PLÈVRE. - PNEUMOTHORAX. - LÉSIONS ANATOMIQUES

ne peut pas non plus s’introduire dans la plèvre tant que la tension de l'épanchement liquide est supérieure à celle de l’air atmosphérique ; aussi n’est-ce qu’un certain temps après l’ouverture du foyer purulent et après l’évacuation d’une certaine quantité de liquide que la pénétration de l’air peut avoir lieu. Mais les conditions favorables que nous venons d’indiquer n’existent pas toujours ou peuvent cesser d’être au bout d’un certain temps, aussi voit-on assez souvent encore le pneumothorax survenir comme complication de la pleurésie purulente, après ouverture du foyer par les bronches ou par les parois du thorax. Cette complication ne se montre pas seulement dans les inflammations purulentes qui occupent toute la cavité pleurale ; on l’observe aussi dans les pleurésies purulentes circonscrites, notamment dans les pleurésies diaphragmatiques ou interlobaires, ainsi que N. Guéneau de Mussy en a récemment publié plusieurs exemples intéressants. Dans des cas tout à fait exceptionnels, il existe à la fois une ouverture dans les bronches et une ouverture par les téguments et la plèvre est en communication avec l’air extérieur par ces deux mies en même temps (Gairdner). Les fistules qui mettent la plèvre en communication avec l’air extérieur dans le cas de pleurésie purulente peuvent occuper un siège quelconque, contrairement à ce qui a lieu dans la phthisie pulmonaire. Elles offrent d’ailleurs des dispositions variables qui ont déjà été indiquées ailleurs et sur lesquelles nous n’avons fias à revenir [Voij. art. Pleurésie purulente, p. 210). Le pneumothorax qui en résulte est tantôt généralisé ou du moins libre dans la cavité pleurale, tantôt cirçpnscrit lorsque des adhérences antérieures avaient enkysté le loyer purulent et limité l’espace où l’épanchement gazeux peut se pro-

Oàvoit, en somme, que les causes du pneumothorax, malgré leur apparenté variété, se réduisent à deux principales : en, première ligne la tuberculoje pulmonaire, en seconde ligne la pleurésie purulente; le mode de proijiction de l’épanchement gazeux dans ces deux conditions est également simple et facile à comprendre. En dehors de ces deux causes et des causes traumatiques dont l’étude ne nous appartient pas, toutes les autre sont dès raretés et mêdfe des exceptions, et plusieurs de celles qu’on a inviolées attendent encore d’être démontrées. iMons anatomiques. -^-Dans quelques cas simples, le pneumothorax est uLuement constitué par l’épanchement d’air dans la cavité pleurale, et les liions anatomiques se -réduisent à cet épanchement; c’est, ce qui arrive Surtout dans les pneumothorax vraiment accidentels, qui se produisent à la suite d’un effort, de la rupture de quelques vésicules emphysémateuses ou d’un traumatisme peu grave. Dans ces circonstances où la plèvre et les organes adjacents sont sains,' la rupture ou la. déchirure du poumon se cicatrise vite, l’air atmosphérique épanché est facilement résorbé et la guérison a lieu dans l’espace dé quelques jours. Lorsque l'épanchement gazeux est abondant, la résorption est quelquefois lente à se faire, iet on a vu le pnèumothorax persister pendant des semaines et des mois ; cependant si la plèvre est jjame, il ne résulte de la présence de l’air

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dans son intérieur aucune conséquence grave ; l’air atmosphérique n’est pas irritant pour la plèvre, et quand il est seul épanché et qu’il n’est pas accompagné de la pénétration de sang et surtout de produits morbides dans la cavité pleurale, il peut ne déterminer aucune irritation. Les exemples de guérison rapide de pneumothorax, dans les conditions que nous venons d’indiquer, démontrent l’exactitude de ce fait, que confirment encore certaines expériences sur les animaux : Demarquay et Leconte, ont en effet, pratiqué sur des chiens des injections d’air dans la plèvre et les ont répétées même un grand nombre de fois chez le même animal sans qu’il en résultât aucun accident.

Mais, comme on pourrait déjà le prévoir par la nature des causes qui produisent le pneumothorax, cette affection se présente bien rarement dans les conditions de simplicité qui précèdent : le plus souvent, en même temps que l’air, d’autres produits et presque toujours des produits morbides tombent dans la plèvre et déterminent des lésions secondaires ; on a alors les lésions de l’hydropneumothorax ou du pyopneumothorax. D’autres fois, la plèvre est déjà le siège de lésions graves quand 'l’air fait irruption dans sa cavité, ainsi que cela a lieu dans le pneumothorax consécutif à la pleurésie purulente. Il en résulte que, dans la grande majorité des cas, les lésions anatomiques consistent à la fois dans la présence d’air ou de gaz dans la plèvre et d’un épanchement liquide de composition variable ; on trouve en outre les diverses lésions qui ont été la cause du pneumothorax. Nous avons à examiner rapidement ces différentes altérations.

Dans le pneumothorax par perforation, le seul que nous ayons en jue, 1^ fluide épanché est, au moins dans le principe, de l’air plus ou moins pur. Quand ce gaz séjourne et surtout s’il devient enkysté par oblitération de la fistule qui lui a livré passage, il subit des modifications due; aux phénomènes d’absorption ou d’exhalation qui se passent dans la plèvre. Ainsi que l’ont établi les analyses de Demarquay et Leconte» qui concordent à peu près avec les recherches antérieures de Davy, l’oxygène diminue graduellement, si bien qu’il peut finir par disparaître presque complètement ; il est remplacé par une quantité approximativement bivalente d’acide carbonique; l’azote subit également une augmentation plus ou moins sensible. Il s’est produit ainsi un nouveau mélange qffl est plus absorbable qne le précédent, et ainsi peut avoir lieu successivement et graduellement la résorption complète. L’absorption se fait aussi sur les gaz qui se renouvellent dans la plèvre en cas de persistance de la fistule, mais naturellement la résorption complète n’est pas possible, tant que les gaz continuent à arriver dans la cavité pleurale.

La composition des gaz épanchés n’est plus la même, quand la plèœ contient en même temps des liquides altérés ou des détritus organiques; il s’y ajoute alors d’autres gaz, comme l’hydrogène sulfuré ou le sulfhydrate d’ ammoniaque, qui donnent à l’épanchement gazeux une horrible fétidité. En outre, tandis que l’air plus ou moins modifié était sans influence nocive sur la plèvre et sur l’économie, ces produits d’altération