PLÈVRE. - PKEDMOTHORAX. - SYMPTOMES ET MARCHE

tout à l’heure ; assez souvent il s’y joint plus tard des signes qui indiquent une certaine quantité d’épancbement séreux I; Ordinairement la déchirure du poumon se ferme peu de temps après sa production, et alors l’air et le liquide épanché peuvent être résorbés, au bout de quelques jours ou de quelques semaines ; plus rarement l’épanchement persiste pendant des mois et même pendant des années. J’ai observé dans les hôpitaux un malade qui portait ainsi depuis deux ou trois ans un hydropneumothorax enkysté sans en éprouver d’ailleurs de bien grands troubles : il venait de temps en temps à l’hôpital pour se reposer, mais était capable de se livrer au travail pendant de longs intervalles. Ce premier groupe de pneumothorax comprend les cas les plus favorables, puisque la guérison n’est pas rare et même que souvent elle n’est pas longue à venir. Cette innocuité relative tient à ce que, au moment où l’épanchemenls’est produit, le poumon et la plèvre étaient sains et que les lésions se réduisent à l’épanchement dans la cavité pleurale d'une certaine quantité d’air atmosphérique, dont l’action est, comme nous le savons, bien faiblement irritante.

^ Dans le pneumothorax consécutif à la pleurésie purulente, on observe l’abord les symptômes propres à cette maladie, puis ceux d’une vomique plus ou moins persistante ; ce n’est qu’après une certaine durée de l’expectoration purulente que surviennent, et cela bien entendu dans quelquescas seulement, les symptômes du pneumothorax. Cette complication ne s'annonce en général par aucun trouble important qui indique le moment précis où l’air est entré dans le foyer purulent : pas de point de côté violent ni de dyspnée subite, dans quelques cas seulement une augmentation de l’oppression. C’est le plus souvent par les signes physiques qu’on est conduit à reconnaître que l’air a pénétré dans la plèvre : on trouve, en effet, de la sonorité dans les parties supérieures de la poitrine qui auparavant présentaient une matité absolue, on entend du souffle ampho-

* rique, on perçoit le bruit de succussion hippocratique, etc. Quelquefois aussi la fétidité de l’haleine et des crachats peut mettre sur la voie du diagnostic : alors qüe, pendant un certain temps, le malade n’avait expectoré que du pus fluide sans odeur bien marquée, on s’aperçoit à un moment que les crachats deviennent fétides et acquièrent bientôt une odeur repoussante ; c’est que l’air qui a pénétré dans le foyer purulent permet maintenant la putréfaction des liquides épanchés. Presque toujours la production du pneumothorax dans ces conditions aggrave beaucoup la situation, déjà si sérieuse : l’appétit achève de se perdre, il survient souvent de la diarrhée, des frissons répétés suivis de sueurs froides, eo un mot des accidents de septicémie, et la mort ne tarde pas à arriver. Cependant il n’en est heureusement pas toujours ainsi : dans quelques circonstances favorables, le foyer purulent peut continuer à se vider par les bronches, sans phénomènes de putridité malgré la présence de l’air, et la guérison spontanée est possible, aussi bien que dans le cas de pleurésie, purulente simple ouverte dans les bronches sans complication de pneurnothorax. Enfin l’abcès pleural s’ouvre quelquefois, non plus dans les bron-

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ches, mais à travers la paroi thoracique, et dans ce cas encore l’air peut pénétrer dans la cavité de la plèvre, le pyopneumothorax est constitué, avec toutes les chances d’altération putride de l’épanchement que nous indiquions tout à l’heure. Quand ces accidents de putridité apparaissent, une issue fatale est presque inévitable, si une large ouverture du thora pratiquée artificiellement ne vient permettre de déterger la cavité et d’empêcher la décomposition des produits qu’elle contient.

La troisième espèce de pneumothorax que nous avons à étudier est celle dans laquelle l’épanchement d’air résulte d’une perforation du poumon, consécutive elle-même à une maladie de cet organe. C’est de beaucoup l’espèce la plus commune, puisqu’elle comprend le pneumothorax qui survient dans la phthisie pulmonaire, ou plus rarement à la suite de la gangrène ou des abcès du poumon ; c’est elle qui a servi de modèle à la description de tous les auteurs.

Le début est brusque, marqué par deux phénomènes, ’le point de côté et la dyspnée, dont la soudaineté d’apparition et la violence sont presque caractéristiques, lorsqu’on les voit apparaître brusquement chez des individus atteints de l’une des maladies que nous venons d’indiquer. Tout à coup, pendant une quinte de toux ou sans cause déterminante, le malade est pris d’une douleur atroce, angoissante, parfois accompagnée d’une sensation de déchirure dans la poitrine. En même temps il éprouve une dyspnée terrible avec menace de suffocation; cette dyspnée s’explique par l’irruption brusque de l’air dans la plèvre, qui d’emblée supprime une partie de la surface respiratoire (insuffisance pulmonaire aiguë, ffiutrich), et aussi par le point de côté, qui fait que le malade immobilise instinctivement son thorax. L’oppression arrive à son comble, quand la perforation est disposée de telle sorte que l’air entre librement dans la plèvre et ne peut en sortir ; l’épanchement remplit alors tout un côté de la poitrine, tout le poumon correspondant cesse de fonctionner et la mort peut arriver très-rapidement avec les phénomènes de l’asphyxie aiguë. Plus souvent les accidents du début s’atténuent au bout d’un certain temps, le point de côté surtout, mais la dyspnée persiste, plus ou moins intense suivant l’abondance de l’épanchement. Dans les premiers temps, il n’y a pas de fièvre, du moins imputable à l’épanchement d’air; plus tard, quelquefois même rapidement, les phénomènes fébriles apparaissent, liés à la pleurésie qui s’ajoute au pneumothorax et qui est presque constante dans l’espèce que nous étudions.

Les signes physiques du pneumothorax et de l’hydropneumothom sont très particuliers à cette maladie et en rendent le diagnostic le plus souvent facile.

L’inspection fait constater l’immobilisation d’un côté de la poitrine et la dilatation permanente de ce côté. On voit, en effet, que la moitié du thorax correspondante à l’épanchement gazeux ne présente pas, dans l’inspiration et dans l’expiration, les alternatives de soulèvement et de retrait qu’on observe du côté sain ; cette immobilité est également évidente au niveau de l’hypoehondre qui reste soulevé et saillant, et ne s’affaisse pa-