PNEUMONIE. — PH. CHRONIQUE. — HISTORIQUE

vacuolaire des bronches qui tiennent la plus grande place dans son évolution, et nous avons eu occasion d’insister sur ces lésions à propos des terminaisons de la broncho-pneumonie aiguë.

Historique. — L’existence des formes lentes de la broncho-pneumonie a été reconnue de bonne heure : Léger décrit dans sa thèse sur la pneumonie des enfants une forme latente chronique dont il ne donne pas nettement les caractères anatomiques (1823). Berton rapporte dans son traité une intéressante observation de broncho-pneumonie datant de deux ans, recueillie dans le service de Guersant, lequel avait parfaitement reconnu la filiation des accidents survenus à la suite de la rougeole. Cependant la première bonne description appartient à Legendre et Bailly (1844), qui donnèrent aux lésions pulmonaires le nom de carnisation. De nouveaux faits furent publiés bientôt après par Rilliet et Barthez. Les auteurs anglais ont publié aussi sur ce sujet des travaux importants.

En 1838, Corrigan a nettement indiqué les traits principaux de la carnisation avancée dans son célèbre travail sur la cirrhose du poumon. Sutton (1865), Wilson Fox et Charlton Bastian (1871), ont rassemblé dans leurs mémoires des observations nombreuses, mais disparates, concernant tantôt la pneumonie lobairc, tantôt la pneumonie lobulaire chronique, souvent la tuberculose pulmonaire. Ces deux derniers auteurs croient, en outre, que l’altération des alvéoles qui aboutit à la cirrhose est indépendante de l’inflammation. Bastian donne au processus le nom de substitution fibroïde.

Parmi les travaux allemands les plus importants, nous citerons ceux de Ziemssen, Bartels, Jürgensen, dont les observations ont démontré l’existence d’une broncho-pneumonie subaiguë, qui dès son origine tend àla chronicité, ceux de Traube, de Biermer et de Trojanowsky, dont le nom a été déjà signalé à propos de la dilatation des bronches.

Tous ces divers travaux renferment des observations et des recherches intéressantes, mais n’établissent pas de démarcation bien nette entre les diverses variétés de cirrhose pulmonaire. Dans ses leçons de 1877, résumées dans notre thèse inaugurale et dans la Bevue mensuelle, Charcot a dégagé d’une manière précise cette variété de pneumonie chronique, dont un des principaux caractères est la dilatation des bronches. L’examen microscopique a montré l’épaississement des travées conjonctives, la sclérose des parois alvéolaires, la prédominance des lésions dans le voisinage de la bronche. Charcot a pu montrer ainsi les relations qui existent entre les broncho-pneumonies aiguë, subaiguë et chronique; des lésions pulmonaires datant de plusieurs années ont pu de cette façon être rapportées à une broncho-pneumonie survenue dans le jeune âge. Cette interprétation s’applique à un certain nombre d’observations publiées dans divers ouvrages sous le nom de dilatation des bronches (Laennec, Cayol, Barth, Fauvel, Bucquoy, etc.). On trouve encore dans les Bulletins delà Société anatomique deux observations intéressantes, l’une de Rendu (1872), l’autre de Kélaton (1878), concernant une broncho-pneumonie subaiguë chez l’adulte et dont nous avons fait l’examen microscopique.

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Anatomie pathologique. — Dans la broncho-pneumonie subaiguë, les lésions se localisent dans les points où siège la splénisation, c’est-à-dire à la partie postérieure des lobes supérieurs et inférieurs. On retrouve la même symétrie, mais la lésion a une tendance remarquable à se fixer sur un seul lobe, sous la forme pseudo-lobaire. Une coloration rose ou violacée remplace la couleur acajou ou bleu violet de l’état aigu. La consistance au toucher et à la coupe justifie jusqu’à un certain point le nom de carnisation de Legendre et Bailly, et la comparaison avee la chair musculaire. Le tissu est dense, lisse sur la coupe, sec, sans granulations, et il s’écoule à peine un peu de sérosité grisâtre. Cet aspect uniforme et homogène contraste avec l’aspect marbré de la broncho-pneumonie aiguë. Les bronches sont plus ou moins dilatées, surtout dans les lobes inférieurs. Quelquefois on observe un aspect aréolaire qu’on a comparé à la coupe d’un fromage de Gruyère. La dilatation est fusiforme ou sacciforme, les cavités contiennent un muco-pus plus ou moins liquide ou caséeux. La structure lobulaire du poumon est très-accentuée, grâce à l’épaississement du tissu conjontif. Cet épaississement est surtout marqué autour des bronches et des artères. Par suite de ce développement du tissu conjonctif, le cloisonnement interlobulaire, surtout chez l’enfant, se trouve aussi marqué dans la broncho-pneumonie que dans les pneumonies pleurogènes ou dans la phthisie fibroïde, que Charcot considère également comme une broncho-pneumonie. Enfin, malgré l’aspect planiforme de la coupe, on retrouve autour des bronchioles les nodules de la broncho-pneumonie aiguë, qui apparaissent à l’œil nu ou armé d’une loupe sous la forme de grains agglomérés, parfois saillants, de grappes présentant une coloration grise ou jaunâtre, et qui se détachent sur le fond rosé de la coupe. Le plus souvent, la bronchiole se distingue facilement au centre du nodule. Comme on le voit, les principaux traits de la forme aiguë se retrouvent ici ; mais, autour du nodule, le fond rosé ou violacé qui caractérise la carnisation a remplacé la coloration plus foncée de la splénisation. La plèvre est habituellement épaisse, recouverte de fausses membranes ; il y a de l’emphysème des parties non atteintes et les ganglions bronchiques sont tuméfiés. Ajoutons que dans cette période il n’y a pas encore d’atrophie du poumon et que l’insufflation est très -incomplète.

L’analyse histologique de ces cas subaigus a été faite par le professeur Charcot. Elle démontre l’existence d’une cirrhose commençante : toutes les parties du lobule subissent une infiltration de cellules embryonnaires, tandis que les exsudats intra-alvéolaires aboutissent à la désintégration granulo-graisseuse.

1° Bronches et nodules péribronchiques. — Les bronches contiennent du muco-pus, leur épithélium est conservé, mais tuméfié. Leurs parois sont infiltrées de cellules rondes et fusiformes, qui détruisent les tuniques musculaire et élastique (Trojanowsky) . Consécutivement la bronche se déforme, se dilate à cause de la destruction de l’anneau musculaire. Ce fait primitif, antérieur à l’atrophie du poumon, réduit à néant la théorie deCorrigari, qui explique la dilatation bronchique par l’atrophie du pou-

mon et la rétraction du tissu conjonctif. Celle-ci est impuissante à produire cette dilatation lorsque les bronches sont intactes : Charcot en donne comme preuve la sclérose pulmonaire qui succède à la pneumonie lobaire chronique et dans laquelle les bronches conservent leur calibre normal, malgré la rétractilité du tissu fibreux de nouvelle formation.

L’artère voisine de la bronche est également épaissie par suite de l’infiltration de sa couche externe par les cellules embryonnaires. Celles-ci envahissent de même les cloisons interlobulaires et interacineuses. Le nodule péribronchique est plus ou moins nettement reconnaissable : habituellement les alvéoles sont encore remplis d’exsudats fibrineux englobant des cellules épithéliales et quelques leucocytes. Dans les cas plus anciens, les lésions des alvéoles sont moins nettement distinctes et ressemblent beaucoup à celles des points carnisés du lobule.

; 2° Parties carnisées. — Dans les parties lisses et roses, correspondant à la splénisation de l’état aigu, on trouve encore de la pneumonie desquamative, mais avec des caractères spéciaux différents : les alvéoles sont aplatis, déformés, ainsi que les conduits alvéolaires, et leurs parois renferment de nombreux éléments arrondis. Leur contenu subit plusieurs phases de transformation : les cellules épithéliales sont d’abord gonflées,' très-granuleuses; plus tard, elles se fondent en un magma granulo-graisseux, il y a des gouttelettes de graisse libre, ou bien il se produit des cristaux disposés en éventail, qui sont libres ou renfermés dans les cellules et offrent les réactions caractéristiques de la margarine. Tout le contenu alvéolaire peut avoir subi à divers degrés cette dégénérescence graisseuse. Enfin dans les points où la lésion est le plus avancée la paroi alvéolaire est revêtue par un épithélium cubique.

Ces lésions offrent d’ailleurs les. mêmes variantes que dans la bronchopneumonie aiguë. Tantôt le nodule péribronchique est nettement circonscrit, tantôt il se confond entièrement avec la zone de carnisation (hépatisation lobulaire généralisée). Enfin, la composition élémentaire du contenu des alvéoles en fibrine, globules blancs, cellules épithéliales, est également très variable suivant les cas, suivant leur ancienneté, suivant la nature de la bronchite génératrice. Deux grandes classes peuvent être établies : 1° les cas dans lesquels prédominent les lésions bronchiques, caractérisés par l’aspect alvéolaire sur lequel Corrigan a insisté; 2° les cas dans lesquels prédominent les lésions du parenchyme pulmonaire, caractérisés principalement par la carnisation. Nous avons rapporté dans notre thèse deux exemples remarquables de cette dernière variété (p.71).

Comme l’a fait voir Charcot, l’étude de ces cas subaigus permet de mieux interpréter les lésions quand il s’agit des broncho-pneumonies chroniques. Nous savons déjà que toutes les broncho-pneumonies tendent à la chronicité à cause de leur siège de prédilection dans le tissu conjonctif. Les exsudations diverses dominent dans la période aiguë ; la période subaigue est caractérisée par l’infiltration de celiules embryonnaires avec tendance à l’organisation ; enfin, lorsque l’état chronique s’est établi, les lésions aboutissent à la sclérose. Charcot a

608 PNEUMONIE. — pn. chronique. — anatomie pathologique. constaté la succession de ces lésions dans un certain nombre de cas considérés à des époques plus ou moins éloignées du début delà maladie primitive. Il est quelquefois possible d’en retrouver la série complète dans un seul cas ; la lésion la plus marquée existe alors dans les lobes inférieurs, tandis qu’elle est encore à l’état subaigu dans les parties supérieures du poumon.

Tels sont les cas de Rendu [Bull, de la Soc. anal., 1872, p. 209), et de Ollivier, cités dans les leçons de Charcot. Dans ce dernier cas, le début des accidents remontait à un an : le lobe supérieur encore volumineux renfermait des nodules distincts et des bronches peu dilatées (2me degré des lésions, état subaigu) ; les lobes inférieur et moyen confondus étaient atrophiés, les bronches considérablement dilatées, simulant des cavernes. C’est la lésion décrite par Corrigan, avec le cloisonnement interlobulaire, l’épaississement de la coque fibreuse pleurale, et un certain degré d’atrophie du poumon. Cependant, dit Charcot, malgré la date déjà plus ancienne des lésions, les caractères histologiques sont, dans ce cas, les mêmes que dans la broncho-pneumonie subaiguë, avec quelques variantes de peu d’importance.

Enfin Dévolution chronique se termine par la cirrhose et l’atrophiedu poumon. Il peut être réduit au volume du poing; son tissu dur, criant sous le scalpel, est comme cartilagineux ; la teinte violacée ou rosée de la carnisation est remplacée par une coloration ardoisée verdâtre; la surface est sèche, lisse, les nodules sont effacés. L’épaisseur de la coque pleurale, le cloisonnement du poumon, sont de plus en plus accusés. Les alvéoles sont affaissés et ont subi eux-mêmes l’induration fibreuse. Enfin, il y a dilatation des bronches, toujours plus ou moins prononcée, caractère important qui manque dans l’induration grise ardoisée qui constitue la période ultime de la pneumonie lobairè chronique. Ces lésions ont été rencontrées dans les cas d’ancienne date comme çëlùi de Jurgensen.

L’atrophie scléreuse et la x’étraction du poumon sont suivies de lésions spéciales du côté du thorax et des organes intra-thoraciques. Le cœur est entraîné du côté du poumon rétracté, à gauche vers la région sousclaviculaire, à droite et en haut au niveau de la quatrième côte à droite du sternum. En même temps, le ventricule droit se dilate et s’hypertrophie (dix fois sur trente, Bastian), d’où résultentdes hydropisies notées dans un certain nombre d’observations, l’œdème des membres inférieurs, l’ascite. Le diaphragme et les organes abdominaux sont attirés vers la partie supérieure de la poitrine (Traube). Le thorax subit la déformation décrite par Laennec et consécutive à l’atrophie pulmonaire qui suit la pleurésie chronique : aplatissement dans tous les sens, rétrécissement des espaces intercostaux, épaule et pointe dé l’omoplate abaissées. Comme nous le verrons, ces déformations sont plus accentuées encore lorsque la plèvre prend une part importante aux altérations. Nous n’insistons pas sur les lésions des autres organes qui sont évidemment en rapport avec la durée de la maladie et avec la marche qu’elle a suivie.