésions mécaniques sont, en général, très-marquées, l'emphysème intra ou extra-vésiculaire est constant et parfois énorme. Les efforts violents, le rétrécissement considérable du champ de l’hématose par suite de l’obstruction bronchique, rendent facilement compte de la genèse de ces lésions mécaniques. C’est aux congestions et aux efforts que l’on doit également rapporter en partie les hémorrhagies sous-pleurales et intralobulaires, si fréquentes dans la broncho-pneumonie diphthéritique, que H. Roger en fait une forme spéciale, la forme hémorrhagique de la broncho-pneumonie, qui se rencontre dans les maladies infectieuses, dans la rougeole et dans ladiphthérie, et reconnaît pour cause principale l’infection du sang. — Les diverses formes anatomiques se rencontrent dans la diphthérie : la forme pseudo-lobaire n’est pas rare. Il est souvent remarquable de voir avec quelle régularité se développent les noyaux de broncho-pneumonie dans tout le territoire qui dépend d’une grosse bronche envahie par les fausses membranes. Après la trachéotomie ou quand la bronchite est surtout catarrhale, les lésions n’ont pas les mêmes dispositions régulières et se disséminent dans le poumon. La mort est presque toujours trop prompte pour que les lésions aient le temps de parcourir leur évolution . Quelquefois cependant la hroncho-pneumonie prend la forme subaiguë ; elle évolue avec lenteur, le tissu conjonctif s’épaissit et s’infiltre de cellules embryonnaires, les bronches se remplissent de pus et deviennent le siège de dilatations vasculaires. Cette forme peut s’observer à la suite de la trachéotomie: quelquefois même la plaie du cou, déjà cicatrisée, se rouvre et livre de nouveau passage aux mucosités et à la suppuration. — D’autres lésions telles que l’oedème, la gangrène pulmonaire, la pleurésie surtout, peuvent encore venir compliquer la broncho-pneumonie diphthéritique (Sanné). Ajoutons que quelquefois la diphthérie elle-même s’est développée secondairement dans le cours des broncho-pneumonies de la coqueluche, de la rougeole.

Quoique la fièvre typhoïde s’accompagne fréquemment, dans l’enfance, d’accidents thoraciques plus ou moins graves, il est rare qu’elle se complique de broncho-pneumonie. Mon maître. Cadet de Gassicourt, n’en signale que deux cas sur cent cinquante observations. Celle-ci cependant a été plusieurs fois observée et il n’est pas juste de dire que les lésions se réduisent à une congestion hypostatique plus ou moins intense (Damaschino). H. Roger qui est pourtant partisan de cette opinion, fait lui-même remarquer qu’on trouve des congestions et des indurations partielles lobulaires dans les lobes inférieurs. Les lésions peuvent revêtir une forme