PLÈVRE. - PNEUMOTHORAX. - SYMPTÔMES ET MARCHE

bruits qui arrivent à l’oreille dans l’auscultation de la poitrine, acquerraient, en traversant la cavité pleine d’air du pneumothorax, le caractère amphorique et le timbre métallique, que ces bruits se passent d’ailleurs dans ]a cavité anormale ou en dehors d’elle dans les bronches, que la perforation pulmonaire existe encore ou bien qu’elle soit fermée. « Ainsi donc, dit Béhier, dans le pneumotorax, la communication pleuro-bronchique n’esfcinécessaire que pour créer l’établissement de la collection gazeuse qui joue, dans la production des phénomènes, le rôle d’une caisse de renforcement ; le maintien de cette communication est inutile pour la production du tintement métallique et des diverses nuances de bruits métalliques. Cqg derniers ne sont autres que des bruits extérieurs à la collection gazeuïe qui, en la traversant pour arriver à l’oreille de l’observateur, prennent le timbre particulier qui leur imprime un caractère spécial et une valeur diagnostique particulière. »

Enfin un dernier signe, encore aussi caractéristique que les précédents, est fourni par la succussion hippocratique : lorsque la plèvre contient en même temps des liquides et des gaz, les mouvements imprimés au malade déterminent un clapotement du liquide, qui est perceptible à l’oreille et quelquefois même à la maih7 et que le malade ressent souvent de lui-même dans les mouvements qu’il exécute. Le bruit de flot est, dans certaines circonstances, assez fort pour qu’on l’entende à distance, d’autres fois il est nécessaire d’appliquer l’oreille sur la poitrine. En outre, pendant la succussion, la main appliquée sur le côté malade ressent quelqùefois le choc du liquide qui vient frapper contre la paroi thoracique. Le bruit de succussion hippocratique, qu’on peut retrouver dans d’autres circonstances, par exemple lorsque l’estomac distendu contient des gaz et des liquides, présente pour le diagnostic une très-grande valeur : quand on l’a bien constaté et qu’on a bien déterminé qu’il a son siège dans la cavité pleurale, il suffit à lui seul pour établir avec certitude l’existence de l’hydro-pneumothorax.

Aux symptômes et aux signes précédents s’ajoutent fréquemment des phénomènes graves qui se rattachent à la purulence ou à la putridité de l’épanchement liquide. Dans certains cas de pneumothorax tuberculeux, l’épanchement peut, à la vérité, rester simplement, séreux, ainsi que nous en avons déjà cité quelques exemples, et alors les phénomènes généraux sont nuis ou presque nuis, la dyspnée et les menaces d’asphyxie constituent tout le danger de la maladie ; mais bien plus souvent, on pourrait dire presque toujours, l’épanchement est purulent et il en est constamment ainsi dans les cas d’abcès ou de foyers gangréneux du poumon ouverts dans la plèvre : alors apparaissent, quelquefois de trèsbonne heure, les accidents les plus graves de la pleurésie purulente; ou bien, par suite de l’altération putride que subit le pus, on voit survenir des symptômes de putridité et de septicémie, en tout semblables à ceux que nous avons mentionnés à propos de la pleurésie purulente compliquée de pneumothorax.

Omrvj*, d’après cela, touceda gravité du pronostic dans les cas où le

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pneumothorax est la conséquence de l’ouverture dans la plèvre d’un foyer tuberculeux ou gangréneux ou d’un abcès pneumonique. Outre que cet accident peut entraîner la mort à bref délai, par le seul fait de l’abondance de l’épanchement eide l’asphyxie qui en résulte, les suites les plus redoutables sont à craindre, si le malade échappe à ce premier danger; on aura, en effet, à compter avec le développement d’une pleurésie purulente généralisée et le développement plus terrible encore de la décomposition putride du liquide épanché, avec toutes ses conséquences-: Le pronostic sera moins absolument grave, si le pneumothorax est limité et enkysté, parce que quelquefois le foyer peut être évacué par les bronches et la guérison arriver. Enfin, dans des cas malheureusement exceptionnels, et lorsque le pneumothorax survient au début de la tuberculose, il peut arriver qu’on ait simplement affaire à un hydropneumothorax, que le gaz soit résorbé après fermeture de la fistule, et que le liquide épanché disparaisse à son tour après un temps plus ou moins long.

Diagnostic. — Les différentes espèces de pneumothorax que nous avoirs successivement étudiées présentent un mode de début et une évolution qui bien souvent ne permettent pas de se méprendre sur leur nature; en outre, on trouve dans cette maladie des signes physiques fournis par la percussion, par l’auscultation, par la succussion, etc., qui, même pris isolément, ont déjà une grande valeur, et qui par leur réunion constituent un ensemble plus capable de suffire au diagnostic dans la plupart des autres maladies. Très-souvent donc le diagnostic ne présente pas de difficultés. Mais quelquefois la maladie n’est caractérisée que par quelques-uns de ses signes habituels, et alors on peut la confondre avec d’autres maladies ; plus souvent encore on croit à l’existence d’un pneumothorax qui n’existe pas, parce qu’on a attaché trop d’importance à certains signes, au souffle amphorique par exemple.

Le pneumothorax généralisé et accompagné, comme c’est le cas le plus ordinaire, d’un épanchement liquide plus ou moins abondant ne peut guère être méconnu ni confondu avec aucune autre maladie; on y trouve, en effet, à la fois tous les signes physiques, notamment le souffle amphoriqjie, le bruit d’airain et le bruit de succussion qui permettent d’affirmer le diagnostic. Mais l’embarras est bien plus grand pour le pneumothorax circonscrits et enkystés: quand ceux-ci sont consécutifs. à une pleurésie purulente interlobaire ou diaphragmatique, on voit d’abord se produire les symptômes d’une vomique qui n’avait pas son origine dans un épanchement occupant la grande cavité pleurale, puis on constate l’apparition de bruits amphoriques et quelquefois même le tintement métallique; dans ces conditions, il est naturel de penser à un pneumothorax, et si, dans la suite, on voit l’état général s’améliorer et les signes cavitaires s’atténuer et disparaître, on est autorisé à persister dans ce diagnostic et à écarter le soupçon d’une caverne tuberculeuse (Moutard- Martin, Noël Guéneau de Mussy) .

Certaines pleurésies accompagnées de souffle amphorique et la phthisie

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pulmonaire avec cavernes volumineuses sont les deux maladies qu’on est le plus exposé à confondre avec le pneumothorax.

C’est surtout l’existence du souffle amphorique qui peut faire croire à un pneumothorax dans certains cas de pleurésie, notamment de pleurésie purulente ; mais dans ces cas où l’épanchement est déjà abondant, on trouvera de la matité au lieu du tympanisme à la percussion, on ne rencontrera ni bruit d’airain ni bruit de succussion, on aura d’ailleurs les signes antérieurs d’une pleurésie purulente ; s’il s’agissait, au contraire, d’un pneumothorax consécutif à une pleurésie purulente, on aurait, avant l’épanchement gazeux, observé les symptômes d’une vomique.

Les grandes cavernes pulmonaires superficiellement placées peuvent donner lieu à plusieurs des signes du pneumothorax, notamment aux bruits amphoriques et même au tintement métallique; mais on remarquera que le bruit de succussion y est absolument exceptionnel, que la percussion donne à leur niveau le bruit de pot fêlé en même temps que le tympanisme, que les vibrations thoraciques sont exagérées, qu’il y a du rétrécissement du thorax, etc. On aura surtout égard à l’évolution toute différente des phénomènes dans les deux maladies : au lieu du début brusque et de l’apparition presque soudaine des symptômes qu’on trouve dans le pneumothorax, on a dans la tuberculose des accidents successifs dont on peut suivre les progrès. Malgré tout, dans les cas où un pneumothorax circonscrit vient compliquer une phthisie pulmonaire déjà avancée, il est certain que le diagnostic peut présenter de trèsgrandes difficultés et qu’il reposera uniquement sur les signes physiques que nous venons d’indiquer.

Quant au diagnostic de la cause du pneumothorax et de la maladie à laquelle il se rattache, nous n’avons pas à y insister de nouveau, après avoir étudié séparément les principales espèces qu’il nous a paru utile de reconnaître parmi les épanchements gazeux intra-pleuraux.

Traitement. — Quand le début du pneumothorax est brusque et marqué par cette atroce douleur et cette terrible dyspnée qu’on observe dans les circonstances que nous avons signalées, il faut chercher, sans retard, à remédier à: ces accidents. Pour calmer le point de côté, les injections sous-cutanées de morphine loco dolenti sont le moyen le plus rapide et lé plus efficace; on pourra les répéter plusieurs fois, à intervalles convenables, jusqu’à ce qu’elles aient réussi à modérer ce symptôme pénible, dangereux même par la nouvelle entrave qu’il apporte à la respiration. Contre la dyspnée qui tient à la brusque diminution du champ respiratoire, les inhalations d’oxvgène sont assurément un remède très-rationnel, et elles peuvent, en effet, compenser en quelque sorte, dans une certaine mesure, l’insuffisance pulmonaire; on pourra y revenir dans le cours de la maladie pour calmer l’oppression. On a conseillé aussi les émissions sanguines, dans le but de combattre la fluxion qui se produit sur le poumon sain; mais ce moyen, applicable au cas du pneumothorax traumatique ou aux cas qui s’en rapprochent, sera souvent contre-indiqué

PLÈVRE. - BIBLIOGRAPHIE

par les maladies antécédentes et par l’état de faiblesse que ces maladies auront amené.

Ultérieurement, les indications thérapeutiques varient suivant l’espèce de pneumothorax et les accidents que’chacune d'ellef'peut entraîner.

Si le pneumolhorax est pur, sans complication d’épanchement liquide, on doit se borner à l’expectation, -puisqq’on sait que l’air atmosphérique n’a pas ou guères d’influence' nocive sur. la plèvre, et que le gaz pourra être résorbé dès que la perforation qui en a déterminé l’épanchement sera fermée. S’il y a hydro-pneumothorax, on peut employer quelques révulsifs pour combattre la pleurésie subaiguë dont l’épanchement séreux est l’indice ; et, dans le cas où la quantité du liquide serait assez considérable pour constituer un danger, il ne faudrait pas hésiter à recourir à la thoracentèse et à la répéter suivant les circonstances.

Parmi les cas de pyopneumothorax, il faut distinguer ceux où l’on est en présence d’une pleurésie purulente ouverte dans les bronches ou par la paroi thoracique, et ceux où l’on a affaire à la rupture d’un foyer pulmonaire dans la plèvre.

Dans le cas de pleurésie purulente, il ne faut pas trop se hâter de pratiquer la thoracentèse ou l’empyème, puisqu’on sait que ces cas peuvent quelquefois guérir sans opération, par évacuation successive du contenu de l’abcès pleural. Mais, si la formation du pus persiste indéfiniment et surtout si l’on voit survenir des accidents de putridité, il faut alors recourir à l’empyème et faire de grands lavages désinfectants de la plèvre. L’opération serait pourtant contre-indiquée, si le malade est tuberculeux, car elle n’aurait alors aucune chance de succès.

Enfin, si le pyopneumothorax résulte de la rupture dans la plèvre d’un foyer pulmonaire, les indications sont subordonnées à la nature de la maladie initiale : si c’est une phthisie pulmonaire et si c’est un foyer, tuberculeux ramolli ou une caverne qui se sont ouverts dans la cavité pleurale, on devra s’abstenir. Mais s’il s’agit d’un foyer gangréneux du: poumon ou d’un abcès qui ont fait irruption dans la plèvre, on pourra trouver dans l’empyème quelques chances de guérison, ainsi que nous l’avons dit plus haut à propos de la gangrène de la plèvre.

Dans les circonstances malheureusement trop nombreuses où une intervention curative paraît impossible, la thoracentèse peut quelquefois rendre de grands services à titre de moyen palliatif, pour remédier aux accidents produits par l’abondance de l’épanchement. Voy. art! Poitrine : thoracentèse.

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Charles Fernet.

PLOMB. — Ail. Blei, angl. lead, ital. piombo, esp. plomo. Symbole Pb. — Équivalent 105,3. Un corps dont l’importance est de premier ordre en hygiène, en thérapeutique, en toxicologie, en pharmacologie, etc., ne saurait demeurer indifférent ou peu connu. Heureusement