PURULENTE

maladie d’une extrême gravité, et, dans la majorité des faits, elle tue ceux qu’elle frappe ; mais en présence des cas particuliers il convient de tenir compte, pour établir le pronostic, de conditions multiples. La gravité varie avec les causes de la maladie, avec l’étal général des malades^ avec leur âge. On peut espérer une terminaison favorable, lorsque la suppuration survient à la suite d’une pleurésie simple, ou par le fait d’un traumatisme chez un enfant jeune et vigoureux. Quand elle atteint un organisme débilité par l’âge, par une maladie antérieure, ou par une diathèse, et surtout lorsqu’elle est secondaire et se montre dans le cours de certaines maladies, la fièvre puerpérale, la pyohémie, certaines scarlatines, la pleurésie purulente est à peu près constamment mortelle.

Traitement. — Dans la pleurésie séro-fibrineuse, dès que la phlegmasie est éteinte, il est commun de voir la séreuse cesser de produire du liquide; l’épanchement se. résorbe alors spontanément ou avec l’aide du traitement médical; s’il tarde à disparaître, une simple .ponction le supprime, et le plus souvent sans retour. Il n’en est pas aijpsi de la pleurésie suppurée : ici le kyste pseudo-pleural qui s’est su|àtif.ué à la plèvre est prêt à verser incessamment sa sécrétion pathologie* et n’a que peu de tendance à la résorber. Moutard-Martin a cependant rapporté un cas de pleurésie purulente guérie spontanément sans lisliife. et sans thoracentèse; mais c’est là une rareté, et la guérison ne peurfuère être obtenue sans que le pus ait été évacué au dehors, soit spontanément par la formation d’une fistule, soit artificiellement par l’un des procédés que nous allons indiquer. Le traitement est donc avant tout chirurgical, il comprend l’emploi des moyens suivants : thoracentèse simple ou accompagnée de lavages et d’injections modificatrices; évacuation continue avec lavages quotidiens et répétés, par l’emploi des canules à demeure, du drainage et du siphon de Potain ; opération de l’empyème.

Dans le cas où le malade atteint de pleurésie purulente est tuberculeux, il faut s’abstenir de toute opération. La guérison, déjà douteuse dans les cas simples, devient tout à fait improbable quand la pleurésie suppurée complique la tuberculose. Néanmoins Roger conseille, chez les enfants, line conduite opposée, en faisant observer que le diagnostic positif de la'tuberculose est souvent, chez l’enfant, tout à fait impossible, et que, dans le doute, il ne faut pas laisser échapper une chance de guérison, si faible qu’elle soit.

L’ouverture spontanée de l’abcès pleural par la paroi thoracique ou par les bronches s’accompagne, le plus ordinairement, de la pénétration par la fistule externe ou interne de l’air, dont le contact détermine l’altération putride de l’épanchement ; il y aura avantage à prévenir la sortie du pus, cette issue au dehors étant d’ailleurs plus ou moins tardive, et à faire la ponction aussitôt que l’on soupçonnera là suppuration. La thorax centèse sera pratiquée avec le trocart ordinaire ou mieux à l’aide d’un aspirateur, dans le point le plus déclive de la poitrine, de façon à éviter la stagnation du pus.

La ponction a quelquefois amené la guérison par simple évacuation du

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liquide, et des exemples de cure radicale , même à la suite d’une seule thoracenthèse, ont été rapportés par Moutard-Martin , Hérard, Bourdon, Noël Guéneau de Mussy et d’autres. C’est surtout dans les cas aigus et récents que l’on arrive, par des ponctions successives, à tarir la sécrétion. A mesure que le kyste revient sur lui-même, le trocart aspirateur ne rencontre plus que des quantités de liquide de plus en plus faibles. Bouchut et G. Dieulafoy ont relaté des exemples où l’épuisement graduel de l’épanchement aboutissait ainsi à la guérison. Ces succès ont été surtout observés chez des enfants.

Souvent, à la suite de plusieurs thoracentèses, il s’établit un trajet fistuleux par l’un des trous d’entrée du trocart, le pus s’écoule alors peu à peu et l’on a vu cette évacuation graduelle du pus amener la guérison; cet accident ne se produit que dans les ponctions pratiquées avec le trocart ordinaire, on ne l’observe pas quand on emploie l’aspirateur.

Mais, comme le fait remarquer Peter, la guérison ne peut pas toujours être atteinte par la simple soustraction du liquide , il faut s’opposer à sa reproduction et modifier les parois du kyste suppurant, en attendant que l’on détermine sa cicatrisation par l’accolement des plèvres viscérale et pariétale. Dans les cas chroniques, cette dernière condition est bien difficile à obtenir : le poumon emprisonné par les fausses membranes qui le brident ne peut, si elles sont épaisses et anciennes, se dilater pour s’appliquer à la paroi costale, et celle-ci n’est pas toujours assez dépressible pour aller à la rencontre du poumon ; elle ne cède guère d’une façon efficace que chez les jeunes sujets.

La thoracentèse simple est donc bien souvent insuffisante; pour aboutir à un résultat, elle doit être réitérée pendant un temps quelquefois très-long, et cette sécrétion, qui se répète aussitôt la plèvre vidée et s’accompagne de fièvre, épuise le malade. Il importe donc de laver le kyste suppurant et d’en modifier la surface par des injections d’eaii alcoolisée, phéniquée, ou d’une solution de teinture d’iode iodurée. Il n’est pas rare alors de voir la pleurésie guérir après un petit nombre d’injections iodées. Mais souvent l’air a pénétré dans le kyste par une fistule pleurobronchique, le pus s’altère, et il devient nécessaire de répéter la thoracentèse à des intervalles très-rapprochés pour éviter la stagnation du liquide putride ; on doit revenir aux lavages plusieurs fois par jour, et, l’effet de la thoracentèse devenant insuffisant , il faut établir un des appareils qui permettent l’écoulement continu. Mais, l’emploi de ces procédés obligeant à un traumatisme qpi est loin d’être inoffensif comme celui de l’aspiration, il est évident qu’on n’y doit recourir que lorsque l’état du malade est assez grave pour motiver les risques que l’on va lui faire courir.

Canules à demeure. — Elles consistent en tubes de métal ou de caoutchouc. Woillez a fait construire un trocart courbé sur le plat, qu’il introduit entre deux côtes et dont la canule plonge par son extrémité à la partie inférieure de la plèvre ; une baudruche empêche la pénétration de l’air et sert à faire des lavages. G. Dieulafoy a imaginé un trocart de