PLÈVRE. ÉPAN CHEMEMTS DANS LA CAVITÉ PLEURALE

rescence s’étend souvent au diaphragme, et que par son intermédiaire, elle peut envahir le péritoine : ainsi, en même temps que la plèvre était affectée, ils ont trouvé des productions cancéreuses à la face supérieure et à la face inférieure du diaphragme, figurant dans ce dernier siège des masses blanchâtres étoilées, anastomosées entre elles, et l’examen histologique a montré qu’il s’agissait là de lymphangite cancéreuse (on sait d’ailleurs, par les recherches des anatomistes, que le diaphragme est très-riche en vaisseaux lymphathiques, surtout au niveau du centre phrénique) . Dans un certain nombre de cas, l’altération se propageait plus loin encore, et les organes enveloppés par le péritoine étaient parsemés à leur surface de nodules cancéreux. Cette propagation d’une afféction de la plèvre au péritoine ou inversement, bien établie pour le cancer, paraît au moins probable de même pour la tuberculose, ainsi qu’il résulte des recherches de Lépine, peut-être même pour certaines inflammations purulentes des séreuses, comme le feraient supposer les faits rapportés par Vautrain et par Caillette, et déjà analysés ailleurs ( Voy . art. Péritonite , t. XXVI, p. 716), faits qui semblent établir la possibilité d’une propagation des inflammations de la plèvre au péritoine ou réciproquement.

Quoi qu’il en soit de l’interprétation, le fait de la coïncidence des affections de la plèvre et du péritoine n’en subsiste pas moins parfaitement établi en clinique, et la fréquence de cette coïncidence dans la tuberculose et dans le cancer lui donne une valeur diagnostique qui jus tifie les développements que nous lui avons consacrés.

Pour terminer l’étude des maladies secondaires des plèvres, il nous reste à parler des épanchements dont elles peuvent être le siège. Comme nous l’avons dit au début de cet article, ce sont plutôt là des accidente, des épiphénomènes que des maladies proprement dites des plèvres; mais au point de vue pratique, il y a tout intérêt à les en rapprochera cause des symptômes qu’ils déterminent et des conséquences qu’ils peuvent entraîner.

Épanchements dans la cavité pleurale. — Ces épanchements présentent de très-nombreuses variétés, relatives d’une part à la nature des fluides qui les constituent, d’autre part aux conditions pathologiques qui président à leur développement.

Nous ne ferons que mentionner un certain nombre d’épanchements, peu communs d’ailleurs, qui résultent de l’irruption brusqué dans la plèvre, de matières diverses provenant des parties voisines : ici, c’est du sang provenant de la rupture d’un anévrysme de l’aorte ou d’une hémorrhagie pulmonaire abondante ; là, c’est du pus provenant de l’ouverture dans la cavité pleurale d’un abcès formé danslepoumon, dans le foie, ou même dans les reins, dans le médiastin, dans les parois thoraciques ; dans quelques cas, ce sont des matières gangréneuses provenant d’un foyer gangréneux superficiel du poumon ; dans d’autres circonstances, c’est du liquide hydatique provenant d’un kyste du poumon ou du foie ; ailleurs encore, ce sont des matières alimentaires qui ont passé par une perforation de l’œsophage,

PLÈVRE. - HYDROTHORAX.

surtout dans le cas de cancer de cet organe. Tous ces faits ressortissent à l’histoire des diverses maladies que nous venons d’énumérer, et ne sont autre chose que des complications de ces maladies ; nous ne devons pas nous y arrêter. Notons seulement que, dans ces diverses circonstances, l’irruption brusque de matières étrangères dans la plèvre s’annonce en général par un violent point de côté accompagné d’une dyspnée très-intense etd’accidents de suffocation capables d’entraîner la mort à bref délai ; que, dans les cas moins défavorables et moins promptement funestes, il se développeune pleurésie suraiguë à épanchement presque toujours purulent; enfinque les signes physiques permettent de reconnaître l’accumulation dans la plèvre d’un épanchement liquide et quelquefois gazeux en même temps. Ces différents phénomènes ne peuvent d’ailleurs indiquer autre chose que l’existence d’une perforation de la plèvre et d’un épanchement dans sa cavité; quant au diagnostic de la nature du liquide épanché et de la cause des accidents, il ne peut être éclairé que par les commémoratifs et par la connaissance antérieure de la maladie primitive.

En dehors de ces épanchements accidentels, qui ne sont en réalité que des complications des diverses maladies que nous avons énumérées, la plèvre peut encore être le siège de différents épanchements dont l’étude ne doit pas davantage nous arrêter : ainsi on peut y rencontrer des épanchements sanguins résultant d’un traumatisme, d’une contusion du thorax ou d’une plaie pénétrante de la poitrine [Voy. art. Poitrine, lésions traumatiques de la), ou consécutifs à certaines pleurésies; ces derniers, qui appartiennent à notre sujet, ont déjà été étudiés (Voy. Pleurésie hémorrhagique). On y observe assez souvent des épanchements purulents, non plus venus des parties voisines comme tout à l’heure, mais directement formés dans la cavité pleurale ; ces épanchements ont également été étudiés en détail dans l’article consacré à la Pleurésie purulente. Les plus communs de tous sont les épanchements séro-fibrineux qui se forment dans la pleurésie aiguë; ils ont été aussi l’objet d’une étude spéciale (Voy. Pleurésie aiguë). Enfin on y trouve encore des épanchements séreux que l’on décrit sous le nom d’hydrothorax, et des épanchements gazeux de composition diverse qu’on réunit sous la dénomination de pneumothorax. Ces deux dernières variétés n’ayant pas été étudiées encore, nous devons les exposer avec quelques détails.

Hydrothorax. — L’hydrothorax est l’hydropisie de la plèvre, en d’autres termes l’épanchement dans la cavité pleurale d’un liquide analogue au sérum du sang.

Le liquide de l’hydrothorax se distingue du liquide de la pleurésie par fabsence de fibrine; un autre caractère sépare encore ces deux maladies, c’est l’absence de lésions anatomiques dans la membrane séreuse ellemême lorsqu’il s’agit d’une hydropisie pleurale, l’existence constante de ces lésions dans la pleurésie. En réalité, comme nous l’avons déjà dit, la plèvre n’est pas, à proprement parler, malade dans l’hydrothorax,. elle n’est que le réceptacle d’un épanchement à la formation duquel elle est complètement étrangère ; et la seule lésion que l’on puisse constater dans

PLÈVRE. — • HYDROTHORAX. - CAUSES.

cette maladie consiste dans l’accumulation d’une quantité plus ou moins grande de sérosité dans la plèvre.

Il n’y apasd’hydrothôrax idiopathique ; l’hydropisie pleurale est toujours secondaire, dépendante d’une maladie qui a son siège, non pas dans la plèvre, mais dans l’appareil circulatoire ou dans le sang. Les exemples qu’on a cités de prétendu hydrothorax idiopathique peuvent être tenus pour des faits incomplètement observés; il s’agissait sans doute, ou de pleurésies avec peu ou pas de fausses membranes et un épanchement séreux considérable, ou de tuberculoses pleurales dont les granulations peu nombreuses ont pu échapper à l’observation, ou enfin d hydrothorax vrais dont la cause, maladie du cœur ou maladie de Bright, aura été méconnue. ;

Causes. — Les causes de l’hydrothorax, comme celles dès autres hydropisies (Voy. ce mot), sont des causes mécaniques et des causes dyscrasiques. En tête des première^ se placent les conditions qui apportent ou obstacle à la circulation veineuse dans le poumon ou dans les parois thoraciques : les plus fréquentes sont les lésions mitrales (rétrécissement ou insuffisance), dont un des premiers effets est de gêner le cours du sang dans les poumons et dans leur enveloppe séreuse et par suite d’amener d’abord la congestion et l’œdème du poumon, puis l’épanchement séreux dans les plèvres ; plus tard, les troubles apportés à la circulation générale pourront entraîner le développement d’une anasarque, mais, dans les hydropisies résultant d’une maladie mitrale, l’œdème du poumon et l’hydrothorax précéderont toujours les autres œdèmes. D’autres maladies du cœur peuvent aussi produire l’hydrothorax, notamment toutes celles qui sont accompagnées d’asystolié, et aussi la parésie cardiaque qui arrive dans la période avancée des maladies graves ; mais, dans ces conditions, l’hydrothorax apparaîtra en même temps que des hydropysies en d’autres parties du corps et fera elle-même partie d’une anasarque généralisée, Comme causes plus rares d’hydrothorax d’origine mécanique, on petit citer les compressions des veines pulmonaires par des tumeurs des médiastins qui, comme les lésions mitrales, produisent en même temps l’œdème du poumon et l’hydropisie pleurale, et même les compressions de la veine cave supérieure qui amènent l’hydrothorax concurremment avec l’œdème des parois thoraciques, de la tête et des membres supérieurs. Les causes discrasiques, qui sont la maladie de Bright et les cachexies, n’ont rien dé/spécial à l’hydrothorax ; elles déterminent une anasarque, dans laquelle l’épanchement de la plèvre n’apparaît même qu’à unepél’iode assez avancée et n’acquiert pas en général un bien grand développement.

L’hydrothorax est presque toujours double, caractère clinique important qui est un des éléments du diagnostic avec la pleurésie simple, où l’épanchement est au contraire unilatéral. Souvent la quantité du liquide est plus considérable d’un côté que de l’autre, ce qui peut tenir à diverses influences mécaniques, notamment au décubitus ; mais cela n’empêche que les deux plèvres sont affectées à la fois, ce qu’on s’explique d’ailleurs facilement par la-nature des causes qui produisent l’hydrolhorax, causes