PLÈVRE. — tumeurs

plus souvent les attributs du cancer encéphaloïde ; ces granulations, disséminées dans un grand nombre de viscères et dans les membranes séreuses, envahissent quelquefois presque exclusivement les plèvres et le péritoine (carcinose miliaire aiguë séreuse) sous la forme d’une sorte d’éruption miliaire plus ou moins abondante, accompagnée d’un épanchement séreux ou sanguinolent ; le microscope seul permet de distinguer les granulations cancéreuses des granulations tuberculeuses. L’évolution clinique de cette affection est, comme les lésions anatomiques, analogue à celle de la tuberculose aiguë ; les symptômes sont les mêmes, fièvre, prostration, état typhoïde ; dyspnée, signes d’épanchement dans les deux plèvres, quelquefois hémoptysies liées au développement de granulations cancéreuses dans les poumons, etc. Les malades s’affaiblissent rapidement et la mort arrive dans l’état adynamique le plus prononcé. Le diagnostic ne peut guère être établi que sur l’existence antérieure d’un cancer dans quelque autre organe de l’économie.

5° Tumeurs diverses, hydatides. — La plèvre peut être le siège de tumeurs variées que nous ne ferons que mentionner, d’abord parce que ce sont des raretés pathologiques, en second lieu parce qu’elles ne sont pas spéciales à la plèvre et qu’on peut les rencontrer aussi bien dans les autres cavités séreuses, enfin parce qu’elles n’ont guère de caractères cliniques qui permettent d’en reconnaître l’existence pendant la vie et qu’on les découvre seulement à l’autopsie sans que le plus souvent on ait soupçouné leur présence. Ainsi on a observé des sarcômes, des fibro-sarcômes dont nous avons déjà signalé un exemple dans l’article précédent, des épithéliômes, des lymphômes ; dans bon nombre de cas ces tumeurs ne sont pas bornées à la plèvre, on en trouve en même temps dans d’autres organes, et cette dernière circonstance pourrait peut-être quelquefois permettre un diagnostic, si l’on reconnaissait, en même temps que d’autres tumeurs dont la nature aurait été déterminée, la présence dans la plèvre d’une tumeur souvent accompagnée d’un épanchement.

D’autres tumeurs de la plèvre se rattachent plus ou moins directement à la pleurésie chronique: tels sont les fibrômes qu’on rencontre, soit sous forme de noyaux lenticulaires aplatis ou de petites masses ramifiées, soit en plaques plus ou moins étendues, les productions cartilaginiformes ou ossif ormes qui ne sont pas très-rares ; ces dernières forment quelquefois des plaques étalées et assez étendues au milieu de néoniembranes qui couvrent la plèvre. Laboulbène en a cité un bel exemple, les Bulletins dé la Société anatomique en contiennent plusieurs observations, et j’en ai observé moi-même un cas remarquable chez un malade atteint de pleurésie chronique : la plèvre pariétale était couverte de néomembranes épaisses et celles-ci contenaient, dans toute la hauteur de la gouttière costo-vertébrale, une plaque ossiforme dont les dimensions, l’épaisseur et la forme, représentaient à peu près un sternum.

On a rencontré encore des angiômes , des lipômes situés sur la plèvre costale ou au-dessous d'elle (Rokitansky), enfin des kystes séreux et même un kyste dermoïde (Buchner, cité par Laboulbène). Parmi ces tu-

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meurs, nous distinguerons seulement les kystes hydatiques dont nous dirons quelques mots.

Les hydatidês de la plèvre ont été étudiées récemment encore par Hearn dans sa thèse sur les kystes hydatiques du poumon et de la plèvre, mémoire consciencieux et remarquable qui, sur ce point particulier, a ajouté aux recherches antérieures de Vigla et même aux importants trarauide Davaine. Elles sont assurément rares, et plusieurs auteurs pensent que l’on a plusieurs fois considéré comme des hydatidês pleurales des kystes du poumon ou des hydatidês tombées du poumon dans la cavité pleurale (Davaine, Trousseau); cependant Hearn a pu en rassembler 15 exemples dont plusieurs très-probants, sur 75 cas de kystes intra-thoraciques dans lesquels le siège de la maladie est assez exactement indiqué. Elles sont situées tantôt dans la plèvre elle-même, tantôt dans le tissu sous-séreux, entre la plèvre pariétale et la paroi thoracique.

Les hydatidês développées primitivement dans la cavité pleurale présentent ce caractère anatomique particulier qu’elles sont dépourvues de poche adventice (Davaine). Dans la plupart des observations suivies d’autopsie, on voit que la tumeur est constituée par une poche volumineuse remplissant souvent la plus grande partie ou même la totalité de la cavité de la plèvre ; les parois de cette poche sont formées par une membrane transparente ou légèrement opaline et blanchâtre, composée de plusieurs feuillets minces superposés : sa face externe est quelquefois adhérente à la plèvre pariétale ou à la plèvre viscérale, mais il n’est ordinairement pas difficile de l’en détacher ; sa face interne est hérissée de petites granulations sessiles ou pédiculées, qui sont des échinocoques, ou de vésicules qui ne sont autre chose que des hydatidês filles appendues à la poche principale. Dans l’intérieur du kyste, on trouve un liquide limpide, hyalin, quand la maladie est récente et que les parasites qui la constituent sont encore vivants, plus tard louche et trouble, se transformant à la longue en une masse consistante ressemblant à du mastic ou à du fromage, en même temps que les parois deviennent plus épaisses et prennent une apparence fibreuse. Tous ces caractères n’ont rien de spécial aux hydatidês pleurales, on les retrouve dans les tumeurs hydatiques de tous les autres organes, mais ici la poche parasitaire n’est pas entourée par une membrane adventice, ainsi que nous l’avons dit tout à l’heure ; on trouve seulement autour d’elle quelques traces de pleurésie, souvent d’ailleurs peu accusées et consistant en adhérences qui réunissent les parois du kyste aux feuillets de la plèvre, en une petite quantité d’ exsudât gélatineux ou en quelques fausses membranes. Quand les kystes hydatiques de la plèvre sont très- volumineux, ils produisent sur les organes voisins des effets de compression tout à fait analogues à ceux que déterminent les grands épanchements pleurétiques ; le poumon est refoulé, les côtes sont écartées en dehors, le diaphragme est abaissé, enfin le cœur et les organes contenus dans le médiastin peuvent être eux-mêmes comprimés et déplacés en divers sens.

Le début des kystes de la plèvre est souvent obscur, ce qui s’explique

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par l’absence de troubles fonctionnels appréciables, tant que la tumeur n’exerce pas encore de compression sensible sur les organes voisins, et par la tolérance de la plèvre elle-même qui est à peine irritée par le développement des hydatides dans son intérieur. Quoi qu’il en soit, les symptômes auxquels tôt ou tard ces kystes donnent naissance sont la douleur, la dyspnée et la toux. La douleur occupe précisément les points où siège le kyste et de là elle présente des irradiations diverses ; une fois développée, elle persiste avec ténacité pendant toute la durée de la maladie : cette persistance de la douleur est même un caractère important dont il faut tenir grand compte dans le diagnostic, et qui distingue les kystes inlra-thoraciques des épanchements pleurétiques enkystés, dans lesquels la douleur est un phénomène initial et de courte durée (Yigla). La dyspnée paraît [subordonnée, d’une part, à la douleur qui entrave instinctivement les excursions thoraciques, d’autre part, à la compression mécanique du poumon et à la diminution du champ respiratoire qui en résulte, aussi cette dyspnée augmente-t-elle progressivement avec le volume de la tumeur. La toux est quelquefois signalée, toutefois plus rarement que dans les kystes hydatiques du poumon ; en outre, contrairement à ce qui a lieu dans ces derniers, la toux reste sèche dans les kystes de la plèvre et surtout il ne survient pas d’hémoptysies (Hearn). Quant aux symptômes généraux, ils sont habituellement peu prononcés: la maladie a, en somme, peu de retentissement sur l’ensemble de l'économie, et les seuls troubles fonctionnels qu’elle entraîne sont dus au siège de la tumeur et aux effets qu’elle exerce sur les organes du voisinage.

Les signes physiques ont naturellement une grande valeur pour le diagnostic d’une tumeur liquide intra-pleurale, et, malgré les analogies nombreuses qu’ils ont avec ceux des épanchements pleurétiques enkystés, et surtout avec ceux des hydatides du poumon, ils offrent cependant quelques particularités qui les distinguent et peuvent quelquefois permettre de reconnaître la nature de la maladie.

Quand le kyste hydatique a acquis un certain volume et qu’il s’accuse déjà par des douleurs et une dyspnée plus, ou moins intense, il donne lieu quelquefois à une dilatation du thorax et à une voussure dont le siège correspond précisément à celui de la tumeur. Si cette voussure n’est pas constante, c’est qu’en réalité le poumon cède plus facilement à la compression que la paroi thoracique; mais, quand elle existe, la voussure devient un signe diagnostique de la plus grande valeur en raison de son siège et de sa forme : en effet, d’une part elle n’occupe pas forcément la hase de la poitrine, comme dans les épanchements pleurétiques ; d’autre part, elle peut encore se distinguer par sa forme globuleuse , ainsi que Trousseau l’a bien fait ressortir : lorsque la dilatation thoracique, au lieu d’être uniforme comme cela est ordinaire dans la pleurésie, est, au contraire, parfaitement circonscrite et globuleuse, cette forme particulière est plutôt l’indice d’un kyste que d’un épanchement, et Trousseau rapporte plusieurs exemples dans lesquels ce signe a pu

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déterminer le diagnostic. Eu même temps que la voussure, on constate ordinairement une immobilité du thorax, ou au moins une diminution des excursions respiratoires du côté correspondant à la tumeur.

Les vibrations thoraciques sont diminuées ou même totalement abolies au niveau du kyste. La percussion donne une matité souvent complète, absolue dans toute l’étendue de la tumeur. La palpation et la percussion semblent donc fournir des résultats identiques à ceux qu’on rencontre dans les épanchements pleurétiques enkystés; cependant, ici encore, l’étendùe et le siège dans lesquels on percevra ces signes pourront éclairer le diagnostic : si l’on arrive à limiter par ces moyens une tumeur enkystée nettement globuleuse, n’ayant pas le siège ni la forme, si bien déterminées d’ordinaire, des épanchements pleurétiques, on pourra soupçonner l’existence d’une maladie autre que la pleurésie et penser à un kyste. Quant à l’auscultation, les signes qu’elle fournit, tels que absence de bruit respiratoire, souffle voilé, quelquefois souffle pseudo-cavitaire, ils ressemblent tellement à ceux que l’on trouve dans la pleurésie, que, sauf encore leur siège et leur forme dans quelques cas particuliers, ils n’ajoutent que peu de renseignements à ceux que donnent les autres moyens d’exploration.

On voit, d’après ce qui précède, de quelles difficultés, souvent insurmontables, est entouré le diagnostic des kystes hydatiques des plèvres, difficultés encore accrues lorsque ces kystes sont accompagnés d’un épanchement pleurétique concomitant, ce qui est loin d’être rare. Aussi ne réconnaît-on habituellement la maladie que lorsque se produit spontanément l’ouverture du kyste dans des bronches : on voit alors survenir, comme par une sorte de vomique, une expectoration abondante; le. malade rend, dans des quintes de toux, un flot de liquide transparent et clair ou déjà altéré, d’un goût salé très-prononcé, dans lequel le microscope permet de constaler la présence d’éehinocoques ou au moins de crochets. Cette expectoration hydatique constitue un signe vraiment pathognomonique de l’existence d’un kyste intra-thoracique; il reste à déterminer quel est le véritable siège du kyste, si c’est la plèvre, le poumon ou même le foie; mais nous n’insisterons pas davantage sur ce diagnostic, qui trouvera mieux sa place à l’occasion des hydatides du poumon.

La marche des kystes hydatiques de la plèvre est le plus habituellement lente, leur durée se compte au moins par plusieurs mois.

La maladie est certainement très-grave et comporte un pronostic trèssérieux; cependant les kystes de la plèvre peuvent être tenus pour beaucoup moins graves que les kystes pulmonaires, parce que leur situation les dispose plus favorablement à l’action thérapeutique (Hearn). La guérison spontanée ne parait pas d’ailleurs impossible : on a vu des kystes intra-thoraci ques guérir après l’évacuation spontanée de leur contenu par les bronches et même par la paroi thoracique. Mais il ne faudrait pas trop compter sur cette terminaison favorable : outre que l’évacuation des kystes par les bronches a plusieurs fois amené l’asphyxie et une mort rapide, résultant de l’obstruction brusque de ces conduits par des débris