PLÉTHORE. - PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

nous occuper ni des moyens, ni des faits qui n’intéressent -pas directement notre sujet. Cependant nous indiquerons la méthode de Hayem (1875), comme la plus simple et la plus facile, pour arriver à connaître le nombre des globules rouges par millimètre cube de sang. Maintenant à quel chiffre pourra-t-on dire qu’il y a pléthore? Est-ce à quatre millions? à six millions? etc. Il est bien difficile de se poser des bornes fixes à cet égard, car une multitude d’influences font varier ces proportions. C’est ainsi que, pour ne citer qu’un exemple, Brouardel (1876) a vu une purgation élever le chiffre habituel des globules rouges d’un million par millimètre cube, et quelquefois de deux millions. Il est vrai que le premier rapport ne tardait pas à se rétablir, à la suite. De même, chez un inanitié, il a compté 4 849 395 globules rouges, chiffre relativement considérable, qui a permis à notre ingénieux observateur d’émettre ce paradoxe : « Voulez-vous rendre un homme pléthorique? mettez-le à la diète, et purgez-le. » Il n’est pas besoin de dire que la réciproque est également vraie; et qu’un repas copieux, délayant le sang, le rend plus pauvre en globules. Mais nous savons aussi que la solution du problème de la pléthore ne dépend pas que d’un seul facteur.

Le globule rouge étant considéré comme l’élément essentiel du sang, et, ainsi que Malassez le désigne, comme la monnaie respiratoire, il ne suffit pas d’en connaître le nombre exact, mais aussi quelle est sa charge en hémoglobine. L’hémoglobine, à quelque titre que ce soit, est le principe qui fixe l’oxygène de l’air dans l’acte de la respiration, et sert à le dépenser dans tous les points de l’organisme. Un globule, quoique volumineux, comme dans la chlorose, peut être pauvre en hémoglobine ; et sa richesse en cette substance est le vrai mobile de son utilité et de son énergie. Il est donc important d’en opérer le dosage, pour juger de la valeur d’un certain sang. Ce dosage est, en général, fondé sur l’intensité delà coloration du sang donné, en rapportant la nuance observée à un chiffre connu de globules rouges. (Voy. art. Sang.) Il arrive ainsi qu’avec moins de globules rouges, et avec des globules plus petits, un sang peut être plus riche en hémoglobine, et par conséquent plus vraiment pléthorique, qu’un autre sang dont il faut plus de globules rouges pour obtenir la même teinte, et le même pouvoir respiratoire, par conséquent.

L’hémoglobine, à son tour, paraît devoir ses vertus dynamiques au fer qu’elle contient. D’après les évaluations les plus récentes, ellj ne renfermerait pas moins de 0.42 pour 100 de ce métal. D’un autre côté, l’action du fer, chez les chlorotiques, se traduit par une augmentation rapide de la richesse globulaire, et parallèlement de la charge en hémoglobine. Ces faits, observés à l’occasion des anémies et de la chlorose, servent par extension à concevoir l’état pléthorique, sans qu’aucun terme précis permette de dire où finit l’anémie, où commence la pléthore.

4° Il n’est pas, d’ailleurs, un seul des éléments du sang que la chimie a distingués et dosés, qui n’apporte son contingent au sujet qui nous occupe. On peut même poser en fait que la pléthore est une sorte de

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résultante de toutes les activités intimes de l’humeur centrale, s’exerçant avec harmonie, mais à la limite supérieure même de ces énergies. De sorte qu’avec un degré de plus la désunion commence, et les troubles fonctionnels en même temps. Il en résulte qu’on doit rencontrer une juste proportion de fibrine, ou mieux de plasma, pour servir de milieu à Y hématie; et des principaux sels : chlorure de sodium, phosphate de soude, etc., qui favorisent les réactions propres à la respiration et à la nutrition.

Il est si vrai que cet ensemble de richesse globulaire et en hémoglobine constitue le point culminant de la vie physiologique, ou pléthore, que, dès le premier pas de l’état morbide, l’équilibre est rompu. On sait avec quelle vitesse se consomment les globules rouges dans les inflammations, les pyrexies, les dégénérescences, et surtout les hémorrhagies, etc. Un des points les plus remarquables de cette destruction, c’est le défaut d’emploi de la fibrine qui sert, pour ainsi dire, d’atmosphère au globule rouge, et qui dès lors se précipite avec tant de facilité, soit dans le Vase de la saignée, soit dans les parties qui sont le siège de la détermination morbide. Cette prépondérance de la fibrine se retrouve dans le cours de la plupart des cachexies, et même dans la chlorose, à l’exception peut-être des affections scorbutiques. Un nouvel équilibre tend à s’établir par un appel surabondant de l’élément aqueux ; la tension intra-vasculaire remonte ; une autre forme de plénitude ou pléthore apparaît : c’est notre pléthore ou polyëmie séreuse.

Il faut encore tenir compte de la qualité du sang, et surtout de sa densité dans leurs rapports avec les mouvements circulatoires. Nous nous contenterons de rappeler ici que le sang circule d’autant plus facilement qu’il est moins dense (art. Circulation, t. VII, p. 720) ; et que la disposition à produire des bruits de souffle est en raison inverse de cette densité (art. Auscultation, t. IV, p. 190). Renversez les termes de ces deux propositions, et vous en aurez fait l’application à la pléthore. D’un autre côté, les recherches de Malassez (1873) nous montrent l’inégale richesse du sang en globules rouges, suivant les différentes parties de l’arbre circulatoire, et une foule d’autres circonstances accessoires; cela implique une grande diversité parmi les circulations locales, qui sont d’autant plus entravées que, d’après l’expression vulgaire, le sang est plus épais.

Il nous reste, à présent, à transporter ces données de physiologie pathologique sur le terrain de la clinique, pour y recevoir leur véritable signification, et y trouver leur utilité pratique.

III. — Applications cliniques. — Nous avons déjà fait pressentir combien il serait difficile de réunir dans un même cadre tous les phénomènes propres à la pléthore, pour en conclure à une unité nosologique bien définie. Nous pensons, au contraire, qu’il y a lieu de former plusieurs groupes parmi les symptômes que l’analyse précédente nous a révélés, et de rattacher chacun d’eux à sa série naturelle, d’après ses affinités. C’est ainsi que nous distinguerons, d’abord, trois grands cas principaux

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pour la pléthore proprement dite : 1° l’un relatif à la surabondance du sang', 2° le second, sous la dépendance de la pression intravasculaire ; et 3° le troisième caractérisé par la richesse du sang en globules rouges et en hémoglobine. Puis, nous admettrons un quatrième et dernier cas, pour la pléthore fausse ou paradoxale.

1° Pléthore par surabondance de la masse sanguine. — C’est la pléthore vraie ou classique par excellence, la pléthore ad vasa des auteurs anciens. Elle n’est pas une maladie, mais une prédisposition extrême à ces troubles morbides qu’engendre le trop-plein, ou l’excès dans le bien. Elle résulte d’une accumulation des produits de la digestion, que leur surabondance, ou que l’allanguissement des fonctions laisse sans emploi. Elle est l’attribut des gros mangeurs, des gens sédentaires, et ne se montre guère que durant l’âge mûr. Elle appartient encore à ceux qui ont subi l’amputation d’un ou plusieurs membres, et qui, ayant la même puissance digestive, n’offrent plus une capacité vasculaire suffisante. La femme, après l’âge de retour, se retrouve dans le même cas, étant privée d’un flux sanguin périodique, devenu une nécessité. Durant la grossesse, un pareil état peut être observé ; mais il se complique d’une sorte de pléthore anomale, que nous signalerons par la suite.

Cette forme de pléthore se traduit par le signe physique le moins équivoque, une ampliation du système veineux, qui offre en différents points du corps des dilatations, des sinuosités, constituant les varices, les tumeurs variqueuses, et plus spécialement le varicocèle, les hémorrhoïdes, etc. On ne saurait douter de la signification de ces états anatomiques, quand on voit des hémorrhagies périodiques et critiques prendre une telle voie comme si elles n’en étaient que l’aboutissant obligé et naturel ; et lorsque les malaises, propres à la période préparatoire, disparaissent avec la crise qui leur succède. Ces malaises sont ceux de V affection hypocondriaque, conçue selon les idées de Stahl, et correspondant à ce que les Allemands appellent la vénosité. C’est un sentiment d’angoisse, de dyspnée, de tension des hypochondres, avec dispositions aux vésanies tristes, etc. : le tout aboutissant parfois à une épistaxis, ou mieux à une poussée hémorrhoïdaire, avec ténesme et enfin flux hémorrhagique. Si l’hémorrhagie donne la solution d’un tel état morbide, on ne manque pas de le voir reparaître au bout d’un certain temps, lorsqu’une nouvelle surabondance du sang sans emploi se fait sentir. On ne peut mieux comparer cette situation qu’à celle de la menstruation chez la femme ; chaque période cataméniale est une nécessité physiologique ; et lorsqu'une circonstance quelconque, telle que la grossesse ou le retour d’âge, vient à supprimer une pareille habitude, nous savons déjà que les mêmes phénomènes d’ampliation veineuse et de flux supplémentaire ne tardent pas à se montrer.

Sans insister davantage sur des faits qui n’ont peut-être pas encore reçu l’interprétation que nous en donnons, mais qui la méritent bien, nous ferons remarquer que la pléthore, envisagée à ce point de vue, correspond plutôt à l’ensemble du tempérament bilieux qu’à celui du tem-

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pérament sanguin. Avec les mêmes attributs, elle expose aux mêmes complications morbides. La surabondance du sang l’emporte sur sa richesse globulaire, et la tendance aux hémorrhagies conduit même peu à peu certains malades à l’anémie, ou à la polyémie séreuse. La stagnation du sang dans les dilatations veineuses implique un certain ralentissement du mouvement circulatoire, particulier, du reste, aux tempéraments bilieux. Le contact prolongé de l’humeur centrale avec les tissus fait qu’il se surcharge de principes uratiques ; et, de là à la goutte et à la gravelle, il n’y a qu’un pas. Enfin le fait même de l’excès de la masse sanguine donne au pouls les caractères de la forte tension : circonstance qui prédispose d’autant plus aux hémorrhagies que le sujet est plus avancé en âge, et que ses vaisseaux sont plus athéromateux. Parmi les hémorrhagies dues à cette cause, l 'apoplexie cérébrale est une des plus fréquentes et des plus redoutables.

On devra compléter cet exposé par l’étude des varices, en général, et de Y affection hémorrhoïdaire, en particulier.

Le traitement, non pas de cette forme de pléthore elle-même, mais des accidents auxquels elle donne lieu, est tout indiqué. Si la nature ne provoque pas un soulagement prompt par une hémorrhagie spontanée critique, il faut l’aider dans ses efforts, et, par des émissions sanguines générales, ou mieux locales, opérer la spoliation nécessaire au retour de l’ordre et du bien-être. On devra autant que possible déterminer l’hémorrhagie là où elle tendait à se faire : appliquer, par exemple, des sangsues à l’anus chez un hémorrhoïdaire. Cependant, tenant compte des voies détournées qu’utilise la dérivation (voy.T. XI, p. 192), on allégera une tension sanguine des parties supérieures trop forte, par cette même émission hémorrhoïdaire, spontanée ou provoquée.

Aucun autre moyen ne vaudra celui que nous mettons en avant; et si l’on préconise parfois certains purgatifs drastiques, c’est dans le but de porter le molimen hémorrhoïdaire à son plus haut degré, et d’amener la rupture par excès de pression.

Mais il y aura lieu également de combattre la disposition à un pareil état par des moyens hygiéniques convenables : faire par exemple succéder à une vie trop sédentaire des occupations qui nécessitent l’emploi des forces physiques, et accroissent la dépense des substances qu’accumule la nutrition ; ou bien alors diminuer la recette, et la proportionner à l’activité que l’on développe. Il faut, en outre, combattre la constipation habituelle en pareil cas; et peut-être, en assurant des évacuations régulières et abondantes, prévenir une plénitude trop imminente. C’est à ce titre que certaines eaux minérales, comme celles de Niederbronn, de Hombourg, de Biermenstorff, etc., conviennent si bien aux pléthoriques hypochondriaques. Peu importe le mode de déplétion, pourvu que le but soit atteint, et surtout qu’il le soit à moindres frais pour l’organisme. Sous ce rapport, les évacuations alvines ont un avantage marqué, surtout chez les pléthoriques qui ont déjà passé l’âge moyen de la vie, chez les hommes obèses et chez les goutteux. ~