DIAGNOSTIC. PRONOSTIC
mécanisme à la pachyméningite, à la péricardite et à la péritonite hémorrhagique, ^ l’hématocèle de la vaginale; c’est un véritable hématome pleural ou pleurésie néo-membraneuse. La pseudo-membrane fibrineuse est envahie à une période plus ou moins avancée de la maladie par le tissu embryonnaire, qui forme bientôt des néomembranes organisées et parcourues par des vaisseaux nouveaux à parois minces et fragiles. La persistance de l’inflammation ou de nouvelles poussées phlegmasiques peuvent congestionner ces vaisseaux et en provoquer la rupture : il se produit alors dans le kyste néo-membraneux une hémorrhagie exactement semblable par son mécanisme à l’hématome de la dure-mère. L’épanchement sanguin offre de nombreuses variétés de couleur et de quantité ; ordinairement il est rougeâtre, quelquefois sanglant, contenant ou non des caillots ; il peut être assez abondant, et l’on 'a pu extraire par la ponction jusqu’à 4 litres de liquide séro-fibrineux inflammatoire, ou purement séro-sanguin.
L’hémothorax peut accompagner la pleurésie tuberculeuse. D’après les recherches de R. Moutard-Martin, c’est seulement dans la tuberculose, miliaire pulmonaire ou pleuro-pulmonaire que l’on rencontre un épanchement hémorrhagique. Les granulations tuberculeuses siègent soit dans la plèvre elle-même, soit dans le parenchyme du poumon au voisinage de la surface, soit enfin, et c’est là leur disposition la /plus fréquente, dans l’épaisseur des fausses membranes organisées dues à l’inflammation pleurale; c’est la rupture de leurs vaisseaux qui fait suinter le sang dans la cavité pleurale. L’épanchement, de teinte plus ou moins foncée, est ici peu abondant, il dépasse rarement un litre.
Dans l’hémothorax cancéreux le sang peut être versé par les vaisseaux de produits inflammatoires développés sur la plèvre au voisinage du néoplasme, mais il peut venir aussi soit des vaisseaux de la tumeur ellemême, soit de ceux que le produit nouveau rencontre dans sa marche, et dont il détermine l’ulcération. Le premier cas seulement constitue la pleurésie hémorrhagique cancéreuse. Le siège primitif du cancer est rarement dans la plèvre, quelquefois il est dans le poumon, mais il est bien plus commun que ce dernier organe ne soit pris que secondairement, souvent le point de départ du mal est dans les ganglions du médiastin. R. Moutard-Martin signale la disposition multiloculaire des fausses membranes qui accompagnent la pleurésie cancéreuse.
La présence du sang dans lï^ liquide pleurétique extrait par la thoracentèse peut être encore due à une aspiration trop rapide et trop complète ; il arrive alors que les vaisseaux des fausses membranes se rompent soit par une expansion trop brusque du poumon déchirant les néomembranes qui le brident, soit par un afflux trop précipité du sang dans les vaisseaux longtemps, comprimés, lors de la disparition subite de l’épancbement. ...
Diagnostic. Ppinosbe. — La pleurésie hémorrhagique, quelle qu’en soit l’origine, n’a:pas de symptômes spéciaux; une fois l’épanchement constaté, à l’aide des signes physiques ordinaires, on n’a aucun moyen d’en
228 PLEURÉSIE. — p. hémorrhagique. — diagnostic, pronostic. reconnaître la nature. Tout au plus pourrait-on soupçonner que le liquide est hématique, s’il existait des signes de tuberculose miliaire, pleuro-pulmonaire, ou des symptômes de tumeur cancéreuse thoracique, et qu’en même temps on trouvât à l’auscultation le signe de Baccelli indiquant que le liquide n’est pas purement séreux. Dans le cas de cancer pleuropulmonaire, on n’aurait encore qu’une présomption sur l’existence d’un épanchement hémorrhagique, car les recherches de R. Moutard-Martin établissent que dans le cancer thoracique l’épanchement, qui n’existe que trois fois sur huit, n’est hémorrhagique qu’une fois sur trois.
Presque toujours il en faudra venir à la thoracentèse pour être éclairé sur la nature du liquide. Lorsque la ponction ne sera pas simplement exploratrice, mais imposée par l’abondance de l’épanchement, on sera presque en droit d’exclure l’hypothèse d’une tuberculose, le liquide étant dans ce cas rarement assez copieux pour exiger la thoracentèse. L’examen histologique de l’épanchement pourra, dans quelques cas, fixer le diagnostic en établissant la présence d’éléments qui permettront d’affirmer l’origine cancéreuse du liquide.
L’épanchement hémorrhagique étant donné, le diagnostic se réduira à en connaître la cause : on devra songer d’abord au cancer dont .il faudra chercher la trace dans les antécédents héréditaires et personnels du malade. On reviendra sur l’examen de la poitrine, qui apprendra, il est vrai, peu de choses, lorsque le néoplasme existera à l’état d’infiltration, mais, s’il est sous forme de masses, où s’il s’agit d'une tumeur du médiastin, on pourra constater des signes de compression intra-thoracique dus à la présence d’une tumeur, et une adénopathie bronchique qui se répétera pour les ganglions sus-claviculaires. Un œdème de la paroi thoracique plus étendu que celui de la pleurésie purulente, dû à la gêne de la circulation veineuse et limité à la partie sus-diaphragmatique du corps ; la dyspnée et le cornage par compression des bronches ou de la trachée ; la toux coqueluchoïde ou une névralgie intercostale fixe et opiniâtre par compression des cordons nerveux, auront encore une grande signification au point de vue du cancer ; enfin la phlegmalia et les signes de la cachexie cancéreuse ne laisseront aucun doute. Ajoutons que, en pareil cas, la thoracentèse, après avoir évacué un épanchement souvent très-abondant, n’apporte aucun soulagement, ne modifie en rien les symptômes, et que la plèvre se remplit rapidement.
La pleurésie hémorrhagique simple, bien moins rare que l’hémothorax tuberculeux, est la seule que l’on ait intérêt à distinguer promptement de la pleurésie cancéreuse. Le diagnostic est aisé, d’ordinaire la pleurésie hémorrhagique simple a débuté par une pleurésie franche, sans antécédents d’aucun genre; la ponction modifie rapidement les signes locaux et le liquide ne se reproduit pas.
On reconnaîtra la pleurésie tuberculeuse à lp minime quantité du liquide et aux signes insidieux de la tuberculose miliaire pleuro-pulmonaire.
Le pronostic de la pleurésie hémorrhagique est subordonné à la lésion
