PINCES

rêter des hémorrhagies, et cela est mentionné dans notre article (Hémostase, t. NYU p. 434). L’ovariotomie et l’application des pinces à point d’arrêt, à anneaux de Charrière, à l’hémostase dans l’ovariotomie, oht donné naissance à un nouvel emploi des pinces contre l’écoulement du sang. C’est Kœberlé qui le premier a fait cet usage des pinces, et qui en a décrit l’emploi à l’article Ovabiotomie de ce Dictionnaire, t. XXY, p. 570 et suiv. Péan a fait un livre sur la forcipressure, où il parle de sa pratique et revendique l’invention de la forcipressure, qui en réalité appartient à tout le monde, mais on doit reconnaître que le chirurgien en a généralisé l’emploi comme moyen d’hémostase définitive.

Des instruments compresseurs ont été d’abord utilisés, avant que les fabricants eussent confectionné de bonnes pinces à verrou ou des pinces à point d’arrêt : ce sont les compresseurs de Græfe pour les hémorrhagies des artères méningées, le compresseur de Marcellin Duval. La serre-fine de Yidal de Cassis, qui a vu le jour en 1849, est le modèle le plus parfait de ces compresseurs à ressort; elle a été immédiatement utilisée contre les hémorrhagies. Delioux même transforma les morsde ces instruments pour les employer comme hémostatiques en 1 854. Mais depuis longtemps déjà, et dans la trachéotomie en particulier, on avait utilisé comme moyen d’hémostase temporaire les pinces à verrou, et même des pinces à pression continue imaginées par Charrière pour presser les vaisseaux lymphatiques injectés au mercure, après l’injection. Je tiens du professeur Richet qui l’a vu faire à D. Desprès, mon père, que pour arrêter le sang qui gênait pendant la trachéotomie, l’emploi de ces pinces avait donné tout le succès désirable. C’était en 1846, et l’on voit qu’à ce moment la forcipressure était un peu l’œuvre de tout le monde. Cette pratique a été justement appelée par Yerneuil la forcipressure de nécéssité.

Les ligatures des artères resteront toujours le moyen le plus sûr de prévenir les hémorrhagies. On a essayé de substituer aux ligatures la torsion, l’acupressure (Voy. ce mot, t. 1. p. 388), l’uncipressure, c’est-àdire la compression dans la plaie avec des crochets (Vanzetti). La forcipressure est un nouvel essai d’un ordre voisin ; c’est encore et toujours l’ancienne compression médiate, et elle ne doit être employée que faute de mieux. Pour les petites artères ce peut être une hémostase suffisante, mais la généralisation de ces moyens ne prévaudra pas contre la ligature.

Chacun de nous a sa pratique, et si nous voulions formuler les cas d’application de forcipressure, voici ce que nous dirions : toutes les fois que la ligature d’une artère qui donne du sang n’est pas possible, quand la torsion est impraticable, on est autorisé à appliquer une pince à demeure qu’on laisse jusqu’à ce qu’elle tombe, quitte à la replacer si l’hémorrhagie se renouvelle ; et l’on continuera jusqu’à l'hémostase définitive.

Lorsque des artérioles situées dans des tissus résistants, tels que' le cuir chevelu, la peau de la face, donnent, il faut d’emblée appliquer des pinces compressives, et les serre-fines de Yidal (de Cassis) du plus petit modèle sont ce qu’il y a de mieux à employer. Lorsqu’on enlève un cancroïde du nez ou une loupe du cuir chevelu avec le bistouri, il n’y a pas de meil-

PITYRIASIS.

leur moyen d’arrêter l’hémorrhagie. Je ne lie jamais les artères à la suite de ces opérations : je place une serre-fine sur le point d’où sort le sang, et je la laisse 24 ou 48 heures ; quand elle a coupé les tissus et qu’elle tombe tout est pour le mieux : elle a fait ce que ferait l’écrasement linéaire, elle assure suffisamment l’hémostase.

La serre-fine droite ou courbe est la meilleure pince hémostatique, la pince à verrou et les pinces à point d’arrêt, même les plus petites, telles que celles de Collin et de Mathieu, sont beaucoup plus encombrantes et susceptibles de se déranger au moindre effort des malades.

Adamkiewicz. Mcchanisehen Blutstillunagsmittel bei verletzteu Arterieu von Paré bis auf die neuesle Zeit [Arch. f. Klin. Chirurgie de Langenbeck. 1872, Band XIV, p. 95.) Vebîseuil. De la forcipressure (Bull, et ilém. de la Société de chirurgie, t. I, 1875, p. 17

Péan et Exchaqdet. De la forcipressure. Paris, 1874.

Vidal (de Cassis) Bulletin de la Société de chirurgie; 8 août, 24 octobre et 25 décembre 1849, et Bull, de thérapeutique, mai 1849, 1854, t. XL VI, p. 301. — Traité de pathologie externe. Paris, 1851, t. I; 5' édit.. Paris, 1861.

Gaujot et Spillhakn. Arsenal de la chirurgie contemporaine, description, mode d’emploi des appareils et instruments. Paris, 1867.

Kœdeklé. Bull, et Mém. de la Société de chirurgie, nouvelle série, t. II, p. 768. — De l’hemostase définitive par compression excessive. Paris, 1877. — Epilogue, 1878.

Valette. Clinique chirurgicale. Paris, 1875, XIIe Leçon.

Catalogue de Cbarrière. Paris 1862. Armand ÜESPBÈS.

PITYRIASIS. — Le sens étymologique du mot pityriasis équivaut à une définition ; il vient en effet du mot grec xt'xupov qui veut dire son, et il s’applique à une maladie cutanée caractérisée principalement par de petites squames se détachant de la peau sous forme de lamelles ou de poussières assez semblables à celles du son ou de la farine.

Le pityriasis entendu dans le sens d’une affection cutanée squameuse superficielle, a été décrit par les auteurs anciens et modernes ; il a été accepté par Willan, et il figure comme troisième genre de l’ordre des squames dans la classification de Bateman ; il a été désigné par Alibert sous le nom d’herpès furfureux volatile, c’est pour cet auteur une espèce du genre herpès, dans la classe des dermatoses dartreuses. Tous les dermatologistes contemporains ont conservé ce mot de pityriasis avec sa désignation traditionnelle; seulement quelques-uns d’entre eux parmi lesquels je citerai Erasmus Wilson, Anderson, Hebra et moi-même, frappés de la ressemblance parfaite de certaines formes de pityriasis avec l’eczéma, de la transformation fréquente de ces deux maladies entre elles, et de la difficulté pratique de distinguer nettement le pityriasis de l’eczéma sec, ont pensé que, le plus souvent, le pityriasis pouvait être rattaché à l’eczéma dont il constitue l’expression la plus affaiblie. Aussi, répétant ici ce que nous avons déjà dit à propos de l’impetigo et du lichen, et affirmant que, dans la plupart des cas, il est impossible de dire où finit le pityriasis et où commence l’eczéma, je vais néanmoins décrire ici le pityriasis, envisagé comme forme morbide nosologique et en dehors de toute question de doctrine.

Comme je le disais tout à l’heure, le pityriasis est une affection cuta-

PITYRIASIS. — variétés.

née caractérisée par des plaques plus ou moins étendues, bien ou mal circonscrites, recouvertes de squames minces et non imbriquées, susceptibles de se détacher sous forme de lamelles et de se reproduire incessamment. Cette définition générale s’applique à toutes les variétés de pityriasis ; mais avant d’aller plus loin, je dois prévenir que, sous le nom commun de pityriasis, on a confondu et on comprend aujourd’hui encore deuxa ffections bien différentes, l’une se rapportant aux maladies dites herpétiques, et prenant place à côté de l’eczéma, l’autre de nature toute spéciale, caractérisée par la présence d’un végétal parasite et rentrant dans la classe des maladies parasitaires ; cette dernière espèce est connue sous le nom de -pityriasis versicolor ; je m’en occuperai après la description du pityriasis ordinaire.

Pityriasis herpétique. — Considéré d’une manière générale, le pityriasis herpétique débute habituellement par une sécheresse particulière de la peau ; cette membrane perd sa souplesse et son onctuosité normales, puis sur la partie ainsi desséchée apparaissent des squames fines, blanches ou grises, se détachant spontanément ou sous l’influence d’un frottement et se reproduisant d’une manière incessante. Sur ces, parties malades, la peau est sèche ; il n’y a pas de suintement. Les écailles épidermiques sont ordinairement fines et farineuses ; quelquefois elles ont une dimension un peu plus grande, elles sont lamelleuses, mais jamais leur étendue ne dépasse quatre à dix millimètres. Le plus souvent, l'a peau ne présente aucun changement de coloration ; quelquefois cependant la partie malade est rose ou rouge à côté et au-dessous des squames blanches ou grises. Il n’y a d’ailleurs aucune tuméfaction, ou elle est si peu prononcée, qu’il faut une grande attention pour la constater.

Quant aux symptômes éprouvés par le malade, ils consistent surtout dans des démangeaisons souvent assez vives pour provoquer du grattage, et c’est surtout sous l’inHuence du frottement consécutif au prurit que se détachent les squames épidermiques ; la partie malade est également le siège d’un sentiment de chaleur plus ou moins vive. Bien rarement, on constate l’existence de phénomènes généraux ; il n’y pas de fièvre ou s’il survient un mouvement fébrile, il n’est pas de longue durée et habituellement la santé générale n’est pas altérée ; on peut cependant rencontrer quelquefois avec le pityriasis quelques troubles digestifs, soit de l’embarras gastrique, soit de la gastralgie ou quelques-unes des formes de la dyspepsie.

Variétés. — • Les dermatologistes ont admis plusieurs variétés, lesquelles diffèrent de nombre, de dénomination et de même de description suivant chaque auteur ; je crois inutile de les rappeler et de discuter leur légitimité. Je pense être dans l’exacte observation des faits en rangeant les variétés de pityriasis sous quatre espèces différentes qui sont : 1° le pityriasis blanc ou simple , 2° le pityriasis rouge, 3° le pityriasis disséminé, 4° le pityriasis pilaire. Je vais indiquer rapidement les particularités propres à chacune de ces formes.

1° Pityriasis blanc ou simple. — Cette forme est la plus commune

PITYRIASIS. — variétés.

et constitue le vrai type du genre ; Willan, Batcman et même Cazenave l’ont décrite sous le nom de pityriasis capitis et à tort, car si cette maladie est commune au cuir chevelu, elle peut se développer sur d’autres régions. Dans son degré le plus léger, cette éruption apparaît sous forme de taches peu étendues, irrégulièrement arrondies, de couleur blanche ou grise, très-légèrement saillantes et recouvertes de ces petites écailles épidermiques qui se détachent sous forme de lamelles, soit spontanément, soit par l’effet du grattage. Chez les enfants, le pityriasis blanc se manifeste souvent au visage sous cette forme de petites plaques farineuses qu’on désigne vulgairement sous le nom de dartres farineuses; i\ coïncide souvent avec le travail de la dentition. La chaleur et la démangeaison n’existent qu’à un degré très-modéré ; souvent même on ne constate aucun phénomène subjectif. •

Le pityriasis blanc peut avoir une étendue et une intensité plus considérables, il peut se développer sur toutes les régions, mais il est plus commun au visage et surtout au cuir chevelu, d’où le nom de pityriasis de la tête que j’indiquais tout à l’heure; chez les hommes on le rencontre assez souvent sur les parties du visage recouvertes par la barbe. Sur les endroits où il existe, on voit des lamelles épidermiques de petite dimension, blanches ou grises, à moitié détachées et qui tombent facilement sous forme d’une poussière mélangée aux cheveux et recouvrant les habits comme le ferait la farine, ou la poudre dont on se sert pour les coiffures. La présence de ces squames est souvent accompagnée de démangeaisons et c’est en se grattant que les malades détachent surtout les squames et les font tomber sur les vêtements et sur les meubles. J’ajoute que sous l’influence de cette affection squameuse, il n’est pas rare de voir tomber les cheveux; si la maladie n’est pas de longue durée, les cheveux repoussent; mais lorsqu’elle s’établit d’une manière chronique l’alopécie peut être définitive, et on doit considérer le pityriasis de la tête comme une des causes de la calvitie précoce.

Quelquefois les squames du pityriasis de la tête ont des dimensions plus considérables que celles que je viens d’indiquer : elles sont lamelleuses et ont l’étendue d’une pièce de cinquante centimes. Cette forme, qu’on a voulu désigner sous le nom de pityriasis lamelleux, débute souvent par une rougeur de la peau, puis l’épiderme se fendille et se divise en lamelles à moitié détachées et enroulées sur leurs bords. Ordinairement il y a de la douleur, de la chaleur ; les cheveux deviennent secs, minces, cassants, et tombent facilement. C’est là une transition entre le pityriasis blancet le pityriasis rouge ; et comme cette desquamation est souvent précédée par une éruption vésiculo-purulente et par une sécrétion humide, il est impossible dans ces cas de séparer nettement le pityriasis de l’eczéma.

2° Pityriasis rouge. — Cette variété est constituée par l’existence sur la peau de taches rouges, roses ou brunes, bien délimitées, de forme arrondie ou irrégulière, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine ou réunies en groupes par la fusion d’un des points de leur circonférence et figurant assez bien des dessins semblables à ceux qu’on

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trouve sur les caries de géographie. Ces taches, légèrement saillantes, sans aucune humidité, sont recouvertes de squames épidermiques grisâtres, ordinairementjadhérentes, et qu’on n’enlève sous forme de lamelles qu’au moyen d’un frottement assez fort. Ces squames sont minces, sont foliacées et ne présentent jamais la disposition imbriquée et superposée qu’on rencontre dans le psoriasis.

Le pityriasis rouge se développe particulièrement à la face, au cou, à la région présternale, dans le dos, aux mains et aux pieds; il s’accompagne de chaleur et de prurit; chez les sujets impressionnables, il peut exister au début un léger mouvement fébrile qui disparaît facilement. Comme coïncidence assez fréquente, on constate des douleurs d’estomac, de la flatulence, de la dyspepsie.

Le pityriasis rouge revêt souvent la forme aiguë et se termine dans l’espace de quatre à huit semaines ; mais, d’autres fois, la maladie persiste ou se renouvelle par éruptions successives, et la disparition complète n’a lieu qu’au bout de plusieurs mois,

Celte éruption, que je viens de décrire sous le nom de pityriasis rouge, se confond complètement avec l’eczéma sec ; il m’est impossible de saisir aucune différence entre les deux états morbides désignés sous ces deux dénominations : pour moi c’est une seule et même affection, à laquelle on peut appliquer indifféremment l’un ou l’autre nom. Mais ce que je dis ici ne s’applique pas à la maladie décrite par Devergie sous le titre de pityriasis rubra, et caractérisée par des plaques rouges, d’une étendue assez considérable, sur lesquelles suinte un liquide peu abondant, qui empèse légèrement le linge, et qui se recouvrent plus tard de squasmes s’enroulant sur leurs bords et tombant en se renouvelant incessamment; dans ces cas on voit la peau s’épaissir, l’épiderme se rider et le tissu cellulaire sous-cutané se tuméfier légèrement. Dans d’autres circonstances la rougeur s’étend avec une telle rapidité, qu’en peu de jours elle peut envahir la totalité de l’enveloppe cutanée ; alors les squames sont larges, foliacées; et, dans les deux observations qu'il rapporte, Devergie a constaté l’apparition de bulles pemphigoïdes. Il est évident que dans cette description, il ne s’agit pas d’un véritable pityriasis, mais bien, soit d’un eczéma, lorsqu’on rencontre des plaques rouges, résistantes, avec épaississement de la peau et infiltration du tissu cellulaire sous-cutané, soit mèmè d’un pemphigus, lorsqu’à la rougeur et aux squasmes foliacés viennent se joindre des bulles.

Hebra, qui confond complètement le pityriasis avec l’eczéma, décrit cependant, sous le nom de pityriasis rubra universalis, une affection cutanée caractérisée par une rougeur vive de la peau et par une desquamation lamelleuse incessante. Il est facile de reconnaître dans cette maladie grave, qui se termine habituellement par la mort, la dermite exfoliatrice de Bazin, laquelle n’est pour moi' qu’un pemphique foliacé.

1 3° Pityriasis disséminé. Cette alfection, désignée par certains auteurs sous le nom de pityriasis rubra généralisé, a été décrite par Bazin sous le nom de pityriasis pseudo-exanthématique , avec l’indication de deux

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PITYRIASIS. —

variétés: l’une, pityriasis maculeux, l’autre, pityriasis circiné ; moimême je l'ai mentionnée, dans mes leçons sur les maladies de la peau, sous la dénomination de pityriasis circiné, à cause de la forme habituellement arrondie des taches ; je crois préférable de lui donner le nom de pityriasis disséminé, en considérant l’étendue de l'affection distribuée dans plusieurs régions, alors que dans les autres formes du pityriasis l’éruption est circonscrite et bien délimitée. Le pityriasis disséminé est caractérisé par le développement d’une quantité considérable de petits disques irrégulièrement arrondis ou ovalaires, d’une couleur rose ou grise, et recouverts par de petites squames épidermiques. Ges disques sont ordinairement assez rapprochés, quelques-uns même se touchent par leurs bords très-légèrement sai liants. L’éruption est sèche et éminemment squameuse; j'ai rencontré cependant quelquefois quelques vésicules mêlées aux écailles épidermiques, et j’ai constaté sur quelques plaques une légère sécrétion séreuse se convertissant en croûtes très superficielles. Au début de la maladie, la couleur rosée est assez accentuée, mais elle s’affaiblit graduellement de manière à passer au gris, et, après quelques semaines, la maladie n’est plus caractérisée que par des taches formées par les squames épidermiques grisâtres, toujours groupées de manière à figurer des dessins arrondis ou irréguliers, mais bien délimités. Ces squames, minces, foliacées, d’une petite étendue, sont assez, adhérentes ; au début, elles sont assez nombreuses ; plus tard, les lamelles épidermiques deviennent plus rares, et à la fin la maladie n’est plus caractérisée que par des taches grises à peine squameuses. Dans le commencement de la maladie, il y a quelquefois quelques douleurs erratiques dans les.membres, un sentiment de courbature générale, une diminution de l’appétit et un léger mouvement de fièvre. Les malades ressentent également des démangeaisons, des cuissons, de la chaleur et même quelquefois des élancements dans les parties du corps recouvertes par l’éruption.

Le pityriasis circiné se développe principalement au tronc et à la partie supérieure des membres ; il est bien rare qu’on en rencontre au visage, aux pieds et aux mains. La maladie se comporte ordinairement comme une affection aiguë ; sa durée est de trois à huit semaines ; . il n’est pas très rare cependant de voir des pityriasis disséminés se prolonger pendant trois mois, six mois et même davantage.

4“ Pityriasis pilaire. — On désigne sous ce nom une affection de la peau caractérisée par l’existence d une multitude de petites aspérités donnant à la région atteinte l’aspect exagéré de ce qu’on appelle vulgairement chair de poule. Dans cette maladie qui siège principalement au dos des mains, à la face dorsale des pieds, quelquefois même sur les membres, rarement sur le tronc, la peau est dure, rugueuse, hérissée de petites saillies dues à l’existence de squames qui coiffent Toiifice des follicules pileux et qui entourent le collet du poil; dans les endroits où cxisicnt ces squames, la peau est souvent rouge ou brune.

Le pityriasis pilaire est rare, Devergie en cite trois observations ; pour ma part j’en ai rencontré cinq ou six exemples. C’est du reste une

PITYRIASIS. — MARCHE.