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inents très-étendus, et cependant lorsque la peau est intacte, les phénomènes de réparation s’accomplissent sans accident sous cet abri protecteur, et les infiltrations sanguines se résorbent sans que l’inflammation intervienne, sans qu’il se forme une goutte de pus. Les plaies faites par les instruments piquants ne sont donc pas dangereuses par le fait seul de leur étroitesse et de leurs sinuosités; lorsqu’elles sont simples, il suffit de les respecter et d’en fermer l’ouverture, pour obtenir une prompte guérison ; mais une foule de causes peuvent en changer les conditions et aggraver le pronostic.

Nous n’avons parlé jusqu’ici que de plaies nettes, franches, exemptes de corps étrangers; mais les instruments vulnérants sont souvent de forme irrégulière ; ils présentent des aspérités qui déchirent les tissus, au lieu de les écarter, comme les aiguilles, ou de les diviser nettement, comme les ténotomes : parfois ils sont recouverts de matières irritantes, qu’ils introduisent avec eux et qu’ils déposent au fond des plaies ; ils peuvent même être imprégnés de substances toxiques ou virulentes, et nous aurons l’occasion de revenir, plus tard, sur ces plaies empoisonnées : pour le moment, nous n’envisageons que le cas où la piqûre a été faite parun corps hérissé d’aspérités ou malpropre, et, dans ces conditions, il n’est pas rare de voir la plaie s’enflammer. Si elle est superficielle, si elle siège dans des parties peu sensibles, il n’en résulte qu’un retard pour là guérison ; mais il n’en est plus ainsi lorsque la région intéressée est très-vivante, très-vasculaire, et qu’elle présente des plans fibreux, résistants. On sait combien les panaris sontfréquents à la suite des piqûres aux doigts, et chacun connaît les dangers que présentent les phlegmons profonds de la paume de la main, lorsqu’ils surviennent dans les mêmes circonstances ( Voy . Main (Phlegmon delà), t. XXI, p. 336). La plante du pied est souvent le siège des mêmes lésions, chez les gens qui marchent sans chaussures. C’est habituellement un fragment de verre, un clou ou une écharde qui cause la blessure ; cet accident est commun à bord des navires, et il a parfois des conséquences sérieuses, sans présenter cependant la même gravité qu’à la paume de la main. Nous n’insisterons pas sur la marche de ces complications, qui ont été décrites dans d’autres articles.

Les régions dont nous venons de parler sont celles qui réalisent au plus haut degré les conditions anatomiques propres à faire éclater l’inflammation et même l’étranglement, à la suite des piqûres ; mais il est d’autres points de l’économie où le pronostic de ces lésions emprunte également un certain caractère de gravité aux tissus qui s’y rencontrent: ainsi la blessure des gaines tendineuses peut occasionner des inflammations diffuses d’un caractère sérieux ; celle des nerfs, indépendamment delà douleur vive qui en est la suite, cause souvent une paralysie partielle; lorsqu’elle renferme un corps étranger, elle expose à des névralgies persistantes et détermine parfois des convulsions épileptiformes, précédées d’une aura qui part de la cicatrice; dans des cas rares, enfin, on voit survenir le tétanos traumatique lui-même. La lésion des vaisseaux

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sanguins peut occasionner la mort immédiate, si le tronc est assez .volumineux, la formation d’un anévrysme faux primitif, circonscrit ou artérioso-veineux, suivant le calibre, le siège et les rapports des vaisseaux intéressés ; enfin l’ouverture des articulations, celle des cavités splanchniques, sont suivies d’accidents très-graves dont la description ne saurait trouver place dans un article de généralités.

Les corps étrangers qu’on rencontre dans les plaies qui nous occupent sont nécessairement d'un petit volume. Ce sont des aiguilles, de petits éclats de bois , des hameçons, des épines , etc. Pour qu’on y trouve des pointes d’épée, de poignard ou de couteau , il faut que ces armes aient rencontré une résistance osseuse contre laquelle elles sont venues se briser. Dans ce cas, le fragment détaché est solidement enfoncé dans le tissu osseux.

Le traitement des plaies par instruments piquants comporte la même indication que celui des plaies par instruments tranchants. Quels que soient la profondeur et le siège de la blessure, il faut en fermer l'orifice. Cette règle est d’autant plus absolue que les parties intéressées sont plus importantes et le pronostic plus sérieux. Elie ne comporte qu’une seule exception, c’est le cas où le corps vulnérant est resté dans la plaie. Il faut alors en pratiquer immédiatement l’extraction. S’il y a des doutes, le chirurgien doit s’enquérir des commémoratifs, s’informer près du blessé ou des personnes présentes de la direction de l’instrument vulnérant et de la profondeur à laquelle il a pénétré. Il doit se le faire représenter, quand la chose est possible, afin de s’assurer si la pointe est intacte!

Lorsque cette source d’informations vient à manquer, il devient nécessaire de sonder la plaie avec ménagement, mais avec persistance, jusqu’à ce que ce point de diagnostic soit bien établi. Dans la grande majorité des cas, les corps étrangers abandonnés dans les plaies déterminent une inflammation suppurative; c’est la règle pour les petits éclats de bois engagés sous les ongles, pour les épines profondément enfoncées dans les tissus. Nous avons vu survenir un phlegmon sous-aponévrotique des plus graves chez un jeune homme qui s’était enfoncé une épine de prunier sauvage dans le mollet, en traversant un buisson. Le corps étranger avait été méconnu au moment de l’accident, et ne fut expulsé que quinze jours après, avec la suppuration abondante à laquelle de larges incisions donnèrent issue. Les fragments de verre, les pointes de couteau, de poignard ou : d’épée, sont plus facilement tolérés que les petits corps de nature végétale. Les exemples en sont assez communs à la suite des plaies de. tête. On en trouve un des p^is remarquables dans le Traité des blessures par armes de guerre de Dupttytren. II y est question d’un jeune homme qui entra dans son service, à D’Hôtel-Dieu, pour des douleurs de tête localisées sous une ancienne cicatrice du cuir chevelu, résultant d’un coup de couteau reçu quelques" années auparavant dans une rixe. En palpant la cicatrice, Dupuytren sentit qu’elle était soulevée par un corps étranger; une incision mita découvert la pointe du couteau enfoncée dans le crâne. L’extraction en fut pratiquée à l’aide

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du trépan, mais les accidents persistèrent ; il s’y joignit une hémiplégie du côté opposé. Dupuytren incisa d’abord la dure-mère et n’obtint aucun résultat; il enfonça doucement alors le bistouri dans la substance cérébrale; un flot de pus s’en échappa, tous les accidents, fièvre, délire, somnolence, cessèrent comme par enchantement, et le malade guérit. En laissant de côté ce qu’il peut y avoir de suspect dans le résultat merveilleux de cette opération, il n’en reste pas moins le fait d’une pointe de couteau enfoncée dans le crâne et y séjournant pendant de longues années, sans produire d’accidents inflammatoires.

Une observation plus surprenante encore est celle qu’on trouve citée d’une manière inexacte dans tous les traités classiques de pathologie externe, et que Berchon a rétablie, pièces en main (1861). C’est le fait d’un forçat du bagne de Rochefort, qui a porté pendant de longues années, dans la poitrine, un fragment d’épée de 83 millimètres de longueur, enclavé entre la première et la quatrième côte gauche, traversant de part en part la tète de celle-ci et l’apophyse transverse de la vertèbre correspondante. Nous avons eu souvent l’occasion d’examiner la pièce anatomique, dans le musée de l’École de médecine navale de Rochefort. Ce sont là, il faut le dire, des cas exceptionnels.

Lorsque le corps étranger n’a pas été extrait, il détermine, le plus souvent, une suppuration de longue durée. La plaie reste fistuleuse, elle se ferme et se rouvre tour à tour, puis le trajet finit par s’indurer et la guérison ne s’obtient que lorsque l’expulsion du corps étranger a été opérée par les efforts de la nature ou par la main du chirurgien. Parfois , après être resté longtemps inoffensif, il provoque tout à coup une inflammation suivie d’un abcès dans le foyer duquel on le trouve en liberté. Pour éviter ces accidents, il faut donc procéder à l’extraction toutes les fois qu’elle est possible. Ce n’est pas toujours sans difficultés qu’on y parvient, et les corps de petite dimension ne sont pas ceux qui en présentent le moins. Les fragments d’aiguilles enfoncés sous les téguments demandent parfois d’assez longues recherches et sont difficiles à saisir, les échardes échappent aux pinces , se brisent ou se morcellent sous leur pression, et il est souvent nécessaire de pratiquer une petite incision pour les dégager de leur trajet. Les hameçons sont d’une extraction plus laborieuse encore. Lorsqu’on cherche à les retirer par leur ouverture d’enlrée, le crochet dont ils sont munis, sur leur concavité, s’enfonce dans les tissus et oppose un obstacle absolument invincible. Il faut recourir au procédé qu’on employait autrefois pour extraire les flèches barbelées ; il faut pousser l’hameçon dans la direction suivant laquelle il est entré, lui faire continuer son trajet curviligne et en faire sortir la pointe, en traversant la peau de dedans en dehors. Lorsque l’extrémité est dégagée, on la coupe avec des tenailles incisives et le reste de la tige se retire sans difficulté par l’ouverture d’enlrée. Quand le corps étranger est solidement implanté dans le tissu osseux, lorsque la pointe d’un couteau, par exemple, s’est brisée dans l’épaisseur du ci’âne et ne donne pas de prise à l’extérieur, il devient nécessaire d’appliquer une couronne de

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SSTRDMENTS PIQUANTS.

trépan pour l’extraire. C’est ce que fit Dupuytren, dans le cas que nous avons rapporté plus haut. Velpeau, dans sa Médecine opératoire, cite un fait où l’extraction d’un corps étranger fut entourée de difficultés insurmontables. Il s’agissait d’une baguette de fusil qu’un officier de la garde nationale de Paris avait reçue dans le dos, pendant un exercice à feu. Cette tige de fer était si solidement fixée dans la vertèbre qu’elle avait traversée, qu’il fut impossible de l’arracher. Velpeau fit construire, par Charrière, un instrument spécial pour la retirer; mais le blessé succomba dans l’intervalle et c’est sur le cadavre seulement qu’on put en faire l’application. Les observations de corps étrangers retenus dans les tissus étaient beaucoup plus fréquentes autrefois, alors qu’on combattait surtout à l’arme blanche. Ambroise Paré entre dans de longs détails au sujet de leur extraction et cite, à cette occasion , la blessure reçue devant Boulogne par le duc de Guise. La pointe de la lance, entrée au-dessous de l’œil droit, était sortie entre la nuque et l’oreille; elle s’était rompue; le fer et une partie du bois étaient restés dans la plaie ; il fallut, pour l’extraire, employer une grande force et recourir à des tenailles de maréchal, ce qui n’empêcha pas la guérison d’avoir lieu.

Lorsque la plaie ne renferme pas de corps étranger , il suffit d’appliquer sur son, ouverture une mouche de taffetas d’Angleterre ou de sparadrap, et de condamner la partie au repos. Dans la majorité des cas, lorsqu’aucun organe important n’a été intéressé , la cicatrisation s’opère rapidement et sans accident; lorsque, par suite d’une des causes que nous avons indiquées , le trajet de la blessure vient à s’enflammer, de chirurgien en est averti par un sentiment de douleur et de tension dans la partie ; il survient du gonflement et de la rougeur autour de la plaie, les bords de celle-ci se décollent et la suppuration se fait jour au dehors. Il faut, en ce cas, recourir au traitement des plaies qui suppurent. Parfois, lorsque l’instrument vulnérant a glissé sous la peau , les phénomènes inflammatoires se manifestent sur un point du trajet éloigné de l’ouverture, il y survient un véritable phlegmon qui se termine presque toujours par un abcès dont l’ouverture est suivie d’une prompte guérison.

Les choses ne se passent pas d'une manière aussi simple, lorsque la plaie siège dans une région abondamment pourvue de nerfs, de vaisseaux; et bridée par des aponévroses. Nous avons cité, pour exemple de cette disposition, les doigts, la paume de la main et la plante du pied. L’inflammation alors se complique d’un véritable étranglement, et la suppuration qui en est la conséquence presque fatale, au lieu de tendre à, se faire jour au dehors, fuse dans les gaines des tendons et donne lieu à des accidents redoutables. Dans ce cas, il ne faut pas attendre, pour agir, que la suppuration se soit formée. Lorsque les douleurs sont continues , tensives , accompagnées de battements et assez intenses pour empêcher le sommeil, il faut recourir au débridement des aponévroses qui s’opposent à la libre expansion des tissus enflammés. L’incision prématurée du panaris est le seul moyen de sauver la phalange qui en est

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atteinte. La même pratique est indiquée au début des phlegmons profonds de la main et du pied.

Nous ne parlons pas des complications plus graves qui peuvent survenir à la suite des plaies par piqûre, de l’érysipèle, du phelgmon diffus, de l’infection purulente, de la lésion des gros vaisseaux, des articulations ou des cavités splanchniques, parce que la conduite à tenir, en pareil cas, a été tracée dans d'autres parties de ce Dictionnaire.

UI. Plaies par instruments contondants. — Les plaies de cette espèce s’observent plus fréquemment, dans la pratique , que toutes les autres réunies. Cela se conçoit, lorsqu’on réfléchit à la variété presque infinie des causes qui peuvent les produire. Tout corps, quelle que soit sa forme, pourvu qu’il ait un certain volume, un certain poids, et qu’il ait reçu une impulsion suffisante, peut déterminer des plaies contuses. Les chutes, les chocs contre des obstacles imprévus, les produisent également. Toutes les découvertes de l’industrie moderne ont eu pour effet d’augmenter le nombre de ces blessures et d’en accroître la gravité. L’emploi des machines dans l’industrie, la navigation à vapeur, les chemins de fer, leur fournissent un formidable contingent, auquel viennent se joindre encore les blessures produites par la poudre à canon et les projectiles qu’elle met en mouvement, ainsi que celles qui sont causées par les substances explosives d’invention moderne , qu’utilisent l’industrie et l’art de la guerre.

Toutes ces lésions ont un caractère commun. Elles s’accompagnent toutes d’un certain degré d’attrition, de lacération des tissus, et ces désordres peuvent aller jusqu’au broiement le plus complet. Elles ne se réunissent que par seconde intention, et la guérison, plus longue à obtenir que dans les plaies précédemment étudiées, laisse après elle une cicatrice plus visible. A part cet air de famille, elles diffèrent aussi essentiellement, sous le rapport de l’étendue, de la gravité et des conséquences, que les causes qui les ont produites. Pour en faciliter l’étude, les chirurgiens les ont divisées en deux groupes : les plaies contuses ordinaires et les plaies par armes à feu. Nous ne nous occuperons que de ces dernières, les plaies contuses ordinaires ayant été l’objet de développements suffisants à l’article Contusion (t. IX, p. 522).

Plaies par armes à feu. — On doit réserver ce nom aux blessures produites par les projectiles. Celles qui résultent de l'action de la poudre en liberté, de l’explosion d’une gargousse, d’une poudrière, d’une fabrique de dynamite ; celles qui sont causées par l’éclatement des fusils ou des canons, par les mines, par les torpilles, peuvent être des blessures de guerre, mais ne sont pas des plaies par armes à feu. Le caractère essentiel de ces dernières est l’extrême contusion de leurs bords et de leur trajet., ainsi que l’ébranlement qui les accompagne. L’aspect de la plaie, l’état général du blessé, sont tellement particuliers, que les premiers chirurgiens témoins de ces étranges symptômes les attribuèrent à un empoisonnement , qu’ils mirent sur le compte de la oudre. C’est à Ambroise Paré que revient, comme on le sait, le mérite

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d’avoir dissipé cette erreur et fait renoncer en même temps aux pratiques barbares qui en étaient la conséquence.

Les plaies d’armes à feu diffèrent suivant la forme et les dimensions des projectiles qui les ont- produites. Ces derniers sont, dans l’ordre de leurs dimensions, les boulets, les éclats de bombe, d’obus, de grenades, les biscaïens, les grains de mitraille, les balles de différents calibres, le plomb de chasse. Parfois le corps vulnérant n’a pas été lancé lui-même par une arme à feu, mais il a été emporté par un projectile qui lui a communiqué son impulsion. C’est ainsi que, dans les batailles navales, les morceaux de bois ou de fer arrachés à la muraille du bâtiment causent autant de ravages que les projectiles eux-mêmes, et dans les sièges, les combats d’artillerie, les hommes qui se tiennent près des pièces sont souvent atteints par des fragments de pierre, par des cailloux que les boulets et les obus font voler dans toutes les directions.

Les blessures qui se produisent dans de pareilles conditions sont exti’êmemenl variées; mais les différences les plus essentielles sont celles qu’on observe entre les lésions faites par les gros projectiles sortis des bouches à feu, et les plaies déterminées par les balles et les grains de plomb que lancent les armes portatives. Elles sont assez importantes pour exiger une étude à part.

A. Blessures faites par les gros projectiles. — Lorsqu’un boulet atteint en plein la tête ou le tronc, la blessure est toujours mortelle et le chirurgien n’a pas à intervenir; mais il arrive quelquefois que le projectile ne fait, pour ainsi dire, que les frôler, et l’on a vu des blessés survivre, après avoir eu une partie du visage , la mâchoire inférieure ou le nez, par exemple, emportés, après avoir eu la hanche, les parois de l’abdomen ou du thorax profondément labourées. Ces cas sont rares, et les blessures faites aux membres par les gros projectiles offrent beaucoup plus d’intérêt. Quand un boulet qui n’a encore rien perdu de sa force initiale rencontre un membre sur son passage, il l’emporte, s’il l’atteint en plein ; il se borne à y produire une échancrure, s’il le saisit par un de ses côtés. Dans le premier cas, la plaie est irrégulière et comme mâchée ; la peau et les muscles, inégalement déchirés, présentent une surface anfractueuse, noirâtre, à la surface de laquelle font saillie des esquilles à demi détachées et les extrémités fracturées des os euxmêmes, d’où pendent des lambeaux de tissu fibreux et des bouts de nerfs arrachés. Ce cas est assez rare , au dire de Legouest. La plupart du temps, les membres sont fracassés, broyés, dilacérés sur la plus grande partie de leur circonférence, mais tiennent encore appendus au tronc par quelques débris de peau ou de muscles qui n’ont pas été complètement arrachés. Lorsque le projectile prend un membre par le côté, il y creuse une gouttière plus ou moins profonde et dont la largeur est en rapport avec son calibre. Les bords de ce sillon sont renversés en dehors, frangés, ecchymosés dans toute leur étendue ; sa surface est d’un gris rougeâtre, irrégulière, couverte de tractus fibreux, de débris de muscles et d’aponévroses.

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Ces horribles blessures donnent rarement lieu à une hémorrhagie abondante ; souvent même elles ne saignent pas du tout. Elles sont, à cet égard, dans le même cas que les plaies par arrachement, et quand nous parlerons de celles-ci, nous en indiquerons la cause. Toutefois, cette suspension n’est pas toujours définitive; il n’est pas rare de voir reparaître l’hémorrhagie, lorsque la contraction de l’orifice cesse et que l’affaiblissement de la circulation, causé par la stupeur, vient à disparaître à son tour.

Lorsqu’un membre a été emporté par un boulet ou assez fortement échancré pour qu’il ne puisse pas continuer à vivre, l’indication est formelle: il faut procéder à l’amputation immédiate. Faite dans ces conditions, après un traumatisme aussi violent, elle a beaucoup de chances pour ne pas réussir; mais enfin c’est le seul espoir qui reste. L’amputation substitue une plaie régulière à la blessure inégale et déchirée qu’a produite le boulet, elle prévient les accidents immédiats les plus sérieux; elle épargne au blessé les longues suppurations et les fusées purulentes remontant au' centre du moignon. Elle doit être pratiquée sur des tissus parfaitement sains, à une hauteur suffisante pour qu’on n’ait pas à craindre de laisser dans le moignon des parties contuses ou déchirées, et, avant de scier les os, il faut s’assurer qu’ils ne sont pas dépouillés de leur périoste au delà du point où va porter la section, et qu’ils ne présentent pas quelques-unes de ces fêlures étendues que produisent souvent les gros projectiles.

Lorsque le membre n’a été intéressé que dans une petite partie de sa circonférence, que les os et les vaisseaux principaux n’ont pas été atteints, il est possible d’en tenter la conservation ; mais la guérison ne s’obtient dans ces cas qu’au prix d’un long traitement, et le résultat n’est jamais bien satisfaisant. Ces blessures s’accompagnent de pertes de substance si étendues qu’elles ne se réparent qu’avec la plus grande difficulté. La cicatrice qui les recouvre adhère aux os et aux tissus sous-jacents; elle est mince, inégale, se déchire au moindre froissement, ne se reproduit que pour se rompre de nouveau, et la plaie finit par dégénérer en un ulcère qui persiste indéfiniment. Ces alternatives s’observent surtout dans les régions abondamment pourvues de parties molles, comme les fesses et les mollets.

Nous ne nous sommes occupé jusqu’ici que des blessures causées par des projectiles animés de toute leur vitesse initiale ; mais les boulets arrivés à la fin de leur course causent parfois des blessures mortelles, sans laisser de traces extérieures. La peau est saine, tandis que les os, les muscles, les vaisseaux et les viscères sont broyés. En voyant ces cadavres intacts en apparence, les anciens chirurgiens attribuaient la mort au vent du boulet, mais cette erreur est depuis trop longtemps dissipée pour qu’il soit nécessaire de s’arrêter à la combattre. Lorsque cette attrition n’intéresse qu’un membre, l’amputation reste comme dernière ressource, si les désordres ne remontent pas jusqu’à sa racine : car dans ce dernier cas, elle est le plus souvent impraticable.

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Les boulets de très-petit calibre, ainsi que les biscaïens, traversent parfois les parties d’outre en outre. Dans ce cas, l’ouverture d’entrée est habituellement plus petite et plus régulière que celle de sortie. Ces blessures, à la gravité et aux dimensions près, présentent les mêmes caractères que celles que produisent les balles, dont nous parlerons plus loin.

Les plaies causées par les projectiles pleins sont rarement compliquées de la présence d’un corps étranger. Vidal (de Cassis) cite pourtant le fait d’un boulet de quatre livres logé à la racine d’un des membres inférieurs et dont la présence aurait été méconnue par les premiers chirurgiens qui examinèrent le blessé. Un fait plus surprenant encore est celui que le baron Larrey a cité, le 18 octobre 1871, à la Société de Chirurgie. 11 est relatif au général Auger, qui reçut dans l’aisselle, à la bataille de Solferino, un boulet de six dont on ne reconnut la présence que le lendemain matin, lorsqu'on pratiqua la désarticulation de l’épaule. Quant aux biscaïens restés dans la plaie, les exemples en sont nombreux. Leur diagnostic est, •en général, facile ; leur extraction est soumise aux mêmes règles que celle des halles, et le traitement de la blessure présente les mêmes indications.

Les projectiles creux font aujourd’hui, sur les champs de bataille, beaucoup plus de victimes que les boulets et que la mitraille. Lorsqu’ils éclatent, ceux qui s’en trouvent très-rapprochés sont littéralement mis en lambeaux. C’est ce qu’on a trop souvent l’occasion d’observer dans les ateliers où on les charge, et ce qui arrive encore de temps en temps, lorsqu’on découvre quelque obus échappé à la dernière guerre et que des imprudents veulent le vider sans précaution. Les lésions produites à distance, par des éclats isolés, varient suivant la dimension des fragments et la force d’impulsion dont ils sont animés. Pour peu qu’ils aient un certain volume, on peut leur reconnaître deux surfaces unies, l’une convexe, l’autre concave, et des bords extrêmement irréguliers. Lorsqu’ils frappent paj leur face convexe, ils se bornent parfois à produire de fortes contusions sans plaie, mais accompagnées de tumeurs sanguines énormes et qui mettent très-longtemps à se résorber ; lorsqu’ils atteignent les tissus par un des angles de leurs bords irréguliers, il en résulte des plaies contuses, profondes, anfractueuses, déchirées, des fractures souvent compliquées d’issue des os et d’attrition des parties molles. Ces plaies recèlent souvent des fragments de projectile ou des lambeaux de vêtement entraînés par eux. Ces fragments se dévient comme les balles, et cela avec d’autant plus de facilité qu’ils sont animés d’un mouvement moins rapide. Les exemples d’éclats de bombe et d’obus ayant séjourné longtemps au milieu des tissus sans qu’on en ait reconnu la présence sont tellement nombreux, qu’il n’est guère de chirurgien de nos jours qui n’ait eu l’occasion d’en observer. Les blessures faites par les éclats d’obus sont plus souvent suivies d’hémorrhagies que celles qui sont produites par les projectilespleins, parce que les vaisseaux sontplus nettement coupés par leurs bords tranchants que par les contours arrondis des boulets et des biscaïens ; enfin, Legouest a remarqué que les enveloppes des

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boîtes à mitraille donnent lieu à des blessures en tout semblables à celles que font les instruments tranchants.

Les plaies qui nous occupent ont un caractère de gravité sur le compte duquel tout le monde est d’accord. Lorsque le fragment d’obus est resté dans la plaie, il faut se hâter de l’en retirer. Scrive dit qu’au bout de quelques heures il se développe dans la cavité qui le loge de l’hydrogène sulfuré, dont l’action est extrêmement nuisible. Après l’extraction, ajoutet-il, les tissus affaissés, fortement contus et privés de vie dans leurs points de contact avec les corps étrangers, ne reviennent plus sur eux-mêmes, de sorte que l’excavation produite par le projectile persiste. Panas attribue, à plus juste titre, selon nous, la gravité de ces lésions à l’excessive contusion dont elles s’accompagnent et dont il est impossible, à priori , de mesurer la profondeur et l’étendue. Il cite des cas dans lesquels des tentatives de conservation, à la suite de fractures de la jambe par des éclats d’obus, ont amené les plus déplorables résultats, et il a adopté pour règle de toujours amputer sans retard en pareille occurrence. Nous avons pu constater noüs-même, sur les blessés de l’armée de la Loire (1870- 1871), le peu de tendance de ces plaies à la guérison et la prédilection que la pourriture d’hôpital semble affecter pour elles.

Il est un genre de blessures qui se rapproche des précédentes, et qui ne s’observe guère qu’à bord des navires : ce sont celles qui sont faites par les boulets de gros calibre, lorsqu’ils viennent sebi’iser sur la volée des pièces ou sur le can des sabords des bâtiments cuirassés. A l’attaque de Mogador (15 août 1844), un aspirant eut la moitié de la face emportée par un fragment de boulet marocain qui venait de voler en éclats en frappant le canon dont il surveillait le tir. A Kinburn, plusieurs hommes furent blessés de cette manière, et, après l’affaire, la batterie de la Tonnante était pleine de débris de toute forme et de toute dimension, provenant des boulets de vingt-quatre du fort russe, qui s’étaient brisés sur l’arête vive de ses sabords. L

Les blessures produites par les gros projectiles ou par leurs éclats présentent une complication qui ne s’observe que beaucoup plus rarement et à un degré bien plus faible, à la suite des plaies faites par les balles. C’est un état de stupeur borné, le plus souvent, à la partie sur laquelle le projectile a porté,, mais qui se généralise quelquefois. La stupeur locale est caractérisée par l’engourdissement du membre lésé, qui devient froid, insensible, pesant et inhabile à se mouvoir. La circulation s’y ralentit, s'y suspend même dans quelques cas. A son degré le plus faible, cet état se dissipe assez rapidement ; mais, lorsque la commotion a été, plus forte, la réaction qui survient ensuite est signalée par une congestion. active et des accidents inflammatoires suivis de suppurations profondes et diffuses. Dans les cas les plus graves, la réaction ne se produit pas, et le membre, après être resté comme mort pendant plusieurs jours, finit par tomber en gangrène.

Lorsque le choc a été très-violent, la stupeur s’étend à l’organisme tout entier. Le blessé, plongé dans une sorte d’hébétude, paraît indifférent

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à tout ce qui l’entoure. Il est insensible et comme somnolent. La face est pâle, l’œil fixe, la respiration profonde, la peau froide, le pouls faible, lent, concentré, souvent irrégulier. Il survient parfois des mouvements convulsifs, des nausées et des vomissements, et le malade succombe sans que la réaction se soit produite; lorsqu’elle intervient, elle est souvent entravée par le retour de la stupeur ; sa marche est irrégulière, accompagnée de frissons, de chaleurs fugaces, de délire et parfois d’une teinte ictérique générale. En même temps on voit se produire du côté du membre lésé les phénomènes menaçants que nous avons indiqués plus haut.

Le sentiment de froid qui accompagne les grands traumatismes n’est pas seulement une sensation perçue par le malade, il consiste dans u» abaissement très-réel de la température générale, et le thermomètre l’accuse de la façon la plus nette. Sur trente-huit sujets blessés par des éclats d’obus, pendant le siège de Paris, et observés par Demarquay, ce chirurgien a constaté un abaissement de un à trois degrés. Chez l’un d’entre eux le thermomètre est descendu jusqu’à 34°. Dans ces observations, la diminution de la température a été plus marquée à la suite des blessures causées par les éclats d’obus que dans toute autre lésion, et plus forte chez les hommes de quarante ans que sur ceux de vingt. Elle s’est montrée à son plus haut degré chez les fédérés qui faisaient un usage immodéré de l’alcool : ce qui s’explique par l’action dépressive de ce liquide sur la température animale. Tous les blessés chez lesquels le thermomètre est descendu à 55° sont morts, qu’ils aient été opérés ou non, et dans le premier cas la réaction a toujours été nulle. Tous les chirurgiens prudents sont d’accord sur la nécessité de s’abstenir de toute opération grave, tant que la stupeur n’est pas complètement dissipée. Il faut attendre que l’organisme ait pu se relever de l’ébranlement causé par le traumatisme, pour lui en imprimer un second; mais il peut rester des doutes sur le moment opportun, et le thermomètre permet de les lever en fournissant des indications précises. Jusqu’à ce que la température soit revenue à l’état normal, il faut se borner à combattre la commotion, à réchauffer, à ranimer le malade, et c’est alors seulement qu’il a repris complètement possession de lui-même qu’il est permis d’agir activement, de pratiquer les amputations ou les résections que peut nécessiter la blessure.

Quand les plaies par les éclats d’obus ne sont pas de nature à exiger des opérations aussi graves, le traitement qu’elles réclament est celui des plaies contuses au plus haut degré ; cependant elles présentent quelques indications spéciales. Il faut d’abord, ainsi que nous l’avons dit, les débarrasser des corps étrangers. Leur recherche est en général facile ; l’ouverture d’entrée est toujours assez large pour qu’on puisse l’explorer à l’aide d’un ou de plusieurs doigts, et les fragments de métal se rencontrent d’eux-mêmes. Dans quelques cas cependant nous avons vu qu’ils pouvaient échapper aux recherches, et cela arrive surtout pour les fragments de très-petile dimension et pour les lambeaux d’étoffe que le tact ne distingue pas facilement des tissus vivants au milieu desquels ils sont engagés. Il faut se livrer à leur recherche avec persévérance et ne pas

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craindre de multiplier les incisions, soit pour les découvrir, soit pour les extraire sans déchirement. Lorsqu’un éclat d’obus a parcouru, sous la peau, un trajet d’une certaine étendue, celle-ci est amincie, contuse et dans de très-mauvaises conditions pour se réunir aux parties sous-jacentes. H y a alors avantage à inciser le décollement dans toute sa longueur et à retrancher les portions de tégument trop altérées pour pouvoir continuer à vivre. Lorsque la plaie a été ainsi simplifiée, on la lave à plusieurs reprises avec de l’eau pure ou additionnée d’alcool, ou bien encore avec une solution très-étendue d’acide phénique ; puis on procède au pansement, en remettant en place les parties qui peuvent encore servir à combler la perte de substance, mais sans faire d’efforts pour les rapprocher, sans tenter une réunion qui, dans ce genre de blessures, ne peut s’obtmir qu’à la suite d’une longue suppuration. En raison même de leurs fâcheux caractères, les plaies dont nous nous occupons réclamant plus souvent que les autres l’emploi des pansements antiseptiques, dont les indications ont été posées dans un autre article ( Voy . Pansement, t. XXV, p. 729).

B. Blessures faites par les petits projectiles. — On donne le nom de pelits projectiles à ceux qui sont lancés par les armes portatives. Ce sont des balles de fusil, de pistolet, de revolver, des chevrotines, des grains de plomb de différent calibre. Autrefois, tous ces projectiles étaient sphériques et lancés par des armes à parois intérieures lisses. C'est en 1842 qu’ou a commencé à employer les fusils rayés et les balles oblongues. Depuis lors, la forme de ces dernières a subi bien des modifications ; cependant, aujourd’hui que toutes les armées régulières sont pourvues d’armes à tir rapide, toutes les balles se ressemblent et ne présentent entre elles que de légères différences de forme et de poids. Toutes sont oblongues, se forcent par le fait de l’explosion contre les rayures du fusil et acquièrent, ensuivant la spire décrite par celles-ci, un mouvement de rotation sur leur axe, une force d’impulsion considérable et une portée six fois plus grande que celle des balles sphériques. Les fusils ancien modèle ne portaient pas régulièrement, au delà de deux cents mètres, les armes nouvelles atteignent des portées de mille et même de douze cents mètres, avec une justesse suffisante. 11 en résulte, dans leurs effets sur le corps humain, des différences dont nous aurons à tenir compte.

L’aspect et la gravité des plaies d’armes à feu dépendent de la forme et du volume du projectile, de la force d’impulsion dont il est animé, de la direction dans laquelle il atteint la partie qu’il frappe et de la nature des tissus qu’il rencontre sur son passage.

Les balles mortes, c’est-à-dire arrivées à la fin de leur course, n’ont plus assez de force pour pénétrer, et déterminent des contusions nettement circonscrites, peu étendues et de forme circulaire. Si la peau qui recouvre la région atteinte est voisine d’un os et que celui-ci résiste, la membrane tégumentaire est frappée de mort dans le point qui a reçu le choc et il s’y produit une eschare arrondie, sèche, semblable à celle d’un moxa. Cette eschare est lente à se détacher; elle tombe tout d’un bloc;

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la plaie qui en résulte suppure un certain temps et fait place à une cicatrice blanche , légèrement déprimée et tout à fait caractéristique. Lorsque, au contraire, la couche des parties molles sous-jacentes est épaisse, la peau est à peine altérée et les désordres siègent dans le tissu cellulaire qui la double. Ces effets s’observaient beaucoup plus souvent à l’époque où on se servait déballés sphériques; les projectiles oblongs qu’on emploie aujourd’hui pénètrent plus facilement, à cause de leur forme et de leur force d’impulsion.

Quand une .balle animée de toute sa vitesse frappe très-obliquement sur une surface large et plane, ou sur le sommet d’une partie saillante; elle se borne souvent à produire une érosion qui peut parfois présenter une grande longueur, ainsi que cela s’observe, par exemple, à la partie postérieure du tronc. Ce n’est parfois qu’une traînée noirâtre où l’épiderme seul a été détruit, mais le plus souvent la peau est entamée dans la plus grande partie de son épaisseur. Ces écorchures, dit Legouest, s§nt en général très-douloureuses. Si la balle a pénétré plus profondément, il en résulte un véritable sillon, dont les bords s’écartent, en laissant à découvert les aponévroses d’enveloppe et les muscles qui , parfois même, sont intéressés. La douleur est moins vive que dans le càs précédent. Lorsque la direction du projectile est moins oblique, il perce la peau, glisse dans le tissu cellulaire sous-cutané et va sortir à quelque distance, en formant ce qu’on nomme une plaie en séton. Le trajet de ces blessures est fortement contus; la peau qui le recouvre est amincie, ecchymosée; elle se mortifie le plus souvent et, lorsque l’eschare est tombée , le séton se trouve transformé en un large sillon , à bords frangés et inégaux. Enfin, quand la direction du coup de feu se rapproche encore davantage . de la perpendiculaire, le projectile s’enfonce profondément dans les parties ; s’il n’a pas une force d’impulsion suffisante , il s’y arrête et forme ainsi une plaie en cul-de-sac, qui n’a qu’une ouverture et au fond de laquellp on le trouve le plus souvent. Dans le cas contraire, il traverse la région de part en part et y creuse un véritable canal qui présente deux ouvertures, l’une d’entrée, l’autre de sortie.

La forme et la dimension respective de ces deux ouvertures ont donnélieu à de longues discussions, et, quoique cette question n’ait guère d’intérêt qu’au point de vue de la médecine légale, nous devons en dire quelques mots. Autrefois il était admis en principe que l’ouverture d’entrée était toujours plus petite que celle de sortie , que la première était ronde, déprimée et comme taillée à l’emporte-pièce, tandis que la seconde était irrégulière , déchirée , à bords renversés en dehors et frangés. Dupuytren avait établi cette règle, d’après des expériences faites sur des corps inertes ; elle avait été acceptée sans contestation et reproduite dans tous les livres classiques, jusqu’en 1848, époque à laquelle les combats livrés dans les rues de Paris permirent aux chirurgiens des hôpitaux de la soumettre au contrôle des faits. La discussion qui eut lieu à cette époque à l’Académie de médecine, et à laquelle prirent part toutes' les illustrations chirurgicales du temps, laissa la question indé-

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cise : cela s’explique par ce fait, aujourd’hui généralement admis, que la dimension respective des deux orifices dépend de la forme et de la vitesse de la balle, de l’angle sous lequel elle frappe les parties et des obstacles qu’elle rencontre en traversant les tissus. Legouest nous paraît avoir tenu un compte bien exact de ces différentes circonstances. D’après lui, les deux ouvertures sont de dimensions égales , lorsque la balle frappe la peau sous la même incidence en entrant et en sortant, quand sa vitesse ne diminue pas sensiblement dans le trajet et qu’elle n’est pas déformée, quand la peau présente sur les deux points opposés la même épaisseur et la même élasticité. L’ouverture d’entrée est plus petite que l’autre, quand le projectile traverse des tissus de plus en plus denses , lorsqu’il s’est déformé dans son trajet, quand il entre par la pointe et qu’il sort en travers, enfin lorqu’il frappe les parties perpendiculairement à son entrée et qu’il les traverse obliquement à sa sortie. L’ouverture d’entrée est plu» grande dans les circonstances opposées, quand le coup est tiré de trèsprès, quand la balle entraîne avec elle la bourre ou des lambeaux d’étoffe détachés des vêtements, quand elle traverse des tissus de moins en moins résistants, lorsqu’elle entre obliquement et sort dans une direction perpendiculaire , enfin lorsqu’elle se présente par son plus grand diamètre à l’entrée, et par son plus petit à la sortie. Les observations qui précèdent s’appliquent surtout aux balles ob longues, les seules qui soient maintenant en usage dans les armées européennes. Leurs effets ne s’éloignent pas sensiblement, du reste, de ceux que produisent les balles sphériques. D’après les observations dé Legouest et de ses confrères de l’armée , les dimensions respectives dès ouvertures sont soumises aux mêmes règles dans les deux cas. Si, dans des circonstances très-rares, on a vu les balles oblongues produire des plaies linéaires, ce fait exceptionnel a été également observé par Guthrie et par Legouest à la suite des blessures faites par les balles sphériques. On avait également exagéré, dans le principe, la gravité des lésions causées par les nouveaux projectiles. Après la campagne de Crimée, Scrive les accusa de déchirer plus largement les parties molles, d’exciter une inflammation traumatique plus considérable, d’amener fréquemment l’étranglement, la gangrène et la nécessité de l’amputation. On est revenu de cette prévention; mais il faut remarquer que les balles oblongues dont on se servait pendant la campagne de Crimée , étaient d’un plus gros calibre que celles qu’on emploie aujourd’hui. Ainsi, pour ne parler que de l’armée française, les balles des carabines à tige; les balles évidées , les balles de chasseurs, pesaient 47 ou 48 grammes, tandis que la balle du chassepot n’en pèse que Ü5. On comprend, d’après cela, que les premières aient causé de plus grands désordres que les secondes, puisque la gravité; des blessures est en raison directe du poids et du volume du projectile. Nous verrons plus tard que les balles oblongues sont moins sujettes aux déviations que les balles sphériques et occasionnent de plus grands fracas dans les os.

En traversant les parties, les balles rencontrent sur leur passage des

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tissus qui résistent d’une façon différente suivant leur densité, leur élasticité et leur texture. Le tissu cellulaire cède facilement et se creuse en formant un canal dont le centre est détruit ou mortifié. Les aponévroses sont déchirées et souvent leurs fibres s’écartent pour laisser passer le projectile à travers une véritable boutonnière, dont les bords se rapprochent ensuite et peuvent dissimuler son trajet. Les tendons, plus mobiles, échappent souvent à l’action des projectiles. Les muscles se laissent traverser et déchirer sans résistance, qu’ils soient à l'état de contraction ou de relâchement. Cependant cette circonstance peut modifier la forme et la direction du trajet. Les plexus et les cordons nerveux sont facilement divisés, dilacérés par les projectiles. Les vaisseaux se comportent différemment suivant leur calibre. Les capillaires froissés et déchirés ne donnent pas de sang ; il en est de même des artérioles et des veinules, dont les tuniques inégalement divisées se contractent et s’opposent à l’hémorrhagie. Les gros vaisseaux peuvent échapper à l’action du projectile par suite de leur mobilité latérale, mais le plus souvent ils sont coupés et parfois même assez nettement. Verneuil a fait connaître, en 1871, à la Société de Chirurgie, un certain nombre de faits qui démontrent que les artères ne se comportent pas sous l’action des petits projectiles comme elles le font dans les plaies par arrachement et dans les ablations de membre par les boulets. Sur les pièces qu’il a montrées à la Société, elles étaient nettement divisées et leurs tuniques étaient sectionnées au même niveau. L’hémorrhagie avait été arrêtée par un caillot obturateur dont l’extrémité faisait une légère saillie en dehors et dépassait la bouche du vaisseau ; mais il* n’en est pas toujours ainsi, et nous verrons plus loin que les lésions artérielles causées par des coups de feu donnent lieu à des pertes de sang considérables et parfois même mortelles. La section des vaisseaux est d’autant plus nette que la vitesse du projectile est plus grande ; lorsqu’il a notablement perdu de sa force d’impulsion, il déchire plutôt les tuniques qu’il ne les coupe; lorsqu’il est arrivé à la fin de sa course, il se borne à les frapper de mort sans les diviser, et ce n’est qu’à la chute des eschares que l’hémorrhagie se produit. Les cartilages échappent parfois par leur élasticité à l’action des projectiles, mais le plus souvent ils sont comme fracturés ou détruits.

Les effets produits par les balles sur les différentes parties du squelette sont ceux qui offrent le plus d’intérêt dans la pratique et qui méritent d’être étudiés avec le plus de soin. Ils varient suivant la forme et la structure de l’os atteint, la direction dans laquelle il est frappé et la force d’impulsion du projectile. Lorsqu’une halle animée d’une grande vitesse frappe un os plat perpendiculairement à sa surface, elle le traverse , en y pratiquant un trou à bords nets et comme taillé à l’emporte-pièce. Dans ce cas, il n’y a pas d’éclats, pas de fracture rayonnante. Lorsque l’impulsion est moins forte, au contraire, l’ouverture osseuse est plus irrégulière, et il en part des fêlures qui se dirigent en divers sens ; souvent alors la table interne éclate et des fragments aigus pénètrent dans les parties sous-jacentes. C’est ce qui s’observe à la voûte du crâne. Enfin la table

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externe peut résister et la table interne se fracturer par contre-coup. Lorsque le projectile arrive plus obliquement, il creuse dans l’os un sillon qui peut être aussi le point de départ de fractures rayonnantes ; parfois il ne détermine qu’une simple contusion du tissu osseux. Les extrémités spongieuses des os longs et les os courts se comportent à peu près de la même manière ; ils se laissent traverser de part en part et sans qu’il s’y produise d’éclats, lorsque le projectile est animé d’une impulsion suffisante. Le tissu subit alors un véritable écrasement; on ne trouve dans le canal qu’une sorte de poussière d’os. Quand sa vitesse est .moindre, le projectile reste enclavé à une certaine profondeur, et, lorsque sa direction est oblique, il se borne à creuser un sillon dans le tissu spongieux. Les extrémités des os longs se laissent cependant moins facilement traverser : elles éclatent souvent et les fractures pénètrent jusque dans l’articulation voisine. C’est la règle pour les énarthroses, tandis qu’on cite quelques exemples de balles ayant traversé les deux condyles du fémur ou l’extrémité supérieure du tibia sans y produire de fêlure. Lorsqu’une balle frappe un os long dans un point de sa diaphyse, elle le brise ordinairement en éclats; souvent même elle le réduit en petits fragments extrêmement multipliés. Ces effets sont plus souvent produits par les balles oblongues que par les balles sphériques, à cause de leur force d’impulsion plus grande. Ces graves désordres contrastent avec la bénignité apparente de la plaie extérieure. On observe rarement des fractures nettes à la suite des coups de feu ; il faut pour les produire que le projectile soit arrivé à la fin.de sa course. Il est plus rare encore que la diaphyse se laisse traverser sans que l’os éclate ; il existe presque toujours des fêlures dirigées suivant sa longueur. Dans quelques cas, la balle pénètre dans la cavité médullaire et tombe par son poids jusqu’à la partie inférieure de ce canal. Dans d’autres circonstances, elle reste enclavée dans le tissu osseux ou serrée entre deux os voisins.

Les petits projectiles s’écartent souvent de leur route au contact des os; parfois même des aponévroses épaisses, des tendons ou des ligaments résistants, suffisent pour les faire dévier. Tous les auteurs en citent des exemples et la plupart des chirurgiens ont eu ^occasion d’en observer. Tantôt c’est une balle entrée par la région frontale qui glisse entre les os du crâne et l’aponévrose épicrânienne pour sortir par la région temporale ou occipitale ; tantôt c’est un projectile dont l’ouvèrture d’entrée est audevant du sternum, celle de sortie au niveau des gouttières vertébrales, et qui a parcouru la moitié de la circonférence de la poitrine sans y pénétrer ; on en cite qui ont fait le tour de la cuisse, en parcourant la moitié de sa circonférence entre l’aponévrose d’enveloppe et la peau, d’autres qui ont contourné le cou de la même façon, et on s’est évertué à chercher la raison d’un pareil phénomène. Legouest nous paraît en avoir donné l’explication la plus plausible. Il attribue ces trajets circulaires à la rotation sur leur axe dont les projectiles sont animés. Il se produit là quelque chose d’analogue à ce qui se passe sur le tapis d’un billard, lorsqu’une bille renconlre la bande avec beaucoup d’effet contrarié : au lieu de s’écarter