POITRINE. I — ABCÈS. DES PAROIS THORACIQUES

primitivement entre les deux ordres d’états morbides qu’elles étaient destinées à représenter, s’efface de plus en plus et qu’il existe une tendance fâcheuse à confondre sous l’expression générale de phlegmon diffus des faits de nature dissemblable. Dans les uns, en effet, l’affection, tout en se propageant loin de son foyer primitif, conserve un caractère franchement inflammatoire ; dans d’autres, au contraire, elle a un caractère infectieux qui lui donne un cachet de gravité exceptionnelle.

En ce qui touche au fait général de là diffusion ou de la propagation à distancé' de l’inflammation suppurative, les parois thoraciques présentent, dans leur disposition anatomique, des conditions malheureusement favorables. Un fascia superficialis presque partout lamelleux, de | larges muscles étalés sur de grandes surfaces, des aponévroses, tantôt engainantes dans Une longue étendue, tantôt simplement celluleuses, et B enfin la déclivité naturelle des parties dans la position assise ou demi-; I assise qu’un certain degré de gêne respiratoire impose souvent au malade, telles sont les principales circonstances qui rendent compte de la g: marche souvent envahissante de l’inflammation. Tantôt le phlegmon B demeure sous-cutané; tantôt il franchit la faible barrière que lui oppose • l’aponévrose superficielle, et alors, le pus, arrivé au contact de larges couches musculaires, peut fuser jusqu’à leurs attaches au squelette. Lorsque le pus se forme primitivement ou pénètre, à un moment donné, au milieu du tissu conjonctif lâche qui remplit les espaces intermusculaires, | l’inflammation se propage parfois à des distances considérables. On a vu

£ le grand dorsal, le grand dentelé, le rhomboïde complètement décollés

I par d’énormes collections purulentes. D’autres fois, ce sont des suppura- I lions profondes du cou qui, fusant au-dessous de la clavicule, envahisjr sent l’aisselle, s’étalent sur la face externe du grand dentelé, ou même, | suivant le bord supérieur de ce muscle, s’étendent, sous le trapèze et le rhomboïde, jusqu’à l'angle de l’omoplate.

Le traitement chirurgical à opposera cette marche envahissante ne 1 saurait être hésitant. Il faut non-seulement inciser de bonne heure et

f inciser largement pour ouvrir une voie facile à l’écoulement du pus,

f mais encore poursuivre les décollements un à un et établir autant de f contre-ouvertures qu’il peut être nécessaire. Lorsque la suppuration s’est limitée, le drainage, les injections détersives et modificatrices, la com- 1 pression, en dernier lieu, viennent en aide au travail de la réparation.

En dehors du traumatisme, il est souvent difficile d’assigner une origine rationnelle à ces phlegmons étendus. On est obligé' d’invoquer alors une influence générale représentée par cet ensemble de conditions hygiéniques défectueuses qui amène l’état désigné communément sous le nom H de misère physiologique . Les faits de ce genre, qui semblent avoir longtemps passé inaperçus, ont éveillé l’attention dans ces dernières années ; B oti' en trouve des exemples remarquables dans lés thèses récentes de Demartial et de Serez. Les symptômes initiaux sont tout à la fois graves et insidieux; ce sont ceux qiii annoncent d’ ordinaire le début d’un état - typhoïde; au bout de quelques jours, il se manifeste sur un des pointf

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du thorax une douleur vive qui a été rapportée, dans plusieurs cas, à l’invasion d’une phlegmasie viscérale; l’examen de la poitrine, pratiqué justement dans le but de vérifier le diagnostic précédent, met nécessairement sur la voie, en montrant qu’il existe sur une partie de la paroi un empâtement douloureux accompagné d’une coloration caractéristique. Dans la plupart des observations relevées, le phlegmon ou mieux l’érysipèle phlegmoneux occupait la paroi latérale-, s’étendant progressivement de l’aisselle à la base du thorax et même au delà. L’incision des parties donne rarement issue à du pus phlegmoneux colligé ou en nappe; c’est plutôt cette infiltration louche, grisâtre, qui précède la mortification du tissu conjonctif. Quoi qu’on fasse, le sphacèle se produit, en même temps que les symptômes généraux s’aggravent, et on assiste à la succession des phénomènes qui caractérisent l’évolution du phlegmon diffus le plus grave. ( Voy . Phlegmon, t. XXVII, p. 158.)

Comme dans tous les cas de ce genre, il faut intervenir avec énergie et promptement. Dès que le diagnostic est certain, on pratique desdébridements multiples qui doivent comprendre toute l’épaisseur de la peau et du fascia jusqu’à l’aponévrose exclusivement. Le butest à la fois de donner issue aux produits altérés dont le tissu conjonctif est engorgé à la manière d’une éponge, et d’entraver, s’il est possible, la marche envahissante de l’affection. Quelques chirurgiens font précéder les incisions de larges et profondes applications de caustique de Vienne qui semblent, dans certains cas, contribuer à la délimitation du processus gangréneux. On doit instituer en même temps un traitement interne aussi tonique que possible et prescrire une alimentation substantielle, à cause du fond adynamique des accidents. Une fois les escharres éliminées et la suppuration établie, on se conduit comme pour les. phlegmons étendus.

Abcès froids des parties molles. — Nous rangeons dans cette catégorie tous les abcès à marche chronique qui ont leur siège soit dans les parties molles extérieures, soit dans le tissu conjonctif sous-pleural et qui ne se rattachent pas à une lésion primitive du périoste ou des os. Ceux qui se forment d’emblée à l’extérieur de la paroi costale ne présentent rien de particulier qui les distingue des abcès froids des autres régions. Ceux, au contraire, qui se développent primitivement dans le tissu conjonctif sous-pleural ont quelques caractères propres qui ont fixé l’attention des observateurs contemporains.

Ces abcès se montrent sous deux aspects différents : tantôt ils forment une poche unique, irrégulière, anfractueuse, qui répond d’une part à la plèvre généralement épaissie et altérée, d’autre part à la face interne des côtes ; tantôt ils se composent de deux logés, l’une sous-costale, l’autre sus-costale, communiquant ensemble par une ou plusieurs ouvertures qui traversent un espace intercostal. Du côté de la plèvre et du poumon, on rencontre généralement des lésions diverses plus ou moins graves. Ce sont tantôt des tubercules pulmonaires, tantôt les lésions propres delà pleurésie aiguë ou chronique ; parfois c’est le poumon luimême, doublé de fausses membranes épaisses, qui constitue la paroi

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interne de l’abcès. Le tissu osseux, proprement dit, des côtes voisines de l’abcès, est généralement sain; par contre, le périoste est souvent épaissi et fongueux, mais seulement dans ses couches superficielles ; lorsque la maladie se prolonge longtemps, ces lésions gagnent en profondeur ; on trouve, dans certains cas, le périoste ramolli, décollé ; Fos sous-jacent est injecté, moins résistant qu’à l’état normal ; mais toutes ces altérations qui n’aboutissent d’ordinaire ni à la carié, ni à la nécrose, conservent les caractères de lésions consécutives.

Tant que l’abcès demeure sous-costal et qu’il conserve un petit volume, il n’apporte par lui-même aucun surcroît de gêne dans l’accomplissement des phénomènes mécaniques de la respiration, et, s’il existe en même temps, comme c’est le cas ordinaire, une affection chronique de la plèvre ou du poumon, les signes qui pourraient faire soupçonner la présence d’une collection purulente s’effacent sous ceux de l’affection principale. Ce n’est donc qu’à l’autopsie qu’on rencontre généralement cette variété d’abcès.

Lorsque la maladie se prolonge, la collection purulente augmente de volume et tend à se frayer une issue. Si elle est en contact avec le poumon, par suite de l’adhérence des feuillets pariétal et viscéral de la plèvre, et que ces feuillets n’aient pas acquis une trop grande résistance par le développement de fausses membranes épaisses, elle pourra se vider par les bronchès. ,

Lorsque, au contraire, la plèvre est le siège d’une inflammation chronique qui a amené le dépôt de couches successives de fausses membranes, l’abcès a une tendance très-prononcée à se porter vers l’extérieur. Deux cas peuvent alors se présenter : Si la collection prîmilive s’est formée en arrière, dans le tissu sous- séreux de la gouttière vertébrale, le pus s’engage entre les deux plans des muscles .intercostaux, suit le trajet des vaisseaux et des nerfs, et vient former une tumeur sur un point quelconque de la circonférence du thorax; mais, si l’abcès a pris naissance vers la partie moyenne de l’espace intercostal, comme il se trouve compris entre deux barrières résistantes, les fausses membranes pleurales d’un côté, le plan musculaire et aponévrotique des intercostaux de l’autre, il est plus difficile de comprendre pourquoi il est arrêté par la première, tandis qu’il parvient à franchir la seconde. D’après certains faits observés par Leplat, cette évolution vers l’extérieur se ferait en deux temps : dans une première période, le pus étalé entre la plèvre pt la face interne des côtes déterminerait peu à peu par son contact une inflammation subaiguë du périoste costal, et ce serait là l’origine des lésions secondaires de cette membrane qu’on retrouve à l’autopsie; dans une deuxième période, le périoste enflammé et épaissi sur toute sa circonférence deviendrait à son tour un centre de rayonnement et le point de départ de la formation d’un abcès extérieur, dont la communication avec l’abcès primitif ne s’établirait qu’ultérieurement. C’est ainsi que se formeraient souvent certains phlegmons sous-musculaires dont l’origine est parfois si obscure, ces collections purulentes étendues qui prennent naissance, sans cause

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appréciable, sous les. pectoraux, le grand dentelé, le grand dorsal, le trapèze, le rhomboïde, etc., et qui, avant d’arriver sous la peau, ont encore une dernière étape à franchir, celle de l’aponévrose superficielle, qu’elles usent et perforent à la longue.

Enfin, dans une dernière catégorie de faits, la moins fréquente, il est vrai, il peut y avoir communication entre un épanchement purulent de la plèvre et un abcès de la paroi qui s’ouvrent ensuite tous deux, soit à l’extérieur, soit à la fois dans les bronches et au dehors de la cavité (' Voy . Pleurésie, p. 211).

Tels sont les faits qui ont été observés à notre époque; ils jettent un jour nouveau sur la pathogénie d’un certain nombre d’abcès froids des parois thoraciques qu’on rapportait autrefois, d’une manière banale, à des affections osseuses dont l’existence n’était pas toujours démontrée. Le seul point qui n’ait pas encore été éclairci ,<d’une manière bien satisfaisante, c’est la question d’origine. Sans doute, Leplat a fait faire un grand: pas à la question en démontrant que, dans le plus grand. nombre des cas, les abcès froids des parois thoraciques sont le résultat d’une pleurésie antérieure. Celte interprétation s’est substituée avantageusement aux explications fort hypothétiques proposées soit par Larrey et Sédillot pour les jeunes soldats, soit, dans un autre ordre d’idées, par Ménière, et qui avaient en outre l’inconvénient de ne s’appliquer qu’à certains cas particuliers. Mais, même après les travaux de Leplat, de Billrôth, de Bartels, etc., il reste encore une catégorie de faits dont l’interprétation est obscure]; ce sont ceux dans lesquels un abcès froid se développe chez un sujet n’ayant jamais eu de pleurésie et ne portant aucune trace de lésion pleurale. — Duplay et Choné, qui en ont observé des exemples incontestables, admettent, comme cause initiale probable, l’existence d’une inflammation spontanée de la lame externe du périoste, qui se développerait lentement chez les sujets jeunes, anémiques, affaiblis par les fatigues, la misère ou les maladies, et qui se manifesterait ensuite accidentellement à l’extérieur, soit sous une forme aiguë, soit sous une forme chronique, sous l’influence de causes externes quelquefois légères. Pour consacrer ce mode particulier d’origine, on donnerait à cette catégorie d’abcès le nom d’abcès périostiques.

Quel que soit le point de départ de la maladie, lorsque l’abcès est développé dans la paroi thoracique, le diagnostic absolu en est généralement facile, grâce à l’apparition rapide de la fluctuation. Ce qui laisse des doutes, souvent prolongés, c’est la détermination de la variété à laquelle on a affaire. On peut bien, après un examen attentif, écarter l’hypothèse d’un abcès ossifluent venu soit de la colonne vertébrale, soit d’un point plus ou moins éloigné de la paroi costale ; mais, faute de caractères distinctifs suffisamment nets, on peut hésiter longtemps entre un simple abcès froid du tissu cellulaire, un abcès périostique, un abcès symptomatique d’une lésion osseuse ou.jenfin un abcès du tissu souspleural. Ce n’est, le plus souvent, qu’àprès l’ouverture de la collection purulente, que l’exploration pratiquée à l’aide du doigt ou des instruments

POITRINE. — abcès.

appropriés permettra d’établir un diagnostic définitif. Le pronostic est lié à l’état de gravité plus ou moins avancé des complications pleuropulmonaires qui coexistent si fréquemment. Il est, par suite, infiniment moins sévère dans la variété désignée plus haut sous le nom d’abcès périostiques. Mais, même dans les cas les plus favorables, il faut s’attendre à une évolution d’une extrême lenteur et à la formation de fistules persistantes. Le traitement doit être à la fois interne et chirurgical. Nous croyons inutile d’entrer dans le détail des indications particulières qui ressortent d’elles-mêmes de la série des faits que nous venons d’exposer.

Abcès ostéopathiques. — Ces abcès, qu’on désigne aussi quelquefois simplement du nom d’abcès symptomatiques, sont liés à une affection osseuse des côtes ou du sternum. Ils constituent donc un groupe bien distinct, dont le diagnostic cependant ne peut, souvent, être définitivement établi que par une exploration directe, après l’ ouverture spontanée ou chirurgicale delà collection purulente. Ils naissent sous l’influence de trois causes principales : le traumatisme, la diathèse scrofuleuse, la syphilis. Nous n’entrerons dans aucun détail à leur sujet ; leur histoire se rattache tout entière à la pathologie des Côtes et du Sternum (Voy. ces mots) .

Abcès ossifluents, migrateurs , par congestion. — A côté des abcès précédents se placent, sans se confondre avec eux, ceux qui ont pour point de départ une affection soit des vertèbres cervicales ou dorsales, soit des côtes elles-mêmes, et qui viennent faire saillie sur un point de la paroi thoracique plus ou moins éloigné de leur lieu d’origine. Il ne nous appartient pas non plus d’en faire la description ; nous nous bornerons à signaler une particularité de leur histoire qui rentre dans notre sujet.

Nous voulons parler du trajet que suivent les abcès venus du rachis avant de proéminer sur la paroi thoracique. Ils longent d’abord la face antérieure de la colonne vertébrale et traversent une étendue plus ou moins grande du médiastin postérieur, constituant ainsi une des variétés de collections purulentes de cette cavité. Puis, au lieu de franchir les ouvertures du diaphragme et de pénétrer dans la cavité abdominale, comme il arrive fréquemment, ils peuvent être arrêtés par un obstacle quelconque, se dévier et suivre un des espaces intercostaux. Là ils rencontrent le tissu conjonctif délicat interposé aux deux muscles intercostaux, qui n’oppose aucune résistance à leur progression, et c’est ainsi que, longeant l’espace intercostal dans une étendue plus ou moins grande, ils viennent se frayer une issue sur un point quelconque à travers le muscle intercostal externe.

: G’est également la voie que peuvent suivre les abcès qui proviennent d’une carie de la partie postérieure des côtes. La conséquence qui en découle, c’est qu’ après l’ouverture d’un abcès froid de la paroi il ne faut pas se hâter de conclure du résultat négatif des premières explorations que l’abcès n’a pas une origine osseuse. Il faut, au contraire, explorer dans tous les sens les décollements que peut présenter la cavité de l’abcès

POITRINE. — abcès.

une fois ouvert, combiner ces recherches avec l’examen extérieur des divers points de la paroi, et c’est ainsi qu’on arrivera à établir le véritable point de départ de la maladie.

Abcès du médiastex. — Nous avons eu, diverses fois, dans le cours de cet article, l’occasion de signaler les causes traumatiques qui peuvent amener l'inflammation suppurative du tissu conjonctif du médiastin. Tels sont, entre autres, les épanchements sanguins, surtout lorsqu’ils sont compliqués de pénétration de l’air extérieur, les esquilles osseuses provenant d’une fracture des côtes ou du sternum, les corps étrangers, projectiles et autres venus du dehors, etc. On peut y joindre, comme présentant avec les cas précédents une grande analogie, les déchirures de l’œsophage suivies du passage dans le médiastin postérieur des matières alimentaires ou des corps étrangers venus par ce conduit.

Les abcès du médiastin reconnaissent, en outre, d’autres causes, dont les unes ont été démontrées par l’observation, tandis que les autres présentent un caractère encore hypothétique. Parmi les premières, celles qui agissent le plus fréquemment sont, sans contredit, les affections des côtes ou du sternum, soit que les lésions osseuses résultent d’un traumatisme, soit qu’elles se développent sous l’influence d’une diathèse (scrofule ou syphilis) .

Viennent ensuite les collections purulentes qui, provenant de régions ou d’organes voisins, envahissent le médiastin, 'et provoquent, à leur tour, par leur présence, l’inflammation du tissu conjonctif de cette cavité. Nous avons vu plus haut que les abcès ossifluents d’origine rachidienne occupent fréquemment le médiastin postérieur. Il est très-rare, au contraire, de voir des abcès profonds du cou, situés en avant de l’aponévrose cervicale profonde, se porter en arrière et suivre l’œsophage. Le pus, dans ce cas, longe ordinairement la gaine des vaisseaux ou la trachée, et se trouve ainsi conduit en avant dans une loge dont les expansions terminales de l’aponévrose cervicale profonde et le péricarde forment la paroi postérieure, et dont la paroi antérieure est constituée par le sternum. A côté de ces cas se placent ceux dans lesquels le pus provient d’un épanchement de la plèvre ou d’un abcès du poumon. Bien que le mémoire de Lamartinière renferme trois observations de ce genre, le fait doit être assez rare, à cause de la résistance opposée par les fausses membranes pleurales. Enfin, les adénopathies, tuberculeuses et autres, des nombreux ganglions qui occupent le médiastin, peuvent provoquer l’inflammation suppurative du tissu conjonctif circonvoisin.

Parmi les causes obscures ou contestées des abcès du médiastin, il faut placer en première ligne la médiastinite essentielle, spontanée, dont Daudé s’est efforcé de démontrer l’existence, en s’appuyant sur ses propres observations et surtout sur celles qu’il a empruntées à Guntner, ainsi que certains faits de métastase rhumatismale dont le premier de ces deux observateurs a publié un cas intéressant.

Quel que soit le point de départ des accidents inflammatoires qui précèdent la formation de l’abcès, les symptômes du début présentent une

POITRINE. — abcès.

obscurité facile à comprendre. Après avoir éprouvé, pendant quelques jours, du malaise, de la courbature, les malades sont pris d’une fièvre plus ou moins intense ; en même temps, ils accusent derrière le sternum « une douleur fixe, profonde, généralement sourde, continue, rarement lancinante, exceptionnellement très-aigue; parfois elle traverse la poitrine de part en part du sternum à la colonne vertébrale » (Duplav).

En même temps se développent, avec une intensité naturellement trèsvariable suivant les cas, les divers signes physiques ou rationnels communs à la plupart des affections dont le médiastin peut être le siège et qui ne sont au fond que les manifestations variées d’un fait primordial, la compression. Le tableau en a été tracé dans un autre article, à l’occasion de la pathologie générale du médiastin ( Voy . Médiastin, t. XXII, p. 4). Nous nous contenterons donc de reproduire ici le résumé qui le termine :

1° Voussure et déformation de la région sternale (symptôme rare dans les cas d'abcès;

2° Compression des vaisseaux, surtout de la veine cave supérieure, et consécutivement circulation complémentaire, œdème de la face et des parties supérieures du tronc;

5° Compression de la trachée et des bronches, et consécutivement dyspnée, cornage inspiratoire, diminution du murmure vésiculaire, emphysème ;

4° Compression ou irritation des nerfs pnsumo-gastriques, récurrents, phréniques, grands sympathiques, etc. , et consécutivement toux, dyspnée, intermittences particulières, altérations de la voix, spasmes de la glotte, inégalités des pupilles, névralgies multiples;

5° Compression de l’œsophage et dysphagie.

Il est à peine besoin d’ajouter que l’apparition de ces divers groupes de symptômes est liée au siège particulier de l’inflammation, crue certains d’entre eux peuvent manquer ou passer inaperçus, que, dans les cas notamment où l’affection a une marche chronique, comme dans certains abcès symptomatiques de la carie du sternum, son développement peutêtre absolument insidieux.

Dans tous les cas, quelles que soient la violence et la soudaineté des accidents, il n’est pas un des symptômes énumérés ci-dessus, y compris la douleur, qui soit pathognomonique de la formation d’un abcès du médiastin, et le diagnostic reste forcément incertain jusqu’au moment de l’apparition d’une tumeur à l’extérieur.

Cette tumeur se montre presque subitement, plus ou moins longtemps après l’invasion des premiers symptômes, soit au niveau de la fourchette sternale, soit près de l’appendice xiphoïde, soit au milieu du sternum (dans les cas d’affection primitive de cet os), soit enfin le plus souvent sur ses bords et particulièrement le long du bord gauche, vers le deuxième nu troisième espace intercostal (Guntner).

Dès qu’elle a franchi la paroi thoracique, la tumeur prend de l’extension ; elle est molle, fluctuante, réductible par la compression, tendue au

726 POITRINE. — tumeurs des parois thoraciques.

contraire dans les efforts de la toux, quelquefois animée de mouvements communiqués par les vaisseaux sous-jacents, mais ne donnant aucun bruit particulier à l’auscultation.

Abandonnée à elle-même, la poche s’amincit progressivement, puis s’ouvre et livre passage à une masse de pus généralement disproportionnée avec son volume. Si le diagnostic n’a pu être fait jusque-là d’une manière complète, il est facile alors de s’assurer que le pus vient de l’intérieur de la cavité. Lorsque la suppuration est établie, elle se prolonge longtemps, comme dans tous les trajets anfractueux, irréguliers, à clapiers sinueux; il est difficile que, dans de pareilles conditions, le travail de réparation s’accomplisse d’une manière satisfaisante: aussi la guérison, ou mieux une guérison relative, n’est-elle souvent obtenue qu’au prix d’une fistule permanente. Quant à la terminaison fatale, qui est loin d’être rare, elle est due soit à l’abondance de la suppuration et aü développement d’une fièvre hectique, soit à des accidents de septicémie aiguë.

Le traitement doit avoir pour but : 1° de modérer les accidents primitifs qui accompagnent la formation de l’abcès, 2° d’ouvrir une large voie à l’écoulement du pus, 3° d’en tarir la source, s’il est possible.

Pour remplir la première indication, les antiphlogistiques, les sédatifs, les révulsifs, doivent être employés avec une énergie proportionnée à l’intensité des symptômes.

Lorsque l’abcès se montre à l’extérieur, il faut l’ouvrir largement et de bonne heure, recourir ensuite aux injections antiseptiques pour prévenir ou combattre l’altération du liquide morbide.

Si l’ouverture est trop élevée, si le pus s’écoule mal, et que des accidents de septicémie se manifestent, il peut être nécessaire de pratiquer une contre-ouverture, à travers le sternum lui-même, au point le plus déclive du foyer. Depuis La Martinière, qui l’a préconisée, la trépanation du sternum a été pratiquée plusieurs fois pour rémédier à des accidents de ce genre. L’opération est simple et inoffensive, si l’on se met à l’abri des inconvénients qui pourraient résulter de l’ouverture de la plèvre ou de la lésion de la mammaire interne; il suffit pour cela de se tenir sur la ligne médiane.

Si la formation de l’abcès tient à la présence d’un corps étranger, il faut s’efforcer de l’extraire ( Voy . p. 717).

Lorsqu’il s’agit d’ostéite, de carie, de nécrose du sternum, l’intervention chirurgicale doit, par les moyens usités, s’attaquer à la cause initiale de l’abcès. (Voy. Sterkum).

III. Tumeurs. — Les tumeurs de la poitrine se divisent, comme les abcès, en deux grandes catégories : 1° celles qui se développent primitivement dans les parois thoraciques, 2° celles qui ont leur siège dans le médiastin.

Tumeurs des parois thoraciques. — Elles forment elles-mêmes trois groupes distincts : 1° tumeurs du sein, 2° tumeurs dépendant des autres parties molles, 3° tumeurs dépendant du squelette. Les tumeurs du sein

POITRINE. — tumeurs du MÉDiAsm.

constituent une classe à part dont la description a été faite à l’article Mamelles ( Voy . ce mot, t. XXI, p. 540). Pour les tumeurs qui dépendent du squelette (fibromes, enchondromes, exostoses, cancer), voir les articles Côtes (t. IX, p, 584) et Sternum. Restent les tumeurs du deuxième groupe, qui n’ont qu’une importance très-secondaire, sauf le lipôme, qui se développe assez fréquemment dans la région dorsale et peut y acquérir des proportions considérables. La plaie qui résulte de l’ablation de ces tumeurs voluminéuses a peu de tendance à se cicatriser promptement ; les conditions anatomiques dont il a été déjà question la prédisposent, au contraire, aux décollements, aux fusées purulentes et, par suite, aux suppurations prolongées. Viennent ensuite les tumeurs érectiles, qui n’offrent aucune particularité à signaler, puis les kystes de toute nature, sébacés, mélicériques, séreux, hydatiques. Ces derniers ont quelquefois pour siège le tissu conjonctif sous-pleural et forment, à la longue, des tumeurs qui font saillie à la fois à l’intérieur et à l’extérieur du thorax.

Il est une variété de tumeur thoracique qui doit être entièrement distinguée des précédentes parce qu’elle constitue une sorte de Noli me langere qui ne comporte que l’emploi de moyens purement palliatifs. C’est la pneumocèle, qui diffère autant de la hernie traumatique du poumon décrite plus haut (page 706) qu’une hernie abdominale diffère d’une éventration par suite . de traumatisme. Sa mollesse élastique, sa sonorité, et enfin les signes stéthoscopiques qu’elle fournit, la. différencient suffisamment des tumeurs liquides avec lesquelles un examen superficiel pourrait la faire confondre (Voy. Poumon, pathologie)..

Tumeurs du médiastin. — Au premier rang des tumeurs intra-thoraciques se placent les anévrysmes de l’aorte, qui forment une sorte de transition entre les tumeurs de la paroi et celles de la cavité, par suite de leur tendance à faire saillie au dehors, après avoir usé lentement les parois thoraciques. Ils ne sauraient, néanmoins, rentrer dans le cadre de cet article, l’étude en ayant été faite complètement ailleurs (Voy. Aorte, anévrysmes , t. II, p. 752). Il en est de même des tumeurs et des dégénérescences dont l’œsophage peut être le siège (Voy. Œsophage, t. XXIV, p. 381), à fortiori des anévrysmes et des hypertrophies du Cœur (Voy. t. VIE, p. 475), et enfin des tumeurs diverses qui, ayant pris naissance dans la Plèvre ou dans le Poumon, envahissent ultérieurement la cavité du médiastin. Pour délimiter exactement notre sujet, nous devrions y comprendre uniquement les tumeurs qui se développent primitivement dans le tissu conjonctif du médiastin, et en exclure toutes celles qui se localisent d’abord dans les organes qu’il entoure. Il est cependant une exception que commande l’état actuel de la science sur un point spécial de la question ; il s’agit de la relation intime qui, d’après certaines données nouvelles, rattacherait à la dégénéréscence des ganglions lymphatiques, si nombreux dans cette région, un grand nombre de tumeurs médiastines dont la pathogénie avait échappé jusqu’ici à une explication satisfaisante. Ce n’est pas qu’on ait méconnu, avant notre époque, l’influence incontestable que les affections des ganglions thoraciques devaient