PLEURÉSIE. — P. CHRONIQUE. - ÉTIOLOGIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

qui lui adonné naissance; absolument grave dans les pleurésies cancéreuse et tuberculeuse, il est en général favorable dans la pleurésie hémorrhagique simple pour laquelle la première ponction est d’ordinaire curatrice. Nous avons vu quelle valeur G. Dieulafoy accorde à la pleurésie histologiquement hémorrhagique, qui serait toujours destinée à devenir purulente ; il n’en est pas de même de la pleurésie franchement hémorrhagique qui, alors même qu’elle ne guérit pas dès la première ponction et en exige plusieurs, persiste à l’état hémorrhagique et ne passe pas à la suppuration. Cependant nous avons observé à l’Hôpital Temporaire un cas de pleurésie hémorrhagique simple, dans lequel l'épanchement assez abondant et composé de sang presque pur résista à plusieurs thoracentèses après chacune desquelles il se reproduisit en se modifiant graduellement, jusqu’à devenir franchement purulent. G. Dieulafoy a cité deux faits analogues, mais ce sont là des exceptions, et d’ordinaire la pleurésie hémorrhagique simple se termine rapidement par la guérison.

Pleurésie chronique. — Lorsque la durée de la pleurésie dépasse six semaines ou deux mois sans tendance à la guérison, ou lorsque, dès le début, sa marche est lente et silencieuse, la maladie est chronique.

Elle peut succéder à la forme aiguë franche, ou être d’emblée chronique; elle peut être primitive ou simple, ou bien secondaire et diatliésique.

Étiologie. — Les causes de la pleurésie chronique simple sont celles de la pleurésie franche auxquelles se joint l’influence de l’état général; il faut un certain degré de vigueur pour résoudre une phlegmasie : chez les sujets de constitution originairement débile, ou qui momentanément sont affaiblis, chez les anémiques, les alcooliques, l’inflammation séreuse, n’ayant pas la même acuité que chez les individus sains, passera facilement à l’état chronique ; un traitement irrationnel ou trop peu énergique aura le même effet.

Quant à la pleurésie secondaire, souvent chronique dès son début, elle est d’ordinaire liée à quelque diathèse, à la scrofule et surtout à la tuberculose; « une maladie chronique d’emblée », dit Peter, « est une maladie constitutionnelle ». La pleurésie 'chronique est donc, le plus souvent, une maladie en quelque sorte diathésique chez des individus entachés de dispositions morbides innées ou acquises.

La maladie peut tenir aussi à une lésion locale, soit des parois thoraciques (carie costale, tumeurs du sein), soit du poumon (cancer, tuberculose, etc.).

Anatomie pathologique. — Les détails dans lesquels nous sommes entré à propos des lésions de la pleuâeme purulente nous permettront de passer rapidement sur les caractères nécroscopiques de la pleurésie chronique.

Ces lésions sont très-analogues à celles de la pleurésie aiguë, mais avec un développement bien plus marqué: Les néomembranes dues à la prolifération des éléments conjonctifs, de la plèvre sont épaisses, denses, ré-

antes et fortement organisées; elles prennent un aspect fibreux, et

230 PLEURÉSIE. — p. chronique. — anatomie pathologique. peuvent même s’infiltrer de sels calcaires et former des plaques ossiformes. Le travail inflammatoire peut se propager de la plèvre costale au périoste sous-jacent, il en résulte la formation à la face interne de la côte, entre le périoste et l’os, d’une concrétion osseuse, sorte de côte surajoutée, concentrique à la première, et qui donne à la section de l’os une figure triangulaire (Parise). En se réunissant d’une face à l’autre, les néomembranes peuvent former des adhérences plus ou moins étendues, ou des brides allant du poumon à la paroi costale.

Les fausses membranes, adhérentes à la paroi ou libres dans le liquide, sont assez semblables à celles de la pleurésie aiguë, mais plus épaisses, disposées souvent sous forme de couches stratifiées d’âges différents; elles sont devenues très-résistantes, fibroïdes ou même cartilagineuses. Elles peuvent revêtir toute la plèvre en formant une sorte de sac ou de cavité close incluse dans la séreuse : c’est le kyste pseudo-pleural bien décrit par Oulmont. Ce kyste, souvent très-épais, isole complètement l’épanchement, ce qui implique l’inanité des moyens employés pour activer la résorption, celle-ci étant diminuée, sinon complètement supprimée par l’épais revêtement pseudo-membraneux qui couvre la plèvre.

Dans la pleurésie tuberculeuse, les adhérences du poumon aux plèvres sont communes. Elles sont denses, serrées, résistantes, et sont d’autant plus dures et solides que le point du poumon auquel elles répondent est plus altéré; au sommet, on ne peut extraire le lobe supérieur que par lambeaux. Les fausses membranes dans les quatre cinquièmes des autopsies sont infiltrées de tubercules rarement à l’état de granulations miliaires, mais sous forme de plaques caséiformes.

Le liquide épanché peut être limpide et citrin, plus souvent il est troublé par la présence de flocons fibrineux et de globules de pus. Il peut être épais, jaune verdâtre, entièrement purulent ou bien d’une couleur plus ou moins foncée due à la présence du sang. Quelquefois les parties les plus fluides de l’épanchement peuvent être résorbées, l’exsudât prend alors un aspect caséeux. Les flocons pseudo-membraneux et les leucocytes flottant dans l’épanchement peuvent, quoique rarement, subir la métamorphose granulo-graisseuse et former avec le liquide une sorte d’émulsion reprise par les lymphatiques (N. Guéneau de Mussy). Quelquefois le kyste, revenu sur lui-même, constitue une sorte de long tube cartilagineux à contenu caséiforme et concret.

Le poumon, refoulé et condensé, est réduit à un petit volume : il peut avoir à peine un à deux centimètres d’épaisseur. Son tissu dense, rougeâtre, carnifiéfme crépite plus et rappelle l’état fœtal; il peut être sain, mais très-souvent il est criblé de tubercules plus ou moins avancés. Coiffé par des fausses membranes épaisses, il est comprimé contre le médiastin ou le rachis, et repoussé vers la partie supérieure de la poitrine. Débarrassé des fausses membranes qui le brident, il ne reprend plus par l’insufflation son volume initial.

Comme nous le verrons plus loin, lorsque le liquide s’est résorbé en partie, la paroi thoracique subit des déformations caractéristiques.