PLÈVRE. - TUBERCULOSE

Les caractères anatomiques de la gangrène de la plèvre ont été parfaitement tracés par Laennec. A la surface de la membrane séreuse, on trouve des taches verdâtres ou noirâtres, de forme arrondie ou plus ou moins irrégulière. Les parties atteintes sont ramollies et tombent facilement en détritus; elles exhalent l’odeur infecte et toute spéciale de la gangrène. L’étendue de ces lésions est très-variable : tantôt elles sont circonscrites comme le foyer de gangrène pulmonaire auquel elles correspondent, tantôt elles peuvent occuper toute la surface d’un lobe pulmonaire ou même davantage; quelquefois la plèvre est décollée dans une grande étendue et séparée du tissu du poumon par une nappe de détritus gangrené (pne'umonie disséquante gangréneuse). Au-dessous de la plèvre ainsi altérée, on trouve le tissu sous-séreux œdématié et infiltré d’une sanie infecte, puis le parenchyme pulmonaire gangréné lui-même à une plus ou moins grande . profondeur ; quand la plèvre pariétale est aussi atteinte, on trouve au-dessous d’elle les espaces intercostaux infiltrés de produits putrides et noirâtres, les côtes dénudées et altérées. Dans la cavité de la plèvre elle-même est un épanchement purulent et sanieux, de couleur grisâtre ou verdâtre, d’odeur gangréneuse, dans lequel nagent des masses pseudo-membraneuses noirâtres et infectes, et souvent aussi des débris de parenchyme pulmonaire mortifié.

Les causes de la gangrène de la plèvre sont les mêmes que celles de là gangrène du poumon, dont la première est une dépendance. Quant à ces gangrènes pleuro-pulmonaires aiguës dont nous venons de parler, elles sont produites surtout par deux causes, qui sont l’exposition du corps à un froid prolongé et intense et une violente contusion du thorax ; îa première de ces causes s’est montrée d’une façon très-évidente dans plusieurs des observations rapportées par Bucquoy, la seconde paraît très-probable dans un fait cité par Jackson et dans l’observation déjà mentionnée de Hayem.

La gangrène pleuro-pulmonaire a souvent une marche suraiguë qui la rend promptement mortelle, et toute intervention thérapeutique reste impuissante. Mais quelquefois les accidents ont une évolution plus lente, et alors se présente une indication formelle : il faut pratiquer l’opération de l’empyème, qui permettra de faire de grands lavages et d’entraîner au dehors les parties sphacélées de la plèvre et du poumon. Cette conduite a déjà, dans mainte circonstance, donné de remarquables résultats : la guérison du professeur D. peut être citée comme un des exemples les plus convaincants des avantages qu’elle offre.

Nous n’insisterons pas davantage sur ce sujet : la gangrène de la plèvre étant, comme nous venons de le voir, presque toujours, sinon toujours, subordonnée à la gangrène pulmonaire, nous devons renvoyer pour de plus amples détails à l’article où il sera traité de cette maladie \Voy. Poumoü (gangrène du)]; notre objet a été seulement de faire voir quelle était la part de la plèvre et de ses altérations dans les gangrènes superficielles ou corticales du parenchyme pulmonaire.

5° Tuberculose. Les maladies des plèvres sont des plus communes

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dans la tuberculose. Ces altérations sont de deux sortes : les unes, ayant le caractère plus ou moins franchement inflammatoire, se montrent à titre de complications ou d’épiphénomènes dans la phthisie pulmonaire; les autres sont des manifestations directes de la tuberculose, indépendantes de lésions des poumons.

Parmi les premières, nous trouvons les pleurésies sèches du sommet et les pleurésies accidentelles développées chez les tuberculeux.

Les pleurésies sèches du sommet sont à peu près constantes dans la tuberculose du poumon, à ce point que leur existence bien constatée constitue une présomption puissante de phthisie pulmonaire, alors même que celle-ci ne se traduit pas encore par des signes évidents : quand, en effet, une pleurésie se montre ainsi partielle, limitée à une petite étendue de la membrane séreuse, on sait qu’elle est presque toujours symptomatique d’une altération des parties sous-jacentes du poumon, et quand cette pleurésie partielle a son siège à la partie supérieure du thorax, lieu d’élection du développement des tubercules, elle acquiert une valeur diagnostique considérable et permet d’admettre l’existence très-probable d’une tuberculisation pulmonaire.

Les pleurésies accidentelles sont aussi très-communes chez les individus tuberculeux ou disposés à le devenir : survenant dans ces conditions sous l’influence des causes les plus légères, et même quelquefois sans cause bien appréciable, elles se distinguent des pleurésies franches par plusieurs caractères : leur début est souvent insidieux, le point de côté peu intense ou nul, la fièvre inappréciable; la dyspnée seule appelle l’attention sur l’appareil respiratoire et la recherche des signes physiques fait alors reconnaître l’existence d’un épanchement; cet épanchement est souvent presque séreux ou à peine fibrineux, quelquefois séro-purulent, il acquiert dans mainte circonstance une abondance considérable; la marche de la maladie est lente et la résolution très-difficile à obtenir. Ces pleurésies subaiguës ou chroniques, que l’on a encore appelées latentes en raison du peu de développement des phénomènes réactionnels, se rattachent très-fréquemment à la tuberculose : tantôt on trouve, chez les malades qui les présentent, des signes déjà évidents de phthisie pulmonaire, tantôt elles sont suivies, à échéance plus ou moins éloignée, de l’apparition de maladies manifestement tuberculeuses, et il est vraisemblable que dans la plupart des cas elles sont elles-mêmes une première manifestation de la maladie tuberculeuse dont l’évolution ne se continuera quelquefois que beaucoup plus tard.

Il n’y a pas lieu d’insister ici davantage sur ces pleurésies dont il a déjà été question à l’article Phthisie et à l’article Pleurésie; arrivons maintenant à la tuberculose pleurale proprement dite. Celle-ci se montre dans plusieurs conditions bien distinctes : tantôt elle accompagne la phthisie pulmonaire dont elle constitue une lésion accessoire, tantôt elle se montre comme détermination locale d’une tuberculose qui affecte primitivement les membranes séreuses et, dans ce cas, elle évolue sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.

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La première des formes de tuberculisation pleurale que nous venons d’indiquer accompagne la phthisie pulmonaire et parait lui être étroitement subordonnée, ainsi queYillemain et Lépine l’ont parfaitement établi : dans les parties de la plèvre correspondantes à des lésions tuberculeuses du poumon, on trouve d’abord des granulations tuberculeuses sur le feuillet viscéral, mais en outre on observe sur le feuillet pariétal des granulations grises répondant exactement aux lésions du feuillet opposé; enfin, on en rencontre encore qui sont disséminées en d’autres points, notamment au pourtour du foliole fibreux du diaphragme, véritable lieu d’élection pour ces productions secondaires (Lépine). Cette disposi tion des lésions tuberculeuses de la plèvre est un des exemples les plus frappants de ce qu’on a appelé l’infection de voisinage et un des arguments les plus puissants en faveur de la propriété infectieuse des produits tuberculeux qui, d’un foyer initial, se propageraient ainsi de proche en proche. Nous n’insisterons pas davantage sur cette question qui a déjà été complètement exposée ailleurs (Voy. art. Phthisie, ,t. XXVII, p. -274).

La tuberculose aiguë de la plèvre est une des manifestations les plus communes de la phthisie aiguë ; parmi les différentes formes que peut revêtir cette dernière maladie, et qui ont été si bien décrites et reliées entre elles par Empis, une des plus fréquentes est celle qui affecte les membranes séreuses, notamment les plèvres et le péritoine : tantôt ces deux membranes sont prises isolément, tantôt, et plus souvent peut-être, elles sont affectées simultanément, et quelquefois les méninges avec elles : de là un complexus morbide très-spécial et très-caractéristique, dans lequel, aux phénomènes généraux communs à toutes les formes de phthisie aiguë, se joignent les caractères propres d’une péritonite et ceux d’une pleurésie ordinairement double, quelquefois aussi ceux d’une méningite. L’étude de cette forme importante a été aussi faite avec détails dans l’article Phthisie (Voy. Phthisie aiguë pleurale , t. XXVII, p. 355), nous ne pouvons qu’y renvoyer le lecteur, et il ne nous reste à étudier que la forme chronique de la maladie.

La tuberculisation chronique des plèvres, phthisie pleurale de quelques auteurs, a été indiquée par Laennec dans ses traits les plus généraux ; elle semble, depuis, avoir été presque négligée par la plupart des pathologistes; mais elle a été parfaitement décrite par Barthez et Rilliet qui, dans leur excellent traité des maladies des enfants, lui ont consacré un important article auquel nous emprunterons la plupart des détails qui vont suivre.

Beaucoup plus commune chez les enfants que chez les adultes, la phthisie pleurale se montre avec ses caractères les plus accusés chez les enfants de trois à dix ans.

Les tubercules peuvent se développer sur la face interne de la plèvre (t. intra-séreux) ou sur sa face externe (t. extra-séreux). Les tubercules intra-séreux, qu’on observe presque toujours dans cette forme chronique de la tuberculose à l’état de granulation jaune, sont ordinairement accompagnés de dépôts pseudo-membraneux inflammatoires qui les entourent

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et les réunissent entre eux. Souvent on voit à la surface de la plèvre une fausse membrane stratifiée ayant jusqu’à 2 ou 3 millimètres d’épaisseur; chaque couche contient un plus ou moins grand nombre de granulations, et celles-ci forment, en outre, une couche adhérente à la plèvre, là membrane séreuse elle-même, au-dessous de ces granulations, est ordinairement peu altérée ou ne présente que les caractères d’un e inflammation peu intense.

On s’est demandé si l’inflammation était secondaire au développemen du tubercule, ou si, au contraire, celui-ci se produisait consécutivement dans les fausses membranes : on doit admettre, avec Barthez et Rilliet, que le plus souvent les tubercules précèdent les fausses membranes et paraissent provoquer leur développement par l’inflammation qu’ils déterminent; en effet, on trouve souvent des granulations tuberculeuses sans produits inflammatoires, et, d’autre part, nous venons de voir que, sous les fausses membranes, dans les parties immédiatement adjacentes à la plèvre, et par conséquent les plus récemment formées, on trouve une couche de granulations adhérente à la plèvre et non englobée de fausses membranes. D’autres fois, les tubercules semblent se développer, non pas dans des fausses membranes, mais dans des néo-membranes vascularisées résultant d’une pleurésie antérieure.

Souvent la plèvre est occupée par de larges plaques tuberculeuses qui tapissent une grande partie de son étendue; ces plaques occupent ordinairement la partie postérieure, quelquefois elles enveloppent tout le poumon et lui forment une espèce de coque; leur épaisseur varie de 1 à 4 millimètres, quelquefois jusqu’à 7 millimètres.

Ces tubercules ou les plaques qu’ils forment subissent rapidement, comme tous les produits tuberculeux, la dégénération graisseuse, et le plus souvent on les observe à l’état caséeux, mais ayant conservé presque toujours une consistance ferme : Barthez et Rilliet, comme Laennec, déclarent qu’ils ne les ont jamais vus ramollis ni ayant formé des cavernes dans l’intérieur de la plèvre, ni accompagnés de perforation de la membrane séreuse. . 4 f

Quant aux tubercules extra-pleuraux (il n’est question ici que de ceux qui se développent sous la plèvre costale, ceux qui sont sous la plèvre viscérale étant en réalité des tubercules pulmonaires), ils sont tantôt isolés, tantôt agglomérés, pouvant former aussi des plaques ordinairement moins étendues que celles qui se développent à la face interne delà plèvre. Ces produits suivent une évolution analogue à celle des tubercules pulmonaires : après avoir subi la dégénération caséeuse, ils se ramollissent et sont quelquefois évacués par les bronches à travers les deux feuillets de la plèvre et le poumon perforés. Barthez et Rilliet ont vu les cavernes résultant de la fonte de tubercules sous-pleuraux communiquer jvec des cavernes pulmonaires par de larges perforations de la plèvre; celle-ci est dans ces cas le siège d’adhérences qui empêchent les détritus caséeux de tomber dans sa cavité. Les mêmes auteurs ont vu les ganglions bronchiques devenus tuberculeux s’unir aux masses pulmonaires qui.

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de l’autre côté, confinaient aux tuberculeux pleuraux ou extra-pleuraux.

La phthisie pleurale a ordinairement un début insidieux et obscur; elle ne peut guère être reconnue avant que les tubercules agglomérés ne forment des plaques étendues, et encore les symptômes auxquels elle donne lieu sont-ils souvent masqués ou modifiés par ceux d’une tuberculose pulmonaire concomitante. La maladie est caractérisée surtout par des signes physiques qui permettent de déterminer le siège particulier des lésions dans la plèvre ; voici ceux que Rilliet et Barthez ont spécialement relevés dans les cas où la maladie était simple, dégagée de lésions du poumon. La percussion fait constater une diminution du son sans matité absolue; à l’auscultation, on perçoit une faiblesse du bruit respiratoire, pas de souffle bronchique, quelquefois du retentissement de la voix sans égophonie; ces symptômes sont toujours plus prononcés en arrière qu’en avant et ne se modifient pas dans les changements de position du malade. Les vibrations thoraciques sont affaiblies ou complètement supprimées. L’inspection de la poitrine et la mensuration dénotent une dépression du côté malade, quelquefois précédée d’une augmentation. A ces signes physiques s’ajoutent quelques troubles fonctionnels, une dyspnée ordinairement peu intense, peu de douleurs dans la paroi thoracique, une toux sans expectoration ; dans un cas, Barthez et Rilliet ont observé une vomique due à l’ouverture dans les bronches d’une caverne extra-pleurale. Les symptômës généraux sont ceux des maladies tuberculeuses : amaigrissement, fièvre rémittente moins développée que dans la phthisie pulmonaire, sueurs nocturnes.

La marche de la maladie est habituellement lente et progressive, à moins qu’elle ne soit accélérée par le développement d’autres maladies tuberculeuses ou par quelque complication aiguë ; comme la plupart des tuberculeux, les malades atteints de phthisie pleurale finissent par succomber dans la fièvre hectique et le marasme.

Le diagnostic de la tuberculose pleurale présente souvent les plus grandes difficultés, et l’on est particulièrement exposé à la confondre avec la pleurésie chronique et avec la pleurésie purulente, surtout si celles-ci se sont développées chez un sujet tuberculeux. On trouve, par exemple, dans l’excellente thèse de Verliac, plusieurs observations prises dans le service de Barthez où l’on voit que les examens les plus minutieux n’ont pas permis de distinguer ces maladies diverses, et que, dans maintes circonstances, les phénomènes observés ne pouvaient guère faire éviter les erreurs qui ont été commises. Les signes physiques peuvent, en effet, être les mêmes dans ces différents cas, ils permettent bien d’établir l’existence d’un épanchement ou de produits accumulés, dans la plèvre, mais souvent ils sont impuissants à en indiquer la nature ; quant aux» phénomènes généraux, amaigrissement, fièvre hectique avec sueurs nocturnes abondantes dans le cas de tuberculose, plutôt pâleur et bouffissure de la face, frissons irréguliers, inappétence invincible dans le cas de pleurésie purulente, tout en ayant une réelle valeur diagnostique, ils sont pourtant

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d’ordinaire insuffisants pour donner une certitude, et nombreux sont les cas où la thoracentèse seule peut lever tous les doutes et permettre d’écarter le soupçon d’un épanchement liquide.

4° Carcinose . — Le cancer de la plèvre n’est pas très-rare, mais il résulte ordinairement de l’extension d’un cancer du poumon, du médiastin ou même des organes abdominaux, ou bien il se rattache à une carcinose généralisée qui, après avoir occupé un organe, l’estomac ou l’intestin, par exemple, envahit ensuite plusieurs viscères ou les membranes séreuses. Dans ces conditions, la plèvre n’cst affectée que secondairement et souvent même accessoirement.

Existe-t-il un cancer primitif de la plèvre ? La plupart des auteurs répondent par la négative: et cependant quelques observations récentes semblent établir la réalité de cette affection. Ainsi Lépine a communiqué, en 1869, à la Société anatomique un cas très-curieux de carcinome primitif de la plèvre chez un enfant de dix ans : la cavité pleurale droite avait presque complètement disparu ; elle était occupée par une masse d’un tissu dur, blanc, squirrheux, étalée en plaques, adhérant intimement à la paroi thoracique. Cette masse, qui avait plusieurs millimètres d’épaisseur, fusionnait ensemble les deux feuillets pleuraux, excepté en quelques points où les deux feuillets étaient séparés par une lame mince d’un tissu aréolaire, et à la base en arrière où il existait une loge du volume de deux .œufs de poule environ, pleine d’un liquide sanguinolent. Le poumon était réduit à un volume qui ne dépassait guère celui du poing d’un adulte; en divers endroits, des noyaux, intimement unis aux plaques squirrheuses de la plèvre, pénétraient dans le tissu pulmonaire ; ils étaient mal circonscrits et semblaient se propager le long des cloisons interlobaires et interlobulaires de l’organe. Dans la cavité pleurale gauche existaient quelques noyaux isolés de volume variable, n’atteignant pas en général celui d’une noix : la cavité elle-même était remplie d’une sérosité abondante fortement colorée en rouge. Un épanchement semblable existait dans le péricarde, qui à droite était perforé par le tissu morbide ; celui-ci formait à la surface du feuillet pariétal de larges plaques végétantes multiples embrassant les vaisseaux de la base du cœur et ayant même perforé la veine cave supérieure près de son embouchure dans l’oreillette. Les ganglions bronchiques, surtoutdu côté droit, étaient dégénérés. A la face inférieure^!} diaphragme on remarquait aussi quelques végétations ayant perforé le muscle. « L’examen microscopique, ajoute Lépine, a démontré dans le tissu morbide la structure du carcinome (alvéoles très-nets, renfermant des cellules de formes variables) . Il s’agit bien, dans ce cas, d’un carcinome primitif de la plèvre ; l’autopsie faite minutieusement permet d’affirmer qu’il n’existait nulle part ailleurs de cancer. » Quant aux accidents présentés pendant la vie et dans le détail desquels nous ne pouvons entrer, ils ont surtout consisté en une oppression progressive avec toux; perte de l’appétit sans fièvre ; l’examen physique de la poitrine indiquait de la matité à la percussion, à l’auscultation abolition du murmure vésiculaire de la respiration rude, légèrement souffrante et à timbre un peu creux;

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voussure et mobilité moindre du côté malade. L’évolution de la maladie fut rapide, la mort arriva trois ou quatre mois après le début des accidents.

Cette remarquable observation montre le cancer de la plèvre isolé, indépendant de toute manifestation cancéreuse dans un autre organe qu’on puisse considérer comme le point de départ de l’affection pleurale.

Les Bulletins de la Société anatomique contiennent encore une observation de Darolles (1874), présentée comme un exemple de cancer primitif delà plèvre propagé au poumon et accompagné de généralisation; cette observation est un bel exemple de carcinome pleural, analogue, au point de vue anatomique, à celui de Lépine ; mais l’existence de plusieurs lésions cancéreuses dans d’autres parties du corps et notamment dans tout un lobe du poumon ne semble pas permettre d’affirmer que le carcinome pleural ait été primitif. 4

D’autres observations reproduisent bien les caractèi’es du cancer de la ^ plèvre, mais on trouve en même temps du cancer dans d’autres organes, ou bien on ne mentionne pas que ces organes étaient sains ; il en est ainsi des observations rassemblées par Arnault de la Ménardière dans, sa thèse sur les manifestations cancéreuses de la plèvre et empruntées à Andral, à Vidal, à Lebert. Arnault de la Ménardière rapporte lui-même un cas très-intéressant, observé dans le service de Desnos, où il s’agit d’un fibro-sarcome de la plèvre ; mais dans ce fait encore on trouve deux tumeurs de même nature développées , l’une à l’épaule, l’autre à la cuisse, et ces deux tumeurs étaient certainement bien antérieures dans leur développement à l’affection pleurale.

Ainsi, tout en admettant l’existence du cancer primitif de la plèvre, on doit le tenir pour très-exceptionnel ; il est fréquent, au contraire, que le carcinome pleural résulte de l’extension de proche en proche, ou dé la propagation à distance d’un cancer du poumon, du mèdiastin, du sein, quelquefois et plus rarement d’un cancer des organes abdominaux. Dans ces cas, le carcinome secondaire reproduit les caractères anatomiques de la lésion primitive : on y observe l’eneéphaloïde, le squirrhe, le cancer colloïde, le mélanique, ou encore le fibro-sarcome comme dans le cas de Desnos mentionné tout à l’heure.

Lorsque le cancer pleural résulte de l’envahissement de la plèvre 2^ par un cancer des organes voisins, la lésion est souvent très-étendue, formant des masses dans "lesquelles il est difficile de faire la part de ce qui appartient à la membrane séreuse. Plus souvent, le cancer secondaire paraît plus ou moins indépendant de la tumeur primitive, et se présente sous la forme de noyaux disséminés à la surface de l’un ou de l’autre des deux feuillets pleuraux. Voici, par exemple, la disposition qu’on observe le plus communément, dans les cas de carcinome pleural consécutif au cancer du sein : un ou deux îlots cancéreux viennent faire saillie sur la plèvre costale, au niveau de la région mammaire, et un certain nombre d’îlots cancéreux se trouvent disséminés à la surface de la plèvre pulmonaire, et cela sans adhérences entre les feuillets des plèvres. Il paraît démontré .aujourd’hui que cette propagation à distance se ferait par l’in-

PLÈVRE. - CARCINOSE.

termédiaire du système lymphatique : en effet, les vaisseaux lymphatiques sont eux-mêmes envahis par la dégénérescence, et on les voit, particulièrement à la surface de la plèvre pulmonaire , sous l’aspect de cordons blanchâtres disposés en réseaux; on sait, d’autre part, que les cavités séreuses sont elles-mêmes considérées aujourd’hui comme des cavités lymphatiques qui peuvent, exactement comme les vaisseaux, servir de voies de généralisation du cancer (Virchow, Charcot, Lépine, Debove, Corail etRanvier, Troisier). En somme, il s’agirait là d’une propagation du cancer par une infection de voisinage analogue à celle que nous avons indiquée plus haut pour la propagation de la tuberculose.

Les caractères anatomiques de l’affection cancéreuse de la plèvre diffèrent suivant les diverses conditions de développement que nous venons d’indiquer et suivant l’espèce de cancer dont il s’agit : dans le squirrhe, ce sont ou bien des plaques étalées, dures, d’aspect lardacé, ou bien des noyaux disséminés, déchiquetés sur leurs bords ou arrondis, sous forme de petites granulations ou de masses lenticulaires plus volumineuses, aplaties, ressemblant à des gouttes de cire enchâssées dans la membrane séreuse ; dans l’encéphaloïde, ce sont tantôt des sortes de champignons plus ou moins gros, formant des masses bombées, souvent déprimées et comme ombiliquées à leur centre, tantôt une matière pulpeuse informe formée par l’agglomération d’un grand nombre de végétations cancéreuses et remplissant la totalité ou la plus grande partie de la cavité pleurale ; dans le cancer colloïde, c’est une matière grisâtre et gélatiniforme infiltrant la plèvre ou sa cavité dans une plus ou moins grande étendue; dans le fibro-sarcôme enfin, c’est un tissu d’apparence fibreuse) blanc, résistant, ne se laissant pas déchirer et criant sous le scalpel, a -

Ces productions cancéreuses sont en général très-vasculaires, surtout dans l’eneéphaloïde où les tumeurs sont rougeâtres et même violacées; les vaisseaux de nouvelle formation qui les parcourent sont très-fragiles, ce qui explique la fréquence des hémorrhagies interstitielles et des épanchements sanguins. La cavité pleurale, quand elle n’est pas remplie par les masses cancéreuses, contient un liquide louche, très-souvent sanguinolent. Les ganglions bronchiques participent à la dégénérescence, et quelquefois celle-ci s’étend jusqu’aux ganglions cervicaux, dont l’altération a une grande valeur au point de vue du diagnostic.

« Les symptômes du carcinome pleural sont très-souvent obscurs. La maladie passe inaperçue et n’est reconnue qu’à l’autopsie, quand elle consiste seulement en quelques noyaux cancéreux disséminés à la surface de la plèvre et qu’il n’v a pas d’épanchement notable de la plèvre ; mais elle peut quelquefois être reconnue, lorsque des troubles respiratoires et des signes d’une affection de la plèvre surviennent chez un individu antérieurement atteint d’une affection cancéreuse, notamment d’un cancer du sein, ou soupçonné d’un cancer du poumon. Les troubles fonctionnels qui feront surtout soupçonner l’envahissement de la plèvre sonFUes douleurs de côté fixes et persistantes occupant quelquefois plusieurs espaces intercostaux, douleurs qui résultent de la compression des

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nerfs intercostaux ; une toux plus ou moins fréquente, sèche ou sans •expectoration caractéristique (sauf le cas de cancer du poumon), et une dyspnée souvent progressive. Les signçs physiques pourront alors démontrer l’existence de lésions pleurales : matité dans une étendue plus ou moins considérable, diminution ou abolition du bruit pulmonaire, souffle à timbre creux ou tubo-caverneux, frottements persistants en quelques points déterminés , diminution des vibrations thoraciques , «rassures, immobilité d’un côté de la poitrine, etc., souvent signes concomitants d’un épanchement liquide plus ou moins abondant. Une analyse attentive de ces divers signes permettra quelquefois de reconnaître qu’il ne s’agit pas d’une pleurésie ordinaire ; mais ce sont surtout l’existence d’une cachexie confirmée et la connaissance des antécédents, de l’existence antérieure d’un cancer dans un autre organe, qui indiqueront la voie au diagnostic. Si à ces caractères se joint la présence bien constatée de ganglions malades dans la région sus- claviculaire ; si une ponction de la poitrine vient établir que l’épanchement pleural est iémorrhagique, on arrivera alors à de grandes probabilités. Ce dernier phénomène, épanchement sanguin, sans avoir la valeur absolue qu’on lui a quelquefois attribuée, n’en a pas moins une grande signification et devra au moins donner l’éveil sur la possibilité d’un cancer de la plèvre.

Pourra-t-on reconnaître un cancer primitif de la plèvre ? Dans le cas rapporté par Darolles et mentionné plus haut, le diagnostic a été établi en s’appuyant notamment sur l’existence d’une toux sèche et quinteuse, de névralgies intercostales persistantes et rebelles à tout traitement, sur la constatation de tumeurs ganglionnaires qui soulevaient la région susclaviculaire, sur des signes physiques qui dénotaient une affection pleuropulmonaire, enfin sur les caractères manifestes de la cachexie cancéreuse. Mais il ne faut pas moins que tous ces caractères réunis pour conduire à un diagnostic qui devra, dans ces circonstances, être toujours trèsréservé.

L’évolution du cancer de la plèvre paraît assez lente ; difficile à indiquer pouTTés cancers secondaires dont le début est très-insidieux, elle paraît s’être accomplie en quelques mois dans les cas considérés comme des exemples de carcinome primitif.

Le traitement n’est malheureusement que palliatif; la thoracentèse peut être rendue nécessaire par l’existence d’un épanchement abondant, mais celui-ci se reproduit le plus souvent et l’on est obligé de répéter l'opération pour prolonger les jours du malade.

Nous ne ferons que signaler ici la carcinose miliaire aiguë (Hermann Demme, Mettenheimer, Beylard, Charcot et Vulpian, Hérard et Corail, Laporte), qui est, pour l’affection cancéreuse, l’analogue de la tuberculose granuleuse aiguë pour l’affection tuberculeuse. Rarement primitive, le plus souvent secondaire, survenant chez un individu déjà atteint de cancer, cette forme aiguë de la carcinose est caractérisée anatomiquement par la présence de granulations grisâtres ou rougeâtres présentant le