NON PÉNÉTRANTES
Ainsi, il est un genre d’accident qui se produit assez fréquemment, surtout chez les femmes et les enfants ; c’est l’implantation d’une aiguille à coudre dans la paroi thoracique. Dans les premiers moments qui suivent la blessure, le corps étranger, même lorsqu’il a totalement disparu, fait sous les téguments une saillie suffisante pour que l’extraction puisse en être opérée sans trop de difficulté ; mais lorsqu’il s’est écoulé un certain temps, ce qui est le cas ordinaire, et surtout lorsqu’on s’est déjà livré à des tentatives infructueuses, il n’en est plus ainsi. L’aiguille, dans ce cas, a subi le plus souvent un mouvement de bascule et s’est perdue dans l’épaisseur des parties molles. L’exploration la plus minutieuse ne fournit alors que des présomptions incèrtaines sur sa situation exacte, et si on veut l’extraire, on est conduit à pratiquer une véritable dissection des tissus qui exige l’emploi du chloroforme. Le plus souvent, en pareille circonstance, l’abstention est imposée au chirurgien ; elle ne présente pas, généralement, d’inconvénients sérieux. Tantôt le corps étranger est toléré indéfiniment par les tissus où il subit une sorte d’enkystement ; tantôt il se déplace peu à peu et, après avoir suivi un de ces longs trajets dont on a signalé des exemples bizarres, il finit, au bout d’un temps variable, par soulever la peau dans une région plus ou moins éloignée.
Les pointes d’instruments piquants qui se sont brisés dans un os de la paroi thoracique n’offrent généralement pas de prise à l’extérieur. Lorsqu’il s’agit du sternum, où la trépanation est facile à pratiquer et n’offre pas plus d’inconvénient que le séjour prolongé du corps étranger luimême, on conseille généralement d’enlever ce dernier avec la virole osseuse dans laquelle il est implanté On peut hésiter, au contraire, quand il s’agit d’une côte, et il est peut-être préférable, d’attendre, en maintenant la plaie ouverte, que le corps ait été mobilisé par suite de l’ostéite que provoque sa présence.
Ce sont surtout les plaies par armes à feu qui sont compliquées de la présence de cùrps étrangers. Il faut donc ici se livrer à une exploration d’autant plus minutieuse que le trajet parcouru par le projectile ou par les autres corps qu’il a entraînés est souvent très étendu. Dans ce cas, il n’existe ordinairement qu’une seule plaie, et il est nécessaire de pratiquer une contre-ouverture sur le point où la palpation, combinée avec l’exploration par la plaie, révèle la présence du corps étranger.
Un fait spécial à la région thoracique, c’est l’enclavement possible d’une balle entre deux côtes. Pour en pratiquer l’extraction, il faut choisir le moment d’une forte inspiration qui agrandit l’espace intercostal. On se sert d’un élévatoire ou de l’extrémité forte d’une spatule qu’on introduit avec précaution en arrière du projectile de manière à ne pas s’exposer à léser la plèvre. Quelquefois les projectiles sont perdus dans les muscles du dos, ou sous l’omoplate, ou enfin dans la profondeur de l’aisselle. Dans ces divers cas, les recherches et- les manœuvres d’extraction deviennent encore plus laborieuses, et, lorsqu’il s’agit de l’aisselle, on doit redoubler de prudence, afin de ménager les organes si importants de cette région. Deux faits relatés par Legouest, à titre exceptionnel, il
NOUV. DICT. MED. ET CHIR. XXVüI — 44
est vrai, montrent bien avec quelle facilité des corps d’un médiocre volume peuvent se loger dans ces parties : dans l’un, il s’agit d’un fragment de bombe pesant 2 kilog, 700, qui s’était fixé entre la colonne vertébrale et l’omoplate ; dans l’autre, un petit boulet, qui avait pénétré au-dessous de la clavicule, s’était logé tout entier dans la profondeur de l’aisselle (Legouest, Chirurgie d’armée p. 225.)
Lorsque la plaie est primitivement simple ou que les complications ont été écartées, il faut procéder au pansement. Le précepte qui domine ici, c’est l’occlusion de la plaie; seuls, les modes d’application varient suivant les cas.
Dans les plaies par instruments piquants, un morceau de baudruche collodionnée est suffisant.
Dans les plaies par instruments tranchants, les bords doivent être affrontés au contact, soit au moyen des agglutinatifs, soit par les divers procédés de suture sèche ou sanglante. On a reproché à la suture de produire des tiraillements pénibles par suite des mouvements incessants du thorax. On peut obvier à cet inconvénient en immobilisant le thorax à l’aide d’un bandage compressif qui est, en même temps, le meilleur moyen de combattre la douleur.
La suture est encore plus indiquée quand on a affaire à une plaie à lambeau ou quand la solution de continuité intéresse des fibres musculaires ; elle doit être profonde, dans ce dernier cas, et affronter les portions de muscle divisées.
Dans les plaies très-contuses où la réunion par première intention doit fatalement échouer, les bords doivent être, non pas amenés au contact, mais rapprochés. On exerce, en même temps, une légère compression dans les environs de la plaie pour en réduire l’étendue et empêcher la pénétration de l’air. D’n pansement simple exactement appliqué complète l’occlusion, surtout dans le cas où l’on ne serait pas entièrement fixé sur le fait de la non-pénétration.
Lorsque la plaie suppure, s’ulcère ou devient fistuleuse, ou qu’il se forme un abcès, la lésion première n’a plus alors qu’une valeur étiologique, et l’on a affaire à une de ces affections chirurgicales des parois thoraciques dont il sera question plus loin.
C. Plaies pénétrantes. — Une plaie de poitrine estpenetrante lorsqu’elle intéresse toute l’épaisseur d’un point quelconque des parois thoraciques, et qu’elle établit une communication accidentelle entre l’extérieur et la cavité. A peine est-il besoin d’ajouter qu’on a renoncé à faire de l’ouverture de la cavité pleurale la condition essentielle de la pénétration, et à considérer comme plaie non pénétrante celle que ferait, par exemple, une épée qui, perforant un espace intercostal le long du sternum, traverserait toute la profondeur du médiastin jusqu’à la colonne vertébrale. Ce qui est vrai, c’est que l’ouverture de la cavité pleurale est à la fois le fait le plus fréquent et une source de complications sérieuses dans les plaies pénétrantes de la poitrine ; mais, d’autre part, les plaies du médiastin présentent très-souvent une gravité qui ne le cède en rien aux accidents
dont la perforation de la plèvre est . le point de départ.
Ainsi, d’une manière générale, le fait seul de la pénétration constitue, pour les plaies de poitrine, une condition essentiellement aggravante, et bien qu’on ait pu observer quelques rares exemples de plaies pénétrantes simples, l’existence d’une ou de plusieurs complications forme la règle.
Dans l’exposé qui va suivre nous nous occuperons donc successive ment : 1° du diagnostic de la pénétration, 2° des caractères et du traitement des plaies pénétrantes simples,
5° des complications.
Diagnostic. — Il est des cas dans lesquels le fait de la pénétration est évident : ce sont ceux dans lesquels il existe une plaie large, directe, que l’œil et le doigt peuvent explorer, ou bien ceux dans lesquels on constate à chaque mouvement respiratoire l’entrée et l’issue alternatives de l’air qui s’accompagnent même fréquemment d’un sifflement caractéristique. U en est d’autres dans lesquels la pénétration est probable sans être absolument certaine : c’est lorsque, avec une plaie étroite et sinueuse, où les caractères précédents font défaut, on observe une dyspnée excessive, de l’emphysème sous-cutâné, de l’hémoptysie, une hémorrhagie1 extérieure abondante ou les signes rationnels d’une hémorrhagie interne. Il en est d’autres enfin où le fait est absolument douteux, c’est lorsque la plupart des accidents précédents manquent ou présentent une trèsfaible intensité.
C’est pour ces derniers cas que les anciens chirurgiens, attachant une importance exagérée à établir un diagnostic précis, avaient proposé divers moyens d’exploration : ainsi, ils introduisaient des sondes dans le trajet de la plaie, ils pratiquaient des injections d’eau, ou bien encore, fermant la bouche et le nez du blessé, ils l’engageaient à faire une forte expiration, afin de voir si une certaine quantité d’air était expulsée au dehors. Ona renoncé, d’une manière générale, à toutes ces pratiques qui n’étaient pas sans danger, et l’exploration directe de la blessure est réservée pour les cas où il s’agit d’aller à la recherche d’un corps étranger. Sauf cette circonstance, on cherche les éléments du diagnostic dans la relation des circonstances au milieu desquelles la blessure s’est produite, dans l’examen du corps vulnérant, s’il y a lieu, du siège et de la direction de la plaie, et surtout dans l’interprétation des signes extérieurs ou rationnels susceptibles d’être rapportés à telle ou telle complication prévue. Enfin lorsque, malgré toutj le doute subsiste, on se conduit comme si la plaie était pénétrante.
Plaies pénétrantes simples. — Les exemples de ce genre de plaies sont excessivement rares, et il est facile de le comprendre en réfléchissant aux rapports intimes de la face interne des parois thoraciques avec les organes contenus dans la cavité. Il existe, néanmoins, au niveau du médiastin, dans l’espace compris entre les deux sacs pleuraux antérieurs, derrière le sternum, une couche de tissu conjonctif d’épaisseur variable qui sépare cet os des organes sous-jacents. On peut donc admettre, à la rigueur, que la cause vulnérante épuise son action sur le sternum, le
692 POITRINE. — plaies pénétrantes, diagnostic.
fracture dans toute son épaisseur, et respecte les parties situées en arrière. Si l’accident ne s’accompagne pas d’hémorrhagie, s’il ne se fait pas un épanchement sanguin dans le tissu conjonctif rétro-sternal, la plaie pourra être dite simple ; elle aura la plus grande analogie avec les opérations de trépanation du sternum. Et néanmoins la simplicité n’est ici qu’apparente; les accidents ne sont pas immédiats, il est vrai, mais l’inflammation consécutive du tissu conjonctif est imminente, et le blessé est exposé à tous les dangers qu’entraînent les suppurations du médiastin. C’est la marche qu’ont suivie, d’ailleurs, les faits de ce genre qui ont été signalés.
11 est encore plus difficile de concevoir qu’un corps vulnérant puisse perforer le feuillet pariétal de la plèvre sans atteindre, soit le poumon dont il n’est séparé que par un intervalle virtuel, soit le diaphragme qui lui est également accolé au niveau du sinus costo-diaphragmatique. La thoracentèse représente le type d’une plaie pénétrante simple de la cavité pleurale ; mais il faut remarquer que cette opération se pratique dans des conditions toutes spéciales, savoir : 1° l’interposition d’une couche liquide entre la plèvre et le poumon, 2° le soin extrême avec lequel on s’efforce de prévenir la pénétration de l’air dans la cavité. Le hasard peut réaliser, dans un cas de blessure, des conditions à peu près semblables, c’est-à-dire, d’un côté l’existence de fausses membranes épaisses, résistantes, liées à une pleurésie chronique, affection qui est loin d’être rare ; de l’autre une plaie étroite, sinueuse, qui ne dépasse pas la profondeur de cette couche. Cette réunion de circonstances spéciales ne peut évidemment se produire que d’une manière exceptionnelle ; aussi est-il absolument rare de voir signaler une plaie pénétrante de la plèvre qui ne soit pas accompagnée d’un pneumo-thorax, d’un épanchement sanguin, ou d’une lésion soit du poumon, soit du diaphragme et en même temps de l’un des viscères abdominaux. Le seul fait cité par Larrey d’une plaie de ce genre produite par un fleuret démoucheté (Journal complément, juillet 1820.) a été contesté quant au diagnostic. Les mêmes doutes ont été émis au sujet du blessé deLetenneur, qui n’a guéri qu’après une longue série d’accidents.
Par le seul fait, en effet, que le caractère essentiel des plaies pénétrantes simples est de n’offrir aucune complication immédiate, on conçoit combien le diagnostic doit en être difficile à établir, sans avoir recours aux divers procédés d’exploration directe qui sont aujourd’hui universellement rejetés. Le diagnostic ne peut donc se faire que par exclusion, c’est-à-dire qu’on est amené à admettre que la plaie est probablement simple, parce qu’on ne constate aucun symptôme actuel se rapportant à l’une des lésions possibles. Mais les organes du médiastin peuvent, de même que le poumon et le diaphragme, être atteints sans que leur lésion se manifeste par aucun signe immédiat. De là résultent deux conséquences: la première, c’est qu’on est tenté de croire, dans les cas de ce genre, qu’on a peut-être affaire à une plaie non pénétrante; la deuxième, qu’il faut apporter une grande réserve dans son appréciation.
La même réserve doit être observée au point de vue du •pronostic. Nous
avons signalé déjà les accidents ultérieurs qui peuvent se développer à la suite des plaies du médiastin. Dans les plaies pleurales, il faut tenir compte à la fois de la possibilité d’une lésion pulmonaire latente et de la pleurésie traumatique qui est imminente.
Le traitement ne saurait être douteux. Il consiste à pratiquer, le plus tôt possible, l’occlusion exacte de la plaie, à surveiller l’apparition des accidents, à prévenir ou modérer par un régime et des soins appropriés l’inflammation qui peut survenir.
Complications en général. — Comme nous l’avons dit précédemment, il est rare qu’une plaie pénétrante de la poitrine ne présente pas de complication,” et c’est à cette circonstance qu’est due l’extrême gravité qu’offre le plus souvent ce genre de blessures. La pratique civile ne fournit, sur ce point, que des données fort restreintes ; mais les résultats empruntés à la chirurgie des armées y suppléent largement. Sans remonter bien loin dans cet ordre de recherches, il suffit de jeter un coup d’œil sur les statistiques auxquelles ont donné lieu les guerres contemporaines. Ainsi, sur 474 cas de plaies de la poitrine qui ont été observés dans l’armée française pendant la guerre de Crimée et qui ont fourni 155 décès, 164 ont été compliquées de lésion du poumon et ont donné 130 décès. Les 1052 cas de blessures de tout genre 'du thorax relevés par Chenu dans sa statistique de la guerre d’Italie ont fourni 199 décès. Il est à remarquer, en outre, que dans ces chiffres ne sont pas compris les hommes tués sur le champ de bataille; or, il est admis que, pour ces derniers, les plaies de poitrine figurent pour un tiers suivant les uns, pour moitié suivant d’autres, dans le total des blessures constatées. Signalons enfin, à cause de leur extrême importance, les chiffres suivants empruntés à la relation chirurgicale de la guerre de la Sécession. Les lésions traumatiques du thorax y ont atteint le chiffre considérable de 20607, dont 5404 décès. Sur ce nombre total, les' plaies pénétrantes par armes à feu figurent pour le chiffre de 8715 et ont fourni 5260 décès. Les moyennes signalées dans les relations partielles qui ont été publiées à la suite de la dernière guerre franco-allemande concordent avec les données précédentes.
En résumé, il résulte de toutes les . statistiques recueillies par la chirurgie contemporaine, que la fréquence relative des blessures de la poitrine dans le nombre total des blessures de guerre est de un douzième environ, soit 8,3 pour 100, et que le chiffre delà mortalité des plaies pénétrantes de poitrine est d’environ 60 pour 100.
Parmi les complications qui produisent de pareils désastres, les unes sont immédiates ou primitives, les autres secondaires ou consécutives; les unes sont particulières à tel ou tel organe, les autres ont un caractère plus général.
Nous laisserons de côté les cas dans lesquels un projectile emporte une partie plus ou moins considérable de la poitrine. Les plaies dé ce genre rentrent dans la catégorie des mutilations irrégulières ou broiements suivis de mort presque instantanée.
694 POITRINE. — plaies pénétrantes, complications.
En dehors de ces blessures qui échappent à lïntervention chirurgicale, la clinique nous apprend que les blessés atteints de plaie pénétrante succombent le plus souvent à l’hémorrhagie. C’est d’abord la cause de mort la plus fréquente sur le champ de bataille: c’est, en outre, un accident menaçant chez les blessés qui ont pu être relevés. Ainsi, sur les 8715 cas de plaies pénétrantes de la poitrine signalés pendant la guerre de la Sécession, on cite 546 cas d’hémorrhagie grave, dont 137 suivis de mort. Tantôt l’hémorrhagie se fait à l’extérieur, par la plaie ou par les voies broncho-pulmonaires (hémoptysie), tantôt elle est interne et s’accompagne alors d’un épanchement sanguin.
Lorsque la mort n’est pas immédiate, l’air pénètre le 'plus souvent dans la cavité et y forme un épanchement (pneumo-thorax, pneumo-péricarde) ou s’infiltre dans le tissu cellulaire soit des parois, soit du médiastin (emphysème sous-cutané, emphysème du médiastin).
D’autres fois au contraire, mais plus rarement, Je poumon s’engage dans la plaie et forme une hernie qui en obture l’orifice (pneumocèle). Lorsque la plaie siège dans les espaces intercostaux inférieurs et que le diaphragme est lésé, on a observé, quoique d’une manière exceptionnelle, l’issue de l’épiploon (épiplocèle).
Enfin, tantôt l’instrument vulnérant ou le projectile est sorti de la plaie, tantôt il demeure dans la profondeur des tissus, et la plaie se complique de la présence d’un corps étranger.
Quand le blessé a échappé aux premiers accidents, il est encore exposé à tous les dangers que lui font courir les hémorrhagies secondaires, les phlegmasies du poumon, de la plèvre, du péricarde, du cœur, du tissu conjonctif du médiastin, les épanchements purulents, les phlegmons aigus ou chroniques, etc.
Tel est l’ensemble des complications que peuvent offrir les plaies pénétrantes de la poitrine envisagées en général. Ce tableau serait incomplet si nous ne signalions, au moins pour mémoire, les lésions des organes qui sont elles-mêmes l’origine de la plupart des accidents que nous venons d’énumérer.
Il est rare, en effet, que l’agent vulnérant, après avoir traversé la paroi, ne lèse pas un des organes. Ces lésions atteignent, par ordre de fréquence : les poumons, le péricarde et le cœur, l’aorte et les autres troncs vasculaires importants, le diaphragme et les viscères abdominaux, et enfin l’œsophage et le canal thoracique. Bien qu’elles jouent le rôle prépondérant dans la symptomatologie générale des plaies de poitrine, dans la genèse des accidents signalés plus haut, dans la marche et la terminaison de la blessure, nous nous abstiendrons de les décrire isolément pour ne pas tomber dans des redites oiseuses, et nous n’en parlerons ici qu’au point de vue de leurs relations avec les complications générales primitives. (Voy., pour les détails, la pathologie chirurgicale des articles Aorte, Cœur, Diaphragme, Œsophage, Péricarde, Poumon.)
Nous nous bornerons donc à une étude sommaire de ces complications primitives en suivant l’ordre dans lequel elles ont été énumérées :
POITRINE. — plaies pénétrantes, complications.
1° Hémorrhagie et épanchements sanguins;
2° Accidents dus à la pénétration de l’air;
5° Hernies du poumon et de l’épiploon ;
4° Corps étrangers.
Quant aux complications secondaires, les unes, telles que les phlegmasies viscérales et les épanchements purulents qui les accompagnent souvent, relèvent de la pathologie interne, les autres, telles que les abcès, appartiennent aux affections chirurgicales du thorax dont nous nous occuperons plus loin.
Hémorrhagie. — Il est facile de comprendre que les plaies d’une cavité qui contient le cœur et les gros vaisseaux qui en partent ou qui s’y rendent (aorte, artère et veines pulmonaires, veines caves), ainsi que des organes vasculaires, comme les poumons, soient fréquemment compliquées d’hémorrhagie. Notons, en outre, qu’à ces sources importantes d’hémorrhagie viennent se joindre les lésions des vaisseaux des parois.
Trois cas peuvent se présenter : 1° l’hémorrhagie se fait toute à l’extérieur, c’est le cas le plus rare quand il s’agit d’une plaie pénétrante; 2° l’hémorrhagie est purement interne; 5° elle se fait à la fois à l’intérieur et à l’extérieur, c’est le cas le plus fréquent.
Cette complication compromet les jours du blessé de plusieurs manières ; immédiatement, par le fait même de la perte de sang ou par les effets de compression qu’entraîne l’accumulation de ce liquide dans l’intérieur de la cavité, consécutivement ; par les accidents qu’amènent le séjour et l’altération du liquide épanché.
La première indication que présente une plaie pénétrante de la poitrine consiste donc à rechercher s’il y a hémorrhagie et quelle en est la source.
Lorsque l’écoulement du sang se fait à l’extérieur par un jet isochrone aux battements du pouls et que le sang a l’aspect rutilant du sang artériel, il est probable qu’on a affaire à une lésion des vaisseaux superficiels de la paroi. Ce cas, assez rare du reste, rentre dans celui des plaies non pénétrantes.
Lorsque, à la suite d’une plaie étroite et qu’on peut supposer profonde, il ne se produit pas d’hémorrhagie extérieure, on doit rechercher avecsoin les signes qui indiquent l’accumulation de ce liquide dans la cavité. Ces signes sont de deux sortes : les uns se rattachent à la perte sanguine (pâleur, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, tendance à la syncope), les autres sont dus à la compression que le liquide épanché exerce sur les organes thoraciques et représentent tous l'es degrés possibles de dyspnée ; c’est donc à la percussion et à l’auscultation de vérifier les présomptions que peuvent fournir, sous ce rapport, la nature et le siège de la blessure. Lorsqu’aux signes précédents se joint l’hémoptysie, on doit songer soit à une lésion pulmonaire, soit à l’ouverture d’un gros vaisseau dans les bronches.
Le cas le plus fréquent est, avons-nous dit, la coexistence d’un écoulement sanguin extérieur avec les signes plus ou moins accusés de l’hémorrhagie interne. La question qui se pose alors est d’une extrême impor-
696 POITRINE. • — plaies pénétrantes, complications.
tance. Il s’agit de savoir, en effet, si l’écoulement extérieur est uniquement le résultat d’une sorte de trop-plein de la cavité, ou bien si l’hémorrhagie a sa source dans la lésion d’un vaisseau profond de la paroi dont le sang se déverse à la fois à l’intérieur et à l’extérieur. Les lésions de ce genre sont une source d’indications immédiates et méritent, par conséquent, de nous arrêter tout d’abord.
On peut, suivant le siège de la blessure, avoir affaire à la lésion de l’une des intercostales ou de la mammaire interne.
Il a été longuement discuté sur le plus ou moins de fréquence de la blessure des intercostales, et c’est devenu un lieu commun dans les traités de chirurgie, de répéter que les procédés inventés pour combattre cette complication étaient plus nombreux que les cas où l’on avait eu l’occasion de l’observer. Il y a là, tout au moins, une exagération ; Martin, dans sa dissertation inaugurale, publiée en 1855, a pu en réunir 28 cas, et dans l 'Histoire de la guerre de Sécession cette lésion a été signalée 15 fois. Sa rareté relative provient de la protection que l’artère intercostale trouve dans la gouttière de la côte, là où précisément elle a un calibre, suffisant pour produire une hémorrhagie sérieuse ; la lésion du vaisseau dans ce point est donc ordinairement liée à la fracture de la côte, sans que cette dernière en soit cependant une condition nécessaire, dans les plaies très obliques, par exemple.
Les conditions changent dans le tiers antérieur et vers l’extrémité postérieure de l’espace intercostal, où l’artère occupe le milieu de l’espace. Une plaie pénétrante, dans ces deux points, un coup d’épée par exemple, peut être suivie d’hémorrhagie. En avant, il est vrai, l’artère a un si mince volume que sa blessure offrirait bien peu de gravité ; il n’en est pas de même en arrière où elle pourrait fournir une hémorrhagie abondante. Mais ici surgit une grave difficulté; l’épaisseur des parties molles est considérable, l’artère est donc profondément située, l’écoulement du sang se fait en bavant et non par un jet saccadé, ce liquide est ordinairement mélangé de bulles d’air par suite du pneumo-thorax ou de la lésion pulmonaire concomitante, et le plus souvent il est très- difficile de distinguer si l’hémorrhagie provient de l’artère, du poumon ou de l’un des vaisseaux du médiastin postérieur. Il ïEy a d'exception que pour le cas où la blessure est assez large et où, en déblayant les caillots, on peut voir battre dans le fond de la plaie l’orifice ouvert, sur lequel on doit s’empresser, dans ce cas, de jeter une ligature ou de pratiquer la torsion. Si Tune et l’autre de ces opérations sont impossibles et si la blessure est, sinon certaine, au moins probable, c’est à un tamponnement méthodique pratiqué comme il sera dit plus loin, qu’il faudra recourir; on remplira ainsi la double indication d’obturer la plaie de la paroi et de tarir la source de l’hémorrhagie.
Lorsque l’artère a pu être lésée dans la partie moyenne de son trajet, on a proposé pour vérifier les présomptions tirées du siège de la blessure, si la largeur de la plaie le permet, l’exploration digitale et le procédé dit de la carte. Le doigt étant porté dans la plaie, sa face palmaire
tournée en haut et appliquée contre la gouttière costale recevra le choc d’une colonne de liquide chaud, si le sang provient réellement de la lésion de l’intercostale et suspendra l’hémorrhagie en exerçant une légère compression sur le fond de la gouttière. Quant au procédé de la carte, il consiste à introduire dans la plaie une carte pliée en forme de gouttière et regardant par sa concavité la côte supérieure ; si le sang coule dans cette gouttière, il est à présumer qu'il vient de l’intercostale; s’il s’échappe au-dessous de la carte, c’est qu’il vient du poumon ou de la plèvre. Tous ces moyens de diagnostic peuvent être utilisés; ils sont malheureusement impraticables, dans les cas où précisément le diagnostic est le plus difficile, c’est-à-dire lorsqu’il s’agit d’une plaie étroite, oblique ou anfractueuse, dans laquelle l’inspection visuelle fait défaut.
La ligature est évidemment, quand elle est possible, le mode de traitement le plus rationnel et le plus sûr à opposer aux plaies de l’intercostale ; mais elle présente plus d’une difficulté. En premier lieu, non-seulement l’artère est située profondément, mais encore elle est cachée dans la gouttière de la côte. L’opération peut nécessiter, en outre, des débridements plus ou moins étendus qui augmentent les chances d’introduction de l’air dans le thorax. Enfin, comme il est le plus souvent nécessaire de lier les deux bouts du vaisseau, on peut être obligé de laisser l’opération inachevée. On a donc conseillé des procédés et des instruments particuliers ; parmi ces derniers, nous ne mentionnerons que l’aiguille-crochet articulée de Reybard destinée à contourner l’artère, sans embrasser la côte, à l’opposé des procédés, de Gérard et de Goulard qui tiennent au moins autant de la compression que de la ligature.
Les moyens de compression qui ont été appliqués ou proposés sont très variés. Nous ne ferons que citer le jeton deQuesnay, la plaque de Lotteri, l’appareil de Bellocq. Les procédés modernes sont plus pratiques et plus faciles à improviser ; ils peuvent d^iilleurs se résumer en ceci qu’ils consistent à pratiquer un tamponnement régulier de la plaie. C’est ainsi que Dupuytren, adoptant le mode qui avait été conseillé parDesault, introduisit d’abord dans la plaie une pièce de toile déprimée en cul-de-sac, la bourra de charpie, puis la retira à lui de façon à exercer une compression de dedans en dehors. Le procédé de Sabatier consiste à introduire jusque dans la cavité pleurale un gros bourdonnet de charpie, muni d’un fil double, qu’on amène ensuite et qu’on maintient au contact de l’orifice interne de la plaie, en nouant les deux chefs du fil double autour d’un rouleau de diachylum placé à l’extérieur. A ces moyens, très-efficaces sans doute, mais qui présentent certains inconvénients, on préfère avec raison, de nos jours, les compresseurs à air ou même un simple sac de baudruche qu’on introduirait vide et qu’on gonflerait ensuite.
La lésion de la mammaire interne offre, au moins, autant de gravité que celle d’une intercostale. Ici encore, la situation profonde du vaisseau entraîne, le plus souvent, une hémorrhagie à la fois interne et externe, et, comme conséquence, la production d’un épanchement sanguin qui se fera dans la plèvre correspondante ou dans le médiastin, suivant la hau-
698 POITRINE. - plaies pénétraxtes. complications.
teur à laquelle le vaisseau aura été divisé. Le diagnostic présentera donc encore certaines difficultés, d’autant plus que la blessure de l’artère coïncide souvent avec des lésions profondes encore plus graves ; néanmoins^ les rapports bien connus de l’artère avec le bord du sternum fournissent un point de repère d’une assez grande précision.
Le meilleur procédé à suivre, pour arrêter une hémorrhagie de ce ,gp§xe, consiste, quand la chose est possible, à lier dans la plaie les bouts du vaisseau divisé; on se met ainsi en garde contre le retour de l’hémor- : rhagie par le bout inférieur, accident auquel expose l’anastomose de la 'mammaire et de l’épigastrique. Mais cette règle, excellente en principe, présente parfois dans l’application des difficultés insurmontables, surtout si le sang a séjourné quelque temps dans le tissu conjonctif qui environne l’artère. On peut alors recourir soit aux divers modes de tamponnement que nous avons signalés pour les intercostales, soit à la ligature pratiquée au-dessus de la lésion. Le lieu d’élection est au 2e ou 5e espace intercostal, parce que ces deux espaces présentent plus de largeur que tous les autres. L’incision sera dirigée horizontalement, de façon que son milieu corresponde à 8 ou 10 millimètres du bord du sternum. On divisera successivement la peau, le grand pectoral, l’aponévrose qui fait suite aux intercostaux externes. Le plan charnu des intercostaux internes sera ensuite sectionné sur la sonde cannelée afin de ménager la plèvre et le vaisseau lui-même. Ce dernier sera enfin dégagé du tissu conjonctif à l’aide de l’extrémité mousse du même instrument.
Nous avons dit plus haut que, lorsque l’hémorrhagie se fait à l’intérieur du thorax, elle donne lieu à deux ordres d’accidents : 1° ceux qui résultent de la perte sanguine elle-même, et qu’il faut ne pas confondre avec les phénomènes purement syncopaux qui accompagnent beaucoup de lésions du thorax; 2“ ceux qui sont dus à l’accumulation du liquide dans l’une des parties de la cavité. Ce sont ces derniers qu’il nous reste à décrire.
Épanchements sanguins inlrà-thoraciques. — Qu’il soit dû à la lésion d’un organe ou de l’un des vaisseaux soit de la paroi, soit delà cavité, l’épanchemént peut se fair e :
Dans le tissu cellulaire du médiastin,
Dans la cavité du péricarde,
Ou dans la cavité pleurale (c’est à eette'dernière variété, la plus fréquente de toutes, que s’applique, dans la pratique, l’expression de hémothorax) .
L’éparichement traumatique de sang dans le médiastin, qui coïncide souvent du reste avec un épanchement péricardique, ne peut guère être que soupçonné, lorsque les données tirées du siège de la blessure concordent avec les signes de l’hémorrhagie interne et avec une dyspnée plus ou moins intense, accompagnée d'une petite toux sèche et surtout d’une sensation particulière de pesanteur en arrière du sternum. La percussion et l’auscultation fournissent aussi, naturellement, leur contingent de probabilités.
Si l’épanchement n’est pas assez abondant pour entraîner une mort prompte, il se produit assez fréquemment, dans les jours qui suivent la blessure, une rémission notable due à une sorte d’assuétude des organes à la compression qu’ils subissent.
Cette rémission s’accentue déplus en plus si l’épanchement se termine par résolution ; elle représente au contraire un état passager, si, ce qui est le cas le plus fréquent, le sang épanché devient le point de départ d’un abcès du médiastin. Il faut être prévenu de ce fait pour ne pas se livrer trop tôt aux illusions d’une fausse sécurité, que les événements viendraient démentir. On voit, en effet, après quelques jours d’amélioration, se développer des accidents inflammatoires qui aboutissent généralement à la suppuration. Les fractures ou même les simples contusions du sternum, la présence d’esquilles osseuses ou de corps étrangers, la simple pénétration de l’air dans le foyer sanguin, sont les causes déterminantes de cette inflammation.
Quelle est la conduite à tenir en présence d’un épanchement sanguin du médiastin? Faut-il, comme on l’a conseillé, favoriser l’issue du sang pour prévenir les effets de son accumulation? Faut-il, au contraire, lorsqu’on s’est assuré que l’hémorrhagie ne provient pas d’un vaisseau de la paroi, obturer la plaie? C’est cette dernière pratique qui est généralement adoptée; c’est celle, en effet, qui donne les meilleures chances de voir l’hémorrhagie s’arrêter par le fait même de l’accumulation du liquide épanché ; elle offre, en outre, l’avantage d’intercepter la communication entre l’épanchement sanguin et l’air extérieur qui est une cause d’inflammation. Après avoir pratiqué l’occlusion de la plaie, on fait des applications réfrigérantes sur la région et, si les symptômes généraux l’indiquent, on recourt aux moyens employés d’ordinaire contre les hémorrhagies internes. Nous verrons plus loin le traitement que l’on devra instituer lorsque l’inflammation s’empare du foyer sanguin.
L’épanchement sanguin du péricarde ou hémo-péricarde est une complication très-fréquente des plaies du cœur, dont le degré d’importance varie suivant qu’il s’agit d’une plaie pénétrante de cet organe, d’une plaie non pénétrante' ou d’une rupture. Dans le premier cas, il constitue un simple épiphénomène dont les symptômes et les indications se confondent avec ceux de la lésion principale. Dans les deux derniers cas, au contraire, il devient un accident primitif de premier ordre ; mais néanmoins son histoire ne saurait être séparée de celle des lésions traumatiques du cœur. (Voy. Cœur, plaies, t. VIII, p. 525.)
L’ hémothorax traumatique ou épanchement sanguin de la plèvre présente une fréquence et une gravité en rapport avec l’étendue du développement de cette séreuse sur les parois du thorax. Il peut être la conséquence de lésions très-variées (plaies du poumon, plaies du cœur, ouverture des gros vaisseaux, lésion des artères profondes de la paroi). Variable en abondance et en rapidité selon le volume et le nombre des vaisseaux lésés, suivant qu’il se fait dans une plèvre libre d’adhérences ou dans une partie de cette séreuse circonscrite par des adhérences anciennes,
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l’épanchement se produit tout d’un coup et remplit la cavité pleurale, ou bien s’effectue lentement en s’accompagnant d’un écoulement de sang extérieur. Le plus souvent, dans ce cas, l’air pénètre en même temps dans la cavité pleurale, et il se produit un hémo-pneumothorax.
Lorsque l’épanchement est rapide et considérable, le blessé périt presque immédiatement par suite de l’hémorrhagie et de la suffocation ; l’intervention chirurgicale est, dans ce cas, absolument inutile.
Lorsque, au contraire, l’épanchement se fait par degrés et lentement, on observe deux ordres de symptômes, les uns rationnels, les autres physiques.
Les symptômes rationnels sont, en premier lieu, ceux qui se rattachent à l’hémorrhagie elle-même, et, en outre, ceux qui résultent de la compression du poumon par le sang épanché (dyspnée souvent portée à un très-haut degré, respiration courte, laborieuse et fréquente, anxiété et agitation continuelles, constriction et pesanteur à la base du thorax, orthopnée ou décubitus sur le dos, la tête et les épaules étant élevées et les cuisses fléchies, d’autres fois, au contraire, décubitus . sur le côté atteint, etc.).
Les signes physiques sont absolument analogues à ceux que fournissent tous les épanchements de la plèvre qui s’accomplissent en un temps très-court (écartement des côtes, augmentation de volume et immobilité du côté malade, saillie de l’hypochondre correspondant, matité plus ou moins étendue à la percussion, absence du bruit respiratoire, etc.].
Lorsqu’il existe des adhérences pleurales anciennes dans le voisinage de la blessure, l’épanchement se circonscrit et les signes sthétoscopiques traduisent cette disposition particulière.
Enûn la coexistence d’un pneumo-thorax (ce qui est le cas ordinaire) se traduit par les modifications habituelles que le mélange. ou la superposition des deux fluides imprime aux résultats de la percussion et de l’auscultation.
On retrouve, en un mot, sauf la nature spéciale de la cause, toutes les conditions, toutes les variétés qu’on a coutume d’observer dans les épanchements liés à la pleurésie ou à d’autres affections de la plèvre (Voy. Pleurésie, et Plèvre .pathologie)..
Il est un signe, enfin, dont la valeur a été diversement interprétée, c’est l’apparition d’une ecchymose à la région lombaire, signalée par Valentin. Cette ecchymose, qui apparaît quelques jours après la blessure et qu’il faut bien distinguer de l’infiltration sanguine qui pourrait 'se faire au voisinage de la plaie, serait due à la transsudation du sang à travers la plèvre et à l’imbibition progressive des tissus interposés entre cette membrane et les téguments de la région lombaire. Bien que ce signe . n’ait peut-être pas la valeur pathognomonique qu’on a voulu lui attribuer, il n’en présente pas moins, quand il est associé avec d’autres, une certaine importance.
Le sang épanché dans la plèvre se prend rapidement en caillots dans la partie la plus déclive de la cavité. Ce fait a été parfaitement mis en
lumière non-seulement par les autopsies, mais encore par les expériences de Trousseau et Leblanc sur les chevaux. On est assez d’accord aujourd’hui pour attribuer cette rapidité exceptionnelle de coagulation à l’influence exercée sur le sang épanché par la sérosité qui lubrifie normalement la surface interne de la plèvre. Quoi qu’il en soit, au bout de peu de temps, cette coagulation est suivie delà mise en liberté de la sérosité emprisonnée dans les mailles du coagulum sanguin, laquelle surnage en entraînant avec elle un grand nombre de globules. A cette sérosité se mêle celle qui est sécrétée par la plèvre, sous j’influence de l’irritation que produisent le traumatisme et la présence des caillots jouant le rôle de corps étrangers. Le mélange des deux liquides qui concourent tous deux à dissoudre le caillot, augmente, dans des proportions notables, le volume de la collection primitivement formée. C’est le liquide ainsi coloré qui s’échappe de la plaie dans les mouvements d’expiration, lorsqu’il n’existe pas de lésion vasculaire de la paroi et que l’hémorrhagie, de source interne, s’est effectuée lentement.
La marche de l’épanchement varie dans les divers cas. S’il est peu considérable et si, en même temps, il y a peu d’air dans la cavité, la résorption graduelle du sang peut s’effectuer au bout d’un temps plus ou moins long. Il en est souvent de même lorsqu’il se trouve circonscrit dans un espace limité par des adhérences anciennes de la plèvre. Par contre, la présence d’une grande quantité de sang, surtout lorsqu’elle est accompagnée d’air, détermine une inflammation violente de la séreuse qui s’accompagne d’une fièvre intense et détermine la décomposition putride du liquide. L’épanchement devient purulent, et l’on se trouve en présence de tous les accidents qu’entraînent les collections de cette nature, quelle qu’en soit la cause déterminante, accidents aggravés de plus ici par la libre communication qui existe entre la cavité et l’air extérieur.
Lorsque l’hémorrhagie n’a pu être arrêtée et que l’épanchement sanguin est en voie de formation, quelle est la conduite à tenir ? La réponse à cette question est d’autant plus embarrassante qu’on se trouve en présence de deux écueils : la persistance de l’hémorrhagie si l’on ne ferme pas la plaie, ou, si l’on pratique l’occlusion de cette dernière, l’asphyxie qui peut résulter de l’accumulation du sang.
Néanmoins, comme les ressources thérapeutiques sont bien précaires en présence d’une hémorrhagie interne un peu abondante ; comme le blessé court, de ce chef, un danger immédiat qu’on peut espérer conjurer par la compression qu’exerce le liquide épanché, l’occlusion de la plaie est aujourd’hui généralement passée dans la pratique. C’est donc, d’une manière générale, la première indication qu’on remplit, concurremment avec l’emploi des moyens usités contre l’hémorrhagie interne : révulsifs cutanés, ligature des membres, élévation du tronc, ingestion de petits fragments de glace, potions astringentes, applications réfrigérantes sur le lieu de la blessure, etc. Cela fait, on surveille attentivement les symptômes ultéi’ieurs.
Si l’hémorrhagie interne s’arrête, il se produit une amélioration légère.
au moins dans l’état général (relèvement du pouls et retour de la chaleur). Les premiers accidents sont conjurés et l’on n’a plus à s’occuper que de la marche ultérieure de l’épanchement. Si, au contraire, l’hémorrhagie continue, l’épanchement augmente, et aux symptômes précédemment signalés se joignent bientôt les signes d’une asphyxie imminente. La pratique conseillée par Legouest dans les cas de ce genre est la suivante : il faut rouvrir la plaie, si elle est large et si elle a été réunie, l’agrandir, si elle est étroite, et chercher à débarrasser la poitrine. Si l’écoulement du sang par la plaie ne soulage pas le blessé et ne fait qu’augmenter la faiblesse, on tente de nouveau l’occlusion. Lorsque, au contraire, l’écoulement du sang amène du soulagement tout en produisant un accroissement de faiblesse, on referme et l’on rouvre alternativement la blessure ; on insiste sur les révulsifs cutanés les plus énergiques et les applications locales réfrigérantes ; on fait coucher le malade sur le ^ôté affecté, on modère les mouvements de la respiration et surtout l’élévation des côtes par un bandage de corps serré ; on cherche, en un mot, à gagner du temps et à éloigner le danger le plus pressant.
Lorsque les efforts précédents ont été couronnés de succès et les premiers accidents conjurés, on se trouve en présence d’un épanchement sanguin définitivement accompli, et la conduite à tenir, dans les jours qui suivent la blessure, présente encore de nombreuses difficultés. Le but à poursuivre est évidemment d’obtenir, s’il est possible, la résorption du sang épanché et de prévenir, par un traitement approprié, les complications inflammatoires. Mais cette heureuse solution ne peut être obtenue que dans deux conditions qui sont rarement réalisées : un épanchement de médiocre abondance, l’absence à peu près complète de pneumo-thorax. Dans le cas contraire, le blessé se trouve fatalement sous l’imminence d’une pleurésie et de la transformation de l’épanchement sanguin en épanchement séro-purulent.
C’est encore à Legouest que nous emprunterons les préceptes à suivre dans le but de modérer, sinon de prévenir les accidents qui menacent ultérieurement la vie du blessé.
Lorsque la plaie est encore béante, qu’elle a été rouverte ou qu’elle n’est pas encore cicatrisée, elle peut donner issue au sang épanché ; il convient alors de favoriser cette évacuation, en donnant à la partie une position convenable.
Si la plaie est trop étroite ou située de telle sorte qu’elle ne puisse permettre la sortie du sang, il faut, dans le cas d’épanchement abondant, dès qu’on peut être sûr que l’hémorrhagie interne est arrêtée, pratiquer une contre-ouverture à la partie la plus déclive du foyer. Ici encore, deux cas se présentent. Si l’auscultation démontre qu’il existe, en même temps que l’épanchement sanguin, un épanchement notable d’air, il faut ouvrir la poitrine par une incision, sans se préoccuper de l’introduction d’une nouvelle quantité d’air dans la plèvre ; une mèche de linge effilé est mise entre les lèvres de la plaie, pour en empêcher la réunion, et le malade est placé dans une position propre à faciliter la sortie du sang épanché.
Lorsqu’au contraire, il y a doute au sujet de la quantité d’air épanché, on peut tenter d’abord la ponction, soit à l’aide d’un trocart garni de baudruche, soit au moyen d’un appareil aspirateur. Si le liquide se reproduit, on a recours à de nouvelles ponctions ; mais il est rare que le liquide extrait conserve longtemps les qualités du sang ; il prend peu à peu l’aspect d’un liquide roussâtre, mêlé à une certaine quantité de pus, et, plus tard, d’un pus séreux où flottent des fausses membranes. On se trouve en présence d'un épanchement purulent de la plèvre qui entraîne de nouvelles indications dont nous n’avons pas à nous occuper ici (Voy. Pleurésie) .
Accidents dus à la pénétration de l'air. — Les phénomènes qui résultent de l’épanchement ou de l’infiltration de l’air soit dans la cavité thoracique, soit dans ses parois, offrent une extrême variété. L’air peut, en effet, provenir de deux sources : de l’extérieur ou des voies respiratoires ; lorsque l’accès lui est ouvert, il peut se propager suivant des voies différentes : dans la cavité pleurale, dans le péricarde, dans le tissu conjonctif sous-cutané ou dans celui du médiastin. Ces diverses variétés peuvent se combiner entre elles et donner lieu à des phénomènes complexes dont l’analyse physiologique présente de réelles difficultés.
Pneumo-thorax. — Le cas le plus important est celui dans lequel il se fait une accumulation d’air dans la cavité pleurale, un pneumo-thorax traumatique. Le fait peut se produire dans les trois conditions principales suivantes :
1° Dans le cas de plaie pénétrante simple sans lésion du poumon. — C’est là une variété plutôt théorique que réellement clinique, vu l’extrême rareté de ce genre de plaie; nous verrons même plus loin qu’il peut se produire, dans ce cas, un phénomène absolument inverse à celui de l’entrée de l’air, c’est-à-dire l’issue extérieure, la hernie du poumon. Mais, s’il est rare dans la pratique, le cas sus-énoncé a été produit expérimentalement un très-grand nombre de fois chez les animaux et a permis d’observer ce qui se passe alors du côté du poumon et dans la cavité. Lorsque la plaie est large et directe, l’air extérieur est attiré, au moment de l’inspiration, dans la cavité pleurale par suite de son excès de pression sur l’air que contient le sac pulmonaire et de la rétractilité de l’organe, qui ne parvient jamais à se satisfaire dans les conditions normales de la respiration. L’air extérieur pénètre donc dans la poitrine avec un sifflement caractéristique ; l’expiration qui suit chasse une partie du gaz au dehors ; une autre inspiration appelle une nouvelle quantité d’air, et ainsi de suite. C’est là le phénomène réellement pathognomonique des plaies pénétrantes, celui qu’on désigne sous le nom de traumatopnée. Au bout de quelque temps, une sorte d’équilibre s’établit entre l’air extérieur et celui de la cavité ; le poumon reste affaissé contre la colonne vertébrale, et l’air épanché prend sa place dans la cavité. Dans les cas plus ou moins analogues au fait expérimental précédent, l’étroitesse et l’obliquité de la plaie extérieure, le défaut dè parallélisme, l’interposition d’une certaine quantité de sang, le gonflement des parties apportent à la marche des
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phénomènes une foule de modifications qui ne présentent pas un intérêt pratique suffisant pour y insister.
2° Dans le cas d'une plaie extérieure largement ouverte, avec lésion concomitante du poumon . — Dans ce cas, l’excès de pression de l’air extérieur et la rétraction pulmonaire appellent l’air dans la plèvre à la fois par la plaie extérieure et par la solution de continuité des conduits aériens. L’air qui arrive des deux côtés à la fois et qui n’est expulsé que partiellement pendant l’expiration, finit par occuper la cavité à la place du poumon rétracté.
5° Dans le cas d’une plaie extérieure étroite ou très- oblique, avec lésion pulmonaire. — Si la plaie pariétale est telle que l’air ne puisse la traverser de dehors en dedans (étroitesse, obliquité, perte du parallélisme), la plaie pulmonaire est alors la source unique du pneumo-thorax. On a vu une simple piqûre du poumon, -difficile même quelquefois à retrouver dans l’examen nécropsique, donner lieu à un épanchement gazeux considérable. L’air est, en effet, versé dans la cavité aussi bien pendant l’expiration qu’au moment de l’inspiration, l’air de l’inspiration venant du dehors, l’air de l’expiration passant du poumon sain dans le poumon affaissé. La disposition de la plaie extérieure ne permettant pas l’issue facile de ce fluide au dehors, il s’épanche dans la cavité pleurale; mais, pendant l’expiration, une certaine quantité s’engage entre les lèvres de la plaie et s’infiltre dans le tissu conjonctif circonvoisin (emphysème sous-cutané). Le pneumo-thorax et l’emphysème, surtout ce dernier, continueraient à s’accroître indéfiniment, s’il ne se produisait assez promptement des modifications favorables dans l’état de la plaie pulmonaire; celle-ci, à moins qu’elle n’ait des dimensions considérables, s’oblitère sous l’influence de la rétraetilité propre de l’organe et de la compression produite par l’épanchement sanguin concomitant, de sorte que le pneumothorax et l’emphysème finissent par se limiter.
4° Une quatrième variélé de pneumo-thorax traumatique est celle qui est la conséquence d’une lésion du poumon par suite d’une fracture de côte ou d’une violente contusion de la paroi sans plaie extérieure-, nous ne la rappelons que pour mémoire, car elle n’appartient pas à notre cadre. (Voy. Poumon, lésions traumatiques ).
Des adhérences pleurales anciennes ont pour effet d’empêcher, dans certains cas, ou au moins d’entraver la formation du pneumo-thorax, en s’opposant au retrait du poumon après l’ouverture de la poitrine ; s’il se produit un épanchement d’air, dans ces circonstances, il est au moins très-circonsci’it, mais le mécanisme reste le même.
Quelles que soient les conditions dans lesquelles le pneumo-thorax traumatique s’est produit, une fois constitué, il offre, dans ses symptômes, dans sa marche, dans les indications qu’il fait naître, la plus grande analogie avec le pneumo-thorax d’origine interne. Nous ne pouvons donc que renvoyer le lecteur à ce qui a été dit précédemment à ce sujet. (Voy. art. Plèvre , pneumo-thorax, p. 268.)
Il est cependant une distinction importante à faire entre les deux es-
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pèces d’accidents ; elle porte sur les points suivants : 1° dans le pneumothorax d’origine interne, l’air provient d’une seule source; dans le pneumothorax traumatique, il en a souvent deux : le poumon et l’extcrieur. De ces deux sources, une seule est accessible à nos moyens d’action ; il y a donc tout avantage à la supprimer, et c’est ce que l’on fait en pratiquant, à moins de contre-indication spéciale, l’occlusion de la plaie par l’un des moyens précédemment indiqués. En même temps, on exerce une compression méthodique tout autour pour empêcher l’extension de l’emphysème; 2° dans le pneumo-thorax traumatique, l’air occupe rarement seul la cavité pleurale. Il s’épanche très-fréquemment une certaine quantité de sang qui provient des couches profondes de la paroi et surtout de la lésion pulmonaire; il y a hémo-pneumothorax. Si l’air se renouvelle au contact d’un liquide aussi altérable que le sang, la pleurésie purulente est imminente, et c’est encore, pour essayer de prévenir cette complication, l’occlusion de la plaie extérieure qui donne les meilleurs résultats, quand l’hémorrhagie ne provient pas exclusivement d’un vaisseau de la paroi, qu’il faudrait oblitérer avant tout.
Pneumo-péricarde. — Nous ne ferons que mentionner ici cette complication, relativement secondaire, des plaies du cœur et du péricarde qui a déjà fait l’objet d’une description spéciale. ( Voy . Péricarde, pneumopéricarde, t. XXVI, p. 670.)
Nous devons signaler néanmoins, à ce sujet, pour les cas d’épanchements à la fois liquides et gazeux (ce qui est la règle à la suite du traumatisme), un travail récent dans lequel les données de l’auscultation ont été étudiées avec une nouvelle précision. Il s’agit du bruit de moulin, indiqué déjà par Morel Lavallée, quelque peu oublié depuis, et dont l’im- . portance, au point de vue du diagnostic et du pronostic, vient d’être remise en lumière dans la thèse inaugurale de Reynier (1880). Ce symptôme qui, comme son nom l’indique, rappelle le bruit produit par le clapotement de l’eau avec une palette, est indépendant des mouvements respiratoires ; il coïncide avec la systole cardiaque et paraît dû au choc du cœur contre un épanchement aéro-liquide, soit du péricarde, soit du tissu conjonctif environnant. D’une signification pronostique grave dans le premier cas, il serait, dans le second, l’indice d'une lésion relativement bénigne.
; Emphysème sous-cutané. — Nous en dirons autant pour l’emphysème sous-cutané dont nous venons de signaler l’une des causes les plus fréquentes et qui a été l’objet d’un article spécial dans ce Dictionnaire. [Voy. Emphysème traumatique, t. XII, p. 725.) Nous dirons seulement ici que, sans avoir la valeur pathognomonique de la traumatopnée, l’emphysème est généralement un signe de la pénétration de la plaie.
Emphysème du médiastin. — On voit quelquefois, à la suite d’une plaie pénétrante de la poitrine, apparaître dans le tissu conjonctif de la base du cou, loin par conséquent du siège de la blessure, un gonflement emphysémateux qui s’étend dans les parties voisines et peut atteindre des proportions considérables. Cette complication est généra-
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lement la conséquence d’une lésion pulmonaire qui siège dans le voisinage du hile de l’organe. L’air qui s’échappe des lobules divisés peut s’infiltrer dans le tissu conjonctif qui les entoure et parvenir ainsi, de proche en proche, jusqu’au tissu cellulaire du médiastin d’où il gagnp la base du cou. L’extension considérable que prend quelquefois l’emphysème dans ces cas provient de ce fait, déjà signalé à l’occasion d’une des variétés du pneumo-thorax traumatique, que l’air est déversé dans le tissu conjonctif aussi bien pendant l’expiration que pendant l’inspiration, jusqu’à ce que la solution de continuité du poumon s’oblitère. ufd
L’infiltration aérienne peut être également la conséquence d’une plaie pénétrante simple du médiastin. L’air extérieur est attiré dans lé médiastin par les mouvements d’expansion du thorax, et si, lorsque l’expiration tend à l’expulser au dehors, il ne trouve pas une issue facile, il s’infiltre dans le tissu conjonctif qui entoure le cœur et les gros vaisseaux. Théoriquement, il pourrait, comme dans le cas précédent, gagner la base du cou et s’étendre plus loin ; mais ici, la source de l’air étant extérieure, si la sortie du gaz est entravée par la disposition de la plaie, il est probable que sa pénétration le sera également dans une certaine mesure; l’infiltration reste donc, en général, très-limitée et ne donne lieu à aucun symptôme spécial.
Hernie traumatique du poumon. — Les plaies pénétrantes de la poitrine peuvent s’accompagner d’un accident, assez rare du reste, qui est pour ainsi dire l’opposé de ceux que nous venons de décrire ; c’est l’issue d’une portion plus ou moins considérable du poumon à travers la plaie pariétale. Il résulte, en effet, des considérations précédemment exposées qu’un pareil accident est théoriquement imposible, dès qu’une certaine quantité d’air s’est épanchée dans la cavité pleurale et a produit un certain degré d’affaissement du poumon. Les observations recueillies sont d’accord avec la théorie; elles montrent que la hernie du poumon a lieu le plus souvent immédiatement après la blessure, comme si l’organe suivait la retraite de l’instrument vulnérant â travers la plaie extérieure. La condition essentielle de la production du phénomène paraît résider dans la coïncidence d’une expiration brusque et énergique due à l’effort instinctif que fait le blessé pour se soustraire à la cause vulnérante ; à ce moment, en effet, le poumon se trouve fortement appliqué contre la paroi costale. Dans quelques cas cependant l’issue du poumon semble avoir eu lieu quelque temps après l’accident (Tulpius, Larrey). Le fait ne paraît possible qu’en admettant, au moins pour les cas de ce genre, le mécanisme suivant proposé par Malgaigne ; « Si, dit-il, une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon, et celui-ci affaissé par la pénétration de l’air, l’expiration tendra à chasser l’air contenu dans le poumon resté .sain ; si cet air rencontre un obstacle du côté de la glotte, dans un effort par exemple, il refluera dans le poumon vide, et Ton aura le singulier phénomène que le poumon sain se videra et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu, même quand celui-ci aurait été compris dans la blessure ; en effet l’air qui y pénètre par lés
bronches se répand également dans tous leurs rameaux, tandis que la plaie ne saurait en intéresser que quelques-uns. Si l’expiration est brusque, saccadée, l’expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades ; c’est alors qu’on le voit sauter pour ainsi dire dans la poitrine, se présenter à la plaie, enfin faire hernie au travers : et telle est la théorie des hernies pulmonaires qu’il est facile de produire chez les animaux vivants par des expériences directes. »
Ainsi, même lorsque la hernie du poumon n’est pas immédiate, c’est toujours un effort subit, une expiration brusque et énergique qui en est là cause déterminante. Dans le cas de Larrey le viscère se hernia quelques heures après l’accident, lors d’une chute que fit le blessé pendant qu’on le conduisait à l’ambulance. De même, l’observation a démontré que l’existence d’une plaie du poumon n’est pas un obstacle à la production d’une hernie de l’organe, à la condition cependant que la plaie pulmonaire ne soit pas assez considérable pour permettre la formation brusque d’un pneumo-thorax abondant et par suite la rétraction complète du viscère.
La hernie traumatique du poumon se présente sous l’aspect d’une tumeur lisse, de grosseur variable, étranglée et pédiculée par les bords de la plaie qui lui a donné issue. Sa coloration, qui est d’abord celle de l’état normal, se. modifie peu à peu à mesure qu’on s’éloigne du moment de la blessure; elle devient promptement livide et gangréneuse sous l’influence, de la constriction subie par le pédicule. La couleur ardoisée n’est cependant pas toujours le signe- d’une gangrène véritable ; pour que celle-ci soit certaine, il faut un autre caractère, la flétrissure de la partie herniée.
Nous verrons plus loin à quels signes on peut distinguer une hernie ; pulmonaire de la seule complication avec laquelle on pourrait la confondre, c’est-à-dire de la hernie de l’épiploon.
Tant que le poumon hernié est sain, on conseille d’en pratiquer la réduction, en débridant la plaie, s’il est nécessaire. Il faut, dans ce cas, immédiatement après la rentrée de l’organe, obturer la plaie avec les doigts pour prévenir la formation d’un pneumo-thorax, puis en faire l’occlusion exacte. Lorsque la tumeur est sphaçélée, on peut soit en abandonner l’élimination aux ressources de la nature, soit l’exciser après avoir jeté une ligature sur le pédicule. On songe ensuite à prévenir ou .combattre l’inflammation ; celle-ci est d’ailleurs, le plus souvent, modérée, car la plupart des cas qui ont été publiés ont été suivis de guérison.
Hernie de l'épiploon. — Il est un autre genre de complication, encore plus rare, que nous croyons devoir rapprocher du précédent, parce qu’on les a confondus quelquefois l’un avec l’autre et qu’ils présentent plus d’une analogie ; c’est la hernie de l’épiploon, laquelle peut être le résultat d’une lésion atteignant à. la fois la paroi thoracique et le dia phragme.
Pour se rendre compte de ce qui se passe dans ce cas, il faut avoir présents à l’esprit les rapports qui existent entre les parties latérales du
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diaphragme et la paroi costale. Nous avons. vu (page 638) que, pendant le mouvement d’expiration, etsurtoutdans une expiration forcée, les deux surfaces sont adossées dans une hauteur qui peuts’étendrejusqu’àla5ecôieà droite et jusqu’à la 6e à gauche, tandis que, pendant l’inspiration, le poumon s’interpose entre elles, dans une étendue variable, sans jamais atteindre néanmoins le fond du sinus costo-diaphragmatique. La paroi thoracique et le diaphragme sé confondant, pour ainsi dire, pendant un mouvement d’ex-, pirâtion énergique, tel qüe celui qui accompagne l’effort, un instrument vulnérant pénétrant à ce moment par l’un des 5 ou 6 derniers espaces, intercostaux arrivera directement dans la cavité abdominale. Or les; parois de l’abdomen se trouvent par le fait des mêmes circonstances1 (effort) dans un état de tension exagérée, d’où résulte une pression énergique sur les viscères qu’il contient, et une prédisposition favorable à la formation d’une hernie. 11 pourra donc se faire que, sous l’influence de la pression à laquelle il est soumis, l’épiploon suive le retrait de l’instrument et se fasse jour au dehors à travers l’orifice pratiqué par ce dernier. Ici, plus encore que dans la production d’une hernie du poumon, on retrouve, dans les observations recueillies, le fait essentiel de la simultd-' néité dans la sortie de l’instrument vulnérant et de l’organe hernié. On peut concevoir théoriquement qu’une anse intestinale qui se trouverait dans la sphère d’action de l’instrument, s’engageât également dans la plaie extérieure, mais le fait n’a pas élé signalé, à notre connaissance ; quant aux autres organes abdominaux, tels que le foie, la rate et T esto-, mac, dont la lésion accompagne souvent les blessures du diaphragme,, comme ils sont doués d’une mobilité infiniment moindre, ils peuvent bien sortir de l’abdomen, mais leur hernie se fait dans la cavité thoracique, et c’est là le cas ordinaire des hernies diaphragmatiques. . (Voy. t. XI. p. 365.) On trouve néanmoins signalé dans V Histoire de là guerre de sécession un fait très-remarquable de hernie simultanée du foie, de l’épiploon et du poumon, suivi de guén^n.
La conséquence des rapports anatomiques rappelés ci-dessus c’est que, suivant le degré d’énergie du mouvement, expiratoire, qui aura coïncidé avec le moment de la blessure, une plaie pénétrante du 5e, du 6e ou du 7e espace intercostal pourra être compliquée soit de hernie pulmonaire, soit de hernie épiploïque. De là, entre les deux espèces d’accident une confusion possible dont on trouve un exemple parmi les faits rassemblés dans la thèse de Veyron -Lacroix.
L’épiplocèle traumatique forme, au début, une tumeur irrégulière, bosselée, molle, graisseuse, rougeâtre, ne donnant pas de sensation de crépitation sous la pression des. doigts. Elle est irréductible et étranglée à sa base par les bords de la plaie; il en résulte promptement un état de congestion prononcé et une tendance à , la gangrène. Le blessé éprouve au niveau du point lésé un sentiment de tension et de gêne, de plus en plus douloureux, qui s’irradie dans tout l’hypochondre. Çes phénomènes locaux s’accompagnent ordinairement de symptômes généraux d’un caractère dépressif (pâleur,, concentration du pouls, sueurs froides, etc).
Là marche des symptômes ultérieurs est généralement lente. Lorsqu’on abandonné aux seuls efforts de la nature l’élimination de la tumeur, celleci s^engorge de plias en plus et prend quelquefois la forme d’une énorme fongosité qui rappelle l’aspect d’un fragment de placenta. Puis, l’inflammation suppurative s’établit; la tumeur diminue peu à peu, se couvre de bourgeons charnus, et après une suppuration plus ou moins prolongée il s’établit dans les cas heureux une cicatrice adhérente qui se confond avec' celle des téguments. Aux phénomènes précédents s’ajoutent nécessairement Tes signes et les effets d’une péritonite localisée qui joue son rôle dans la production des adhérence finales.
Si, au lieu de marcher vers la guérison, la maladie tend vers une issue fatale, on voit se développer les accidents d’une péritonite généralisée ou des complications qui se sont produites dans la cavité pleurale.
Il semble, au premier abord, que le diagnostic d’une pareille lésion ne doive présenter aucune incertitude, et cependant, comme nous l’avons déjà dit, on peut hésiter, dans certains cas douteux, entre une hernie pulmonaire et une épiplocèle. Dans les moments qui suivent la blessure, il est un signe pathognomonique de la hernie du poumon qui permettra d’éviter l’erreur, c’est la crépitation sous la pression des doigts ; mais, au bout de quelque temps, ce signe peut manquer, dans le cas par exemple où la partie herniée est le siège d’une plaie qui a pu laisser échapper l’air contenu, et, alors on sera réduit à se laisser guider par un ensemble symptomatique qui, dans les premiers jours, présente, des deux cotés:, assez d’analogie. Plus tard, la marche des accidents rend le diagnostic plus facile.
Le pronostic, malgré les résultats favorables de quelques faits connus, est nécessairement grave, les complications pouvant venir soit de la poitrine, soit de l’abdomen, soit des deux simultanément.
Le traitement général est subordonné à l’intensité des phénomènes inflammatoires. Quant au traitement local, l’excision, la ligature, la cautérisation ont été tour à tour conseillées. Lorsque la tumeur est de petit volume et les accidents locaux peu intenses, on peut abandonnera la nature le soin du travail éliminatoire. Les heureux résultats qu’a fournis souvent cette pratique dans les cas de plaies abdominales compliquées d’épiplocèle, autorisent à essayer également l’expectation quand il s’agit d’épiplocèles thoraciques. Toute tentative de réduction doit être, au contraire, proscrite, vu l’impossibilité de faire rentrer l’épiploon dans l’abdomen par l’ouverture diaphragmatique et les inconvénients graves s de son séjour dans la cavité pleurale.
Corps étrangers. — Les plaies pénétrantes de la poitrine peuvent être compliquées de la présence des diverses sortes de corps étrangers dont nous avons fait l’énumération à l’occasion des plaies non-pénétrantes. Ce sont encore les plaies par armes à feu qui présentent le plus souvent cette complication. Il n’est pas tfn des points de la cavité où ces corps ne puissent être rencontrés; quelquefois un seul organe est atteint; d’autregfois, au contraire, plusieurs organes sont lésés en même temps par |H|
corps vulnérant'et les accidents qui en résultent présentent une complexité embarrassante.
Leur siège le plus fréquent est dans le cœur et lès poumons ; à ce titre, leur étude se rattache à celle des lésions traumatiques de ces organes et ne doit nôus occuper qu’incidemment. Mais on les rencontre aussi dans les cavités pleurales ou dans le médiastin, et c’est par là que leur histoire appartient aussi à l’étude générale des plaies pénétrantes du thorax.
Quelle que soit leur variété, on peut les grouper en deux catégories : 1° les instruments piquants ou à la fois piquants et tranchants1 (aiguilles, couteaux, épées, baïonnettes, poignards, etc.) ; 2° les projectiles lancés par les armes à feu et les éclats ou débris de toute sorte qu’ils entraînent avec eux.
Cette division est surtout fondée sur les indications et les manœuvres opératoires que comportent les deux espèces de corps précédents. Tandis que les corps étrangers de la première catégorie, après avoir pénétré plus ou moins profondément, restent souvent implantés dans la paroi, en s’y brisant quelquefois, ceux de la deuxième sont généralement perdus dans la cavité et rien à l’extérieur ne trahit leur présence. De même, la perforation d’un -gros tronc vasculaire par une épée qui se brise dans la plaie et forme une sorte de bouchon aux parties divisées, produira des accidents immédiats moins graves qu’une lésion du même genre résultant d’un coup de feu. A ces divers points de vue, il y a donc un intérêt pratique à ne pas confondre les deux- espèces decorpsè « ?»
1° Instruments piquants. — Les traités classiques et les mémoires originaux renferment des exemples bien remarquables de blessures compliquées de la présence de fragments de ces instruments, à la suite desquelles le blessé a pu survivre plus ou moins longtemps. L’un des plus curieux est celui du forçat décédé à l’hôpital de Rochefort, dont l’observation relatée par Velpeau a été, plus tard, reprise et rectifiée par Berchon [Gaz. kebd. 1861.) Cet homme, qui avait été blessé quinze ans auparavant, portait dans son thorax, sans que rien, avant l’autopsie, en eût fait soupçonner la présence, un fragment de fleuret d’une longueur de 83 millimètres, fixé en haut à la face inférieure de la première côte par des Ostéophytes et en bas à l’apophyse transverse de la quatrième vertèbre dorsale. La partie moyenne de l’instrument, logée dans le poumon, était entourée de concrétions calcaires. Un autre fait, du même genre, dans lequel la blessure remontait également à une quinzaine d’années environ, a été signalé par Manec à la Société anatomique (1829) : une lame de fer traversait le poumon dans toute sa hauteur ; le tissu de l’organe était sain et formait au corps étranger Une sorte de canal à parois lisses. Néanmoins, ces exemples de survie prolongée sont rares et, en général, les blessés succombent, soit immédiatement, soit au bout de peu de jours. Tel fut le cas de cet officier de la garde' nationale de Paris, à l’occasion ^Aquel Velpeau fit construire par Charrière un instrument d’extraction spé- ■pl qu’on trouve aujourd’hui dans la plupart dès arsenaux de chirurgie.
Cet officier, étant à l’exercice, avait eu la poitrine traversée d’arrière en avant par une baguette de fusil, qui restait saillante à l’extérieur et qui résista à des tractions énergiques faites par plusieurs personnes vigoureuses. Le blessé succomba le quatrième jour, avant qu’on eût pu appliquer le nouvel instrument ; l’autopsie démontra que la baguette avait traversé une des vertèbres dorsales à une ligne en avant du canal rachidien, puis, qu’en rasant la veine cave inférieure et passant sous la base du cœur, elle était venue embrocher le poumon pour arriver entre les côtes sous la mamelle droite ou elle était encore. Les gros vaisseaux et le cœur étaient intacts ; le poumon, légèrement engoué, n’était pas encore enflammé ; la mort fut attribuée à l’épanchement d’une certaine quantité de sang dans les bronches ouvertes sur le trajet de la baguette. Paulet a signalé, dans son Traité d'anatomie topographique, un cas extrêmement curieux à cause du trajet suivi par l’instrument vulnérant. Dans un duel, un homme, ivre de fureur, s’était précipité tête baissée sur son adversaire et lui avait enfoncé de toute sa force un fleuret dans la poitrine. Le blessé n’était pas en garde, il ne prévoyait pas l’attaque et se présentait complètement de face; il tomba et mourut immédiatement sans pousser un cri. Yoici ce qu’on trouva à l’autopsie : le fleuret avait pénétré dans le manche du sternum, et sa pointe, après avoir traversé la poitrine, s’était solidement fixée dans la quatrième vertèbre ; la lame s’était brisée au niveau de la peau, et l’on ne voyait en ce point qu’une petite tache ecchymotique. Mais ce qu’il y avait surtout de remarquable, c’est que la tige d’acier restée dans le thorax occupait juste la ligne médiane et divisait la cavité de la poitrine en deux moitiés parfaitement symétriques; l’arme avait -embroché d’avant en arrière le tronc veineux brachio-céphalique gauche, Je tronc innominé, la trachée, l’œsophage, le corps de la quatrième vertèbre dorsale ; elle avait ensuite pénétré dans le canal rachidien, traversé la moelle, et sa pointe était restée implantée dans l’angle de réunion des lames vertébrales, à l’origine de l’apophyse épineuse.
Dans la pratique, on se trouve donc en présence de l’un ou de l’autre des deux cas suivants : ou l’arme restée dans la plaie fait saillie à l’extérieur; dans ce cas le diagnostic se fait de lui-même et il est, en outre, possible de déterminer d’une façon exactement mathématique les diverses couches qui ont été traversées; ou bien, l’instrument s’est brjsé au ras de la plaie et, pour peu que le parallélisme des couches superficielles se soit détruit ou qu’il y ait déjà du gonflement, on peut avoir des doutes sur la présence du corps étranger. Dans ce dernier cas, les symptômes rationnels, :tels que la douleur, la toux, la tuméfaction du voisinage de la plaie, etc., ne peuvent fournir que des présomptions; les renseignements procurés par les assistants et surtout l’examen de la partie restante de l’instrument, quand il est possible, sont des données plus sûres et d’après lesquelles on ferme la plaie, si elles sont négatives, on la dilate au : contraire, si elles sont affirmatives, pour aller à la recherche du corps étranger. . ^
La présence de l’instrument une fois constatée, l’indication générale
712 POITRINE. — plaies pénétrantes, complications.
est de l’extraire. Il est- un cas cependant où l’hésitation est permise, c’est lorsqu’il s’agit de çes corps étrangers de forme allongée qui traversent la poitrine de part- en part et sont parfois solidement implantés dans le squelette, comme dans les exemples que nous venons de citer. D’une part, comme nous l’avons vu, il existe des faits remarquables de tolérance de la part de l’organisme, vis-à-vis de semblables lésions, et d’autre part, on peut se demander si l’extraction de l’arme, qui fait provisoirement office de bouchon, n’entraînera pas une hémorrhagie immédiate mortelle. Aussi les auteurs ne sont-ils pas d’accord sur la conduite à tenir, dans ce cas, de sorte qu’il est impossible de tracer des règles absolues à ce sujet. La base du jugement à établir repose presque tout entière sur la connaissance anatomique parfaite des parties traversées ; on doit s’inspirer, en outre, de l’examen des accidents immédiats observés; on pèse enfin les conséquences diverses que peuvent entraîner pour le blessé, d’un côté l’expectation, de l’autre, une prompte intervention chirurgicale.
En dehors de ces faits exceptionnels, l’extraction immédiate doit être la règle. Elle est facile à pratiquer, quand il s’agit de portions d’instruments engagées dans les parties molles et susceptibles d’être saisies avec les doigts ou des pinces ;, si .la saillie est insuffisante, on peut y obvier par un débridement. Si le corps étranger est . engagé dans un os et fait encore saillie à l’extérieur, l’extraction peut se faire avec de fortes pinces à longues branches et à mors très courts qu’on garnirait, au besoin, d’un ruban de fil pour les empêcher de glisser sur le métal, ou avec des tenailles, un étau à main et tout autre instrument analogue. Lorsque le corps étranger a été brisé au ras d’une surface osseuse, , les difficultés augmentent ; s’il s’agit du sternum, dont le tissu est facile à entamer, on pourra le dégager d’abord avec , une gouge, et au besoin, à l’aide d’une application de trépan ; si la pointe d’une épée ou d’un fleuret se brisait contre une vertèbre et restait profondément cachée dans la poitrine, Legouest conseille d’aller à sa recherche par une incision et d’en faire l’extraction, à l’imitation de Percy ; enfin, si l’instrument était implanté dans une côte, on se souviendrait du procédé ingénieux de Gérard (1743) qui a donné lieu à tant de controverses. Ce chirurgien, ne pouvant faire usage de ses pinces pour extraire un bout de lame de couteau, qui, brisé au milieu et presque au niveau de la face externe d’une côte, la dépassait d’un pouce à l’intérieur de la cavité, eut l’idée d’armer son doigt d’un dé à coudre pour repousser la lame de dedans en dehors, en pressant avec force sur la pointe ; cette opération eut un plein succès. On a reproché . avec raison à ce procédé son extrême difficulté et l’obligation qu’il impose d’ouvrir un espace intercostal ; mais ces inconvénients sont encore moindres que l’abandon du corps étranger, pour peu qu’il fasse saillie à l’intérieur;, on pourrait, d’ailleurs, au préalable, ainsi que le conseille Legouest, tenter de pratiquer une abrasion de là face externe de la côte au voisinage de l’extrémité brisée de l’arme qui, se trouvant ainsi assez dégagée, serait ensuite saisie par un instrument approprié. (Legouest, Chirurgie d'armée, p. 356.)
2° Projectiles. Une des différences essentielles, avons-nous dit plus haut, qui distingue cette catégorie de corps étrangers des précédents est que,
. d’une manière générale, ils ne font aucune saillie extérieure et qu’ils sont totalement perdus dans la cavité même.
' Le cas le-plus simple est celui où ils se logent dans les couches superficielles du poumon ; l’exploration directe avec le doigt ou la sonde dite de poitrine permet de les reconnaître, et leur extraction se fait avec des pinces ordinaires.
Mais les balles cylindro-coniques des nouvelles armes à feu, qui ont une puissance de pénétration supérieure aux anciennes balles rondes, s’arrêtent rarement à ce niveau. Quand elles rencontrent le poumon, elles le traversent souvent de part en part ou bien s’y plongent profondément, et là, tantôt sont tolérées et s’enkystent, ce qui est rare, tantôt au contraire, donnent lieu aux accidents de la pneumonie traumatique, ce qui est le cas ordinaire.
On peut les rencontrer dans le cul de sac inférieur de la plèvre ; d’autres fois, elles se logent dans le cœur, ou produisent des désordres promptement mortels soit dans l’œsophage, soit surtout dans les gros vaisseaux de la cavité ; dans des cas rares, enfin, elles peuvent respecter la plèvre, le péricarde, les troncs vasculaires, et se perdre dans le tissu cellulaire du médiastin.
Laissant de côté ce qui a trait aux corps étrangers du poumon et du .cœur, dont on trouvera la description à la place appropriée, nous nous bornerons à examiner ici ce qui concerne les corps étrangers de la plèvre : et du médiastin.
Les projectiles et autres corps étrangers qu’on rencontre dans la plèvre peuvent y parvenir de diverses manières : tantôt, mais rarement, après avoir franchi la paroi, ils ont perdu leur impulsion primitive, et comme le poumon cède devant eux dans une certaine mesure en vertu de son élasticité, ils tombent dans la cavité pleurale correspondante; tantôt, après avoir traversé le poumon, ils vont s’arrêter dans la cavité opposée au lieu de leur pénétration; d’autres fois enfin, après avoir séjourné quelque temps dans le poumon, ils sont mobilisés par la suppuration que détermine leur présence et tombent dans la plèvre par leur propre poids.
Lorsqu’il a pénétré dans la cavité pleurale, le corps étranger a une tendance naturelle à gagner la partie la plus déclive de cette cavité, c’està-dire la partie du sinus costo-diaphragmatique voisine de la colonne vertébrale. Il en est ainsi surtout pour les corps de petit volume, lourds et arrondis , .comme les balles, et lorsque la plèvre est libre d’adhérences anciennes ; le contraire a lieu naturellement dans les conditions opposées. Quel que soit, d’ailleurs, le point où le corps s’est fixé, les phénomènes consécutifs sont variables. Ainsi, il est rare qu’une balle reste libre et mobile dans la cavité sans y déterminer d’accident, malgré les exemples invoqués parPercy. Dans certains cas heureux, il se produit une pleurésie localisée et, à la suite, une sorte d’enkystement du projectile par des fausses membranes. Le plus souvent, la pleurésie s’accompagne d’épan-
714 POITRINE, — plaies pénétrantes, complications.
chement purulent, et alors, tantôt il se forme un abcès pariétal qui donne issue au corps étranger ou facilite les recherches ultérieures, tantôt l’affection prend une allure chronique, et il s’établit une ouverture fistuleuse qui fournit un suintement permanent.
Le diagnostic est souvent difficile à établir d’une manière exacte. Les commémoratifs n’ont généralement ici qu’une importance secondaire, et c’est à un examen minutieux de la blessure qu’il s’agit de procéder avant tout, en ayant présent à l’esprit ce fait important, que la plaie peut renfermer non-seulement un projectile mais encore des débris de toute nature entraînés par ce dernier. Le premier point qu’il faut vérifier est à savoir si la plaie a un ou deux orifices. Dans le cas d’une plaie pénétrante par coup de feu avec une seule ouverture, la présence du corps étranger dans la cavité thoracique est évidemment la règle la plus générale; pour que le contraire ait lieu, il faut un concours de circonstances assez exceptionnel; il faut, par exemple, que les vêtements aient été refoulés en doigt de gant par la balle sans être perforés, et que le fait de la pénétration de la plaie soit le résultat d’une fracture osseuse avec esquilles et non de l’action directe du corps vulnérant. Il suffit, du reste, que -la chose soit possible,1 pour qu’il soit - toujours prudent d’examiner les vêtements qui recouvraient le lieu de la blessure.
L’existence de deux ouvertures faites à la poitrine par une balle donne de grandes présomptions pour croire que le projectile est sorti; mais la balle a pu se diviser et laisser un de ses fragments dans la plaie, ou bien des portions de vêtement ou des esquilles osseuses ont pu être entraînées et abandonnées dans le trajet. En résumé, l’examen de visu est généralement insuffisant, il doit être complété par Y exploration directe: de la blessure, toutes les fois du moins que l’état général du blessé le permet.
Contrairement à l’opinion de Dupuytren qui condamnait formellement ce genre d’examen, la plupart des1 chirurgiens d’armée en font une obligation ; la recherche d’un corps étranger est même pour eux la circonstance à peu près unique qui autorise le cathétérisme d’une plaie de poitrine. Toutes les fois que cette exploration pourra être pratiquée avec le doigt, on devra employer ce mode d’investigatiou comme étant le plus inoffensif et le plus propre à fournir des renseignements précis. Dans le cas contraire, oh se servira d’abord d’instruments flexibles, de sondes en gomme, qui prennent d’elles-mêmes toutes les courbures nécessaires et qui présentent encore l’avantage d’une' innocuité suffisante, mais ont souvent, par contre, l’inconvénient de fournir des données incertaines; on peut y remédier, du reste, en les garnissant, à l’extrémité, d’un petit bouton métallique ou d’une olive de porcelaine non émaillée, à l’imitation du stylet de Nélaton. Les sondes rigides seront réservées pour des cas particuliers; on peut, d’ailleurs; en atténuer les inconvénients en employant les sondes de Béniquié qu’on peut courber à' volonté dans tous les sens.
Les recherches doivent être dirigées, soit vers les points où le malade accuse de la douleur, soit vers la partie postérieure du sinus costo-diaphragmatique ou les projectiles -vont souvent se loger. Lorsque l’explo-
ration reste infructueuse, on recommande de coucher le blessé sur le côté malade, dans l’espoir que cette situation, si la balle est flottante, Pamènéra vers I’oüverture. Cette pratique peut réussir dans quelques cas et permettre à la fois la reconnaissance et l’extraction du projectile ; mais elle né peut être d’auCüne utilité si la balle n’est pas libre dans le côté blessé ou si elle est passée soit dans le côté opposé, soit dans le médiastin.
Il résulte évidemment de tout ce qui précède que les circonstances qui accompagnent l’entrée d’un corps étranger dans la cavité thoracique peuvent varier à l’infini, et qu’il est impossible de tracer des règles absolues au sujet de la conduite à tenir en présence de cette complication. On peut dire cependant, d’une manière générale; qu’à notre époque l’opinion prédominante des chirurgiens est favorable à l’extraction du projectile, toutes les fois qu’elle est possible, avec cette réserve que le moment de l’opération sera plus ou moins différé, suivant le cas.
Ainsi, dans les instants qui suivent la blessure, l’expectation sera indiquée dansdes cas Suivants : i° s’il existe en même temps une autre complication d’une gravité immédiate, telle que l’hémorrhagie ; 2° si l’exploration demeuré infructueuse et que l’on conserve des doutes sur la présence même du corps étranger ; 3° si la plaie siège dans les régions supérieures du thorax et que le corps étranger n’ait pas été retenu dans le voisinage par des; circonstances fortuites^ telles que des adhérences anciennes.
1 Lorsque la plaie a son siège à la partie inférieure du thorax ou au niveau d’une cavité accidentelle de la plèvre, circonscrite par des . adhérences, et que la présence du corps a été constatée, l’extraction est aujourd’hui la règle. La plaie ayant été débridée, s’il est nécessaire, on cherchera à introduire le doigt d’abord, puis sur ce dernier, les pinces destinées à saisir le corps.
- Si l’extraction directe est impossible, on pratique une contre-ouverture, soit au lieu de nécessité, s’il s’agit d’une loge pleurale accidentelle, soit au lieu d’élection, -c’est-à-dire dans le onzième espace intercostal, quand la cavité pleurale est libre.
Lorsqu’on a dû différer les tentatives d’extraction, s’il se forme un abcès pariétal ou un épanchement purulent de là plèvre, l’ouverture de 1a collection purulente devient le premier temps de l’opération ; la recherche à fond du corps étranger et son extraction viennent ensuite.
Quand on ouvre le onzième espace intercostal, la mobilité des côtes qui le forment est assez grande pour qu’il soit en général possible de les maintenir écartées et de se ménager ainsi une ouverture suffisante pour l’introduction du doigt et des pinces. C’est là un avantage qui s’ajoute à ceux qui résultent de la déclivité de la plaie. Quand on pratique une contre-ouverture au lieu de nécessité, ou lorsqu’on a ouvert un abcès pariétal, on peut, après avoir saisi le corps étranger, se trouver arrêté par l’impossibilité de lui faire franchir l’espace intercostal. On essaie d’abord, dans ce cas, d’agrandir l’intervalle en faisant fléchir le tronc vers le côté opposé à la blessure, puis en agissant directement sur les deux côtes voi-
POITRINE. — plaies pénétrantes, complications. sines àl’aidé d’écartèurs ou d’uncoin mousse ; si ces moyens échouent, on peut être conduit soit à échancrer le bord supérieur de la côte inférieure avec un couteau lenticulaire (Larrey], soit à pratiquer une résection partielle de l’une des côtes au moyen de la scie à chaîne. (Legouest, p. 558.)
.Les manœuvrés nécessitées par la recherche et l’extraction d’un corps étranger rendent généralement illusoires lés tentatives d’occlusion ultérieure de la plaie. Néanmoins, si l’extraction a pu être opérée avant que la pleurésie ait eu le temps de se déclarer ou de passer à l’état purulent, on fera tout ce qù’il est possible pour empêcher la pénétration ultérieure de l’air. Lorsque, au contraire, la suppuration est établie, on devra maintenir la plaie béante, en y fixant à demeure une sonde molle, afin d’assurer l’écoulement continu des liquides pleuraux et de pouvoir pratiquer des injections détersives dans la cavité.
Il arrive enfin des cas oû l’on est à peu près certain qu’il existe lin corps étranger, et où ce corps est, néanmoins, absolument introuvable. Il se forme généralement, dans ce cas', un abcès pariétal dont l’ouverture devient fistuleuse. Si de nouvelles recherches pratiquées à ce moment n’amènent pas la découverte du corps, la fistule résisté à tous les moyens chirurgicaux mis en œuvre pour en obtenir la guérison. Il y a même plus; si elle s’obture temporairement, il se produit bientôt une poussée inflammatoire et des accidents divers qui ne cessent que quand l’ouverture se reforme ; de là, l’obligation de la maintenir constamment béante. Moyennant cette précaution, les sujets atteints d’une pareille infirmité peuvent prolonger pendant longtemps une existence passable.
Il peut sé faire, comme nous l’avons dit au début de ces considérations sur les corps étrangers de la poitrine, qu’une plaie pénétrante du médiastin soit compliquée de la présence d’un corps étranger, sans être accompagnée en même temps de Ces lésions viscérales ou vasculaires dont l’extrême gravité rend toute intervention chirurgicale inutile.
Le cas le plus favorable, et le plus rare aussi, est celui dans lequel le corps étranger est toléré par le tissu conjonctif, y subit une sorte d’enkys- ■ tement et demeure indéfiniment inoffensif.
Le cas ordinaire est la formation d’un abcès rétro-sternal avec toutes ses conséquences dont il sera question plus loin.
Accidentellement, il peut se former, en outre, une péricardite ou une pleurésie de voisinage ; l'inflammation ulcérative peut gagner également un des vaisseaux voisins et devenir, comme dans le cas observé par Huguier, le point de départ d’un anévrysme.
Lorsqu’il existe quelque présomption pouvant faire croire à la présence d’ulf^orpsrétranger. dans le médiastin, la conduite à tenir sera différente suivant qu’il existera, ou non, des accidents graves. Ainsi, dans le cas d’hémorrhagie, on s’abstiendra provisoirement de toute recherche. En l’absence, au contraire, de phénomènes primitifs inquiétants, mieux vaut procéder immédiatement à la recherche et à l’extraction du corps étranger, afin de prévenir les conséquènces de son séjour. A cet effet, la plaie sera explorée avec les précautions précédemment indiquées au sujet de
