PLÉTHORE. - APPLICATIONS CLINIQUES

d’atténuer les impressions excessives, qui oppriment ainsi le jeu des fonctions, pourrait être mis en usage au même titre : sous ce rapport, les injections hypodermiques de morphine et les inhalations de chloroforme donneraient le même résultat, à moindres frais.

Enfin le groupe des congestions proprement dites, congestions actives, congestions passives, congestions hémorrhagiques, inflammatoires, trophiques, congestions par paralysie et par rétention, etc. , nous placent dans un cas tout à fait analogue : une pléthore locale excessive rompt l’équilibre de la circulation générale, et a pour conséquence une désharmonie de l’ensemble physiologique. Des accidents nombreux résultent de cet appel fait au profit de la partie malade, et sont en rapport avec l’excès de tension d’un côté, et avec son insuffisance de l’autre. C’est l’économie tout entière se prêtant à une accommodation vicieuse, il est vrai, mais inévitable. Parmi les formes multiples que prend la pléthore par congestion, nous signalerons particulièrement l’ensemble de phénomènes touchant à l’état morbide, et qui sont le produit de V effort. Pour le reste, nous renvoyons à l’article congestion (T. IX, p. 15) qui donnera la clé de bien des difficultés inhérentes au sujet actuel, et qui le complétera tout naturellement.

3° Pléthore par richesse en globules rouges et en hémoglobine. — Ici, nous nous éloignons plus que jamais de l’état morbide : c’est au contraire l’idéal de la santé, sans qu’on puisse dire à quel point précis commence la pléthore. Un pareil état se revêt des attributs du tempérament sanguin (voyez Tempéraments) , et n’a guère d’autres inconvénients que d’exposer ceux qui le présentent aux affections inflammatoires franches, à la pneumonie principalement ; et l’indication thérapeutique toute trouvée, c’est la saignée faite largâmanu. L’extrême densité du sang, unie à une plasticité non équivoque, amène, surtout au voisinage des déterminations morbides, des stases, des ralentissements du mouvement circulatoire, conduisant assez facilement à Yoppressio virium. Il faut enfin savoir que cette richesse en globules, en hémoglobine, en monnaie respiratoire , comme l’appelle Malassez, n’est pas nécessairement liée à la surabondance de la masse du sang : sous ce rapport, il existe un certain antagonisme entre cette forme de pléthore et la première que nous ayons étudiée ; il est le même que celui qui apparaît entre le tempérament bilieux ou hémorrhoïdaire, et le tempérament sanguin qui a un tonus vascularis plus énergiquement constitué, et se prête par conséquent moins facilement à l’ampliation variqueuse.

Si la pléthore par excès de richesse n’est pas un mal, il y a néanmoins, dans cet état bien et dûment constaté, comme un critérium ou un étalon pour la santé; et lorsqu’on aura reconnu, chez un individu, une certaine exubérance globulaire, comme cinq à six millions, par exemple, avec une intensité de coloration proportionnelle en hémoglobine, et cela d’une façon moyenne et habituelle, tout abaissement notable et persistant dans ces résultats indiquera qu’il y a déchéance organique et menace pour la santé. La vitesse de la chute sera mesurée par la diminution plus ou

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moins rapide du nombre des globules rouges, sachant que l’état morbide les consomme avec une extrême avidité. A ce titre, la numération des hématies et le dosage de l’hémoglobine sont de précieuses conquêtes pour la science du pronostic.

Jusqu’à présent, nous avons envisagé les différents aspects sous lesquels apparaît la pléthore, comme autant de formes distinctes dans cet état plus ou moins morbide ; or, il peut se faire que ces distinctions quelque peu arbitraires soient, au fond, les éléments d’un même tout, et que la vraie pléthore soit précisément constituée par leur réunion. Rien n’empêche, en effet, que l’on observe tout à la fois chez le même sujet la surabondance absolue du sang, un état de tension circulatoire élevé, et une grande richesse en globules et en hémoglobine : ces diverses circonstances vont parfaitement ensemble ; mais on peut affirmer que leur concours harmonique constituerait un idéal de la santé qui est rarement atteint. Nous pensons que la vérité se trouve sur le terrain analytique; d’autant plus que, loin de poursuivre une entité chimérique, nous nous sommes tenu dans les limites d’une simple étude de physiologie pathologique.

4° Pléthores fausses ou paradoxales. — Il nous reste à dire quelques mots de certains états qui simulent la pléthore, et que nous avons déjà entrevus dans ce qui précède. C’est principalement au lit du malade que doit s’agiter une pareille question, particulièrement liée à des apparences. La masse du sang semble surtout surabondante ; mais on ne peut nier que la charge en hémoglobine ne soit toujours faible, le nombre des globules rouges fût-il même assez considérable. Quoiqu’il en soit de ces détails, il importe avant tout de se placer en face de cas particuliers.

C’est à l’occasion de la grossesse que l’idée de cette pléthore a été principalement soulevée; et la plupart des accidents propres à cet état ont été mis sur le compte d’un excès de sang. Certains phénomènes justifiaient cette manière de voir, et notamment la dilatation variqueuse des veines des membres inférieurs, la bouffissure et l’ampliation du corps tout entier, et jusqu’au développement hypertrophique du ventricule gauche du cœur, signalé par Larcher, impliquant une plus forte ondée sanguine mise en mouvement, etc. Enfin les bons résultats de la saignée, si largement employée autrefois, venaient donner leur appui à cette opinion. On ne saurait du reste, sans l’accepter dans sa totalité, méconnaître la surabondance de la masse sanguine prouvée par tant de faits, et même par la nécessité de la situation ; mais ce sang est relativement pauvre : les globules rouges ont diminué de nombre, leur charge en hémoglobine est faible; il a gagné en fibrine, et il est plus hydraté. Cet état est qualifié de polyémie séreuse, et se retrouve dans d’autres circonstances que la gros-

On l’observe tout d’abord dans la chlorose , qui présente les mêmes signes extérieurs de pléthore, dans la bouffissure du visage, dans les vertiges, la céphalalgie, les pulsations cardiaques, les bruits de soufflet qui semblent annoncer qu’une forte ondée parcourt rapidement le système

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artériel. Enfin il n’est pas jusqu’à une certaine coloration du visage (chlorosis florida) qui ne puisse faire illusion.

Tout cet ensemble appartient à la plupart des états cachectiques, et la piépondérance de tel symptôme, comme la tuméfaction légère des tissus, indépendamment des véritables suffusions hydropiques, va jusqu’à masquer, pendant un certain temps, l’amaigrissement du sujet et trompe sur l’étendue des ressources qui lui restent.

Les mêmes objections peuvent s’adresser à ces différents cas, assez semblables dans la forme ; et voici en quoi elles consistent : si ce sang paraît abondant, sous le rapport du volume, il est réellement pauvre de ce qui constitue sa véritable valeur, c’est-à-dire en globules rouges. Et quand même ceux-ci n’auraient pas trop perdu de leur nombre , ils offrent un faible degré d’hémoglobine; car, ainsi que Malassez l’a constaté, il n’y a pas de rapport nécessaire entre ces deux facteurs. Enfin il n’est pas jusqu’au volume de ces hématies, qui ne puisse être augmenté dans la chlorose, par exemple. Ensuite, il faut bien savoir que la facilité à produire des bruits vasculaires, prouve moins en faveur de la quantité que de la faible densité du sang; et cela conformément à des principes parfaitement connus (Voy. Auscultation, t. IV, p. 193) ; et, qui plus est, la faible tension du système artériel entraîne, de la part du cœur, un surcroît de travail qui amène assez promptement son hypertrophie ; et, comme il est mal nourri, sa dégénérescence granulo-graisseuse. Enfin, tout en admettant un trop-plein de sang hydraté , l’excès de pression intra-vasculaire, et toutes les conditions hydrostatiques perverties, ont pour résultat la transsudation séreuse au travers des parois du vaisseau, et déchargent le système circulatoire au profit du tissu cellulaire commun, des cavités séreuses et des émonctoires. Telle est l’issue d’un état qui ne comporte aucun équilibre ni aucune persistance. Mais ce sont, en général, les caractères de la faible tension, que présente le pouls dans les cachexies, de même que pendant la fièvre ; et l’anasarque doit reconnaître pour cause presque exclusive les troubles survenus dans la constitutiondusang, surtout son hydratation.

Quelques affections cardiaques spéciales, comme Y insuffisance aortique, et un état cachectique très-intéressant, le goitre exophthalmique, seprêteraient à une analyse du même genre, et nous conduiraient à un résultat analogue, pour ce qui est de la pléthore; mais il est inutile d’insister davantage sur une question jugée.

De cette discussion, il est donc permis de conclure, que les fausses pléthores ne conservent, avec la pléthore vraie, qu’une ressemblance trèséloignéc, pour ne pas dire plus ; et que, ainsi que nous avons cru devoir les désigner, elles sont, à tous les points de vue, paradoxales.

Ma. — Consultez la bibliographie des articles : Abscoltatiox , Coxgestios , Dérivation,

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Alfred Llton. 'p'

PLEURÉSIE. — La pleurédeest l’inflammation de la plèvre. Une des plus communes parmi les maladies de l’appareil respiratoire, elle se montre sous des formes très-diverses, et les nombreuses variétés qu’elle présente se rattachent, d’une part aux causes multiples qui peuvent lui donner naissance, d’autre part aux différences des lésions qui en sont la conséquence. Pour caractériser ces nombreuses variétés, on a coutume d’employer des dénominations destinées à mettre en relief les caractères les plus saillants de chacune d’elles ; mais ces caractères sont tantôt relatifs aux causes de la maladie (pleurésie à frîgore, traumatique, tuberculeuse, etc.), tantôt subordonnés aux lésions anatomiques (pleurésie sèche ou avec épanchement, générale ou partielle, enkystée, multiloculaire, purulente, hémorrhagique, etc.). Parmi toutes ces formes, il serait sans doute très-difficile, sinon impossible, d’établir une classification régulière, basée sur la considération d’un caractère dominant tous les autres, et si l’on prenait pour point de départ unique, soit "les causes, soit les lésions, on serait exposé à reléguer au second plan des caractères qui ont. en mainte circonstance, une importance majeure au point de vue pratique.

En présence de ces difficultés, il nous a paru préférable, sans cher-

cher à présenter une classification méthodique des pleurésies, de suivre un ordre qui nous permît d’étudier successivement et séparément les types cliniques les plus communs et les plus importants. Nous séparerons d’abord les pleurésies aiguës et les pleurésies chroniques. Chacun de ces groupes comprendra des formes primitives et des formes secondaires; dans cette division, ce sera la considération des causes différentes qui servira de base fondamentale et qui permettra, à la suite des pleurésies simples et franches, d’étudier certains types spéciaux de pleurésies secondaires, comme la pleurésie rhumatismale, la pleurésie tuberculeuse et d’autres. Puis, suivant la nature des lésions, nous séparerons, pour les étudier à part, les pleurésies purulentes et hémorrhagiques, dont l’histoire ne saurait être réunie à celle de la pleurésie à épanchement séro-fibrineux qui appartient toute entière à la forme aiguë franche et primitive. L’étude des pleurésies partielles (interlobaire," diaphragmatique, médiastine) sera faite à propos des autres groupes dans lesquels elles rentrent comme de simples variétés.

Pleurésie aigue primitive. — La pleurésie aiguë primitive, pleurésie franche, séro-fibrineuse , est la forme la plus commune des pleurésies ; c’est celle où les caractères propres de la maladie se dégagent le plus nettement. Aussi nous la prendrons comme type principal, et c’est à propos d’elle que nous étudierons, avec les développements nécessaires, les caractères communs à toutes les pleurésies. '

Causes. — La cause la plus fréquente de la pleurésie aiguë est ie refroidissement : le plus souvent c’est un refroidissement de toute la surface du corps, et cette cause est d’autant plus efficace, que le corps était au préalable échauffé ou en sueur; d’autres fois, c’est un refroidissement partiel agissant sur une partie du corps et notamment sur la poitrine, mu résultant de l’ingestion de boissons froides. Cette cause est aussi celle qui détermine le développement de la pneumonie et de la bronchite, et souvent, on ne peut invoquer autre chose que les dispositions individuelles, pour expliquer comment, à une même cause apparente, correspondent des effets différents. Nous nous contenterons de remarquer ici que la pleurésie semble survenir de préférence chez les individus dont la constitution est plus ou moins débilitée, tandis que la pneumonie survient plutôt chez les personnes plus robustes. L’âge intervient aussi dans cette détermination morbide : le refroidissement produit, peut-être chez les enfants, certainement chez les vieillards, beaucoup plus souvent da pneumonie que la pleurésie.

Comment agit le refroidissement pour produire la pleurésie? On a invoqué une action réflexe, et c’est à ce mécanisme que Marcovitz s’est rattaché dans sa : thèse : d’après cette manière de voir, le froid impressionnerait les extrémités phériphériques des nerfs sensitifs, et agirait par action" réflexe sur les nerfs vaso-moteurs, qui se rendent aux organes, produisant, suivant les susceptibilités individuelles, ici une angine, là une pneumonie, lv encore une pleurésie. Peut-être pourrait-on admettre aussi bien .une action directe du froid sur tes .nerfs qui se rendent aux organes

148 PLEURÉSIE — r. aiguë primitive. — lésions anatomiques. amenant l’irrilation de ces nerfs ou leur inflammation et, par suite, à titre de troubles trophiques, des lésions inflammatoires de la gorge, du poumon ou des plèvres. Mais ce ne sont là encore que des hypothèses sur lesquelles il n’y a pas lieu ici d’insister plus longuement.

La pleurésie aiguë est encore quelquefois causée par des traumatismes, tels que les plaies ou les contusions du thorax, les fractures de côtes. Ces pleurésies traumatiques , subordonnées , pour leur siège et leurs caractères anatomiques, à la cause qui les a produites, diffèrent notablement des pleurésies simples ordinaires, dont le refroidissement est, en quelque sorte, la cause univoque.

Comme toutes les autres maladies, celle qui nous occupe a ses conditions d’opportunité, qu’il est intéressant de connaître : peu fréquente dans les premières années de la vie, elle se montre assez commune après l’âge de cinq ans ; dans l’âge adulte, elle devient très-fréquente, surtout entre vingt et trente ans, puis devient moins commune avec le progrès des années et est enfin presque rare dans la vieillesse. Quant au sexe, il semble sans influence réelle sur le développement de la maladie; mais il h’en est pas de même de l’état antérieur de la santé : la pleurésie est fréquente dans la convalescence de diverses maladies ; sans cesser pour cela d’être primitive, elle se développe souvent à la suite d’un refroidissement, même léger, auquel les convalescents sont plus sensibles en raison de leur étal de faiblesse. Enfin la pleurésie à frigore est encore assez fréquente dans le cours de certaines maladies, et notamment des néphrites chroniques et, dans ce cas, elle peut être influencée dans sa marche par la maladie antérieure qu’elle est venue compliquer.

Lésions anatomiques. — Toutes les pleurésies sont caractérisées anatomiquement par une lésion de nutrition occupant le tissu même de la plèvre (hyperémie, hyperplasie du tissu séreux), et par une exsudation qui se fait dans la cavité séreuse (épanchement liquide, pseudomembranes). 0

Dans la pleurésie simple, les premières de ces lésions sont ordinairement peu marquées; les secondes, au contraire, ont une grande importance par le développement qu’elles acquièrent et par les conséquences qu’elles peuvent entraîner ; nous les étudierons successivement.

a. Lésions parenchymateuses . — Au début de la pleurésie, la plèvre est le siège d’une rougeur qui se présente sous la forme d’arborisations dues à l'injection des petits vaisseaux ; quelquefois il y a par places des ecchymoses, résultant de la distension excesïive et de la rupture de quelques-uns. de ces vaisseaux. La plèvre est un peu épaissie ; souvent elle a perdu une partie de sa transparence et présente un aspect louche ; sa surface est moins lisse , elle est hérissée de granulations ordinairement très peu saillhntes. j

Sur des coupes de la membrane séreuse examinées au microscope, on constate que les cellules épithéliales sont gonflées , qu’elles se sont multipliées jjjg prolifération et se sont détachées en grand nombre ; aussi en trouve-t-on de petits îlots entre la- surface de la plèvre et l’exsudai lîbri-

neux. Le tissu conjonctif sous-jacent est gorgé de liquide dans lequel on trouve en plus grande quantité qu’à l’état normal des cellules ayant les caractères des globules blancs du sang. Il se forme, en outre, à la surface de la plèvre un tissu de granulation composé de, cellules embryonnaires, qui proviennent de la prolifération des éléments conjonctifs ; dans dans ce tissu de nouvelle formation, on peut voir des vaisseaux nouveaux qui proviennent des vaisseaux! contenus dans le tissu sous-séreux et s’avancent, en bourgeonnant, jusqu’à! la surface libre des granulations; ces vaisseaux ont des parois minces et friables: aifssfse rompent-ils quelquefois et donnent lieu, soit à des ecchymoses de la plèvre ou des fausses membranes fibrineuses, soit à des épanchements de sang qui se mêlent à la sérosité accumulée dans la cavité pleurale ( pleurésie hémorrhagique). Ce tissu nouveau est susceptible de s’organiser et de se transformer progressivement en un tissu analogue au tissu de cicatrice : telle est l’origine des néomembranes organisées qui se forment à la surface de la plèvre; c’est encore à ce tissu de granulatiori.que sont dues les adhérences qui unissent la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, et qui sont produites par le contact et le fusionnement de végétations ou' de néomembranes développées sur les deux feuillets opposés de |a plèvre. Ces adhérences sont d’ailleurs plus ou moins, développées, ^tantôt formant des brides filamenteuses tenues, tantôt amenant la soudure, de portions très étendues du sac séreux. • f C

Mais, nous le répétons, ces dernières lésions sont d’ordinaire très-peu marquées, et en quelque sorte à l’état rudimentaire, dans la pleurésie aiguë franche ; nous les retrouverons , avec leur entier développement , dans la pleurésie purulente et* surtout dans la pleurésie chronique.

b. Exsudât, — La principale lésion de la pleurésie aiguë consiste dans un épanchement séro-fibrineux , qui se fait* dans la cavité de la plèvre.

Quelquefois la partie séreuse de l’exsudât est très-peu abondante et aussitôt résorbée; la partie fibrineuse se dépose sur les parois de la plèvre, sous forme d’une fausse membrane plus ou moins épaisse. C’est la pleurésie sèche , qui est rarement primitive.

Presque toujours l’épanchement liquide existe en quantité notable. Dans le- liquide sont suspendus, très-habituellement des flocons fibrineux, et à la surface de la plèvre on trouve des fausses membranes. Ces lésions si importantes doivent être étudiées avec quelques détails.

Les caractères de V épanchement pleurétique sont surtout bien connus depuis que la pratique de la thoracenlèse a fourni des occasions fréquentes de les déterminer dans toutes les particularités qu’ils présentent.

La quantité de liquide épanché est très-variable, depuis quelques grammes jusqu’à plusieurs litres : suivant l’abondance du liquide épanché, on dit que l’épanchement est faible, moyen ou abondant. La valeur de ces expressions n’a rien d’absolu ; cependant, en se conformant à l’usage, on peut appeler faible un épanchement de 1/2 li/tre , moyen un épanchement de 1 litre à 1 litre 1/2, abondant un épanchement de

150 PLEURÉSIE. — p- aiguë primitive. — lésions anatomiques.

% litres à 2 litres d/2, très abondant un épanchement qui dépasse 3 litres (Bouilly).

Le liquide est transparent, de couleur ambrée ou jaunâtre plus ou moins foncée; les épanchements- anciens ont habituellement une coloration plus intense que les épanchements récents, et leur couleur peut ressembler à celle du bouillon ; quelquefois on observe une teinte rosée, quand le liquide contient une assez grande quantité de globules rouges du sang, ou une teinte louche quand il renferme une forte proportion de leucocytes. La présence' de quelques globules rouges dans la sérosité pleurale ne suffit cependant pas pour faire croire à une pleurésie hémorrhagique, pas plus que l’existence de quelques leucocytes n’indique une pleurésie purulente : l’examen microscopique montre en effet que tou* les liquides pleurétiques contiennent quelques-uns de ces éléments du sang. Lapleurésie ne mérite vraiment le nom d’hémorrhagique ou de purulente que quand ces ^éléments sont très-abondants ; nous reviendrons ailleurs sur ces caractères.

Les caractères chimiques des épanchements pleuraux ont été surtout bien étudiés par Méhu, qui a en même temps montré les indications qu’on en pouvait tirer pour le. diagnostic et le pronostic. Relativement à sa composition, le liquide pleurétique se rapproche du sérum du sang; cela d’ailleurs ne doit pas surprendre, si l’on observe que l’exsudât de la pleurésie, comme tous lésa exsudats inflammatoires, a son origine dans le sang et résulte de la transsudation exagérée du sérum sanguin à la surface de la plèvre. On trouve donc dans ce liquide les mêmes éléments constituants que dans ce sérum, à savoir de l’eau, de l’albumine, de la matière fibrinogène, des sels; on y trouve même, comme nous vénons de le voir, des éléments figurés du sang, globules rouges et leucocytes. Mais la proportion de ces principes constituants du sang est très-modifiée dans l’exsudât pleurétique : la quantité d’eau est toujours ‘augmentée, la quantité des principes en dissolution est au contraire toujours diminuée; l’exsudât est donc, en quelque sorte, du plasma sanguin plus ou moins dilué, dans lequel d’ailleurs la proportion relative des éléments constituants varie beaucoup suivant l’intensité et d’autres caractères de l’inflammation. Comme le plasma sanguin, le liquide pleurétique est coagulable spontanément et par le battage : il présente en outre la même réaction alcaline au papier de tournesol et les mêmes réactions chimiques,. ainsi que nous allons le voir.

Le liquide pleurétique extrait de la poitrine par une ponction est spontanément coagulable, caractère important à examiner en raison des déductions qu’on en peut tirer (Méhu) : quand, après avoir pratiqué la thoracenfcèse, on abandonne le liquide de l’épanchement dans un vase, il se prend bientôt en une masse transparente qui présente les apparences d’une gelée. Cette coagulation est due à la fibrine qni était en dissolution dans, la sérosité et qui se concrète au contact de l’air ; elle se produit dans' un- laps de temps qui varie suivant la quantité de fibrine contenue dans le liquide; quand la fibrine est abondante, la coagulation commence

très vite, et au bout de quatre à cinq heures le coagulum est assez ferme pour qu’on éprouve quelque difficulté à le diviser- SSvec une baguette de verre; dans d’autres circonstances, la coagulation1^ fait plus, lentement, mais ordinairement la fibrine est à peu près complètement déposée au bout de douze à vingt-quatre heures. Cependant, malgré cette rapidité relative de la coagulation, la quantité de fibrine contenue dans lè liquide pleurétique est faible, elle ne dépasse ordinairement pas la moitié de celle que contient un poids égal de sérum sanguin et lui est souvent trèsinférieure : ainsi, sur trente analyses, Méhu a trouvé que la quantité moyenne de fibrine était de 0®,425 par kilogramme de liquide, au maximum lg,276, au minimum. 0®,073.

Les matières albumineuses contenues dans l’exsudât font que ce liquide est coagulable par la chaleur, par l’acide nitrique, etc., et que, traité par l’un de ces procédés, il se prend en une masse plus ou moins compacte. La richesse en albumine des liquides pleurétiques est d’aillleurs très-inégale; elle peut varier de 10 grammes à 150 grammes et au delà par kilogramme de sérosité (Méhu) .

Enfin, outre la fibrine et l’albumine, on trouve dans l’épanchement les mêmes matières minérales que dans le plasma du sang, mais en quantité moindre. La quantité de résidu sec par kilogramme de liquide (non compris la fibrine) a, dans 30 analyses, varié de 5’8s,06à 79®, "80, comprenant : matières organiques 508,0l à 71®, 33, matières minérales 7g,20 à 9S,01 ; en sorte que, suivant une proposition formulée par Méhu, c’est à peine si les liquides pleurétiques les plus riches en matières solides en renferment autant que le sérum sanguin le plus pauvre.

En résumé, comme le dit Méhu, le liquide de la pleurésie aiguë ressemble tellement au plasma sanguin, qu’on serait fort embarrassé de distinguer ces deux liquides autrement que par les proportions ries éléments qui entrent dans leur composition : même coagulation spontanée et par le battage , mêmes réactions chimiques. Mais les éléments contenus dans le liquide pleurétique sont beaucoup moins abondants que ceux que contient le sérum du sang.

L’intensité de l’inflammation fait varier, dans des proportions trèsétendues, la composition de l’exsudât : plus l’inflammation est aiguë, plus est abondante la quantité d’albumine et de matière fibrinogène ; et, inversement, moins intense est le caractère inflammatoire, plus l’exsudât est dilué et pauvre en matières coagulables. Il n’est pas question ici, bien entendu, de la pleurésie purulente, dans laquelle l’épanchement présente des caractères particuliers qui seront étudiés ailleurs.

La matière fibrinogène contenue dans l’exsudât ne se coagule pas seulement au contact de l’air : une partie se concrète pendant la vie au sein meme de l’organisme; de là les flocons fibrineux qui flottent dans le liquide et les fausses membranes qui se déposent à la surface de la plèvre enflammée. Cette coagulation a lieu suivant un mode analogue à celui de la coagulation de la fibrine dans une goutelette de sang (Ranvier) : on voit partir d’un centre, sorte de centre de cristallisation, des

152 PLEURÉSIE. — p. aiguë PRIMITIVE. - LÉSIONS ANATOMIQUES.

rayons qui s’enchevêtrent et constituent un réseau semblable à une toile d’araignée. Agglomérés en masses plus ou moins volumineuses, ces dépôts constituent les llocons fibrineux; étalés en membranes et superposés par couches successives, ils constituent les fausses membranes. Les flocons fibrineux, dont l’existence même est inconstante, sont quelquefois très abondants dans le liquide pleurétique ; ils se présentent tantôt sous la forme de filaments tenus, tantôt sous l’apparence de grumeaux ordinairement peu volumineux. Souvent, pendant l’opération de la thoracentèse, ils s’engagent dans le trocart et en obstruent la lumière.

Ç Les fausses membranes déposées à la surface de la plèvre sont à peu près constantes dans la pleurésie aiguë, mais leur développement est trèsvariable. Quelquefois elles forment une couche mince et à peine apparente sur la membrane séreuse; pour démontrer leur existence, il peut être nécessaire de râcler avec l’ongle la surface de la plèvre, et on en détache ainsi un mince lambeau semi-transparent, mou et friable. Quand l’inflammation est plus intense ou a duré plus longtemps, on peut trouver de grandes fausses membranes plus ou moins épaisses, qu’on peut quelquefois partager en plusieurs feuillets stratifiés; ces différentes couches correspondent sans doute à des dépôts successifs de fibrine. Les fausses membranes se montrent très-souvent dans toute l’étendue de la partie enflammée de la plèvre, occupant les deux feuillets opposés de la membrane séreuse, et accolées l’une à l’autre sur les limites de la partie malade : elles forment alors autour de l’épanchement une enveloppe continue, un^sorte de kyste contenu dans la cavilé de la plèvre; d’autres fois ces fausses membranes établissent des adhérences rarement très-nombreuses qui cloisonnent la cavité de la plèvre et la partagent en un certain nombre de loges contenant du liquide ( pleurésies aréolaires ) ; dans d’autres cas encore, elles ne se montrent que par places sous forme de plaques plus ou moins étendues. Leur surface libre est inégale, irrégulière, hérissée de saillies sous forme de mamelons ou de villosités. Leur couleur est blanchâtre, opaline et demi-transparente quand elles sont jeunes, opaque à une époque éloignée de leur formation, Leur consistance varie aussi avec l’âge.de la maladie : au début elles sont molles, imprégnées de liquide, faciles à écraser et à rompre ; plus tard elles deviennent résistantes et presque sèches.

Dans ces fausses membranes plus ou moins denses, l’examen microscopique fait à peine reconnaître la disposition réticulée qu’on observe peu de temps après la coagulation de la fibrine : on retrouve cependant par places des tractus fibrillaires, et dans leurs intervalles on distingue çà et là des cellules, dont les unes sont des globules blancs du sang, dont les autres, quelquefois très-volumineuses, procèdent sans doute des cellules I A épithéliales de la membrane séreuse gonflées, proliférées et, détachées X (Côrnil et Ranvier).

/ j \ Quand l’inflammation pleurale est terminée, l’exsudât est destiné à / \ disparaître. Le plus habituellement la guérison arrive par résorption des produits épanchés : la partie liquide de l’exsudât, c’est-à-dire la sérosité,

estabsorbée par les lymphatiques qu’on voit souvent dilatés et dontquelques-uns sont remplis par des coagulations fibrineuses et par des leucocytes; les parties solides, fausses membranes, fibrine concrétée, cellules, disparaissent plus difficilement : ne pouvant être directement résorbées, elles subissent la métamorphose granulo-graisseuse et ainsi, sous forme de détritus granulo-graisseux, elles sont, comme les parties liquides, reprises par les lymphatiques.

Pendant longtemps on a cru que les fausses membranes fibrineuses étaient susceptibles de s’organiser, qu’il pouvait s’y déveloper des vaisseaux, et que souvent elles persistaient comme trace indélébile d’une pleurésie antérieure sous formq.de brides réunissant les deux feuillets de la plèvre, ou sous forme de *plaques capables même de subir diverses transformations. Maïs contrairement à^cette manière de voir, il est établi aujourd’hui que les exsudat^Sat inaptes à l’organisation ; il n’y a que les néomembranes formées parla prolifération des éléments de la plèvre qui soient organisées ou organisables ; ce sont elles qui forment les brides ouïes faux ligaments qui attachent le poumon à la paroi thoracique ; ee sont plies aussi qui sont, susceptible^ de se transformer en cartilages, en os'même, ainsi que ^ous le verrons à propos de la pleurésie chronique. J i

Après avoir étudié les lésiqns de la pleurésie aigue en elles-mêmes, nous devons examiner maintenant les! particuAités qu’elles présentent dans leurs dispositions générales, et rinflaenceHue ces lésions exercent sur les organes voisins. \ -

La disposition que les épanchements pleurétiques présentent dans le j thorax a une grande importance, jiarce que leur situation et ieur forme fournissent des données précieuse* au diagnostic. Au début de la maladie, les produits épanchés paraissent former 4’ abord une couche mince, une nappe interposée entre le poumon et la partit thoracique ; plus tard, à mesure que la quantité en est plus grande, ils obéissent à l’mü0mee de la pesanteur et s’accumulent dans les parties déclives de la 'erfvlïé pleurale, puis ils s’élèvent graduellement de bas en haut jusqu’à atteindre, dans les épanchements considérables, les parties supérieures du thorax. Une fois formés, ces épanchements seraient mobiles et se déplaceraient librement suivant la position du sujet, \si leur consistance visqueuse et surtout les fausses membranes qui les enveloppent ne les maintenaient dans la situation où ils se sont primitivèment déposés. En fait, tandis que les épanchement^ séreux de l’hydrothorax sont libres dans la plèvre et occupent toujoursMa partie déclive dans toutes les positions, du thorax, les épanchements del|i{>leurésiesoiit,au contraire, habituellement immobiles dans la place qu’ils occupent, maintenus et emprisonnés dans la situation qu’ils ont- prise par des fausses membranes qui leur forment un kyste et les limitent de toutes parts.

La disposition et la forme qu’affectent les épanchements dans la pleurésie ont été parfaitement établies par Damoiseau. Pour s’en rendre compte, il suffit d’avoir présentes à l’esprit, pendant la formation de l’épanche-

154 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — lésions anatomiques. ment, ces trois données : la forme irrégulièrement conique de la cavité pleurale, l’action de la pesanteur, enfin la position habituelle du malade dans son lit. Si l’on observe que les pleurétiques au début sont couchés d’ordinaire sur le dos, le thorax étant soulevé et plus ou moins incliné à l’iiorizon, on comprendra facilement que les épanchements doivent s’accumuler d’abord en arrière dans la partie la plus déclive de la gouttière costo-vertébrale, au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate; puis, à mesure qu’ils augmentent, leur surface en s’élevant coupe obliquement la cavité conoïde qui les renferme et dessine à sa surface des courbes du genre des sections coniques obliques (Damoiseau). Dans leurs différentes phases d’accroissement et de décroissance, les épanchements décrivent des courbes emboîtées ,dont l’axe vertical correspond toujours aux parties les plus déclives de la gouttière costale, et dont la moitié antérieure et la moitié postérieure sont très-inégales, la moitié antérieure étant très-longue jusqu’à atteindre le sternum plus ou moins haut et la moitié postérieure très-courte se terminant à la colonne vertébrale. Ils sont fixés et maintenus dans cette position, comme nous l’avons dit, par leur consistance et le kyste pseudo-membraneux qui les enveloppe ; dès lors ils sont soustraits à la pesanteur, et, quelle que soit la position du thorax, ils l conservent la forme d’une section de cône, etleur niveau supérieur coupe le thorax selon un plan dirigé de haut en bas et d’arrière en avant relativementà l’axe vertical de cette cavité.

Quelle que soit l’abondance de l’épanchement, sa disposition reste toujours telle que nous venons de l’indiquer; les parties antéro-supérieures de la poitrine sont donc les dernières à être envahies par l’épanchement, et elles ne le sont que quand ne dernier remplit toute la cavité la plèvre.

A ces indications fournies par Damoiseau, Peter a récemment ajouté quelques particularités relatives surtout à la nature du liquide épanché; nous aurons à y revenir à propos du diagnostic.

Telle est la disposition la plus ordinaire et la plus fréquente dans la pleurésie aiguë primitive. Cependant il existe quelques variétés de la maladie dans lesquelles la situation et la forme des lésions offrent des caractères différents : ainsi dans la pleurésie diaphragmatique, l’épanchement se fait entre la face supérieure du diaphragme et la base du poumon, représentant un kyste étalé entre ces deux organes ; dans la pleurésie interlobaire, qui est à la vérité rarement primitive, il présente une disposition analogue, le liquide s’accumulant et s’enkystant entre deux lobes du poumon ; de môme dans la pleurésie médiastine, où le liquide s’épanche entre la face interne du poumon et le médiastin. D’autre part, quand l’inflammation se développe dans une plèvre antérieurement bridée ou cloisonnée par des adhérences, l’épanchement se produit dans une partie quelconque de la cavité pleurale, et sa forme très variable est subordonnée aux adhérences qui le limitent. .

Les lésions de voisinage que détermine la pleurésie sont de deux ordres : en tant qu’inflannnation, elle produit dans les organes adjacents

des lésions inflammatoires ; en outre, par l’épanchement auquel elle donne lieu, elle entraine des déformations ou des déplacements des parois thoraciques et des viscères avec lesquels la plèvre est en rapport.

L’inflammation de la plèvre pulmonaire se propage aux couches les plus superficielles du poumon et, ainsi que Brouardel l’a démontré, on trouve, dans la zone corticale du parenchyme pulmonaire contigu aux . lésions pleurétiques, les altérations de la pneumonie interstitielle ; ces altérations survivent même à la pleurésie qui leur a donné naissance et expliquent certains phénomènes d’auscultation qui persistent souvent pendant un très long temps après la guérison de la pleurésie. Dans la paroi thoracique on trouve aussi des lésions inflammatoires des organes sousjacents à la plèvre : ainsi le tissu cellulaire peut présenter les altérations du phlegmon aigu ou subaigu (Leplat), le périoste des côtes lui-même peut être atteint par l’inflammation; enfin les nerfs intercostaux présentent des caractères de névrite, ainsi que l’a signalé Beau : « Ces nerfs, dit-il, sont plus ou moins enflammés dans tous les cas d’inflammation de la plèvre, soit simple, soit compliquée de pneumonie. L’inflammation occupe ordinairement toute la portion du nerf qui touche la plèvre, mais ne s’étend pas au delà. Elle est caractérisée par une injection souvent intense, nonseulement du névrilème, mais du nerf lui-même, qui est augmenté de volume, sans être pour cela ni plus mou ni plus friable qu’un nerf sain. Quelquefois il adhère légèrement à la portion de plèvre contiguë. »

Mais les altérations les plus importantes que détermine la pleurésie dans les organes voisins, sont sans contredit celles qui résultent de la compression exercée par l’épanchement; ce sont elles qui font en grande partie la gravité de la maladie, en sorte que le danger de la pleurésie réside moins dans l’inflammation elle-même que dans l’abondance de l’épanchement auquel elle donne lieu et dans les troubles mécaniques qui en sont la conséquence. La compression que l'épanchement exerce sur lés organes adjacents à la plèvre, le refoulement, la déformation et les déplacements de ces organes résultent en grande partie de la tension à laquelle est soumis le liquide dans les épanchements pleurétiques ; nous nous arrêterons un instant d’abord à cette importante question des tensions intra-thoraciques, sur laquelle Peyrot a récemment publié une étude très remarquable, et nous résumerons ici les intéressantes recherches qu’il a publiées.

Lorsqu’il existe un épanchement un peu abondant, soit liquide, soit gazeux, dans uné des cavités pleurales et à plus forte raison dans les deux, les tensions intra-thoraciques subissent des modifications importantes. A l’état normal, en raison de l’élasticité pulmonaire, la surface interne des parois thoraciques et les organes creux contenus dans le médiastin sont soumis à une pression négative; mais lorsqu’il se produit un épanchement qui permet aü poumon de revenir sur lui-même, cette tension négative tend à disparaître, et quand l’épanchement devient considérable, elle peut être remplacée par une tension positive. Ordinairement les épanchements ne se bornent pas à tenir sans effort dans la loge

156 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — lésions anatomiques. où ils tombent; ils tendent à écarter et d refouler les parois qui les limitent; mais celles-ci réagissent par leur élasticité et entretiennent dans le milieu liquide ou gazeux qui les presse une tension variable. Il n’est pas besoin d’un épanchement très-abondant pour que cette pression puisse être supérieure à la pression atmosphérique. Veut- on la preuve expérimentale de cet excès de tension? Quand, chez un sujet mort avec un épanchement pleural, on fait une ponction en un point quelconque du thorax, on voit le liquide sortir par l’ouverture et non l’air pénétrer dans la poitrine (Peyrot). Si, chez des sujets morts de même avec des épanchements pleurétiques, on adapte un manomètre à la trachée et qu’on fasse ensuite l’ouverture de la poitrine, alors l’eau du mattomètre, au lieu d’être refoulée et de s’élever dans le tube, comme dans Kélat normal, par l’effet de l’élasticité pulmonaire, est au contraire aspiréè et s’abaisse dans le tube : dans un cas, l’abaissement de la colonne liquide fut de 4 centimètres, dans un autre cas de 10 centimètres (Mocquot et Rosapelly).

Aussi tout épanchement un peu abondant se trouve soumis à une pression plus ou moins considérable. Sur le vivant, cette pression varie dans chaque mouvement respiratoire ; et dans les cas d’épanchement peu copieux, les grandes inspirations peuvent sans aucun doute ramener dans la plèvre une tension négative. Dans un cas, Peyrot a mesuré la tension pleurale sur le vivant à l’aide d’un manomètre à mercure ; chez un malade atteint d’un pyo-pneumotliorax la tension était, au moment de la ponction, de 4-3 centimètres de mercure ; après la soustraction d’un litre et demi de liquide, elle n’était plus que de 12 millimètres; on suspendit alors l’aspiration : à ce moment, les mouvements respiratoires se traduisaient par des oscillations de la colonne liquide.

On a du reste souvent la preuve d’une grande tension intra-pleurale, quand on fait la thoracentèse avec le trocart ordinaire : le liquide jaillit à une certaine distance pendant un certain temps ; ce n’est pas alors que la baudruche est nécessaire, mais seulement à la fin de l’opération, alors que la plèvre est presque vide et que l’influence des mouvements respiratoires peut s’y faire sentir (Peyrot).

Quelques autres auteurs se sont aussi occupés de déterminer quelle est la tension in tra -thoracique dans les épanchements pleuraux. Ainsi, en Allemagne, Quincke et Leyden (cités par Homolle) ont, dans un grand nombre de cas, mesuré cette tension à l’aide du manomètre, pendant l’opération de la thoracentèse, à divers moments de l’écoulement du liquide. Tout récemment enfin, Homolle a publié, dans un très-intéressant mémoire, les nombreuses recherches que Potain a faites sur ce sujet important, en se servant surtout d’un petit manomètre mftallique qui s’adapte, sans difficulté, aux appareils aspirateurs. Yoici les principales conclusions auxquelles Potain et Ilomolle ont été conduits : La tension initiale, au début de la thoracentèse, est presque toujours positive; elle s’élève parfois jusqu’à 20 et 30 millimètres de mercure; elle peut, par exception, s’abaisser à 0 ou à — 2. 11 est impossible d’établir un rapport

proportionnel entre le degré de pression positive ou négative et la présence d’une quantité déterminée de liquide dans la plèvre. Les hautes tensions s’observent avec les grands épanchements, surtout lorsqu’ils sont franchement inflammatoires et récents, chez les sujets jeunes et vigoureux, dont les parois thoraciques sont fortes et élastiques, enfin lorsque le poumon hyperémié ou enflammé conserve, sous la pression du liquide, un volume notable. Les basses pressions initiales se montrent dans les conditions opposées (vieil épanchement , sujet cachectique, poumon affaissé, etc.). Les grandes décompressions finales succèdent à la soustraction de quantités considérables de liquide , quand les parois sont rigides, quand le poumon est peu susceptible d’expansion, qu’il est bridé par la plèvre épaissie, hyperémié on atélectasié depuis longtemps. Une décompression brusque et forte est une des causes les plus certaines et les plus importantes des divers accidents qui s’observent, soit après, soit même pendant l’évacuation des épanchements pleuraux par la thoracenlèse (toux, douleur, expectoration albumineuse, congestion ou œdème aigu, peut-être même pneumothorax). Le manomètre permet d’apprécier, la rapidité avec laquelle se produit l’abaissement de tension et le degré de l’aspiration; il peut donc servir de guide pour faire apprécier le moment où il convient d’interrompre l’écoulement du liquide. Tant que la décompression est lente et graduelle, on peut, en général, continuor l’extraction; il est bon de la suspendre quand, après un abaissement progressif, on constate ime diminution brusque et notable de la pression.

Voyons maintenant les effets de compression que l’épanchement exerce sur les organes voisins.

Le poumon est naturellement le premier organe comprimé, et c’est sur lui que les effets de la compression sont le plus accusés. Au début de l’épanchement, il revient d’abord sur lui-même en vertu de son élasticité ; plus tard, à mesure que le liquide augmente, il se vide graduellement de l’air qu’il contient, son parenchyme s’affaisse, devient de plus en plus compacte, et présente les caractères qu’on a décrits sous le nom de splénisation; il ne crépite plus sous le doigt et surnage à peine dans le liquide où on le plonge. Les bronches elles-mêmes n’échappent pas à la compression : les extrémités bronchiques et même les bronches d’un cer- j lain calibre, quand l’exsudât est très-abondant, sont aplaties et imperméa- ’ blés à l’air. Si l’épanchement est demeuré limité en arrière et sur les côtés; comme cela est très-ordinaire, c’est surtout dans les parlies' postè^ ’, rieures du poumon qu’on trouvera les altérations précédentes ; /îffiïïs-, ^ quand l’épanchement très-considérable a envahi la totalité de la/cavilé fri pleurale, le poumon se retire vers son hile sur le côté' de l^cplonne ver- *-* i tébrale, c’est là qu’on le retrouve sous la forme d’une petite fhasse grisâ- / tre, exsangue, souvent enveloppée de fausses membranes épaisse^. Lorsque le liquide épanché est résorbé et que la pression cesse, le poumon peut quelquefois reprendre ses caractères normaux; mais ce retour à l’état normal est toujours très-lent à se produire, et le plus souvent même il reste quelques traces dp la maladie. Si une partie plus ou moins cohsidérable

158 PLEURÉSIE. — p. AIGUË PRIMITIVE. - - LÉSI0KS AXATOMIQUES.

du poumon est enveloppée de néomembranes inextensibles, le parenchyme pulmonaire, ainsi emprisonné, reste affaissé et inapte à remplir ses fonctions.

Le refoulement des parois thoraciques et des organes adjacents est étroitement lié à la tension de l’épanchement ; ce sont des phénomènes connexes, si bien que les déformations du thorax et les déplacements des viscères peuvent, dans une certaine mesure, servir à apprécier l’augmentation de la tension intrathoracique.

Les différentes parois de la loge pulmonaire subissent à des degrés variables l’influence du refoulement. La paroi costale éprouve, du côté de l’épanchement, un changement d’aspect qui saute aux yeux, elle tend à devenir globuleuse ; cette déformation est due à ce que les côtes, repoussées en dehors par le liquide, exécutent un mouvement de rotation autour d’une ligne fictive passant par leurs deux extrémités ; dans ce mouvement toute la partie convexe de l’arc costal se trouve écartée de l’axe vertical du thorax, et par suite le périmètre de la poitrine est agrandi. Cependant, ainsi que l’a montré Peyrot, l’agrandissement du côté malade n’est pas surtout formé par le développement de la moitié du thorax où siège l’épanchement, l’autre côté conservant sa forme normale ; il est plutôt le résultat d’un mouvement subi à la fois par les deux côtés de la cage thoracique qui se portent d’ensemble dans le sens du mamelon qui correspond à l’épanchement. Le côté malade se dilate donc surtout aux dépens du côté sain, qui se trouve entraîné vers lui par l’effort què l’épanchement exerce sur une partie de la paroi thoracique, et il en résulte une déformation de la poitrine qui amène la production d’une sorte de thorax oblique ovalaire (Peyrot). Des expériences cadavériques ont démontré à Peyrot la réalité de cette déformation générale de la poitrine; il a vu que, dans le cas d’épanchement considérable, le sternum se déjette vers le côté malade jusqu’à se transporter tout entier de ce côté; en même temps, la portion cartilagineuse des côtes bombe et s’arrondit du côté malade, tandis que de l’autre côté elle s’aplatit de plus en plus à mesure qne le sternum s’éloigne davantage de la ligne médiane. Dans ce mouvement général du thorax sous l’effort de l’épanchement, ce sont surtout les parties antérieures qui cèdent en raison de leur mobilité, tandis que les parties postérieures résistent et opposent un obstacle efficace au déplacement. Quoi qu’il en soit, ces déformations de la paroi du thorax produisent, en même temps que le soulèvement des côtes, une asymétrie très-marquée que l’œil et la main peuvent apprécier facilement.

Le refoulement du diaphragme est très-commun, et concurremment ou observe le déplacement du foie ou de la rate. Ces déplacements- sont quelquefois très-considérables ; ainsi Damoiseau rapporte que, dans un cas d’épanchement purulent du côté droit, le foie avait subi un mouvement de bascule tel que sa face inférieure était devenue verticale et que son bord inférieur touchait le ligament de Fallope ; le diaphragme présentait dans l’abdomen une convexité au moins égale à celle qu’il forme ordinairement dans la poitrine. L’abaissement de la rate dans les épanchements du côté

gauche, signalé par Stoll, a moins d’importance et est plus difficile à apprécier.

Le refoulement du médiastin, admis par la plupart des auteurs, a cependant été contesté par Richerand, qui, s’appuyant sur des expériences cadavériques, déclare que le médiastin est assez solidement fixé en avant et en arrière du thorax et présente une résistance suffisante pour s’opposer au refoulement même dans les épanchements les plus considérables. Mais Peyrot, qui a fait aussi des expériences sur le cadavre, affirme que le déplacement du médiastin existe et est même considérable dans les grands épanchements. On apprécie surtout ce refoulement par le déplacement ou la compression des organes contenus dans le médiastin. Le déplacement du cœur est souvent très-accusé dans les épanchements de la plèvre gauche; il est fréquent de voir le cœur dépasser le bord droit du sternum, et il n’est pas très-rare de le voir atteindre le niveau du mamelon droit. La trachée et la crosse de l’aorte peuvent encore être comprimées dans le médiastin antérieur. Les organes contenus dans le médiastin postérieur semblent moins subir les effets de refoulement; cependant Damoiseau a observé, dans un cas de pleurésie, une dysphagie qui ne peut guère être attribuée qu’à la compression de l’œsophage. Il faut tenir compte aussi des modifications que la compression du médiastin apporte à la circulation dans les grosses veines qui sont contenues dans cet espace : la compression que subissent ces vaisseaux peut être invoquée pour expliquer la gêne extrême de la circulation et de la respiration qu’on observe souvent, cer tains œdèmes qui surviennent dans le cours de la pleurésie, enfin les coagulations sanguines qui peuvent se former dans le cœuroulesgros vaisseaux et entraîner de redoutables accidents (Peyrot).

Les déplacements du cœur, du foie, de la rate, que nous venons d’indiquer sont très-réels ; mais nous pensons qu’ils sont moins étendus en réalité qu’ils ne le paraissent. En effet, dans l’appréciation de ces déplacements, on prend pour point de repère la paroi thoracique ; or celle-ci, ainsi que nous l’avons vu, nereste pas immobile dans sa position normale : elle se déplace aussi, et ses déplacements viennent s’ajouter à ceux des organes et les exagèrent en apparence. Ainsi, dans le cas d’épanchement considérable dans la plèvre gauche, le cœur est refoulé à droite sous le sternum et même au delà de eetos ; il y a là un déplacement réel du cœur ; mais en même temps le sternum est entraîné vers la gauche et glisse au-devant du cœur, qui dès lors paraît plus entraîné vers la droite qu’il n’est en réalité ; il y a donc un déplacement relatif du cœur par rapport au sternum qu’on prend pour point de repère; Cette manière nouvelle d’interpréter les déplacements du cœur a été très-nettement foœfulée par un de nos élèves, M. Defontaine, à propos d’un malade atteint de pleurésie purulente et traité par les ponctions successives, chez lequel nous avions fait un grand nombre de mensurations du thorax dans le but d’apprécier les déformations de la poitrine et les déplacements des organes. Nous la croyons pour notre 'part -.trèsexacte, et l’un de nous en a fait l’objet d'un petit mémoire ; mais il resterait à indiquer des moyens pratiques pour distinguer les déplacements re-

160 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — symptômes.

latifs des déplacements réels ou faire la part qui revient à chacun d’eux

dans chaque cas particulier ; c’est ce que nous n’avons encore pu réaliser.

Ce qui vient d’être dit des déplacements du cœur est également applicable aux déplacements du foie et de la rate : sans doute l’abaissement du diaphragme repoussé par l’épanchement refoule le foie, maisen même temps le mouvement des côtes qui se relèvent tend à laisser le foie plus à découvert dans l’abdomen, et si on veut apprécier le déplacement dufoie par l’étendue dont cet organe déborde les fausses côtes, on réunit dans cette appréciation et le refoulement en bas du foie par l’épanchement (déplacement réel) et le mouvement en haut de la paroi thoracique, qui change les rapports du foie avec les dernières fausses côtes (déplacement relatif). En résumé, nous croyons que, contrairement à ce qui a été fait jusqu’ici, il faut tenir compte, dans l’appréciation des déplacements des viscères dans les grands épanchements pleuraux, des déformations et des déplacements que subit la paroi thoracique elle-même, et savoir que les changements de rapports des viscères avec le sternum ou les côtes, considérés à tort comme fixes, ne donnent pas la mesure exacte des déplacements de ces viscères ; mais qu’ils sont la somme de deux facteurs, d’une part le refoulement vrai des organes, d’autre part le glissement en sens inverse de la paroi thoracique.

Symptômes. — Le début de la pleurésie aiguë est très-variable : le plus souvent il est brusque, marqué par un mouvement fébrile, accompagné de point de côté, de toux et de gêne respiratoire; quelquefois il est insidieux, caractérisé seulement par du malaise et une sensation peu accusée de gêne dans la poitrine, en sorte que le malade continue à vaquer à ses occupations jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la difficulté de la respiration, et il arrive quelquefois qu’on trouve, dès la première fois qu’on examine la poitrine, un abondant épanchement. La fièvre, la douleur de côté, la toux et la dyspnée, tels sont les symptômes qui indiquent l’invasion de la maladie, mais ces symptômes ne sont pas constants, ils sont suivant les cas plus ou moins développés, ou encore diversement associés entre eux ; de là des variétés nombreuses dans le mode de début delà pleurésie qui, dès le commencement comme durant son cours, présente plus d’irrégularités et d’imprévu que la plupart des autres maladies aiguës. -

Quel qu’ait été son début, la pleurésie ne tarde pas en général à être caractérisée par la persistance des troubles fonctionnels, spécialement de l’oppression et de la toux, et surtout par l’apparition de signes physiques qui permettent en général de suivre la maladie dans toutes ses phases et de reconnaître avec précision la plupart des particularités qui s’y rattachent : ainsi avec l’inspection, la palpation, la mensuration, la percussion et l’auscultation, il^est le plus souvent possible de déterminer avec exactitude, s’il existe ou non un épanchement dans la plèvre; quand l’épanchement existe, quel siège il occupe, quelle est sa forme, quels sont ses limites, son épaisseur ; d’apprécier ainsi dans une certaine mesure quelle est sa quantité, quelle est sa composition, s’il est libre ou enkysté dans

PLEURÉSIE. — r. aigoë primitive. — symptômes. 161

la cavité pleurale, de le suivre dans ses diverses périodes d’accroissement,- d’état et de déclin ; de reconnaître les effets mécaniques qu’il exerce sur les viscères adjacents ; toutes questions capitales pour le pronostic et pour le traitement.

Enfin, quand l’inflammation pleurale est éteinte, elle laisse souvent après elle des reliquats qui dépendent de la persistance de quelquesunes des lésions de la plèvre et de la compression que l’épanchement a exercée sur les organes voisins. Tous ces symptômes et ces signes méritent une étude attentive.

Symptômes généraux et fonctionnels. — La fièvre de la pleurésie est le plus souvent modérée, elle s’établit graduellement et se montre sous le type rémittent. Elle n’a ni la brusquerie du début, ni l’intensité, ni la marche typique qu’on trouvé, par exemple dans la pneumonie; mais elle présente pourtant quelques caractères qui ont une réelle importance.

Au début de la pleurésie aiguë franche, la fièvre peut être regardée comme presque constante, et il est de règle qu’il y ait un mouvement fébrile dans les premiers jours de l’invasion de la maladie. Le plus souvent il y a des frissons durant un jour ou deux : on ne trouve pas Je gros frisson intense, unique et prolongé du début de la pneumonie, mais de petits frissons qui reviennent à intervalles irréguliers. Cette différence paraît due à ce que la fièvre, au lieu de s’élever rapidement et d’atteindre son apogée en quelques heures comme dans la pneumonie, s’accroît au contraire lentement et met deux ou trois jours pour arriver à son maximum qui est lui-même relativement peu élevé. La température, en effet, monte habituellement aux chiffres de 38°, 38° 5, et même 39 degrés ; rarement elle dépasse beaucoup ce chiffre ou, si elle atteint 40 degrés; ce n’est que d’une façon passagère. Le pouls est accéléré, et cette accélération est souvent hors de proportion" avec l’élévation de la température : ainsi, on compte souvent 100, 120 pulsations par minute et même davantage : « Dans la pleurésie, dit Lorain, la circulation est plus accélérée que la température n’est élevée. Il y a une gêne mécanique dé là respiration qui entraîne la circulation. » En même temps qu’il est accéléré, le pouls est souvent dur et résistant.

Après avoir augmenté pendant deux ou trois jours, la fièvre reste ordinairement stationnaire pendant lé temps que dure la formation et l’accroissement de l’épanchement, c’est-à-dire pendant une à deux semaines environ. Pendant ce temps qu’on peut considérer comme la période d’état de la maladie, la température oscille entre 38 et 39 degrés, présentant un écart de 1 degré à peu près entre la température du matin et celle du soir, et le pouls varie entre 90 et 120 ou 130 pulsations. Cependantil n’est pas rare que, dès le commencement de cette période, la fièvre tombe au moment où l’épanchement se forme ou pendant qu’il aug- . mente. La durée de la période fébrile dans la pleurésie est donc très-variable; elle peut n’être que de trois ou quatre jours, elle peut se prolonger au delà de deux semaines. Ep. général la persistance delà fièvre doit faire craindre et rechercher l’existence de quelque complication ou la transfor-

HÛCY. DICT.Mtr.. ET CIIIK. XXVIII — 11

165 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — symptômes.

mation purulente de l’épanchement; nous reviendrons ailleurs sur ce

point. f à

Quand la pleurésie se termine par résolution, comme c’est le cas le plus fréquent, la période de terminaison qui commence en moyenne vers le vingtième jour, est ordinairement apyrétique : pendant tout le temps que dure la résorption progressive de l’épanchement, il n’y a pas de fièvre; mais le pouls conserve assez souvent un peu de fréquence, imputable sans doute à la gêne respiratoire. Quelquefois durant cette période, on voit des retours passagers de fièvre qui coïncident avec un arrêt dans la résorption ou même avec un retour de l’épanchement.

Bien que les phénomènes fébriles, appréciés surtout par la température, présentent en général les caractères que nous venons d’indiquer, il n’est pas rare d’observer des exceptions : ainsi Woillez remarque, d’après plusieurs faits qu’il rapporte, que la thermométrie fournit des données très-variables suivant les individus et que parfois même les signes en sont négatifs ; en outre que, les premiers jours passés, la température n'est nullement en rapport avec les progrès de l’épanchement.

Indépendamment de l’ observation de la température générale recherchée dans l’aisselle ou dans le rectum, Peter s’est préoccupé des variations delà température locale dans la pleurésie (thermométrie pleurale) : pour’ apprécier la température de la paroi thoracique du côté sain et du côté malade, ainsi que ses rapports avec la température moyenne du malade, il place successivement le même thermomètre dans le même espace intercostal, le sixième par exemple, du côté malade et du côté sain, puis enfin dans l’aiselle du côté sain. Yoici quelquesuns dès résultats intéressants auxquels il a été conduit : Du coté de la pleurésie, la température pariétale est toujours plus élevée que la température pariétale moyenne (qui est de 35°, 8) ; la surélévation morbide ou hyperthermie locale est de 5 dixièmes de degré à 2°, 5 et même davantage; — l’élévation de la température augmente comme Tépanchement, c’est-à-dire avec la période d’activité sécrétoire de la plèvre ; elle décroît dans la période d’état de l’épanchement, bien qu’elle reste encore plus élevée que du côté sain ; — la pleurésie n’élève pas seulement la température pariétale du côté où elle siège, elle l’élève s également du côté opposé ; mais la température pariétale du côté malade, ■est toujours plus élevée (de quelques dixièmes de degré à 1° et même davantage) que la température pariétale du côté sain; — la température pariétale s’abaisse peu à peu quand l’épanchement se résorbe spontanément, tout en restant supérieure (en général de plusieurs dixièmes de degré) à la température pariétale du côté sain ; cette persistance temporaire de l’hyperthermie locale explique la possibilité de la récidive par la -^persistance des conditions anatomiques qui président à la formation de l’épanchement. — Un fait des plus intéressants, c’est que l’élévation absolue de la température locale, du côté malade, est plus considérable que l’élévation absolue de la température axillaire, bien que le chiffre thermique axillaire puisse être plus fort que le chiffre thermique pariétal.

PLEURÉSIE. — p. aiguë PRIMITIVE. - SYMPTÔMES. 163

Cette hyperthermie locale précède l’hyperthermie axillaire. Deux choses qui démontrent l’influence dominatrice du travail morbide pleurétique sur l’état général ou tout au moins sur la température générale. — Si on Tient à évacuer le liquide épanché, c’est-à-dire à vider la cavité de la plèvre, la température pariétale s’élève du côté ponctionné ; cette surélévation de la température ne persiste pas si l’épanchement ne doit pas se reproduire, elle persiste si l’épanchement se reproduit. Peter a établi que cette hyperthermie consécutive à la ponction est due à l’hyperémie provoquée par l’évacuation du liquide, que cette hyperémie a vacuo s’ajoute à l’hyperémie phlegmasique antérieure et qu’ ainsi on comprend comment la ponction pratiquée intempestivement pendant la période d’activité inflammatoire peut aider à la transformation purulente de l’épanchement .Nous sommes obligés de nous borner à ce court résumé des recherches de Peter; on voit pourtant les applications qu’on en peut faire au pronostic et au traitement.

La douleur de côté est un des symptômes les plus constants du début de la pleurésie aiguë. Elle a souvent? son siège jsous le mamelon du côté malade, dans une partie limitée du- cinquième ou du sixième espace intercostal ; elle mérite alors le nom de point de côté : c’est une douleur aiguë, analogue à celle que donnerait un instrument piquant enfoncé sous la peau ; elle entrave la respiration,, qui devient courte, saccadée, entrecoupée. D’autres fois la douleur est plus étalée, et alors elle occupe fréquemment une certaine étendue de la base du thorax vers la partie externe ; elle s’irradie dans quelques cas vers l’épaule, vers la partie postérieure de la poitrine et même vers le flanc du côté correspondant; elle présente ordinairement moins d’intensité quand elle est ainsi diffuse que lorsqu’elle est bornée à un point peu étendu. Tantôt elle est continue, s’exagérant dans les mouvements respiratoires ou dans les secousses de la toux; tantôt elle ne, se montre que par intervalles, provoquée seulement par la toux ou par les grandes inspirations. La douleur de côté ne dure pas en général plus de quelques jours : ordinairement elle s’amoindrit ou disparaît quand l’épanchement se produit; elle revient quelquefois lorsqu’il survient des exacerbations dans le cours de la -maladie. A quoi est due cette douleur? Non pas sans doute à l’inflammation de la plèvre elle-même, puisque la sensibilité propre de cette mem- ' b’taneest douteuse, mais à l’irritation des nerfs adjacents, c’est-à-dire des J nerfs intercqsta^x. Bouillaud considérait le point de côté de la pleurésie < comme l’expression d’une névralgie intercostale ; il semble plus légitime de rapporte! cette douleur ! l’inflammation des nerfs intercostaux, dont Beau, a démontré l’existence dans la pleurésie, ainsi que’ nous l’avons vu précédemment : la douleur de cette névrite est rapportée aux expansions terminales des nerfs atteints, aussi le malade n’accuse-t-il souvent qu’un point douloureux sous le mamelon ; mais il est facile de sc convaincra que la pression est douloureuse sur tout le trajet d’un ou de plusieurs Espaces intercostaux, qu’elle est le plus pénible en des foyers qui sont les points d’émergence des rameaux nerveux, enfin qu’elle éveille de la souffrance

PLEURÉSIE. — p. AIGUË PRIMITIVE. - SYMPTÔMES.

au sommet des apophyses épineuses des espaces correspondants (Beau, Peter).

La toux peut manquer dans la pleurésie, mais le plus souvent elle se montre par intervalles, surtout quand le malade veut parler, ou qu’il cherche à faire une profonde inspiration ou encore quand il change de position dans son lit. Elle présente comme caractères dans la pleurésie d’être brève, quelquefois quinteuse, toujours sèche : à peine, en effet, le malade rejette-t-il après les quintes quelque peu prolongées une petite quantité de mucosités semblables à de la salive ; quand il y a une expectoration différente, c’est que la pleurésie est compliquée d’une autre maladie, une bronchite ou une pneumonie par exemple. Peter a trèshabilement recherché la pathogénie de la toux dans la pleurésie ; il l’attribue dans tous les cas à l’excitation des filets terminaux du nerf vague, mais celle-ci se produit de façons différentes aux diverses phases de la maladie : au début, l’excitation du pneumogastrique a lieu par transmission de l’inflammation de la plèvre viscérale aux couches adjacentes du poumon et aux râmuscules bronchiques contigus; plus tard quand l’épanchement s’est produit en quantité peu considérable, la toux se manifeste lorsque le malade se déplace, parceque l’exsudât, en se déplaçant lui-même par les mouvements du thorax vient irriter de nouvelles portions du pneumogastrique; elle diminue souvent quand l’épanchement augmente, et cesse même quand il est considérable et que le poumon est enveloppé de fausses membranes et de liquide, parce qu’il n’y a plus alors de nouvelle surface irritable parles déplacements du liquide.

; La toux sèche, quinteuse, qui survient chez un malade dans les change- ] ments de position, acquiert ainsi une valeur diagnostique : elle est ; l’indice d’une pleurésie et d’une pleurésie avec épanchement peu abon- ; dant (Peter) .

L 'oppression se montre dans la pleurésie à toutes les périodes de la maladie ; elle est quelquefois peu marquée quand le malade est au repos et surtout au lit ; il est rare pourtant qu’elle ne se montre pas quand il: veut faire un effort, marcher, monter un escalier. Souvent le maladén’en a pas conscience, mais elle est ordinairement très-appréciable pour le médecin : on constate en effet, le plus souvent, une accélération des mouvements respiratoires, dont le. chiffre s’élève à 3,0, 40, 60 respirations par minute et même davantage, au lieu de 18 ou 20 comme à l’état normal ; on observe en même temps que les mouvements de la partie supérieure du thorax sont exagérés et que les muscles accessoires de la respiration entrent en jeu. Quand la dyspnée devient excessive, elle est accompagnée de tous les caractères habituels de l’asphyxie. Au début de la pleurésie, l’oppression est souvent due au point de côté et à l’immobilisation instinctive du thorax qui en est la conséquence, la respiration est courte, comme contenue, et précipitée; plus tard, à la période d’épanchement, elle est habituellement en rapport avec la quantité du liquide épanché et résulte de la diminution de la surface respiratoire ; mais même dans ces conditions, elle est très-variable, surtout suivant la rapi-

dite avec laquelle l’épanchement s’est développé : il est peu de maladies où l’on rencontre plus que dans la pleurésie l’accoutumance aux lésions lentement formées ; c’est ainsi que, dans les pleurésies subaiguës, on trouve quelquefois des épanchements considérables, remplissant tout un côté du thorax, chez des malades qui n’ont presque pas ressenti de troubles fonctionnels.

Pendant le cours de la pleurésie, les malades restent souvent couchés sur le dos ; quant au décubitus latéral, il a lieu tantôt d’un côté, tantôt de l’autre suivant la période de la maladie : au début, pendant la durée du point de côté, le décubitus a lieu quelquefois sur le côté sain, mais jamais sur le côté malade dont la pression du corps raviverait les douleurs ; plus tard, quand il y a un épanchement capable de gêner la respiration, le décubitus latéral ne peut, au contraire, avoir lieu que sur le côté malade, parce que, dans cette position, le côté sain peut se développer librement pour les besoins de la respiration et que du côté malade lui-même le poumon est le moins.possible comprimé par l’épanchement. Dans le cas d’un épanchement considérable, la position du malade debout et sa démarche ne seraient pas, d’après Peter, moins particulières : « Le malade, dit-il, se tient alors légèrement penché de côté, l’épaule un peu abaissée, l’avant-bras fléchi, la main rapprochée de la ceinture, et c’est dans cette position qu’il marche lentement et avec prudence. »

Le faciès est habituellement pâle ; les forces sont un peu diminuées et le travail est rendu impossible surtout par la gêne respiratoire. Enfin, comme dans toutes les maladies inflammatoires et suivant le degré de la fièvre, on observe, principalement au début, de l’inappétence, un peu de constipation, des urines moins abondantes et plus chargées de principes minérahsateurs.

Tous les troubles généraux et fonctionnels qui précèdent ont une réelle importance dans l’étude de la pleurésie aiguë ; mais, en raison de leur grande variabilité, ils ont une valeur diagnostique bien inférieure à célle des signes physiques qui permettent de suivre dans leurs diverses phases toutes les lésions dont la plèvre est le siégé et d’apprécier toutes les particularités qu’elles présentent dans leur évolution.

Signes physiques. — Nous avons, sous ce titre, à étudier successivement les signes fournis par l’inspection, la percussion, l’auscultation, la palpation et la mensuration. Ces signes sont tous en rapport avec deux conditions fondamentales qu*on observe dans toutes les pleurésies,, à savoir d’une part la présence d’un exsudât- composé de fausses membranes, et d’un liquide séro-fibrineux, d’autre part les troubles apportés aïÜlp mouvements, du tl.orax, aux phénomènes mécaniques de la respiration:

Inspection. — La vue permet de constater : 1° la voussure d’un côté de la poitrine dans les parties correspondantes à un épanchement eonâdérable ; 2° le retrait dalla poitrine qui arrive, au contraire, après lu îfSorption de l’épanchement ; 5° la diminution des mouvements d’téfapliatiou du thorax : le déplacement de certains viscères. W

L’ampliation du thorax est assez exactement en rapport avec l’abondance

166 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — signes physiques. de l’exsudât liquide. Elle ne se montre pas dès le début de la période d’épanchement : en effet, tant que l’élasticité pulmonaire n’est pas satisfaite, le liquide épanché dans la cavité pleurale prend la place du poumon qui se retire et n’exerce aucun effort sur la paroi thoracique ; mais, plus tard, les quantités nouvelles qui s’accumulent, refoulent dans tous les sens les parois qui limitent l’épanchement; de là la formation de voussures partielles ou générales. Dans les épanchements moyens, qui n’occupent, par exemple, que la moitié inférieure du thorax, la voussure est .imitée à cette partie et n’atteint pas la partie supérieure du thorax. Quand, au contraire, l’épanchement envahit et distend toute la cavité de la plèvre, la voussure occupe tout un côté de la poitrine qui tend à prendre la forme globuleuse. Quelle que soit l’étendue de ces voussures, elles résultent toujours d’un mouvement des pôtes autour d’un axe fictif qui passerait par leurs deux extrémités, mouvement qui a pour effet de relever les côtes et de les écarter de l’axe antéro-postérieur du thorax'; eu même temps l’extrémité antérieure des côtes est repoussée en avant. Ces déplacements des côtes ont pour effet d’agrandir, du côté de l’épanchement, le diamètre transversal et le diamètre antéro-postérieur du thorax; mais ils amèneraient un raccourcissement du diamètre vertical, s’il ne se produisait concurremment un abaissement et un refoulement du diaphragme qui compense cet effet. On dit, en général, que les voussures du thorax, dans la pleurésie, se "forment surtout dans les parties postérieures et latérales ; je crois, au contraire, que c’est surtout la partie antérieure des côtes, qui du reste est la plus mobile, qui se laisse relouler par l’épanchement : il suffit d’ailleurs d’ examiner quelques tracés cyrtométriques, dans des cas d’épanchements pleuraux, pour se convaincre que c’est principalement en avant et sur les côtés que l’ampliation du thorax se fait, et que c’est en ces points que les voussures sont le plus développées. On peut contrôler les résultats donnés par la vue, en. embrassant avec les deux mains les deux côtes du thorax successivement : on constate alors, sans difficulté, que le côté de l’épanchement présente une bien plus grande épaisseur que le côté opposé, et que sa surface est plus régulièrement arrondie. Au niveau des parties dilatées du thorax, on constate en même temps l’effacement des espaces intercostaux ; cet effacement est dû en partie à la pression du liquide, mais surtout à la paralysie des muscles intercostaux qui participent à l’inflammation de la plève sous-jacente.

L’ampliation du thorax suit les variations de l’épanchement et elle disparaît avec lui ; plus tard, dans la convalescence de la pleurésie, on peut même observer un phénomène inverse, c’est-à-dire une dépression des parois de la poitrine, un rétrécissement de l’un des côtés du thorax. Laënnec, qui a le premier appelé l’attention sur cette, conséquence possible de la pleurésie, en a parfaitement indiqué les caractères et le mécanisme : « Les sujets qui présentent ce rétrécissement sont, dit-il, trèsreconnaissables, même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l’air d’être .penchés sur le côté affecté , lors même qu’ils

cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté; et si on la mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’ran centimètre dœ différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en longueur est également diminuée ;, les côtes sont plus rapprochées les unes des autres ; l’épaule est plus basse que du côté opposé; les muscles, et particulièrement le grand pectoral , présentent -un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu’au premier coup d’œil on la croirait beaucoup plus considérable qu’on ne la trouve en la mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude : cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par l’habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. » Ces caractères si tranchés ne se présentent guère que dans les pleurésies qui ont amené la formation d’un épanchement considérable avec fausses membranes épaisses, et qui ont duré très-longtemps, notamment dans les pleurésies chroniques; ils se montrent pourtant, sous une forme atténuée, à la sjjite d’un grand nombre de pleurésies aiguës, surtout chez les enfants! Laënnec pensait que ce rétrécissement, une fois produit, persistait indéfiniment; mais il est établi que la déformation peut disparaître à la longue ; c’est encore chez les enfants qu’on observe souvent ce retour à la conformation normale delà poitrine, même, après des pleurésies qui ont entraîné des déformations considérables. Outre ces rétrécissements généraux de tout un côté de la poitrine, Woillez a montré qn’il s’opérait aussi des rétrécissements partiels du côté affecté, à la suite de la pleurésie, et que ces rétrécissements limités se développaient de préférence au niveau des régions où s’observent habituellement les dépressions relatives des saillies physiologiques, c’est-à-dire de préférence en arrière du côté gauche, et en avant du côté droit.

Quant au mode de formation de ces dépressions du thorax, tous les auteurs, depuis Laënnec, l'interprètent de la façon suivante : Lors de :1a guérison de la pleurésie, le poumon rétracté et emprisonné dans les fausses membranes résistantes, ne peut se dilater ou du moins il ne se dilate que partiellement; à mesure que l’épanchement est résorbé, il faut que le vide virtuel qui en résulte soit comblé et dès lors, à défaut du poumon qui a perdu sonexpansibilité, ce sont les côtes et les parois thoraciques qui se laissent déprimer par la pression atmosphérique, A cette première cause d’affaissement des côtes s’ajoute dans une certaine mesure la traction exercée sur elles par les adhérences costo-pulmonaires qui se sont formées au cours de la pleurésie : ces adhérences.agissent à la fois sur les côtes et sur le poumon, sur les côtes qu’elles entraînent en dedans vers l’axe de la poitrine, sur le poumon qu’elles forcent dans une certaine mesure à se développer, mais en déterminant souvent une dilatation des bronches (Barth) . Ainsi d’après cette théorie, ce serait surtout la pression atmosphérique s’exerçant sur la paroi thoracique lors de la résorption de l’épanchement et accessoirement la rétractilité des fausses membranes, qui amèneraient la dépression du thorax à la suite de la pleurésie. Çepea-

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dant Brouardel a contesté, dans la production de cette déformation, l’influence de la pression atmosphérique, sous prétexte que la différence de tension à la surface thoracique et à la surface bronchique était très-faible dans l’inspiration (un ou deux centimètres de mercure) et que d’ailleurs pendant l’expiration la différence était en sens inverse ; d’après lui la véritable cause des déformations thoraciques après la pleurésie, réside dans le travail physiologico-pathôlogique des fausses membranes et dans leur tendance rétractile.

L’inspection permet encore de constater la diminution des mouvements du thorax du côté correspondant à la pleurésie : souvent il semble qu’une moitié de la poitrine soit presque immobile ; tout au moins les excursions respiratoires de la paroi thoracique sont extrêmement limitées du côté malade, tandis que du côté sain elles conservent leur amplitude normale ou paraissent même exagérées. Rien n’est plus facile que de constater cette différence dans les mouvements respiratoires des deux côtés quand le malade est couché sur le dos et qu’on examine de face la poitrine découverte : déjà très-appréciable dans les respirations ordinaires, elle devient beaucoup plus apparente dans les respirations profondes. Ce n’est pas seulement la respiration costale qui est ainsi modifiée, c’est encore la respiration diaphragmatique : par suite de l’immobilité du diaphragme du côté malade, l’hypochondre et la moitié de l’épigastre restent immobiles dans les deux temps de la respiration, tandis qu’on les voit du côté sain soulevés pendant l’inspiration et déprimés pendant l’expiration. Ces phénomènes peuvent se montrer aux diverses périodes de la pleurésie, mais ils paraissent dépendre de conditions pathogéniques différentes : au début le côté malade paraît immobilisé instinctivement par là douleur ; plus tard on peut invoquer laparalysie des muscles intercostaux et du diaphragme par voisinage avec la plèvre enflammée ; quand l’épanchement est formé et qu’il est abondant, la paroi du thorax et le diaphragme sont maintenus immobiles dans la situation qui correspond à la plus>grande ampliation delà cavité thoracique ; enfin après la résorption de l’épanchement, ces mêmes parties sont fixées par les adhérences et par le défaut d’expansibilité du poumon, dans la position qui correspond à la plus grande rétraction du thorax .M

L’inspection permet enfin de constater le déplacement du cœur et en fournit un des meilleurs signes, à savoir les battements de la pointe qui, dans la pleurésie gauche sont visibles plus ou moins loin du point où elle bat habituellement : tantôt à gauche dans le voisinage du sternum, tantôt à l’épigastre, ou bien à droite de la ligne médiane, dans les espaces intercostaux du côté droit, le long du bord du sternum. Moins souvent, dans les pleurésies droites, on voit la pointe du cœur refoulé vers la gauche, battre plus ou moins loin en dehors et au-dessous du mammelon.

Percussion. — Les signes fournis par la percussion sont avec ceux que donne l’auscultation d’une importance décisive dans le diagnostic de la pleurésie. Par la percussion, on trouve du côté malade soit une dimi-

nution de résonnance appréciable,, soit une matité plus ou moins complète; en même temps que les qualités du son ont varié, les sensations tactiles perçues par le doigt qui percute se "sont modifiées : il existe une résistance au doigt dans les parties occupées par l’épanchement (Piorry), résistance qui contraste avec la sensation de souplesse qu’on trouve dans les parties saines.

Pour que le son soit obscurci, il faut que le liquide ait au moins de un à trois centimètres d’épaisseur. Si l’épanchement est minime, il reste disposé sous forme d’une lame mince interposée aux deux feuillets de la plèvre, et donne lieu alors à une légère diminution de résonnance. Dès que le liquide augmente, sous l’influence de la pesanteur il s’accumule dans les parties les plus déclives de la cavité pleurale, c’pst- à-dire, en raison du décubitus dorsal habituel aux malades, à la partie postéro-inférieure du thorax. Nous avons vu plus haut que l’intersection du plan de la face supérieure du liquide et- du cône figuré par le thorax, donne une courbe parabolique,, à laquelle succèdent, avec les progrès de l’exsudât, une sérié de courbes concentriques de même ordre. La percussion, en donnant les limites de l’épanchement, permet de retracer ces dispositions de la surface du liquide. Nous verrons plus loin quel parti l’on peut tirer de la forme de ces courbes, pour le diagnostic et le pronostic de la pleurésie. $

A mesure que le liquide augmente la matité s’étend, et le son, complètement mat à la partie inférieure, devient en remontant simplement obscur. La matité envahit bientôt les parties latérales de la poitrine, mais ce n’est que dans les cas d’épanchement très-abondant, qu’on la voit s’étendre aux parties antérieures du thorax. Le niveau supérieur du liquide permet, par son ascension graduelle, d’apprécier les progrès de l’exsudât ; il peut arriver néanmoins que le liquide augmente sans varia- ; fions appréciables de son niveau, et sans que la limite de la matité se j rapproche de plus en plus du sommet du thorax. Ce phénomène est du i au déplacement du cœur, au refoulement des médiastihs, ;à l’abaissement du diaphragme, du foie, de la rate et à la dilatation du thorax qui résistant d’abord, cède ensuite plus ou moins rapidement et se laisse distendre. ^

Le degré de la matité varie comme son étendue avec l’abondance du liquide : au début, alors que J’ëxsudat est étalé en lame jusqu’à une certaine hauteur, il ne donne que de la submatité, et une percussion un peu énergique évoque ioujours la résonnance des parties profondes. Une percussion plus ou moins forte peut donc, dans de certaines limites, faire apprécierj’épaisseur du liquide. Ce n,’ est que lorsque celle-ci est considérable que la résonnance profonde, fait entièrement défaut, et que la matité est complète, absolue, sans vibrations du thorax; elle est alors bien plus prononcée que dans la pneumonie, et devient identique aü son que donne la percussion d’épaisses masses ïnusçulairès : lanquampercussi femoris. La résistance au doigt qui percute, et l’absence d’élasticité sont aussi bien plus marquées*. Ces caractères plessimétriques

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peuvent s’étendre à tout un côté du thorax, mais les parties antérosupérieures, envahies les dernières, ne donnent de matité que lorsque le liquide est assez abondant pour occuper toute la poitrine. Dans ces cas, le poumon refoulé, comprimé, est réduit quelquefois à une sorte de moignon presque exsangue. On peut encore néanmoins, par une percussion minutieuse, le retrouver dans un point de la poitrine où, retenu par son hile, il surnage au-dessus de l’épanchement. Il est alors en haut en avant et en dedans du médiastin, dans le sinus formé par le bord du sternum et l’extrémité interne de la clavicule; c’est là la dernière partie sonore du thorax.

Avenbrugger avait donné comme un des caractères de la matité pleurétique, la ipobilité de son niveau dans les changements d’attitude imposés au malade. Le fait est loin d’êtré constant, il paraît même , exceptionnel dans la pleurésie franche. Deux conditions s’opposent au ï déplacement de l’exsudât : sa consistance, quand il contient une forte I proportion de fibrine, ce qui est le cas ordinaire dans la pleurésie franchement inflammatoire ; la limitation du liquide par des fausses | membranes qui l’enkystent constitue encore un obstacle à sa mobilité. Néanmoins lorsque, procédant d’une phlegmasie moins franche, l’épanchement est plus fluide, ou que l’enkystement est moins complet, comme cela arrive dans certaines pleurésies secondaires, on peut en changeant la posture du malade, faire varier la ligne de niveau, et trouver delà résonnance dans des points précédemment mats, g

La percussion ne donne pas seulement de la matité, elle permet aussi d’étudier les changements de résonnance des points de la poitrjfie avec lesquels le poumon reste encore en contact. Quand l’épanchement, même très-abondant, laisse libre le sommet de la poitrine, on observe à ee niveau une exagération de sonorité à laquelle Skoda a attaché son nom : bruit skodique. Cette partie du poumon, un peu rétractée, est moins tendue, elle vibre plus complètement, et donne, au-dessous de la clavicule, une résonnance tympanique qui tranche sur la matité absolue des parties inférieures. Par un mécanisme analogue, c’èst-à-dire une légère rétraction du poumon, un son clair ou même tympanique se montre au niveau de l’épanchement, tout à fait au début de la pleurésie, dans des points où le liquide est encore très-peu considérable et où l’on trouvera, un peu plus tard de la matité. Ce fait, établi par Skoda, a été confirmé par Barth et Gueneau de Mussy. Quand l’épanchement occupe toute la cavité de la poitrine d’un côté, la matité sous-claviculaire est absolue. Quelquefois en ce point le son est encore tympanique, mais avec un bruit de pot fêlé ou une résonnance métallique ; cela tient à cé; que la compression du poumon étant alors complète, permet au doigt de faire vibrer directement la colonne d’air de la trachée et des grosses bronches.

Le degré de la matité n’est pas toujours l’expression absolue de l’abondance et de l’épaisseur de la couche liquide : Skoda a fait voir que, lorsqu’une paroi vibrante est très-tendue, la tonalité du son s’élève et la résonnance diminue ; la pneumatose abdominale, l’emphysème pulmo-

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naire peuvent, avec une tension élevée, donner une résonnance moindre qu’à l’état normal ; il en est de même, comme l’a fait remarquer Laënnec, d'un épanchement moyen ou même peu abondant, s’il se forme rapidement et surprend le poumon, qui ne se laisse pas refouler d’abord, et la paroi costale qui résiste ; la tension de la paroi thoracique peut alors être telle, qu’il y ait absence plus ou moins complète de vibrations, et matité presque absolue.

Auscultation. Les données diagnostiques fournies 'par l’application de l’oreille se tirent surtout de l’examen du côté malade, néanmoins, il n’est pas sans intérêt d’ausculter le côté sain. Ces signes d’auscultation consistent tantôt en une simple modification des bruits normaux, tantôt dans l’apparition de bruit insolites.

Le signe stéthoscopique le plus commun, celui que l’on rencontre à divers degrés dans tous les cas de pleurésie avec exsudât, c’est l’affaiblissement du bruit respiratoire ; toutefois, ce n’est pas toujours le premier indice que donne l’auscultation : tout à fait au début de la phlegmasie pleurale, alors qu’il n’existe pas encore d’épanchement, il n’est pas rare de percevoir un léger bruit de frottement dû à la locomotion du poumon, qui fait frotter l’une contre l’autre les deux plèvres engluées de fibrine granuleuse ; ce. frottement est extrêmement doux. C’est là un phénomène tout à fait fugace, et promptement on voit s’affaiblir ou disparaître complètement le murmure respiratoire ; ce bruit, d’abord plus faible à la base, cesse bientôt complètement à ce niveau , en même temps qu’il commence à s’affaiblir plus haut, pour reparaître avec son intensité normale à la limite supérieure de l’épanchement. Quand le liquide est trèsabondant, le silence peut être absolu dans toute la hauteur de la poitrine en arrière ; chez l’enfant, toutefois, il est rare que la respiration soit tout à fait abolie, si ce n’est à une époque éloignée. Dans les cas d’épanchements moyens, le bruit respiratoire complètement nul ou très atténué en arrière, est simplement affaibli sur les côtés et en avant, ce qui résulte de la disposition du liquide que nous avons déjà signalée. Au sommet de la poitrine, surtout en avant, il n’est pas rare de trouver au contraire un bruit fort, exagéré, presque soufflant, semblable à la respiration puérile qu’on perçoit dans le poumon du côté opposé. Cette exagération du murmure vésiculaire, serait due, pour Woillez, à un léger refoulement en haut du poumon par le liquide.

L’affaiblissement de la respiration est d’autant plus prononcé que l'exsudât est plus considérable. Néanmoins Guéneau de Mussy fait remarquer qu’il ne lui est pas toujours proportionnel : comme l’avait vu Laennec, ce signe peut être plus accusé air début qu’il ne le sera plus tard, alors que le liquide aura augmenté d’abondance. Ce désaccord apparent entre le symptôme et sa condition physique s’explique, pour l’éminent médecin de l’Hôtel-Dieu, par une tension moindre de la paroi thoracique ; nous pensons qu’il est dû aussi en partie à l’immobilisation instinctive du côté malade qui résulte de la douleur de côté.

Il faut se garder, quand on ausculte le côté malade, de prendre pour

172 PLEURÉSIE. — p. aigdë primitive. — signes physiqdes. un bruit vésiculaire produit sur place, le retentissement du murmure respiratoire du poumon opposé. Nous verrons, à propos de l’auscultation du côté sain, que la respiration y esttrès-développée et prend le caractère puéril, et ce bruit intense se propage aisément au poumon malade. On reconnaîtra l’erreur, en auscultant sur une ligne horizontale des points de plus en plus distants du rachis, le bruit transmis allant alors en s’éteignant.

L’affaiblissement du bruit normal, dû à la présence du liquide, persiste néanmoins à un certain degré après sa disparition, ce qu’il faut attribuer pour une part à l’existence de fausses membranes, mais aussi à ce que l’expansion pulmonaire reste amoindrie pendant des mois et même des années, et permet de reconnaître, bien longtemps après la guérison, quel a été le côté atteint.

L’affaiblissement ou la disparition plus ou moins complète du bruit respiratoire peut être le seul signe que donne l’auscultation, mais il est fréquent d’observer, avec les progrès de l’épanchement, de la respiration bronchique ou souffle bronchique. Le souffle, à son moindre degré, n’est guère qu’un bruit d’expiration prolongée, et même alors qu’il est très développé, il a un caractère de douceur et d’acuité qui diffère de la rudesse à timbre métallique du souffle de la pneumonie ; il est voilé, lointain, en général plus marqué durant l’expiration, mais se produisant aux deux temps de la respiration; toutefois, il peut ne se montrer que dans les inspirations profondes, alors que l’on fait tousser le malade, ou bien à l’expiration seulement. Souvent avant de se faire entendre aux deux temps, il se montre d’abord à l’expiration, et quand il est sur le point de disparaître, c’est encore par l’expiration qu’il finit. Le souffle bronchique existe très-fréquemment au début de la pleurésie chez les enfants.

Si le liquide est très-copieux, le souffle peut disparaître, pour devenir de nouveau appréciable lorsque l’épanchement diminue. Il occupe rarement tout, le côté malade, quelque étendue que soit la matité, quelque complet que soit le silence respiratoire : tantôt borné aux parties latérales du rachis, là où le poumon est refoulé par l’exsudât, d’autres fois, il est limité à la partie moyenne de la poitrine en arrière, dans le voisinage de l’angle inférieur de l’omoplate, ün le trouve dans les points où l’épanchement offre peu d’épaisseur, et où les modifications de la voix sont plus accentuées ; ce sont deux phénomènes connexes. L’existence d’adhérences dues à une pleurésie antérieure peut modifier la situation qu’il occupe habituellement, quand aucun obstacle n’empêche le liquide d’obéir à l’action de la pesanteur.

Existe-t-il un rapport constant entre la quantité de l’épanchement et l’existence du souffle bronchique ? On est loin d’être d’accord sur ce point, et tandis que Monneret, Hirtz, Gueneau de Mussy, Jaccoud, Guttmann admettent que le souffle apparaît avec une collection liquide peu abondante, Fournet, Landouzy, Netter, pensent qu’un épanchêtnent volumineux est la condition nécessaire de sa production. D’après Guttmann

PLEURESIE. - P. AIGDË PRIMITIVE. - SIGNES PHYSIQUES. 173

le souffle se produirait quand le liquide, d’abondance moyenne, est suffi, sant pour comprimer les cellules pulmonaires et les petites bronches, sans aplatir les gros tuyaux bronchiques. Les épanchements faibles, n’amenant pas l’imperméabilité du poumon, ne le déterminent pas, non plus que les collections volumineuses qui aplatissent les’grosses bronches, et empêchent ainsi la plus grande partie des vibrations laryngées de retentir jusqu’au poumon. L’opinion de Woillez sur le souffle bronchique, se rapproche de celle que nous venons de rapporter : « La cause immédiate du souffle bronchique dans la pleurésie, dit-il, doit être cherchée dans des conditions physiques du poumon encore difficiles à déterminer. Une seule nous paraît évidente, c’est l’imperméabilité complète ou incomplète des vacuoles pulmonaires, par le fait du retour du poumon sur lui-même, ou de sa compression, imperméabilité d’où résulte la résonnance bronchique de l’air en mouvement dans les conduits respiratoires. » L’abondance médiocre du liquide et sa faible densité sont favorables à l’apparition du souffle. Pour Jaccoud, il serait produit par le bruit vésiculaire renforcé et prolongé par une couche mince de liquide faisant office d’anche membraneuse. Il convient d’ajouter que la présence du liquide ne paraît pas indispensable à sa production, puisque Woillez et Landouzy ont signalé sa persistance après la disparition complète du liquide et alors que la résorption de l’épanchement n’était pas douteuse.

Quelquefois le souffle pleurétique prend le caractère caverneux ou amphorique, et peut s’accompagner de gargouillement, comme s’il existait une caverne vaste et superficielle, ou bien un hydropneumothorax; 'Szam, Ëéhier, Landouzy, Rilliet et Barthez en ont cité des oEsifvâtrons. Ces caractères ont été rencontrés surtout au niveau de l’épine de l’omoplate, dans le voisinage des grosses bronches et de la trachée. Ces phénomènes regardés comme exceptionnels chez l’adulte, sont relativement fréquents dans la pleurésie des enfants. Ils seraient dus à la compression du poumon par l’épanchement, et à la transmission à la paroi thoracique des bruits trachéaux et bronchiques par le tissu pulmonaire refoulé et induré. Mais on a expliqué de la même façon, le simple souffle bronchique," il semble donc évident que dans les cas de souffle caverneux et amphorique, il doive y avoir autre chose. Il est probable que la transmission du bruit trachéal est ici rendue plus complète et plus facile par l’existence d’un certain degré de congestion pulmonaire. On a encore expliqué les phénomènes cavitaires par l’existence d’adhérences qui retiennent le poumon appliqué contre la paroi costale au niveau de laquelle on perçoit les bruits amphoriques. Barthez et Rilliet ont noté comme conditions favorables à ces modifications du souffle pleurétique les indurations du poumon, les tumeurs situées au voisinage des gros tuyaux bronchiques, comme un anévrysme de l’aorte, une tumeur fibreuse, etc.

Si la pleurésie se complique d’une bronchite, les râles que celle-ci détermine prennent souvent, dans les points où s’entend le soufflé, un caractère éclatant, un timbre métallique, véritable gargouillement bronchique.

174 PLEURESIE. — p. aigue primitive. — signes physiques.

On a, dans ces cas, beaucoup de peine à se défendre de croire à l’existence d’une caverne pulmonaire.

Pendant qu’on ausculte le malade, il est important de le faire parler. |La voix peut conserver ses caractères ordinaires, à l’intensité près ; elle fest alors plus faible que du côté sain, comme éloignée, et l’affaiblissement (s’accroît de haut en bas, ainsi que cela arrive pour le bruit pulmonaire. Quand l’épanchement est considérable, et le son de percussion complètement mat, la voix cesse d’être perceptible ; plus rarement le murmure vocal est exagéré et constitue une sorte de bourdonnement. Un signe autrement significatif est Y égophonie, mais elle est loin d’être constante, et ses caractères varient avec ceux de la voix normale et la quantité de l’exsudat. Si la collection étant d’abondance moyenne, la voix n’est pas trop aiguë, elle prend à l’auscultation un caractère aigre, elle est tremblotante, comme bredouillante, saccadée; elle rappelle le bêlement delà chèvre, ou bien elle à un timbre nasillard comme celui que l’on produit lorsqu’on parle en se pinçant les narines ; ailleurs c’est un bruit criard comme la voix de polichinelle, semblable au son, du mirliton, ou strident comme la vibration d’un jeton sur les dents.

L’égophonie ne s’entend ni dans un espace étendu, ni d’ordinaire pendant longtemps : le plus souvent, on la perçoit au pourtour de l’angle inférieur de l’omoplate entre la ligne axillaire et le rachis, et habituellement vers la limite supérieure de l’épanchement. Sa production, souvent transitoire et fugace, semble être liée à une hauteur donnée du liquide, en deçà et au delà de laquelle elle n’existe pas. Très-commune dans les épanchements médiocres qui atteignent la partie moyenne de la poitrine \ elle paraît résulter de la résonnance de la voix à travers une mince lame ; de liquide infiltré dans des fausses membranes ou interposé à la paroi I thoracique et au poumon. Lorsque l’épanchement devient très-abondant: elle disparaît, pour revenir dans le décours de la maladie, mais elle est alors bien moins nette que l’égophonie du début, ce qui paraît tenir à l’existence des fausses membranes dont la présence entrave sa production! . Dans quelques cas, au lieu d’égophonie, on perçoit une bronchophonie semblable par ses caractères à celle de la pneumonie, ou bien le retentissement vocal a un caractère mixte qui participe à la fois de l’une et de l’autre, c’est la broncho-égophonie. Enfin, il n’est pas rare de trouver en même temps, dans des points différents d’une part de l’égophonie, de l’autre de la bronchophonie.

La recherche de la pectoriloquie aphone donne encore des caractères diagnostiques importants : Baccelli (de Rome) appelle ainsi le phénomène, qui se produit lorsqu’on fait parler à voix basse, ^pendant qu’on l’ausculte, un malade atteint d’épanchement pleurétique.; Lorsque la transmission vocale se fait bien, il semble- que le malade chuchote directement dans l’oreille de l’observateur. D’après Baccelli, les liquides homogènes, peu denses, très-fluides transmettent très-nettement la voix chuchotée ,; mais si le liquide épanché s’écarte de la consistance et de la composition du , sérum, s’il est épais, chargé de flocons d’exsudat, s’il tient en suspension

ÏSIQUES.

des éléments histologiques, des leucocytes, des hématies, les vibrations ne se feront plus sentir. Les signes tirés de cè mode d’exploration, apporteraient, si sa valeur était confirmée, jun sérieux appoint au diagnostic de la nature des épanchements, et éclaireraient singulièrement le diagnostic, de la pleurésie purulente et des hémorrhagies pleurales.

Tous ces signes d’auscultation, le souffle, l’égophonie, la bronchophonie, peuvent faire défaut, et l’on ne trouve d’autres signes que la matité et l’absence du murmure vésiculaire

Le frottement pleural que nous verrons être le seul signe physique de la pleurésie sèche se rencontre quelquefois au début, èlTrès-souvent à la fin de la pleurésie avec épanchement. C’est surtout au-dessous de Faisselle qu’il offre son maximun d’intensité, en raison de l’amplitude plus grande du glissement pulmonairejt ce niveau. Suivant son degré, il âliësciractères bien différents : quelquefois très-léger, il constitue un simple frottement, semblable au froissement de la soie, au bruit des feuilles mortes que l’on foule aux pieds. Quand il est plus fort, si ses saccades sont nombreuses et régulières, elles peuvent simuler les râles sous-crépitants, c’est là le frottement râle de Damoiseau. Quelquefois, les frôlements sont assez multipliés et assez fins pour faire croire à un véritable râle crépitant, fausse crépitation que Trousseau considérait comme bien réelle, et qu’il rapportait à une phlegmasie superficielle du poumon développée par contiguïté avec la plèvre enflammée. Il y aurait là quelque chose d’analogue à ce qui arrive dans l’érysipèle pour le tissu cellulaire sous-cutané qui s’infiltre de fibrine. Cette variété de frottement s’entend \ tout à fait au début, pendant les quelques heures qui précèdent la forma- | tion de l’épanchement. On a d’ailleurs bien rarement l’occasion de la \ constater, car on ne voit guère les malades tout à fait au début, et quelques heures suffisent pour amener la production du liquide. Nous verrons à propos du diagnostic que des râles crépitants existent réellement dans d’autres cas, et reconnaissent pour cause, soit une congestion pulmonaire, soit, lorsque l’épanchement s’est rapidement résorbé, le déplissement pulmonaire. .

Quand le frottement est plus marqué, c’est un bruit intense ressemblant au froissement de la neige, et même à la crépitation osseuse ; il peut être alors perçu par l’oreille placée à une petite distance de la poitrine, il devient appréciable par le palper, et le malade, qui en a conscience, peut en être incommodé. La toux, l’expectoration ne le modifient pas, ce qui le distingue des bruits bronchiques. Il est superficiel, on peut l’observer aux deux temps, mais il est plus marqué à l’inspiration qui peut être le seul moment où on le perçoive. Les saccades sèches et inégales du frottement moyen ou intense, en font un'signe d’une grande valeur ; il /

s’entend dans la plupart des cas lors de la résolution de l’épanchement; quand on l’observe tout à fait à la base du poumon, il indique très nettement la disparition complète du liquide:

Une variété de pleurésie sur laquelle nous aurons à revenir à propos ^

des pleurésies secondaires, la pleurésie sèche, n’a pas d’autre signe phy-

176 PLEURÉSIE. — p. aigue primitive. — signes physiques. sique que le frottement. Lorsque l’exsudât liquide manque, ou qu’il est très-peu abondant, l’exsudât fibrineux qui revet la plèvre au niveau du point enflammé, donnelieu à du frottement pleural. Ce signe, qui persiste pendant toute la durée de l’affection, en constitue, avec une légère douleur siégeant au niveau du point malade, toute la symptomatologie. Là pleurésie sèche est bien rarement primitive, elle est d’ordinaire symptomatique de la tuberculose. On en a néanmoins signalé quelques cas, chez des sujets bien portants d’ailleurs et non diathésiques.

Tels sont les signes stéthoscopiques que donne l’application de l’oreille sur le côté malade. Il est de quelque importance d’examiner également le côté sain : dans les cas Qu'Tépanchement est très-peu abondant, la comparaison du côtéœaaTafleau côté sain fera mieux saisir unjéger affaiblissement du bruit ' respiratoire qui jiurait-pu-échapper sans cela. Si l’épancherpent est fail^joir mMLiûa^-le munirare ^ésicutaire jïe^te normal du^côté oppqsér 'mnts quand le liquide est très-abondant, et le poumon forteinent^comprimé, op perçoit dans le côté sain une respiration exagérë&ï puérile. Par suite de la suppression plus ou moins complète des fonctions d’un des poumons qui cesse de pouvoir se dilater, toute la colonne d’air trachéale passe dans le poumon sain ; il est d’ailleurs probable que le malade s’efforce instinctivement d’augmenter l’amplitude de la dilatation du poumon sain, pour suppléer son congénère dont l’inaction rend l’hématose insuffisante.

Il faut se garder, quand on ausculte le côté sain, de prendre pour du souffle un bruit de propagation venant du côté malade. Le souffle transmis, qui est à son maximum au voisinage de la gouttière vertébrale, diminue à mesure que l’oreille s’éloigne vers l’aisselle, où l’on percevra la respiration exagérée, mais sans mélange de bruits morbides.

L’auscultation du poumon resté libre servira encore à reconnaître l’existence de la congestion pulmonaire très-fréquente du côté sain, quand l’épanchement est considérable.

Enfin, les déplacements du cœur souvent appréciables à la vue ou au palper quand les battements de la pointe sont superficiels et suffisamment énergiques, seront aisément suivis dans leur marche à l’aide de l’oreille qui trouvera aisément le maximum qui répond à la pointe de l’organe.

Palpation. — L’application de la main sur la paroi thoracique ne fournit aucun signe qui lui soit propre et que l’auscultation ou la vue ne puisse donner; elle permet néanmoins de contrôler les autres méthodes d’exploration, et à son aide, certains signes sont appréciés d’une façon plus complète ; tels sont le frémissement vocal des parois thoraciques, le frottement pleurétique, l’existence et le siège d’un point de côté non appréciable spontanément, l’amplitude de la dilatation du côté de l’épanchement.

Le frémissement thoracique, connu de longue date par le travail de Raynaud, qui l’a le premier signalé (1824) et par la clinique d’Andral, a été surtout vulgarisé par Monneret qui a insisté sur sa valeur et sa signification dans un certain nombre de maladies, et notamment dans la

pleurésie. L’intensité des vibrations thoraciques varie avec des conditions multiples : elle est d’autant plus grande que la voix est plus forte et plus grave, la paroi costale plus mince, et le point exploré plus rapproché du larjnx. Si, au cont«»re, la voix est grêle et aiguë, la couche musculoadipeuse très-épaisse, les vibrations laryngées, plus nombreuses mais moins étendues, feront à peine vibrer la paroi costale; le frémissement pourra même être nul, ainsi que cela arrive souvent chez les femmes. Ce signe n’a donc pas une valeur absolue; on peut trouver des vibrations à peine perceptibles sur un sujet sain, alors qu’elles conserveront une certaine intensité dans des cas d’épanchement pleural ; il faudra toujours procéder par comparaison.

Lorsque le poumon et la paroi costale sont écartés l’un de l’autre par l’interposition d’un liquide, le frémissement diminue ; il disparaît presque complètement quand le liquide occupe toute la cavité pleurale et comprime fortement le poumon. Dans ces cas les vibrations, faiblement transmises par les bronches comprimées et aplaties, s’atténuent en traversant le liquide et n’arrivent pas à la paroi thoracique. La diminution des vibrations thoraciques caractérise plus sûrement la présence de l'épanchement que la matité ou l’obscurité du son ; celle-ci peut être donnée par des fausses membranes épaisses, tandis que l’affaiblissement du frémissement vocal est bien le fait de la présence d’un liquide.

Woillez a établi, à l’aide d’un nombre relativement considérable d’ob- j servations, que dans la pleurésie avec épanchement le simple affaiblisse- ; ment des vibrations thoraciques est la règle, et leur abolition complète j l’exception. Dans les épanchements très-abondants, si les vibrations vocales naguère complètement supprimées se montrent de nouveau, on peut annoncer la diminution du liquide, quand même, son niveau restant stationnaire et son épaisseur seule diminuant, la percussion n’indiquerait rien. Le frémissement thoracique laisse donc suivre avec quelque exactitude la marche du liquide. L’absence de vibrations thoraciques à la base de la poitrine, permet sans le secours de l’oreille, d’affirmer la présence en ce point d’un épanchement; dans quelques cas, chez les vieillards par exemple, dont la pneumonie même étendue éveille si peu de retentissement général, et présente des signes physiques si incomplets, l’absence du frémissement vocal sera souvent le seul moyen de décider entre la pleurésie et la pneumonie, les vibrations étant toujours accrues dans cette dernière maladie.

Par le palper thoracique, on reconnaît encore l’existence du frottement pleural, mais seulement quand il est assez intense; il donne alors à la main une sensation analogue au froissement du cuir neuf, ou à celle que l’on éprouve en marchant sur la neige gelée ; on peut enfin ne percevoir qu’une sorte de grattement ou de frôlement. Le frottement peut être senti dans tous les points de la poitrine, plus rarement toutefois au sommet, ouïes exsudais sont exceptionnels, et les mouvements de ^locomotion du poumon fort limités; pan rîBie aCîigÇQ oÎPysNînsÇ’^itf' •femiMêBdtégsç» «aflaimif tâw ch

178 PLEURESIE. — p. aigdë primitive. — signes physiques. quelquefois aux deux temps, mais plus souvent à l’inspiration, surtout & la fin.

La pression du doigt sur différents points de la poitrine peut servir soit à éveiller une sensibilité qui ne se manifesteafcpas spontément, soit à exagérer un point de côté peu marqué.

La palpation fait encore estimer d’une façon prompte et néanmoins assez exacte, le degré d’ampliation anormale de la poitrine, surtout dans le sens antéro-postérieur : en appliquant une main à plat sur le devant de la poitrine, et l’autre en arrière, on constate l’augmentation de volume du côté malade, comme à l’aide d’une sorte de compas d’épaisseur. Ce procédé, assez grossier en apparence, est réellement trèsutile.

Par la palpation on déterminera aussi, le plus souvent, le déplacement du cœur et le lieu où bat sa pointe.

Signalons enfin, pour mémoire, la fluctuation intercostale, que Cor* visart avait indiquée pour la péricardite, et que depuis on a donnée comme un signe d’épanchement pleural. Trousseau l’avait fréquemment constatée et la percevait à l’aide d’un doigt appliqué dans un espace intercostal pendant qu’il exerçait une percussion légère dans un espace voisin; pour lui elle n’est pas l’objet d’un doute. Difficile à percevoir quand le liquide n’est pas très-abondant et les ' espaces intercostaux trèsdilatés. elle ne se montre guère que dans des cas ou sa présence n’ajoute rien au diagnostic.

Mensuration. — On tire de la mensuration de la poitrine des résultats assez précis. Il faut savoir d’abord que le périmètre du thorax n’est, pas égal des deux côtés : le droit est plus étendu que le gauche de là

5 centimètres ; quelquefois ils sont égaux, trèsr-arement le rapport est inverse, et le côté gauche l’emporte sur le droit. Cet excès, à l’avantage du côté droit, tient au développement plus marqué des muscles correspondants sous l’influence du travail qui les met plus souvent en jeu. Woillez, mesurant le thorax chez 41 sujets bien conformés, a trouvé le côté droit plus développé chez 36, les deux côtés égaux chez 5. Pour comparer le périmètre du côté malade à celui du côté sain, le ruban métrique suffit, et l’on peut ainsi trouver des différences assez marquées, et atteignant

6 et même 7 centimètres.

Dans le même but, on peut encore se servir du cyrtomètre. Voy. t.X. art. Cyrtomètre, par Rigal. Il donne en outre des indications sur la forme et les diamètres de la poitrine. Les dimensions circonférentielles ne sauraient augmenter très-notablement, et le côté malade ne l’emporte jamais sur l’autre que de quelques centimètres. Mais lorsque la cavité pleurale est distendue par un épanchement assez considérable, son diamètre antéro-postérieur augmente et la cage thoracique tend à devenir cylindrique, d’aplatie qu’elle était, ce qui augmente sa contenance, les cavités sphériques ayant, à périmètre égal la capacité la plus grande. Le cyrtomètre rend ici de grands services en donnant les diamètres vertébromammaire et vertébro.-sternal et en indiquant leur accroissement.La mea-