DIAGNOSTIC

maladie de longue durée et souvent incurable. Cette résistance aux moyens thérapeutiques , l’association de cette forme de pityriasis avec une sécheresse particulière de la peau à la paume des mains et à la plante des pieds, m’ont engagé à la séparer du genre pityriasis et à la rattacher à l’icthyose et principalement à l’icthyose cornée, en la considérant comme une véritable difformité de la peau.

Marche. — Il faut bien savoir que le pityriasis tel que nous l’avons décrit, principalement dans les variétés de pityriasis blanc ou rouge débute souvent par une éruption eczémateuse, les caractères de l’affection squameuse n’apparaissent que plus tard ; de même qu’il n’est pas rare de voir un suintement eczémateux susceptible de se convertir en croûtes venir remplacer la sécrétion sèche du pityriasis. Quelquefois cependant la sécheresse de la peau est permanente et le pityriasis existe seul sans mélange ; c’est ce qu’on voit surtout dans les cas de pityriasis disséminé qui semble bien former un type morbide distinct. De même pour le pityriasis pilaire dont l’aspect ne varie pas et persiste indéfiniment.

Une fois développé le pityriasis a une durée variable, mais souvent assez longue; le pityriasis de la barbe et du cuir chevelu se prolonge souvent pendant des mois et des années, et s’il cède à un traitement approprié, les récidives sont faciles et habituelles. Le pityriasis rouge. est souvent également tenace, il récidive également sous l’influence de la moindre cause et principalement à la suite d’écarts de régime.

Diagnostic. — La sécheresse de la peau avec ou sans coloration rouge, la présence dés squames épidermiques, minces, foliacées ou pulvérulentes, l’existence habituelle de chaleur et de prurit, l’absence ou le peu d’intensité des phénomènes généraux caractérisent . suffisamment le pityriasis pour que cette maladie puisse être reconnue facilement et être distinguée des autres affections de la peau dans lesquelles on rencontre des squames. C’est ainsi qu’on établira facilement la différence entre la maladie qui nous occupe et le psoriasis, cette dernière affection présentant des plaques squameuses, argentines, saillantes, imbriquées et reposant sur des taches d’une coloration brune foncée ; dans les cas douteux, l’adhérence des squames, la saillie plus marquée des plaques, leur délimitation bien plus précise, leur siège d’élection aux membres et particulièrement aux coudes et au-dessous de la saillie rotulienne, la récidive de l’éruption squameuse, l'existence d’autres taches éruptives mieux caractérisées sont des caractères qui serviront à faire reconnaître le psoriasis.

L’ichtyose se reconnaît ordinairement très-facilement à la sécheresse de la peau et à l’existence d’écailles épidermiques adhérentes, à l’étendue et à la permanence de l’altération cutanée, aussi bien qu’à l’absence de tout symptôme local ou général. Toutefois, dans l'icthyose locale, la difformité de la peau ressemble tellement au pityriasis par la couleur, par la sécheresse et la desquamation de la peau que le plus ordinairement on croit à l’existence du pityriasis et que l’erreur dans le diagnostic entraîne une erreur dans le pronostic et dans le traitement , l’icthyose même localisée étant incurable et ne devant indiquer qu'un traitement loca

PITYRIASIS. — diagnostic.

palliatif. Cette confusion est d’autant plus commune et plus facile que l’ichthyose localisée se rencontre fréquemment aux régions où se développe souvent le pityriasis, savoir, au cuir chevelu, aux sourcils, au visage et principalement aux joues. Dans ces circonstances on reconnaîtra l’ichtyose à l’ancienneté et à la ténacité des taches squameuses, à la rougeur plus prononcée, à la délimitation bien marquée de la lésion et surtout à la disposition symétrique absolue qui existe des deux côtés du corps, relativement au siège et à l’étendue des taches. J’ai déjà dit que la maladie décrite sous le nom de pityriasis pilaire n’était qu’une variété d’ichtyose cornée, je n’y reviendrai pas.

Il est plus difficile d’établir la distinction, entre le pityriasis et l’eczéma; pour ma part, je l’ai répété plusieurs fois, je ne connais pas les limites pi'écises qui existent entre ces deux maladies ; quoique dénommées différemment, elles ne sont que des degrés d'une seule et même affection et je ne vois aucune différence entre l’eczéma sec et le pityriasis; aussi sans entreprendre un diagnostic différentiel impossible à établir d'une manière absolue, je dirai que l’eczéma est caractérisé par une secrétion séro-purulente et par des croûtes, tandis qu’on réserve le nom de pityriasis à la même affection dans laquelle la peau est toujours sèche et couverte de squames fines et non superposées.

Le pityriasis a été souvent confondu avec lepemphigus foliacé; j’ai eu occasion de signaler l’opinion, de Devergie et d’Hébra, qui ont décrit sous le nom de pityriasis rubra , une affection grave et étendue qui appartient véritablement au pemphigus foliacé; l’étendue, souvent même l’universalité de l’affection, sa gravité, la largeur des squames, la rougeur vive de la peau sont des signes à l’aide desquels on devra distinguer le pemphigus foliacé du pityriasis ; l’apparition de quelques bulles, qui a lieu quelquefois, vient beaucoup aider au diagnostic.

Dans les cas de pityriasis disséminé alors que la maladie est caractérisée par des plaques en cercles dont les bords sont bien délimités, il est important de distinguer l’affection pitvriasique de la tricophylie circinée (herpès circiné), maladie parasitaire causée par la présence du tricophyton dans les lames de l’épiderme. Ce diagnostic est ordinairement facile en raison du siège, du nombre et du peu d’étendue des plaques de pityriasis qu’on rencontre surtout sur le tronc et sur la partie supérieure des membres, et qui sont groupées sous forme de petites taches nombreuses, d’une forme arrondie un peu irrégulière et d’une médiocre étendue, tandis que les plaques de tricophytie se rencontrent principalement sur les parties découvertes, au visage, au cou, aux avant-bras ou au dos des mains ; ces plaques, peu nombreuses, isolées, sont constituées par des cercles réguliers, qui s’agrandissent rapidement, le centre se guérissant et la circonférence squameuse envahissant les surfaces voisines, de telle sorte qu’en quelques jours les plaques ont acquis des dimensions doubles et triples de leur étendue première. J’ajouterai encore que, sur le liséré saillant et squameux qui forme la circonférence des plaques parasitaires, on peut quelquefois reconnaître l’existence de quelques vésicules ou de quelques

PITYRIASIS. — pronostic. — étiologie. — anatomie pathologique. 57 pustules, qu’on retrouve bien plus rarement dans le pityriasis. Enfin, au milieu des squames, ou mieux, sur quelques poils follets, un examen microscopique pourrait faire reconnaître la présence des pores de tricophyton.

Il est encore une affection qu’on peut confondre avec le pityriasis circonscrit, c’est la scrofulide érythémato-squameuse, caractérisée par des taches rouges, squameuses d’une bénignité apparente. La saillie de la plaque, sa couleur violacée, l’adhérence des squames, la longue durée de la maladie qui se prolonge sans changement pendant des années, la guérison avec une cicatrice indélébile, la concomitance de quelque autre manifestation actuelle ou ancienne de scrofule sont les caractères principaux qui appartiennent à la scrofulide et qui la distinguent du pityriasis.

Pronostic. — Les diverses variétés du pityriasis sont des affections dénuées de gravité, et qui constituent seulement des lésions incommodes pour les malades, à cause des démangeaisons qu’elles entraînent souvent à un degré assez prononcé, ou parce qu’elles se développent quelquefois sur des parties découvertes, et que les taches sont apparentes. J’ajouterai que le pityriasis du cuir chevelu est souvent très tenace, et que, lorsqu’il se prolonge longtemps ou qu’il se reproduit fréquemment, il peut être une cause de calvitie précoce, principalement chez les sujets goutteux.

Étiologie. — Le pitysiaris se développe à tous les âges; les plaques du pityriasis blanc simple sont communes chez les enfants, principalement au moment de la première et de la seconde dentition ; le pityriasis disséminé est observé principalement chez les jeunes gens et dans l’âge adulte ; il paraît plus commun au printemps et pendant l’été que pendant les saisons froides. Le pityriasis rouge circonscrit se rencontre plus fréquemment chez l.es adultes et chez les gens d’un certain âge ; il est quelquefois associé à des névralgies, à des troubles gastriques ou à des manifestations goutteuses ; ce qui a fait dire à Bazin que cette affection était ordinairement de nature arthritique.

Comme l’eczéma, le pityriasis peut se développer sous l’influence de l’hérédité ; il est quelquefois le résultat d’une alimentation trop stimulante, de fatigues, et particulièrement de veilles, quelquefois d’émotions vives. Plus rarement il survient à la suite d’une inflammation accidentelle de la peau par des frictions rudes ou par l’application dé quelques substances irritantes.

Anatomie pathologique. — Il n’y a pas à faire d’anatomie pathologique ni d’histologie à propos du pityriasis, c’est une lésion très-superficielle de la peau caractérisée par une production surabondante d’épiderme et par une évolution trop rapide des cellules du corps muqueux, lesquelles s’atrophient, meurent avant que l’épiderme ait acquis toute sa solidité et entraînent sa chute sous forme de squames. Dans le pityriasis pilaire, des couches d’épiderme corné sont sécrétées dans la gaine du poil et s’accumulent autour de sa tige. Plus tard le poil est rompu par cette production cornée, et il ne resteplus que la saillie rugueuse, formée par l’épiderme.

En 1874, Malassez a trouvé, dans les squames épidermiques provenant du pityriasis de la tête, un parasite siégeant dans la couche cornée de

PITYRIASIS. - MATURE. - TRAITEMENT.

l’épiderme et constitué uniquement par des spores, allongées et bourgeonnantes, d’un très petit diamètre (de 5 à 2 ja.) ; l’auteur de cette découverte fait jouer à ce parasite un rôle important dans la production de l’alopécie qui accompagne et suit certains pityriasis rebelles. Sans vouloir contester les résultats des recherches de Malassez, je n’attribue au parasite du pityriasis qu’une importance secondaire ; il me paraît plutôt une conséquence accidentelle que la cause de la maladie, et sa fréquence ne me suffit pas pour faire ranger le pityriasis de la tête, maladie non contagieuse, parmi les affections primitivement parasitaires.

Nature. — L’étiologie du pityriasis qui est la même que celle de l’eczéma, la ressemblance avec cette dernière maladie, le siège superficiel de l’éruption, la facilité des récidives, la guérison obtenue à l’aide des moyens de traitement qui réussissent habituellement dans l’eczéma, portent à penser que le pityriasis est une maladie de même nature que l’eczéma et qu’il est la manifestation d’une même disposition constitutionnelle. Aussi je ne fais pas difficulté de ranger le pityriasis parmi les éruptions dites dartreuses ou herpétiques ( Voy . art. Dartre, t. X, p. 693 et Eczéma, t. XII, p. 375) dont il me paraît être l’expression la plus affaiblie.

Traitement. — La thérapeutique du pityriasis comprend l’emploi des modificateurs généraux et celui des moyens locaux appliqués topiquement pour combattre le pityriasis ; ces derniers suffisent quelquefois pour rendre à la peau son aspect normal ; leur utilité est incontestable, mais je crois à l’efficacité et même à la nécessité habituelle d’un traitement général pour accélérer la guérison et surtout pour prévenir les récidives trop promptes.

Au premier rang des médicaments internes indiqués dans le traitement du pityriasis, je placerai les préparations alcalines et principalement le bicarbonate de soude. Dans le pityriasis rouge qui est observé souvent chez les sujets goutteux, dans le pityriasis disséminé, les alcalins sont très utiles ; ils donnent également de bons résultats, mais à un moindre degré, dans le pityriasis simple et particulièrement dans le pityriasis de la barbe et dû cuir chevelu. On a conseillé également avec raison l’emploi des sels arsénicaux : l’arséniate de soude est administré avec avantage, mais je le prescris souvent après les alcalins, lorsque la maladie a résisté ; et dans ces cas j’associe le bi-carbonate de soude à l’arséniate de soude, en donnantchaquejour,avantle déjeuner et le dîner, unecuillerée à bouche de la solution suivante :

Eau distillée . 500 **

Bi-carbonate de soude . 20 sr

Arséniate de soude . • . . 0 *',10°

Chez les sujets lymphatiques, dans les cas de pityriasis rouges tenaces, fixés aux aisselles, aux aines, au cou, je me suis trouvé assez bien de l’emploi de l’arséniate de fer, en pilules, à la dose de 2 à 3 centigrammes par jour. Le soufre et les préparations sulfureuses sont indiqués dans le traitement du pityriasis, principalement lorsqu’il s’agit du pityriasis de la barbe ou du cuir chevelu ; j’ai obtenu des succès, dans ces cas, de l’administration des fleurs de soufre à la dose quotidienne de 1 à

PITYRIASIS. - TRAITEMENT.

2 grammes ou du sirop sulfureux de Crosnier. C’est un bon moyen à employer contre les pityriasis succédant à l’eczéma. On a encore conseillé les amers et les reconstituants; leur emploi peut être utile chez les individus lymphatiques ou scrofuleux. Lorsque le pityriasis survient chez les enfants, sous la forme désignée par le nom de dartre farineuse, on peut employer avec avantage le sirop antiscorbutique, le phosphate de chauec ou l’huile de fo:e de morue.

Je dois à peine mentionner l’usage des purgatifs qui n’ont qu’une action bien faible sur la guérison du pityriasis. Ils peuvent être indiqués au début du la maladie lorsqu’existent quelques phénomènes généraux, quelques signes d’embarras gastriques, ou pour remplir quelqu’indication spéciale.

Au traitement général que je viens d’indiquer, on doit, d’ailleurs, ajouter des moyens topiques dont l’utilité est évidente; au début, principalement dans le pityriaris rouge, lorsqu’on constate quelques phénomènes d'inflammation cutanée, on doit avoir recours aux lotions émollientes, avec des décoctions de laitue ou de guimauve , avec des infusions légèrement astringentes de tiges de mélilot ou de fleurs de sureau, aux grands bains tièdes rendus émollients par l’addition de son ou d’amidon ; mais plus tard ou même dès le commencement de la maladie, lorsqu’il n’y a pas de signes d’inflammation, on aura recours à l’application de topiques résolutifs ou astringents et aux bains alcalins et sulfureux. Les lotions qui réussissent le mieux, sont celles faites avec de l’eau blanche très peu chargée d’acétate de plomb, avec une solution très légère de sulfure de potassium, avec de l’eau phagédénique coupée avec beaucoup d’eau tiède, avec une solution très-faible de sublimé, au millième au plus. Les pommades qui restent plus longtemps en contact avec la peau, sont plus utiles encore que les liquides et sont très souvent employées dans le traitement du pityriasis simple et du pityriasis rouge, et même à la fin du pityriasis disséminé, alors que les taches tardent trop à disparaître sous l’influence de la médication alcaline et arsenicale. Les pommades qu’on devra employer sont, au début, celles à base d’oxyde de zinc, au trentième ou au quinzième ; plus tard, les pommades au goudron, à l’huile de cade au vingtième ou au dixième, au calomel au centième ou au' cinquantième, à l’onguent citrin mélangé avec dix parties d’axonge ou de cold-cream. Dans le pityriasis du cuir chevelu et de la barbe, je me suis souvent bien trouvé de l’emploi d’une pommade sulfureuse préparée en ajoutant à un corps gras inerte, un trentième ou même un soixantième de fleurs de soufre. Dans le pityriasis pilaire , que je considère comme une icthyose locale, le traitement général n’a aucune action; il ne faut employer que des bains savonneux, alcalins ou sulfureux et que des pommades contenant une dose assez forte de substances actives et particulièrement l’huile de cade mêlée à trois ou quatre parties d’huile ou d’axonge. Comme on l’a déjà dit , le traitement est alors seulement palliatif. Aux lotions et aux pommades, on doit ajouter l’emploi des bains qui seront émollients, alcalins ou sulfureux, suivant le degré d’inflammation cutanée.

40 PITYRIASIS.^ — p. parasitaire on versicolor.

Je ne dois pas négliger de dire que dans le traitement du pityriasis, comme dans celui de l’eczéma, les moyens hygiéniques sont indispensables pour aider l’action des remèdes internes et externes. Les malades devront s’abstenir de tous les aliments stimulants, tels que les poissons, les coquillages, les préparations de porc, le gibier, les salaisons, les mets épicés, le vin pur, le café, les liqueurs alcooliques. Ils devront éviter toute cause de fatigue, tout excès et particulièrement les veilles.

Enfin, dans les cas de pityriasis rebelles ou récidivants, on pourra avoir recours , avec avantage, aux eaux minérales prises en boisson, en bains et même en douches d’eau pulvérisée projetées sur les régions malades. Les eaux les mieux indiquées sont les eaux alcalines et les eaux sulfureuses : les eaux de Plombières, de Royat sont souvent très efficaces contre les pityriasis développés chez des individus soupçonnés de goutte ; les eaux sulfureuses de Schinznach, de Bagnères-de-Luchon, d’Aix-la-Chapelle, d’Ax, de Saint-Honoré, sont mieux indiquées chez les individus lymphatiques et scrofuleux ; celles de Saint-Gervais réussissent très bien dans le pityriasis simple, dans le pityriasis rouge et dans les cas où l’affection squameuse a été précédée d’eczéma, ou bien encore chez les malades dont la peau est irritée facilement par l’action des topiques, même peu énergiques. Comme pour les eczémateux, l’air de la mer est mauvais aux personnes atteintes de pityriasis ; il détermine souvent chez elles des phénomènes d’inflammation cutanée, et je l’ai vu plusieurs fois transformer le pityriasis en eczéma.

Pityriasis parasitaire ou versicolor. — Cette maladie est due à la présence dans les lamelles épidermiques d’un parasite végétal auquel on a donné le nom de microsporon furfur ; ce parasite a été découvert en 1846 par Eichstedt ; et en 1864 Kobner réussit à l’inoculer sur la peau de l’homme.

Les squames du pityriasis versicolor sont jaunâtres, assez épaisses, habituellement imbibées d’une matière grasse sébacée ; à l’aide du microscope on reconnaît facilement entre les lames de l’épithélium corné le parasite caractérisé par des spores arrondis rassemblés en groupes de forme également ronde et par des tubes de mycélium dont les articles sont très allongés.

Le pityriasis parasitaire se présente sous la forme de taches colorées en brun ou en jaune, légèrement saillantes au-dessus de la surface de la peau. Les squames qui forment ces taches sont assez adhérentes ; elles se détachent quelquefois spontanément, mais c’est ordinairement par le grattage qu’on les fait tomber en lamelles fines et minces. Ces plaques sont jaunes ou brunes ordinairement légèrement nuancées et j’avais proposé de donner à la maladie le nom plus exact de pityriasis lutea ; dans quelques cas rares, elles ont une coloration plus foncée, presque noire, et cette variété, que je n’ai rencontrée qu’une seule fois, constitue le pityriasis nigra de Willan et Bateman. Ces plaques squameuses, de forme arrondie ou irrégulière, ont une étendue variable depuis celle d’une pièce de un à deux francs jusqu’à quinze ou vingt centimètres carrés. Elles sont

PITYRIASIS. - P. PARASITAIRE OU VERSICOLOR. 41

ordinairement en assez grand nombre et disposées dans la même région ; comme elles sont entremêlées de portions de peau saine, elles donnent à la surface cutanée où elles se rencontrent un aspect bigarré d’où le nom de pityriasis versicolor. Quelquefois, les taches séparées les unes des autres primitivement, se réunissent en augmentant d’étendue et ne forment plus qu’une seule plaque café au lait qui recouvre une partie du tronc ou même le tronc tout entier. Le siège d’élection du pityriasis est le tronc, le cou et la partie supérieure des membres, mais ce siège n’a rien d’exclusif : on peut rencontrer des plaques du pityriasis sur la figure, sur les membres et particulièrement sur les membres supérieurs. C’est à peine si le pityriasis parasitaire donne lieu à quelques démangeaisons ; le plus ordinairement, cette maladie se présente avec une absence complète de symptômes locaux et généraux ; la présence seule des taches révèle son existence.

Une fois développé le pityriasis versicolor a une grande tendance à envahir les parties voisines, et, s’il vient à disparaître, il récidive avec une grande facilité; c’est ainsi que, chez certaines personnes, cette affection apparaît tous les ans au printemps ou au commencement de l’été ; elle disparaît au bout de quelque temps soit à la suite d’un traitement convenable, soit spontanément ; mais l’année suivante, à la même époque, sous l'influence des conditions favorables à son développement, le champignon, qui n’était pas détruit, repullule, et la maladie se reproduit avec les mêmes caractères.

Le diagnostic du pityriasis parasitaire est facile ; la maladie est suffisamment caractérisée par les plaques squameuses, colorées qui donnent à la peau cet aspect versicolore particulier que je viens de signaler; dans les cas douteux, le microscope, en relevant la présence des spores et des tubes appliqués sur des parcelles d’épiderme coloré, enlève toute incertitude. Ces caractères de squames colorées et de nature parasitaire démontrés au microscope, permettent facilement de distinguer le pityriasis versicolor des autres pityriasis non parasitaires, pour que je n'aie pas besoin d’insister sur ce diagnostic différentiel. Il est quelquefois plus difficile de distinguer le pityriasis versicolor des éphélides, surtout lorsque les taches du pityriasis sont brunes et que leur nature squameuse est peu accusée ; on devra savoir dans ces cas que les éphélides, constituées par une seule modification du pigmeut, ne présentent jamais de squames, et que ces dernières, même lorsqu’elles ne sont pas apparentes au premier aspect, se manifestent toujours dans le pityriasis versicolor sous l’influence du grattage. On pourrait encore confondre le pityriasis dont il s’agit avec le vililigo, en prenant la partie saine pour la partie malade ; un examen un peu plus attentif, l’absence de toute squame, la comparaison de la région atteinte avec les autres parties du corps permettront bien vite de reconnaître l’erreur du premier moment,

La pronostic du pityriasis versicolor est peu grave en ce sens que cette maladié n’entraîne aucun inconvénient dans la santé, qu’elle se développe sur des parties couvertes par les vêtements et qu’elle cède or-

42 PITYRIASIS. — p. parasitaire ou versicolor.

dinairement assez facilement aux moyens de traitement ; il faut savoir ■cependant qu’elle est sujette à récidiver, que, chez quelques personnes, elle présente une résistance opiniâtre, et qu’elle peut persister pendant plusieurs années, quelquefois même indéfiniment.

L’étiologie du pityriasis parasitaire est assez peu connue; cette maladie se développe souvent au printemps et pendant l’été ; sa fréquence paraît plus grande dans les pays chauds ; il est assez commun de la rencontrer chez les individus débilités et cachectiques : c’est ainsi qu’on en rencontre de fréquents exemples chez les phthisiques, dans la dernière période de l’affection tuberculeuse. Le pityriasis versicolor est-il contagieux comme les autres maladies parasitaires? C’est une question qui n’est pas encore résolue ; en tous cas la faculté contagieuse doit être faible et demander des conditions spéciales pour se manisfester, car il n’est pas rare de voir des individus atteints de ce pityriasis, vivre dans une cohabitation habituelle avec d’autres personnes qui demeurent complètement indemnes de toute lésion cutanée.

Traitement. — La thérapeutique du pityriasis parasitaire réclame surtout des moyens locaux et cette maladie Cède bien souvent au seul emploi de bains sulfureux répétés journellement pendant trois ou quatre semaines;, on peut y ajouter des onctions faites matin et soir avec une pommade sulfureuse contenant un quinzième de soufre sublimé pour une partie d’axonge ; j’ai employé souvent avec avantage les frictions avec la pommade oxygénée du Codex ou mieux avec une pommade contenant vingt gouttes d’acide nitrique pour cinquante grammes d’axonge. On a conseillé encore les lotions avec une solution de sublimé au mdlième et même les bains de sublimé préparés par l’addition de dix grammes de sublimé dissous dans de l’alcool et ajoutés à un bain ordinaire. Chez les individus débilités, on assurera la guérison et non la réapparition de la maladie parasitaire à l’aide d’une médication tonique et d’une bonne hygiène. J’ai vu dans plusieurs cas rebelles, la guérison s’effectuer ou se consolider par l’usage des eaux minérales sulfureuses et particulièrement par celles de Bagnères-de-Luchon, d’Ax ou d’Aix-la-Chapelle.

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Alfred Hardy.

quand le placenta est expulsé ou extrait des parties génitales, après l’accouchement. Lorsque l’on veut se rendre compte de sa véritable disposition dans l’utérus gravide, il est nécessaire de le placer de manière que la face utérine, au lieu de regarder l’intérieur du sac formé par» les membranes, soit au contraire dirigée en dehors (fig. 18). On constate alors que cette face, dont la coloration varie du rouge brun au blanc grisâtre, est convexe, à surface lisse, divisée en lobes (appelés improprement cotylédons), irrégulièrement polygonaux, séparés par des scissures plus ou moins profondes. On trouve le-plus souvent sur elle des lambeaux de la caduque utérine qui sont restés adhérents au tissu placentaire. La fac e interne ou fœt ale est concave ; elle est recouverte par l’amnios dont ellep’est

PLACENTA. — On donne le nom de placenta (WtÆ. Placenta ; Mutterkuchen) à la partie des annexes fœtales dans laquelle les ramifications des vaisseaux ombilicaux viennent se distribuer pour se mettre en rapport avec la circulation maternelle.

Anatomie normale. — Le placenta est constitué par une sorte de disque d’apparence charnue, ayant un diamètre de 16 à 21 centimètres lorsqu’il a acquis son entier développement, et dont la plus grande épaisseur correspond au point d’insertion du cordon, pour diminuer insensiblement vers la circonférence qui n’offre souvent qu’une épaisseur de 5 à 6 mil. Il présente deux faces, l’une appelée externe ou utérine, l’autre interne ou fœtale ; c’est cette dernière qui est le plus ordinairement externe

PLACENTA. — anatomie.

séparée que par les premières divisions des vaisseaux ombilicaux. C’est vers le milieu de cette face que le cordon se termine le plus fréquemment (fig. 19) ; mais son insertion, au lieu d’être centrale, peut se faire aussi sur les membranes ou vers le bord du placenta. On a désigné cette dernière disposition sous le nom de placenta en raquette.

Quel que soit le point d’insertion du cordon ombilical, les vaisseaux qu’il contient s’écartent généralement les uns des autres avant d’arriver au niveau du gâteau placentaire et se divisent en branches d’inégal volume qui s’appliquent sur la surface interne du chorion; les artères se dirigent vers la circonférence en devenant de moins en moins volumineuses à mesure qu'elles abandonnent des ramifications qui pénètrent dans les villosités choriales. Les veines situées sur un plan plus profond augmentent de volume en se rapprochant du centre ou, à parler plus nettement, du point d’insertion du cordon, où elles se réunissent pour former la veine ombilicale.

Le bord du placenta est, comme il a été dit plus haut, beaucoup moins épais que la partie centrale ; il se continue avec le chorion læve, recouvert lui-même par la caduque réfléchie et la caduque utérine. On rencontre le plus souvent au niveau du bord placentaire une veine considérable, qu’on a désignée sous le nom de siniis circulaire, et qui, pour quelques auteurs, joue un grand rôle dans la circulation placentaire.

Le placenta présente des variétés assez grandes sous le rapport de la configuration. Habituellement ovale ou presque rond, il affecte rarement d’autres formes, surtout quand l’insertion du cordon ou la division de ses vaisseaux se fait d’une façon normale. Les variétés les plus ordinaires sont les suivantes : le placenta peut être séparé en deux parties ( placenta duplex, dimidiata, bipartita ), qui n’ont entre elles d’union que par l’intermédiaire du cordon et des membranes. Dans un cas rapporté par Ébert,les deux moitiés du placenta étaient égales, arrondies, entièrement distinctes; la veine ombilicale se bifurquait à 10 centimètres du gâteau placentaire et une artère accompagnait chacune de ses divisions. Hyrll, au contraire, a vu un placenta bipartita dans lequel le cordon ombilical s’insérait sur une des moitiés. La plupart du temps les deux moitiés sont inégales ; l’une peut être très petite et ne représenter qu’un lobe (placenta succenturiala) ou bien il peut exister à la circonférence d’un placenta normalement développé une série de lobes complètement isolés du gâteau principal, auquel ils ne sont alors unis que par les vaisseaux qui se continuent avec ceux du cordon ombilical. Le placenta formé de trois parties à peu près égales, placenta tripartita est extrêmement rare. On rencontre plus souvent une forme décrite par Hyrtl sous le nom de placenta multiloba dans laquelle un grand nombre de lobes sont tout à fait séparés mais assez rapprochés les uns des autres pour qu’il n’existe aucune analogie avec le placenta des ruminants.

Les dimensions du placenta sont différentes aux diverses époques de la grossesse ; il est généralement arrivé à son entier développement dans le courant du septième mois. On a cru x’emarquer qu’il recouvre à la

PLACENTA. — ANATOMIE, périphérie de l’œuf une surface d’autant plus grande qu’il a moins d’épaisseur. Dans les conditions normales il occupe environ le quart du chori on.

Le placenta augmente également de poids à mesure que la grossesse avance jusqu’au septième mois environ. Lorsque aucune altération pathologique n’est venue entraver son développement, il pèse au terme de la grossesse de 450 à 500 grammes, déduction faite du poids du cordon et des membranes lequel est d’environ 60 à 80 grammes.

. Développement et structure. — Si l’on veut se faire une idée exacte du mode de développement et de la structure du placenta, il est nécessaire de se rappeler comment se comportent les enveloppes de l’œuf vers le vingtième jour après la conception, c’est-à-dire au moment où l’allan¬

toïde part de la partie postérieure de l’embryon pour se placer entre l’amnios el le diorion, dont elle va tapisser la face interne. Le chorion, formé par le huiilet externe du blastoderme et la membrane vitelline, présente une surface externe hérissée de villosités qui sont elles-mêmes en rapport avec la muqueuse utérine (caduque utéro-placentaire et caduque réfléchie). C’est dans ces villosités que pénètrent les nombreux vaisseaux apportés par l’allantoïde à la périphérie de l’œuf. Chaque villosité reçoit une artère et une veine recouvertes d’une couche mince de tissu allantoïdien (magma réticulé de Joulin.) Au bout de très peu de temps deux phénomènes tout à fait différents se passent dans les villosités choriales, selon quelles se trouvent directement en contact avec la muqueuse utérine (caduque utéro-placentaire) ou qu’elles ne sont en rapport qu’avec

PLACENTA. — anatomie.

la caduque réfléchie. Dans ce dernier cas, les villosités cessent de : croître, leur cavité s’oblitère et leurs vaisseaux disparaissent. D’après . Charles Robin, le mécanisme de cette oblitération serait le suivant : 3 le tissu allantoïdien (magma réticulé), qui sert de gaine aux vaisseaux lorsqu’ils pénètrent dans les villosités, envahirait jusqu’à leurs dernières, ramifications, tandis que les vaisseaux disparaîtraient sans laisser de trace. 11 paraît plus simple et plus logique de penser que ces villosités,, devenues inutiles après le développement du placenta, subissent vers le quatrième ou le cinquième mois un véritable travail de régression ou. plutôt d’atrophie, comme tous les organes qui n’ont plus de raison; d’être. Par contre, les villosités qui plongent directement dans la mu-: queuse utérine, croissent, augmentent de volume, se ramifient et eonsti-: tuent le chorion frondosum, qui sera le placenta.

Ces premières données étantadmises,il devient plus facile d’étudier le placenta en décomposant les différents éléments qui le constituent. Lorsqu’on enlève l’amnios, on rencontre les premières divisions des vaisseaux ombilicaux appliqués contre la face interne du chorion par un tissu conjonctif lâche, sur la nature duquel il existe des opinions très diverses (fig. 20). Considéré par les uns comme faisant partie du chorion dont il serait la couche la plus interne, il a été très minutieusement décrit par Joulin sous le nom de tissu lamineuxi et regardé par lui comme étant constitué par le tissu allantoïdien dont la gélatine de Wharton serait elle-même une variété. Ce tissu est divisé en deux laines, l’une superficielle située audessus des vaisseaux qu’elle sépare de l’amnios, l'autre profonde placée immédiatement au-dessous du chorion, accompagnant dans les villosités choriales les ramifications vasculaires. Il se rapproche beaucoup par sa structure du tissu sous-cutané (Renault), et n’est en somme que du tissu conjonctif embryonnaire.

Le chorion, situé immédiatement au-dessus, est une membrane transparente, lisse ; sa surface externe est couverte parles troncs villeux, qui s® subdivisent eux-mêmes en un très grand nombre de rameaux formant une masse compacte d’un rouge vif, qui constitue le véritable organe placentaire. Il est extrêmement difficile d’apprécier le nombre et la forme de ces divisions, qui varient dans les différents placentas. Elles commencent généralement dans le voisinage du chorion, et se dirigent dans tous : les sens. Chaque tige principale donne naissance soit à deux râmeausl partant d’un même point, soit à un seul rameau se détachant à angle droit du tronc lui-même ou d’une de ses premières divisions. Il en est de même pour les subdivisions successives de chacun des rameaux, qui deviennent; de plus en plus fines. Cependant, dans quelques cas, il ne se détache, sur. toute la hauteur du tronc principal, que des rejetons simples, ne se sot» divisant pas eux-mêmes. Quel que soit le mode de division des villosités,; leurs extrémités se comportent de deux façons différentes; les unes pion-, gent dans la caduque utérine qui constitue 1 & placenta maternel; les autres restent libres et s’entre-croisent entre elles de façon à former la trame: du tissu placentaire; leur diamètre est de 57 à 114 m. Langhans a