P. AIGUË PRIMITIVE. - VARIÉTÉS

suration permet aussi d’apprécier le retrait du thorax après la résorption de l’épanchement.

Variétés. — Un certain nombre de pleurésies, par leur limitation à un siège spécial, ou au contraire par leur généralisation, présentent des symptômes particuliers, mais elles ne diffèrent -pas 'par leur nature de la pleurésie commune à laquelle leur description doit être rattachée. Ce sont : la pleurésie double , les pleurésies diaphragmatique , interlobaire etmédiastine. D’autres pleurésies aigües se distinguent de la forme commune par certaines particularités anatomiques, notamment par le mode d’enkystement du liquide épanché et par le cloisonnement de la cavité kystique ('pleurésie multiloculaire, pleurésie aréolaire). Nous en dirons aussi quelques mots.

Pleurésie double. — La pleurésie peut être étendue aux deux côtés de la poitrine. Elle n’envahit pas, alors en même temps les deux plèvres; plusieurs jours d’intervalle séparent souvent les deux poussées inflammatoires; ce sont, le plus souvent, comme deux pleurésies se développant isolément et n’ayant, pas une évolution parallèle. Tantôt chaque pleurésie donne lieu pour son propre compte à une douleur de côté, ou bien il n’y a qu’un seul point douolureux, ou enfin ce phénomène fait complétement.défaut; ce. dernier cas est même plus commun que dans la pleurésie unilatérale. La dyspnée est bientôt considérable, et l’anxiété très-marquée ; les symptômes généraux ont une grande intensité, la violence de la phlegmasie peut développer une réaction fébrile assez intense et pour Monneret la mort pourrait même survenir avant la formation d’un double épanchement. La percussion et l’auscultation donnent les mêmes résultats que dans la pleurésie unilatérale, mais elles demandent plus d’attention et de soin à cause de l’absence de terme de comparaison. L’épanchement n’est jamais égal des deux côtés. La marche de la maladie est plus rapide, elle aboutit plus vite au dénoûment presque constamment funeste. Lorsque les malades, guérissent, ils gardent, probablement par le fait d’adhérences, des troubles souvent très -profonds dans le jeu de l’appareil respiratoire.

La plupart des pleurésies doubles sont secondaires et se montrent soit chezdes rhumatisants, soit chez les tuberculeux.

Pleurésie diaphragmatique. — La plus nette des, pleurésies partielles est celle qui atteint Je diaphragme ; elle peut coïncider avec l’inflammation de la séreuse costo-pulmonaire, dont elle ne constitue alors qu’un épisode ; mais; quand la phlegmasie est limitée au diaphragme, les signes habituels, de, la pleurésie font défaut, et le diagnostic n’est basé que sur l’existence des troubles fonctionnels et. l’intervention de quelques symptômes spéciaux.

11 existe uni mouvement fébrile et les symptômes généraux d’une pleurésie dont aucun signe physique ne vient révéler le siège : de la toux, une dyspnée intense et qui va jusqu’à l’orthopnée et l’angoisse respiratoire; la respiration est saccadée, convulsive et entrecoupée. Les. malades ont une attitude spéciale, ils sont assis sur leur lit, le tronc incliné en

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avant; une douleur vive et subite éclate spontanément dans une des régions hypochondriaques, s’étend suivant la ligne de jonction des cartilages costaux, remonte souvent jusqu’à l’épaule et descend vers le côté correspondant de l’abdomen ; elle s’aggrave par les inspirations profondes, la toux, les efforts de vomissement, mais surtout par la pression exercée au-dessous du rebord des fausses côtes, de façon à refouler en haut l’hypochondre. La percussion et l’auscultation sont d’un médiocre secours: quand le liquide est très-abondant, il s’accumule au-dessus du diaphragme et dans le sillon costo-diaphragmatique, à la base du poumon adhérent par son pourtour, et dont les parties centrales sont refoulées en haut; peut-être alors la percussion pourrait-elle limiter une matité relative étendue transversalement à la base du thorax, et très-courte dans le sens vertical, avec une sonorité exagérée au-dessus; mais ce cas est rare, d’ordinaire les résultats de la percussion sont nuis. Si l’affection siégea droite, on peut quelquefois reconnaître un abaissement du foie; si elle est à gauche, la rate peut être refoulée en bas, mais c’est là un fait difficile à constater. A l’auscultation, on trouve vers la base de la poitrine une diminution du murmure vésiculaire ou un silence complet, le malade -retenant instinctivement son souffle pour éviter la douleur; quelquefois on - perçoit vers la limite inférieure du poumon, un peu de râle sous-crépitant : d&ijsans doute à de la congestion pulmonaire au voisinage de la plèvre -ènflbmmée. En observant les mouvements respiratoires à la base de la poitrine, on constate l’immobilité plus ou moins complète de cette rérgifinfidèS deux mouvements produits par la contraction du diaphragme, 4létati«nldes dernières côtes et soulèvement de l’épigastre à l’inspiration -n’dxfeîèatfiplus, ce qui est caractéristique de l’inertie du diaphragme, 4#dJô-Ji resèkdue eu partie à l’influence du liquide interposé entre ce jmusftleletrdaslbase du poumon, mais surtout au trouble vital survenu, suivant, [laloicde Stokes, dans l’activité fonctionnelle de la fibre contractile: ihy anunei Véritable paralysie du muscle, consécutive à la phlegmasie delà ^éneuseolqaiuié rëvêt.

N. Guéneau de Mussy a appelé l’attention sur quelques signes qui ont une :grandei Valent:: Hem'érf phrénique est douloureux à la pression pratiquée sur les points accessibles de son trajet, entre les deux faisceaux inférieurs >d{îsster,no%imàstoïdqm; i à- la base du cou. Il y a, de plus, des irradiations -flftulmfmus^ûdan'Sifoidomâine du plexus cervical, au-dessus delà claviiçgfcp danse la région scaphlàtre, dans le moignon de l’épaule. La pression AktïS'Un'point-cifÇônsébitsdèüla région épigastrique éveille une douleur yive^etiüaeiàilgofesè-'trêsraccusèe. Ce point siège à l’intersection de dem lignes qui, jirojk)âbent'lîtfiïëî'Ié!bbFd externe du sternum, l’autre la partie osseuse de la dixième côte. Guéneau de Mussy a nommé bouton diaphra- ^M^^Mê'cerpointsiifetteméSt'liièïte; dont la pression fait à volonté jaillir err quelque : sorte- la ; douleur . On trouve quelquefois aussi un point doulouuqeux atfvoisihàgé dêsTvëdièhrésfdbfsàlàs, à la hauteur du dernier espace intercostal . 1 Unuautréï 'sîgrie dès epâuchéments sus-diaphragmatique est rllahàiMsemeiitrritlaicdtê ütâaâêf? àéStS derrière côte qu’entraîne en bas le

diaphragme refoulé par le liquide ; c’est là un fait habituel, mais non constant. On a signalé également le hoquet, les nausées, les vomissements qui sont exceptionnels, l’ictère qui est plus rare encore. Quant aux accidents nerveux, au délire, au rire sardonique mentionnés par les. anciens, ils sont à peine connus des cliniciens modernes.

Lés- différents symptômes que nous venons d’indiquer peuvent faire complètement défaut, et la pleurésie diaphragmatique ne se trahit alors par aucun signe. Une de ses terminaisons possibles est l’ouverture de la collection circonscrite dans la grande cavité séreuse ; cette solution favorable, mais trop rare, amène un soulagement rapide et profond, qui contraste d’une façon en apparence irrationnelle avec l’extension de la pleurésie. Plus souvent que la pleurésie ordinaire, la pleurésie diaphragmatique peut entraîner la mort, soit par ouverture dans la cavité péritonéale, soit par les troubles fonctionnels qui se produisent.

Pleurésie interlobaire , médiastine. — Dans la pleurésie interlobaire, l’épanchement, limité par des adhérences de la périphérie des deux lobes contigus, les écarte l’un de l’autre et se creuse un lit à leurs dépens. La pleurésie médiastine siège sur le feuillet pleural qui limite les médiastins et sur la partie adjacente de la séreuse pulmonaire. Ces deux formes de pleurésie circonscrite, très-rares d’ailleurs, ne donnent lieu qu’à des symptômes locaux obscurs et peu tranchés. La pleurésie interlobaire peut être quelquefois reconnue par l’existence d’une zone mate et non vibrante siégeant à la hauteur de la seissure du poumon, et ayant la même direction qu’elle. Dans la pleurésie médiastine, il existe une douleur profonde, perçue au niveau du sternum, et qu’exaspèrent fortement les mouvements respiratoires. Toutes les deux s’accompagnent de fièvre, d’oppression qui, avec la douleur localisée, peuvent les faire soupçonner par exclusion, lorsque l’examen du péricarde et de la plèvre n’y accusent aucun désordre. Dans ces sortes de pleurésies limitées, la pleurésie interlobaire surtout, on voit fréquemment le liquide se frayer une issue au dehors à travers le parenchyme pulmonaire et être rendu par expectoration. Un bon nombre de prétendus abcès pulmonaires et de vomiques n’ont pas d’autre origine, et sont dus à des pleurésies' interlobaires.

Pleurésie multiloculaire aréolaire. — La pleurésie multiloculaire, ou pleurésie enkystée multiloculaire, est due à la présence de cloisons pseudo-membraneuses qui divisent la cavité pleurale en grands compartiments. Cette variété n’est pas rare, et souvent, après l’évacuation par l’aspirateur d’un épanchement notable , on . voit la résonnance et le bruit vésiculaire reparaître à la partie inféçjéure dè la plèvre, et la matité persister au-dessus, ce qui indique évidemment un épanchement divisé en plusieurs loges. Les pleurésies cloisonnées surviennent chez des sujets atteints antérieurement de pleurésies sèches et adhésives ; celles-ci étant d’ailleurs souvent diathésiques , il en résulte que la pleurésie cloisonnée qui leur succède, a un pronostic plus sérieux que la pleurésie commune.

Quant aux signes de cette variété, ili sont encore incomplètement connus.

182 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — variétér.

Le professeur Jaccoud, dans une récente communication à l’Académie, a signalé deux types de pleurésie multiloculaire , dont il s’est ■efforcé de donner les caractères cliniques. Dans une première forme, on reconnut à l’aide des signes ordinaires l’existence d’un épanchement total ; mais les vibrations vocales, anéanties dans tout le côté, persistaient suivant une bandelette antéro-postérieure , qui décrivait sur la paroi un trajet demi-circulaire. L’éminent observateur diagnostiqua l’existence, entre le poumon refoulé par l’épanchement et la paroi thoracique, d’une cloison tendue et transmettant à celle-ci les vibrations vocales. En vidant séparément les deux loges, dont le contenu, séreux dans l’une, était purulent dans l’autre, la thoracentèse vérifiée confirma le diagnostic plus tard par l’autopsie.

Dans un second type, dont il a observé plusieurs cas, l’épanchement était accusé par une matité de pierre, du souffle bronchique, de la bronchophonie, le déplacement des organes voisins, l’absence de bruit skodi- -que, et la conservation des vibrations vocales. A l’autopsie, cloison transversale complète divisant la plèvre en deux loges indépendantes, nomme dans la première , forme, et de plus, brides nombreuses tendues entre le poumon et la paroi thoracique, mais ne cloisonnant pas les loges. Pour Jaccoud, ces dispositions anatomiques expliquent l’ensemble des symptômes : l’épanchement abondant refoule le poumon autant que le permet la présence de la cloison et des brides fibreuses ; en raison de leur tension, celles-ci vibrent facilement, et transmettent à la paroi les bruits bronchiques , souffle et voix ; elles communiquent au thorax leur frémissement, et comme elles sont nombreuses, toute la paroi vibre, d’où fremitus vocal conservé. Comme les adhérences occupent le poumon du haut en bas, le lobe supérieur ne peut être refoulé au contact du thorax en avant, ce qui explique l’absence de bruit skodique. Dans la discussion provoquée par cette communication si intéressante, Moutard-Martin, Maurice Raynaud et Woillez, ont contesté la légitimité de ces conclusions fort ingénieuses, mais qui attendent des faits une confirmation plus complète. .

Un troisième type de pleurésie cloisonnée a été indiqué par Moutard- Martin : avec tous les signes d’un épanchement abondant qui efface les ■espaces intercostaux et fait bomber le côté malade dans toute son étendue, l’attention est appelée sur une saillie considérable de la région antérieure du thorax, avec matité absolue sous la clavicule ; ces signes permettent de reconnaître une pleurésie enkystée , et la thoracentèse appliquée à la partie inférieure de la poitrine, en isolant le kyste supérieur, complète le diagnostic.

Dans la pleurésie aréolaire, beaucoup plus rare, le liquide est emprisonné dans des vacuoles séparées par des cloisons fibrineuses ; l’examen anatomique montre la poitrine remplie d’une sorte de gelée transj arcnte (pleurésie gélatiniforme) , constituée par un nombre infini de vacuoles pleines de sérosité fluide. L’exsudât ressemble alors au tissu cellulaire largement infiltré de liquide. Un épanchement inflammatoire infibré au

sein de fausses membranes anciennes, dues à une pleurésie antérieure, peut revêtir le même aspect.

Aucun signe clinique ne caractérise la pleurésie aréolaire ; on peut seulement la reconnaître par la thoracentèse, qui ne fournit qu’une minime quantité de liquide. Si l’on fait alors varier la position de la canule, soit en l’enfonçant, soit en lui imprimant des mouvements de latéralité, on voit reparaître quelques gouttes de sérosité, et l’on perçoit en outre une sorte de crépitation fine due à la rupture des cloisons.

Le pronostic de la pleurésie aréolaire est un peu plus sérieux que celui ■de la pleurésie commune, parce que sa thérapeutique n’a rien à espérer de l’emploi de la thoracentèse, qui reste sans résultats.

Marche, terminaisons, complications. — L’évolution de la .pleurésie comprend trois phases distinctes : la période de début, celle d’état ou d’épanchement, celle de résorption.

Ledébut est nettement établi par l’apparition des symptômes généraux et des troubles fonctionnels, par les petits frissons répétés, la fièvre, la toux, la dyspnée et la douleur de côté. Ces diverses manifestations sont d’ordinaire simultanées ; quelquefois les signes locaux précèdent de quelques heures la réaction fébrile. Plus rarement les troubles fonctionnels font défaut, la maladie est seulement annoncée par une fièvre légère ; souvent même chez les vieillards, il n’y a qu’un léger délire et de la sécheresse de la langue.

Au début l’exploration à l’aide des signes physiques reste complètement muette: il y a bien, à l’oreille, un peu de faiblesse du bruit respiratoire, mais elle elle tient seulement à ce que, pour éviter la douleur, le malade retient instinctivement sa respiration. La durée de cette période initiale est très-courte ; bientôt, en même temps que persistent les symptômes généraux et les troubles fonctionnels, l’existence de l’épanchement se caractérise^Quelquefois, nous l’avons vu, on perçoit avant son apparition un léger frottement dû au glissement des deux plèvres dépolies par un mince exsudât fibrineux. Si l’on peut surprendre à son début l’apparition de la matité, on la trouve d’abord, le malade étant assis, à la partie inférieure de la gouttière vertébrale, au-dessus de la douzième côte; d’autres fors à la partie latérale du thorax. Dans ce point, indiqué par Damoiseau, il y a d’abord, en bas et en arrière, de l’obscurité du son qui remonte peu à peu, et devient en bas de la véritable matité. A Ce niveau, les vibrations vocales sont diminuées ; le liquide s’élève graduellement, et la limite de la matité, son degré, la résistance au doigt qui percute, permettent de tracer assez nettement la marche de l’épanchement. Cependant, le murmure vésiculaire a disparu pour faire place à de l’expiration prolongée, à du s mile doux et voilé, il y a de l’égophonie. Les progrès du liquide peuvent alors s’arrêter et les signes physiques persistent, où bien il augmente encore, ces bruits cessent à leur tour, et quand l’épanchement devient Lrès-aboiidant, la matité est complète du haut en bas, les vibrations vocales milles, le silence absolu. La durée de la période d’épanchement, depuis le moment où le liquide apparaît jusqu’à celui où il commence à décroître, est de quinze à vingt-cinq jours.

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Arrivé à son point culminant, le liquide reste stationnaire pendant plusieurs jours. Woillez serait arrivé, par l’emploi de la mensuration, à reconnaître que la phase stationnaire de l’épanchement est rare, et que sa durée, quand elle existe, n’excède pas un à deux jours.

Néanmoins ce n’est guère qu’au bout de trois semaines au moins que l’anscultation et la percussion signalent la diminution du liquide. La résolution, d’abord assez rapide, paraît se ralentir beaucoup à mesure qu’on se rapproche des couches inférieures de l’exsudât qui contiennent une plus forte proportion de fibrine, et dans certains cas, elle s’arrête complètement, et cesse pendant plusieurs jours défaire des progrès. A mesure que l’épanchement baisse, la sonorité et le murmure vésiculaire reparaissent du haut en bas. On trouve souvent alors, nous l’avons vu, une égophonie de retour, beaucoup moins nette que celle du début. On perçoit alors aussi le frottement qui répond à des points où le liquide a complètement disparu. La résolution de la pleurésie a une durée qui varie entre trois et six semaines. Chez les enfants, la marche est rapide, la guérison prompte, et la durée totale de la maladie est de 7 à 15 jours.

Telle est la marche habituelle de la pleurésie ; oh en suivra aisément les phases en observant attentivement les signes physiques. Les troubles fonctionnels seront d’un moindre secours, car ils ne sont pas toujours solidaires de l’état local; la fièvre notamment, est loin d’avoir une évolution parallèle à celle de la phlegmasie pleurale. La pleurésie n’a pas, comme la pneumonie, une marche cyclique ; dans celle-ci, on sait à peu près à quel moment la fièvre doit tomber, et quand elle baisse on en conclut légitimement à la résolution de la phlegmasie lobaire ; dans la pleurésie, la défervescence est irrégulière : elle peut se produire longtemps avant que l’épanchement ait cessé de croître, souvent même, dans certaines pleurésies latentes, l’épanchement devient considérable, sans qjie la moindre réaction fébrile vienne donner l’éveil, et inversement la résorption peut commencer alors que la fièvre est encore très intense. La défervescence peut s’accompagner de quelques phénomènes critiques, sueurs abondantes, émission d’urines copieuses , mais ces cas sont exceptionnels. Les signes physiques ont une bien autre valeur. Dans quelques cas, néanmoins, ni l’auscultation ni la percussion ne peuvent éclairer sur la marche de l’épanchement: la ligne de niveau peut baisser alors que le liquide a réellement augmenté, elle peut paraître fixe tandis qu’il diminue. Hirtz a signalé l’ascension du poumon d’abord plongé dans le liquide, puis émergeant à:la partie supérieure, et donnant lieu à un abaissement apparent de la matité. On pourra alors tirer quelque parti du déplacement des viscères ; dans la pleurésie gauche, si le cœur1 déplacé continue à marcher vers la droite, s’il s’arrête dans sa migration ou revient graduellement vers sa place normale, on saura que le liquide augmente, qu’il reste stationnaire ou qu’il diminue. Pour la pleurésie droite, Damoiseau avait voulu faire du bord inférieur du foie un point de repère propre à indiquer les variations du liquide, suivant que l’organe descend vers l’abdomen ou remonte vers le thorax ; mais ces déplacements n’ont rien de constant ni de régulier.

En faisant appel à tous les modes d’exploration, en observant attentivement les phénomènes généraux et locaux, il sera d’ordinaire aisé de suivre la marche de l’exsudât. Il se présente néanmoins des cas très difficiles, où le médecin est dans l’impossibilité presque absolue de reconnaître dans quel sens marche l’épanchement ; lorsque, par exemple, le couche liquide, complètement enkystée, varie seulement d’épaisseur, ou bien quand la matité complète et absolue occupe toute la cavité pleurale. Dans ces cas, il est évident que la percussion et l’auscultation seront muettes, et que le liquide pourra augmenter, sans que les signes physiques en trahissent rien. Woillez recommande en pareil cas la mensuration à l’aide du cyrtomètre. Ce moyen de diagnostic est quelquefois utile, mais il est souvent impuissant comme les autres ; il exige d’ailleurs une habileté de main qu’on ne peut acquérir qu’après une longue pratique, pour prix de laquelle on n’obtient souvent que des résultats peu certains. Néanmoins, l'emploi du cyrtomètre, en signalant l’accroissement des diamètres antéropostérieurs du thorax (diamètres vertébro-sternal et vertébro-mammaire) indiquera souvent une augmentation du liquide absolument inappréciable par d’autres moyens. L’emploi du simple ruban gradué rendra aussi, quelques services en pareil cas.

La pleurésie aigüe peut se terminer par la guérison ; elle peut aboutir à l’état chronique, ou entraîner la mort.

La pleurésie franche développée chez un sujet sain et robuste se termine communément par la guérison. La résorption peut être alors complète, et l’on voit reparaître la sonorité et le murmure vésiculaire du haut en bas jusqu’à la limite inférieure du poumon. Quelquefois, mais rarement, la guérison est précédée de phénomènes critiques, sueurs, diarrhées, urines abondantes ; on a même signalé des métrorrhagies. Quand la maladie a été très-intense, ou que la résolution se fait moins activement, il reste à la base de la poitrine, en arrière, un peu de submatité et d’obscurité du murmure vésiculaire, et ces modifications peuvent persister durant des mois et même des années. Quelques malades gardent, durant leur vie entière, des signes manifestes de l’affection pleurale. Souvent, après la guérison, ils conservent des douleurs dajîs le côté autrefois atteint, ils ne peuvent faire une inspiration profonde, ni se livrer à aucun effort. Ces troubles, qui les inquiètent beaucoup, sont dus à la présence de fausses membranes, ou d’adhérences celluleuses qui gênent l’expansion du poumon, déjà mal disposé à se dilater, par le fait de la compression qu’il a subie.

La pleurésie aiguë peut se terminer par la suppuration et le passage à l’état chronique : c’est là un dénoû.ment exceptionnel qui se montre surtout dans les pleurésies secondaires, lesquelles même sont quelquefois chroniques d’emblée. Après la chute de la fièvre et la résolution de la phlegmasie, le liquide peut persister sans aucun autre trouble, constituant ainsi un véritable hydrothorax facilement curable par la simple évacuation du liquide.

La mort est peu commune dans la forme aiguë, elle peut être graduelle

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et résulter de la gène progressive de l’hématose, lorsque l’épanchement devient considérable. Il peut se faire alors que la paroi thoracique, distendue par le liquide, ait presque atteint la limite de sa dilatation extrême, et que l’expansion inspiratrice soit à peine sensible. Une congestion du poumon libre, sorte de fluxion collatérale, peut venir augmenter les troubles de l’hématose. La mort survient alors par le fait d’accès d’orthopnée et d’oppression vive, avec anxiété extrême. La quantité de liquide nécessaire pour amener l’issue fatale est très variable ; on a rarement vu, toutefois, la mort être Causée par un épanchement inférieur à 2000 grammes.' La pleurésie double, quand les épanchements remontent très-haut, donne lieu à ces désordres et peut aboutira l’asphyxie ; il en est de même de la pleurésie diaphragmatique,

La mort peut arriver subitement, même dans le cours d’une pleurésie d’apparence bénigne : tantôt la quantité du liquide a augmenté subitement jusqu’à produire l’asphyxie ; plus souvent l’issue funeste est due à une déplacement extrême et à la compression du cœur et des gros vaisseaux. En pareil cas, on a expliqué la mort par une syncope, ce qui est exceptionnel, et l’on a exagéré l’influence du déplacement du cœur sur la production de la syncope.

Ce déplacement du cœur agit surtout par les troubles de circulation qu’il entraîne : les gros vaisseaux de la base subiraient une certaine torsion; Chomel a insisté sur cette torsion des gros vaisseaux, dont il a tout au moins exagéré l’importance ; le cœur est gêné dans ses mouvements, il en résulte la formation de caillots ventriculaires, cês caillots peuvent se prolonger dans l’artère pulmonaire, et entraver l’hématose^ ou bien, détachés, ils donnent lieu à des embolies pulmonaires promptement mortelles. C’est principalement dans la pleurésie gauche, avec forte projection du cœur à droite, qu’on voit se former ces caillots. Les mêmes désordres peuvent être l’effet de la pleurésie droite. Blachez a démontré la coagulation du sang dans la branche de l’artère pulmonaire desservant le poumon comprimé, coagulation probablement due à la la gêne:de la circulation dans ce viscère. Cette thrombose d’une branche de l’artère pnlmonaire peut s’étendre au tronc principal et de là à la branche opposée. On a signalé, mais plus rarement, des caillots des cavités gauches donnant lieu à des embolies cérébrales. La formation des caillots cardiaques peut être diagnostiquée chez les enfants à l’aide des troubles de la circulation, de l’irrégularité du pouls, de la dyspnée, de la jactitation, qu’ils déterminent (Labric) . Maurice Raynaud a signalé comme cause de mort subite dans les pleurésies à exsudât abondant, la dégénérescence graisseuse du cœur. La péricardite est une complication funeste, et qui semble déterminer la mort plus hâtivement que toutes les autres. La mort subite peut encore être l’effet de l’évacuation spontanée ou curative de l’épanchement : quand il est expulsé sous forme de vomique, ce qui du reste est l’exception dans les formes aiguës, et arrive surtout dans la pleurésie purulente, le liquide peut envahir les voies aériennes avec une telle abondance qu’il entraîne une prompte suffocation. D’autre part, dans la

thoracentèse comme nous le verrons plus loin, on peut voir se produire des congestions et des apoplexies pulmonaires par le fait de la soustraction trop rapide et trop complète du liquide épanché.

Nous venons de signaler, à propos des terminaisons, un certain nombre de complications redoutables, pouvant amener la mort : syncope, caillots cardiaques , dégénérescences graisseuses du myocarde , embolies veineuses, etc. En dehors de ces accidents, heureusement rares, la pleurésie franche s’accompagne rarement de complications importantes. Cependant Potain a insisté sur la fréquence de la congestion pulmonaire, non-seulement du côté sain, mais dans le poumon malade. La pneumonie consécutive à la phlegmasie pleurale est une maladie trèsrare, et bien distincte de la pleuro-pneumonie où la pneumonie est l’affection primitive.

La pleurésie gauche se complique quelquefois de péricardite, accident grave en pareil cas, puisqu’il a, dans quelques exemples, entraîné la mort. Mais, quand les deux affections coïncident, elles sont bien plus souvent l’expression commune de la diathèse rhumatismale.

La pleurésie est une complication très-fréquente de la tuberculose, le rapport inverse, s’il est possible, est bien difficile à démontrer. A peine peut-on regarder comme une complication, la douleur qui, chez certains malades, persiste dans le côté affecté longtemps après la guérison. Cette douleur que la pression n’augmente pas, paraît profonde, et serait due, d’après Woillez, à l’existence d’adhérences pleurales. Une complication bien lointaine de la pleurésie, indiquée par Barth, est la dilatation des bronches, qui coïncide trop fréquemment avec les adhérences pleurales pour qu’il n’y ait pas là un rapport de cause à effet.

Diagnostic. — Nous avons insisté suffisamment pour n’avoir pas à y revenir, sur les signes qui distinguent la pleurésie.

Au début, on n’observe que des symptômes fonctionnels, lesquels, pour si complets et si accusés qu’on les suppose, n’ont rien qui caractérise spécialement une pleurésie et peuvent tout aussi bien signaler l’invasion d’une pneumonie ou d’une congestion pulmonaire. Le frottement prémonitoire qui précède l’apparition du liquide aurait plus de valeur, mais il n’existe que rarement et l’on devra, pour sé prononcer, attendre la formation de l’épanchement. Celui-ci est particulièrement indiqué par la matité, l’absence de vibrations vocales, dans quelques cas par le déplacement du liquide appréciable à la percussion, par la faiblesse ou l’absence du murmure vésiculaire avec ou sans souffle bronchique, par les modifications de la résonnance vocale, egophonie ou broncho-egophonie. Aucun de ces signes n’est pathognomonique, aucun n’est absolument propre à la pleurésie, leur ensemble seul permet d’être affirmatif, et comme ils sont loin d’être toujours réunis, le diagnostic est quelquefois embarrassant. Toutefois deux signes ont une valeur presque décisive ce sont l’egophonie et l’absence des vibrations vocales. Certaines pleurésies restent absolument latentes, et malgré la présence d’un épanchement abondant, le son de percussion reste clair et l’auscul-

PLEURÉSIE. - P. AIGDË PRIMITIVE. - DIAGKOSTIC.

tation fait entendre le bruit respiratoire. Chomel expliquait cette anomalie en invoquant la transmission des bruits pulmonaires par le liquide épanché. Woillez qui en a rapporté six observations, explique les anomalies de l’exploration physique par une condition anatomique commune à tous ces cas : condensation du poumon refoulé par le liquide épanché et adhérence de l’organe aux parois thoraciques dans une étendue variable. Ces cas sont des raretés pathologiques et d’ordinaire on arrive plus ou moins facilement à reconnaître la présence du liquide.

La pleurésie étant reconnue, il importe d’être fixé sur la proportion du liquide ; on aura égard alors à l’étendue de la matité, à la nature des signes stéthoscopiques, egophonie, souffle, au degré de la dyspnée, au déplacement plus ou moins marqué des viscères, aux données fournies par la mensuration simple et par la crytométrie. Nous avons vu que l’étendue de la matité est loin d’avoir une valeur absolue pour indiquer l’abondance de l’épanchement, une petite quantité de liquide disposée sous forme de lame entre les feuillets pleuraux pouvant simuler un épanchement volumineux, alors que le liquide accumulé en grande quantité à la base du poumon qu’il a refoulée donnera une matité restreinte.

Le diagnostic des pleurésies partielles interlobaires et médiastines est le plus souvent impossible ; quant à la pleurésie diaphragmatique elle sera soupçonnée bien moins à l’aide des signes physiques dont la signification est assez vague, que d’après les caractères de la douleur et la gravité des troubles généraux et fonctionnels.

La pleurésie et la pneumonie ont en commun de nombreux traits de ressemblance, et la confusion, presque nécessaire avant l’emploi de la percussion et de l’auscultation, alors que le médecin n’avait d’autre guide que l’étude des troubles fonctionnels et de l’état général, est aujourd’hui encore quelquefois difficile à éviter. Sans doute, en comparant l’un à l’autre des cas bien nets de pleurésie et de pneumonie, on ne trouvera pas l’hésitation possible, et il suffira d’observer, d’une part ’egophonieet l’absence de frémissement vocal, de l’autre les râles crépi- — tants et les crachats rouillés pour prononcer à coup sûr. Mais si les signes importants font défaut de part et d’autre, on peut se trouver en présence d’une affection caractérisée seulement par de la matité et du souffle, signes communs à l’épanchement et à l’hépatisation. En pareil cas l’on devra analyser avec soin les différents signes généraux et locaux ; les symptômes communs aux deux maladies n’ont pas des caractères identiques, ils sont séparés par des dissemblances marquées, ou tout au moins par des nuances. La matité, absolue, sans élasticité dans la pleurésie, est bien moins complète au niveau d’une hépatisation. Les qualités du souffle sont différentes dans les deux cas : voilé doux et lointain dans la pleurésie, il est rude, tubaire, sous l’oreille dans la pneumonie ; on le rencontre bien plus fréquemment dans celle-ci que dans la première, ou l’on ne trouve souvent que du silence respiratoire, de sorte que l’absence de souffle au niveau d'un foyer de matité est une présomption en faveur de l’épanchement. La

toux, rare dans la pleurésie, est fréquente et pénible dans la pneumonie ; dans cette dernière le frisson initial est unique et d’une grande violence, au début de la pleurésie, il n’y a d’ordinaire que de petits frissons peu intenses et qui reviennent à plusieurs reprises; passé les premiers jours, la fièvre est légère, l’état général peu ébranlé, le faciès à peine altéré chez les pleurétiques, dans la phlegmasie pulmonaire la température élevée au début persiste, le pouls reste fréquent, les traits sont altérés, ils portent l’empreinte d’une anxiété quelquefois assez vive. Les phénomènes sympathiques, rares dans la pleurésie, sont très-communs daus la pneumonie. On devra aussi tenir compte de l’étendue de la lésion comparée à l’état général : un souffle étendu coïncidant avec un état général peu sérieux est favorable à l’hypothèse d’une pleurésie, une hépatisation assez considérable n’étant guère admissible sans un retentissement marqué sur l’économie. Si avec ce souffle étendu on ne trouve pas des râles on sera porté à croire à une pleurésie, car une hépatisation pulmonaire d’une certaine importance ne peut guère être au même degré dans tous ses points .

Dans quelques cas de pleurésie non enkystée, le niveau du liquide varie avec la position donnée au malade. Enfin une matité limitée à sa partie supérieure par une courbe parabolique indique un épanchement, la matité pneumonique ne pouvant rien offrir d’analogue. Il n’est pas jusqu’à l’âge du malade qui ne vienne aider au diagnostic, la pneumonie étant très-commune chez les vieillards, et la pleurésie, au contraire, rare.

Quelquefois les deux affections sont réunies : dans le cas le plus commun il s’agit d’une pneumonie plus ou moinsconsidérable qui atteint la surface du poumon, et donne lieu alors, tantôt à une pleurésie sèche, tantôt, et c’est le cas ordinaire, à un léger épanchement ; la p neumonie reste alors l’aftêction principale et la pleuro-pneumonie est presque toujours une pneumonie avec pleurésie accessoire et d’une importance secondaire. Cependant on rencontre des cas mixtes où pleurésie et pneumonie ont une valeur sensiblement égale ; si la pneumonie occupe la partie supérieure, le diagnostic n’offrira aucune difficulté, on trouvera à la base les signes de l’épanchement, et au-dessus ceux de l’hépatisation. Lorsque la lésion pleurale sera au même niveau que l’induration pulmonaire, les râles crépitants seront masqués par l’épanchement , les vibrations thoraciques nullès, le retentissement vocal aurai il est vrai, le timbre broncho-egophonique, le souffle sera peut-être plus rude et plus intense que dans une^simple pleurésie, mais en l’absence des crachats rouillés, on n’en sera pas moins dans un grand embarras!

Woillez signale une cause d’erreur dont nous avons constaté récemment l’existence : on peut trouver sous la clavicule une respiration brayante, du souffle véritable, de la bronchophonie, et croire à l’existence en ce point d’un noyau d’hépatisation ; souvent la percussion donne à ce niveau de la submatité. L’absence de râles crépitants, même en faisant tousser le malade, la rareté de la toux qui est sèche ou sans èxpecto-

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ration caractéristique, l’absence d’un état fébrile en rapport avec une hépatisation, exclueront la pneumonie. Woillez attribue ces phénomènes au refoulement du poumon vers le sommet de la poitrine, par l’épanchement.

Quand l’épanchement est compliqué de bronchite on pourrait prendre les râles que l’on perçoit obscurément à travers le liquide et quelquefois avec du souffle, pour une pneumonie mal caractérisée, mais on reconnaîtra que les râles existent des deux côtés, et d’ailleurs il n’y aura pas de crachats rouillés.

La congestion pulmonaire simple, ou celle qui accompagne le début des fièvres éruptives pourront prêter à la confusion. Dans ces cas, en effet, on trouve un point de côté, de la toux, de l’obscurité du son de percussion, de la faiblesse du bruit vésiculaire, de l’expiration prolongée ou. même du souffle ; mais dans l’hyperémie, la sonorité est diminuée sans être abolie, a matité est moins étendue, elle est fixe et ne se déplace jamais dans les changements d’attitude imposés au malade, ainsi qu’il arrive parfois dans la pleurésie ; les vibrations thoraciques sont ici parfois légèrement atténuées, d’ordinaire elles sont augmentées, tandis qu’elles sont milles dans l’épanchement pleural. A l’oreille, le murmure vésiculaire est faible, l’expiration prolongée; quelquefois il existe du souffle inspiratoire surtout au niveau de la racine des bronches, ce souffle est doux et grave, il est plus précoce que celui de la pleurésie. Il n’est pas rare de percevoir des râles fins qu’on peut prendre pour du frottement. Il n’y a pas d’egophonie, mais un retentissement léger de la voix. Ces signes peuvent rester stationnaires, puis tout à coup, soit spontanément, soit par le fait du traitement, ils disparaissent en quelques heures. Dans la congestion, la toux s’accompagne d’une expectoration qui ressemble à une solution de gomme ; elle est sèche et sans crachats dans la pleurésie.

La bronchite ne pourra guère être prise pour une pleurésie, malgré la fièvre, la toux, et la pleurodynie que lorsqu’elle sera précédée de congestion pulmonaire. t

L’hydrothorax donne les mêmes signes physiques que l’épanchement inflammatoire, mais il est d’ordinaire double et coïncide avec d’autres hydropisies qui reconnaissent la même origine que celle du thorax; l’hydropisie pleurale est mobile et son niveau varie quand le malade change d’atitude. D’ailleurs l’hydrothorax est toujoiirs secondaire, en remontant dans les antécédents du malade on $y retrouve pas les symptômes du début brusqué de la pleurésie, et en l’examinant, on rencontre, soit une affection du cœur, soit un mal de Bright, soit une altération du sang qui explique l’épanchemënt pleural.

Les tûmeurs de la cavité thoracique ont une marche chronique qui ne permet guère d’hésiter ; cependant une néoplasie lentement développée peut se trahir tout d’un coup avec éclat par des symptômes aigus qui appellent l’examen de la poitrine, l’erreur sera alors quelquefois difficile à éviter. Mais la tumeur n’a pas des contours réguliers, et la matité qui lni correspond n’est pas limitée supérieurement par une ligne de niveau

PLEURÉSIE. — p. AIGDË PRIMITIVE. - DIAGNOSTIC. 191

horizontale ou par une courbe, elle reste fixe malgré les mouvements imprimés' au thorax. La sonorité et le murmure vésiculaire, qui manquent au niveau de la tumeur peuvent se retrouver dans les parties déclives à la base du poumon. Aucun de ces signes n’est absolu, car des adhérences peuvent limiter le liquide aux parties supérieures en laissant libres les points déclives, mais les vibrations thoraciques sont alors perdues au niveau du liquide, elles sont au contraire normales ou accrues dans les cas d’une tumeur; celle-ci, en refoulant les organes thoraciques, en amène le déplacement ou la compression, et l’on trouve des ectopies du cœur, des signes de compression des troncs veineux ou artériels, des bronches, des différents cordons nerveux.

Ces tumeurs peuvent prendre naissance en dehors d^ la poitrine et venir, en se développant, faire saillie dans sa cavité, ainsi que cela arrive ponr les tumeurs du foie, son hypertrophie et surtout les kystes hydatiques. Le kyste peut alors être fortement refoulé dans la cage thoracique, et remonter très-haut jusqu’à la quatrième, la troisième côte, ou même jusqu’à la clavicule, en repoussant le poumon ; la compression peut détruire graduellement les fibres du diaphragme dont la perforation livre passage à la tumeur. On trouve alors à l’auscultation et à la percussion les signes physiques d’un épanchement pleural. Mais en pareil cas, les accidents ont d’abord été purement abdominaux, leur marche est trèslente, l’état général a été longtemps indemne. La matité thoracique a une forme spéciale à limite supérieure fortement convexe en haut, de telle sorte qu’à ses parties supérieures et latérales on retrouve la résonnance pulmonaire. La matité peut être complète au voisinage du rachis, et cesser sur les parties latérales du côté droit, ou bien au contraire occupant ce dernier, point, disparaître au voisinage de la colonne vertébrale, près de laquelle on retrouvera la sonorité et le bruit respiratoire ; son niveau est immobile et ne varie pas en inclinant le thorax en divers sens ; ces caractèresplessimétriques peuvent, on le conçoit, appartenir àunepleurésie enkystée, mais ce cas est peu fréquent; d’ailleurs dans les kystes hydatiques la matité se continue inférieurement et sans ligne de démarcation appréciable avec celle du foie, lequel est très-abàissé . La partie inférieure de la paroi thoracique, au niveau des fausses côtes est refoulée en dehors, .-et la poitrine prend dans cette région une forme globuleuse. Quelquefois on peut, au-dessous du rebord costal percevoir une fluctuation obscure. Le frémissement hydatique serait caractéristique, mais il est bien rare; on aura enfin la ressource décisive d’une ponction exploratrice, et l’on trouvera au liquide tous les caractères de celui des kystes hydatiques : absence d’albumine, coloration claire, présence de crochets, etc.

Dans les cas d’infiltration tuberculeuse générale d’un poumon, la matité dure et absolue qui existe en pareil cas, et l’absence plus ou moins complète du bruit respiratoire, peuvent faire songer à un épanchement pleural. Cette erreur, possible chez l’adulte, se produit surtout chez les enfants; Barthez a rapporté des cas de ce genre, ou l’erreur était abso-

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lument inévitable : dans l’un, le diagnostic ne fut fait qu’à l’autopsie ; dans un autre, une ponction fut pratiquée, qui n’amena rien.

Par une erreur inverse, on peut croire à une tuberculisation avancée qui n’existe pas, comme dans ces cas signalés par Barthez et Rilliet, par Béhier ; le poumon adhère alors en haut à la paroi thoracique, et il existe dans ce point un véritable souffle caverneux amphorique, quelquefois avec gargouillement. L’évolution de la maladie, l’état général non en rapport avec une tuberculose avancée, et surtout la présence de l’épanchement suffiront pour faire rejeter l’existence d’une caverne.

La péricardite qui cause un point de côte, de la dyspnée, et amèneune collection séreuse quelquefois assez abondante à la partie antéro-inférieure du côté gaucfte pourrait faire croire à un épanchement pleural, mais on observerait l’absence de matité dans la ligne axillaire et en arrière, la conservation des vibrations thoraciques, la persistance du murmure respiratoire, l’absence de souffle; le choc de la pointe du cœur sera d’ailleurs impossible à percevoir, et ses bruits éloignés.

L’impulsion du cœur qui vient battre contre une plèvre revêtue de fausses membranes, pourra simuler un bruit de frottement isochrone aux mouvements du cœur, et dû à une péricardite ; mais on trouvera dans quelque point du même côté un bruit de frottement de même timbre que le précédent, et coïncidant avec les mouvements respiratoires.

La pleurodynie ou rhumatisme des parois thoraciques donne lieu à un point de côté violent, et le malade pour éviter les douleurs provoquées par les contractions des muscles thoraciques , retient instinctivement son souffle; il en résulte un peu d’affaiblissement du murmure pulmonaire. On ne pourrait la confondre qu’avee la pleurésie commençante, car la pleurodynie ne donne lieu à aucune matité. La douleur du côté plus vive, plus étendue que dans la pleurésie augmente plus que celle-ci sous l’influence de la pression, de la toux, des mouvements respiratoires.

Quant à la névralgie intercostale qu’il est d’usage de faire figurer dans le diagnostic différentiel de la pleurésie, elle n’a avec celle-ci qu’un point de contact : la douleur de côté , mais celle-ci allongée sur le trajet d’un ou plusieurs nerfs intercostaux présente des points douloureux, surtout au niveau des vertèbres ; c’est du reste là tout, aucun signe physique, pas de phénomènes généraux.

Pronostic. — La pleurésie franche, développée chez un sujet sain, se termine d’ordinaire par la guérison, son pronostic est donc en général favorable, ce qui n’empêche pas qu’elle ne soit une maladie sérieuse, et dont les irrégularités fréquentes doivent toujours- inspirer quelque inquiétude.

Les éléments du pronostic se tirent de considérations multiples, les unes empruntées directement à la maladie elle-même, telles que le siège et l’étendue de la pleurésie, l’abondance de l’épanchement, l’intensité de la fièvre, la dyspnée, la marche de la maladie, ses complications, etc . ; les autres ayant trait au terrain sur lequel se développe la pieu-

résie, l’âge du malade, sa constitution, l’existence ou l’absence chez lui de maladies diathésiques, son état général.

La quantité de l’épanchement a une certaine importance pronostique, et, si l’on voit le plus souvent guérir des pleurésies avec liquide abondant, il n’en est pas moins vrai qu’un épanchement volumineux est plus grave qu’un moyen. C’est surtout avec les grandes collections séreuses qu’on voit le refoulement du cœur être accompagné d’accidents inquiétants ou graves, de syncopes quelquefois mortelles, de coagulations cardiaques ou pulmonaires qui amènent des complications redoutables, d’une distension exagérée du thorax qui produit l’asphyxie. D’autre part, quand le liquide est en quantité considérable, il entrave l’hématose, qui ne se fait plus que par un seuL.poumon, souvent comprimé jusqu’à un certain point; la circulation est elle-même gênée, d’où déchéance de l’économie et dangers de tuberculose. Peter tire de l’existence de la courbe de Damoiseau des données pronostiques : pour lui, quand elle existe, l’épanchement est fibrineux et se résorbera promptement; si au contraire le liquide, est limité par une ligne de niveau, l’exsudât est séreux, et toutes choses égales d’ailleurs, la résorption sera plus longue. La pleurésie gauche qui entraîne le déplacement du cœur vers la droite est aussi celle qui se complique le plus souvent de péricardite, et nous avons vu que la pleurésie diaphragmatique se termine quelquefois par la mort.

Les complications aggravent nécessairement le pronostic: la péricardite, à moins quelle ne soit rhumatismale comme la pleurésie qu’elle accompagne, est un épisode sérieux ; le développement d’un épanchement dans la plèvre restée saine est fâcheux sans être absolument grave; certaines syncopes, dues à des concrétions sanguines cardiaques où vasculaires, peuvent être considérées comme fatales.

La manche delà maladie, la date à laquelle elle remonte, sont utiles à considère? ; quand le liquide continue à monter au delà de la durée habituelle delà période d’accroissement, c’est-à-dire après trois semaines, il faut craindre qu’il n’atteigne des proportions anormales ; si l’augmentation persiste après vingt-cinq à trente jours, on doit prévoir l’issue funeste. Lorsque la résolution commence, si elle marche régulièrement, le pronostic est favorable.

La persistance prolongée d’un épanchement, même moyen, est une fâcheuse condition; elle constitue dans l’évolution de la maladie une irrégularité de mauvais augure, et annonce souvent le passage de la phlegmasie franche à un processus purement passif, l’hydropisie. Les conditions anatomiques de la plèvre malade et du poumon refoulé par l’épanehement aggravent le pronostic : si la cavité pleurale est tapissée par une fausse membrane épaisse, celle-ci substituée à la plèvre est impuissante à résorber l’épanchement ; le poumon coiffé par des fausses membranes, bridé par des adhérences, ne peut se dilater, et si le liquide disparaît, l’expansion du poumon étant impossible, il en résulte, comme nous l’avons vu, une exagération de - la pression négative normale qui