EFFETS

Favorables.

OÜK CENT."

Nuls,i|

1wl.

Ventouses .

Vomitifs . . . .

Vésicatoires . .

La médication révulsive et dérivative, qui a d’excellents résultats pendant la période aiguë de la pleurésie, devient impuissante et inutile, sinon nuisible, quand la fièvre est tombée. Comme le fait si judicieuse-

PLEURÉSIE. — p. aiguë PRIMITIVE. - TRAITEMENT. 197

ment observer Peter, on ne peut avoir la prétention de faire absorber le liquide par la plèvre dans l’état où elle se trouve: la plèvre pulmonaire, qui a suivi dans sa rétraction le poumon plus ou moins ratatiné, est réduite à presque rien, elle est d’ailleurs recouverte de fausses membranes; la séreuse pariétale qui a gardé sa disposition normale, est aussi revêtue de néomembranes et tout aussi impropre à l’absorption. La révulsion d’ailleurs n’est efficace qu’en substituant une hyperémie artificielle et thérapeutique à la congestion pleurale qui est le fait de l’inflammation, elle sera donc de nul effet, une fois celle-ci guérie. Les sudorifiques, les diurétiques, les purgatifs, ont le même mode d’action ; quand ils sont efficaces, c’est bien plutôt par l’hyperémie dérivatrice que par une spoliation qu’il faudrait supposer énorme pour qu’elle activât sérieusement l’absorption à la surface de la plèvre. Passé donc la période inflammatoire, la médication révulsive et dérivative sera sans résultats salutaires, elle augmentera la faiblesse du malade, et cette débilitation deviendra elle-même une condition fâcheuse pour la résolution de l’exsudât.

Lorsque, par le fait de l’insuffisance du traitement ou des conditions défavorables dans lesquelles se trouve le malade, on voit la résolution de' l’épanchement, tarder au delà de 28 ou 30 jours, il faut renoncer à l’espoir d’en avoir raison par un traitement purement médical, et recourir à la thoracentèse.

Le point de côté de la pleurésie commune et la douleur si pénible de la pleurésie diaphragmatique exigeront l’emploi d’une médication palliative, piqûres de morphine, frictions belladonées, opium en pilules, etc.

Thoracentèse. L’indication de la thoracentèse est tout entière dans ces deux circonstances : abondance extrême de l’épanchement ; sa résistance à l’absorption.

Quand le liquide est très-abondant, surtout si la pleurésie siège à gauche et déplace le cœur, on sait qu’il peut amener des accidents graves : la dyspnée considérable qui entrave l’hématose et la mort subite par sjncope, par asphyxie. C’est dans ces cas que l’on est appelé à pratiquer la thoracentèse d’urgence ; analogue par les conditions où l’on opère à la trachéotomie, constituant comme elle un traitement palliatif, elle pare au plus pressé et n’est pas toujours curative. Si la fièvre persiste, si la phlegmasie pleurale n’est pas éteinte, la séreuse continuera à sécréter un liquide pathologique et elle reproduira l’épanchement. Il est néanmoins des cas où il suffit de soustraire une minime quantité de liquide pour voir le reste se résorber rapidement; cela s’explique par l’état des vaisseaux qui, comprimés par le liquide, sont hors d’état de fonctionner, et dans lesquels la diminution de pression rétablit la circulation.

Par la thoracentèse pratiquée d’urgence, on gagne du temps, et, la maladie se retrouvant dans les mêmes conditions qu’avant l’épanchement, on a le loisir d’agir sur elle par le traitement médical. C’est le seul cas où il n’y ait pas lieu de s’arrêter à la persistance de l’état fébrile. et nous verrons plus loin que, hormis le cas d’urgence, il est tout au moins irrationnel d’opérer malgré la fièvre.

198 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — traitement.

Pour décider l’urgence de la thoracentèse, il est impossible de s’en tenir à un seul indice : il faut évidemment tenir compte à la fois et des troubles fonctionnels et de la quantité de l’épanchement. La dyspnée, à elle seule, ne saurait rien décider ; on voit souvent des collections énormes de liquide ne' provoquer que peu de gêne respiratoire et permettre aux malades de travailler et de vaquer sans défiance à leurs occupations. D’autre part, il y a parfois, au début de la maladie, des dyspnées suffocantes avec des lipothymies alarmantes, qui ne sont pas justiciables de là thoracentèse, mais des stimulants diffusibles et des toniques. La dyspnée excessive n’est donc une indication qu’autant que l’épanchement sera reconnu abondant. A quelle quantité de liquide aura-t-on à redouter des accidents graves? D’après G. Dieulafoy, hormis le cas de Blachez, où la plèvre ne contenait que 1500 grammes, jamais la mort n’a été provoquée par une collection inférieure à 2000 grammes. 11 faudra donc prononcer l’urgence, lorsque chez un sujet robuste et vigoureusement .organisé le liquide atteindra de 1800 à 2000 grammes. On arrive à évaluer' la proportion de l’épanchement par l’élévation de son niveau, par la inSnsu-, l’ation, par le déplacement des viscères et notamment du cœur. Quand! on trouve à l’auscultation, un silence absolu sans égophonie ni souffiekou bien un souffle caverneux ou amphorique, lorsque la matité absolV, remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate et supprime en avant la sonorité skodique qui existait au-dessous de la clavicule, et, dans les eas de pleurésie gauche, quand le cœur est déplacé, et que sa pointe vient battre à droite du sternum, on peut admettre que l’épanchement, chez un adulte bien constitué, varie de 1800 à 2000 grammes (G. Dieulafoy). La thoracentèse est alors urgente, il n’y a pas à s’inquiéter de la fièvre, il faut agir, et promptement, sous peine d’accidents. Sur cette thoracentèse d’urgence, tout le monde est d’accord. Les complications de la pleurésie, en tant qu’elles augmentent la dyspnée ou entravent la circulation pulmonaire, sont une raison de plus d’opérer.

La résistance de l’épanchement à la résorption est encore une source d’indications pour la thoracentèse ; mais ici l’évidence ne s’impose plus et l’opportunité de la ponction est discutée. Lorsque l’épanchement est d’abondance moyenne, pendant la période fébrile, et alors que la pleurite n’est pas encore guérie, il faut traiter le malade médicalement: tant que dure la phlegmasie, une ponction n’avancerait en rien la guérison, le liquide se reproduisant immédiatement. Mais, dès que la défervescence s’est produite, il se peut faire que la chute thermométrique, d’abord franche et rapide, s’arrête tout à coup, et cesse de faire aucun progrès ; la pleurésie est guérie, et le liquide ne constitue plus qu’un corps étranger, une épine menaçante, reliquat de la maladie, qu’il est inquiétant d’abandonner à lui-même. Tout d’abord, et même avec un épanchement médiocre, on n’est pas complètement exempt du souci de mort subite, et l’on a vu, en pareil cas, plus d’un exemple de terminaison’ funeste. D’ailleurs, la seule présence du liquide produit le déplacement des organes, qui finissent par contracter des adhérences, et gardent leur

situation anormale. Le poumon comprimé s’affaisse, perd sa souplesse et prend une sorte de rigidité qui s’oppose à l’entrée de l’air, il respire mal, et de ce trouble de la circulation et de l’hématose résulte une certaine déchéance de l’économie qui constitue une chance de plus pour que la pleurésie devienne chronique ou purulente. Il y a donc intérêt évident à extraire promptement ces épanchements, qui sont par eux-mêmes une cause de persistance par les troubles mécaniques et nutritifs qu’ils déterminent dans le poumon refoulé . La thoracentèse peut abréger de plusieurs semaines la durée de la maladie, et hâter la convalescence.

Autrefois, alors qu’on ne connaissait que le trocart de Pieybard, la thoracentèse d’urgence était seule pratiquée, et constituait un traumatisme auquel on n’osait exposer le malade sans nécessité absolue.

De l’année 1850, où Trousseau fit entrer la ponction de la poitrine dans la pratique médicale, jusqu’en 1870, où G.Dieulafoy appliqua pour la première fois l’aspiration au traitement de la pleurésie, la méthode de Reybard fut seule en usage, et l’on peut dire que, dans maintes circonstances où son emploi eût été salutaire, le médecin reculait devant la crainte de pratiquer une opération véritable. Depuis le jour où G. Dieulafov, forçant le liquide à traverser une aiguille capillaire, a réduit l’opération aux proportions inoffens.ives d’une simple piqûre d’épingle, on n’hésite plus, dès que là;résorption se fait attendre, à pratiquer l’aspiration. Comme le fait remarquer Potain, l’avantage de la méthode aspiratrice n’cst pas d’obtenir une évacuation des épanchements pleuraux plus rapide ou plus complète qu’on ne le faisait avec la canule autrefois en usage, et de forcer, par un moyen puissant, l’issue d’un liquide qui ne sortirait pas de son propre poids; le mérite de l’aspiration est d’évacuer l’épanchement en produisant le moins de traumatisme possible, et le vide ne sert qu’à obliger le liquide à traverser, dans un temps assez court, un tube très-fin dont l’introduction passe presque inaperçue. Le traumatisme est nul, et.la douleur est si peu de chose que les malades la redoutent moins que celle d’un vésicatoire ; l’opération est comparable par son innocuité à une injection hypodermique faite avec la seringue de Pravaz.

Nous n’avons pas à décrire ici l’aspiration, ni les nombreux instruments qu’on a proposés pour la pratiquer (Voy. art. Poitrine, thoracenlèse). Les deux seuls en usage aujourd’hui sont l’aspirateur de G. Dieulafoy et celui de Potain qui, avec des mérites différents, ont des avantages à peu près égaux.

La thoracentèse donne lieu à un petit nombre d’accidents quenousallons passer en revue. Lorsque l’évacuation est faite trop rapidement, comme cela arrivait quelquefois avec la canule de Reybard, le malade est pris à la fin de l’opération de quintes de toux opiniâtres et extrêmement fatigantes. C’est là un inconvénient que l’on évite d’ordinaire en se servant de l’aspirateur, mais en se gardant de procéder trop brusquement . La pénétration trop soudaine de l’air dans le poumon rapidement déplissé est la cause probable de ce petit accident qui n’a d’autre effet que de fatiguer le patient.

200 PLEURÉSIE. — p. aiguë primitive. — traitement.

Nous ne parlons ici que pour mémoire de la lésion de l’artère intercostale, que l’on produisait quelquefois avec le gros trocart; elle est inconnue aujourd'hui. La seule hémorrhagie, toujours sans importance, que l’on observe par les procédés actuellement en usage, est due à la déchirure des vaisseaux qui parcourent les néo membranes.

Un accident plus sérieux est l’oedème aigu et la congestion du poumon, avec expectoration albumineuse. A la fin de l’opération, ou pendant les instants qui la suivent, le patient est pris d’une toux quinteuse et opiniâtre, il se produit de la dyspnée, ou même une sensation d’étouffement qui va jusqu’à l’angoisse. Le malade rejette alors par la toux, tantôt .des mucosités spumeuses, quelquefois teintées de sang, tantôt un liquide glaireux, filant, semblable à du blanc d’œuf, qui, traité par la chaleur ou l’acide nitrique, donne un dépôt abondant d’albumine. La quantité de cette expectoration varie de 50 à 500 grammes, elle peut s’élever à un et même deux litres. La toux vient par quintes à la suite de chacune desquelles le liquide sort par gorgées. La dyspnée est d’ordinaire en rapport avec la quantité et l’état mousseux du liquide battu par l’air dans les tuyaux bronchiques. Si l’on ausculte la poitrine dès le début de l’accident, on entend des râles sous-crépitants fins d’œdème pulmonaire, surtout très-abondants vers la base du poumon.

Cet état persiste sans modifications pendant plusieurs heures ; il peut durer une journée entière, puis, si l’hyperémie est peu marquée, si le liquide qui transsude dans l’arbre aérien n’est pas très-abondant, les accidents de suffocation cessent, la respiration devient plus facile, le crachement diminue graduellement, puis disparaît, et le malade revient à l’état normal. Dans quelques cas graves, l’opéré, d’abord soulagé par la ponction, sent rapidement revenir la dyspnée, la poitrine s’embarrasse l’anxiété devient extrême et l’arbre aérien est bientôt envahi par un liquide spumeux ; il y a alors des symptômes d’asphyxie, de la cyanose de la face,*et la mort peut survenir très-rapidement. Dans une thèse fort bien faite où il a rapporté 21 observations de thoracentèse suivie d’expectoration albumineuse, Terrillon rapporte un cas mortel observé dans le service de Gombault, et où vingt minutes après la thoracentèse] l’aspbyxie commençait. Les cas de ce genre sont exceptionnels, et l’on ne connaît guère que six faits où la terminaison ait été fatale, ce qui donne, néanmoins, pour les cas d’expectoration albumineuse, une mortalité assez élevée et oblige à considérer comme très-sérieuse cette complication de la thoracentèse. d

Quelle est l’explication de ces faits? On a accusé la piqûre du poumon par le trocart; mais l’absence habituelle de sang dans le produit de l’expectoration, et dans le liquide obtenu par la thoracentèse, l’absence des signes d’auscultation qui ne manqueraient pas d’accuser un hydropneumothorax dans le cas où le poumon aurait été lésé, permettent de rejeter cette explication. Hérard a établi que l’expectoration albumineuse est due à la congestion brusque, à l’œdème aigu du poumon, qui sont la conséquence de la thoracentèse pratiquée d’une certaine façon : on a remarqué

que les accidents coïncident souvent avec l’évacuation très-rapide et complète dun épanchement abondant ; ils s’expliquent d’une façon très-satisfaisante par l’afflux presque foudroyant du sang dans le poumon comprimé par une collection volumineuse, puis très-brusquement dilaté. Sous l’influence de cette poussée subite, il se produit une congestion et un œdème pulmonaire, aigus, et la partie la plus fluide du sang, le sérum, transsude au travers des parois vasculaires et vient pleuvoir dans les petites bronches et dans les alvéoles pulmonaires. On a accusé l’aspiration d’abaisser brusquement la tension pleurale en évacuant le liquide trop rapidement, mais Dieulafoy fait remarquer que sur seize cas de thoracentèse avec expectoration albumineuse, où Je manuel opératoire est indiqué, douze fois l’opération avait été faite avec le trocart ordinaire, et sur les six cas connus d’accidents mortels l’aspiration n’avait été employée que trois fois. Il convient d’ajouter que, dans la plupart des cas d’œdème aigu avec crachements albumineux, il y avait avec la pleurésie une complication plus ou moins grave; et dans les rares observations où la maladie était absolument simple on avait tiré en une fois une trop grande quantité de liquide (2,2 litres, et même 5 litres), « de sorte que les accidents bénins, graves ou mortels, d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse, suite de thoracentèse, ont toujours été associés, soit à des complications de la pleurésie (maladies du cœur, bronchite, tuberculose, adhérences nombreuses ou anciennes, pleurésie double), soit à l’issue immédiate d’une trop grande quantité de liquide, et leplus souvent à ces deux causes réunies » (G. Dieulafoy). D’où le précepte de ne pas tirer en une foisplusde 1000 à 1200 grammes de liquide, surtout lorsqu’on a affaire à une pleurésie ancienne ou compliquée. Le poumon peut alors, après avoir été réduit à un très-petit volume, se dilater graduellement et s’habituer peu à peu aux fonctions qu’il n’accomplissait plus.

Ou a encore signalé, après la thoracentèse, des accidents qui ne paraissent avoir avec elle que des rapports de coïncidence. La syncope ou l’asphyxie, qui surviennent en pareil cas, sont dues à des lésions préexistantes, caillots cardiaques, embolies cérébrales, thromboses et embolies des vaisseaux pulmonaires, dégénérescence graisseuse du cœur, etc. La thoracentèse n’est aucunement responsable de ces accidents.

Enfin la thoracentèse a été aussi accusée de transformer une pleurésie séreuse en pleurésie purulente. Cet accident, si tant est qu’il soit réel, est infiniment plus rare qu’on ne l’a dit. Lorsque l’on trouve à une deuxième ponction un liquide purulent, alors qu’il était séreux à la première, le plus souvent on a affaire à une pleurésie qui fût devenue purulente quand même. Le liquide extrait d’abord était déjà purulent à un faible degré, mais trop peu pour que cela fût appréciable sans l’aide du microscope, et de cet examen incomplet on conclut à une transformation de l’épanchement, alors qu’il n’v a qu’un degré plus avancé dans l’évolution d’une pleurésie primitivement purulente. Dans ces dernières annéees, des statistiques nombreuses de thoracentèse par aspiration ont établi l’innocuité

202 PLEURÉSIE. — p. aigdës secondaires.

du procédé, lorsqu’il est pratiqué avec toutes les précautions voulues. Parmi ces précautions figure au premier rang, la propreté des instruments employés et l’emploi d’un trocart ou d’une aiguille incomplètement nettoyés et qui auraient servi antérieurement à vider quelque collection purulente pourrait faire accuser la thoracentèse de méfaits qui, en bonne justice, lui sont étrangers.

En somme, la thoracentèse par aspiration est une excellente opération qui n’a pas les dangers qu’on lui reproche, et lorsqu’elle est bien faite elle soulage les malades, sans leur faire courir de risques, sans ajouter au mal une complication. Elle permet'de multiplier une intervention dont on s’abstenait par timidité et d’éviter la temporisation qui laisse passer à l’état chronique ou à la purulence une pleurésie destinée à guérir promptement par une ponction opportune.

Pleurésies aigues secondaires. — Un bon nombre de pleurésies aiguës se sdéveloppent secondairement dans le cours d’une maladie générale, ou sous l’influence d’une affection de voisinage.

Les maladies générales passibles de complications du côté de la plèvre sont : les fièvres éruptives, et au premier rang la scarlatine, la variole, puis la rougeole; certaines fièvres graves,, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, l’infection purulente, le rhumatisme articulaire aigu ; des affections dyscrasiques, comme la maladie de Bright, ou celles qui, comme les affections du cœur, troublent la circulation et provoquent le développement d’une sorte de pleurésie bâtarde, voisine de l’hydrothorax.

Les affections des viscères thoraciques, du poumon, du cœur ou de la membrane qui l’enveloppe, sont fréquemment le point de départ d’une pleurésie : la pneumonie superficielle se complique souvent de pleurésie chez l’adulte, et presque constamment chez l’enfant-; c’est là la pleuropneumonie ; la rupture d’une caverne tuberculeuse, l’ouverture d’un foyer gangréneux dans la cavité séreuse, entraînent une pleurésie suraiguë, souvent avec pneumothorax; les abcès du poumon ont ce même résultat par un mécanisme identique.

Dans l’enfance, la pleurésie est rarement primitive et simple, elle intervient dans le cours de la pneumonie, de la coqueluche, du croup, de la tuberculose pulmonaire ou méningée, des fièvres éruptives, etc.

Chez les vieillards, des noyaux superficiels d’apoplexie pulmonaire donnent lieu à un frottement pleural dû au développement d’une pleurésie sèche. La phthisie pulmonaire a le même effet, mais la lésion est alors chronique. Les phlegmasies du péricarde se propagent quelquefois par contiguïté à la plèvre adjacente.

Citons encore les affections traumatiques ou spontanées de la paroi thoracique les fractures de côtes , les plaies de poitrine, la carie costale, les hydatides et les tubercules de la plèvre, la granulie pleurale et enfin un certain nombre d’affections des organes voisins dont les désordres peuvent retentir jusqu’aux plèvres : abcès des médiastins, adénopathie bronchique suppuréei scrofuleuse ou tuberculeuse, avec ouverture du foyer dans la poitrine ; perforations spontanées ou traumatiques de l’œsophage, hépatite,

PLEURÉSIE. — p. aiguës secondaires. 205

abcès, kystes hydatiques du foie ou cancer de l’estomac ayant perforé le diaphragme et la plèvre, abcès périnéphriques, etc.

Ces causes variées donnent lieu à des pleurésies parfois séreuses, le plus souvent purulentes. La fièvre puerpérale, la scarlatine, la pyohémie, les abcès dé voisinage et toutes les affections qui donnent lieu au passage dans la plèvre de liquides pathologiques provoquent des pleurésies suppurées.

La symptomatologie des pleurésies aiguës secondaires ne diffère guère de celle des pleurésies primitives que par le mode de début lié à la cause dont elles procèdent. En raison des conditions défavorables où se trouvent les malades, l’affection se prolonge souvent jusqu’à devenir chronique. Le pronostic est d’ordinaire fâcheux, cependant il est des pleurésies secondaires qui ont une solution favorable: telles sont la pleurésie rhumatismale et certaines pleurésies chez les tuberculeux .

Nous ne pouvons donner ici un tableau d’ensemble des pleurésies secondaires; la seule forme qui, en raison de sa physionomie à part, mérite une description spéciale, est la pleurésie rhumatismale.

Pleurésie rhumatismale. — Moins fréquente que l’endocai’dite et la péricardite rhumatismale, elle constitue comme elles une détermination locale du rhumatisme. Elle se produit d’ordinaire au cours d’un rhumatisme articulaire aigu; d’autres fois, mais rarement, elle coïncide avec un rhumatisme musculaire. Ce qui la caractérise et lui donne une allure distincte, c’est la mobilité qui est le pirop^-des--#ttxirrns rhumatismales .

Elle s’annonce d’ordinaire par une certaine recrudescence de la fièvre, une douleur assez vive dans un des côtés de la poitrine, sans toux ni expectoration. D’après lé professeur Lasègue, qui a publié sur ce sujet des recherches très-intéressantes, la douleur de côté aurait quelques traits spéciaux : au lieu d’être, comme dans la pleurésie commune, limitée en un point, elle représenterait une zone douloureuse , due à ce que le rhumatisme occupe le tissu aponévrotique qui forme la charpente des muscles intercostaux ; de plus cette douleur ne cède pas promptement, comme dans la pleurésie ordinaire, elle persiste pendant toute la durée de la fluxion pleurale, avec des recrudescences qui semblent indiquer l’envahissement d’espaces intercostaux jusque-là respectés. La dyspnée est souvent ici très-vive, ce qui paraît dû à la participation du diaphragme et surtout de son centre aponévrotique. En- raison de la rapidité de la fluxion pleurale, cette douleur accompagne la pleurésie bien plus souvent qu’elle ne la précède. Mais c’est principalement dans l’évolution de l’épanchement que l’on trouve les traits caractéristiques de la pleurésie rhumatismale : tandis que, dans la forme commune, l’épanchement, précédé de prodromes, peut tarder plusieurs jours, ici son apparition peut être absolument soudaine, et une collection liquide même considérable peut en quelques heures envahir la plèvre. Les signes physiques de la pleurésie rhumatismale n’ont rien de spécial, à cela près que, les fausses membranes étant assez peu communes, on observe rarement le frottement, et que, la présence du liquide étant de règle, on ne trouvera qu’exception-

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nullement lés caractères de la pleurésie sèche. L’épanchement est presque toujours d’abondance moyenne, il peut être limité à un seul côté, et après être resté à peu près stationnaire pendant trois ou quatre jours, disparaître avec une rapidité égale à celle de son début, sans que la fluxion atteigne la plèvre opposée. Mais ce n’est pas là la règle, et il est commun de voir la résolution brusque du liquide être le signal d’une poussée .vers la plèvre voisine; celle-ci, évoluant absolument comme la première, pourra se terminer soudainement et sans retour, ou bien faire place à la réapparition d’un épanchement du côté opposé. Il y a ainsi une sorte de balancement entre les deux plèvres, et ces alternatives sont analogues à celles que l’on observe pour les fluxions articulaires. Seux (de Marseille) a récemment encore insisté sur ces caractères particuliers de la pleurésie rhumatismale et en a rapporté plusieurs observations intéressantes.

La guérison de la pleurésie rhumatismale est le plus souvent très-rapide; outre la disparition des signes d’épanchement, une défervescence trèsprompte en marque le début. Toutefois il n’eu est pas toujours ainsi: il peut se faire que le rhumatisme, ayant épuisé son action, n’ait plus sur la résorption du liquide l’influence qu’il a eue sur sa genèse, l’épanchement rentre alors dans les conditions de l’exsudât pleurétique ordinaire, et la résolution tarde plus ou moins.

La pleurésie rhumatismale a parfois une marche silencieuse, alors elle n’est signalée ni par la douleur, ni par la toux, ni par l’oppression ; il existe bien de la fièvre, mais on l’attribue au rhumatisme articulaire, et, comme il est difficile de faire asseoir les malades pour les ausculter, on peut laisser passer inaperçue la complication pleurale. Il en est d’ailleurs ainsi des déterminations cardiaques du rhumatisme : elles veulent être cherchées, et Chomel imposait au médecin la règle absolue d’ausculter, au moins tous les deux jours, les rhumatisants.

Nous avons vu que la pleurésie rhumatismale peut exister en dehors du rhumatisme articulaire et coïncider avec un simple rhumatisme musculaire; ce n’est pas tout, elle peut encore se produire en dehors de toute espèce de manifestation de cette nature, comme l’endopéricardite rhumatismale peut apparaître d’emblée sans artbropathies ; mais ces deux circonstances sont également rares. En pareil cas,-Çpour assigner à la pleurésie sa véritable nature, il faudra tenir compte des antécédents personnels et héréditaires du malade, des caractères de la douleur de côté, de la mobilité de l’affection, de la violence de la fièvre et de sa chute rapide, de l’existence de sueurs profuses.

La guérison complète et rapide est de règle, et la suppuration aussi rare que dans les autres localisations du rhumatisme. La pleurésie rhumatismale est souvent compliquée d’endopéricardite, et IL Roger a signalé chez l’enfant une relation étroite entre les deux affections, de sorte que, dans le rhumatisme, quand l’endocardite existe, on pourrait, presque à coup sûr, prédire la pleurésie. Celle-ci est alors fréquemment double, et débute plus souvent dans le deuxième septénaire que dans le premier ou le troisième.

PLEURÉSIE. - P. PURULENTE. - ÉTIOLOGIE. 205

Le pronostic de la pleurésie rhumatismale est sérieux, non pas comme pleuresie, mais parce que l’affection est une manifestation viscérale du rhumatisme, de toutes la plus bénigne, il est vrai, mais fâcheuse néanmoins parce qu’elle dénote chez le malade une tendance inquiétante aux complications viscérales, et qu’elle peut faire place au rhumatisme cérébral. Cependant considérée en soi, la pleurésie rhumatismale est moins sérieuse que la pleurésie commune, qui peut ne guérir que lentement, ou bien passer à la suppuration et à l’état chronique.

Eu raison de ses allures rapides, de sa résolution prompte et spontanée, elle ne réclame pas une thérapeutique bien active ; il n’est pas bon, d'ailleurs, d’attaquer trop vigoureusement la fluxion rhumatismale, de peur de s’exposer à des déplacements graves.

La thoracentèse n’est guère indiquée dans la pleurésie secondaire au rhumatisme que si l’inflammation est double et compliquée de péricar- ; dite, si elle amène de la dyspnée, une anxiété notable et la menace d’accidents sérieux. On pourra encore y recourir lorsque, le rhumatisme ayant épuisé son action, l’épanchement n’a plus de tendance à se résoudre.

Pleurésie purulente. — Mal connue avant la vulgarisation de la thoracentèse, la pleurésie purulente a été mieux étudiée 'depuis ; elle est de notion vulgaire aujourd’hui, grâce à la facilité des ponctions exploratrices, qui permettent de suivre, pour ainsi dire jour par jour, les modifications du liquide. Nous emprunterons un bon nombre des détails qui vont suivre aux travaux si complets et si intéressants que Moutard-Martin a publiés sur ce sujet. Lorsque l’épanchement, au lieu d’être séreux ou séro-fibrineux, est mélangé de pus, ou dit que la pleurésie est purulente ; histologiquement la pleurésie est toujours purulente, et Laboulbène a établi que l’exsudât de la pleurésie simple contient des globules de pus dès les premiers jours: il n’y aurait donc là qu’une question de degré, mais l’observation clinique ne permet pas d’admettre cette confusion, et la simple vue suffit à distinguer le liquide d’une pleurésie purulente de celui de la pleurésie aiguë franche. La première peut, il est véài, succéder à la phlegmasie simple de la plèvre; mais, dans la majorité des cas, les deux affections procèdent de causes distinctes et il y a entre elles des différences de nature et d’évolution qui les séparent nettement ; l’épanchement est d’ailleurs purulent d’emblée sous l’influence de certaines causes, et, dans la pleurésie qui complique la fièvre puerpérale et la pyohémie, le premier liquide sécrété est du püs en nature.

Etiologie. — Parmi les causes de la pleurésie purulente, les unes locales, sont des lésions d’origine traumatique ou des affections de voisinage, ce sont les mieux connues ; fréquemment, elles donnent lieu à la production d’un exsudât purulent d’emblée ; les autres sont des affections générales dont le mode d’action n’est pas clairement établi. Les premières, qu’elles soient traumatiques ou spontanées, ont une action évidente et incontestable, telles sont : les plaies de poitrine, les fractures de côtes, les caries costales, l’érysipèle phlegmoneux des parois thoraciques, les abcès de voisinage ouverts dans la plèvre (abcès de la paroi costale, de

206 PLEURÉSIE. — p. purulente. — étiologie.

l’aisselle, du médiastin, de la rate, du rein, du foie), les épanchements d’air, de sang, de liquides pathologiques, les corps étrangers, pénétrant dans la poitrine par l’œsophage ou la trachée, la pneumonie suppurée, la rupture d’un foyer d’apoplexie pulmonaire. La gangrène pulmonaire peut être le point de départ d’une pleurésie suppurée, mais cette relation n’est pas constante ; Rendu et Debove ont signalé des cas où la gangrène pulmonaire était consécutive à la pleurésie purulente dont elle était une complication.. La tuberculose peut donner lieu à la formation d’un empyème par des mécanismes différents : par la rupture d’une caverne tuberculeuse, par le développement de granulations tuberculeuses sur la séreuse elle-même. En dehors de ces deux modes, la phthisie provoque tantôt des pleurésies sèches, tantôt des pleurésies séreuses. Dans la forme commune de la tuberculose, l’épanchement pleurétique, quand il existe, est le plus souvent séreux, et lorsqu’il est purulent, c’est moins par une action locale de la tuberculose que par le fait de l’état de cachexie du sujet, qui prédispose aux phlegmasies suppuratives. Nous avons vu qu’on avait incriminé la thoracentèse ; Trousseau se refusait déjà à admettre cette influence fâcheuse de la ponction, qui est bien plus douteuse encore depuis que le traumatisme est devenu, par les méthodes nouvelles, absolument insignifiant. Quant à l’introduction de l’air dans la plèvre, sou influence nuisible est admise par la plupart des observateurs, et les rares expériences qui ont été tentées impunément pour en établir l’innocuité n’ont pas entraîné la conviction et n’ont pas trouvé d’imitateurs.

Parmi les causes générales, les mieux connues sont : les fièvres éruptives, la variole, la rougeole et surtout la scarlatine, qui est, à ce point de vue, la plus dangereuse de toutes ; la coqueluche, l’état puerpéral, la pyohémie, la morve, la méningite cérébro-spinale, la fièvre urineuse, les grands traumatismes, les amputations; 1 influence de la scrofule a été signalée, mais n’est pas clairement établie; on a rapporté enfin quelques cas très-rares de pleurésie suppurée survenus dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Certaines conditions favorisent la suppuration des pleurésies et jouent le rôle de causes prédisposantes : l’enfance ou l’âge adulte, le sexe masculin : il y a, à cet égard, une proportion considérable en faveur de l’homme ; puis viennent des conditions générales mal déterminées, toutes les causes d’affaiblissement, toutes les influences qui portent atteinte aux fonctions d’assimilation et de désassimilation : insuffisance alimentaire, famine, affections typhiques, etc. ; on voit encore suppurer la pleurésie chez les ivrognes, chez les sujets surmenés ou convalescents d’une maladie grave.

« Quel que soit, dit Lancereaux, le point de départ de la pleurite suppurative, la condition pathogénique de cette affection est, pour ainsi dire, toujours la même, à savoir : la présence dans les liquides organiques, ou encore dans les tissus du "voisinage de la plèvre, d’un principe septique purulent. C’est donc le pus ou une substance renfermant des éléments semblables, sinon de même nature, qui engendre la pleurésie purulente,

PLEURÉSIE. — p. PURULENTE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 207 avec plus ou moins de facilité suivant les conditions individuelles, et cela par un mécanisme peu différent de celui qui consisterait à déposer quelques gouttes de pus sur une plèvre saine. »

Dans certains cas, néanmoins, on ne peut invoquer aucune condition ni locale ni générale, et la transformation purulente s’opère dans les conditions en apparence les moins propres à la provoquer.

Anatomie pathologique. — Lésions parenchymateuses. Si la pleurésie purulente, succédant à une fièvre puerpérale ou à la pyohémie, a produit en quelques heures, comme cela arrive en pareil cas, un épanchement séro-purulent considérable, on trouve alors la plèvre intacte, sans rougeur et sans ecchymoses ; la membrane est un peu plus terne qu’à l’état sain, mais il n’y a pas apparence d’inflammation.

Quand la pleurésie purulente a succédé à l’état aigu, la séreuse est plus rosée qu’à l’état normal, ou même rouge et injectée; sa surface est moins lisse, comme dépolie ; si la phlegmasie a été prolongée, la membrane est infiltrée de pus, inégale, chagrinée et rugueuse; on y trouve à un degré de développement très-marqué le tissu de granulation et les néo membranes qui résultent de son organisation ; l’endothélium modifié, granuleux desquamé, par son mélange avec la fibrine et les globules de pus, constitue des fausses membranes molles, jaunâtres, et il entre dans la composition des flocons solides qui nagent dans le liquide. La plèvre est couverte de petites ecchymoses; à la suite d’une pleurésie purulente chronique, elle est souvent épaissie, indurée, comme cartilagineuse. Les néo membranes peuvent s’incruster de sels calcaires et produire des sortes d’ossifications que l’on trouve sur la paroi costale (Voyez Pleurésie ckronique). Dans quelques cas, elle peut s’infiltrer de leucocytes, se détruire par places et présenter des ulcérations, comme Vigla l’a signalé dans un cas de pleurésie purulente consécutive à la morve aiguë. Ces altérations peuvent être limitées à la grande çfjVité pleurale, ou bien à une partie seulement ; elles peuvent affecter^ bièvre diaphragmatique, ou celle qui revêt les scissures interlobaires^ \ j A.

Exsudât. ETè liquide épanché est purulent, ~C/fes4-à-dire qu’il contient des leucocytes en quantité suffisante pour êti è /a'plement appréciables à l’œil nu ; au lieu d’être clair et limpide comme dpWla pleurésie franche, il est louche avec tous les intermédiaires entre l’épanchement séro-purulent et le pus phlegmoneux pur. Souvent le premier degré de la pleurésie purulente est à peine appréciable parla simple apparence, et s’il s’agit d’un liquide obtenu par la ponction, ce n’est qu’à la fin de l’opération que sort une sérosité légèrement voilée d’une faible teinte opaline, et laissant déposer par le repos des globules blancs en quantité notable. L’exsudat peut être plus épais, de couleur jaune-verdâtre, ou vert pistache ; d’autres fois, et lorsqu’il est souillé de sang, il prend une teinte brune plus ou moins foncée. Il peut être homogène, bien lié, de consistance crémeuse, ou floconneux et chargé de grumeaux ; le plus souvent, il n’a pas une consistance égale à celle du pus phlegmoneux, excepté dans les cas de pleurésies partielles, enkystées, alors que les parties séreuses ont

208 PLEURÉSIE. — p. purulente. — anatomie pathologique. été résorbées. II prend alors l’aspect d’une masse jaune, caséeuse, de consistance de mastic. Au microscope, on y trouve des leucocytes en nombre considérable, quelques globules colorés, et des cellules granuleuses et volumineuses dues à la transformation des globules de pus. 11 j a, de plus, des cristaux d’acides gras et des paillettes de cholestérine.

Le liquide, quelquefois inodore, a d’ordinaire une odeur fade, souvent forte et alliacée, parfois fétide ; ce qui peut s’expliquer par la présence de l’air dans la cavité purulente, ou par son voisinage immédiat, ou bien par l’existence au milieu de l’épanchement de lambeaux pulmonaires sphacélés. La quantité du liquide varie de 1 à 4 ou 5 et même 6 litres.

Fausses membranes. Leur existence est presque constante : tantôt elles sont appliquées contre la plèvre, tantôt elles nagent dans le liquide purulent. Quand elles n’occupent qu’une partie de la plèvre, elles sont plutôt limitées à la paroi viscérale ou au diaphragme. Fréquemment la fausse membrane, partout continue à elle-même, forme une poche sans ouverture incluse dans la cavité normale, c’est le kyste pseudo-pleural. Dans la pleurésie purulente aiguë, les fausses membranes sont peu adhérentes à la plèvre, elles forment une couche mince, villeuse, molle et blanchâtre; quand la maladie est ancienne, elles ont une épaisseur assez grande et qui peut atteindre 7 à 8 millimètres ; elles sont plus denses , comme fibreuses, et leur adhérence est telle, qu’elles ne peuvent être séparées de la séreuse, et qu’on ne peut même distinguer la limite entre la membrane normale et les produits pathologiques. On y peut reconnaître plusieurs couches dont les superficielles sont tomenteuses et peu résistantes, tandis que les profondes, d’une organisation plus avancée, ont une consistance plus grande et sont quelquefois fibreuses, d’une dureté comparable à celle du cartilage. Elles sont souvent fortement injectées, et offrent même dans leur épaisseur des extravasations sanguines; leur coloration n’est pas uniforme, leur surface est inégale, anfractueuse ; quelquefois de teinte rosée, elles ont l’aspect de bourgeons charnus; \

D’autres fausses membranes, libres d’adhérences, flottent dans le liquide purulent ; leur volume ^arie depuis celui de flocons ténus qui peuvent encore traverser une canule un peu grosse, jusqu’à des masses du volume d’un gros œuf. Ces concrétions fibrineuses, communes surtout dans les cas de fistules pulmonaires ou thoraciques, sortes d’éponges imprégnées de liquide putride, s’altérant comme le milieu dans lequel elles baignent, sontun réceptacle d’une horrible fétidité ; c’est là une des causes de l’incurabilité ordinaire des pleurésies purulentes par les procédés habituels.

Outre les fausses membranes, on a trouvé dans le liquide des débris de poches hydatiques et des bydatides plus ou moins altérées, venues soit du foie, soit de la plèvre elle-même ; on a vu, enfin,. le liquide contenir des débris de plèvre et de poumon sphacélés. Avec les produits pathologiques que nous venons d’énumérer, la plèvre malade peut contenir de l’air, lorsqu’il existe une fistule pleurd'-bronchique ou une ouverture de la paroi thoracique. Des gaz peuvent-ils se développer spontanément

PLEURÉSIE. - p. PURULENTE. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 209

dans la cavité pleurale, et peut-on y trouver des fluides aériformes sans perforation? Cette question est encore à l’étude : des observateurs trèsdistingués, Hérard, Jaccoud, ont publié des faits qui semblent favorables à l’affirmative; dans quelques cas qui ne paraissent pas discutables, à la suite de fièvres typhoïdes ou puerpérales, on a trouvé dans la plèvre des gaz contenant de l’hydrogène sulfuré et d’une odeur fétide. Ces fluides paraissaient bien manifestement dus, en l’absence de l’air, à la décomposition putride du pus. Les recherches les plus complètes et les plus minutieuses pour établir dans ces cas l’existence d’une fistule pleuro-pulmonaire sont restées sans résultats; cependant, le fait du développement spontané des gaz dans la plèvre est bien malaisé à prouver d’une façon péremptoire, et les fistules pleurales sont souvent si difficiles à découvrir, alors même que l’on est sûr de leur existence, qu’il planera longtemps encore des doutes sur la possibilté du phénomène. Quelquefois, chez des sujets morts de maladies intercurrentes, on a trouvé à l’autopsie, dans la poitrine, le kyste pseudo-pleural en voie de cicatrisation; le kyste se présente alors sous forme de cavité plus ou moins grande, ou de tube à parois épaisses, denses et comme cartilagineuses ; cette poche, qui peut être adhérente à la plèvre, contient un produit purulent, épaissi ou caséiforme, parfois de la cholestérine qui résulte de la transformation du contenu purulent du kyste. D’après les observations de Guéneau de Mussy, dans quelques cas d’épanchements anciens, les leucocytes disparaissent, ils subissent une dégénérescence granulo-graisseuse, et s’émulsionnent dans la sérosité qui les porte et avec laquelle ils sont résorbés.

État du ■poumon et des parties voisines. — La disposition du poumon, dans la pleurésie purulente généralisée, est très-analogue à ce qu’elle est dans la pleurésie commune : refoulé en haut, aplati et collé au médiastin, le poumon est plus effacé en bas qu’en haut ; quelquefois, par suite d’adhérences, il est appliqué contre le rachis, ou refoulé en avant contre la paroi costale ou le médiastin. Les fausses membranes l’enveloppent rarement de toutes parts, souvent elles passent sur une de ses. faces, et l’appliquent à la paroi: il est ainsi complètement en dehors du kyste pleural. Une disposition bien importante au point de vue du traitement, c’est la présence d'adhérences anciennes unissant le poumon et la paroi thoracique, et cloisonnant ainsi la plèvre en plusieurs loges qui ne communiquent pas entre elles; dans ces cas, le pus n’a pas d’écoulement, les lavages ne sont que partiels et la guérison est impossible.

Si le processus est très-aigu et l’épanchement rapide, le poumon est libre d’adhérences et sa disposition est la même que dans la pleurésie séro-fibruneuse.

L état du parenchyme pulmonaire varie avec la durée et le degré de la compression : tantôt souple, peu altéré, crépitant surtout en haut, il est encore insufflable et surnagé l’eau ; d’autres fois, il est flasque, atélectasié, et se précipite au fond du vase. Brouardel a signalé une

SOUIT. D'CT. MÉD. ET CHIR. XXVilI — 14

2-10 PLEURÉSIE. — p. purulente. — anatomie pathologique. altération du poumon qui résulterait de la propagation au tissu cellulaire de l’organe du processus inflammatoire. Elle aurait pour effet de condenser ce tissu, d’amener sa rétraction qui contribuerait, pour une bonne part, à l’inextensibilité du poumon, d’où affaissement de la paroi thoracique et rétrécissement du côté malade. Il faut admettre alors que cette sorte de sclérose pulmonaire disparaît plus ou moins plus tard, autrement il serait impossible d’expliquer ce qu’il est commun d’observer à la suite de ces rétrécissements, la poitrine rétrécie se dilatant peu à peu et revenant à des dimensions voisines de l’état normal.

Le poumon peut contenir des tubercules ; la fréquence relative de cette complication dans la pleurésie purulente n’est pas bien établie ; d’après Attimont elle serait rare, puisque sur 150 malades 80 guérirent, et que la tuberculose ne fut constatée que 9 fois dans les autres cas.

Les parois thoraciques peuvent être atteintes d’altérations nombreuses: les parties molles peuvent s’enflammer par contiguïté et devenir le siège d’abcès; les muscles intercostaux s’atrophient et deviennent graisseux à la suite des pleurésies purulentes prolongées, et le degré de ces altérations est en rapport avec la durée et l’intensité de la maladie. Les côtés subissent des modifications de structure très-appréciables, lorsque la maladie persiste longtemps, et surtout dans les formes chroniques ; le travail irritatif se propage à leur face interne, il y développe une ostéopériostite végétante, d’ou résulte en ces points la formation d’ostéophytes costaux. Parise et Lebert ont signalé, surtout chez les jeunes enfants, l’existence de ces productions qui prennent l’aspect d’une côte surajoutée, Enfin, la paroi thoracique du côté malade, après avoir présenté au début une ampliation proportionnée à la quantité de l’épanchement, subit, lorsqu’il se résorbe, une rétraction progressive due à ce que le poumon, longtemps comprimé et bridé par des fausses membranes, ayant perdu son extensibilité, la paroi costale, pour combler le vide, se déprime peu à peu et souvent jusqu’à l’effacement de la convexité normale.

L’exsudât purulent exerce sur les tissus une action destructive qui devient manifeste, surtout lorsque la pleurésie purulente est chronique: le liquide peut alors ulcérer les parois de la poche pseudo-membraneuse qui le contient, perforer la plèvre et se faire jour au dehors, soit à travers le parenchyme pulmonaire, soit en perforant la paroi thoracique. Dans quelques cas l’ouverture pulmonaire a lieu en sens inverse, des poumons vers la plèvre, comme il arrive par la rupture d’une caverne tuberculeuse; •mais la perforation précède alors l’épanchement purulent dont elle provoque la formation en versant dans la plèvre le contenu de la caverne: cette dernière perforation siège toujours au sommet du poumon.

Dans le cas où la perforation est due à la tendance ulcéreuse du pus. et se produit de dehors en dedans par rapport au poumon, elle peut siéger dans un point quelconque de la plèvre’ pulmonaire, très-souvent entre les lobes du poumon, car ces perforations spontanées sont surtout très-communes dans la pleurésie interlobaire. '

La disposition de l’orifice est. variable comme sa cause: la rupture

PLEURÉSIE. — p. PURULENTE SYMPTÔMES. 2 H

d’une caverne consiste en un simple pertuis, en une ouverture qui fait communiquer la cavité pleurale avec une caverne de petites dimensions : l'orifice, souvent très-étroit, est recouvert par des fausses membranes, et difficile à reconnaître. Dans les cas d’ouverture vers le poumon, la fistule est plus longue, quelquefois large, souvent étroite, tapissée par une membrane d’aspect muqueux ; étroite ou large, la fistule est toujours très-difficile à trouver, cachée qu’elle est par des fausses membranes ; on ne parvient souvent à la découvrir qu’en insufflant pour la trachée le poumon plongé dans un vase plein fd’eau. Le trajet, fistuleux communique avec une bronche de calibre variable. La disposition des fausses membranes qui masquent la fistule est quelquefois telle, qu’elle joue le rôle de soupape et permet l’entrée de l’air dans la plèvre sans le laisser échapper.

L’abcès pleural peut s’ouvrir spontanément à l’extérieur du thorax ; c’est là une terminaison moins fréquente que l’autre. Cette perforation siège habituellement en avant, dans les premiers espaces intercostaux qui, au voisinage du sternum, sont plus larges et dépourvus du muscle intercostal externe ; le plus souvent, elle a lieu dans le cinquième espace. L’orifice peut être unique, ou bien il y en a plusieurs, plus ou moins distants et quelquefois très-éloignés les uns des autres ; tantôt le pus ulcère les, fausses membranes et marche de dedans en dehors, quelquefois un abcès des parois thoraciques s’ouvrant dans la poitrine prépare la fistule pariétale; enfin, dans des cas assez rares, la fistule est mixte, le pus se fait jour à la fois par la paroi thoracique et par les bronches.

Dans le cas d’ouverture intercostale, lorsqu’on peut examiner les parties avant la rupture des téguments, leur disposition est la suivantes au niveau d’un espace intercostal ou trouve à la plèvre un pertius plus ou moins large, dépassant rarement un centimètre, et qui fait communiquer la cavité pleurale avec une poche extérieure à la cage thoracique, étalée soit en longueur dans l’espace intercostal, soit en largeur et recouvrant une ou plusieurs côtes. Une fois la collection vidée, la poche peut se recoller à la façon d’un abcès, mais la fistule persiste plus ou moins large, souvent irrégulière, sinueuse, et ne laissant que difficilement échapper le pus, Un dernier mode d’évacuation du liquide est la perforation du diaphragme de la poitrine vers l’abdomen ; ce dénouement, assez rare, est précédé d’une péritonite circonscrite qui crée des adhérences et prévient l’épanchement du pus dans le péritoine. On a vu encore, mais bien plus rarement, le liquide suivre une autre-voie, et passer soit dans le péricarde, soit dans le médiastin, soit dans la plèvre saine; on l’a vu fuser dans la gaine du psoas jusqu’à la fosse iliaque, ou en arrière des piliers du diaphragme jusqu’à la région lombaire.

Symptômes. — Lorsque la pleurésie purulente complique la pyohémie ou la fièvre puerpérale, son début, latent et insidieux, n’est marqué par aucun trouble fonctionnel qui éveille l’attention : il n’y a ni douleur de côté, ni oppression, et on ne reconnait la maladie que si l’on songe à pratiquer l’exploration physique de la poitrine.

212 PLEURÉSIE. — p. purulente. — symptômes.

La pleurésie purulente qui succède à une pleurésie franche se confond à l’origine avec celle-ci, et la purulence s’établit sans changements notables dans les symptômes : on observe donc un frisson initial violent, ou de petits frissons répétés, une fièvre vive, un point de côté, delà tour, de la dyspnée ; aucun de ces troubles fonctionnels ne présente rien de spécial ni de caractéristique, rien qui puisse servir à baser une présomption. Jusque-là, il y a identité complète avec la pleurésie franche, mais, tandis que dans celle-ci la défervescence a lieu au bout de quelques temps, ici la fièvre persiste, et l’exsudât augmente d’une manière continue, quel que soit le traitement. Il existe des sueurs profuses pendant la nuit, les frissons se reproduisent irrégulièrement, la température reste élevée, et d’après Ziemssen, quand elle atteint de 59°, 5 à 40°, 2, elle aurait une certaine valeur pour dénoter la suppuration. La peau est chaude et sèche, l’appétit est perdu, la face e.-t pâle et décolorée, plus tard elle prend une teinte terreuse spéciale, presque caractéristique des états où se forme le pus. Bientôt les fonctions de nutrition s’altèrent, l’amaigrissement s’accuse, il y a des diarrhées fétides, il survient de l’œdème des extrémités, et les malades, plus ou moins cachectiques, marchent vers la terminaison fatale. ' /

Ce sont là les signes généraux de la pleurésie purulente à marche aiguë. Ils sont un peu différents dans la forme chronique : celle-ci peut débuter comme la pleurésie aiguë, puis la fièvre tombe sans cesser complètement, elle réparait après les repas, ou vers le soir. L’épanchement s’accroît très-lentement et peut demeurer longtemps stationnaire. L’appétit reste intact, les fonctions de nutrition sont moins promptement atteintes que dans la forme aiguë. Cettè situation se prolonge pendant des mois puis, l’état général s’aggrave, l’appétit se perd, la pâleur devient extrême, les forces s’anéantissent, il survient les mêmes signes de cachexie que dans la forme aiguë, et quelquefois un œdème considérable sans albuminurie.

Que la pleurésie purulente soitmiguë ou chronique, les signes physiques sont les mêmes que dans la pleurésie commune : ce sont les signes de tous les épanchements liquides de la plèvre. Plusieurs d’entre eus présentent toutefois éertaines particularités qui les distinguent ; il existe en outre quelques symptômes propres à la pleurésie purulente.

Comme dans la pleurésie commune, il y a de la voussure de la paroi costale, mais les dilatations partielles sont ici beaucoup plus communes; on voit souvent la poitrine présenter à sa base une saillie due au refoulement des côtes et au niveau de laquelle la main promenée sur la paroi thoracique rencontre un brusque ressaut ; au-dessus, la paroi costale décrit un angle rentrant plus ou moins marqué. Cette saillie de la base de la poitrine est caractéristique d’un épanchement emprisonné par des adhérences et qui, ne pouvant s’étendre en hauteur, refünîe la paroi costale en dehors, le diaphragme en bas, et se creuse une3 loge dans le poumon qu'il comprime. Ces collections, lorsqu’on les évacue par la thoraceutèse, donnent issue à une quantité de pus touLa^'ait imprévue, en