PLEURÉSIE

- SYMTÔMES.

raison de l’étendue restreinte de la matité. Les dilatations limitées à la base du thorax peuvent faire croire à des tumeurs du foie refoulant en haut le diaphragme, et rejetant les cotes en dehors, ainsi que cela arrive pour les kystes hydatiques volumineux siégeant à la face convexe du foie. Les espaces intercostaux sont effacés et refoulés par le pus, ce que Stokes attribue à la paralysie des muscles qui les remplissent.

Dn signe de grande valeur, mais qui manque souvent, c’est l’œdème de la paroi thoracique du côté malade : 'on le trouve, soit au-dessous du creux de l’aisselle, soit plus en arrière, sur le prolongement de la ligne axillaire postérieure. Ce signe est presque caractéristique de la présence du pus dans la poitrine, mais on ne l’observe que tardivement, et alors que le pus de l’épanchement commence à faire saillie derrière les couches musculaires. Sa signification du reste n’est pas absolue, on l’a rencontré quelquefois dans la pleurésie séreuse, ét chez des sujets cachectiques, du côté où avait lieu le décubitus. A une période avancée de la maladie, on verra souvent saillir sous la peau une tumeur fluctuante, laquelle constituerait également un bon indice, si elle ne survenait à uneépoque où le diagnostic est déjà moins douteux.

La mensuration et la percussion ne donnent aucun caractère spécial de quelque importance. L’épanchement purulent étant plus fréquemment enkysté que l’exsudât séreux, la ligne de niveau se déplace plus rarement encore que dans la pleurésie commune par les changements d’attitude du malade. ' '

I A l’auscultation, on trouve des modifications du bruit respiratoire qui est diminué ou aboli, ou bien des bruits anormaux, comme le souffle tubaire. Les bruits cavitaires, déjà signalés dans la pleurésie commune, sont plus fréquents lorsque le liquide est purulent : ce sont le souffle amphorique et le gargouillement. Ces bruits pseudo-cavitaires paraissent dns à un tassement, à un refoulement du poumon sur les gros tuyaux aériens; ils sont surtout le fait des épanchements chroniques, et ne sont ainsi liés à la pleurésie purulente qu’indirectement, et parce que la suppuration est plus commune dans les cas chroniques.

Le retentissement de la voix peut être le même que dans l’épanchement séreux, toutefois l’égophonie est plus rare et se montre seulement avec les épanchements séro-purulents; quand le liquide est purulent et épais, la voix ne retentit plus, ou, si on la perçoit encore, elle paraît sourde et éloignée.

Le signe de Baccelli, la non-transmission à l’oreille de la voix chuchotée, aurait ici une signification importante, si sa valeur était confirmée ef si, . transmises à l’oreille' d’abord, les vibrations diminuaient graduellement pour disparaître enfin ; on pourrait, en quelque façon, suivre ainsi la transformation purulente de l’exsudât; mais l’opinion n’est 0rs faite encore sur Importée de ce signe.

Les pleurésies %kystées, interlobaires' et médiastines, qui sont plus communes encore bous la forme purulente que sous la forme aiguë franche, ne donnent li|u à aucun signe physique et ne se révèlent que par quelques troubles fonctionnels : fièvre, frisson, dyspnée.

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Malgré l’existence des symptômes généraux et des quelques signes spéciaux que nous venons d’indiquer, le diagnostic reste incertain jusqu’à la thoracentèse exploratrice ou l’ouverture spontanée.

Que la pleurésie purulente soit aiguë ou chronique, le pus tendàse faire jour au dehors, et il s’ouvre une voie tantôt par les poumons et les bronches, tantôt à travers la paroi thoracique. Dans le premier cas, qui est le plus fréquent, il se produit une -fistule pleuro-bronchique, dont l’apparition précoce ou tardive a lieu, d’après les observations de Woillez, entre les deux limites extrêmes de 28 et 80 jours. D’après Trousseau, chez les enfants, la vomique peut se faire au bout d’un temps assez court, du 15e au 20e jour; chez l’adulte, les vomiques précoces n’ont guère lieu que dans la fièvre puerpérale, qui donne lieu si promptement à la formation du pus.

Rien n’annonce habituellement l’apparition d’une vomique ; lé malade, au milieu d’un accès de toux, rend brusquement par la bouche un liquide purulent en quantité variable, et qui peut aller jusqu’à plusieurs litres. Le contact du liquide avec l’arrière-gorge provoque des efforts de vomissement qui ont valu à l’accident ce nom de vomique.

L’abondance du liquide ainsi rejeté est subordonnée aux dimensions de la fistule, elle peut être telle qu’elle amène un accès de suffocation ; le malade peut tomber en syncope, la peau se couvre d’une sueur froide, les traits sont altérés et l’asphyxie subite amène une mort rapide. C’est là un cas exceptionnel, d’ordinaire les bronches se débarrassent du liquide qui les encombre, et la suffocation disparaît. L’expectoration purulente se poursuit tantôt sans interruption, plus souvent par intervalles. De loin en loin, un effort de toux, un changement d’attitude ramène le crachement de pus, qui peut même n’avoir lieu qu’à plusieurs jours de distance.

A partir du moment où le pus a commencé à être rejeté au dehors, les symptômes observés varient suivant qu’il s’agit d’une pleurésie enkystée (médiastine, interlobaire, diaphragmatique) ou d’un épanchement delà grande cavité pleurale, et selon que l’air pénètre ou non dans le foyer en partie vidé. Lorsque la disposition de la fistule est telle, qu’elle permet l’issue du liquide sans laisser pénétrer l’air dans la cavité pleurale, on lorsque le liquide est enkysté entre les lobes pulmonaires, le foyer se vide peu à peu, il revient sur lui-même, la voussure diminue ou disparaît, la matité est moins étendue et moins complète, la respiration reparaît dan; des points où elle n’était plu-j perçue, et l’on peut entendre à l’auscultation de gros râles voisins du gargouillement, dus au conflit de l’air avec le liquide purulent qui s’.écoule par les bronches. Le erachemçrit de pu; continue, celui-ci est inodore, ou, s’il a une odeur prononcée, élle est duc à son altération au contact de l’air dans les bronches. ‘ p?J|

Lorsqu’elle accompagne une pleurésie interlobaire, souvent là vomique vient donner la clef de troubles jusque-là vagues et obscurs i douleur profonde, dyspnée, symptômes généraux de pleurésie, dont aucun signe physique ne révélait le siège.