PLÉTHORE. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

le premier (1852-54), avait proposé un procédé qui serait, à la rigueur, praticable chez l’homme vivant. MaisMalassez (1874), tout en indiquant quatre autres moyens de dosage fondés sur le même fait, est obligé de reconnaître que les résultats obtenus sont loin d’être absolus ; et d’ailleurs on ne peut opérer que sur des animaux, puisqu’il faut les sacrifier. Cet auteur a néanmoins énoncé un principe qui peut, par extension, recevoir son application chez l’homme et éclairer la question qui nous occupe : c’est le principe de la capacité globulaire ; à savoir, le rapport qui existe entre le nombre des globules rouges et l’unité de poids de l’animal, en supposant le sang distribué avec égalité dans tous les tissus. Il ne faut pas confondre la capacité globulaire avec la richesse globulaire, qui n’est que le nombre absolu des globules rouges par millimètre cube de sang. Yoici maintenant quelques faits qui, sans exiger la connaissance de la masse du sang, peuvent être utiles à savoir :

Relativement à l’âge, il semble, du moins dans les premières périodes delà vie, que la capacité et la richesse globulaires vont d’abord en augmentant, tandis que le volume total du sang diminue.

L’influence du régime, produisant l’engraissement de l’animal, amène une diminution de la capacité globulaire et du volume du sang ; mais la richesse en globules augmente. Il s’ensuit que l’embonpoint se développe plus rapidement que le sang.

Dans l’amaigrissement, au contraire, le volume proportionnel du sang augmente ; et la capacité globulaire et la richesse globulaire diminuent : il y a hydrémie.

Dans l’inanition , il y a à la fois diminution de la capacité et de la richesse globulaire et du volume du sang : le sang paraît plus vite affecté que tout autre tissu.

Chez un inanitié, Malassez évalue la réduction de la masse du sang au soixante-dixième du poids du corps ; tandis que, chez un individu sain, dont le sang était destiné à être transfusé au précédent, la proportion était environ du neuvième.

De ces faits, qui ne nous dispenseront pas de revenir sur la numération absolue des globules rouges dans ses rapports avec la pléthore, nous pouvons conclure que cet état du sang est indépendant de ce qui est la marque extérieure de la force et de la santé, l’embonpoint et l’exubérance des masses musculaires : il serait plutôt en opposition avec ces apparences.

C’est qu’en effet, la surabondance de sang doit se traduire par certains phénomènes qui impliquent une prédominance du liquide sur le solide, dont on chercherait en vain les attributs sur les individus sanguins qu’on qualifie trop volontiers de pléthoriques. Il y a là une erreur qui a longtemps subsisté, et dont il faut revenir. Si à l’homme d’un tempérament sanguin, on oppose un homme à tempérament bilieux, on remarquera, entre autres caractères, chez ce dernier, un développement exagéré des veines sous-cutanées * souvent une tendance à l’état variqueux de ces veines; les veines hémorrhoïdaires sont également vari-

154 PLÉTHORE. — physiologie pathologique.

queuses ; tout annonce une sorte de pléthore abdominale , qui se trahit par des malaises propres aux hypoehondriaques, et qui se juge, soit par des épistaxis, soit surtout par des flux hémorrhoïdaux. Cet ensemble annonce une surabondance de sang, un trop-plein, qui tend à refluer dans le système veineux, et à y constituer de véritables réserves : tel est le sens général de l’affection hémorrhoïdaire , chez l’homme principalement. Pour ce qui est de la femme, il y a une circonstance, la grossesse , qui entraîne une sorte de pléthore, s’annonçant par des varices des membres inférieurs, et indirectement par l’hypertrophie du ventricule gauche (Larcher, 1828). L’origine d’un pareil état est moins dans la présence d’un fœtus, qui gêne la circulation, que dans le fait de la suppression des règles qui, chaque mois, enlevaient le trop-plein du système vasculaire. Si on voulait nier le rôle et l’utilité de ces réserves de sang, il suffirait de citer le cas de cette servante qui, à chaque grossesse, se faisait avorter en comprimant les varices qu’elle portait aux membres inférieurs.

Cette forme de pléthore est bien la pléthore ad vasa , par excellence ; l’expansion de la masse sanguine, sous l’influence de la chaleur, ou de la pression atmosphérique diminuée, donne lieu à la variété de pléthore dite ad volumen ; tandis que la réduction du champ circulatoire, par le fait d’une amputation, par exemple, constitue la variété ad spatium. Ces distinctions ont leur importance, puisqu’elles spécifient telle ou telle condition étiologique particulière ; elles sont , jusqu’à un certain point, indépendantes de la qualité du sang, c’est-à-dire de sa richesse en globules rouges, de sa consistance et de sa densité. Aussi a-t-on admis une autre espèce de cet état qui mérite les noms de pléthore ou de polyémie séreuse. La pléthore de la grossesse est en grande partie de cette nature; des accoucheurs célèbres (Désormeaux, P. Ménière, 1828) ont mis sur son compte bon nombre des accidents de la grossesse, et ont ainsi justifié l’emploi de la saignée, si largement fait, même à simple titre préventif.

Le même ensemble symptomatique a conduit certains observateurs (Beau, 1845-56) à admettre une sorte de pléthore de cachexie, comprenant à la fois une plus ou moins grande hydratation du sang, et une surabondance apparente de l’humeur en circulation. L’hydratation se traduit, en pareil cas, par une transsudation du sérum hors des vaisseaux, et par un affaiblissement de la coloration rouge du sang; tandis que la soi-disant pléthore serait accusée par une réplétion extrême des vaisseaux, par des congestions viscérales et par des bruits de souffle. Mais, dans ce tableau si habilement tracé, les apparences jouent un plus grand rôle que la réalité ; et nous aurons à décider jusqu’à quel point, dans la pléthore, la quantité du sang peut se séparer de sa qualité.

2° La pression que le sang exerce sur les parois vasculaires, est aussi un élément important de la question. Il peut toujours y avoir phlétore relative, du moment que la tension intravasculaire dépasse un certain degré. Les caractères de la forte tension sont précisément ceux de la

PLÉTHORE. — physiologie pathologique. 135

surabondance de la masse sanguine, et ont servi de point de départ à une variété de pléthore, ad vires , qui s’est introduite tout empiriquement dans la science. Ces caractères sont : la petitesse et la dureté du pouls , le ralentissement des pulsations cardiaques , et , dans les tracés sphygmographiques, le peu d’amplitude de la courbe et le défaut de dicrotisme. En même temps, on observe, dans les cas extrêmes, tous les accidents propres à la concentration des forces ( oppressio viriurn) , et jusqu’à Yalgidité cholériforme la plus inquiétante. Un pareil état reçoit sa solution , soit d’une émission sanguine faite à propos , ou de toute autre déplétion; et, corrélativement, du relâchement du réseau capillaire de la périphérie , dans cette phase de réaction qui suit si avantageusement la période de frisson et d’algidité.

Cette forme de pléthore ’se rencontre dans un grand nombre de circonstances, dont quelques-unes s’écartent à peine de l’état physiologique. On l’observe dans le simple frissonnement du froid et de la terreur, et dans le degré le plus avancé de l’algidité cholérique et de l’étranglement intestinal. Elle suppose une énorme concentration de sang dans les organes intérieurs, où la vie semble se réfugier, et y constitue une pléthore ad vasa réelle, quoique temporaire et fugace. Il existe momentanément une congestion des grosses veines afférentes du cœur, et une dilatation des cavités droites, en rapport avec l’état asphyxique et l’angoisse où se trouve le malade. Des transsudations, telles que Yentérorrhée cholérique, compensent à peine cette tension extrême, qui ne saurait durer sans danger, et qui ne se trouve efficacement levée que par la relaxation du réseau capillaire périphérique. Alors, à la forte tension succède la faible tension, à la petitesse et à la lenteur du pouls, l’ampleur et la vitesse, au refroidissement le. réchauffement, à la suspension momentanée de la vie extérieure l’expansion de toutes les activités fonctionnelles, à Y oppressio virium la réaction. C’est alors la fièvre dans ses manifestations les plus amples. Le système vasculaire est le théâtre de ces mouvements antagonistes, qui sont liés entre eux par des lois, inscrites automatiquement par les procédés graphiques (Marey, 1863; S. Tschirjew, 1877).

Les divers actes de la vie nutritive, les congestions actives ou passives, présidant aux phlegmasies ou aux hémorrhagies, constituent autant de cas de pléthore relative, et entretiennent les mêmes alternatives entre la tension vasculaire profonde et la périphérique.

Quoi qu’il en soit de la quantité de sang que l’on possède, le système artériel s’accommode toujours pour conserver un certain état de pression, sous lequel s’accomplissent les divers actes de la vie, et qui donne en partie la mesure de l’énergie vitale, comme le manomètre du générateur de vapeur. Cette pression, qu’on a pu déterminer chez les animaux, n’est pas exactement connue pour l’homme : elle est d’ailleurs incessamment variable. Il y a pourtant des sections du système artériel, où l’adaptation ne se fait plus aussi strictement, lorsque la tension intra-vasculaire vient à s’abaisser au-dessous de certaines limites, par suite d’anémie surtout. C’est dans l’aorte, où l’absence de l’élément contractile ne permet pas de

136 PLÉTHORE. — physiologie pathologique.

régler le calibre du vaisseau suivant la masse du sang qui le traverse. Il en résulte des écarts considérables entre le maximum et le minimum de tension, et une excursion des parois, qui donne naissance aux battements aortiques (voy. t. II, p. 792). En thèse générale, on sera d’autant plus voisin de l’état pléthorique, dans les conditions ordinaires de la vie, que la tension vasculaire sera plus près de sa limite supérieure, sans pouvoir s’abaisser beaucoup au-dessous : l’exploration du pouls servira de mesure dans ce cas.

C’est encore sous l’influence de la pression atmosphérique, que ces accommodations auront le plus lieu de s’exercer. La tension intra-vasculaire ne vaut que par son écart au-dessus de la pression extérieure. On sait ce qui se passe dans les ascensions en ballon, et réciproquement dans la cloche du plongeur; et par le jeu alternatif de ces deux conditions extrêmes, on peut en quelques secondes accroître la pression vasculaire jusqu’aux ruptures hémorrhagiques, ou lui faire équilibre jusqu’à l’annuler pour ainsi dire. On se rend ainsi compte enfin du rôle de la pression barométrique dans un grand nombre de troubles fonctionnels aussi mobiles qu’elle, et souvent inexplicables.

3° Mais c’est la qualité du sang qu’il s’agit surtout d’apprécier. Qu’importe que ce sang remplisse outre mesure le système circulatoire, et que ce système soit monté au degré de la forte tension, si le liquide en mouvement est dépourvu de vertus vivifiantes. Il est donc nécessaire que le sang ait une certaine densité, qu’il soit suffisamment riche en globules rouges, que ces globules eux-mêmes soient en état d’accomplir énergiquement leur tâche intime, et qu’enfin dans toutes leurs proportions, les éléments constituants de l’humeur centrale soient tels que le comporte le type moyen de la vie. La pléthore ne commencera que lorsque l’un ou l’autre de ces principes constitutifs, ou tous à la fois, dépasseront une limite déterminée.

Parmi les parties intégrantes du sang, les globules rouges occupent le premier rang par l’importance. Il y a donc lieu de les apprécier euxmêmes, et pour la proportion que le sang en renferme. Ce dernier point nous occupera d’abord.

Dans les premiers essais rigoureux d’hématologie, on s’est surtout inquiété de mesurer en masse ces globules rouges, et d’en donner le poids absolu pour 1000 parties de sang. Mais les résultats ne sont pas constants; ils varient avec les observateurs, et même d’un instant à l’autre chez le même individu. (Yoy. art. Sang.) Afin de fixer les idées, nous indiquerons le chiffre de 127 pour 1000, adopté par Andral et Gavarret, et qui a plutôt servi à marquer une limite supérieure pour les anémies, et surtout la chlorose, qu’à édifier les esprits à l’égard de la pléthore. Cependant nous voyons la proportion de 131, de 154 (moyenne 141) pour 1000, dans des cas se rapportant à ce dernier étal morbide.

Ces résultats ont beaucoup perdu de leur importance depuis qu’on a entrepris de compter ces globules rouges eux-mêmes. Les principes de cette numération sont indiqués d’autre pai (art. Sang), et nous n’avons à