POITRINE. - TUMEURS DD MÉDIASTIN

qui se trouvaient réduits à un feuillet très-mince, aplatis et relégués à la partie antérieure de la poitrine, sous les cartilages des côtes.

Daudé a relevé dans les Essais et observations de la Société de médecine d’Edimbourg le cas d’un énorme kyste à parois fibreuses occupant une grande partie de la cavité de la poitrine, passant avec l’œsophage au travers du diaphragme, et se prolongeant le long de la petite courbure de l’estomac ; la tumeur renfermait, dans des loges séparées, des matières mélicériques, stéatomateuses, athéromateuses et purulentes.

Daniel Mollière, faisant l’autopsie d’un sujet inconnu, a trouvé également, dans le médiastin, un kyste à échinococques. D’autres observations ont été publiées ; ce sont des analyses exactes, souvent minutieuses, de faits extrêmement curieux; mais il n’en est pas moins vrai qu’une histoire synthétique des kystes du médiastin est entièrement à faire, surtout au point de vue clinique.

Nous signalerons enfin, pour mémoire, les cas de tumeurs formées par des ganglions lymphatiques atteints d’hypertrophie ou d’infiltration tuberculeuse. Ces lésions des ganglions, qui acquièrent parfois une telle importance qu’on a créé, pour en désigner l’évolution, l’expression de 'phthisie ganglionaire, se trouvent décrites ailleurs dans le Dictionnaire (Voy. Lymphatique (système), altérations bénignes, t. XXI, p. 81, néoplasmes, p. 88 ; Voy. aussi Phthisie, adénopathie trachéo-bronchique, t. XXVII, p. 290 et 432).

Après ces éliminations successives, il ne nous reste plus à nous occuper que des tumeurs malignes, qui sont celles qui ont, de tout temps, plus spécialement fixé l’attention.

En parcourant les diverses observations recueillies, on trouve signalés, d’une manière un peu vague, il est vrai, et le plus souvent sans la garantie de l’examen histologique, des tumeurs colloïdes, des fibromes, des sarcomes, des carcinomes. Jusqu’ici c’était la forme encéphaloïde qui était considérée comme prédominante ; dans ces dernières années, des observations microscopiques plus exactes ont semblé démontrer que le plus grand nombre des tumeurs malignes du médiastin ne sont en réalité que des lymphadénomes. Cette manière de voir se concilie parfaitement avec un fait depuis longtemps signalé, mais dont Rendu a, le premier, fait ressortir l’importance. Tandis, en effet, que dans les autres régions le cancer ne se manifeste généralement qu’à un âge avancé de la vie, les tumeurs du médiastin apparaissent de bien meilleure heure. C’est chez des personnes jeunes, en pleine santé, la plupart du temps sans antécédents héréditaires et sans causes provocatrices, que la maladie éclate; la plupart des sujets ont de vingt-cinq à trente-cinq ans, quelques-uns n’ont pas encore atteint cet âge, aucun n’a dépassé soixante ans. Or les lymphadénomes affectent de préférence les sujets encore jeunes ; les ganglions, dans cette forme de cancer, sont souvent seuls affectés, et presque toujours ils le sont primitivement, à l’inverse de ce qui a lieu pour les autres néoplasies malignes ; enfin, les relations qui existent souvent entre les tumeurs du médiastin et des lésions concomitantes analogues du sys-

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tème lymphatique général constituent une présomption de plus en faveur de leur structure lymphoïde. La conclusion de ces'nouvelles données, qui reposent à la fois sur la question de l’âge, sur les caractères extérieurs et sur l’examen histologique, conduit à considérer un grand nombre, au moins, des tumeurs du médiastin, comme ayant leur point de départ dans les ganglions intra-thoraciques. On est donc loin aujourd’hui de l’opinion, émise autrefois, qui tendait à ne voir dans ces tumeurs que des affections secondaires liées à l’altération primitive des organes voisins, opinion réfutée du reste par des faits bien établis dans lesquels les organes thoraciques ont été trouvés parfaitement sains, malgréla présence d’un cancer dans le médiastin. Le plus souvent, il est vrai, l’affection franchit ses premières limites, et on trouve mentionnée ^simultanément, dans la plupart des observations, la dégénérescence de la plèvre, du poumon ou du péricarde, ce qui devient, pour le diagnostic, une source de confusion facile à comprendre.

Après avoir pris naissance dans le médiastin, la tumeur s’accroît dans tous les sens et surtout suivant l’axe vertical de la poitrine ; elle amène quelquefois des déformations et des voussures de la paroi, mais plus souvent elle refoule le cœur en arrière et s’insinue dans le tissu conjonctif des espaces intervasculaires.

Lorsqu’elle a acquis un certain volume, le poumon, les bronches, la trachée, le cœur, se trouvent comprimés et gênés dans leurs fonctions. On a trouvé le cœur atrophié, ses parois flasques et amincies ; presque toujours une partie plus ou moins grande du poumon est aplatie, indurée, imperméable à l’air. Enfin, dans d’autres cas, l’œsophage, le pneumo-gastrique, le grand sympathique, se trouvent englobés dans le tissu morbide, et le fait de leur compression devient la source d’accidents caractéristiques.

La masse cancéreuse continuant à s’accroître tend enfin à s’échapper hors de la poitrine ; le plus souvent elle passe à travers les espaces intercostaux et vient faire saillie sous les insertions du grand pectoral qu’elle repousse en avant ; d’autres fois, elle sort de la poitrine par sa partie supérieure et vient se porter au-dessus de la fourchette sternale à la partie inférieure du cou.

Un fait remarquable et bien des fois signalé, c’est la manière différente dont les deux ordres de vaisseaux sanguins de la cavité thoracique subissent l’action du tissu morbide qui les enserre. Les parois des artères résistent à la destruction ; la masse cancéreuse semble se mouler sur elles et leur fournit une sorte de canal proportionné à leur calibre, de telle sorte que ces vaisseaux paraissent échapper à la compression. Les veines, au contraire, sont souvent détruites dans une partie de leur étendue, et laissent passer dans leur intérieur le tissu morbide qui est en contact immédiat avec le courant sanguin. La production cancéreuse semble alors se propager avec facilité dans la cavité veineuse, et on l’a vue s'étendre jusque dans l’oreillette droite, ou remonter vers le cou jusque dans les veines sous-clavière et jugulaire interne.

POITRINE- — TUMEURS DU MÉDI ASTIS.

C’est sans doute par la voie des veines que se dissémine l’élément cancéreux dans un certain nombre des cas, assez rares d’ailleurs, où l’on voit l’affection, au lieu de rester confinée dans le thorax, se généraliser à la façon des tumeurs les plus malignes. Ainsi, dans certaines observations d’Eger et de Bennett, on a trouvé des noyaux cancéreux répandus dans le foie et dans les reins, sans que les ganglions de/ régions correspondantes fussent intéressés. D’autres fois, au contraire, ce sont les lymphatiques qui semblent avoir été la voie de transmision : tel est, par exemple, le fait recueilli par Mauriac, où les ganglions sus-claviculaires, cervicaux, axillaires et mésentériques, étaient envahis à l’exclusion de tout autre organe.

Avant de se manifester par des accidents sérieux, le développement d’une tumeur du médiastin s’accomplit le plus souvent d’une manière insidieuse, et au milieu de simples prodromes susceptibles d’égarer l’attention. Ainsi, pendant des mois, les malades se plaignent d’une oppression légère et de quelques palpitations ; on songe à une affection du poumon ou à des troubles cardiaques, et rien ne mettrait, à ce moment, sur la voie de la vérité, s’il n’apparaissait bien souvent en même temps une douleur fixe, continue, bien limitée, plutôt constrictive que lancinante, qui a son siège, d’ordinaire, en arrière du sternum, vers soutiers supérieur. Lorsqu’on est prévenu, cette douleur doit éveiller l’idée soit d’une affection de l’os, soit de la formation d’un abcès, d’un anévrysme ou d’une tumeur quelconque.

Si l’affection retentit rapidement sur les ganglions des régions voisines, avec engorgement des veines du cou et œdème de la face, l’ensemble des symptômes est plus caractéristique.

D’autres fois, c’est l’oppression qui fait des progrès rapides, sans que l’auscultation du poumon et du cœur rende suffisamment compte de l’intensité des accidents.

Enfin, après des prodromes plus ou moins vagues, la maladie peut, dans certains cas, se manifester tout d’un coup par des douleurs intercostales et brachiales lancinantes, qui tiennent tantôt à des irradiations névralgiques, tantôt à une invasion subite de la plèvre par le néoplasme.

En résumé, rien n’est plus variable que le mode d’invasion des accidents, et l’on n’a pas lieu d’être surpris des erreurs de diagnostic qui ont été si souvent commises.

Il arrive enfin un moment où se manifestent, du côté des organes et des appareils en contact avec la tumeur, ces phénomènes si variés de compression dont le tableau d’ensemble a été tracé dans l’article auquel nous avons déjà renvoyé àl’occasion des abcès delà région ( Voy . Médiastin, t. XXII, p. 4) . Les gros troncs veineux, les bronches, la trachée, les nerfs phrénique, pneumo-gastrique , grand sympathique , l’œsophage, peuvent ensemble ou isolément être comprimés, irrités, altérés : de là des troubles fonctionnels variables dont l’interprétation fournit des données précieuses sur le siège et le volume de la tumeur. La percussion et l’auscultation apportent, de leur côté, leur contingent de signes phy-