PLEURÉSIE. - P. PURULENTE. SYMPTÔMES

Quand la fistule pleuro-bronchique permet l’accès de l’air dans la cavité morbide, la voussure ne diminue pas, l’air venant remplacer le liquide évacué ; quelquefois même elle augmente par une disposition particulière des fausses membranes qui font clapet et laissent entrer l’air à chaque inspiration sans le laisser sortir ; la dyspnée peut devenir alors extrême. Le pus, d’abord inodore, se putréfie au voisinage de l’air ; il prend quelquefois une odeur insupportable, alliacée ou d’une horrible fétidité.

L’entrée de l’air dans la plèvre donne lieu à de nouveaux signes de percussion et d’auscultation qui sont ceux de l’hydropneumothorax. Ce sont la résonnance exagérée et tympanique de la poitrine du côté malade, faisant place à la matité absolue au niveau de l’épanchement, l’abaissement du foie et l’immobilité du diaphragme du même côté; le souffle amphorique, le tintement métallique qui est pathognomonique de la fistule pleurale, le bruit de succussion hippocratique, le bruit d’airain perçu par l’oreille appliquée sur le thorax, pendant que, dans un point opposé, on percute l’un contre l’autre deux corps durs ou métalliques dont l’un est appliqué sur la paroi costale. N’insistons pas sur ces signes, ils sont de notion vulgaire et n’appartiennent pas en propre à la pleurésie purulente (Yoy. plèvre ( hydropneumothorax ), bornons-nous à rappeler qu’ils ne sont pas constants ; le tintement métallique fait très souvent défaut et l’on ne trouve parfois que le bruit de flot hippocratique.

L’évacuation du pus par la paroi costale peut se faire à une époque plus ou moins éloignée du début ; une douleur se montre d’abord dans un point limité de la poitrine, quelquefois dans plusieurs points situés au niveau d’un espace intercostal ; on trouve là une saillie rénitente, peu sensible au toucher, cette saillie augmente bientôt, elle peut être arrondie, allongée dans le sens d’un espace intercostal, ou occuper deux espaces voisins en franchissant la côte intermédiaire; la tumeur est indolente, molle, fluctuante, elle est réductible par la pression, et augmente au contraire dans les efforts de toux ou d’expiration. Elle persiste sans modifications pendant un temps variable, puis la peau s’amincit, devient violacée, elle cède spontanément ou dans un effort de toux, et l’orifice livre passage à une quantité de pus considérable et hors de proportion avec . le volume apparent du foyer. L’orifice persiste et reste fistuleux; il peut, suivant sa disposition, ses dimensions et son obliquité, permettre l’entrée de l’air ou l’empêcher. S’il n’existe pas une fistule pleuro-bronchique en même temps que l’orifice thoracique, le pus reste inodore ; il devient au contraire fétide, s’il est en contact avec l’air. L’expulsion du pus par la fistule est suivie de modifications des signes physiques analogues à celles que détermine la fistule pleuro-bronchique. Si l’air a pénétrédans la plèvre, il y a du tympanisme et du bruit de flot. Le niveau de la matité a baissé, mais l’épanchement se vide ici moins complètement que par la fistule bronchique, et l’écoulement plus ou moins facile du pus est subordonné à la position de la fistule. Quelquefois l’apparition de l’orifice thoracique est annoncée par plusieurs tumeurs sic-

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géant dans des espaces intercostaux différents, l’ouverture de l’une d’elles entraîne l’affaissement des autres, à moins que l’orifice ne soit placé très-haut et que le foyer ne se vide mal, une deuxième fistule peut alors s’ouvrir dans un point plus déclive.

La marche de la fistule thoracique est très-variable ; parfois, elle se ferme pendant quelque temps pour se rouvrir ensuite, mais l’orifice ne ferme jamais complètement qu’à sa guérison.

Dans certains cas, et lorsque la tumeur siège dans le voisinage dii cœur, elle est le siège de battements isochrones à la systole ; on donne à ces cas le nom d ’empyème ■pulsatile.

L’existence d’une fistule thoracique n’empêche pas la formation d’une fistule pleuro-bronchique,. et réciproquement, le pus peut se faire jour au dehors, bien qu’il ait commencé à s’évacuer par les bronches. Quant à l’ouverture dans le médiastin, ou parle diaphragme, elle est tout à fait rare.

Terminaison . — La pleurésie purulente peut aboutir à la guérison ou à la mort. Elle peut se terminer par la guérison spontanée èt sans évacuation du pus au dehors ; ces cas sont rares, mais les faits dans lesquels, après la mort due à une autre cause, on a trouvé des kystes purulents en voie de cicatrisation, ne laissent aucun doute. Moutard- Martin a rapporté une observation de guérison spontanée d’une pleurésie purulente dont le diagnolic avait été contrôlé par une ponction exploratrice ; c’est là un fait exceptionnel. La guérison est plus commune dans les cas où l’épanchement s’est frayé une voie vers l’extérieur. La solution favorable a surtout été observée dans les cas de vomique, et principalement dans les pleurésies interlobaires, où les parois revenant aisément sur elles-mêmes ne permettent pas l’entrée de l’air et la putréfaction du pus. La guérison est possible également quand le pus occüpe la grande plèvre, mais si la fistule ne permet pas l’accès de l’air. Après la vomique, le foyer diminue d’étendue, l’expectoration devient moins abondante, le kyste revient sur lui-même, les symptômes généraux s’amendent, la fièvre tombe, l’appétit renaît, et peu à peu le malade recouvre la santé ; mais ce résultat est très tardif, et peut se faire attendre un an et davantage.

Les cas de fistules thoraciques sont généralement moins heureux, soit que l’orifice admette l’air et qu’il se développe des accidents de putridité, soit que l’ouverture mal située ne permette qu’une évacuation incomplète.

La mort est une terminaison fréquente de la pleurésie purulente; elle paraît inévitable lorsque, l’épanchement n’ayant pas de tendance à se porter au dehors, le médecin n’intervient pas pour lui ouvrir une voie.

La terminaison fatale est précoce ou tardive suivant les cas ; dans la pleurésie suppurée aiguë des fièvres graves, scarlatine;, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, la mort peut arriver au bout d’un mois. Dans la forme chronique, au bout de peu de temps la fièvre cessé, l’appétit revient, les malades sont pâles et faibles, mais ne sont pas réduits à garderie lit; ils n’çnt souvent qu’un léger accès fébrile vers le soir ou à la Suite des repas,