PLÈVRE. - PNEUMOTHORAX. - LÉSIONS ANATOMIQUES

putride sont délétères au plus haut degré et capables d’engendrer des accidents de septicémie.

La quantité du gaz épanché est très- variable, suivant que la perforation qui lui livre passage est persistante ou passagère, plus ou moins large et plus ou moins perméable, suivant que la cavité pleurale contient une quantité de liquide plus ou moins abondante, suivant que la pierre est libre ou cloisonnée par ‘des adhérences, etc. Dans quelques circonstances, la disposition de la fistule pulmonaire est telle que l’air pénétre sans difficulté dans la plèvre et qu’au contraire il est empêché J'en sortir par une sorte de valvule qui ferme l’orifice pendant l’expiration; c’est alors que la quantité de l’épanchement gazeux peut être le , plus considérable, refoulant les parois thoraciques, le diaphragme et le médiastin. 11 est fréquent que la poitrine renferme d’un demi-litre à un litre de gaz, mais cette quantité peut varier dans des proportions trèsêtendues.

Le liquide épanché dans la plèvre en même temps que les gaz présente une composition variable : quelquefois il est séreux (hydropneumothorax), très-souvent il est purulent (pyopneumothorax). La présenee l’une certaine’' quantité de liquide simplement séreux, coïncidant avec un épanchement gazeux de la plèvre, est une nouvelle preuve que l’air atmosphérique n’a sur la plèvre qu’une action bien faiblement irritante ; cependant les exemples d’bydropneumothorax avec épanchement purement séreux sont, en réalité, assez rares : Saussier n’en a cité qu’un exemple sur 169 observations ; on pourrait en signaler quelques autres (Marais, Yieÿille, Peyrot), et récemment encore Desplats en a publié un cas intéressant dans \e Journal des Sciences médicales de Lille (juin 1879). Presque toujours l’épanchement liquide qui accompagne le pneumothorax est sanieux ou purulent, c’est un pyopneumothorax. Très-souvent il présente une horrible fétidité, due sans doute à ce que son contact avec l’air lui fait subir la décomposition putride. Dans ce liquide purulent on trouve fréquemment des masses pseudo-membraneuses, quelquefois des détritus gangréneux du poumon. Les parois de la plèvre elle-même sont tapissées de fausses membranes infiltrées de pus. Nous n’avons pas à insister sur toutes ces lésions qui ne diffèrent pas de celles qu’on observe dans la pleurésie purulente.

L’épanchement liquide et gazeux qui constitue le pyopneumothorax occupe le plus souvent toute la cavité pleurale ; quelquefois il est enkysté, ainsi que cela a lieu surtout à la suite des pleurésies purulentes interlobaires ou diaphragmatiques (Çayol, Moutard-Martin, N. Guéneau de llussy). Suivant l’abondance de l’épanchement, on observe des déplacements plus ou moins marqués des organes voisins ; le poumon surtout est ordinairement aplati, refoulé, déformé, quelquefois réduit à une sorte de moignon appliqué contre la colonne vertébrale et à peine reconnaissable sous la couche épaisse de fausses membranes qui l’enveloppe, d’autres fois ayant conservé un certain volume et souvent relié par places à la paroi thoracique par des brides membraneuses.

276 PLÈVRE. — pneumothorax. — symptômes et marche.

La fistule qui a donné lieu au pneumothorax n’est pas toujours facile à trouver au milieu de toutes ces lésions. Assez souvent elle est petite, tortueuse, comme perdue au milieu des inégalités de la surface des fausses membranes ; pour la trouver, on peut être obligé d'insuffler le poumon sous l’eau, et on voit alors quelques bulles d’air qui viennent sourdre à sa surface. Les dispositions et le siège de ces fistules varient d’ailleurs suivant les maladies auxquelles elles se rattachent ; nous en avons déjà dit quelques mots à propos des causes, et nous renverrons pour de plus amples détails à l’étude des diverses maladies qui peuvent amener la perforation de la plèvre, et l’épanchement d’air dans sa cavité. Quelquefois ces fistules s’oblitèrent au bout d’un temps plus ou moins long, soit par cicatrisation de leurs parois, soit par un dépôt de fausses membranes qui obture leur lumière, et la plèvre est alors transformée en une sorte de kyste renfermant des liquides et des gaz; cette oblitération n’est souvent que momentanée et la fistule peut s’ouvrir et se fermer par intervalles, mais il n’est pas rare que l’occlusion soit définitive : alors les gaz épanchés peuvent être résorbés en totalité ou en partie, et le kyste pleural, cessant de communiquer avec l’extérieur, se comporte comme les épanchements de la pleurésie chronique : une partie du liquide peut être résorbée, le reste persiste indéfiniment en subissant diverses transformations.

Symptômes et marche. — Le mode de début du pneumothom et l’évolution des accidents qu’il entraîne diffèrent d’une façon très-sensible suivant la nature des causes qui en ont provoqué le développement; il est donc nécessaire dé distinguer plusieurs cas particuliers, dont les principaux, par ordre de fréquence, ont trait: 1° aux pneumothorax1 tyii dépendent d’une maladie pulmonaire, comme de la tuberculose, des abcès ou de la gangrène du poumon ; 2° à ceux qui sont consécutifs à la pleurésie purulente ; 3° enfin à ceux qui résultent d’une simple déchirure du poumon, sans lésion morbide antérieure de cet organe ni de la plèvre. Malgré leur rareté relative, nous commencerons par ces derniers, afin de procéder des cas les plus simples aux cas les plus compliqués.

Le pneumothorax qui survient, soit à la suite d’un effort violent on d’une quinte de toux, soit par la rupture de quelques vésicules emphysémateuses, comme celui qui est le fait d’un traumatisme, débute par une douleur de côté très-vive et par une dyspnée subite. L’intensité de celle dyspnée est toute entière subordonnée à l’abondance de l’épanchement: après avoir été toujours assez intense au moment de la production du pneumothorax, elle peut se calmer après quelques heures ou au plus quelques jours, si la quantité de gaz est peu considérable ou si ce gaz est déjà en partie résorbé. Il n’y a ni fièvre ni aucun autre trouble général, et surtout on ne constate aucun symptôme de pleurésie. Les signes physiques dénotent l’existence d’un épanchement gazeux dans la plèvre et c’est dans ces cas seulement que le pneumothorax se présente à l’état de pureté: on trouve une sonorité tympanique à la percussion, du souffle amphorique à l’auscultation, phénomènes sur lesquels nous insisterons