POITRINE. — ABCÈS., DES PAROIS- THORACIQUES

la cavité pleurale ; on dilatera l’ouverture autant qu’il sera nécessaire par une incision, et au besoin on appliquera une couronne de trépan. Quand la présence et la position du corps ont, été constatées, on doit redoubler de prudence au moment où on le , saisit avec les pinces, dans la crainte de l’enfoncèr davantage. Si les, premières tentatives, échouent, on a même conseillé d’y renoncer provisoirement, , dans l’espoir, que, l’établissement de la suppuration mobilisera le corps peu à peu, qu’il se, présentera de lui-même au bout de quelques jours à l’ouverture de la plaie, ainsi que le fait a été constaté, ou qu’on se trouvera dans de meilleures conditions pour reprendre les manœuvres d’extraction.

Lorsque le corps étranger séjourne dans le médiastin et donne lieu à la formation d’un abcès rétro-sternal, on se trouve dans le même cas que pour les abcès pariétaux delà paroi costale. Il est formellement indiqué, après l’ouverture dé, Tabcès, si le corps étranger ne se présente pas de lui-même, d’aller à sa recherche et de l’extraire.

II. Abcès. — Les collections purulentes de la poitrine appartiennent à deux catégories distinctes : les unes ont leur siège dans les cavités séreuses de la plèvre et du péricarde, et portent le nom à’ épanchements; elles ont été décrites à la suite des maladies qui leur donnent naissance. (Voy. Péricarde, Pleurésie, Plèvres) ; les autres se développent soit dans les parties molles dçs parois,, soit dans le tissu conjonctif du médiastin, et sont désignées sous le nom générique à! abcès; ce sont les seules dont nous ayons à nous occuper.

La distinction entre les deux espèces de collections est généi’alement nette et facile, et cependant il est des cas particuliers dans lesquels elles ont d’abord des rapports étroits de voisinage, entrent ensuite en communication, et enfin paraissent se confondre. Dans le cas, par exemple, où un épanchement purulent, de la plèvre est le point de départ d’un abcès de voisinage dans le tissu conjonctif sous-pleural, les deux collections peuvent rester longtemps distinctes, grâce à la barrière représentée par les fausses membranes qui les séparent; mais il peut se faire qu’une communication s’établisse entre elles, qu’elles, s’ouvrent, en outre, toutes deux à l’extérieur,, et alors, la ligne de démarcation devient, en quelque sorte, fictive. Mais, il faut bien le dire, ce sont là des cas exceptionnels qui n’infirment en rien la valeur de la classification adoptée.

Les abcès des parois thoraciques et ceux du médiastin constituent euxmêmes deux groupes distincts, parce qu’au milieu de caractères communs qui appartiennent aux inflammations suppuratives du tissu conjonctif en général, ils présentent certains caractères particuliers qui méritent une description séparée.

Abcès des parois thoraciques. — Ce premier groupe renferme toutes les variétés d’abcès qu’on peut rencontrer dans les autres régions de l’organisme : les uns à marche aiguë, tels que le phlegtnon simple, le phlegmon diffus, l’érysipèle phlegmoneux; les autres, au contraire, à marche chronique, abcès froids, abcès ostéopathiques, abcès par . congestion. Chacune de ces variétés. setrouvant déjà décrite dans des articles spéciaux

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de l’ouvrage, nous nous bornerons à signaler ce qu’elle offre de particulier au point de vue de l’étiologie, de la marche, des complications et du traitement quand elle se développe dans l’épaisseur des parois thoraciques.

Phlegmon simple ou circonscrit. — Nous retrouvons ici l’étiologie banale signalée pour les autres régions (contusions et épanchements san guins, plaies ayant subi une cause quelconque d’irritation, corps étrangers^ convalescence des fièvres éruptives et des fièvres graves, etc.). Lorsque l’abcès est sous-cutané, il ne présente rien qui soit spécial à la région; tandis que les phlegmons, même circonscrits, qui ont leur siège soit sous les muscles pectoraux, soit dans le tissu conjonctif sous-pleural, ont toujours un certain caractère de gravité. Ils méritent par conséquent de nous arrêter.

La présence de l’aponévrose clavi-coraco-axillaire exerce une influence bien connue sur la marche des abcès qui siègent sous les muscles pectoraux. Ceux qui se forment entre le grand et le petit pectoral font saillie en avant, soulèvent le grand pectoral et viennent s’ouvrir soit en bas, soit dans le sillon qui sépare ce muscle du deltoïde; mais lorsque l’abcès est en arrière du petit pectoral, le pus bridé par l’aponévrose n’a pas de tendance à se porter en avant; il envahit la masse cellulo-graisseuse, qui entoure le paquet vasculo-nervèux et décolle la paroi thoracique au niveau des preîniers espaces intercostaux. Il peut survenir alors une pleurésie purulente, par voisinage ou par perforation, et les deux foyers, l’un pleural, l’autre extra-thoracique peuvent, dans certains cas, communiquer entre eux. On conçoit aisément pourquoi ces abcès sont presque toujours mortels, surtout si de larges ouvertures n’ont pas été pratiquées de bonne heure. Nous n’insisterons pas davantage sur cette question qui appartient plus spécialement à la pathologie de T Aisselle. ( Voy . t. I, p. 488.)

Quant aux abcès sous-pleuraux, ils affectent généralement une marche chronique, ainsi que nous le verrons plus loin ; néanmoins, dans quelques cas, l’inflammation du tissu conjonctif sous-pleuraf prend un caractère aigu et se propage vers l’extérieur de la paroi, à la manière d’uu véritable phlegmon. Boyer avait, le premier, signal é ce fait ; mais il a été remis en lumière, à notre époque, par les recherches du Leplat, Winderlich, Billroth, et, plus récemment encore, de Bartels. Faut-il admettre, dans certains cas, avec quelques-uns de ces observateurs, une péripleurite aiguë spontanée, essentielle? Ou bien faut-il toujours, ainsi que Leplat s’est attaché- à le démontrer, rapporter l’origine de ces abcès à. une pleurésie aiguë ou même chronique? La question ne semble pas encore définitivement tranchée; toujours est-il qu’à l’autopsie on a souvent relevé, dans ces cas, la présence d’un épanchement pleurétique concomitant, et c’est là le fait qui, en dehors de toute interprétation doctrinale, justifie la gravité du pronostic attaché à cette variété dès phlegmons des parois thoraciques.

Phlegmon diffus et érysipèle phlegmoneux. .Nous sommes oblige de réunir ces deux dénominations, parce que la ligne de démarcation établie