PLÈVRE. - HYDROTHOBAX. - LÉSIONS ANATOMIQUES

qui agissent également sur les deux côtés de la poitrine; on ne comprend même la possibilité d’un hydrothorax unilatéral que dans le cas, certainement exceptionnel, où il y aurait une compression des veines pulmonaires d’un seul côté par une tumeur du médiastin, comme un anévrisme de L’aorte ou une adénopathie trachéo-bronchique.

La membrane séreuse elle-même étant saine ou ne présentant d’autre altération qu’une infiltration légère par de la sérosité qui lui donne une apparence comme macérée, lés .lésions anatomiques de l’hydrothorax se réduisent au liquide épanché dans la cavité de la plèvre.

La quantité de ce liquide est très-variable : quelquefois très-peu considérable, 100 à 200 grammes à peine, elle peut atteindre un et même .plusieurs litres;. les épanchements énormes appartiennent plutôt aux cas où l’hydropisie dépend d’un obstacle circulatoire qu’à ceux où elle se rattache à une altération de sang.

Le liquide est limpide, de couleur légèrement jaunâtre et citrine. Sa composition, qui d’ailleurs est à peu près la même que dans les autres hydropisies, est analogue à celle du sérum sanguin; elle en diffère cependant en ce que la. sérosifé hydropique contient beaucoup plus d’eau et moins d’autres éléments constituants que le plasma du sang. Elle est coagulable par la chaleur et par l’acide nitrique, en raison de la quantité notable d’albumine qu’elle contient. Voici, d’après les recherches si précises de Méhu, qui a analysé comparativement un grand nombre de liquides provenant d’hydrothorax et de liquides provenant de pleurésies, obtenus dans tous les cas par la thoracentèse ; voici, dis-je* les principaux caractères du liquide de l’hydrothorax : la densité du liquide varie de 1010 à 1016. La quantité de résidu sec, obtenu par évaporation, est comprise entre 17 gr. 56 et 47 gr,. 76 par kilogramme de liquide ; ce chiffre total se décompose ainsi :

■■ -i Matières organiques . 8«r.91 à 39sr,08

. Matières minérales . 8«r,36 à 9^,18

Fibrine. . . . . . • . . . 0^136 à 0^,469

On voit donc que, si la fibrine se montre plus particulièrement dans la pleurésie aiguë, elle existe aussi dans les cas où l’épanchemeut est le résultat d’une gêne delà circulation, mais alors elle est en petite proportion. Nous observerons d’ailleurs que la présence de la fibrine dans le liquide hydropique semble distinguer l’hydrothorax des autres hydropisies, où au contraire ce constituant fait défaut d’une manière absolue, si l’on s’en rapporte aux analyses de différents auteurs. (Voy. art.' Hydrohsie, t. XVIII, p. 35.) Répétons enfin que la quantité de fibrine est minime-dans l’hydrothorax comparativement à ce qu’elle est dans la pleurésie; on peut donc, sauf une légère restriction, maintenir la proposition .classique que nous avons formulée après tous les auteurs, à savoir que le liquide de l’hydrothorax se distingue du liquide de la pleurésie par l’absence (il vaudrait mieux dire la proportion moindre) de fibrine. Qn pourrait, du reste, en dire autant pour les autres éléments organiques : le liquide de l’hydrothorax a, en effet, les mêmes éléments que celui de la

PLÈVRE. - HYDROTHORAX. - SYMPTOMES.

pleurésie aiguë, mais la proportion des éléments organiques est considérablement réduite ; Méhu déclare que jamais, dans les nombreux cas de pleurésie qu’il a examinés, il n’a constaté un poids de matières organiques aussi faible que celui que contient le plus riche des liquides épanchés dans les cas d’hydrothorax. On comprend, d’après ce qui précède, toute l’importance que peut acquérir l’analyse chimique du liquide extrait par la thoracentèse, dans certains cas où le diagnostic est hésitant sur la nature de la maladie qui a produit l’épanchement. Nous reproduirons encore ici, sans autre commentaire, quelques propositions que Méhu a déduites de ses recherches et dont nous-mêmes avons eu plusieurs fois l’occasion de vérifier l’exactitude : — Toutes les fois que le poids du résidu sec n’atteint pas 50 grammes par kilogramme, il s’agit d’un hydrothorax; toutes les fois qu’il dépasse 50 grammes ét que le liquide se coagule après l’opération, il s’agit d’une pleurésie aiguë. — Tout liquide pleural, pour lequel le densimètre indique une densité inférieure à 1015, à la température de 15°, est un hydrothorax ; tout liquide pleural, dont la densité est supérieure à 1018 et qui se coagule après la ponction, appartient à une pleurésie aiguë franche ; tout liquide pleural, dont la densité est supérieure à 101 8 et qui ne donne pas de fibrine, indique une lésion de la plèvre due à la présence d’un produit hétérologue (tubercule, cancer). Inutile d’insister sur l’importance de ces propositions, dont on comprend toute la valeur au point de vue du diagnostic. ■ m Symptômes. — Les symptômes de l’hydrothorax sont souvent trèspeu marqués : quand l’épanchement séreux est peu considérable, ou lorsqu’il survient dans le cours d’une maladie de cœur déjà avancée ou dans la période ultime d’une maladie cachectique, il peut facilement passer inaperçu, si l’on ne pi’end soin d’en rechercher l’existence par un examen attentif de la poitrine, La dyspnée est, en réalité, le seul trouble fonctionnel auquel donne lieu Thydrothorax ; il n’y a, en effet, dans cette maladie, ni fièvre, ni point de côté, en un mot aucun dss phénomènes locaux et réactionnels auxquels donne lieu la pleurésie. L’hydropisie pleurale semblerait, en somme, un accident indifférent, si, parla place qu’elle occupe dans la cavité thoracique, elle n’empêchait d’autant la dilatation du poumon et n’apportait ainsi obstacle à l’hématose, d’où la gêne de la respiration. La dyspnée acquiert une intensité qui est en rapport avec l’abondance du double épanchement et arrive assez souvent jusqu’à l’orthopnée; notons d’ailleurs que la plupart des maladies sous la dépendance desquelles se développe l’hydrothorax produisent, elles aussi, la dyspnée, et qu’il est par suite difficile de faire la part de ce qui appartient à la maladie primitive et à l’accident secondaire ; on ne peut guère, dans ces conditions, rattacher à l’hydropisie pulmonaire et pleurale que l’aggravation des troubles respiratoires qu’on voit survenir dans le cours des maladies antécédentes. La dyspnée est accompagnée d’une fréquence et d’une brièveté marquées dp la respiration ; dans les degrés extrêmes, on voit survenir de la cyanose, des sueurs froides et tous les caractères de l’asphyxie.

PLÈVRE. - HYDROTHORAX. - SYMPTÔMES.

Si les symptômes de l’hydrothorax sont souvent insuffisants pour conduire au diagnostic, il n’en est pas de même des signes physiques, dont on devra toujours rechercher et dont on pourra le plus souvent constater l’existence, dans les circonstances que l’on sait favorables au développement de l’épanchement séreux. Ce n’est pas que ces signes soient bien spéciaux à l’hydrolhorax, car ce sont ceux qui appartiennent à peu près à tous les épanchements liquides de la plèvre ; mais on trouve néanmoins, dans quelques-uns de ces signes et dans l’absence de quelques autres, des caractères qui suffisent au diagnostic.

L’inspection de la poitrine permet de reconnaître une diminution de l’étendue des excursions thoraciques dans les mouvements respiratoires, et en outre une dilatation générale des parois du thorax, quand l’épanchement est très-considérable. Ces signes sont cependant beaucoup moins accusés ici que dans la pleurésie, parce que l’épanchement de l’hydropisie pleurale ne donne guère lieu qu’à l’affaissement du poumon et n’a pas une tension suffisante pour refouler énergiquement les parois costales. On n’observe pas non plus, dans l’hydrothorax, les déformations et les voussures partielles qu’on rencontre dans la pleurésie, parce que le liquide séreux est libre, et non enkysté, dans la cavité de la plèvre. Notons enfin que les caractères fournis par l’inspection sont, dans le cas d’épanchement séreux, beaucoup plus difficiles à apprécier que dans le cas d’épanchement pleurétique, parce qu’ils existent des deux côtés de la poitrine et qu’on n’a pas, comme dans la pleurésie, un côté sain et un côté malade qu’on puisse juger par comparaison.

Comme l’inspection, et pour les mêmes raisons, la mensuration ne donne pas, dans l’hydrolhorax, de résultats bien décisifs ; c’est surtout à la palpation, à la percussion et à l’auscultation qu’il faut demander les renseignements de la plus grande valeur.

Par la palpation, on constate la diminution et même l’abolition des vibrations vocales dans les parties correspondantes à l’épanchement, et l’on peut assez facilement limiter par ce moyen le niveau auquel s’élève le liquide. Cependant la palpation a aussi, dans l’hydrothorax, moins de valeur que dans la pleurésie, parce que, outre qu’on manque de terme de comparaison puisque l’épanchement est double, les parois thoraciques sont souvent infiltrées d’un œdème dû à la même cause que l’hydropisie pleurale et que cet œdème peut supprimer les vibrations thoraciques, au moins dans une certaine étendue de la base de la poitrine.

La percussion donne de la matité dans les parties occupées par le liquide. Il arrive souvent que cette matité est peu accusée ; il faut, pour l’obtenir, ne pratiquer qu’une percussion légère, et encore n’obtient-on quelquefois que de la submatité à tonalité peu aiguë ; c’est ce qui a lieu quand l’épanchement est peu abondant et étalé en nappe. On s’explique, d’ailleurs, le caractère incomplet de la matité par la faible tension du liquide épanché et par l’intégrité relative du poumon sous-jacent, qui est seulement affaissé et non comprimé; dans ces conditions, une percussion un peu forte permet en partie d’arriver à la résonnance pulrno-

266 PLÈVRE. - HYDROTHORAX. - SYMPTÔMES.

naire. Quand l’épanchement est épais et considérable, la matité devient absolue. — C’est aussi la percussion qui fait reconnaître, mieux que tout autre procédé, la mobilité de l’épanchement, caractère clinique important qui est plus marqué dans l’hydrothorax que dans tout autre épanchement pleural et particulièrement que dans la pleurésie : toutes les fois que l’hydropisie n’occupe qu’une partie de la cavité de la plèvre, et c’est là le cas le plus ordinaire, le liquide s’accumule dans les parties déclives et se déplace suivant les différentes positions qu’on imprime au malade; ainsi, dans le décubitus dorsal, l’épanchement s’accumule en arrière; si le malade reste assis ou debout, il s’étale en nappe à la base du thorax et sur le diaphragme ; si le malade se penche en avant, le liquide se porte dans les parties antérieures. 11 est facile de s.uivre, par la percussion, ces divers déplacements du liquide et de constater que les parties déclives fournissent toujours de la matité jusqu’à un certain niveau, que les parties supérieures , au contraire, donnent de la sonorité, quelquefois même une sonorité exagérée ; nous observerons cependant qu’on ne trouve pas, dans l’hydrothorax à épanchement moyen, le tympanisme sous-claviculaire aussi accusé qu’il l’est dans la pleurésie.

Par l’auscultation, on constate la diminution ou l’abolition complète du bruit pulmonaire, suivant que la quantité du liquide épanché est peu considérable ou très-abondante; on perçoit souvent aussi, vers les parties moyennes de la poitrine plutôt qu’à la base, un souffle doux, voilé, moins intense encore que dans la pleurésie, ce qui s’explique par la compression du poumon, moindre dans l’hydrothorax que dans cette dernière maladie. Si l’on ausculte le malade pendant qu’il parle à haute voix, on entend de l’égophonie, limitée en général aux parties voisines du niveau supérieur de l’épanchement ; si on ausculte pendant que le malade parle en chuchotant, on constate la transmission de la voix chuchotée (Baccelli), phénomène corrélatif au souffle doux et qu’on perçoit dans les mêmes points. En même temps que ces signes directement liés à l'hydropisie pleurale, on entend souvent des râles sous-crépitants disséminés, dus à l’œdème pulmonaire qui accompagne habituellement l’épanchement séreux de la plèvre. Jamais on n’observe dans l’hydrothorax de frottement pleural, autre caractère à ajouter à tant d’autres pour distinguer cette maladie de la pleurésie.

Le diagnostic de l’hydrothorax est en général facile, à l’aide des signes que nous venons d’indiquer, toutes les fois au moins que l’épanchement offre une certaine abondance. La maladie passe assez souvent inaperçue, quand la quantité du liquide épanché est faible et que les symptômes sont masqués par ceux des maladies graves dont l’hydrotho* rax dépend le plus souvent. On trouve d’ailleurs assez souvent, dans les autopsies, une certaine quantité de sérosité dans les deux plèvres, dont aucun signe n’avait révélé l’existence pendant la vie, et qu’on peut considérer comme un accident ultime, développé durant l’agonie.

La pleurésie est la seule maladie qu’on pourrait confondre avec l’hydrothorax; mais, outre les particularités que nous avons relevées dans les

PLÈVRE. - HYDROTHORAX. — TRAITEMENT.

signes communs à ces deux maladies et sur lesquelles nous ne reviendrons pas, nous rappellerons que l’hydropisie pleurale est habituellement double, qu’on n’y observe ni symptômes fébriles, ni douleur de côté, ni frottements ; ces caractères, joints à l’existence des causes d’une hydropisie, suffisent ordinairement pour faire reconnaître la nature de la maladie et écarter l’hypothèse d’une pleurésie.

Si le diagnostic de l’existence de l’hydrothorax ne présente pas en général de grandes difficultés, il n’en est pas de même de la détermination de la quantité du liquide épanché. Au début de la maladie, le liquide s’étale en nappe autour du poumon, et son niveau s’élève plus ou moins haut suivant son abondance.

Plus tard, suivant les observations de Hirtz et de Woillez, au bout de dix ou douze jours, le liquide gagne les parties inférieures de la poitrine, entre la base du poumon et le diaphragme : il semble alors, d'après les signes physiques, que la quantité du liquide a diminué, puisque son niveau s’est abaissé ; il n’en est rien cependant, l’épanchement s’est seulement déplacé par le fait de la position assise que garde le malade ; il peut même avoir augmenté, mais il est très-difficile de déterminer quelle est la quantité du liquide ainsi accumulé à la base de la poitrine. Dans ces conditions, on remarquera surtout que, si le bruit respiratoire est revenu plus pur et mieux perceptible dans les parties moyennes ou supérieures de la poitrine, en revanche la respiration est devenue complètement silencieuse dans les parties inférieures et la matité absolue, même par une percussion forte ; ces caractères bien constatés, auxquels s’ajoutera la persistance ou même l’aggravation de la dyspnée, permettront de ne pas se faire illusion sur la valeur des changements survenus dans les signes physiques.

La marche de l’hydrothorax est entièrement subordonnée à celle de l’affection qui en a déterminé le développement.. Souvent associée à d’autres hydropisies dépendantes des mêmes causes, l’hydropisie pleurale évolue concurremment avec elles, subissant des variations étroitement liées aux changements qui surviennent dans la maladie primitive. Son pronostic est d’ailleurs toujours sérieux ; car elle vient embarrasser encore les fonctions pulmonaires et entraver la respiration déjà troublée par la maladie du cœur ou la maladie de Bright, qui tiennent tous les accidents sous leur dépendance.

Le traitement de l’hydrothorax, comme celui des autres hydropisies, reste soumis à celui des maladies dans le cours et sous l'influence desquelles il se développe : la digitale, les purgatifs drastiques et les diurétiques en seront, suivant les circonstances, les principaux agents, si d’ailleurs l’emploi de l’un ou de l’autre de ces moyens n’est contre-indiqué par les conditions de la maladie principale ou par un état de cachexie avancée. Dans les cas où l’épanchement est très-abondant et produit des accidents asphyxiques, il ne faut pas hésiter à recourir à la thoraeentèse : la ponction de la poitrine n’est le plus souvent qu’un moyen palliatif, et le liquide ne tarde pas à se reproduire si, comme c’est le cas le plus or-

268 PLÈVRE. — pneumothorax.

dinaire, la cause de l’épanchement persiste ; mais, grâce aux trocarts capillaires et aux appareils aspirateurs, l’opération est si facilement acceptée et si inoffensive, qu’on peut avec avantage y revenir toutes les fois que les menaces d’asphyxie le commandent, et si l’on n’arrive pas à la guérison, on réussit du moins à combattre une complication redoutable et à prolonger les jours du malade.

Pkeumothobax. — On désigne sous ce nom l’épanchement d’air ou de gaz dans la cavité pleurale.

Le pneumothorax est rarement pur, c’est-à-dire constitué uniquement par la présence de gaz dans la plèvre : s’il est vrai que, dans certaines circonstances que nous indiquerons plus loin, il y ait d’abord un simple épanchement gazeux, très-souvent il se produit au bout d’un certain temps une sécrétion liquide de sérosité ou de pus qui résulte de l’action irritante des gaz épanchés; d’autre part, il est très-fréquent que la même cause amène simultanément l’extravasation dans la plèvre de gaz et de matières liquides ; enfin la cavité pleurale contient souvent déjà des liquides au moment où se produit l’épanchement du gaz. Dans toutes ces circonstances, soit d’emblée, soit après un temps plus ou moins long, la plèvre contient à la fois des liquides et des fluides aériformes et on dit alors qu’il y a hydropneumothorax ou pyopneumothorax. .9

Presque toujours le pneumothorax est unilatéral ; dans quelques cas tout à fait exceptionnels, on l’a vu se développer à la fois dans les deux plèvres (Laennec, Bricheteau, Duguet).

On a décrit trois espèces distinctes d’épanchements gazeux intrapleuraux : 1° pneumothorax essentiel, résultant de la formation spontanée de gaz dans la cavité pleurale ; 2° pneumothorax par décomposition putride de liquides épanchés dans la plèvre; 3° pneumothorax par perforation, dû à l’irruption dans la plèvre, par une ouverture accidentelle, de l’air atmosphérique ou de gaz contenus dans les cavités voisines de la cavité pleurale. Cette division, établie par Laennec et admise après lui pendant longtemps, ne résiste pas à l’examen des faits, comme nous allons le voir.

Y a-t-il un pneumothorax essentiel? Aucun fait probant n’en établit l’existence, ainsi que cela résulte de la critique à laquelle Béhier, Jaccoud et Proust ont soumis les exemples qu’on avait cités de ce prétendu pneumothorax spontané. Les observations publiées sous ce titre (Proust en a réuni et contrôlé vingt-cinq), sont susceptibles d’explications diverses: ce sont des pleurésies dans lesquelles on s’en est laissé imposer par l’existence d’une sonorité tympanique à la partie antéro-supérieure de la poitrine, ou par l’existence du souffle amphorique qu’on rencontre dans certaines circonstances ; ce sont des pneumonies dans lesquelles la percussion donnait un son tympanique; ce sont même des pneumothorax par perforation résultant, soit d'un effort, soit de la rupture dans la plèvre d’un foyer tuberculeux ou d’un kyste hydatique du poumon, etc. Chez des tuberculeux par exemple, on a admis la production spontanée de gaz dans la plèvre, quand on ne trouvait pas le point où s’était faite la perfo-

PLÈVRE. - PNEUMOTHORAX. 269

ration dont toutes les autres circonstances semblaient indiquer l’existence ; mais ne sait-on pas, comme nous le verrons tout à l’heure, que certaines perforations pulmonaires sont très-difficiles à trouver, et en outre que ces perforations peuvent se cicatriser ou être complètement oblitérées par des fausses membranes, ce qui est loin d’être rare ? Ainsi tous les faits observés conduisent à rejeter l’existence du pneumothorax essentiel; on peut même ajouter que les données de la physiologie pathologique ne permettent pas de croire qu’il soit possible, car rien n’autorise à admettre, ni une sécrétion gazeuse dans une membrane séreuse, ni une exhalation des gaz du sang à travers les capillaires pleuraux.

On a décrit comme une seconde espèce de pneumothorax des épanchements gazeux résultant de la décomposition putride de liquides pleuraux. La réalité de ce pneumothorax spontané, secondaire serait certaine d’après Jaccoud, qui propose de l’appeler pneumothorax pleurétique pour indiquer son origine. Comme exemples de. cette espèce particulière, Jaccoud cite des observations empruntées à Wunderlich, Hughes Bennett, Rosenthal, Biermer, Swayne Little, TownSend, etc. Cependant quelques-uns de ces faits n’ont pas paru absolument probants à Béhier, qui pense que dans plusieurs d’entre eux il a pu exister une perforation pulmonaire (obs. de Wunderlich, de Bennett et de Swayne Little), comme semblerait l’indiquer la fétidité de l’haleine qu’on a observée chez les malades. Deux observations communiquées par Hérard à la Société médicale des hôpitaux (1850 et 1851) sont relatives à des pleurésies purulentes dans le cours desquelles se serait développé un pneumothorax, sans que l’autopsie faite avec le plus grand soin permît de constater une perforation du poumon. Cependant ces faits ont aussi soulevé des doutes de la part de plusieurs membres de la Société des hôpitaux, qui ne les ont pas trouvés absolument convaincants.

Ajoutons d’ailleurs que la production de gaz par décomposition d’un liquide renfermé dans une cavité close parait difficile à comprendre, puisque, suivant la remarque de Béhier, le contact de l’air est généralement considéré comme une condition indispensable pour que le liquide pleural subisse une altération capable de permettre la formation d’un gaz (les recherches récentes sur la fermentation putride semblent toutes confirmer la nécessité absolue de cette condition) .

Quoi qu’il en soit, si le pneumothorax peut se former ainsi spontanément dans la plèvre affectée de pleurésie purulente, on est au moins en droit d’affirmer qu’il est exceptionnel.

Quant au pneumothorax par perforation, par irruption dans la plèvre de gaz provenant de différentes sources, celui-là est indubitable et les occasions de l'observer sont fréquentes.

En résumé, le pneumothorax essentiel n’existe pas, le pneumothorax par altération putride de liquides pleurétiques est douteux ou au moins exceptionnel ; le pneumothorax par perforation subsiste seul ou presque seul; c’est lui que nous aurons exclusivement en vue dans le cours de cet article.

270 PLÈVRE. - PKEUHOTHORAX. - .‘CAUSES.

Causes. — On a déjà vu par ce qui précède, que le pneumothorax esl toujours secondaire, consécutif à un état pathologique antérieur. Dans tous les cas, sauf peut-être exceptionnellement dans la pleurésie purulente, il résulte d’une perforation qui met la plèvre en communication avec l’air extérieur ou avec une des cavités renfermant des gaz qui sont situées dans son voisinage.

Les causes qui produisent cet accident forment deux groupes, aussi distincts par les caractères et les suites de la maladie que par les conditions qui en ont amené le développement : ce sont des causes traumatiques et des causes pathologiques.

Parmi les causes traumatiques , nous mentionnerons les plaies pénétrantes de poitrine, les fractures de côtes compliquées de plaies du poumon : dans le premier cas, l’air atmosphérique pénètre directement dans la plèvre par la plaie de la paroi thoracique ou par une plaie du poumon ; daus le second, c’est la déchirure du poumon par un des fragments de la côte fracturée qui permet l’épanchement gazeux. Nous n’avons pas à insister sur cet ordre de causes, dont l’étude appartient aux maladies chirurgicales de la poitrine.

On pourrait rattacher encore aux causes traumatiques certains cas, peu communs d’ailleurs, où le pneumothorax résulte d’une rupture pulmonaire, par suite d’un effort violent ou d’une quinte de toux ; dam ces conditions, la tension excessive de l’air dans le poumon peut amener la déchirure de quelques vésicules. C’est par un mécanisme analogue que se développerait le pneumothorax par rupture de quelques vésicules emphysémateuses, fait assurément très-rare, dont on cite seulement quelques exemples empruntés à divers auteurs.

Ces derniers faits servent, en quelque sorte, de transition entre les causes traumatiques et les causes pathologiques. Celles-ci, beaucoup plus communes que les précédentes, nous intéressent particulièrement.

Le relevé suivant, emprunté à Saussier, montre la fréquence relative

des principales causes du pneumothorax :

Pneumothorax avec phthisie pulmonaire . . . 81

— pleurésie . 29

— gangrène pulmonaire . ni

— emphysème pulmonaire . .

— hydatides du poumon. . . . . . . .lll

— apoplexie pulmonaire . 5

— cancer ulcéré du poumon . 1

— hémothorax .

— abcès pneumonique . 1

— fistule hépato-pneümo-pleurale. . . 1

En tète des maladies dont le pneumothorax est une complication fréquente se place la phthisie pulmonaire. Il résulte, en effet, des statistiques entreprises à ce sujet par Saussier, par Béhier, par Walshe et d’autres encore, que cette seule cause comprendrait environ les nenf

PLÈVRE. - PNEUMOTHORAX. - CAUSES. 271

dixièmes des cas ; il est, en outre, remarquable que, dans ces conditions, le pneumothorax siège plus souvent à gauche qu’à droite.

La perforation pulmonaire et l’épanchement gazeux intrapleural qui en est la conséquence peuvent survenir à toutes les périodes de la maladie. Louis a cité un cas dans lequel la plèvre fut perforée par un petit tubercule placé immédiatement au-dessous d’elle ; les premiers symptômes de la phthisie dataient de quinze jours environ. Mais ce fait est exceptionnel : le plus souvent le pneumothorax arrive dans la période de ramollissement ou dans la période d’excavation.

Au moment où survient le ramollissement des foyers tuberculeux, il n’est pas rare qu’une masse ramollie, située à la surface du poumon, s’ouvre à la fois dans les bronches et dans la plèvre et permette l’irruption de l’air dans la cavité pleurale ; ce fait est surtout assez fréquent quand l’évolution de la maladie est rapide, notamment dans la forme décrite sous le nom de phthisie galopante. Plus tard, le pneumothorax est produit par ramincisscment et la rupture d’une caverne placée superficiellement.

Le siège de la perforation pulmonaire réside le plus ordinairement dans le lobe supérieur du poumon; mais, bien que les lésions tuberculeuses commencent presque toujours par le sommet de ce lobe et y soient ultérieurement plus avancées qu’ailleurs, ce n’est pas dans cette partie que se fait habituellement la perforation, mais plutôt vers la base du lobe supérieur, au niveau de la troisième ou de la quatrième côte, ce qui tient sans doute à ce que la plèvre du sommet devient très-facilement, dès le début de la tuberculose, le siège d’adhérences qui unissent le poumon à la paroi thoracique et s’opposent à la perforation, tandis que ces adhérences sont moins communes dans les parties situées plus inférieurement.

C’est aussi dans la tuberculose qu’on a observé le pneumothorax double, affection exceptionnelle dont on ne connaît guère que trois exemples bien observés, dus à Laennec, à Bricheteau et à Duguet.

Les autres causes pathologiques du pneumothorax par perforation de dehors en dedans sont assez rares, comparativement à la phthisie pulmonaire, puisque celle-ci, comme nous l’avons vu, produit environ les neuf dixièmes des cas, tandis que toutes les autres maladies réunies n’en produisent à peine qu’un dixième.

On a cité quelques exemples de pneumothorax produits par la gangrène'' pulmonaire : l’épanchement gazeux résultait de l’ouverture, dans les bronches et la plèvre à la fois, d’un foyer gangréneux ramolli (Cruveilhier, Monneret, Marais). Plus rarement encore, c’est un abcès du poumon consécutif à une pneumonie (Dalmas, Gunsberg) ou un kyste hydatique (Fouquier; Mercier, cités par Hearn) qui ont amené la même complication, ou encore la rupture dans la plèvre d’une bronche dilatée (Môhr, Taylor, cités par Jaccoud). 1

Outre les lésions du poumon que nous venons de mentionner, nous devons signaler certaines maladies d’autres organes voisins de la plèvre,

272 PLÈVRE. — pneumothorax . — causes.

qui peuvent amener aussi la perforation de cette membrane et l’irruption de gaz dans la cavité pleurale. On a vu des abcès des parois de la poitrine s’ouvrir à la fois dans la plèvre et à travers les téguments, formant ainsi une fistule pleuro-cutanée qui laissait pénétrer l’air dans la plèvre; on a vu des abcès des ganglions bronchiques s’ouvrir à la fois dans la plèvre et dans les bronches, on a vu des cancers de l’œsophage déterminer des perforations de ce conduit et le faire communiquer avec la cavité pleurale (Boerhaave), on a même vu, dans quelques cas malheureux, cette perforation produite par la sonde oesophagienne, comme Moutard-Martin en a encore récemment cité un exemple. D’autres fois, ce sont des abcès, des kystes suppurés du foie (Gros, Williams) ou des reins qui traversent le diaphragme et la plèvre pour venir s’ouvrir dans les bronches : si alors la plèvre n’est pas fermée par des adhérences, elle est envahie par l’air qui vient des bronches en même temps que par le pus qui vient de l’abcès (Béhier) . Enfin le cancer et l’ulcère simple de l’estomac peuvent ameneraussi la perforation du diaphragme et l’épanchement dans la plèvredes fluides contenus dans la cavité stomacale. Le pneumothorax peut même être consécutif à une perforation de l’intestin : outre deux observations empruntées à Bouchaud et à Eisenlolir, Cossy en a rapporté tout récemment deux exemples dans lesquels une perforation du cæcum avait amené une péritonite partielle et un foyer purulent abdominal ; celui-ci avait traversé le diaphragme et permis au pus et aux gaz venus de l’intestin de pénétrer dans le thorax; mais chose remarquable, dans ces deux cas, les gaz n’avaient pas pénétré dans la plèvre, mais s’étaient épanchés entre elle et la paroi thoracique en décollant la plèvre pariétale dans une grande étendue ; il s’agissait donc là d'une sorte de pneumothorax sous-pleural.

Toutes les causes qui précèdent, à l’exception de la phthisie pulmonaire, sont exceptionnelles ; mais il est une autre cause de pneumothorax qui est assez fréquente et dans laquelle c’est une maladie de la plèvre qui est la cause de l’épanchement gazeux : nous voulons parler de la pleurésie purulente ouverte dans les bronches ou à travers les parois thoraciques. Ici la perforation pleurale n’a plus lieu de dehors en dedans, comme pour les causes déjà indiquées, mais de dedans en dehors. L’ouverture des collections purulentes de la plèvre par une fistule pulmonaire ou par une fistule pleuro-cutanée est loin d’être rare et, dans l’une comme dans l’autre de ces circonstances, les conditions favorables à la production du pneumothorax sont réalisées, puisqu’il y a communication entre la plèvre et l’air extérieur. Il s’en faut cependant que la pénétration de l’air dans la cavité pleurale ait alors toujours lieu : dans des cas heureusement trèsfréquents, le trajet fistuleux qui s’étend de la plèvre aux bronches ou à travers les téguments est sinueux et disposé de telle sorte qu’il forme comme une valvule qui permet la sortie du pus et non la pénétration de l’air ; la même disposition se présente plus souvent encore au niveau des fausses membranes épaisses que le pus doit traverser ; ces fausses membranes forment clapet, suivant l’expression de Chomel, et empêchent l’abord de l'air dans la cavité pleurale. D’un autre côté, l’air