PLÈVRE. — PNEUMOTHORAX. — SYMPTOMES ET MARCHE

comme du côté opposé pendant l’expiration, parce que le diaphragme est abaissé et maintenu dans cette position par la pression de l’épanchement gazgj « et de l’épanchement liquide ; notons, en passant, que cet abaissement permanent du diaphragme peut encore être reconnu par le refoulement du foie ou de la rate, suivant que le pneumothorax siège à droite ou à gauche. Quant à la dilatation du côté malade, elle est plus apparente — que réelle, et, en fait, il n’y a pas, dans le pneumothorax, de voussure générale ou partielle analogue à celle qu’on rencontre dans la pleurésie.

On a prétendu que les gaz pouvaient s’accumuler en quantité considérables dans la plèvre, lorsque la disposition de la fistule permettait l’entrée de l’air et empêchait sa sortie, et que ces gaz pouvaient alors acquérir une tension capable de refouler les parois thoraciques et même de déplaça les organes du inédiastin ; mais il y a là une erreur contre laquelle de Castelnau et Béhier se sont élevés avec raison. Il est, en effet, impossible qu’une nouvelle quantité d’air entre encore dans la cavité pleurale, lorsque les gaz qui y sont contenus ont acquis, pendant l’agrandissement du thorax dans l’inspiration, une tension égale à la pression atmosphérique ; on ne voit pas quelle force les y ferait pénétrer. Ce n’est donc pas une distension réelle qui existe du côté malade, c’est simplement une absence de retrait : la poitrine ne revient pas sur elle-même lors de l'expiration, puisque l’air qui la remplit ne peut être chassé, elle reste dans la position qu’elle prend lors d’une inspiration profonde et faite avec effort; aussi paraît-elle être dilatée pendant l’expiration par rapport au côté sain, mais eette différence disparaît à peu près complètement au moment d’une forte inspiration (Béhier) . Le plus souvent, d’ailleurs, l’air peut entrer et sortir sans difficultés, ou bien il est emprisonné dans la plèvre après oblitération de la fistule ; dans ces cas, l’ampliation du côté malade est nulle ou peu marquée, quelquefois même on trouve un rétrécissement dû à des adhérences antérieures.

la percussion donne un son tympanique dans toutes les parties occupées pàrTepanchement gazeux, et le doigt qui percute éprouve une sensation d’élasticité, remarquable ; s’il y a en même temps des liquides accumulés dans la plèvre, ils occupent naturellement les parties déclives et alors on trouve î, en haut de la poitrine, uni sonorité exagérée, en bas, une matité absolue. La tonalité du son tympanique varie suivant la tension du gaz contenu dans la poitrine et la tension corrélative des parois thoraciques : si cette tension est faible, la tonalité sera grave; si, au contraire, elle est forte, la tonalité sera aiguë et le caractère tympanique pourra être alors beaucoup moins facile à percevoir ; il peut même arriver que la tonalité soit assez aiguë pour qu’on puisse croire à l'existence de la matité : en y faisant attention, on reconnaîtra qu’il n’y a pas de matité véritable , mais un son clair et aigu très-différent du son tympanique qu’on trouve habituellement. Quelquefois le son iburt^sgjjja percussion présente un timbre métallique remarquable; mais, en^Bléral, pour Lien percevoir ce caractère, il faut combiner la percussion ex*rauscultation : si l’on applique l’oreille sur la poitrine, au niveau des par-

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ties correspondantes au pneumothorax, et qu’en même temps on percute ou qu’on fasse percuter un point quelconque du thorax, soit avec les doigts, soit avec un doigt frappant sur une pièce de monnaie, soit avec une pièce de monnaie frappant sur une autre pièce appliquée sur la poitrine, on entend un bruit métallique éclatant et prolongé auquel Trousseau a donné le nom de bruit d’airain, et qui a une très-grande, valeur diagnostique.

Les vibrations thoraciques sont abolies dans toute l’étendue de l’hydropneumothorax, aussi bien dans la partie correspondante à l’épanchement gazeux que dans celle qui correspond à la collection liquide.

L’auscultation fournit une grande variété de signes, qui sont aussi importants que caractéristiques. On constate d’abord la suppression.absolue du bruit respiratoire normal; ce bruit est remplacé par du souffle amphorique, souffle produit, soit par le passage de l’air dans ia cavité pleurale à travers l’orifice étroit de la fistule et qui ressemble en effet à celui qu’on détermine en soufflant dans l’ouverture d’une cruche à large ventre et à col très-rétréci, soit par le retentissement du hruit bronchique à travers une cavité pleine de gaz, dans le cas où l’orifice fistuleux est oblitéré. L’intensité de ce souffle est très-variable ; quelquefois il est très-fort, d’autres fois il est si faible ou paraît si éloigné qu’il faut une grande attention pour le découvrir ou qu’on le perçoit seulement dans les grandes inspirations ; en tout cas, il offre un timbre métallique tout particulier. Le même caractère amphorique se retrouve dans l’auscultation de la-voix et de la toux, qui sont souvent suivies d’un écho métallique plus ou moins retentissant. L’oreille appliquée sur la poitrine perçoit encore, par intervalles, le tintement métallique, petit bruit sec, sonore, analogue à celui que produirait une perle tombant dans une coupe de cristal ; ce phénomène est très-inconstant, il paraît et disparaît de temps en temps ; quelquefois il est provoqué par des secousses de toux ou par les mouvements du malade, ou au contraire il est supprimé par ces circonstances. Tous ces phénomènes, auxquels on peut joindre le bruit d’airain de Trousseau dont nous avons déjà parlé, constituent rin ensemble de signes d’auscultation dont on ne saurait contester la grande valeur diagnostique. L’interprétation physiologique de ces divers signesa donné lieu à de nombreuses discussions, notamment pour le tintement métallique ; cependant nous n’avons pas à entrer dans le détail des diverses théories qui ont été présentées et soutenues, parce que celles-ci ont déjà été exposées avec une grande netteté dans l’article Auscultation de ce dictionnaire ( Voy . t. IV, p. 125, 133, et 144). Qu’il nous suffise de faire observer que la production des divers bruits morbides que nous venons d’indiquer ne semble pas exiger la communication de la cavité anormale avec les bronches, mais que, suivant l’opinion de Skoda, de Monneret et de Béhier, ces bruits peuvent aussi bien se produire dans les cas où la fistule broncho-pleurale est fermée que dans ceux où la communication persiste entre les bronches et la plèvre : dans cette interprétation, qui concorde avec un grand nombre de faits et d’expériencesî ms les