PLÈVRE. - GANGRÈNE

purulentes chroniques sous la forme d’une eschare limitée de la plèvre qui, en se détachant, permettrait au pus de së frayer une voie au dehors, et ce serait là un des moyens que la nature emploie pour amener l’évaciiation du liquide épanché.

Jusque dans ces derniers temps, la question de la gangrène de la plèvi’e a été presque complètement négligée. En 1875, à l’occasion d’une intéressante observation communiquée par E. Besnier, Bucquoy a lu, à la Société médicale des hôpitaux, un important mémoire dans lequel il a comblé cette lacune. D’après l’analyse d’un certain nombre d’observations éparses çà èt là et de trois observations personnelles, Bucquoy est amené à conclure que, dans l’état actuel de la science, aucun fait positif ne permet encore d'affirmer l’existence de la pleurésie gangréneuse aiguë primitive, c’est-à-dire indépendante de toute lésion gangréneuse du poumon. Cette proposition paraît exacte, au moins pour la très-grande généralité des cas. Cependant tout récemment (25 juillet 1879) Rendu a présenté à la Société médicale des hôpitaux une observation qu’il considère comme démonstrative de la gangrène primitive de la plèvre : dans ce cas,, l’autopsie a montré qu’il existait à la hase de la plèvre gauche, au vôisinage du diaphragme, une cavité remplie d’un liquide horriblement fétide, d'odeur et d’aspect gangréneux ; cette cavité était tapissée par des fausses membranes épaisses, en un point elle était noirâtre et ulcérée sur une certaine étendue; à ce niveau, le poumon était perforé, mais autour de la perforation on ne trouvait aucun indice de gangrène pulmonaire. A l’occasion de ce fait, Debove a communiqué un cas analogue, avec cette différence qu’il n’y avait pas de perforation pulmonaire : dans l’intérieur de la plèvre qui contenait un liquide horriblement fétide, d’une couleur jus de tabac, on trouva sept masses d’une fétidité horrible, ressemblant à des matières fécales, et dans lesquelles l’examen microscopique fit reconnaître des cristaux d’acides gras enchevêtrés dans tous les sens.

Quoi qu’il en soit de ces faits au moins exceptionnels, on peut admettre avec Bucquoy que, dans l’immense majorité des cas, la gangrène de la plèvre n’est pas primitive. En effet, dans toutes les observations complètes et suivies d’autopsies que Bucquoy a rassemblées et où l’on a trouvé des altérations gangréneuses de la plèvre, oh a rencontré en même temps, soit des foyers de gangrène pulmonaire circonscrite contigus à la plèvre ou même ouverts dans sa cavité, soit un sphacèle étendu des couches superficielles du poumon intéressant en même temps la membrane pleurale. C’est à cette dernière forme qu’appartiennent les cas décrits depuis longtemps déjà par Corbin dans son mémoire sur la gangrène superficielle du poumon; du même ordre aussi sont sans doute une observation présentée par Hayem à la Société anatomique (1874), celle déjà citée de E. Besnier, celles de Bucquoy et d’autres encore ; c’est, suivant toute vraisemblance, une maladie du même genre qu’a présentée le professeur dont Millard a communiqué à la Société des hôpitaux iasi intéressante relation.

Pour bien marquer la distinction qui existe entre les cas où la gan-

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grène pulmonaire occupe les parties centrales du parenchyme pulmonaire, donnant lieu à tous les signes ordinaires de cette maladie, et ceux où elle intéresse seulement les couches superficielles du poumon et en même temps la plèvre, cas dans lesquels les signes de la gangrène sont trèssouvent masqués, Bucquoy a proposé de reconnaître deux formes à la gangrène pulmonaire aiguë : la forme pneumonique et la forme pleurétique, la première répondant à la gangrène profonde, la seconde à la gangrène superficielle.

Cette dernière forme, la seule que nous ayons ici en vue, est la gangrène corticale, la gangrène pleur o-pulmonaire, qui comprend l’immense majorité des cas, sinon tous les cas attribués à la gangrène de la plèvre.

Ses caractères cliniques diffèrent souvent dé ceux qu’on rencontre dans la gangrène des parties profondes du poumon : d’abord la fétidité de l’haleine et des crachats, qui a une si grande valeur diagnostique dans les maladies gangréneuses du poumon, fait souvent défaut dans la forme qui nous occupe, parce que le foyer gangréneux est ordinairement sans communication avec les bronches, et même sans rapports avec elles ; en outre, les signes de l’affection pulmonaire sont habituellement masqués par ceux de la pleurésie concomitante. Cette pleurésie est purulente et présente les symptômes propres à cette forme, qui ont déjà été étudiés ailleurs; souvent il s’y ajoute un pneumothorax par rupture du foyer gangréneux du poumon dans la plèvre et dans les bronches; mais on ne reconnaît que ce pyo-pneumothorax dépend d’une gangrène pleuro-pulmonaire que lorsque, ayant pratiqué la thoracentèse ou l’empyème, on est frappé de l’odeur gangréneuse du liquide évacué, ou mieux encore lorsqu’il y a évacuation au dehors de lambeaux sphacélés du poumon, comme celaa eu lieu chez le professeur D., ou lorsque survient la fétidité de l’haleine et des crachats.

Ce n’est pas cependant que certains signes ne permettent, en dehors même de ces circonstances, d’arriver au diagnostic : au premier rang de ces signes se place, dès le commencement, une douleur de côté intense et prolongée, d’une violence et d’une persistance inusitées dans la pleurésie ordinaire (Stokes, Barth, Bucquoy) ; outre cette douleur, on note un frisson intense et prolongé au début delà maladie, suivi d’une fièvre ordinairement plus développée que dans la pleurésie simple, de la dyspnée, une toux pénible, presque incessante, sans expectoration ou quelquefois accompagnée d’hémoptysies. Bientôt apparaissent les signes physiques d’un épanchement purulent dans la plèvre. Enfin de bonne heure, et ce signe a une grande importance, l’état général est mauvais ; on observe une profonde dépression des forces et une inappétence invincible.

La réunion des caractères précédents permet de soupçonner l’existence de la gangrène pleuro-pulmonaire, mais encore ce diagnostic ne peut être affirmé que si l’on voit apparaître la fétidité particulière de l’haleine et des crachats, indiquant la communication du foyer gangréneux avec les bronches, ou si une ponction de la plèvre amène au dehors un liquide d’odeur franchement gangréneuse.