INSTRUMENTS

JNTONDANTS.

ments et ne se retrouve que plus lard. Il faut être prévenu de ces particularités, afin de se mettre en garde contre les erreurs de diagnostic. Avant d’explorer le trajet de la plaie, le chirurgien doit se faire rendre compte de l’attitude du blessé au moment où il a été atteint, de la direction dans laquelle il a reçu le coup, et le placer dans la même position. Sans cette précaution, les rapports des parties sont changés et le projectile peut échapper aux recherches. Les explorations doivent se faire avec ménagement, mais avec persévérance ; la crainte de pénétrer dans une cavité naturelle encore intacte, de provoquer le retour d’une hémorrhagie en déplaçant un caillot, ou de causer des douleurs excessives, peut seule imposer des limites à cette insistance.

L’indicateur de la main droite, lorsque les ouvertures sont assez larges pour le laisser pénétrer, ou l’un des autres doigts de la même main dans le cas contraire, suffisent le plus souvent pour explorer le trajet du projectile et doivent toujours être préférés aux instruments, à cause de la netteté des sensations qu’ils recueillent. Les sondes et les stylets ne doivent être employés que lorsque l’étroitesse de la plaie s’oppose à l’introduction du doigt ou que sa profondeur ne permet pas d’arriver, par ce moyen, à en parcourir toute l’étendue. Ces instruments ne fournissent jamais des notions aussi certaines et sont exposés à faire fausse route, à léser des organes intacts et à causer de nouveaux accidents.

Les plaies d’armes à feu doivent être explorées aussitôt que possible!. Cette opération est beaucoup moins douloureuse au moment de l’accident, alors que la partie est encore engourdie, quelle ne le serait plus tard. Au bout de vingt-quatre heures, le gonflement inflammatoire a déjà rendu les plaies plus sensibles et l’examen plus difficile. Ces règles ont été adoptées par tous les chirurgiens d’armée. Il faut toutefois en excepter Stromeyer, qui conseille d’attendre qu’on ait pu soumettre le malade au chloroforme et de s’abstenir de toute exploration, lorsqu’il existe une fracture à la diaphyse d’un os long et qu’on veut tenter la conservation du membre. La présence du projectile ne suffit même pas, à ses yeux, pour autoriser l’introduction du doigt, parce que cette manœuvre déplace souvent les fragments osseux. Aucune des fractures par coup de feu, que nous avons vues guérir à Floing, près Sedan, ajoutet-il, n’avait été explorée. (Stromeyer, Remarques, in Mac Cormac, p. 128.) Nous ne pensons pas que cette réserve trouve beaucoup d’imitateurs en France. <

Lorsque le chirurgien s’est assuré qu’il n’existe pas de complication, il lui reste à résoudre, avant de procéder au pansement, une question qui a été l’objet de bien des controverses. C’est celle du débridement préventif. Cette opération consiste à inciser le trajet parcouru par le projectile, dans le but de prévenir l’étranglement des parties qu’il a traversées. Conseillée par Ambroise Paré, adoptée par l’Académie de chirurgie, elle répondait, d’après les idées de l’époque, à tant d’indications importantes, qu’on en était arrivé à pourfendre les membres dans tous les sens. Ravaton fut un des premiers à s’élever contre de pareilles exagéra-

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tions ; les chirurgiens militaires du pi’emier Empire l’imitèrent et, tout en conservant une pratique qui cadrait avec leur chirurgie essentiellement active, ils en tracèrent les indications et les contre-indications d’une manière beaucoup plus rationnelle. Dupuytren adopta leurs principes, Bégin s’en montra le zélé partisan ; mais, depuis, le débridement a trouvé dans Baudens un adversaire résolu, et la plupart dés chirurgiens de Paris se sont ralliés à ses idées, après les événements- de 1849, imitant en cela les chirurgiens anglais et les allemands, qui sont toujours restés fidèles aux doctrines de Hunter et qui traitent les plaies d’armes à feu comme les autres. Aujourd’hui le débridement a repris une certaine faveur parmi les chirurgiens de l’armée française : Scrive et Lustremaii s’en sont constitués les défenseurs après la guerre d’Orient, et Legouest, dont l’autorité est si grande en pareille matière, ne dissimule pas la prédilection qu’il lui inspire : « En résumé, dit-il, nous sommes plus partisan du débri- « dement préventif que de l’abstention, parce qu’il rend l’exploration plus « facile et plus sûre, parce qu’en chirurgie il vaut mieux prévenir un dan- «gerquede le laisser naître pour le combattre, parce que l’étranglement, « moins commun en effet qu’on ne l’a dit, ne laisse pas que d’être très-fré- « quent, enfin, parce qu’il met à l’abri de préjudiciables erreurs. » En par tant de ces principes, il donne le conseil de débrider toutes les fois que la plaie est profonde, située dans des régions dont les différentes couches sont séparées par de fortes aponévroses et exposées à l’inflammation, lorsque des incisions sont nécessaires pour permettre d’explorer complètement le trajet du projectile? enfin, et à fortiori lorsqu’il s’agit d’aller à la recherche d’un projectile ou de lier une artère pour remédier à une hémorrhagie. Il est vrai que, 'dans ce cas, l’incision n’a plus pour but de prévenir l’étranglement des parties et ne peut, par conséquent, plus porter le nom de débridement. Cette petite opération se pratique avec un bistouri à pointe mousse conduit sur le doigt ou sur la sonde cannelée, si le doigt ne peut pas être introduit, et, dans ce cas, ildoitêtre substitué au conducteur métallique, aussitôt que la dilatation de l’ouverture est suffisante. Lorsque le bistouri est arrivé à la profondeur convenable, on incise le trajet sur deux points opposés et parallèlement à l’axe du membre. S’il se rencontre sur le trajet une aponévrose épaisse et résistante, il est préférable d’y pratiquer un débridement multiple. Dans tous les cas, il est indispensable d’éviter la direction des nerfs et des vaisseaux d’un certain volume, et c’est pour cela surtout que le doigt est le meilleur conducteur. Celte manière de procéder ne ressemble en aucune façon à celle qui a été proposée, en 1851, par un chirurgien allemand, G. Simon, et érigée en méthode par Julian Chisholm, dans son manuel de chirurgie militaire, à l’usage de l’armée des États-Unis. Cette méthode a pour but de convertir les blessures par armes à feu en plaies sous-cutanées. Elle consiste à cerner les deux ouvertures par des incisions elliptiques comprenant seulement l’épaisseur de la peau qu’on dissèque ensuite dans une étendue suffisante pour rapprocher les bords saignants de l’ellipse, et à les réunir par la suture. Nous nous bornerons à indiquer, en passant, ce mode de

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traitement contre lequel protestent à la fois le raisonnement et l’expérience.

Les plaies simples ne sont pas les plus communes sur les champs de bataille, et, parmi les complications qui peuvent se présenter, la plus fréquente, celle qui doit tout d’abord attirer l'attention, est la présence des corps étrangers. Les projectiles sont ceux qu’on doit s’attendre à y rencontrer le plus souvent ; après eux viennent dans l’ordre de fréquence les lambeaux d’étoffe détachés des vêtements, les fragments de cuir ou de métal provenant de l’équipement, des objets contenus dans les poches du blessé, des débris de bois ou de pierre que le projectile a poussés devant lui. Le diagnostic de cette complication est souvent difficile. Lorsque la plaie n’a qu’une ouverture, il y a des raisons pour penser que le projectile y est contenu ; cependant il peut avoir été rejeté au dehors par un des mécanismes que nous avons indiqués plus haut. Il arrive parfois, au contraire, qu’une plaie qui présente deux ouvertures opposées n’en recèle pas moins un corps étranger, parce que le projectile s’est brisé dans son trajet et y a laissé un de ses fragments. Pins souvent encore il y a abandonné les lambeaux d’étoffe ou les autres corps qu’il avait poussés devant lui. Le nombre des ouvertures ne peut donc fournir que des notions incertaines, et c’est pour cela qu’il est indispensable d’explorer toute plaie qui peut contenir un corps étranger. Cette exploration se fait, comme nous l’avons dit, à l’aide du doigt. On le fait pénétrer doucement, par de légers mouvements de vrille, et après avoir fait prendre au malade la position qu’il avait au moment de la blessure. Lorsque la plaie n’est pas très-profonde et que son trajet est rectiligne, les projectiles se découvrent assez facilement. Ils se reconnaissent à leur forme et à leur dureté. Parfois cependant la balle enveloppée dans le tissu cellulaire, recouverte de débris de parties molles, ne donne pas la sensation d’un corps métallique, mais plutôt celle d’une portion d’os dans une situation anormale. Il est encore plus difficile de reconnaître au toucher et même à la vue la présence des lambeaux d’étoffe. Ils ont la consistance des tissus vivants, ils y adhèrent et le sang dont ils sont teints leur en donne la couleur. Lorsqu’ils sont situés à des profondeurs qu’on ne 'peut atteindre qu’avec la sonde, ils échappent souvent à l’examen, tandis que les projectiles produisent sous le choc du métal une sensation particulière sur laquelle on ne se méprend pas quand on l’a souvent éprouvée. Il est vrai que l’interposition du sang, de lambeaux de tissus ou d’eschares, empêche souvent le contact d’être immédiat et ne permet pas de recueillir cette sensation.

Il ne faut pas se borner à explorer la plaie par son ouverture. Souvent le projectile a traversé la région d’outre en outre et a été arrêté par les dernières couches départies molles ou même par la peau. Dans ce cas, on le rencontre en palpant avec précaution le point diamétralement opposé à la plaie et en pressant doucement dans la direction de l’instrument explorateur maintenu en place. Enfin, ce que nous avons dit delà déviation des balles fait pressentir des difficultés d’un autre ordre. C’est au

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commémoratif et à ses connaissances en anatomie que le chirurgien doit faire appel pour découvrir ou pour deviner le trajet flexueux que le projectile a dû suivre. La présence de ce dernier dans une région éloignée de la blessure est parfois révélée par une ecchymose, une tuméfaction insolite ou un peu de douleur à la palpation.

Lorsqu’un projectile se trouve enclavé dans un massif osseux, la sonde rencontrant ce corps immobile ne parvient pas à le distinguer des saillies voisines, résistantes comme lui. Il y a quelques années, ce point de diagnostic a été l’objet de nombreuses recherches. C’était à l’occasion de la blessure reçue par le général Garibaldi au combat d’Aspromonte. La balle, après avoir fracturé la malléole interne du côté droit et ouvert l’articulation, s’était logée dans la dépression placée au devant de la poulie de l’astragale sur le col de cet os. Les chirurgiens italiens réunis près du blessé, Riboli, de Negri, Prandina, Zanetti, Rizoli et Porta, avaient déclaré, d’un commun accord, que le projectile était sorti de la plaie. Nélaton, appelé au cinquante-neuvième jour de la blessure, reconnut la présence de la balle et en détermina la position. Arrivé à Paris, il fit confectionner un stylet terminé par une petite olive en porcelaine blanche non vernissée et l’envoya à Zanetti. Cet instrument, après avoir été introduit jusqu’au corps suspect, ramena par le frottement une tache noirâtre que l’analyse fit reconnaître pour du plomb. Les doutes qui restaient encore dans l’esprit des chirurgiens italiens furent complètement dissipés et la balle fut extraite quelque temps après. Le stylet de Nélaton est resté dans la’ pratique; il est d'un emploi facile, mais, une fois taché par le métal, il est très-difficile à nettoyer. Pour obvier à cet inconvénient, Lecomte a proposé de remplacer l’olive du stylet explorateur par une double curette à bords tranchants. Cette pince, en rapprochant ses mors, détache quelques parcelles de métal qu’on peut ensuite examiner à loisir. A la même époque, Fabre eut l’idée d’employer l’électricité pour la recherche des projectiles.il inventa, dans ce but, un appareil que Trouvé a simplifié et dont Gosselin s’est servi avec avantage pour découvrir une balle enkystée qui séjournait depuis quatre mois dans les tissus. Cet instrument a été adopté par la Société internationale de secours aux blessés. En 1870, un médecin russe, Milliot, proposa de se servir d’une sonde métallique vissée sur un électro -aimant portatif de Ruhmkorff. Enfin la chimie a voulu payer aussi son tribut à ce genre de recherches. Deneux (de Saint-Calais) a soumis, en 1872, à l’Académie de médecine, un moyen très-simple pour déceler à la fois la présence et la nature des projectiles. Il consiste à toucher le corps suspect avec un pinceau trempé dans un acide affaibli. S’il s’agit d’un métal, le pinceau fournit les réactions qui lui sont propres, après quelques instants de contact ; si le trajet est trop étroit pour laisser passer une tige exploratrice, on la remplace par une injection acide. Legouest, chargé défaire à l’Académie de médecine un rapport sur ce procédé, reconnut qu’il décelait facilement la présence du plomb, que les résultats étaient moins probants quand il s’agissait du fer et presque nuis pour le zinc, le cuivre et le bronze. En

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résumé, tous ces procédés sont ingénieux, mais ils nous paraissent trop délicats et trop incertains pour pouvoir rendre de grands services dans la chirurgie d’armée.

La recherche des projectiles doit être faite avec persévérance ; cependant il est des cas où il faut savoir s’arrêter dans ces perquisitions. Le chirurgien est parfois retenu par la crainte d’ouvrir, avec les instruments d’exploration, une cavité splanchnique que la balle a respectée ou une articulation sur laquelle elle a glissé. Il doit, dans d’autres cas, se résigner à abandonner le corps étranger, lorsqu’il faudrait, pour le poursuivre, tourmenter les parties, multiplier les perquisitions douloureuses et causer des désordres plus graves que ceux que son séjour peut faire redouter. Nous avons dû renoncer ainsi à la recherche de deux balles de pistolet, qu’un de nos confrères avait reçues de la main d’un aliéné. La première l’avait atteint au niveau du premier espace intercostal tout près du sternum ; la plaie paraissait se diriger directement d’avant en arrière, mais il n’y avait aucun signe de pénétration. Nous fîmes les débridements nécessaires pour arriver jusqu’au projectile sans pouvoir le découvrir, et nous nous arrêtâmes au moment où il était impossible d’aller plus loin sans entrer dans la poitrine. La seconde balle était entrée dans le flanc, et se déroba, comme la précédente, à nos recherches. De ce côté aussi les signes de pénétration faisaient absolument défaut. Nélaton, appelé deux jours après, approuva notre réserve, et le blessé guérit sans accident, en conservant ses balles. Cette tolérance des tissus vivants pour les corps métalliques et notamment pour les projectiles en plomb est depuis longtemps connue, ainsi que les migrations qu’ils opèrent à la longue sous l’influence de la pesanteur : il faut bien savoir, toutefois, que ce sont là des faits exceptionnels et qu’ils n’autorisent pas l’abstention systématique que certains chirurgiens ont voulu ériger en règle générale. Sauf les circonstances particulières que nous venons d’indiquer, il faut rechercher les projectiles et les extraire aussitôt qu’on les a reconnus.

Il est rare que l’extraction des corps étrangers puisse se faire à l’aide des doigts, le plus souvent il faut recourir à des instruments spéciaux. L’arsenal de l’ancienne chirurgie en renfermait un nombre considérable, mais on les a complètement abandonnés, ils n’ont plus qu’un intérêt historique et nous ne les décrirons pas. On ne se sert plus aujourd’hui que des pinces dites tire-balle. Elles ont la plus grande analogie avec les pinces à polypes ; leurs mors solides et résistants sont légèrement concaves, creusés de rainures profondes et percés de trous ; leurs branches très-longues sont entre-croisées de façon à s’écarter aussi peu que possible, afin de ne pas distendre le trajet de la blessure, tout en permettant aux mors de s’ouvrir de la quantité nécessaire pour embrasser le projectile. Lorsqu’il est saisi, la pince se maintient fermée à l’aide d’un rivet dont l’une de ses branches est munie et de deux trous qui sont pratiqués sur l’autre. Son articulation n’a pas d’entablure et chacune des tiges isolées peut servir d’élévatoire.

Pour introduire le tire-balle, on le fait glisser sur la face palmaire

PLAIE. — P. PAR instruments contondants. de l’indicateur gauche préalablement porté jusqu’au fond de là plaie ; lorsque le bout de la pince a touché le projectile, on écarte les mors en les poussant légèrement, et on saisit la balle en les rapprochant. Lorsqu’elle est chargée, on retire le tout avec la plus grande précaution, de façon à ne pas tirailler les fibres musculaires ou aponévrotiques qu’on aurait pu saisir en même temps. On est averti de cet incident par la résistance qu’on rencontre et par la douleur qu’accusejle blessé. Il faut alors lâcher le projectile et tâcher de le mieux saisir une seconde fois. Il arrive souvent que la balle glisse et s’échappe des mors de la pince, soit au moment ou on ferme celle-ci, soit en traversant l’ouverture trop étroite de quelque aponévrose profonde. Dans ce dernier cas, avant de saisir de nouveau, le projectile, il faut débrider sur le point où la résistance s’est rencontrée. On éprouve parfois d’assez grandes difficultés à élargir suffisamment tout le trajet de la blessure. Nous nous sommes trouvé dans cet embarras, chez un soldat d’infanterie de marine qui avait été blessé au combat de Bazeilles. La balle avait pénétré par le trou sous-pubien et était restée dans le petit bassin. Un long trajet fistuleux permettait d’arriver jusqu’à elle ; on la sentait mobile, il était facile de la charger, mais elle était arrêtée au niveau du trou ovale par l’étroitesse du trajet, limité d’un côté par la branche ascendante de l’ischion et de l’autre par des brides cicatricielles. Pour élargir cet étroit passage, il fallait inciser ces brides, au risque de léser une artériole, ou bien attaquer la branche osseuse. C’est à ce dernier parti que nous nous arrêtâmes. Avec la gouge et le maillet nous pratiquâmes un échancrure qui nous suffit pour extraire sans effort la pince et le projectile qui séjournait depuis six mois dans la plaie.

L’extraction des balles oblongues n’est pas plus difficile que celle des balles sphériques. C’est à tort qu’on a recommandé de les saisir par leur plus grand diamètre. Cette façon d’agir nécessiterait un écartement des mors de la pince qui pourrait avoir de sérieux inconvénients. Le fait est que dans la plupart des cas on saisit les projectiles et les corps étrangers comme on peut. L’essentiel, comme le dit Legouest, c’est de les bien tenir, afin qu’ils ne s’échappent pas pendant les manœuvres de l’extraction.

Lorsque la balle a traversé le membre presque de part en part, ou qu’elle a subi des déviations telles, qu’elle est fort éloignée de son ouverture d’entrée, il y a plus d’avantages à l’extraire par une contr’ouverture que par la voie qu’elle a parcourue. L’incision doit être pratiquée sur le point où le projectile se fait le plus nettement sentir. Le chirurgien divise les tissus couche par couche, en s’aidant de l’indicateur gauche pour guider le bistouri et fait soutenir par un aide les parties opposées à la contr’ouverture, afin d’empêcher le projectile de fuir. Il faut découvrir largement celui-ci, inciser avec le plus grand soin le tissu cellulaire et les brides fibreuses qui le recouvrent, pour pouvoir le charger et l’extraire d’un seul coup, sans tiraillements et sans violence. Lorsqu’il y a une grande épaisseur de tissu à diviser, on a proposé, pour frayer la route au bistouri, de se servir de la sonde à dard, usitée dans la taille hypogas-

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trique, ou d’un long trocart comme ceux dont Chassaignac se servait pour le drainage ; ces moyens, parfois dangereux, ne sont indiqués que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Lorsque les balles sont profondément engagées dans le tissu osseux, les pinces ne suffisent pas pour les extraire. Il en est de même lorsqu’elles sont enclavées entre deux os. Il faut alors recourir à des instruments spéciaux. Ceux qui sont usités en pareil cas sont les élévatoires, le tire-fond, le trépan, la gouge et le maillet. L’élévatoire, conduit par l’indicateur gauche, agit comme un levier, pour ébranler, soulever et déplacer la balle, mais il n’a de prise sur elle que lorsqu’elle est peu profondément incrustée, et qu’elle a conservé une certaine mobilité. Le tire-fond, sorte de vrille terminée par un double pas de vis tranchant, est d’un usage encore plus restreint. Legouest, qui l’a souvent employé, n’en a jamais obtenu de résultats satisfaisants, et, parmi les nombreux projectiles extraits des os qu’il a eu l’occasion d’examiner, il n’en a pas rencontré un seul qui ait été enlevé avec le tire-fond. Nous ne nous arrêterons donc pas à décrire le mode d’emploi d’un instrument aussi défectueux. Le trépan s’applique, soit en embrassant avec sa couronne la balle elle-même de manière à l’enlever avec l’anneau osseux qui l’entoure, soit en pratiquant à côté d’elle une ouverture qu’on agrandit ensuite avec la gouge et le maillet et par laquelle se fait l’extraction.

Il nous reste à parler maintenant des complications qui résultent de la lésion des nerfs, des vaisseaux et des os, de l’ouverture des articulations ou des cavités splanchniques. La lésion des troncs nerveux s’accompagne toujours de troubles immédiats de la sensibilité et du mouvement ; leur section complète entraîne des paralysies presque toujours incurables, parce que les extrémités contuses et déchirées se réunissent isolément et sont comme perdues aq milieu de la cicatrice. Nous n’insisterons pas sur ces phénomènes, parce qu’ils ont été longuement étudiés dans un autre article ( Voy . Nerfs, lésions physiques, t. XXIII, p. 624). Nous passerons rapidement, et pour le même motif, sur les conséquences des plaies d’artères. Nous avons déjà signalé la fréquence des hémorrhagies à la suite de leur blessure, et les dangers de celles qui se produisent, dans le cours du traitement, alors que les eschares se détachent, ou sous l’influence de certains états diathésiques, tels que le scorbut et la pourriture d’hôpital. Dans ces circonstances, on voit même souvent survenir des hémorrhagies en nappe qui ne tiennent pas à la lésion des gros vaisseaux, et, pendant le siège de Paris, la plupart des chirurgiens ont remarqué que ces hémorrhagies imprévues étaient les signes avant-coureurs de l’infection purulente. Quoi qu’il en soit, lorsqu’elles sont sous la dépendance d’une lésion artérielle à laquelle il n’a pas été porté remède au moment même de la blessure, il faut se hâter d’aller à la recherche des deux bouts du vaisseau qui donne et en pratiquer la ligature. Cette règle a été posée par Gulhrie et sa doctrine a fini par l’emporter sur celle de Dupuytren, grâce à Nélaton, qui en a démontré la supériorité par ses expé-

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riencessur les animaux et par les succès de sa pratique. Les chirurgiens militaires français en ont reconnu les avantages pendant la campagne de Crimée; les Anglais, après quelques hésitations, ont adopté la méthode de leur compatriote ; Stromeyer a fait de même, et aujourd’hui il n’est pas de règle de chirurgie d’armée qui soit mieux établie. Malheureusement, elle est quelquefois inapplicable, par suite de l’état d’inflammation, de gonflement, de délabrement des parties, ou en raison de la position inaccessible de l’artère à l’endroit où elle a été lésée. Nous nous sommes trouvé dans cette impossibilité en présence d’une lésion de l’artère radiale chez un artilleur qui s’était fait partir un marron d’artifice dans la paume de la main. Les parties molles du premier espace interosseux, avaient été détruites et l’artère ouverte au moment où elle passe entre les têtes des deux premiers métacarpiens. On avait tamponné cette plaie noire, anfractueuse, au fond de laquelle on ne pouvait songer à aller chercher le vaisseau. Nous liâmes la radiale au lieu d’élection, et, quelques jours après, l’hémorrhagie reparut. Il fallut lier successivement et à d’assez longs intervalles la cubitale et l’humérale ; enfin, cinquante et quelques jours après la blessure, nous vîmes survenir, par le même point, une dernière hémorrhagie qui céda définitivement à une forte application de fer rouge.

En parlant des effets des projectiles sur les os, nous avons signalé la gravité des désordres qu’ils occasionnent. Ces lésions participent tout à la fois de la fracture et de la plaie d’os. Elles s’accompagnent d’une véritable attrilion du tissu osseux sur le point que le projectile a frappé, de longues fêlures qui s’étendent en tout sens, d’esquilles dont les unes sont entièrement détachées de l’os et dont les autres y tiennent encore. Les premières sont libres et complètement privées de vie. Elles sont enfoncées au milieu des parties molles ou retenues dans le foyer de la fracture. Elles ont des bords tranchants, à cassure nette, à vive arête, et ressemblent à des morceaux de porcelaine brisée. Ce sont celles que Dupuytren appelait esquilles primitives. 11 désignait sous le nom de secondaires celles qui, bien que mobiles, adhèrent encore à l’os par des tissus fibreux ou des lambeaux de périoste, et qui finissent le plus souvent par s’en séparer sous l’influence du travail pathologique. Enfin, il réservait le nom de tertiaires aux esquilles qui, complètement adhérentes au début et n’ayant subi aucun déplacement, peuvent, dans quelques cas, continuer à vivre, mais qui sont le plus souvent frappées de mort au bout d’un certain temps et deviennent alors de véritables séquestres. La nécrose peut également s’emparer de l’extrémité des fragments, et cet accident s’explique par le décollement du périoste, qui s’étend très-souvent au delà du foyer de la fracture, ainsi que de nombreux exemples en ont été cités à la Société de Chirurgie et notamment dans la séance du 6 décembre 1871.

Le diagnostic des lésions osseuses produites par les coups de feu est rarement difficile. Indépendamment des signes communs à toutes les fractures, on a, pour s’éclairer, l’exploration directe à l’aide du doigt. Elle

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permet d’apprécier l’étendue des désordres, le nombre, le volume et le degré de mobilité des esquilles. Ces blessures sont toujours d’un pronostic grave. Pour les chirurgiens militaires du commencement du siècle, une fracture par coup de feu constituait, le plus souvent, un cas d’amputation. La chirurgie d’armée est aujourd’hui devenue beaucoup plus conservatrice. Le sacrifice du membre est toujours considéré comme indispensable dans les fractures comminutives avec lésion des gros troncs vasculaires ou nerveux, mais, lorsque les désordres causés par les balles ne portent que sur les os, la conservation est la règle, et l’amputation l’exception. On s’en abstient même au membre supérieur, dans le cas de plaie artérielle, à moins que la brachiale n’ait été atteinte au-dessus de la naissance de l’humérale profonde. Au membre inférieur, la règle est plus sévère, mais pour l’exposer il faudrait entrer dans la discussion des cas particuliers, et c’est ce qui a été fait dans un autre article ( Voy . Amputation, t. II, p. 89).

Lorsque la conservation du membre a été décidée, la première indication qui se présente consiste à extraire les esquilles et à pratiquer pour cela les incisions nécessaires, sans crainte de leur donner trop d’étendue. A l’exception de Stromeyer, dont nous avons déjà cité l’opinion, tous les chirurgiens sont d’accord sur la nécessité d’enlever sur-le-cbamp les esquilles primitives, mais les avis sont partagés en ce qui concerne les esquilles secondaires. Percy et Larrey les laissaient en place, et Dupuytren avait adopté cette pratique, contre laquelle Guthrie s’était déjà élevé. Roux, Bégin et Baudens ont fait un précepte formel d’extraire immédiatement tous les fragments osseux libres ou adhérents. Les chirurgiens1 français et les anglais s’y sont conformés en Crimée, et les allemands, à l’exception de Stromeyer, ont fait de même dans leurs dernières guerres. Legouest a exposé ce point de pratique avec sa lucidité habituelle, et les raisons qu’il donne pour étayer le précepte de l’extraction immédiate sont aussi convaincantes que possible. Il est certain qu’il faut renoncer à leur ablation, lorsqu’elle entraîne de trop grands dangers et qu’elle nécessite des délabrements trop considérables, mais ce sont là des cas exceptionnels.

L’extraction des esquilles doit se faire sans violence et avec les plus grands ménagements. 11 faut se garder de les arracher, de déchirer, de tordre les parties molles qui les retiennent encore et qui doivent être coupées avec le bistouri ou les ciseaux. Quant à ménager le périoste, avec l’espoir de le voir reproduire un os nouveau, c’est un conseil qu’il est bon de suivre, lorsque la fracture est superficielle et que les esquilles sont facilement accessibles, mais c’est là le cas le plus rare, et dans la pratique on est le plus souvent obligé d’y renoncer, en raison des difficultés que présenterait une dissection aussi délicate et de l’étendue des incisions qu’elle nécessiterait, pour arriver le plus souvent à un résultat négatif. On a donné le conseil de réséquer les extrémités des fragments, lorsqu’elles sont anguleuses et dépouillées de leur périoste, mais cette pratique est le plus souvent inutile et peut avoir des inconvénients.

Lorsqu’une plaie d’arme à feu avec lésion des os a été débridée, dé-

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barrassée avec soin des corps étrangers et des esquilles , elle est réduite à la condition d’une fracture comminutive ordinaire, avec pénétration de l’air dans soir foyer, et doit être traitée comme telle. Le premier soin qu’elle réclame consiste dans l’application d’un appareil capable d’immobiliser le membre tout en permettant de surveiller et de panser la plaie. Cet appareil doit être appliqué sur le champ de bataille même et avant le transport du blessé. La chirurgie moderne possède, pour atteindre ce but, une grande variété de moyens qui ont été décrits et appréciés à l’article Fractures, t. XV, p. 466.

Il nous resterait à parler d’un dernier ordre de complications immédiates résultant de l’ouverture des articulations et des cavités splanchniques, mais ce sujet a été traité ou le sera dans d’autres articles, auxquels nous nous bornons à renvoyer le lecteur.

Indépendamment des complications que nous venons de passer en revue et qui résultent de l’action immédiate des projectiles, les plaies d’armes à feu sont exposées à tous les accidents consécutifs qui peuvent survenir dans le cours des blessures graves. Elles y sont même plus particulièrement disposées par la violente contusion qui les accompagne, par l’inflammation et les longues suppurations qui en résultent. Les phlegmons profonds, les fusées purulentes, les trajets fîstuleux étendus, sont la conséquence fréquente des désordres qui accompagnent la lésion des os, et dans toutes les plaies d’armes à feu, même quand elles sont exemptes de complications, on doit craindre l’explosion des accidents formidables que font naître les grandes agglomérations de blessés. Dans ces conditions, l’érysipèle, l’angéioleucite, le tétanos, la pourriture d’hôpital, l’infection purulente, sont à l’état de menace permanente et constituent la principale cause des revers que la chirurgie d’armée a si souvent à déplorer. Nous ne faisons que signaler ces accidents, malgré leur importance, parce qu’ils ne présentent rien de particulier dans le cas qui nous occupe et que chacun d’entre eux a sa place marquée et son article spécial dans ce Dictionnaire.

Il nous reste peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit déjà sur le traitement des plaies d’armes à feu. Lorsqu’on a pratiqué les débridements nécessaires, arrêté les hémorrhagies, enlevé les corps étrangers et les esquilles, il ne reste plus qu’à panser le malade et à le placer dans les meilleures conditions hygiéniques pour assurer sa guérison. Le pansement doit être aussi simple que possible. On a depuis longtemps renoncé aux tentes, aux sétons, aux baumes et aux onguents si chers à l’ancienne chirurgie ; la plupart des chirurgiens d’armée n’emploient plus d’autre topique que l’eau froide. On la trouve partout, elle permet de maintenir la plaie dans un état de propreté constante, elle modère l’inflammation, et les blessés peuvent humecter eux-mêmes les pièces de leur appareil lorsqu’ils en sentent le besoin. L’eau froide peut être employée sans inconvénient jusqu’à la cicatrisation complète ; il ne faut y renoncer que lorsque la suppuration est à peu près tarie ou lorsque la surface traumatique devient blafarde. Il est, toutefois, des circonstances dans