PLEURÉSIE. - P. PURULENTE. - TRAITEMENT

rement et que, le pus s’accumulant peu à peu dans la petite poche qui persiste, de nouveaux accidents se reproduisent. Quelles que soient les précautions prises, il reste souvent une petite fistule qui donne à peine quelques gouttes de pus, mais dont on ne peut débarrasser les malades.

Moutard-Martin établissant, avec l’incontestable autorité qu’on lui connaît sur ces matières, la valeur comparative des différents modes de traitement que nous venons d’indiquer, donne la préférence au siphon de Potain, qui vide la plèvre à fond, et permet de la laver aussi complètement que possible, tout en s’opposant à l’entrée de l’air. Il place ensuite à peu près au même rang le drain de Chassaignac, qui évacue complètement la plèvre, mais ouvre à l’air un libre accès et rend les lavages difficiles, et les canules métalliques ou élastiques, qui facilitent les injections, mais ne vident pas toujours très-bien la plèvre et finissent par laisser pénétrer l’air.

Nous avons vu, à propos de l’anatomie pathologique , qu’il est des variétés de pleurésie purulente qui sont rebelles à tous les traitements : ce sont les pleurésies suppurées multiloculaires, dans lesquelles la thoracentèse ouvre une ou plusieurs loges, sans que la communication soit facile entre les divers compartiments, de sorte que les lavages n’ont qu’un effet incomplet et ne sauraient empêcher l’altération putride du pus dans les cavités soustraites à son action.

L’emploi de la thoracentèse et des appareils à écoulement continu est' d’ordinaire suivi d’une amélioration persistante ou passagère : l’état général s’amende rapidement, les sueurs nocturnes disparaissent, l’appétit renaît, la diarrhée cesse, la fièvre tombe, le- pus, s’il était fétide, sort inodore, il diminue d’abondance et devient plus fluide. Si la modification favorable se maintient, la guérison survient, et après un délai quelquefois très-long la suppuration se tarit, le kyste pleural est revenu sur lui-même et la plaie extérieure se ferme ou laisse une fistule qui fournit à peine quelques gouttes de pus.

Mais, trop souvent, cette amélioration est éphémère, et tous les traitements que nous avons passés en revue sont rendus inutiles par la composition du liquide qui, nous le savons, n’est pas homogène et constitué exclusivement par du pus, mais tient en suspension des flocons fibrineux, des lambeaux de pseudo-membranes, des hydatides, parfois même des paquets gangréneux dus au sphacèle des couches superficielles du poumon. Ces débris infiltrés de pus pouvant, nous l’avons vu, se putréfier et amener des accidents d’infection putride, il importe de leur ouvrir une issue qu’ils ne peuvent se frayer à travers des tubes plus ou moins étroits. Lors donc que, malgré l’emploi des canules à demeure, du drainage, du siphon de Potain, on verra se reproduire des symptômes fâcheux de putridité, lorsque le pus, redevenu fétide, sortira chargé de grumeaux, de détritus plus ou moins volumineux, ou bien lorsque, par un inconvénient commun à ces divers appareils, ils seront obstrués par les produits plastiques qui nagent dans le pus, et, refusant tout service, exposeront le

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malade aux graves accidents de la résorption putride, il faudra songer

alors à pratiquer l’empyème.

Empyème. — L’opération de l’empyème consiste à faire entre deux côtes, à la partie inférieure de la poitrine, une large ouverture qui permette au contenu de la plèvre de s’échapper facilement, et aux injections modificatrices ou antiputrides d’être aisément faites et répétées à volonté. Moutard-Martin, qui a tiré de ce mode de traitement des résultats remarquables, conseille de pratiquer l’opération comme il suit : on choisit l’espace intercostal sur lequel portera l’incision, c’est généralement le huitième, mais il n’y a là rien d’absolu, et on ne peut être fixé que par l’examen du malade, d’après la forme de la poitrine et la direction plus ou moins oblique des côtes. On trace à l’encre, suivant le bord supérieur de la côte, une ligne longue d’environ six centimètres et dépassant en arrière la ligne axillaire postérieure , puis on attire la peau un peu en haut, et on l’incise à trois ou quatre millimètres au-dessous du trait marqué. Ce relèvement de la peau a pour but de rendre l’incision cutanée un peu déclive par rapport à la plaie des parties profondes, de façon que les liquides venant de la plèvre n’aient pas de tendance à s’infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané. On sectionne ensuite les parties molles jusqu’à la côte, puis, faisant giisser le bistouri à plat sur son bord supérieur, on incise les parties profondes jusqu’à la plèvre, après avoir introduit dans la plaie l’index gauche qui doit guider l'instrument, le débridement de la plèvre ne devant être opéré qu’après qu’on a bien reconnu avec le doigt dans quel sens on peut le diriger sans courir de risques de léser un organe profond. On devra prendre soin de donner plus d’étendue à la plaie extérieure qu’à l’incision profonde, de telle sorte que, la section allant en s’évasant du fond à la surface, l’air ne puisse s’infiltrer dans les tissus par le fait des mouvements respiratoires. Une fois la plèvre incisée, le pus s’écoule; on fait alors des lavages à grande eau, pour enlever ce qui peut rester de pus. La plaie doit être maintenue béante, à l’aide d’une lame mince de caoutchouc découpée en lanières et introduite dans la plaie, pendant que l’extrémité libre est collée à la peau avec de la baudruche. Toute tentative pour s’opposer à l’entrée de l’air est vaine et va à l’encontre du but que l’on se propose, de laver aisément la plèvre et de laisser une grande facilité à l’issue du pus.

Pour faire les lavages, Moutard-Martin fait coucher le malade sur le côté sain, et après avoir mis en place la canule thoracique du siphon de Potain, appareil auquel il donne à juste titre la préférence, il remplit la plèvre d’eau légèrement iodée, qu’il évacue ensuite par la branche inférieure du siphon. Ce système a l’avantage de mettre toute la surface malade en contact avec le liquide modificateur, et de ne pas agir avec violence, ce qui romprait les adhérences.

A l’aide de cette opération combinée avec l’emploi du siphon de Potain, Moutard-Martin a obtenu douze guérisons sur dix-sept cas. Des cinq malades qui succombèrent, l’un avait des cavernes, un autre était suspect de tuberculose, un troisième avait une pleurésie à plusieurs loges, dont