L. Merlin
Séméiologie. — La poitrine offre un intérêt exceptionnel sous le rapport séméiologique. C’est pour la poitrine qu’on a imaginé une foule de procédés d’exploration, tels que V auscultation, la percussion, la spirométrie, la cardiographie, etc., etc. ( Voy . ces mots, t. IV, VI et XXVI), qui jouent un si grand rôle dans la clinique de notre temps. Nous diviserons, d’ailleurs, notre sujet de la manière suivante : 1° des règles à suivre dans l’examen clinique de la poitrine; 2° de l’examen clinique de la poitrine considéré en lui-même ; 3° revue séméiologique des affections de la poitrine.
I. Des règles a suivre dans l’examen clinique de la poitrine. — 1! existe des règles qui sont applicables à toutes les méthodes d’exploration de la poitrine, et d’autres pour chacune d’elles en particulier : lès premières vont seules nous occuper, les secondes étant mieux à leur place dans le cas échéant.
L’attention du médecin étant ordinairement appelée du côté de la poitrine par quelque sensation douloureuse qu’accuse le malade, son premier soin sera de bien préciser le siège de la douleur : c’est là un commencement de localisation, idée qui devra dominer tout l’examen clinique de la région. Nous ferons la part de cet élément dans nos recherches ultérieures.
Le précepte suivant conduit à Y inspection de la poitrine, qui exige la mise à nu de la partie, pour l’explorer dans son ensemble et dans ses détails, pour déterminer les rapports de ses divisions topographiques, pour analyser [ses mouvements normaux ou anormaux, etc. Cette nécessité s’impose, non-seulement pour la simple inspection en elle-même, mais encore pour la palpation, la mensuration, la percussion, et même l’auscultation. Si quelque concession peut être faite à cet égard, c’est uniquement en faveur de certaines répugnances individuelles, parmi lesquelles il faut surtout citer celle de Laennec, qui fut si opiniâtre; pour pratiquer l’examen du malade plutôt que les convenances, malgré l’interposition d’un vêtement. La dignité du médecin et la pureté de ses intentions devront faire taire les objections de la pudeur dans les cas où celle-ci suscite quelque résistance.
Maintenant' le problème à résoudre consiste à lire au travers des parois de la poitrine, et à rapporter la lésion probable de l’organe inclus à quelque point de repère choisi sur la surface extérieure. Cette préoccupation topographique a exercé dès longtemps certains esprits. Il faut voir dans les lignes plessimétriques de Piorrv une première tentative de ce
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genre de localisation, et l’une des plus rigoureuses, puisque ce sont des saillies peu susceptibles de variations de siège qui servent de base au système organographique de notre auteur. Il n’est pas jusqu’aux dénominations adoptées pour désigner ces lignes, qui ne puissent nous servir, car elles sont exprimées par les points extrêmes entre lesquels elles sont tirées’ Or, toute localisation se trouve définie par ses rapports avec deux de ces lignes, susceptibles de s’entrecroiser, l’une comme ordonnée, et l’autre comme abscisse. Nous verrons comment ce procédé a été utilisé.
On a également recherché quels étaient, dans les conditions normales, les rapports des organes thoraciques avec les parois de la cavité qui les renferme, afin de mieux se rendre compte du point affecté dans l’état morbide. Francis Sibson (1848) a établi avec le plus grand soin cette topographie de la poitrine et des viscères qu’elle recouvre. Il note d’abord les saillies et les dépressions qui se voient chez un homme robuste et bien portant ; puis il recherche comment ces saillies et ces dépressions peuvent guider dans la détermination des organes qui sont au-dessous. Yoici quelques-uns des résultats qui lui paraissent acquis :
« Le sternum est la clef de la position des poumons et du cœur; il est le centre vers lequel convergent les principales côtes.
« Si l’on place le doigt sur l’extrémité inférieure du sternum, on se trouve exactement au-dessus du bord inférieur du poumon droit et des limites inférieures du cœur.
« Si l’on tire une ligne perpendiculaire sur le milieu du sternum, cette ligne laisse, à droite, le poumon droit tout entier, et à gauche, le poumon gauche et la portion du cœur qui n’est pas couverte par ce poumon.
« Enfin, si l’on place le doigt sur le quatrième cartilage du côté gauche, le poumon gauche est au-dessus du doigt et la portion du cœur non recouverte par le poumon au-dessous.
« Étant donnée l’extrémité inférieure du sternum, le poumon droit est au-dessus et à droite ; le cœur, au-dessus et à gauche de ce point, pendant que le foie est au-dessous et à droite, et au-dessous et à gauche, mais à une plus grande profondeur, l’orifice cardiaque de l’estomac. » (Sibson, London medical Gazette , 1848, new sériés, vol. YI, p. 358.)
Ce même auteur, que nous ne suivrons pas dans tous les détails d’anatomie topographique qu’il aborde, propose une nouvelle classification des régions de la poitrine, basée précisément sur les rapports des organes intérieurs avec les parois. Il admet trois régions simples et cinq régions composées. Les régions simples comprennent les deux régions pulmonaires et la région cardiaque. Les régions composées sont celles dans lesquelles les organes sont superposés ; ce sont : la région pulmo-hépatique, la région pulmo-gastrique, les deux régions pulmo-cardiaques, droite et gauche, et la région pulmo -vasculaire, où les gros vaisseaux sont cachés par le poumon. Nous n’avons pas à donner les limites exactes et les rapports de ces diverses régions : l’anatomie nous les enseigne à l’état normal ; et, si la maladie est susceptible d’en modifier les conditions
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dans une certaine mesure, on ne doit pas perdre de vue ce qui est acquis chez l’homme sain, pour se diriger au lit du malade.
La forme et les dimensions de la poitrine ont été appréciées par la plupart des observateurs qui ont écrit sur les affections des organes thoraciques. Parmi eux nous citerons tout particulièrement Walter H. Walshe (1870); qui a étudié le sujet parallèlement dans l’état de santé et dans l’état de maladie ; puis suivant les âges, les sexes, les professions, etc. Les résultats sont acquis avec les divers modes d’exploration en usage : la palpation, la percussion, l’auscultation, la mensuration, etc.; et aussi en se mettant au point de vue du jeu de la respiration, dont il analyse le rhythme et la force. Nous aurons à utiliser ces faits.
Le complément naturel de ces données anatomiques et physiologiques se trouve dans une méthode plus ou moins rigoureuse de localisation des lésions et des phénomènes thoraciques, qui nous est fournie par A. Ransome (1876), et qui sert de base à tout un ensemble de recherches stéthométriques. Ce n’est pas la première fois, dit l’auteur, qu’on a tenté de rapporter les diverses particularités, relevées dans l’examen de la poitrine, à certains points de repère ou de convention visibles à l’extérieur de cette cavité; et tout le premier, il indique le diagram-figure de Fairbank, comme pouvant recevoir cette application. L’instrument consiste en une petite plaque de cuivre découpée de façon à figurer le tronc, et qui permet d’en reproduire la figure sur le papier en suivant ses contours avec un crayon. On obtient ainsi une sorte de schéma sur lequel on inscrit, au double point de vue du siège et de l’étendue, le détail séméiologique, dont on peut ensuite contrôler les transformations en plus ou en moins.
L’instrument de A. Ransome s’appelle le Chest-rule (règle de poitrine). Il consiste en un fil d’acier mince et étroit, disposé en parallélogramme rectangulaire, de 6 pouces de long sur 3 de large (mesure anglaise), et divisé en 18 carrés ayant juste 1 pouce de côté. En raison de sa flexibilité, on peut facilement l’appliquer et le mouler sur la surface de la poitrine. Comme point de repère, dans le sens transversal, on prend, en avant, la ligne médiane du sternum, et, en arrière, la colonne vertébrale; tandis que, de haut en bas, on l’applique successivement autant de fois que cela est nécessaire. Quant au phénomène à noter, on le rapporte à tel ou tel carré désigné par un numéro ; ou bien à l’intersection de deux lignes, horizontale et verticale, correspondantes. Le chest-rule paraît surtout utile pour fixer le siège des bruits du cœur et les points où on les entend à leur maximum. Il sert aussi à déterminer le point de départ des anévrysmes thoraciques, les limites des signes physiques dans la phthisie, dans la pleurésie, etc.
On doit également à Lasègue (1876) un procédé de topographie pour l’auscultation de la poitrine, et qui peut aussi servir à fixer les autres détails d’exploration. Ce sont deux figures schématiques tracées par Vigroux, et représentant, l’une la partie antérieure, l'autre la partie postérieure du thorax. Les points de repère essentiels y sont indiqués, et l’origine des côtes est marquée de manière à pouvoir en faire le décompte.
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Les phénomènes d’auscultation et de percussion seront notés, les premiers avec le crayon bleu, les seconds avec le crayon rouge. Lasègue compare avec raison ces figures à des cartes muettes sur lesquelles on doit nonseulement inscrire par un signe le point maximum des bruits anormaux; mais, à l’aide de teintes plus ou moins foncées, en rappeler l’étendue et la décroissance ou la brusque cessation.
On conçoit d'autres systèmes de localisation thoracique ; et chacun peut à cet égard s’en créer quelqu’un qui soit conforme à ses habitudes. Pour notre part, celui que nous avons adopté, et qui nous semble le plus commode, n’est autre que celui 'des divisions superficielles, qui partagent extérieurement la poitrine en autant de régions distinctes, et qui se trouvent énumérées dans la partie anatomique de cet article. Et l’on peut toujours être compris, lorsqu’on dit que tel bruit se fait entendre sous la clavicule, dans l’une des fosses sus ou sous-épineuses, dans l’espace scapulo-vertébral, dans le creux axilaire, sous le mamelon droit ou gauche, etc. Quant à la topographie du cœur, elle ne saurait être établie dans ses détails qu’après avoir préalablement déterminé les rapports généraux de l’organe; alors les bruits normaux et anormaux sont rattachés soit à la pointe, soit à la base, et ne reçoivent de signification précise que lorsqu’on est parvenu à reconnaître ces relations.
Il est facile de comprendre que Y attitude du sujet joue un certain rôle dans l’exploration que l’on fait de sa poitrine, et que l’on peut par ce moyen aider au résultat cherché. Pour ce qui est des poumons, on doit à J.-M. Corson (1859) un travail sur les diverses positions qu’il est bon de donner aux épaules pour faciliter l’examen. Voici les cinq positions principales qu’il distingue :
Première position. — L’un des avant-bras est porté sur le dos, l’autre pendant le long du corps. Dans ces conditions, le son de percussion est augmenté sous la clavicule du côté qui est tendu antérieurement.
Deuxième position. — Le poignet gauche est tenu de la main droite derrière les reins. La résonnance à la percussion est augmentée dans toute la partie antérieure de la poitrine.
Troisième position. — Les bras sont portés derrière la tête, les mains les saisissant près des coudes. Les omoplates sont élevées de cette façon, et les muscles sont amincis. On reconnaîtrait ainsi plus facilement une pleurésie diaphragmatique.
Quatrième position. — On croise les bras en avant, on se penche légèrement en avant ; on accroche les mains près des fausses côtes, et on fait un effort pour élever les côtes. Les épaules s’écartent en arrière, les muscles s’amincissent, et l’oreille entend mieux ce qui se passe au sommet du poumon.
Cinquième position. — On croise ses bras en avant, et on saisit de chaque main le moignon de l’épaule du côté opposé pour le tirer fortement en avant. L’intensité des bruits respiratoires normaux se trouverait augmentée du double.
Les conditions d’attitude pour l’exploration du cœur sont assez con-
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nues. Il suffit de consulter à cet égard les articles d’auscultation et de percussion; et de bien se pénétrer de ce fait, que le cœur se porte dans le sens vers lequel on se penche. Pour la palpation, comme pour l’auscultation, la position la plus favorable est celle dans laquelle le malade est sur son séant, légèrement penché en avant. Le décubitus dorsal est inévitable pour pratiquer la percussion du cœur; et ce n’est pas l’une des raisons les moins importantes, qui enlève à ce genre d’examen pour le cas actuel toute précision et toute valeur. ( Voy . Percussion, p. 537.)
Dans ce qui précède, l’exploration de la poitrine est faite au point de vue statique; mais il y a lieu également de voir ce qui se passe, lorsque les fonctions sont en jeu, et que la cage thoracique est en mouvement ; et comment on doit s’y prendre pour apprécier les phénomènes dynamiques propres à cette région.
Tantôt, en effet, on se contente d’observer passivement les actes mécaniques dont on est témoin ; et tantôt on intervient pour les varier, les mesurer, ou les inscrire, etc.
Dans le premier cas, par exemple, on analyse les mouvements respiratoires, on les compte, on détermine leur rhythme, on apprécie leur ampleur. On peut même, appliquant l’oreille sur la poitrine, entendre les bruits qui les accompagnent, sans sortir de l’état de passivité : c’est faire de l’auscultation. De même, pour le cœur, on reconnaît l’impulsion qu’il communique autour de lui, par la vue, le toucher et l’ouïe ; on mesure le rhythme de ses battements et la fréquence de leur retour ; on entend les bruits normaux, et aussi les bruits anormaux qui couvrent parfois les premiers ou les remplacent.
Dans l’autre cas, on fait acte d’intervention, lorsqu’on dit au malade ■d’accélérer sa respiration, d’en accoître la profondeur, pour amplifier certains phénomènes morbides; et même quand on la fait suspendre, pour que ses bruits ne viennent plus masquer d’autres bruits : ceux du cœur, par exemple. De même on est actif, dans le fait de changer la situation du malade pour voir si le niveau d’un épanchement pleurétique se déplace en même temps : surtout lorsqu’on pratique la succussion hippocratique ; et encore, lorsqu’on opère la mensuration circonférentielle de la poitrine, qu’on mesure la quantité de l’air en circulation, la force avec laquelle il se meut ; et enfin quand on enregistre avec un appareil ad hoc les mouvements thoraciques, ou ceux de la colonne d’air inspiré et expiré.
On mesure et on enregistre de même les mouvements apparents du cœur, soit presque immédiatement ( cardiographie ), soit médiatement par l’étude de la pulsation artérielle (sphygmographie) . Mais il faut, chez l’homme du moins, renoncer à recueillir les mouvements du sang dans les cavités où il circule. On doit en juger par une analyse minutieuse des tracés obtenus à l’aide de quelqu’un des procédés mentionnés ci-dessus.
Nous compléterons ce sujet en disant que les conditions de l’exploration de la poitrine ont été réalisées schématiquement par des appareils, tels que le Pneumonoscope de Collongues, par exemple : sorte de mannequin destiné à faciliter aux élèves l’étude de l’auscultation, dont il peut
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reproduire les principaux phénomènes, tout en en révélant le mécanisme.
II. De l’examen clinique de la poitrine considéré en ldi-même. — Cet examen est basé sur un certain nombre en méthodes d’exploration qu’on met successivement en usage, et dont l’énumération doit être notre premier soin. Il comprend : l’appréciation de la douleur thoracique , de la toux , de Y expectoration, Yinspection de la poitrine, la palpation, la percussion, la succussion, Y auscultation, la mensuration circonférentielle, la spirométrie, et enfin l’emploi des procédés graphiques, imaginés surtout au point de vue actuel.
Parmi ces procédés séméiologiques, il en est qui appartiennent à des articles distincts,, comme Y auscultation, la percussion, la cardiographie, l’examen des crachats, Y expectoration, etc. ( Voy . ces mots), et dont la description se trouve faite par conséquent : nous n’aurons à y faire que de rapides allusions. Quant à ceux qui ne doivent pas être l’objet d’une étude séparée, ils vont recevoir les développements que nécessite leur plus ou moins d’importance.
1° De la douleur thoracique, ou point de côté. — La douleur, localisée sur une partie quelconque de la paroi thoracique, est l’un des symptômes les plus fréquents de la pathologie ; sa signification est des plus variées ; et enfin elle n’est pas sans avoir par elle-même une importance assez grande en raison des troubles fonctionnels qu’elle détermine. Examinous-la dans ses causes, dans son expression et dans ses résultats. hj Le point de côté se montre non-seulement dans les maladies propres de la poitrine, mais encore dans certaines affections étrangères à cette région. En premier lieu, il appartient aux contusions du thorax, aux fractures de côtes, à la névralgie intercostale, au rhumatisme musculaire (pleurodynie), au zona, à la pleurésie ; à la pneumonie, à la péricardite, à l’angine de poitrine, aux anévrysmes de l’aorte, aux diverses dégénérescences soit des parois, soit dés organes inclus, etc. Pour ce qui est des faits de la seconde catégorie, mentionnons les douleurs pariétales de la gastralgie, de l’ulcère simple de l’estomac, de la gastrite, de la colique hépatique, du cancer épigastrique, des péritonites localisées de la partie supérieure de l’abdomen, etc. Il est tout naturel, en effet, que par suite de leur proximité les viscères thoraciques et abdominaux confondent sur les mêmes points les sensations douloureuses qu’éveillent leurs maladies. : de là résultent des difficultés diagnostiques que nous aurons à résoudre par la suite.
Quant à l’expression de point de côté, elle n’implique pas forcément que la douleur soit latérale, bien que ce soit le cas le plus ordinaire de beaucoup; elle peut aussi se faire sentir, en avant, comme le point épigastrique, par exemple ; et en arrière, sur les masses musculaires des gouttières vertébrales, et sur le sommet même des apophyses épineuses. Mais, il faut bien le dire, la douleur ainsi localisée prend ordinairement une signification précise ; et le vrai point de côté persiste dans sa physionomie un peu banale que lui valent son siège réellement latéralisé et son extrême fréquence.
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La douleur de côté apparaît à des hauteurs variables sur les parois de la poitrine, depuis le creux sous-claviculaire et le creux axillaire, en haut, jusque dans l’épaisseur des parois abdominales, qui ne sont, en somme, que le prolongement des premières par tous les éléments dont elles sont formées. Elle se définit ordinairement par le rang de l’espace intercostal auquel on peut la rapporter, et appartient plutôt au segment antérieur qu’au segment postérieur du thorax. Du reste elle peut être multiple, et former plusieurs foyers soit dans le sens vertical, soit sur le trajet intercostal. Tantôt le mal est d’origine musculaire, comme dans la pleurodynie proprement dite ; tantôt il réside dans un nerf, qu’il y ait névrite ou névralgie. Dans le premier cas, la douleur occupe des limites mal définies et n’a point de siège fixe ; les mouvements et la pression la rendent intolérable. Dans la névralgie, au contraire, la douleur suit forcément le trajet déterminé du nerf intercostal, et forme certains foyers connus, l’un en arrière, l’autre latéral et le troisième en avant. Sur ces points seuls, la pression exaspère le mal, sans que les mouvements respiratoires y aient aucune part.
Il est tout naturel qu’à toute affection locale des parois, corresponde une douleur fixée au même niveau. Il faut savoir cependant que, lorsqu’il s’agit d’un cordon nerveux pris dans un foyer inflammatoire ou de dégénérescence organique, la douleur se fait d’abord sentir en cette partie, et aussi sur quelques points définis de son parcours et notammenvers sa terminaison. Telle est l’explication du point de côté dans la pleurésie, que Beau, entre autres, a mis survie compte d’une névrite intercostale sous-pleurale, et qui apparaît surtout en avant, bien que le nerf lui-même ne puisse être affecté et participer à l’inflammation de la plèvre, que dans sa partie postérieure, et sur un plan toujours plus élevé que le lieu de son épanouissement. Le point de côté de la pneumonie dépend bien plutôt d’une pleurésie partielle concomitante que du poumon lui-même, dont la sensibilité à la douleur est peu développée, et reçoit par conséquent une interprétation analogue.
Si l’on cherche à classer la douleur de côté ou thoracique en général, d’après ses origines, on trouve, d’abord, le point decôt é symptomatique, qui est en rapport direct avec tout mal localisé : son type serait dans la fracture de côte. Ensuite vient le point de côté sympathique , qui révèle une affection plus ou moins éloignée de l’endroit où il se fait sentir. Exemple : le point de côté de la pleurésie et aussi ces nombreux points pariétaux provoqués par les diverses maladies des viscères thoraciques et abdominaux, et qui annoncent longtemps à l’avance l’origine obscure et le développement insidieux des dégénérescences organiques. L’interprétation clinique de ces points est l’un des problèmes les plus délicats de la séméiologie. Enfin une troisième catégorie comprend certains points spéciaux , sur lesquels nous allons donner quelques détails.
L’un d’eux est le point sus-claviculaire qu’on localise, avec plus ou moins de raison, sur le trajet du nerf phrénique, vers la racine du cou, et qu’on rapporte par voie sympathique ascendante à la pleurésie diaphrag-
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matique. Ici le mal est puisé à la périphérie, et -vient affecter le nerf dans sa continuité. Ce point phrénique doit ordinairement être recherché; il se montre indépendamment du véritable point de côté qui, dans la maladie actuelle, prend une intensité toute particulière, et provoque à chaque inspiration de l’anxiété, des sanglots, de l’agitation : c’est la phrénésie des anciens.
Un autre point, occupant vaguement la 'région de l’épaule droite et difficile à préciser, est le point scapulaire , qu’on rattache volontiers à l’affection calculeuse du foie et aux différentes maladies de cet organe. Il paraît être une irradiation des coliques dites hépatiques, et il résulterait des anastomoses ascendantes du pneumogastrique avec lefspinal, qui d’autre part envoie des ramifications à certains muscles de l’épaule. La valeur séméiologique de ce symptôme n’est pas à dédaigner.
Le point apophysaire peut recevoir diverses interprétations ; tantôt il représente le point postérieur ou récurrent de la névralgie intercostale ; tantôt il est en rapport avec le point épigastrique de l’ulcère simple de l’estomac; tantôt encore il appartient à cette affection mal définie que les Anglais appellent Y irritation spinale . et qui est de l’ordre des maladies d’épuisement; tantôt enfin il rentre dans la catégorie de ces points vertébraux sur lesquels Cruveilhier a appelé l’attention, et qui occupent toujours une situation dominante par rapport aux organes affectés des différentes cavités viscérales du tronc et du bassin. Le siège du point apophysaire est donc assez variable ; d’autre part, il n’est souvent reconnu que par la recherche qu’on en fait, et par la pression qu’on exerce sur le sommet même de l’apophyse épineuse à laquelle il appartient.
’■ Nous devons, à ce propos, rappeler que nous avons signalé le point apophysaire cervical comme un indice assez précoce de la phthisie pulmonaire (1879).
Le dernier pointa, mentionner est celui de l'angine de poitrine, remarquable par son siège vers la région cardiaque, par ses irradiations au côté gauche du cou et au bras gauche, et enfin par l’angoisse qu’il détermine. Il n’est pas constant, mais revient périodiquement, et par son intensité seule il peut amener une mort rapide. On connaît assez bien aujourd’hui les conditions étiologiques de l’angine de poitrine ( Voy . ce mot), dont toute la symptomatologie est comprise dans les phénomènes que nous venons de rapporter. L’innervation du cœur et les anastomoses que les propres nerfs cardiaques affectent avec les nerfs intercostaux expliquent d’ailleurs la nature de ces phénomènes, et la prompte issue qu’ils peuvent recevoir. Nous n’avons pas à y insister.
Le point de côté, envisagé dans les effets qu’il est susceptible de produire, agit comme toute douleur intense ; mais par son siège il peut avoir des inconvénients spéciaux. En réalité, la douleur qui résulte des mouvements respiratoires tend à ralentir et à supprimer ces mouvements du côté où elle existe. Tantôt ce sont les côtes qui s’immobilisent, tantôt le diaphragme : d’où gêne respiratoire, dyspnée , etc. L’auscultation prouve bien que l’air ne pénètre pas jusqu’aux vésicules pulmonaires, car il y a
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absence plus ou moins complète du murmure vésiculaire. De plus, le malade affecte un décubitus en rapport avec la souffrance qu’il éprouve. Il évite autant que possible de se coucher du côté où est le point doulou reux; mais, d’autre part, comme il ne doit pas entraver le jeu de la respiration dans la moitié saine du thorax, il ne tarde pas à se reporter vers le premier côté, dès que le mal devient tolérable. C’est ce qui se voit dans la pleurésie, et successivement dans les deux périodes de douleur prédominante et d’épanchement accompli. Enfin, comme dernier résultat du point de côté, nous signalerons les relations existant entre la névralgie intercostale et l’éruption du zona-, entre la douleur térébrante de la paroi thoracique et l’apparition extérieure d’un anévrysme de l’aorte pectorale, etc.
2° Delà toux, de l'expectoration et des crachats. — Les affections des organes renfermés dans le thorax, indépendamment de leurs signes directs, se traduisent par certains phénomènes extrinsèques qui n’ont pas une valeur moindre. C’est ainsi que l’on peut juger d’une maladie du cœur par le trouble de la circulation périphérique, et notamment par l’étude du pouls. De même les lésions pulmonaires s’annoncent à l’extérieur par les produits de l’expectoration et par la toux qui la précède. L’examen approfondi de cette toux, de l'expectoration et des crachats jouait un grand rôle autrefois en séméiologie ; mais la découverte de la percussion et de l’auscultation, en somme toute moderne, a relégué ces symptômes sur le second plan. Ce serait cependant ici le lieu de nous en occuper, si leur histoire n’appartenait pas à des articles séparés. Nous renvoyons donc le lecteur au mot Crachats (t. X, 1869), traité par notre collaborateur L. Martineau, et qui comprend en même temps le mot Expectoration. Quant au mot Toux, il sera l’objet d’une description ultérieure.
3° De l'inspection de la poitrine. — Lorsque l’attention est attirée du côté du thorax par quelque circonstance qui peut faire croire à un état pathologique de cette région, il faut procéder à une inspection immédiate, après s’être mis dans les conditions les meilleures pour un examen efficace, et notamment en plaçant le malade dans une attitude parfaitement symétrique, assis sur son séant, et à découvert. La connaissance préalable de la conformation normale de la poitrine est de rigueur en tenant compte aussi des irrégularités qui ne sortent pas de l’état physiologique, et qui dépendent de l’âge, de certaines professions ou habitudes.
Parmi les auteurs qui ont le plus approfondi le sujet, nous devons citer E. J. Woillez (1835-1879), dont toute la vie scientifique, on peut le dire, a été consacrée aux questions se rapportant à la séméiologie de la poitrine, et qui vient de la couronner par la publication d’un Traité complet d’auscultation et de percussion. Il distingue naturellement les faits physiologiques et les faits pathologiques. En premier lieu, il faut reconnaître qu’une conformation parfaite de la poitrine est rare. Sur 197 sujets sains, examinés à ce point de vue, il n’y en a que 41 qui puissent être considérés comme régulièrement conformés; les 132 autres présen-
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tent toujours quelques dépressions ou saillies. Chez les 41 sujets normaux, il y a encore à distinguer : 56 fois le côté droit l’emporte en développement sur le côté gauche, de 1 à 3 centimètres ; cela paraît être la règle ; tandis que chez les cinq derniers, il y a égalité entre les deux côtés. Dans tous les cas, la ligne des mamelons correspond à la quatrième côte. Les irrégularités observées sur les 132 individus mis à part consistent dans les cas suivants : saillie sternaire transversale, à l’union des deux pièces supérieures ; dépression sternaire inférieure, par renfoncement de l’appendice xiphoïde ; voussure cardiaque normale (26 fois sur 100) ; saillie postérieure à droite, formant la contre-partie de la voussure antérieure gauche (29 fois sur 100). La mensuration viendra plus tard compléter cette étude.
, Les faits pathologiques sont ainsi exposés : Dans la bronchite aiguë, on n’observe rien de particulier à l’inspection; dans >’ hépatisation les résultats sont douteux; l’emphysème se signale par une voussure des espaces intercostaux; l’hypertrophie du cœur n’est pas apparente à l’extérieur ; celle du foie donne lieu à une ampliation de l’hypochondre correspondant; celle de la rate n’est appréciable qu’à la mensuration; le météorisme de la partie supérieure de l’abdomen provoque une dilatation de la base du thorax, qui apparaît rapidement et disparaît de même.
Nous compléterons cette revue par l’examen particulier de quelques cas offrant une certaine importance.
... Dans la pleurésie avec épanchement, l’inspection simple de la poitrine, apporte un contingent notable au diagnostic. Sous l’influence du point de côté, la partie correspondante du thorax reste à peu près immobile : ce qui contraste avec la mobilité de la partie opposée. Si l’épanchement est formé, et s’ii est considérable, on voit les espaces intercostaux élargis, effacés, les côtes relevées de leur inclinaison à l’état de repos ; en un mot, tout le côté malade est amplifié et sans mouvement. Plus tard encore, lorsque l’épanchement est en voie de résolution, et qu’il a tout à fait disparu, la paroi thoracique paraît suivre ce retrait, comme pour aller à la rencontre du poumon. Et enfin, lorsque des adhérences ont rendu ce contact définitif, la rétraction ne cesse pas pour cela : on reconnaît toujours le côté qui a été affecté de pleurésie, par son affaissement, en opposition avec la dilatation normale du côté sain. Ce fait de la rétraction de la paroi thoracique, dans ses rapports avec une maladie du poumon ou de la plèvre plus ou moins guérie, peut être érigé en loi. Dans ce cas, la poi trine obéit à une sorte de force, que Woillez qualifie de force concentrique , et qui l’associe aux mouvements organiques des parties qu’elle recouvre. Le retrait est, du reste, quelquefois partiel, comme lorsqu’il s’agit d’une pleurésie locale enkystée, ou dans le cas d’une caverne pulmonaire évacuée et tendant à la cicatrisation.
. Il existe un genre de rétraction totale de la poitrine, dont la cause est en dehors de cette cavité : c’est celle qui se montre à la suite de l'hypertrophie chronique des amygdales. Dupuytren le premier (1828) a signalé cette coïncidence, en reconnaissant, d’une part, la dépression plus
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ou moins grande des côtés de la poitrine, avec une saillie proportionnelle du, 'sternum et du ventre, en avant, et de la colonne vertébrale, en arrière ; et, d’autre part un gonflement notable des amygdales. Ces faits ont été confirmés par J. Nason Warin (de Boston, 1839), qui a publié un mémoire sur l’hypertrophie des amygdales accompagnée de certaines difformités de la poitrine. Il s’agit ordinairement de très-jeunes enfants. Les symptômes sont : l’haleine courte, la difficulté à teter, la bouche tenue béante, la respiration bruyante, des songes effrayants, des cris, etc. Le mécanisme de la dépression thoracique s’explique facilement, par le peu de résistance de la cage chondro-costale, qui cède sous la pression atmosphérique, lorsque l’air ne pénètre pas largement par ses voies naturelles. L’indication principale consiste dans l’ablation des amygdales.
Aux rétractions partielles de la poitrine, il faut opposer les saillies ou voussures également localisées. Comme exemple, citons la voussure de la péricardite, sur laquelle Fr. Sibson (1849) a donné des détails précis : « Elle s’étend, dit-il, à la moitié ou aux deux tiers inférieurs du sternum, aux cartilages sterno-costaux gauches, à partir du second, et avec distension des espaces intercostaux, aux cartilages costaux situés à droite de F extrémité inférieure du sternum, aux côtes gauches, dans le voisinage et en dehors du mamelon, depuis la cinquième ou la sixième jusqu’à la septième ou la huitième; enfin au cartilage xiphoïdë, à l’épigastre et aux cartilages costaux des septième et huitième côtes. » C’est là la cause la mieux démontrée des voussures précordiales ; après quoi on ne trouve plus guère, mais avec des limites moins bien définies et un siège plus variable, que les saillies dues aux anévrysme de la crosse de l’aorte qui se portent vers l’extérieur. On signale encore les voussures partielles dues à la pleurésie enkystée (Bouilly, 1876)." Enfin, pour ce qui est de l’emphysème vésiculaire du poumon, il faut savoir que les voussures locales sont très-contestées dans cette maladie ; on a dû les confondre plus d’une fois avec les saillies normales dont nous avons parlé plus haut. En réalité, dans l’emphysème, on observe plutôt une ampliation générale de la cage thoracique, qui prend une forme globuleuse très-remarquable, au point que le malade semble affecté d’une gibbosité antérieure et d’une gibbosité postérieure. Les autres signes de cette maladie sont d’ailleurs peu équivoques.
Parmi les déformations que révèle l’inspection de la poitrine, nous devons encore mentionner, chez les sujets maigres et déjà en proie à la phthisie, l’écartement des omoplates, qui semblent se détacher des parois thoraciques comme des ailes (Scapulæ alatæ) . Cette apparence dépend non-seulement de l’amaigrissement du sujet, mais aussi témoigne d’une rétraction déjà très-notable du sommet du cône thoracique. Quant à ce retrait en lui-même, il est très-réel ; il se manifeste dès les premiers temps de la phthisie pulmonaire, en- raison de ce que l’air cesse déjà de pénétrer vers le -sommet du poumon. Il en résulte un signe précoce pour cette maladie, à savoir l’abaissement de l’extrémité externe de la clavicule et la chute des épaules (Aufrecht-Haenish, 1878). On sait qu’à l’état
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normal l’extrémité externe de la clavicule est sur un plan supérieur à l’extrémité interne. Lorsque le lobe supérieur du poumon, envahi par les granulations tuberculeuses, ne se dilate plus autant, l’extrémité externe de la clavicule s’abaisse d’abord au niveau de l’interne, puis bientôt elle tombe encore plus bas : d’où les apparences signalées plus haut, et que complète le fait des omoplates ailées.
En résumé, l’inspection de la poitrine montre, comme faits séméiologiques principaux, indépendamment de la coloration et des manifestations cutanées, des déformations consistant en saillies ou en dépressions; tantôt ces déformations sont totales, tantôt elles sont partielles. Les unes sont physiologiques, d’autres pathologiques. Chacune d’elles présente quelque particularité qui la distingue des autres, et l’élève à la hauteur d’un sigue diagnostique. Enfin, on constate certains autres phénomènes qui ne peuvent se classer parmi les déformations précédentes; tels sont : l’abaissement das clavicules en dehors, la chute des épaules, les scapulæ alatæ, et, pour être complet, les tumeurs formées par le poumon hernié, par un abcès migrateur, par un anévrysme diffus, par l’emphysème cellulaire : mise à part la région mammaire.
Au point de vue dynamique, l’inspection de la poitrine est utile pour apprécier la fréquence et le rhythme des mouvements respiratoires, les battements du cœur, le tirage de l’épigastre en cas de dyspnée laryngée, le retrait des côtes par les adhérences costo-diaphragmatiques (Jaccoud, 1879), etc. L’étude de la plupart de ces symptômes appartient surtout à l’auscultation, qui en rend mieux compte d’ailleurs ( Voy . ce mot).
4° Palpation. — L’apposition de la main sur la poitrine éveille certaines sensations qui sont spéciales au toucher , et qui peuvent se traduire en signes cliniques. Passons rapidement sur ce qui se rapporte : à la température de la peau, qui n’est autre, en général, que celle du reste du corps, (réserves faites pour les recherches de Péter sur les températures locales, 1878); à la crépitation d’une fracture de côte, d’une bosse sanguine, de l’emphysème cellulaire, du poumon hernié ; à la fluctuation d’un abcès pariétal ; à X inégale résistance des parties molles et des parties dures, à la détermination d’un foyer douloureux, etc. ; pour arriver aux faits qui doivent plus particulièrement nous intéresser.
Du côté de l’appareil respiratoire, on observe par le palper de la paroi thoracique, chez un individu qui parle, à l’état normal, un léger frémissement vibratoire, dont les modifications, à l’état pathologique, acquièrent une certaine valeur séméiologique. Ces vibrations tactiles sont peu susceptibles d'augmentation ; cependant par le fait des indurations pulmonaires, hépatisation, tumeurs, etc., cette sensation devient plus vive, surtout par comparaison, en se reportant au côté sain. Par contre, un épanchement pleural, qui efface les vésicules pulmonaires et qui par sa nature est peu apte à vibrer, diminue et supprime, suivant son épaisseur, toute vibration au toucher. C’est l’un des signes les plus utiles pour distinguer une pneumonie d’une pleurésie dans les cas douteux (Voy. Percussion, p. 553).
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L’analyse de ce phénomène a été portée encore plus loin, et a permis à Jaccoud (1879) de reconnaître les épanchements pleurétiques multiloculaires, en suivant, pour ainsi dire, et d’après la conservation des vibrations thoraciques, les cloisonnements delà cavité pleurale. On peut savoir, ainsi, en quels points la thoracentèse doit être pratiquée, et s’il faut faire une ou plusieurs ponctions.
Le palper fait encore reconnaître le frottement pleural, soit au début de la pleurésie, soit dans la péi'iode de retour de cette maladie; mais c’est un phénomène qui appartient plutôt à l’auscultation. ( Voy . ce mot, p. 142.) De même, se révèle au toucher un râle vibrant (Laënnec), le gargouillement d’une caverne tuberculeuse, les bruits humides et serrés du catarrhe suffocant, et enfin la fluctuation thoracique de l’hydropneumo-péricarde, etc. Ces différents signes sont tellement nets par euxmêmes, ils concordent avec d’autres symptômes si peu équivoques, qu’il est superflu de nous appesantir à leur propos.
Au niveau de la région précordiale, le palper fait sentir les battements de cœur, dont il peut apprécier le siège, l’énergie, l’étendue, lerhythme, les altérations pathologiques, etc. Ce genre d’exploration a presque la même importance que l’examen du pouls ; il comporte autant de détails et de délicatesse; on aurait bien tort de le négliger. Il n’est pas jusqu’aux bruits anormaux, souffles rudes, bruits musicaux, qui ne se traduisent au toucher par la sensation du frémissement cataire, susceptible d’une détermination aussi précise que les phénomènes auditifs de l’auscultation, sous le rapport du siège et de l’interprétation clinique. Cependant il sera toujours nécessaire de chercher en auscultant la confirmation d’une idée éveillée par la simple et rapide apposition de la main sur la région du cœur : celle-ci eût-elle des résultats négatifs ; car on sait que les souilles doux cardiaques, pas plus que le souffle glottique de la respiration, ne se dispersent au loin sous forme de vibrations tactiles. Il n’v a que la voix laryngée, et que les bruits rudes ou musicaux du cœur, qui donnent naissance à ces frémissements de voisinage. Les bruits produits au niveau des anévrysmes thoraciques sont dans le même cas; et le frémissement cataire, uni à la pulsation anévrysmale, suppose un souffle rude engendré à l’orifice d’entrée de l’anévrysme. Ces phénomènes liés à la systole ventriculaire en reproduisent l’intermittence et la périodicité. Quant à l’anévrysme arlérioso-veineux, le susurras perçu par l’oreille et le frémissement senti au toucher qui l’accompagne, affectent un autre rhythme (Voy. Aorte, p. 789.) Enfin, mentionnons Y hydro-pneumo-péricarde, qui sous la main fait éprouver des mouvements de clapotement, de remous , de roue de moulin, bien en rapport avec les bruits singuliers que l’auscultation nous révèle (Voy. ce mot, p. 183).
5° Succussion hippocratique. — Il s’agit ici d’un procédé 'bien anciennement connu, puisqu’on voit à qui on peut en reporter l’origine, et destiné à agiter, par une brusque secousse, des gaz et des liquides contenus dans une même cavité thoracique. L ’hydro-pneumo-thorax réalise en clinique les conditions matérielles du phénomène. Souvent
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c’est le malade lui-même qui s’aperçoit des mouvements et des bruits résultant des diverses attitudes qu’il prend; mais le médecin prévenu peut reproduire les mêmes effets, en saisissant le malade par les épaules et en le remuant brusquement. On sent à la main et on entend surtout avec l’oreille appliquée sur la poitrine des glous-glous, des gargouillements. , analogues à ceux qu’on obtient en agitant une carafe à demiremplie. Il se passe quelque chose de semblable dans l’estomac presqu’à l’état normal, mais principalement dans la dyspepsie dite flatulente. On ne confondra pas au lit du malade cette dernière affection avec l’hydropneumo-thorax ; car toutes les circonstances étiologiques, topographiques, sont différentes dans les deux cas. Terminons en disant qu’une caverne spacieuse pourrait exceptionnellement reproduire les conditions physiques de la fluctuation thoracique, déterminée elle-même par la succussion hippocratique. On voit alors la sensation de gargouillement sous la main atteindre le degré des phénomènes que nous venons de décrire ( Voy . Auscultation, p. 144).
6° Percussion. — Par la percussion de la poitrine, on obtient la perception simultanée d’impressions tactiles et auditives, conformément aux principes que nous avons largement exposés d’autre part (Voy. Percussion; p. 531). C’est une véritable transition de la palpation à l’auscultation ; et les résultats de ce genre d’exploration sont aussi considérables que ceux des deux autres. Nous renvoyons tout naturellement à l’article indiqué; et cela d’autant mieux que nous en sommes l’auteur. Comme fait général se dégageant de cette étude, nous voyons que si, pour l’abdomen, la percussion unie à la palpation affecte une suprématie marquée sur l’auscultation, elle lui cède en importance à son tour lorsqu’il s’agit de l’examen clinique de la poitrine.
7° Auscultation. — L’auscultation est la méthode par excellence pour l’exploration de la poitrine; car c’est là, en effet, que se présentent surtout-les phénomènes sonores que l’oreille doit recueillir. C’est pour la poitrine principalement que Laënnec a créé ce genre d’examen qui immortalisera son nom ; et l’instrument qu’il a imaginé à ce propos, le stéthoscope , rappelle celle de ses applications qui efface pour ainsi dire toutes les autres. Insister sur ces détails serait superflu; et nous devons plutôt renvoyer le lecteur à l’article Auscultation (t. IV, 1865). Nous avons par-dessus tout cherché à mettre la question au courant de la science, sous le double rapport de l’érudition et des explications techniques. Nous avons, en outre, introduit une classification des phénomènes propres à l’auscultation, qui en simplifie l’étude, en dispensant de répétitions fastidieuses et inutiles. Enfin nous revendiquons le faible mérite d’avoir sauvé l’école française du reproche de s’être immobilisée dans ses premiers succès, en restant étrangère aux progrès que comportait la découverte de Laënnec. Depuis l’année 1865, époque de l’apparition de notre travail, il ne s'est produit aucun fait important, en ce qui concerne l’auscultation de la poitrine : cœur, vaisseaux et poumons. Aucune théorie nouvelle, relative à l’origine des bruits thoraciques, n’a
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été proposée ; et la séméiologie dans ce sens ne s’est perfectionnée que par quelques points de détail, trop spéciaux pour que nous y insistions en ce moment.
Nous voulons, cependant, poser un principe qui réduise à leurs justes proportions des procédés d’exploration sur lesquels on paraît un peu trop compter. Que l’on sache donc qu’il ne faut qu’une certaine portion déterminée de parenchyme pulmonaire pour éteindre ou amortir un bruit quelconque, local ou transmis. De sorte que l’auscultation et la percussion ne donnent jamais de certitude absolue sur l’état matériel du poumon ; et qu’une lésion notable peut exister, sans qu’aucun signe physique l’ait encore révélée. Il est positif que certains troubles fonctionnels sont plus précoces, pour annoncer la phthisie, que les manifestations auditives; lorsque celles-ci apparaissent à leur tour, le mal est déjà irréparable. Voilà qui atténue quelque peu la valeur pratique des méthodes dont nous venons de parler.
8° Mensuration. — L’idée de mesure (p,é-pov) se présente en. séméiologie thoracique sous plusieurs aspects différents, et comporte toujours la précision et la comparaison. On peut, d’abord, apprécier les mouvements du cœur et de la respiration dans leur nombre absolu pendant l’unité de temps, dans leur étendue et leur intensité, et dans les rapports qu’affectent entre eux les mouvements alternatifs de systole et de diastole, d’inspiration et d’expiration. Ensuite, il y a lieu de mesurer circonférentiellement la poitrine, pour en avoir premièrement le périmètre total, et aussi pour comparer entre elles les deux moitiés dont la symétrie n’est souvent qu’apparente. On détermine encore, par la percussion, ou par tout autre moyen exact, les dimensions linéaires des organes intrathoraciques ; c’est ainsi que l’on obtient le diamètre du cœur, et qu’on juge de son volume. Les lignes plessimétriques de Piorry et son plessimètre gradué avaient surtout pour but de créer une organographie de précision. Enfin, il existe des procédés qui donnent la capacité pulmonaire, qui mesurent la force de la colonne d’air en circulation, et montrent les rapports de quantité entre l’air inspiré et, Pair expiré. Pour le cœur, il n’est pas possible d’établir de données manométriques ; mais, par l’étude du pouls, par l’emploi des procédés cardiographiques, on arrive à des résultats tout aussi exacts que si l’on avait eu recours à l’exploration directe.
Nous n’insisterons pas ici sur les questions de nombre, de rhvthme, d’intensité, etc., en ce qui concerne la respiration et la circulation centrale. Ces recherches appartiennent à l’auscultation ; du moins elles ont été traitées à cette occasion. Nous laisserons également de côté la plessimétrie organographique, qui Se trouve exposée à propos de la percussion. Quant à l’emploi des procédés graphiques, qui doivent remplacer la mensuration directe pour l’appareil central de la circulation, ii en sera fait mention tout à l’heure. Nous allons donc nous borner à l’étude de la mensuration circonférentielle et diamétrale de la poitrine et de la spirométrie, qui n’ont pas de description séparée dans ce Dictionnaire.
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a.. Mensuration circonférentielle et diamétrale. On peut juger du volume de la poitrine, soit en mesurant son périmètre à différents niveaux, soit en déterminant ses diamètres à l’aide d’instruments appropriés. Les données que l’on obtient ainsi conduisent à plusieurs résultats : tantôt il s’agit de connaître, d’après le développement du thorax, quelle est la force de la constitution du sujet; tantôt on trouve, dans le retrait de certaines parties de la poitrine, surtout du sommet, un signe précoce de phthisie pulmonaire ; tantôt enfin on compare l’une à l’autre les deux moitiés de la cage thoracique, qui à l’état normal sont sensiblement symétriques.
Le procédé le plus usuel, pour apprécier le périmètre de la poitrine, est celui du ruban, que Laënnec mettait déjà en pratique, tout en lui reconnaissant peu d’utilité. On en comprend facilement l’application : Un cordon métrique est passé tout autour du thorax, suivant un plan horizontal, à différentes hauteurs, et donne immédiatement la mesure circonférentielle de la section au niveau de laquelle on opère. Pour terme de comparaison, d’un individu à l’autre, on peut adopter, chez l’homme, la ligne des mamelons ; ou bien, dans les deux sexes, la ligne sous-mammaire, ou encore le bord inférieur de l’aisselle, qui est le point le plus élevé qu’on saurait atteindre.
L'emploi le plus direct de ? ce procédé de mensuration est pour l’examen des conscrits. D’après une instruction ministérielle du 3 avril 1875, le périmètre thoracique doit atteindre au minimum 0m,784. Or, sur 400 jeunes gens de la classe 1874, le périmètre moyen fut trouvé de 0m,857. La taille moyenne étant de lm,69‘2, avec lm,540 pour mini- mum, le périmètre moyen dépasse donc de 0m,ll la demitaille moyenne. Cependant ces données n’ont pas paru définitives, et elles sont aujourd’hui infirmées par la pratique (J. Arnould, 1874). Ce genre de recherches est beaucoup suivi en Allemagne ; et nous citerons à ce propos les études de C. Told (1875) sur l’anatomie topographique de la poitrine, et sur sa mensuration au point de vue du recrutement. /
Nous indiquerons ensuite, comme fait d’application de la méthode du ruban en pathologie, le retrait du sommet de la poitrine dès le début de la phthisie pulmonaire, qui a pour corrélatif l’abaissement de l’extrémité externe de la clavicule, dont il a été question plus haut (Haenish, 1878). On sait qu’à l’état normal la circonférence de la partie supérieure de la poitrine l’emporte sensiblement sur celle de la base; mais, par le retrait progressif du sommet du thorax, elle perd peu à peu de sa prépondérance, et les rapports entre les deux périmètres finissent par être intervertis.
Le même ruban divisé peut encore convenir dans les épanchements pleurétiques, pour en indiquer soit l’accroissement, soit la rétrocession. Pour cela, après avoir entouré la poitrine avec le ruban, sur un niveau déterminé, on marque sur le cordon, en avant et en arrière, un point qui corresponde au milieu apparent de chacune des deux faces : l’apo-
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physe épineuse en arrière et la partie médiane du sternum en avant. Puis, comparant l’une à l’autre les deux portions de rubans séparées par les traits qu’on y a imprimés, on juge des différences circonférentielles entre les deux côtés du thorax : on voit la prédominance du côté où existe l’épanchement se transformer, après la guérison, en une rétraction qui ne s’efface jamais.
Ces mesures sont prises avec plus de précision encore, grâce au cyrtomètre. Voy. t. X, p. 656.
La détermination du diamètre antéro-postérieur de la poitrine a été faite à un autre point de vue, et par un procédé différent. Dès 1848, Francis Sibson a imaginé un instrument très-ingénienx, le Chest measurer, (fig. 42), comme moyen de mensuration tout particulier. C’est une sorte de compas d’épaisseur, analogue à l’un de ces instruments qui servent à relever les diamètres du bassin, et dont l’une des branches est mobile; un index et un cadran, fixés à celte branche, accusent les moindres changements survenus dans ce diamètre antéropostérieur de la poitrine. Voici maintenant à quels résultats pratiques conduit ce mode de mensuration. En somme, il ne peut constater que l’écart entre le temps d’inspiration et le temps d’expiration ; et, de tous les faits observés, Walshe dégage la loi suivante : « Quand l’amplitude du jeu respiratoire n’atteint pas 0m,063, l’existence d’une maladie gênant la respiration est très-probable; et, lorsque l’amplitude obtenue égale ou dépasse celle qui convient à la santé, si les deux côtés ne Se la partagent pas par parties égales, c’est qu’il existe une maladie qui entrave l’action respiratoire d’un côté et l’exagère de l’autre, » (Walshe, traduit par Fonssagrives, page 32.)
D’autres procédés de mensuration périmétrique ont encore été employés; mais, en raison des mouvements qu’ils doivent en même temps recueillir, ils se rattachent plutôt à la méthode graphique, qui nous occupera par la suite. Citons, par exemple, le three plane stethometer d’Arthur Ransoine, le stéthographe de Gibbon, etc.
b. Spiromélrie. — La mesure extérieure du thorax, tout en se recommandant par la facilité de son application, ne saurait avoir la précision des moyens manométriques, qui permettent de déterminer directement la quantité d’air mise en mouvement par la respiration, la force avec laquelle se meut la colonne fluide, et jusqu’aux rapports existant entre les deux temps de l’inspiration et de l’expiration. Ces nouvelles recherches constituent la spirométrie , dont la mise en œuvre est de date récente.
Les premiers travaux sur ce sujet sont dus à Herbst (de Gœttingue), et remontent à l’année 1828. Cet observateur prétendait déterminer la capacité des poumons dans l’état de santé et de maladie, en se servant, à cet effet, du pneumonomètre de Kentish. L’instrument était des plus simples, et consistait en une cloche de verre graduée, renversée sur l’eaü ; une embouchure tubulée et munie d’un robinet permettait l’entrée et la sortie des gaz à mesurer. Lorsqu’on voulait apprécier la quantité d’air prise à chaque inspiration, on notait à quelle hauteur l’eau s’était élevée
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dans la cloclie, à la suite d’une inspiration pratiquée au travers de la tubulure; et, dans le cas contraire, on faisait d’abord monter l’eau dans là cloche jusqu’à un certain niveau , et l’on voyait de combien de divisions elle s’abaissait pendant l’expiration poussée dans l’intérieur de ladite cloche. Yoici quelques résultats obtenus à l’aide de cet appareil.
1° La quantité d’air inspirée et expirée dans la respiration calme et naturelle, chez un homme adulte de taille ordinaire, est de 20 à 25 pouces cubes; tandis qu’elle s’abaisse à 18 et 16 pouces cubes chez l’invidu de petite taille.
2° La capacité des poumons chez l’homme sain est nécessairement variable, suivant certaines circonstances. Elle s’apprécie par la quantité d’air que les poumons peuvent admettre après une expiration aussi forte que possible, et par la quantité qu’ils peuvent expulser après une inspiration profonde. Cette épreuve donne jusqu’à un certain point la mesure de la constitution du sujet ; mais il faut tenir compte de sa taille, de son âge, de son sexe, de ses habitudes, de sa profession, etc. Un vêtement serré gêne la respiration et diminue considérablement la capacité des poumons. Les personnes replètes offrent une capacité moindre qu’on n’en peut juger par l’apparence. La capacité des poumons est beaucoup plus faible comparativement chez les enfants que chez les adultes. Il en est de même pour la femme opposée à l’homme. Enfin, chez les animaux, la capacité pulmonaire est plus grande que chez l’homme, eu égard au poids du corps.
Quant à l’état maladif, il s’accuse presque toujours par une différence en moins de la capacité respiratoire, surtout quand c’est le poumon luimême qui est affecté. Herbst cite des exemples relatifs à la phthisie pulmonaire, à l’angine de poitrine, etc. : mais c’est surtout pour le diagnostic et le pronostic de la première de ces maladies, que la méthode actuelle peut rendre des services. Nous la verrons bientôt appliquée sous une forme plus exacte.
Comme conclusion générale, Herbst admet que la capacité totale des poumons chez l’homme adulte, de force moyenne, varie entre 220 et 280 pouces cubes; moyenne : 250 pouces cubes, tout en tenant coiftpte des 40 pouces cubes qui restent toujours dans l’arbre aérien, même après la plus forte expiration (Davy).
Les recherches du docteur John Hutchinson (1846), sur la spirométrie, sont encore plus importantes, et ont acquis plus de notoriété. II distingue entre la capacité respiratoire et la puissance respiratoire. La première, qu’il qualifie encore de capacité vitale, donne l’écart depuis l’expiration la plus profonde jusqu’à l’inspiration la plus complète. Elle s’apprécie à l’aide d’un simple gazomètre, dans lequel l’individu en expérience chasse l’air de trois expirations qui ont succédé à trois grandes inspirations. Quant à la puissance respiratoire, elle sè mesure avec un tube barométrique pourvu d’une planchette graduée. Ce tube barométrique est recourbé de façon à pouvoir s’adapter par sa courte branche à
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l’une des narines, l’autre demeurant fermée. Il n’y a plus -dès lors qu’à constater de combien de divisions le mercure s’élève ou s'abaisse à chacun des deux mouvements respiratoires. Les observations de J. Ilutehinson portent sur 2130 sujets différents par la taille, le poids, l’âge, etc., et forment des tableaux comparatifs, faciles à consulter. Il note encore l’influence du type respiratoire, de la profession, de la volonté, etc. Une de ses conclusions les plus importantes est celle-ci : le volume de la poitrine et la quantité d’air qu’un homme peut introduire dans ses poumons ne sont nullement en relation l’un avec l’autre. Il ajoute aussi : la circonférence de la poitrine n’a non plus aucune relation avec la capacité vitale; mais elle est en rapport exact avec le poids de l’individu; elle augmente de 1 pouce cube pour 10 livres.
Dans l’ordre pathologique, J. Hutchinson admet en principe que toutes les fois qu’il y a dans le poumon une altération organique, quelle qu’en soit d’ailleurs la nature, mettant obstacle à la pénétration de l’air dans les vésicules aériennes, il doit y avoir une diminution dans la capacité vitale ou respiratoire. Les applications les plus larges de la méthode sont pour la phthisie pulmonaire, dont l’étendue est pour ainsi dire mesurée pas à pas de cette façon. Yoici un exemple : Un géant américain, venu en Angleterre en 1842, paraissait alors en plein état de santé; capacité vitale, 434 pouces cubes ; taille, 6 pieds 11 pouces un quart; poids 271 livres; circonférence de la poitrine, 47 pouces; puissance inspiratoire, 5 pouces ; puissance expiratrice, 6,5 pouces. Deux ans après, en 1844, la capacité vitale était descendue à 390 pouces cubes, et même bientôt après à 540 ; diminution de 20 pour 100. La puissance respiratoire avait décru de 1 cinquième et son poids de 28 livres. Rien à ce moment n’indiquait encore de maladie organique chez cet homme. Un an après il succombait avec tous les signes de la phthisie confirmée; il ne pesait plus que 140 livres; sa taille même avait diminué.
Parmi les travaux parus depuis lors sur la spirométrie, nous signalerons ceux de Wintrich (1854), de Schneevogt (1854) et de Ilecht (1855), qui ont été mentionnés et analysés par Ch. Lasègue (1856), dans les Archives générales de médecine. Iis confirment la plupart des résultats acquis, et entre autres conclusions nouvelles, nous citerons les suivantes : « La spirométrie est d’un secours utile pour diagnostiquer les affections organiques du poumon à leur début, et devrait être employée par les conseils de révision, les Sociétés d’assurances sur la vie, etc. — Elle découvre la tuberculisation à une époque où aucun autre procédé de diagnostic ne la révèle. — Elle assure le diagnostic de la phthisie confirmée, elle sert à en mesurer l’étendue, la marche, les progrès, l’amélioration. — La spirométrie rend un signalé service quand elle dissipe la crainte d’une tuberculisation commençante. » Mais il faut savoir que ces affirmations sont sujettes à contestation, et Ch. Lasègue et P. Guttmann ont à ce propos conseillé de faire certaines réserves, dictées par des données contradictoires. Dans tous les cas, si l’on voulait mettre à l’épreuve la méthode présente, il faudrait pour un sujet déterminé, consulter les tableaux dres-
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sés par les observateurs que nous avons nommés, et y chercher les termes de comparaison voulus.
La mesure de la pression respiratoire semblerait en dernier lieu conduire à des résultats plus précis, et la pneumatométrie est devenue entre les mains de Waldenburg (cité par P. Guttmann), un moyen sérieux de diagnostic. L’instrument, mis en usage, est toujours plus ou moins imité des manomètres, et il fait reconnaître une pression expiratoire positive et une pression inspiratoire positive. La valeur numérique correspondant à une inspiration profonde, chez un homme adulte et bien portant, oscille entre 70 et 100 millimètres; pour une expiration profonde, elle est de 80 à 120 millimètres. Chez la femme, l’inspiration profonde donne de 30 à 80 millimètres, et l’expiration 40 à 90 millimètres. L’avantage est toujours à l’expiration, et même, dans une respiration calme, elle l’emporte de 5 à 30 millimètres. Il n’y a aucun rapport entre les résultats de la spirométrie et ceux de la pneumométrie ; les valeurs données par celle-ci étant relativement élevées quand la capacité pulmonaire est faible, et réciproquement. Les faits pathologiques, constatés par Waldenburg et confirmés par Eichhorst (1873), se résument ainsi : « La pression expiratoire est toujours diminuée dans l’emphysème pulmonaire, dans le catarrhe chronique des bronches, dans l’asthme bronchique, dans la grossesse, et les tumeurs et les exsudats de la cavité abdominale. — Dans la phthisie, il y a insuffisance de l’inspiration au début, insuffisance de l’expiration plus tard; dans la pneumonie et la pleurésie, il y a insuffisance à la fois de l’inspiration et de l’expiration » (P. Guttmann).
■ Nous allons retrouver ce même ordre de ; recherches complété, et jusqu’à un certain point perfectionné, par la méthode graphique.
9° Emploi des procédés graphiques. — Avec ces moyens, dont le principe a été emprunté aux sciences; physiques, a commencé une ère nouvelle pour la physiologie et la séméiologie, et la précision en quelque sorte automatique s’est substituée aux incertitudes et aux approximations des observateurs. On sait comment la méthode s’est introduite dans la médecine, et comment grâce aux efforts de J. Marey elle a pris une forme pratique, et est devenue accessible à tous. Les travaux de Marey ont eu un retentissement universel, et nous pouvons d’autant mieux le proclamer que nous en avons fait nous-mêmes une large application dans nos articles Auscultation, Circulation, Cœur. De son côté, le regrettable Lorain s’est fait le prosélyte ardent de ces études, soit au mot Cardiographie de ce Dictionnaire, soit dans une publication distincte (1878), qui a précédé sa mort de très-peu, et qui a été comme le couronnement d’une carrière brillamment parcourue et trop tôt brisée. Nous ne reviendrons pas sur la cardiographie, que. complétera un article sur le pouls, et nous nous ^ornerons aux recherches graphiques faites en vue de l’appareil respiratoire.
Les tracés expriment toujours un mouvement; ce sont donc les mouvements de la respiration qu’il y a à enregistrer, soit les mouvements
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extérieurs du thorax, soit ceux de la colonne d’air inspiré et expiré. Les appareils destinés à recueillir le premier genre de mouvements sont de beaucoup les plus nombreux; ils nous occuperont d’abord.
D’après P. Guttmann, Vierordt et Ludwig se servaient d’un levier coudé, dont le plus petit bras reposait par son extrémité sur la face abdominale du diaphragme, tandis que le long bras inscrivait au moyen d’un pinceau sur un papier en mouvement les excursions du diaphragme. La plupart des autres instruments enregistreurs des mouvements extrinsèques de la respiration sont fondés sur le même principe ; tels sont : le phénographe de Rosenthal, le stéthographe de Gerhardt, le stéthographe double de Riégel, le three plane stethometer de Ransome. Le pneumographe de Marey (1865) est tout différent; c’est une ceinture qui s’applique autour de la poitrine, et qui est interrompue sur une partie de sa longueur par un cylindre élastique rempli d’air. Ce cylindre, rigoureusement appliqué sur la paroi thoracique, subit différentes déformations en longueur et en diamètre, sous l’influence des mouvements de la cage thoracique. Pendant l’inspiration, l’air contenu dans le cylindre éprouve une tension plus forte, par la diminution de capacité de ce réservoir ; le contraire a" lieu durant l’expiration. Ces variations de pression sont transmises par un tube à l’ampoule de l’appareil enregistreur, et s’inscrivent sur le papier du polygraphe.
On peut aussi, avons-nous dit, recueillir les oscillations de l’air inspiré et expiré. Marey avait eu déjà l’idée de respirer dans un grand réservoir de 300 à 400 litres, et de noter à l’aide de la méthode graphique les variations de pression que déterminent dans cet espace les mouvements alternatifs d’inspiration et d’expiration. Il est assez remarquable qu’on obtienne dans cette expérience uii tracé tout à fait comparable à celui que donne le cylindre élastique du pneumographe. Nous signalerons encore un autre appareil imaginé par Marey, et qu’il appelle un tube branché. Il consiste en un tube assez large, dans lequel on peut respirer librement; ce tube porte sur un point un tube beaucoup plus fin qui aboutit d’autre part au tambour de l’enregistreur. Il résulte de cette disposition que, sans que la respiration soit en rien gênée, les moindres variation de pression peuvent néanmoins se faire sentir dans le tambour de l’enregistreur et s’inscrire sur le polygraphe. De son côté, Chauveau a recueilli chez le cheval des tracés respiratoires, en introduisant, à l’aide d’une incision, dans la trachée de cet animal, l’ampoule du cardiographe qui se trouvait ainsi soumise aux pressions de l’air en circulation. Enfin, sur ces données et sur une connaissance approfondie du sphygmographe, Bergeon et Kastus (1869) ont établi Y anapnographe, qui semble avoir une valeur clinique aussi grande, et sur lequel nous allons nous arrêter un moment, en posant à eette occasion des conclusions qui résumeront toute cette étude.
L’ anapnographe (àvawvovi, respiration ) , dont nous ne prétendons donner ici qu’une idée générale, consiste essentiellement en une sorte de trachée artificielle, assez large, et qui porte à l’intérieur une valve mobile autour
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d’un axe horizontal. Cette valve, mise en mouvement sous l’actipn du courant respiratoire, tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre, transmet ses oscillations à un levier léger qui, d’autre part, va les inscrire, à Raide d’une plume, sur un papier qu’un mécanisme d’horlogerie déplace devant lui. Sans nous appesantir sur les détails de la construction de cet appareil, nous analyserons le tracé qu’on obtient grâce à lui.
Ce tracé, comme celui du pouls, représente une courbe sinueuse, dont les éléments se groupent au-dessus et au-dessous d’une ligne neutre, qu’on qualifie de ligne des zéros. L’anse négative correspond au temps d’inspiration, et l’anse positive à celui d’expiration. Dans sa continuité, la courbe offre une partie ascendante plus ou moins oblique^ un plateau assez étendu et légèrement incliné, et enfin une portion descendante, brusque d’abord, puis plus allongée, et pourvue comme les autres sections de soubresauts secondaires. Voici maintenant l’interprétation de ces données graphiques :
1° La distance horizontale, parcourue sur la ligne des zéros pendant l’unité de temps, indique la vitesse ou la fréquence de la respiration. En comparant la longueur de chacun des deux temps respiratoires, on obtient leur valeur proportionnelle, c’est-à-dire le rkythme de la respiration.
2° La distance, verticale, entre le point le plus élevé de la courbe et le point le plus inférieur, par rapport à la ligne des zéros, donne la mesure des puissances inspiratrice et expiratrice , dans leurs degrés extrêmes. A cet effet, on dispose l’appareil de sorte que la résistance de la valve soit augmentée, et que le tracé ne dépasse pas les limites de la bande de papier. On n’obtient ainsi qu’un rapport, et non pas des chiffres absolus. De plus, ces maxima et ces minima ne correspondent qu’à la respiration par le nez, qui est, il est vrai, l’état normal; avec la bouche, ils seraient différents : ies excursions étant plus étendues.
5° La surface inscrite dans la courbe est proportionnelle aux volumes d’air déplacés. Cette proposition résulte ci’une certaine conformation de l’instrument, par laquelle le débit de l’.air respiré est uniforme, c’est-àdire toujours le même pour le même temps. On sait, par expérience, que dans les limites de la respiration naturelle seize carrés du papier graphique représentent un demi-litre d’air. L’anapnographe se troüve ainsi transformé en un véritable spiromètre.
4° Les ondulations secondaires, apparentes principalement sur l’anse expiratoire, traduisent Yinfluence des battements du cœur, qui se fait sentir sur la colonne d’air en mouvement. On peut voir réciproquement, sur un tracé sphygmographique assez long, l’action de la respiration par laquelle la ligne du pouls ondule largement. Ces effets alternatifs sont plus marqués dans le second cas que dans le premier, et nous les avons étudiés, d’après Potain, à l’article (Cœur, t. VIII, p. 299). • .
Les recherches de Bergeon, faites à l’aide de l’anapnographe, ii’ont pas encore été étendues dans le domaine de la pathologie; mais les résultats d’ordre physiologique étant acquis, on peut prévoir dès à présent l’utilité
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de cet instrument pour la clinique ; et désormais les questions de fréquence et de rhythme pour les mouvements respiratoires, de quantité et de force pour- l’air mis en jeu dans l’acte de la respiration, pourront être aussi facilement appréciés, au lit des malades, avec l’anapnographe, que les détails relatifs au pouls, grâce au sphygmographe. La démonstration de ces avantages est à faire, sans doute; mais elle mérite d’être entreprise, car on manquait d’un instrument de précision, commode et usuel, pour aborder avec chance de succès le problème si compliqué des maladies de poitrine ; tandis que maintenant on peut en fixer les signes matériels d’une manière frappante et durable, et baser sur eux un diagnostic certain et un traitement approprié.
10° Signes extrinsèques. — Les affections thoraciques ne se manifestent pas seulement par des signes locaux ou intrinsèques ; mais aussi par certains autres phénomènes éloignés ou extrinsèques, sur lesquels nous allons dire quelques mots.
Pour ce qui est du cœur, on comprend tout de suite comment il traduit son état de souffrance parles perturbations du pouls, par le reflux du sang dans le système veineux ( pouls veineux ), par des bruits de souffle vasculaires, par des congestions viscérales, de l’œdème, des épanchements séreux, par le goitre exophlhalmique (maladie de Basedow), par Y albuminurie, par la cachexie dite cardiaque, etc.
Un anévrysme de la crosse de l’aorte déterminera, en comprimant le nerf récurrent, de Y aphonie; la branche ascendante du grand sympathique, la contraction permanente de l’une des pupilles [Voy. Aorte, p. 769), etc.
Quant aux maladies de l’appareil respiratoire, elles s’annoncent assez souvent, indépendamment de la dyspnée et des signes propres à l’asphyxie, par quelques caractères spéciaux, tels que la rougeur des pommettes (À. Gubler, 1857), les doigts hippocratiques, etc. Parlerons-nous de l’herpès labialis, qui se montre du quatrième au cinquième jour de la pneumonie franche, à titre de phénomène critique, et qui, apparaissant quelquefois seul, accompagné ou non de fièvre et de point de côté, fait songer aux cas frustes de cette affection? Est-il nécessaire de mentionner les sueurs nocturnes des phthisiques?
Inversement ne voyons-nous pas s’éveiller l’idée de certaines affections thoraciques, alors que le foyer primitif du mal est ailleurs qu’à la poitrine? Telle est la signification de la toux gastrique, de la toux vermineuse, de la phthisie secondaire dans l’ulcère simple de l’estomac, à la suite des tuméurs blanches suppurées, etc. Enfin, n’existe-t-il pas un accident de la plus extrême fréquence, qui se montre comme fait terminal dans la plupart des maladies auxquelles l’homme succombe? Nous voulons dire le catarrhe suffocant, sur lequel nous avons, d’autre part, donné tous les détails désirables {Voy. t. V, p. 553).
Nous n’abandonnerons pas ce sujet sans mentionner les rapports qui peuvent s’établir entre le larynx’et le réste des voies respiratoires et par là on comprend comment l’emploi du laryngoscope est utile pour éluci-
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der le diagnostic de certaines affections thoraciques. Il montre, par la paralysie de l’une ou de l’autre des cordes vocales, s’il y a compression du nerf récurrent correspondant ; ou bien si les lésions du larynx sont de nature à faire redouter quelque complication du côté du parenchyme pulmonaire : c’est ce qui a lieu, en effet, pour certains cas de phthisie tuberculeuse, qui débutent par la phthisie laryngée.
III. Revue séméiologique des affections de la poitrine. — Les différents signes d’ordre pathologique que nous venons d’étudier, se groupent en plus ou moins grand nombre et de diverses manières, pour constituer l’état morbide des organes thoraciques. Sans prétendre exposer ici toute la symptomatologie de cette région compliquée qu’on appelle la poitrine, nous allons, d’un coup d’œil rapide, parcourir les principaux groupes symptomatiques fournis par les méthodes dont il a été question plus haut, et tels qu’ils se manifestent au lit des malades.
Laissant de côté les affections rares qui peuvent atteindre les organes secondaires contenus dans le thorax, tels que l’œsophage, le canal thoracique, les vaisseaux et les nerfs, qui ne font, du reste, que le traverser, nous aurons surtout égard aux deux grands appareils de la circulation et de la respiration.
Le premier de ces appareils comprend lui-même le cœur et les gros vaisseaux qui y aboutissent : d’où une division importante à établir.
Les maladies du centre circulatoire ont des caractères qui leur sont communs, et d’autres qui les distinguent les unes des autres. Au groupe des signes communs se rattachent : l’impulsion précordiale, qui fixe les idées sur le véritable siège du cœur , cette impulsion étant d’ailleurs augmentée ou diminuée suivant le cas. L’inspection de la région cardiaque fait voir s’il existe ou non une voussure précordiale. Une matité à la percussion lui correspond, et montre si le volume de l’organe est au-dessus ou au-dessous de l’état normal. L’application de la main permet de sentir s’il y a ou non du frémissement cataire ; et les rapports de ce frémissement, quand il se produit, avec la systole ou la diastole, éclairent déjà la question des lésions d’orifices et de valvules. L’auscultation vient à son tour donner de la précision à ce premier soupçon, ou bien révèle d’emblée l’existence des bruits anormaux, leurs maxima, leurs relations avec tel ou tel temps de la révolution du cœur, leur force, leur prolonge ment, etc.; mais déjà elle avait indiqué les altérations des bruits normaux, dans leur netteté, dans leur intensité, dans leur fréquence et dans leur rhythme. Enfin les signes extrinsèques, exceptionnellement importants ici, résultent de l’auscultation des vaisseaux, de l’examen du pouls par le doigt ou avec le sphygmographe. Puis tout cela aboutit à une perturbation complète de la fonction cardiaque, à Yasystolie, groupe des phénomènes ultimes par lesquels s’achèvent les maladies du cœur, en général. Au milieu de tous ces désordres, il importe assez peu de savoir à quelle lésion d’orifice ou de valvule on a affaire. En dehors de telle ou telle particularité acccessoire, il existe une maladie type du cœur qui les résume toutes: et ce qu’il importe avant tout de savoir au point de vuethérapeu-
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tique, et cela d’après Stokes principalement, c’est l’état de la fibre musculaire cardiaque, le degré de son épuisement et la nature de son altération. Parmi les cas spéciaux de l’affection cardiaque, on voit se dégager deux affections : la péricardite et l’insuffisance aortique. Elles seules sont assez caractérisées pour mériter un diagnostic à part, et comportent des indica-, tions particulières. La première se reconnaît à la vaste étendue de la matité précordiale, à la voussure qui y correspond; en même temps que les bruits du cœur s’éloignent et s’éteignent. Quant à la seconde, qui entraîne aussi un certain degré de voussure, elle est suffisamment spécifiée par le souffle diastolique et le double souffle intermittent crural, en rapport assez naturel avec la qualité du pouls constatée. Mais les détails cliniques de ces deux maladies seront mieux à leur place dans les articles où l’on traite des maladies du cœur, et on devra les y rechercher.
Les affections les plus remarquables des gros vaisseaux sont les anévrysmes de l’aorte thoracique. Bornons-nous au tableau symptomatique de ce genre de lésion : il nous servira de type. On sent dans la poitrine comme un second cœur (Stokes), c’est-à-dire qu’il y existe un autre centre d'impulsion que le cœur. A cé niveau, tumeur délimitée par la percussion, frémissement cataire, souffle systolique; puis voussure par perforation de la paroi thoracique, précédée ordinairement de phénomènes de compression sur les organes circonvoisins, acquérant parfois une signification très-précise,, et éclairant le diagnostic d’un jour tout nouveau [Voy. Aorte, p. 757). Puis arrivent les différents cas de rupture, parmi lesquels le plus remarquable amène la formation d’un anévrysme artérioso-veineux (Aorte, p. 776). Enfin nous ne serions pas complet si, aux anévrysmes de l’aorte, nous n’opposions pas ceux du tronc brachiocéphalique artériel : ce qui constitue un cas de diagnostic très-intéressant (Ipç. cit., p. 780).
L’appareil respiratoire se partage en trois départements bien distincts, ayant leurs. maladies propres; à savoir : les bronches, le parenchyme •pulmonaire et da plèvre.
Les affections des bronches se caractérisent par la conservation du murmure vésiculaire et de la sonorité thoracique à la percussion, phénomènes négatifs ; et, comme phénomènes positifs, par des bruits tout à fait anormaux, qu’on appelle des râles, qui sont secs ou humides, qui sont gros, moyens ou fins, qui sont confluents ou discrets [Voy. Auscultation, p. 135) ; par de la toux, par une expectoration successivement muqueuse, muco-purulente, ou bien séreuse, ou bien hémoptoïque, etc.; par une dyspnée modérée, sauf dans ce degré extrême qui constitue le catarrhe suffocant [Voy. ce mot, p. 554). Ces signés se rapportent surtout à la catégorie si nombreuse des bronchites; ils se compliquent bientôt de ceux qui annoncent une altération plus avancée des conduits aériens; tels que la dilatation, l’emphysème vésiculaire, etc. On constate alors des phénomènes qui sont en rapport avec l’existence, au sein du poumon, de cavités plus ou moins spacieuses (cavernes) ; ou avec la perte de l’élasticité des bronchioles et des cellules pulmonaires (ampliation du
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thorax, expiration prolongée, etc.). L’expectoration se modifie suivant les circonstances, et la respiration s’affecte jusqu’à revêtir les apparences de V asthme.
Pour le parenchyme propre du poumon, il se présente comme lésion deux cas principaux : Y engouement et V induration.
L’ engouement, ou hyperémie pulmonaire, se montre àu début du processus inflammatoire (pneumonie), autour des noyaux apoplectiques et néoplastiques, dans la fluxion œdémateuse, et dans l’état dit hypostatique. Un signe décisif le caractérise, lé râle crépitant, plus ou moins fin et humide. Au même moment, la percussion ne fournit encore que des résultats négatifs.
V induration s’appelle hépatisation dans la pneumonie; dans les autres cas, elle est constituée par des néoplasmes variés. Ses caractères sont : la suppression du bruit normal de la respiration, son remplacement par du souffle tubaire ; de même le retentissement habituel de la voix thoracique devient de la bronchophonie ; la percussion donne ordinairement de la matité, mais avec persistance d’une certaine élasticité sous le doigt; les vibrations thoraciques sont plutôt augmentées. L’expectoration varie : dans la pneumonie, elle est pathognomonique. Exceptionnellement, au niveau de certains noyaux d’induration placés près de la surface du poumon, et établissant la continuité entre les bronches encore béantes et la paroi pectorale, on entend les bruits d’auscultation et de percussion propres aux excavations et même à l’amphorisme (Voy. Auscultation, p. 125, et Percussion, p. 559 et 564). Les phénomènes extrinsèques sont trop inconstants pour qu’on puisse les mentionner dans une étude générale.
Au milieu de ces affections de parenchyme se distingue la tuberculose, remarquable par les deux phases qu’elle présente dans son évolution : se manifestant par les signes de l’induration durant la première, et par ceux des excavations dans la période suivante. De plus, les troubles de l’ensemble de l’organisme acquièrent ici leur maximum d’intensité.
Pour la plèvre, il se rencontre deux cas, suivant que le mal aboutit à un épanchement liquide, ou bien à un épanchement gazeux. Ajoutons à cela que les deux sortes d’épanchement peuvent se montrer réunis. En dehors de ces circonstances, où un fluide amène l’écartement des feuillets pleuraux, les lésions de la séreuse s’annoncent par un frottement perceptible au toucher et à l’ouïe : tel est le frottement qu’on remarque au début et à la fin de la pleurésie aiguë, et qui se termine par une adhérence définitive entre lès deux surfaces adjacentes. • ; : I
L 'épanchement liquide a pour caractères : l’extinction progressive du murmure respiratoire, l’apparition dans l’expiration d’abord d’un bruit de souffle doux, le retentissement égophone de la voix thoracique sur une limite variable, en attendant qu’elle se supprime tout à fait; une matité décisive sans élasticité à la percussion ; la disparition des vibrations de la voix thoracique ; l’ampliation de la cavité pleurale correspondante, l’écartement des espaces intercostaux, l’accroissement du périmètre
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de la poitrine à la mensuration ; puis comme signes accessoires : le point de côté intense, le décubitus latéral, et successivement sur le côté sain et sur le côté malade. A la période de progrès de l’affection succède une période de retour, marquée par la résorption de l’épanchement, la réapparition du frottement pleural, et définitivement la rétraction de tout le côté affecté, qui reste comme une marque indélébile du mal primitif, et . compromet à jamais l’intégrité de la fonction. Exceptionnellement encore apparaissent, dans certains épanchements qui n’ont pas tout à fait effacé les cavités bronchiques, les souffles pseudo-caverneux et pseudoamphorique, et surtout le bruit de pot fêlé (bruit de Skoda), vers les parties où le poumon est en quelque sorte réfugié.
La distinction entre les divers épanchements liquides, séreux, séropurulents, purulents et hémorrhagiques, rentre dans le cadre des traités spéciaux de pathologie.
Quant aux épanchements gazeux, ils sont habituellement mixtes, liquides et gazeux, et ont leur type dans l’ hydropneumothorax par fistule broncho-pleurale. Ici se font entendre les bruits les plus intenses de l’auscultation et de la percussion, remarquables surtout par leur timbre métallique : souffle, voix, toux, râles, bruits du cœur, bruits de déglutition, choc à. la percussion, etc,, tout retentit amphoriquement, avec un écho argentin; et le, phénomène apparaît plus éclatant encore, si c’est possible, par la succussion hippocratique , qui suscite tout un flot de vibrations sonores, dont la perception au sein de l’organisme semble toujours si singulière.
A la suite de ces affections d’un organe déterminé de la poitrine, il nous reste à mentionner certains groupes symptomatiques dont le point de départ et le siège ne sont plus aussi bien définis. Nous citerons particulièrement : la pleurodynie , Y asthme, Y angine de poitrine, et enfin les tumeurs du médiaslin.
La pleurodynie paraît au premier abord un cas assez distinct, en tant que douleur de côté et manifestation rhumatismale sur les muscles intercostaux. De plus, elle fait souvent partie d’un groupe symptomatique, assez remarquable par sa physionomie et par sa fréquence : fièvre, pleurodynie ou point de côté, herpès labialis; n’est-ce pas là une petite maladie de tous les jours, qui laisse peu de place à l’inconnu? Cependant, en allant au fond des choses, on trouverait peut-être un autre sens à cette expression morbide. Sans compter les cas frustes de pneumonie franche qui affectent une pareille allure, il faut encore songer à la possibilité de petites pleurésies partielles, simplement adhésives ; à des péricardites également limitées et fugaces, et même à des endocardites entièrement latentes et méconnues. C’est ainsi que Cruveilhier rendait compte de ces adhérences multiples, qu’on rencontre dans mainte autopsie d’individus qui semblaient n’avoir eu aucune pleurésie dans le cours de leur existence. On comprend aussi pourquoi il y a si peu de cœurs qui ne présentent pas à leur surface des plaques laiteuses, comme traces d’anciennes péricardites ; et comment, en un mot, il est si rare d’observer un centre circula-
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toire tout à fait intact chez l’homme qui a dépassé l’âge moyen de la vie, et même plus jeune encore. De telle sorte que la plus légère affection a frigore, accusée par du frisson, du malaise, de la courbature, avec douleur sous-costale ou précordiale, et suivie ou non d’une crise apparenté, correspondrait toujours à quelque pleurésie ou endo-péricardite, si insignifiante qu’on voudra le supposer, mais d’une réalité indiscutable. Le pronostic de ces petites indispositions, qui se montrent et disparaissent si vite, change donc du tout au tout , et engage l’avenir plus qu’on ne le croit.
L ’ asthme est également une de ces affections dont le sens est multiple ( Voy . ce mot). Caractérisé par une dyspnée d’une grande violence et intermittente, il apparaît aussi bien comme l’expression d’un troublé cardiaque qu’à titre de maladie des voies respiratoires. Du reste, au point de vue pathogénique, il est tantôt primitif et tantôt secondaire, par rapport à chacune dé ces deux grandes fonctions qu’on appelle la respiration et la circulation. D’une part, la gêne à la circulation intra-cardiaque, dans les lésions de valvules et d’orifices, provoque le désordre convulsif des mouvements respiratoires ; et, d’autre part, la perversion de l’acte de la respiration entraîne réciproquement des modifications gravés dans le fonctionnement du cœur. De toute façon, ce sont les dérangements de l’appareil pulmonaire qui dominent dans l’asthme ; ce trouble, simplement physiologique d’abord, aboutit en dernier lieu au relâchement et à l'ampliation des conduits de l’air et des vésicules qui les terminent, et s’accompagne bientôt d’un catarrhe soit sec, soit pituiteux. Sous d’autres noms, c’est là l’emphysème pulmonaire et la bronchite à râles vibrants ou humides, suivant le cas ou la période de la maladie. Si le mal s’était plus particulièrement fixé sur le cœur, nous aurions eu l’hvpertrophie comme premier terme, et l’asystolie pour aboutissant. Inutile d’ailleurs d’insister sur la symptomatologie de l’asthme ; il a son histoire particulière à l’endroit indiqué.
De même Y angine de poitrine n’a point tout d’abord de siège anatomique parfaitement déterminé. Simple trouble fonctionnel au départ, elle apparaît à l’arrivée comme expression symptomatique des lésions du centre circulatoire les plus évidentes et les plus graves : dégénérescence de la fibre cardiaque, opacités et indurations valvulaires, dilatations etathéromes de l’aorte à son origine, adhérences partielles des deux feuillets du péricarde, etc. : tout est possible, sans être inévitable au fond, puisqu'il y a des angines de poitrine en dehors de toute altération matérielle reconnue. La révélation clinique de la maladie est tout entière dans le siège, l’intensité et la nature d’une certaine douleur, dans ses irradiations définies, dans la dyspnée et l’angoisse qui s’ensuivent, et dans une brusque terminaison par la mort {Voy. Angine de poitrine).
Les tumeurs du médiastin méritent de nous occuper, moins par ellesmêmes que par les causes d’erreur qu’elles provoquent, en donnant l’idée de certaines maladies thoraciques qu’elles simulent et qui n’existent pas. Tantôt, sôüs la forme d’adénopathie péri-bronchique, èllès dé-
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terminent des phénomènes de compression sur les bronches elles-mêmes, sur les nerfs qui les avoisinent, sur les gros troncs veineux qui se rendent au cœur, etc., et font croire à des anévrysmes de la crosse de l’aorte et de l’aorte descendante. Tantôt, à titre d’encéphaloï'de du médiastin antérieur, agissant sur la paroi thoracique et lui transmettant les battements du cœur, elles éveillent l’idée d’affections cardiaques propres et encore d’anévrysmes aortiques. Les abcès rétro-sternaux rentrent dans le même cas, et apportent aussi, leur contingent de difficultés. Mais le diagnostic est à peu près assuré, par cela même que l’attention est fixée sur ce point, les caractères différentiels étant suffisamment tranchés entre tous ces cas.
Nous ne serions pas complet, si nous ne tenions pas compte d’affections d’organes extra-thoraciques, qui retentissent secondairement sur les fonctions intra-thoraciques. Ainsi, les maladies du larynx, surtout les occlusions de la glotte, altèrent le murmure vésiculaire jusqu’à le supprimer : l’aphonie ne permettant pas non plus de reconnaître certains bruits d’auscultation fournis par la voix propagée au travers de la poitrine, etc. ( Voy . Auscultation, p. 148). Du côté de l’abdomen, nous voyons le tympanisme poussé à l’extrême, les épanchements péritonéaux considérables, les vastes tumeurs émanées du bas-ventre, etc., refouler le diaphragme vers le haut, et troubler l’action du cœur et des poumons. Le fait le plus constant est une dyspnée, qui est souvent excessive et même parfois mortelle. Le rhythme des mouvements respiratoires est également influencé; l’expiration perd peu à peu de sa prédominance, et il arrive même que dans la péritonite elle devient plus courte que l’inspiration (Fr. Sibson, 1848). Cette dyspnée abdominale est de nature à susciter des indications urgentes, lorsque l’on voit, par exemple, chez les animaux herbivores, le météorisme amener des accidents si fréquents et si graves. Pour ce qui est de l’homme, il y a lieu, dans le cours de certaines fièvres typhoïdes, de conjurer un danger du même ordre, et par le moyen très-simple de la ponction capillaire : nous parlons ici d’après notre expérience personnelle.
. Enfin, et d’une façon bien plus indirecte encore, il existe des maladies qui provoquent des troubles fâcheux, soit de la circulation, soit de la respiration, par la voie nerveuse. C’est ainsi que se produit parfois la syncope, et que dans d’autres circonstances le rhythme respiratoire se trouve entièrement bouleversé : le rapport entre l’inspiration et l’expiration se renversant de 5 : 1 dans 1 hystérie, et même de 9 : 1 dans la chorée ; lorsqu’on sait qu’à l’état normal ce rapport est de 1 : 4, et que dans la. pneumonie il ne s’abaisse pas au-dessous de 1 : 1,25'(W. Walshe, 1870).
Mais, à cette limite, nous touchons aux détails de la pathologie spéciale, et nous devons nous arrêter là où finissent les généralités de notre sujet.
Nota. — Consultez la bibliographie des articles : Aorte, Auscultation,' Cardiographie, Cœur, Crachats, Percussion, Pleurésie, Plèvres, Poumons, etc.
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A. LuTON.
Pathologie chirurgicale. — Les affeclions chirurgicales des organes contenus dans la cavité thoracique (poumons, cœur, aorte, œsophage) appartiennent à la palhologie spéciale de ces organes ; elles sont décrites, par suite, dans les articles consacrés à chacun d’eux, à côté des maladies qui sont du domaine de la pathologie médicale. Il en est de même de celles qui ont leur siège dans le diaphragme, le sternum, les côtes et les mamelles. Nous' nous bornerons donc ici à envisager les lésions traumatiques et les maladies chirurgicales de la poitrine au point de vue de leurs caractères généraux et des principales variétés cliniques qu’elles peuvent offrir, en insistant uniquement sur les détails qui n’ont pu trouver leur place dans l’étude particulière des organes.
I. Lésions traumatiques. — Ce qui donne aux lésions traumatiques des parois de la poitrine leur physionomie propre, c’est la nature des organes que ces parois abritent. Il en est tellement ainsi que les plaies non pénétrantes ne diffèrent des plaies des autres régions que par un petit nombre de caractères d’une importance restreinte. Le fait seul de la pénétration entraîne, au contraire, des conséquences dont la moindre présente une gravité incontestable. Un épanchement d’air ou de sang dans la cavité pleurale, dans le péricarde ou dans le médiastin, la blessure, ordinairement concomitante, du poumon ou du cœur, la lésion de l’œsophage ou de l’un des gros troncs vasculaires, constituent des complications toujours sérieuses, quelques-unes promptement mortelles. De même, sans qu’il y ait plaie extérieure, une fracture de côte présentera plus ou moins de gravité suivant que la plèvre sera ou non déchirée.
. Cette distinction fondamentale qui établit une sorte de dualisme entre les lésions traumatiques de la poitrine, doit toujours être présente à l’esprit, même lorsqu’il s’agit d’une simple contusion. Le hasard a mis récemment sous nos yeux un fait exceptionnel qui nous semble traduire cette distinction d’une manière saisissante. Un soldat du 28” régiment du train d’artillerie, qui conduisait une prolonge lourdement chargée, dont le poids dépassait un millier de kilogrammes, ayant voulu serrer le frein, avait glissé sur le sol, et, dans sa chute, avait eu la poitrine engagée sous une des roues de l’avant-train. La trace de la roue qui avait pris le tronc en écharpe était indiquée par une traînée rouge qui s’étendait de la partie latérale gauche du thorax, un peu au-dessous de l’aisselle, à l’hypo-
68 2 POITRINE. — lésions traumatiques! contusion.
chondre droit. A priori, on pouvait admettre, comme vraisemblables, malgré le peu de gravité de la blessure extérieure, les diverses lésions des organes internes qui ont été signalées dans dès cas analogues ; la notion seule de la cause vulnérante était suffisante pour justifier un pronostic très-grave. Il n’en fut rien néanmoins. Le blessé éprouva, pendant quelques jours, des douleurs assez vives localisées dans la paroi thoracique, et exaspérées par les mouvements respiratoires. Ces douleurs s’amendèrent progressivement ; l’ecchymose, qui était très-étendue, se termina par résolution, et, après une dizaine de jours de traitement, le malade quittait l’hôpital dans un état satisfaisant. La contusion de la paroi thoracique n’avait pas été pénétrante, s’il nous est permis d’étendre ainsi l’acception ordinaire de ce mot.
Dans la pratique, le problème qui se pose, en présence d’une blessure de la poitrine, peut donc se formuler de la manière suivante : étant donné le siège de la blessure, étant supposés connus la nature et le degré dé puissance de l’agent vulnérant, ainsi que la direction suivant laquelle il a agi, déterminer: 1° les lésions qu’il a produites dans les parties molles de la paroi, dans le thorax osseux, dans les organes de la cavité ; 2° les conséquences probables qui peuvent en résulter; 3° la conduite à tenir.
Lésions des parties molles des ! régions thoraciques, lésions du thorax osseux, lésions des organes de la cavité, tels sont, en résumé, les trois groupes de faits dont les combinaisons multiples constituent les variétés cliniques des blessures de la poitrine.
Les nécessités de l’ordre alphabétique ne permettent pas, dans un dictionnaire, d’embrasser tous ces faits dans une description d’ensemble, comme peut le faire un traité didactique; ils sont, au contraire, par la force des choses, disséminés dans un grand nombre d’articles spéciaux. Il nous reste donc uniquement à montrer le lien qui les unit, à en présenter une sorte de tableau synthétique, en prenant comme point de départ les lésions des parties molles des parois, dont la description trouve ici naturellement sa place, et en y rattachant, à titre de complications, les divers ordres de lésions dont le lecteur trouvera la description séparée dans les articles suivants: Aorte, t. II; Cœur, t. VIII; Côtes, t. IX; Diaphragme, t. XI ; Emphysème, t. XII ; Médiastin, t. XXII; Œsophage, t. XXIV; Péricarde, t. XXVII ; Plèvre, t. XX VIII ; Poumon, Sternum.
A. Contusion. — Ce terme général s’applique à des lésions trèsvariées qui peuvent offrir tous les degrés de gravité, depuis la simple ecchymose des parties molles jusqu’à la désorganisation profonde et presque instantanément inortelle des organes thoraciques.
Tantôt, en effet, l’action de la cause vulnérante s’épuise sur les parties molles extérieures ; tantôt elle produit, en même temps, des fractures et plus rarement des luxations des pièces osseuses; d’autres fois, enfin, alors que les parois restent intactes, le cœur, les poumons, le diaphragme peuvent être déchirés, rompus, broyés, et la vie s’éteint, soit par la Cessation de leur action, soit par suite de la production d’une hémorrhagie interne et d’un vaste épanchement.
POITRINE. - J.ÉSIONS; TRAUMATIQUES. CONTUSION. 683
, Les causes si variées qui peuvent produire ces effets ont deux modes d’action principaux : elles agissent par choc ou par compression. Au premier de ces deux modes se rattachent les projectiles de tout genre, et, d’une manière:générale, les objets extérieurs animés d’une certaine vitesse, la propulsion de notre propre corps contre ces objets, les chutes d’un lieu plus ou moins élevé, etc. Dans le deuxième se rangent les éboulements de terrain, le passage d’une roue de voiture, les écrasements au milieu des foules, le rapprochement de deux wagons, etc. Il est facile de se rendre compte de la puissance d’action de quelques-unes de ces causes et des conséquences si graves qu’elles produisent. Ce qu’il est moins aisé de comprendre, c’est que certaines lésions profondes puissent coïncider avec l’intégrité, au moins apparente, des parties molles extérieures et des parties osseuses sous-jacentes. Les faits de ce genre, qui présentent la plus grande analogie avec ce qui se passe parfois du côté de l’abdomen, avaient frappé les anciens qui, dans l’impossibilité d’en donner une explication satisfaisante, avaient édifié là-dessus la théorie si connue du vent du boulet. On sait que les nécropsies ont mis à néant cette hypothèse spécieuse et que, d’ailleurs, les observations recueillies en dehors de la. chirurgie d’armée ont rendu à tous les faits du même genre leur véritable interprétation.. La seule explication qu’on puisse en donner repose tout entière sur l’extrême élasticité de la peau et des parois osseuses du thorax, qui se dérobent, pour ainsi dire, en cédant à la pression du corps vulnérant, et la transmettent aux parties profondes.
11 existe enfin une dernière catégorie de faits dont l’interprétation laisse encore plus à désirer ; ce. sont ceux dans lesquels on observe une disproportion énorme entre l’énergie de la cause vulnérante et l’insignifiance des lésions produites. Nous en avons, cité plus haut un cas remar quable ; certains exemples de chutes faites d’une assez grande hauteur, sans être suivies d’accidents graves, ont donné lieu à des observations analogues. Dans le. cas spécial d’une voiture à quatre roues dont l’une passe impunément, pour ainsi dire, sur la poitrine d’un individu couché à terre, il semblerait que, dans certaines conditions (d’égalité du sol peut-être), la charge tout entière se répartit sur les trois autres roues, (suffisantes pour maintenir la voiture en équilibre), de façon que la quatrième roue, soulevée par la résistance du corps qu’elle rencontre, n’agit plus sur ce dernier que par son propre poids. A l’appui de celte hypothèse, nous pourrions invoquer le cas d’un autre blessé, qui avait été renversé par un omnibus, et sur le bras duquel une des roues avait passé, en y produisant une violente contusion des parties molles sans fracture.
Quoi qu’il en soit, la conclusion qui ressort de ces divers faits, c’est qu’il est impossible, à priori , d’établir une relation exacte entre l’intensité de la cause vulnérante et les lésions produites. La notion de la cause, quelle qu’elle soit, ne peut fournir que des présomptions ; l’observation des symptômes locaux et généraux, la marche ultérieure de la blessure sont, en définitive, les vrais éléments du diagnostic.
A l’état simple, la contusion des parties molles du thorax présente
684 POITRINE. — lésions traumatiques. contusion.
peu d’intérêt. Elle ne se distingue des lésions analogues des autres régions que par un certain degré de gêne respiratoire et par une douleur .constante, plus ou moins vive, qu’exaspèrent toujours les mouvements du thorax. Cette douleur peut, dans certains cas, rendre le diagnostic incertain ; elle éveille l’idée, soit d’une lésion interne, soit d’une fracture de côte, dont la constatation n’est pas toujours facile, chez les sujets chargés d’ embonpoint, par exemple. L’incertitude n’est pourtant pas de longue durée ; la douleur qui reconnaît pour cause unique la contusion s’amende promptement sous l’influence du traitement, ou parce que le blessé s’habitue peu à peu à immobiliser d’instinct la paroi thoracique. .
, L’ecchymose, primitivement localisée à la région blessée, s’étend généralement au delà, par suite de la disposition lamelleuse des parties molles du thorax. Elle se termine ordinairement par résolution ; exceptionnellement, elle peut être le point de départ d’un phlegmon; mais presque toujours, dans ce cas, il existe une lésion concomitante de la paroi osseuse, une périostite ou une ostéite, dont l’évolution se fait avec lenteur.
Les indications thérapeutiques se résument dans l’emploi des résolutifs, des émollients et, quelquefois, des antiphlogistiques locaux, mais surtout dans le repos, aidé d’une légère compression et de l’immobilisation du thorax. Un des moyens les plus pratiques d’obtenir cette immobilisation consiste dans l’application de larges bandelettes de diachylum assez longues pour faire plusieurs fois le tour de la poitrine, qu’on enroule autour de la partie contusionnée et qu’on fixe à leur extrémité terminale par des épingles, comme on le ferait d’une bande ordinaire. On peut, en outre, soutenir .ce pansement par quelques tours de bande dextrinée ou silicatée. Ce moyen a l’avantage de convenir également dans le cas où l’on soupçonnerait une fracture de côte simple, dont le diagnostic n’aurait pu être établi d’une manière certaine.
Lorsqu’il y a une fracture manifeste d’une ou de plusieurs côtes ou du sternum, la contusion du thorax devient l’élément accessoire, et son traitement se confond avec celui de la fracture et des complications que celle-ci peut entraîner. (Voy. Côtes, fractures ), t. IX, pages 556, et Sternum).
Il en est de même, à fortiori , lorsque la nature de la cause' traumatique et surtout l’apparition de certains symptômes (emphysème, hémoptysie, collapsus général, dyspnée intense, etc.) font soupçonner l’existence d’une de ces lésions internes si graves dont nous avons parlé plus haut. La contusion des parties molles s’efface alors, d’une manière absolue, devant la lésion principale; c’est celle-ci qu’il s’agit de reconnaître d’abord, dans les cas qui ne sont pas promptement mortels; c’est elle également qui devient la source des indications thérapeutiques {Voy. Cœdr, ruptures, t. VIII, p. 542; Diaphragme, déchirures, t. XI, p. 362, et Poumons, pathologie chirurgicale).
Il est néanmoins une remarque à faire à ce sujet. Certains individus,
prédisposés à la syncope, peuvent, dans un cas de simple contusion du thorax, sous l’influence du choc reçu et de l’émotion, présenter, au moment même de l’accident, des symptômes (pâleur, petitesse du pouls, refroidissement, perte de connaissance) susceptibles d’en imposer et de faire croire à l’existence d’une lésion grave. Il suffit d’être prévenu de la possibilité d’une confusion de ce genre pour l’éviter. D’ailleurs, les phénomènes de syncope s’amendent rapidement sous l’influence des moyens communément usités, tandis que les accidents dus aux lésions internes vont généralement s’aggravant et se caractérisant de plus en plus.
B. Plaies non pénétrantes. — Le plus ordinairement, ces plaies ont un caractère de simplicité qui exclurait presque la pensée d’une description particulière ; d’autres fois, cependant, elles présentent certaines complications ou, tout au moins, quelques phénomènes particuliers qui méritent d’être signalés.
Pour s’en rendre compte, il est utile d’avoir présentes à l’esprit certaines notions relatives à la constitution anatomique et aux usages des parois de la poitrine. Ainsi la forme convexe des surfaces explique la facilité avec laquelle les corps vulnérants, dirigés obliquement, glissent dans l’épaisseur des parois ; de là résultent des plaies d’une gravité relative moindre, qui gagnent en surface ce qu’elles perdent en profondeur. La disposition lamelleuse des'couches molles permet la diffusion du sang épanché et des produits de l’inflammation. La situation superficielle du squelette sur une assez grande étendue rend compte de la fréquence des lésions osseuses concomitantes. La mobilité des parois, enfin, indépendamment du retard qu’elle apporte souvent à la marche de la cicatrisation, peut être la source de quelques complications susceptibles d’embarrasser le diagnostic (douleurs exagérées, défaut du parallélisme des diverses couches, emphysème, etc.).
Les plaies cutanées ressemblent le plus souvent à celles des autres régions et ne méritent pas de mention particulière.
Quand la solution de continuité, tout en restant superficielle, atteint en même temps une certaine épaisseur des muscles si puissants qui s’attachent au membre supérieur, il en résulte un écartement notable de ses bords, la difficulté de maintenir une réunion convenable, l’éventualité d’une suppuration prolongée et d’une cicatrice adhérente qui peut devenir une cause de gêne dans les mouvements.
- Lorsqu’un instrument piquant ou un projectile arrondi frappe obliquement la paroi, il glisse, fréquemment soit sous la peau, soit sous les muscles, et produit une plaie dite en séton, dont les ouvertures d’entrée et de sortie peuvent être séparées par un intervalle considérable. Ces sortes de plaies n’ont pas de disposition à se réunir par première intention; ici la suppuration est la règle et la cicatrisation s’opère généralement avec une extrême lenteur.
• Les plaies par instruments piquants, même celles qui s’accompagnent d’un écoulement de sang médiocre, donnent souvent lieu, par suite de la mobilité des parois et du défaut de parallélisme consécutif, à un thrombus
que facilite la disposition lamelleuse des parties molles. Dans les cas ordinaires, l’épanchement sanguin, se résorbe peu à peu; mais, dans certaines conditions défavorables, il peut être le point de départ d’un phlegmon simple ou diffus qui exige une prompte intervention chirurgicale. - .
L’inflammation phlegmoneuse est encore plus à craindre quand, il s’agit de plaies contuses et surtout de plaies par armes à. feu. Si l’on ne se hâte d’en limiter la propagation par les moyens qne nous indiquerons plus loin, il en résulte des fusées purulentes et des décollements étendus qui constituent des accidents sérieux.
Les phénomènes que nous venons de signaler représentent les complications consécutives qui peuvent entraver la marche régulière de là plaie la plus simple en apparence. Il est, en outre, des complications primitives qui peuvent, ainsi que leur nom l’indique, être obseryées dès le début.
, Nous ne mentionnerons que pour, mémoire la douleur, dont il a été déjà, question; car elle est un accident commun à la plupart des lésions traumatiques du thorax, et n’a pas, en conséquence, à moins de présenter une intensité excessive, la valeur diagnostique qu’on serait tenté de lui attribuer relativement à la profondeur de la lésion.
1° L’emphysème a été signalé par la plupart des auteurs qui, depuis J.-L. Petit, l’attribuënt à l'infiltration :de l’air extérieur aspiré, en quelque sorte, par les bords de la plaie dans les mouvements qu’exécute, le thorax. Quelques-uns, cependant, ont nié la possibilité de sa production dans les plaies non pénétrantes, et paraissent admettre plus volontiers* dans ces cas, une erreur de diagnostic. Il est évident que l’emphysème ne se produit ordinairement pas dans les plaies non pénétrantes largement ouvertes; mais l’explication de J.-L. Petit est parfaitement satisfaisante, lorsque l’ouverture est étroite, soit primitivement, soit par le fait du gonflement inflammatoire, et que le trajet est oblique ou sinueux. A chaque inspiration, les muscles superficiels s’écartent des côtes, jet il en résulte une sorte de vide qui attire. l’air extérieur si l’ouverture est restée béante. L’expiration qui suit tend à l’expulser ; mais si l’étroitesse de la plaie, l’obliquité du trajetet le défaut de parallélisme s’opposentàla sortie del’air, celui-ci s’infiltre de proche en proche dans le tissu conjonctif, si facilement perméable aux liquides et aux gaz, qui remplit les espaces intermusculaires. Il suffit, d’ailleurs, pour en arrêter la propagation, d’exercer une certaine compression aux environs de la plaie, ou même de fermer celle-ci. L’emphysème n’en constitue pas moins une complication sérieuse, moins par lui-même, car il est généralement dénué de gravité, que par les doutes qu’il inspire au sujet de. la non-pénétration de la plaie.
2° L’hémorrhagie atteint rarement des proportions inquiétantes, sauf dans les plaies qui avoisinent l’aisselle. Il faut distinguer, d’ailleurs, entre la cavité proprement dite et les régions environnantes ; car, bien que les vaisseaux axillaires et les troncs d’origine de quelques-unes des branches qui en émanent soient en rapport avec les premiers espaces
intercostaux, leurs lésions fout partie de la pathologie chirurgicale de l’aisselle -et ne sauraient rentrer dans notre cadre. Quelques rameaux des branches thoraciques et scapulaires peuvent seuls être considérés comme appartenant aux parois de la poitrine. Or, dans le voisinage de l’aisselle, plusieurs de ces rameaux ont encore un calibre assez important. Il faut y ajouter le tronc lui-même de l’artère thoracique longue ou mammaire externe, qui appartient à la région latérale, et qui serait susceptible de fournir une hémorrhagie sérieuse.
En dehors de la perte sanguine, les lésions de ce genre prédisposent, pour les motifs déjà signalés, aux anévrysmes diffus et à toutes leurs conséquences.
Quant aux artères intercostales , on conçoit théoriquement qu’elles puissent être lésées, dans la région dorsale, par exemple, sans ouverture de la cavité pleurale. Mais, comme elles sont immédiatement adjacentes à la plèvre et qu’en outre, dans la plus grande partie de leur trajet, elles ne peuvent guère être atteintes sans qu’il y ait fracture de la côte qui les protège, ce qui entraîne presque fatalement la déchirure de la séreuse, leur lésion se rattache plus naturellement à l’étude des plaies pénétrantes.
3° Des lésions osseuses diverses peuvent encore compliquer les plaies non pénétrantes. Ainsi, le sternum, les cartilages costaux, les côtes peuvent être atteints soit dans leurs parties superficielles, soit dans toute leur épaisseur. De laides ostéites et des périostifes qui sont une des causes les plus fréquentes des abcès des parois thoraciques et des fistules qui leur succèdent. La plaie peut s’ulcérer et devenir fistuleuse, même sans qu’il y ait eu abcès. Toutes ces inflammations osseuses ont une évolution trèslente ; les plaies qui intéressent les cartilages, moins graves ën apparence que les plaies compliquées de lésion osseuse, mettent généralement plus de temps encore à se cicatriser. Enfin les conditions s’aggravent naturellement quand il existe une fracture; mais celle-ci, dans le cas de plaie extérieure, est rarement simple et s’accompagne, le plus ordinairement, d’ouverture de la cavité pleurale. Quant aux fractures du sternum, nous verrons plus loin qu’elles sont fréquemment le point de départ d’un abcès du médiastin.
4° Il n’est pas rare de voir les plaies non pénétrantes compliquées de la présence de corps étrangers , tels que : aiguilles implantées ou perdues dans les chairs, pointes d’instruments piquants qui se sont brisés contre les os, projectiles ayant contourné une partie de la pai’oi ou enclavés soit dans le sternum, soit entre deux côtes, débris de vêtements repoussés par ces derniers, sans compter, enfin, les esquilles osseuses qui jouent le rôle de véritables corps étrangers. Ils sont, comme dans toute autre région, plus ou moins mal tolérés, suivant leur nature et leur forme, par les tissus où ils se sont arrêtés ; les indications que leur présence entraîne sont les mêmes que partout ailleurs ; nous n’aurions donc rien de particulier à ajouter ici si nous n’avions à signaler une fois de plus le long trajet que des projectiles arrondis peuvent suivre, en contournant
les parois, et les difficultés qui en résultent soit pour les recherches , soit pour l’extraction, surtout dans les cas où le corps étranger vient se loger entre l’omoplate et la paroi thoracique.
5° Enfin, pour rendre aussi complet que possible cet exposé sommaire des diverses variétés que peuvent présenter les plaies non pénétrantes de la poitrine, nous mentionnerons, pour mémoire, les lésions d’organes internes. Il est évident, en effet, qu’une plaie contuse pourra, sans être pénétrante, offrir à ce point de vue les caractères de simplicité ou de complication que nous avons signalés à l’occasion des contusions du thorax.
Le diagnostic, le pronostic, les indications et le traitement des plaies non pénétrantes découlent, en grande partie, des considérations que nous venons d’exposer. La première question qui se pose estévidemment celle-ci: La plaie est-elle pénétrante ou non? Comme nous aurons à étudier plus loin les caractères plus ou moins nets, plus ou moins obscurs, suivant les cas, de la pénétration, nous supposerons, pour le moment, la question résolue dans le sens négatif. Faisons remarquer, d’ailleurs, que dans les cas où il y a doute, ce point spécial n’a pas une importance pratique considérable, puisqu’il est généralement prescrit d'agir comme si la plaie était pénétrante.
Ce qu’il est plus intéressant d’établir, après cette première constatation sommaire, c’est l’état de simplicité ou de complication de la plaie. L’arrêt de l’hémorrhagie, la recherche et l’extraction des corps étrangers fournissent, comme dans toute lésion traumatique, les indications les plus urgentes.
Le sang peut s’écouler à l’extérieur ou s’épancher entre les couches musculaires, soit d’emblée, soit à la suite d’une compression provisoire qui a obturé l’ouverture de la plaie. Lorsque le siège de la blessure, la quantité de sang qui s’écoule ou le peu de volume de l’épanchement et la lenteur avec laquelle il s’est produit, permettent de croire que le vaisseau lésé est peu considérable, on peut se borner à établir une compression sur la plaie. Dans le cas contraire, il faut lier les deux bouts du vaisseau, après avoir élargi et débridé la plaie, s’il est nécessaire.
La situation devient plus grave lorsque la blessure siège au voisinage de l’aisselle. D’une part, les hémorrhagies y sont plus abondantes, et d’autre part, la recherche et la ligature du vaisseau lésé y présentent de sérieuses difficultés. Pour obvier au danger immédiat que court le blessé, on est souvent réduit à suspendre le cours du sang par la compression de la sous-clavière sur la première côte, en arrière de la clavicule, et à limiter par la compression exercée en même temps aux environs de la plaie, sans pouvoir l’empêcher totalement, la formation d’un anévrysme diffus, dont les conséquences, toujours graves,, se développeront ultérieurement.
La recherche et l’extraction des corps étrangers rencontrent souvent aussi de sérieuses difficultés. Les cas sont trop variés, pour qu’on puisse songer à poser des règles de conduite précises ; tout au plus est-il possible d’en signaler un certain nombre à titre d’exemples.
POITRINE. — plaies
