XXVII

Toux. — La toux augmente de fréquence, et ne laisse aucun repos aux malheureux malades; elle n'est pas toujours proportionnée à l'étendue et à la gravité des lésions pulmonaires. Dans quelques cas, elle manque presque complètement, alors cependant que le parenchyme est creusé de nombreuses excavations.

Expecloralion. — L'expectoration prend d'ordinaire, à cette époque, des caractères tout spéciaux, presque pathognomoniques. Jusqu'ici, j'ai peu parlé de l'expectoration dans la phthisie, me réservant d'y insister maintenant avec tous les détails que le sujet mérite. EUea été l'objet d'un trèsremarquable travail du docteur Georges Darembcrg (1876), où j'ai puisé tout ce qui va suivre.

Un mot d'abord des hémoptysies. Je l'ai déjà dit, elles sont à cette période relativement peu fréquentes, mais souvent aussi beaucoup plus graves. Ce sont quelquefois de véritables hémoptysies foudroyantes, dues à la rupture des anévrysmes péricaverneux, en vertu du mécanisme que j'ai exposé plus haut d'après Rasmussen, médecin danois, et Jaccoud.

Le passage de la première à la seconde période est marqué, dit Louis, par un changement dans l'aspect des crachats : de blancs, muqueux, aérés, ils deviennent verdàtres, opaques, dépourvus d'air, etstriés de lignes jaunes plus ou moins nombreuses qui les rendent comme panachés, et qui sont dues à du muco-pus. Quelquefois on rencontre dans les crachats des parcelles d'une matière blanchâtre opaque, semblable, suivant la remarque de Bayle, à du riz cuit ; il ne faut pas confondre ces grumeaux avec les petits fragments résistants, semblables à du vermicelle, expectorés à la lin d'un accès d'asthme (G. Sée), ni avec les petits grains jaunâtres trèsmous provenant de sécrétions buccales.

Après un temps plus ou moins considérable, on cesse ordinairement d'observer les stries et les parcelles de matière blanche. Les stries de muco-pus se substituent entièrement aux parties blanches, et les crachats deviennent homogènes, lourds et plus ou moins consistants ; mais ils ne gagnent pas toujours le fond de l'eau. Lorsqu'ils ont été longtemps retenus dans les bronches, ils sont mêlés à beaucoup d'air et flottent à la surface du liquide salivaire qui est expectoré en même temps; ces crachats n'ont aucune signification spéciale, car on les rencontre dans les bronchites aiguës ou chroniques , puisqu'ils sont le résultat d'une sécrétion exagérée des grosses et des peiites bronches. Après avoir été plus ou moins longtemps d'un jaune verdàtre, ils prennent une teinte grisâtre, un aspect sale, assez analogue à celui des matières contenues dans l'excavation tuberculeuse.

Dans la plupart des cas, les crachats verdàtres, opaques et striés, sont accompagnés de crachats muqueux, plus ou moins aérés, qui gardent le cachet des crachats de la première période ; ou bien, ceux-ci manquant, les premiers flottent au milieu d'un liquide clair et ténu comme la salive, plus ou moins abondant; ils sont arrondis à leur circonférence ou déchiquetés en étoiles. Ce sont les crachats nummulaires décrits tome X, page 110, qui caractérisent la période d'excavation.

PHTIIISIE. — PHTHISIE CHROÎSIQUE. 419

Quarin les regardait comme devant entraîner un pronostic trèsgrave. Il n'en est rien, dit Daremberg, et c'est à tort qu'ils ont été considérés par Nieraeyer comme caractéristiques de la tuberculose. On ne saurait trop le répéter, ajoute-t-il, il n'y a pas de crachats caractéristiques de la phthisie pulmonaire. Toutes les variétés de forme et de couleur qui viennent d'être décrites, se rencontrent également dans l'inflammation aiguë ou chronique des bronches. Les crachats nummulaires ne doivent leur aspect particulier qu'à la présence d'un liquide pituitcux au milieu duquel nagent sans se confondre les grumeaux de matière muco-purulente. « Nous avons fait souvent une expérience concluante : après avoir constaté que les crachats étaient opaques et réunis en une masse homogène, nous recommandions aux malades d'expectorer dans un vase de même forme seulement à moitié rempli d'eau. Le lendemain les crachats avaient complètement changé d'aspect : ils étaient sales, plus ou moins déchiquetés, suivant le temps pendant lequel ils avaient séjourné dans le liquide. Nous avons répété cette expérience avec les crachats de la bronchite, le résultat a été le même (llérard et Cornil). » Chomel avait déjà remarqué que l'expectoration de la rougeole est de forme nummulaire. L'aspect nummulaire n'a lieu que dans les cas où la sécrétion bronchique est formée d'une partie solide et d'une partie liquide. Louis, qui a fait aussi une étude spéciale des crachats nummulaires, déclare que parmi tous les tuberculeux observés par lui, trois seulement n'avaient pas de crachats nummulaires; mais en revanche il a vu deux fois des malades rendre des crachats nummulaires dans les derniers jours de la vie, bien que les poumons n'offrissent ni tubercules, ni caverne, ni dilatation bronchique. Ce qui a été dit des crachats nummulaires peut être répété pour tous les crachats purulents en général. Les anciens médecins étaient tellement persuadés que l'élément pus avait une immense valeur dans la phthisie, qu'ils prétendaient que plus les quantités de matièi'es expectorées s'éloignaient de celles du pus de bonne nature, plus l'espoir de guérison était faible. Cullen appelait la phthisie « une expectoration de matière purulente qui sort des poumons et est accompagnée de fièvre hecti(}ue. » Cabanis était d'un avis analogue : il regardait la saveur sucrée l'essentie par les malades qui crachent du pus comme caractéristique, cette saveur étant due, d'après lui, à la présence d'une matière imtritive qui, passant à travers les poumons ulcérés, ne peut s'y élaborer, et transsudant à travers les parois, se mêle avec les crachats. Un siècle avant lui, Morton donnait la saveur sucrée et acre des crachats comme un indice de la phthisie.

A la période d'ulcération, on trouve fréquemment des crachats sanglants. La présence du sang donne aux matières crachées plusieurs aspects différents, lorsqu'il n'est pas immédiatement reconnaissable par son isolement en stries, en caillots, en masses constituant seules les crachats. Incorporé à ces derniers en plus ou moins grande quantité, le sang leur donne une teinte rosée à peine sensible, ou plus ou moins foncée s'ils sont visqueux et demi-transparents; parfois il leur donne un aspect brunâtre.

420 PHTIIISIE. PHTHISIE CIIKOSIQUE.

11 ne faut pas confondre avec du sang les malicres colorées provenant des médicaments qu'on donne aux malades (kermès, extrait de ratanliia), et qui, s'attachant aux parois du pharynx, en sont expulsés ensuite. Le microscope, en montrant dans ces crachais des glohules sanguins, est un excellent moyen du diagnostic différentiel. J

La quantité des crachats rendue dans les deux dernières périodes est très variable ; Louis pense qu'elle est moins considérable que dans la première.

Quelquefois on trouve une cuvette pleine de crachats purulents, rendus ou plutôt vomis en quelques instants; ils peuvent venir de vastes cavernes vidées subitement. Et, d'après Andral, cette évacuation peut être provoquée subitement, quand le malade se couche du côté opposé à celui où existent les plus larges excavations. Cette vomique se produit aussi lorsqu'il existe beaucoup de petites excavations.

Dans les derniers moments de la vie, comme aussi pendant une maladie aiguë accidentellement développée, les crachats diminuent considérablement et même disparaissent. Dans le premier, cas cette suppression est due soit à la faiblesse qui empêche l'expulsion des produits sécrétés, soit à un trouble nerveux et circulatoire qui tarit cette sécrétion ellemême; dans le second cas, il y a seulement arrêt de sécrétion : aussi n'eston pas obligé d'invoquer l'influence imaginaire de la métastase, et il suffit de supposer que la maladie accidentelle détermine une paralysie vaso-motrice (Georges Daremberg, thèse de doctoral, 1876).

Lorsqu'il n'y a pas suppression de l'expulsion quelques jours avant la mort, les crachats perdent une partie de leur consistance; ils s'aplatissent sur le crachoir, forment une sorte de purée, sont quelquefois teinlés de sang ou entourés d'une auréole rose. Cette dernière coloration serait sans doute plus fréquente, si tous les malades crachaient dans les dernières vingt-quatre heures de l'existence, puisqu'à l'autopsie les mucosités bronchiques sont ordinairement plus ou moins rouges.

Les anciens auteurs prétendaient qu'ils trouvaient fréquemment dans les crachats des plithisiques des débris de matières tuberculeuses. Andral est de cet avis; mais il faut dire qu'avant les études histologiques, il était diftîcile de distinguer les petits grumeaux blancs et jaunâtres formés de cellules épithéliales des véritables granulations tuberculeuses. Kuhn pensait que le tubercule naissant était formé de petits corpuscules nageant dans du mucus, et réunis par de petits filaments hyalins, et regardait la présence de ces petits filaments dans les crachats comme un signe certain de la phthisie. Toutefois Louis écrivait déjà qu'il n'avait jamais observé de débris tuberculeux dans les crachats, ni chez les malades des hôpitaux, ni chez ceux de la ville, et cependant les personnes qui soignent les malades conservent avec grand soin tout ce qui peut intéresser le médecin. On vient de voir que, à la période ulcéreuse de la phthisie pulmonaire, l'expectoration présente des types bien variés quant à la forme, l'odeur, la saveur, la coloration, la quantité; les causes de ces différences sont nombreuses et dépendent des formes multiples des lésions anatomo-pathologiques de la phthisie. Malheureusement, il est impossible

PHTIUSIE. PIITHISIE CHRONIQUE.

de déduire de l'aspect d'un crachat la lésion qui l'a produit. On peut donc dire scdlement que l'expectoration varie avec les causes qui régissent la sécrétion du mucus, avec le séjour plus ou moins prolongé du crachat dans les bronches, avec le nombre, la longueur, l'ordre de division des tuyaux bronchiques que le liquide doit traverser avant d'être expulsé, enfin avec la manière dont les bronches communiquent avec l'air extérieur.

Quels sont maintenant les caractères histologiques des crachats?

L'examen microscopique d'un crachat tuberculeux est complexe. Qn voit des cellules épithéliales provenant de la langue, de la bouche, de l'arrière -bouche, des surfaces intérieure et supérieure de l'épiglotte; elles peuvent venir aussi de la muqueuse, des glandes, de la trachée et des alvéoles pulmonaires. On rencontre aussi des cellules globulaires et cylindriques, à cils vibratiles, qui permettent d'affirmer que les crachats viennent du larynx, du poumon; les cils vibratiles servent à les différencier des leucocytes. Ces cellules épithéliales sont souvent altérées, et, d'après Biermer, fréquemment distendues par le liquide qui les imprègne. Il y a aussi de? leucocytes, dont la présence n'a rien non plus de caractéristique, puisqu'on les trouve non seulement dans la phthisie, mais encore dans les bronchites aiguës ou chroniques et dans la pneumonie au deuxième et au troisième degré.

Les grumeaux, dont il a été parlé , étaient regardés comme des débris de matière tuberculeuse; mais Remak a démontré qu'ils étaient formés par des amas de cellules épithéliales {Pathogenetische Untersuchen, Berlin 1845). Sandras, dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine en août 18i2, dit qu'à côté des globules de pus nettement circonscrits, il a vu des globules opaques au centre, clairs sur les bords, entourés à leur surface d'une couche tomenteuse dont on ne peut les débarrasser par le lavage. Et comme il ne les a pas retrouvés dans les crachats des catarrhes, il prétend que ce sont des globules tuberculeux (Sandras, V Expérience.) Mais il n'en est rien, et Lebert luimême ne parvint pas à reconnaître dans l'expectoration les éléments qu'il regardait comme caractéristiques des tubercules ; il en conclut qu'ils se dis solvaient pendant le ramollissement de la matière tuberculeuse. Aussi est-il probable que les éléments décrits par Sandras étaient des globules de pus.

ha, présence des fibres élastiques a autrement d'importance : indiquée dans les crachats des cavernes par Simon, Vogel, Buhlmann (Bern 1845) «t Lebert, elle a été regardée par Schrœder van der Kolk comme constante dans toutes les périodes de la phthisie [Journ. des conn. méd. chir. 1851). Les fibres élastiques sont les seuls éléments du poumon qui résistent à la fonte caséeuse des tubercules. Aussi, à côté des fibres élastiques, trouve-t-on les éléments de cette fonte caséeuse ; ce sont des débris des vaisseaux oblitérés, des fragments de tissu nerveux, et surtout une grande abondance de corpuscules granuleux,

422 PIITIIISIE. — niTiiisiE chronique.

les uns ayant la forme et les caractères des globules de pus, d'autres plus petits, déformés, granuleux, quelques uns infiltrés de granulations noirâtres, d'autres, enfin, globulaires, renfermant quelquefois des cristaux. Lorsqu'il y a peu de fibres élastiques, on a conseillé plusieurs procédés pour les découvrir : Fenvick chauffait les crachats avec une solution formée d'un gramme de soude pure et trente grammes d'eau distillée, laissait déposer et examinait le dépôt au microscope. Ilérard et Cornil traitent les crachats par l'acide acétique, qui dissout le pus et n'altère en rien les fibres élastiques; Mathias Duval, après avoir traité les crachats parla soude caustique pour éclaircir le mucus, les colore parle rose d'aniline ou fuchsine : cette réaction est fort remarquable. En effet, si on dépose sur une préparation une goutte de solution de fuchsine, tous les éléments se colorent ; mais si on lave ensuite avec de l'eau acidulée d'acide acétique, la couleur disparaît et ne reste fixée que sur les fibres élastiques (Mathias Duval, Manuel du microscope, p. 25). Du reste, la plupart du temps, on*' n'a besoin d'au cune manipulation préalable pour découvrir ces fibres au microscope.

La recherche des fibres élastiques a une véritable valeur, car on ne trouve ces fibres que dans la phthisic, la gangrène et l'infarctus hémoptoïque ; pour Georges, Daremberg. elles manqueraient dans la bronchectasie, quoi qu'aient avancé certains auteurs.

On a prétendu que les fibres élastiques indiquent la présence cerlaine des cavernes. Cela n'est pas exact : elles apparaissent dans les crachats dès qu'un point du poumon se ramollit, de telle façon qu'il est permis de reconnaître dès son apparition le ramollissement tuberculeux. De même, si, chez un individu, on a trouvé des fibres élastiques que l'on ne trouve plus au bout d'un certain temps, puis qu'à une époque ultérieure on en retrouve, on peut affirmer qu'un nouveau point du poumon vient de s'ulcérer.

Enfin, dans la phthisie chronique indépendante des causes professionnelles, on pourra rencontrer des crachats noircàtres contenant des leucocytes et des cellules vésiculeuses distendues, remplies de granulations noires. Cette pigmentation noire est duc soit à du noir de fumée introduit par les voies aériennes, soit à de la mélanose produite par la pneumonie interstitielle. On verra comment on distingue chimiquement ces deux sortes de pigmentations.

F. A.Pouchetatrouvé quelquefois dans les crachats des phthisiques des monades et des bactéries. La production de ces animalcules coïncide avec l'altération morbide des sécrétions : lorsque les sécrétions restent à la surface des membranes, elles s'y altèrent rapidement sous l'inlluence des causes les plus propres à déterminer la putréfaction, telles que la chaleur, l'air et l'humidité. D'après F. A. Pouchet, ces monades et ces bactéries causeraient le prurit des voies aériennes (?). (Académie des Sciences, 1864.)

L'étude chimique des crachats est la partie réellement originale du travail de Daremberg ; j'en tirerai surtout ce qui présente un réel intérêt pratique.

PIITHISFE. PHTHISIE CHRONIQUE.

Les crachats muco-purulenls contiennent en dehors du pus une notable proportion d'albumine.

Féréol et Leprince, qui ont analysé à trois reprises différentes des crachats nummulaires, ont trouvé chez un malade 5 p. 100 d'albumine, et chez un autre, une première fois, 5 1/2 p. 100 d'albumine, et une seconde fois, 2,50 p. 100.

La plus ou moins grande quantité de pus contenue dans les crachats, n'est pas indifférente au point de \ue du pronostic. En effet, le pus contient, en plus de l'albumine, une quantité considérable d'autres matières azotées : de laparaglobuline, de l'hydropisine, de la sérine, de la pyine, de la caséine, et aussi delà myosine. 11 est certain que, lorsque ces subtances sont expulsées en grande quantité par les phthisiques, c'est là pour eux une nouvelle source de dénutrition. Une grande quantité de pus n'a pas que cela de funeste : lorsqu'il séjourne longtemps dans les bronches, ,îl produit une véritable asphyxie lente. Les travaux de Mathieu et Urbain ont démontré que le pus, exposé à l'air, absorbe de l'oxygène et le transforme en acide carbonique, qui se dégage. Ce double phénomène est d'autant plus intense que le pus est plus séreux. Et comme le pus des crachats est dans cet état spécial, on voit que les crachats purulents, lorsqu'ils séjournent longtemps dans les poumons, vicient considérablement l'atmosphère respirée, en produisant de l'acide carbonique et eu absorbant de l'oxygène.

Caventou (Académie de médecine, 1845) fit le premier travail sérieux sur la composition chimique des crachats. « J'avais étudié les poisons les plus épouvantables du règne végétal ; mais cette espèce de courage n'est rien auprès de celui qu'il ma fallu déployer, pour surmonter le dégoût extrême excité par l'examen du pus et des crachats des phthisiques. » Il constata la présence de l'albumine et dosa les éléments minéraux. Voici une analyse de ces éléments, pour 1000 parties de crachats :

Eau 850

Chlorure de Sodium 10

Soude I 2

Maliùres animales et phosphates 157

Après avoir donné cette analyse, Caventou ajoute: «Cette énorme quantité de matières animales, de phosphate de chaux, de chlorure de sodium soustraite à l'assimilation, n'explitjuerait-elle pas l'état de maigreur et de consomption dans lequel tombent les phthisiques? »

Ainsi s'inaugurait l'étude chimique des crachats, au point de vue de^la désassimilation. Simon et Biermer donnèrent ensuite plusieurs analyses complètes des crachats dans les catarrhes : sur 1000 parties de matières, on trouva 20 à 50 de matières solides. Bamberger trouva aussi 50 pour 1000 de ces matières. Ce qui fait dire à G. Sée: « Les catarrhes muqueux entraînent la perte des éléments figurés et organisés et finissent par modifier le sang et amoindrir les forces. Les tissus adénoïdes des membranes muqueuses qui fournissent des exsudats, subissent eux-mêmes

424 IMITIIISIE. — niTiiisiE chronique.

une nltératioii qui peut se traduire par une tliminiition des corpuscules lyiîiphoïdes, par conséquent des globules rouge*, qui en dérivent en partie. » (Germain Sée, du sang et des anémies).

Ce qui est vrai de l'élimitation des phosphates dans les catarrhes, s'applique à plus forte raison à l'expectoration de la phthisie pulmonaire, comme le prouvent les analyses de Bamberger, [Wurzbxirger medic. Zeitschrift, 1861).

La perte del'acide phosphorique par les sécrétions pulmonaires chez les y)lilhisiques est chose notoiro aujourd'hui; ainsi en 1871, Marcel (de Londres) publiait un mémoire sur la nutrition des poumons dans la phthisie, où il prouve que pendant la nutrition normale du tissu pulmonaire, la potasse est entraînée au dehors de l'organisme par l'acide carbonique sous forme de carbonate, tandis que, chez les tuberculeux, la potasse n'est phis éliminée ]»ar l'acide carbonique, mais par l'acide phosphorique, comme cela a lieu dans le tissu musculaire (Marcet, Annales de chimieci de physique^ 1872) En effet, on retrouve dans le poumon tuberculeux ces substances en voie d'élimination dans les proportions approximatives du phosphate de potasse.

Les phthisiques ne perdent pas seulement les phosphates par les crachats,mais aussi par les urines d'après Renzi, les urines des phthisiques contiennent un excès de phosphate de chaux provenant de la destruction des matériaux constitutifs de l'organisme {Imparziale, 1872).

L'observation chnique fait reconnaître un rapport direct entre la quantité du phosphate de chaux contenue dans l'urine et l'amaigrissement des malades, de sorte qu' à la diminution générale du poids correspond une augmentation dans l'excréiton du phosphate de chaux par l'urine; d'où la nécessité d'ingérer du phosphate de chaux. Ce résultat, dit Darembcrg (page 57), est important. En effet, si on se rappelle que, d'après les expériences de E. Bischolf, les phosphates diminuent dans l'urine après l'ingestion de matières grasses et de substances hydrocarbonées, on peut interpréter, au moins pour une part, les effets de l'huile de foie de morue dans la phthisie. Des résultats analogues ont été obtenus par J. Tcissier fds au sujet de l'élimination des phosphates chez les phthisiques : les malades qu'il a observés rejetaient 5 à 4 grammes de phosphates par litre. Pour J. Teissier fils, cette augmentation dans l'élimination des phosphates ne se produit qu'au début de la phthisie; la quantité des phosphates excrétés diminue plus tard (Association française pour l'avancement des sciences, 1875). Récemment Renti, sous la direc- ^on du professeur Lindwurm, a étudié la dénutrition des phthisiques par l'expectoration. 11 s'agissait de phthisie pulmonaire avec cavernes volumineuses. D'un assez grand nombre d'analyses, il conclut que l'expectoration dans la phthisie, quelque variable qu'elle puisse être d'un jour à l'autre, renferme toujours plus de matières solides, plus de mucine et plus de matières cxtractives, que l'expectoration de la bronchite; enfin, qu'elle contient de l'albumine et" de la graisse. L'expectoration des plithisiques se distingue de celle des pneumoniques, qui contient infini-

PlITIIISIE. l'HTIIISlE CllROMQIIE. iSS

ment plus de matières extractives et d'albumine : l'expectoration des pneumoniqucs pourrait être caractérisée par l'abondance de l'exsudation albumineuse qu'elle contient; les crachats de la phthisie, par le mélange des cellules en voie de dégénérescence graisseuse. L'auteur insiste sur l'intérêt que présente la faible proportion des matières extractives dans les produits expectorés par les phthisiques, comparée à l'abondance de ces mêmes principes dans l'expectoration des pneumoniques. La bronchite chronique et la plilhisie pulmonaire se caractérisent, la bronchite, par la faible proportion des matières solides que contient l'expectoration et surtout par l'absence d'albumine et de graisse; la phthisie pulmonaire, par l'abondance des matières organiques.

Rcnk a vu aussi qu'un homme atteint de broncliile chronique perd par l'expectoration environ 2 pour cent de matières azotées, dont il a besoin pour sa vie, tandis qu'un homme phthisiquc en perd à peu prés trois fois plus. Dans le service de Germain Sée, Daremberg a constaté, dans des analyses suivies, que les crachats des phthisiques peuvent contenir presqu'autant de phosphates et de chlorures que les urines, et que l'expectoration est, chez eux, une des voies par lesquelles sont expulsés les produits de la désassimilalion ; mais elle est aussi un agent actif de dénutrition (Daremberg, p. 42).

On peut observer accidentellement chez les phthisiques V expectoration albumine II se après la thoracentèse (Dujardin-Beaumetz, Drivon, de Lyon), l'expectoration caractéristique de l'apoplexie pulmonaire, de la bronchite pseudo-membraneuse (Jaccoud),de la bronchectasie. On peut y trouver des calculs (phthisie calculeuse de Norton, Bayle, Forget), composés surtout de phosphate, de carbonate de chaux, de graisse, de cholestérine, d'albumine et de mucus ; enfin, on y a rencontré des sarcines du groupe des algues isocarpées (Friedrcich, Schmidt's </a/<r^^Mc/ter, 1805).

Quelques mots sur l'état de l'urine et du sang. Dans la première période, quand les symptômes locaux sont latents, et qu'il n'y a pas de fièvre marquée, l'urine ne présente pas de caractères anormaux ; quand le tissu du poumon se détruit et qu'il y a de la lièvre, l'urine devient rare, forte en couleur, d'une odeur marquée. Sa densité est alors 1022 à 1028.

Si r'économie a été appauvrie par des accidents colliquatifs, l'urine devient paie, aqueuse, et perd de sa densité. En règle générale, si la maladie marche d'une manière aiguë, l'acide urique dépasse plus ou moins ses proportions normales.

Il peut y avoir un accroissement momentané de l'urée ; mais même dans les cas où la maladie marche rapidement et où le sujet absorbe une notable quantité d'aliments azotés, la proportion quotidienne de l'urée rejetée par les urines est représentée par 2 à 5 grammes. Or Lehmann a indiqué comme normal, pour les adultes sains et usant de la nourriture a la fois végétale et animale, le chiffre de 1 gr. 92. On serait disposé a conclure de cette diminution de l'urée que chez les phthisiques la destruction du tissu musculaire est minime. Quand, eu effet, dans une

PHTHISIE. PHTHISIE CHROMQUE.

maladie, l'effort paraît se concentrer sur l'appareil musculaire, comme dans la chorée et les autres maladies convulsives, l'urée, ainsi que Walshe l'a démontré il y a longtemps, est rejetée en quantité beaucoup plus considérable. D'après Tcissier fils, les phospbates qui abondent dans l'urine des phthisiques au début de la maladie, y diminuent sensiblement jusqu'à la période de cachexie. On trouve très-rarement des vésicules de graisse dans l'urine ; Walshc ne les a jamais constatées que quand les malades prenaient de l'huile de foie de morue.

L'albumine se montre quelquefois passagèrement en petites quantités, probablement par le fait d'une mauvaise digestion ou d'une congestion rénale. J'ai déjà montré que la phthisie tuberculeuse, ou une véritable maladie de Bright, complique parfois la phthisie pulmonaire et détermine une albuminurie plus abondante. Quelquefois l'urine contient une petite quantité de sucre.

Quand la phthisie s'accompagne de pyélite tuberculeuse , l'urine contient un dépôt de globules de pus, de vésicules graisseuses, d'une matière granuleuse amorphe, des cellules plus volumineuses que les globules du sang, plus petites que celles du pus, avec contenu granuleux, d'un contour irrégulier et un peu anguleux, et n'offrant pas de noyau quand on les traite par l'acide lactique.

A mesure que la maladie s'avance, le sang devient plus fibrineux (Walshe). Tout à fait à la fin, la fibrine, et, d'une manière générale, les matériaux solides du sang subissent une diminution notable. En même temps, comme on Fa vu plus haut, le nombre des globules rouges tombe à 2 500 000 chez l'homme et 950 000 chez la femme (L. Malassez) ; les leucocytes augmentent au contraire. Le phosphate de chaux s'élève de 0,55, 0,40 pour 1000 jusqu'à 0,47, pour 1000 (Becquerel et Rodier).

Le l'ait de la présence, dans le sang des phthisiques, de polystoma sanguinola , indiqué par quelques auteurs , doit être considéré comme exceptionnel.

Symptômes généraux. Fièvre. — L'allure du tracé est modifiée; les rémissions et les exacerbations sont fortement accentuées ; les moyennes quotidiennes, c'est-à-dire la différence entre les minima et les maxima journaliers, offrent quelquefois des écarts considérables. Dans la plupart des cas, on remarque une mxarche régulièrement décroissante dans les derniers jours. Pourtant il est impossible de rien formuler de rigoureux, car, dans certaines observations, la marche n'a cessé d'être ascendante ; quelquefois aussi les moyennes quotidiennes tendent à se rapprocher. Quoi qu'il en soit, dans les jours qui précédent l'agonie, on trouve une élévation suivie d'un abaissement de température; l'agonie se caractérise par des perturbations considérables et l'augmentation de la différence quotidienne (Bilhaut). Le pouls, qui est très-fréquent dans toute Ise périodes de cette maladie, augmente encore à l'agonie et devient alors incomptable.

L'agonie se trouve précédée, en général, d'un abaissement de la température ; cette rémission, qui d'ailleurs pourrait faire croire à un mieux

PHTHISIE. — piiTHisiE cnnoNiQUE. 427

momentané, est suivie de près par une exacerbation nouvelle. Alors le thermomètre, arrive au summum, accuse, de jour en jour, des degrés de I moins en moins élevés, jusqu'à la mort. Tantôt la descente se fait régulièrement, et une température prise au hasard, dans le tracé, est moins élevée que la précédente et plus élevée que la suivante; tantôt la diminution dans la hauteur du tracé n'empêche pas l'exaspération vespérale de se produire (Billiaut thèse Paris, 1872).

A quoi tient cette diminution de la température dans la dernière période de la phthisie? Elle est due non-seulement à l'épuisement produit par la maladie et à l'inanition dans laquelle tombent certains phthisiques, mais encoreà l'asphyxie lente qui résulte de l'envahissement progressif des organes respiratoires. Mais comment expliquer l'élévation de tempé- rature qui se produit chez quelques malades? Doit-on l'attribuer à une pneumonie se produisant au dernier moment, comme quelques-uns l'ont prétendu? C'est douteux, car ou peut trouver, à l'autopsie, des l)neumonies très-étendues et dont la production n'avait pas empêché rabaissement thermique, et, d'autre part, des malades succombent avec j une haute température, sans qu'on trouve la moindre trace de pneumonic. Il est très-probable qu'il faut faire intervenir ici la résorption putride, qui va croissant jusqu'à la fin avec ses irrégularités ordinaires qui expliquent en partie les oscillations considérables du tracé.

Les troubles nutritifs sont de plus en plus prononcés, l'amaigrissement prend des proportions véritablement effrayantes, le nez s'effile, les pommettes deviennent saillantes. La face est pâle, anémique, livide, quelquefois comme bouffie; elle présente souvent ces taches pigmentaires qui s'observent dans beaucoup de cachexies, et qui, pour Noël Guéneau de iMussy, indiqueraient toujours une complication intestinale. L'appétit se perd complètement, la diarrhée colliquative s'installe sans répit, la langue se couvre de muguet.

La prostration annonce l'agonie et la mort arrive par asphyxie progressive. Cependant quelques plithisiques, même à la veille de leur mort, se lèvent, se promènent, se disent mieux; quelquefois ils manifestent les illusions les plus profondes sur leur état et, le jour même de leur mort^ sont pleins d'espérance.

Complications. — Le phthisique n'est pas toujours condamné à parcourir régulièrement dans toute leur étendue les diverses phases de la maladie. L'anatomie pathologique, en montrant les graves lésions intercalaires ou autres qui peuvent se produire dans les différents organes, laissait déjà pressentir que l'évolution de la maladie pulmonaire doit être pleine d'mcidents. Bon nombre de ces incidents, se développant avec une intensité moyenne, font partie presque intégrante de la maladie : ce sont des symptômes encore, symptômes de second ordre si l'on veut ; ce ne sont pas de véritables complications. Mais souvent ces éléments, habituellement secondaires, prennent une importance considérable et acquièrent une gravité qui leur fait primer l'altération pulmonaire fondamentale et servir même de clôture prématurée à l'évolution morbide.

428 PIITIIISIE. — riiTHisiE chroinique.

Ce sont là les véritables complications, qui ne sont le plus souvent, je le répète, que des symptômes exagérés. D'autres fois, cependant, la complication est représentée par un accident qui ne figure pas d'habitude, même réduite, dans le cortège de la maladie.

Plusieurs de ces complications ont déjà été forcément indiquées au cours de l'exposé de la symptoinatologie. Je vais maintenant les passer en revue dans leur ensemble. Elles seront successivement indiquées dans chacun des grands systèmes.

Système respiratoire. — Congestion pulmonaire. Hémoptysie. — On a vu que la congestion partielle collatérale fait partie intégrante du processus tuberculeux; je n'ai point à en parler ici, pas plus que de la congestion agonique. Mais il n'est pas rare que, môme avec des lésions tuberculeuses peu étendues, le poumon soit subitement envahi par des poussées congestives considérables sous l'influence de causes plus ou moins bien déterminées. Un simple refroidissement peut les provoquer. Ce mouvement fluxionnaire est parfois passager, superficiel ou bien devient le signal d'une évolution tuberculeuse aiguë. Enfin, envisagé en lui-seul, il est dans quelques cas assez profond pour déterminer les phénomènes asphyxiques les plus graves, qui enlèveront le malade en quelques heures. C'est une forme de l'asphyxie tuberculeuse aiguë, entée sur une phthisie chronique.

Ces poussées congestives limitées au poumon, étendues le plus souvent aux bronches, s'accompagnent quelquefois des hémoptysies dont il a déjà été question. Si ces hémoptysies sont très-abondantes, se répètent fréquemment dans un court espace de temps, elles jettent le malade dans une anémie profonde, mettent ses jours en danger, et quelquefois môme l'enlèvent à la première période de la maladie. D'après Walshe, l'hémoptysie n'aurait tué, directement ou indirectement, que deux fois sur 151 cas. L'hémoptysie est donc une complication des plus graves, loin qu'il soit démontré, comme le veut Pidoux, qu'une première hémoptysie juge quelquefois dans la jeunesse une tuberculose à l'état naissant, et épuise la disposition morbide. Je reconnais d'ailleurs que plusieurs auteurs, AValshe entr'autres, ne répugnent pas à admettre que, chez un certains nombre de sujets, l'hémoptysie a une sorte d'utilité thérapeutique. D'ailleurs, pour Pidoux et Walshe, l'hémoptysie serait mieux supportée par les femmes, de même qu'elles sont plus fréquentes et plus abondantes chez les phthisiques jeunes que chez les vieux.

A la période d'excavation, une des complications les plus sévères est encore l'hémoptysie par rupture d'aiiévrysme péricaverneux ; d'ordinaire, ces hémorrhagies tuent les malades sur-le-champ.

Pneumonie. — Je ne reviendrai pas sur la part qui incombe à la phlegmasie du tissu pulmonaire dans l'évolution des lésions spécifiques de la phthisie pulmonaire {Voy. page 277). Il est seulement question ici de la pneumonie survenant accidentellement dans le cours de la phthisie. Louis avait déjà remarqué que la pneumonie qui éclate dans le cours de la phthisie, comporte rarement un pronostic très-grave, qu'elle offre sou-

PIITIHSIE. PIlTinSIE CHROSIQIE.

vent moins de gravité que la pneumonie primitive. Walshe pense, avec Louis, que la pneumonie chez les tuberculeux a une durée moyenne moindre que la pneumonie ordinaire : c'est chez les phthisiques qu'il a observé les cas les plus remarquables de résolution rapide de la pneumonie.

11 n'en est plus de même, si la pneumonie survient à une période trèsavancée de la phthisie ; d'après Louis, elle est presque nécessairement mortelle. Toutefois, il ne s'en suit pas que les tuberculeux aient une tendance spéciale à mourir de pneumonie : la pneumonie s'y développe volontiers, comme chez tous les individus atteints de maladie chronique, mais sans manifester une affinité spéciale pour les phthisiques.

Tout cela s'applique à la pneumonie lobaire, qui peut être, quoique rarement, le mode d'inflammation du tissu pulmonaire interposé aux || lésions tuberculeuses.

jl Broncho-pneumonie. Bronchite capilaire. Catarrhe suffocant. — On sait que la broncho-pneumonie est souvent le résultat de la cachexie, des processus fébriles élevés, de la résorption putride (qu'on admette ou

I non, dans ce dernier cas, le mécanisme de production par embolie septique). Il ne faut donc pas s'étonner si, à l'autopsie des phthisiques, on rencontre souvent quelques noyaux disséminés de broncho-pneumonie. A vrai dire, on n'y peut voir une véritable complication. Il n'en est plus de même pour la bronchite capillaire.

Il n'est pas rare de rencontrer des malades pris subitement, au milieu de l'évolution d'une phthisie à lésions pulmonaires encore assez limitées, de tous les désordres de la bronchite capillaire, du catarrhe suffocant. Les poumons sont pleins de râles sonores et de râles muqueux de toutes dimensions ; la face est violacée, la dyspnée extrême; et la mort peut survenir en quelques jours, en quelques heures. Dans quelques cas on trouve alors à l'autopsie, avec les lésions de la phthisie chronique, une dissémination de granulations grises dans toute l'étendue des pou. mons. D'autres fois on rencontre les lésions caractéristiques de la bronchite capillaire, du catarrhe suffocatnt : congestion pulmonaire et bronciiique, emphysème aigu, grains jaunes, vacuoles purulentes, tuyaux bronchiques remplis de mucosités et de liquide écumeux.

Ces poussées d'asphyxie aiguë par bronchite capillaire ne sont pas fatalement mortelles ; des malades qui ont présenté l'appareil symplomatique ordinaire de cette complication, échappent encore à l'asphyxie complèie.

I L'accident peut se répéter plusieurs fois dans le cours de la maladie ; les poussées se succèdent parfois à des intervalles peu éloignés, et le malade succombe pendant une de ces crises : il semblerait qu'en pareil cas

I il n'y ait eu qu'une seule bronchite capillaire à marche subaiguë, avec

5 rémissions plus ou moins accusées.

Bronchite. — Trachéite. — J'ai déjà parlé de la bronchite capillaire. Pour ce qui est de la bronchite des bronches plus volumineuses, elle se produit souvent dans le cours de la phthisie pulmonaire, et semble parfois s'y développer plus aisément. Elle augmente alors la

450 PIITIIISIE. PHTHISIE CHRO.MQUE.

toux, la fièvre, le malaise général , mais ne représente pas une complication autrement grave. Beaucoup d'auteurs ont admis et admettent encore que ces bronchites excitent le processus tuberculeux, contribuent à l'extension de la lésion et à sa progression plus rapide. L'évolution tuberculeuse paraît, sans doute, quelquefois suscitée par une broncliite antérieure; mais on peut se demander si cette bronchite n'est pas effet plutôt que cause, surtout dans les cas oîi elle est limitée à la région envahie par la néoplasie. Il est certain, d'autre part, qu'on rencontre à chaque instant des phthisiques chez qui la bronchite aiguë simple n'influence pas sensiblement l'allure des lésions pulmonaires spécifiques, et s'éteint même avec une certaine rapidité.

Les bronchites répétées, avec expectoration abondante, paraissent surtout fréquentes chez les sujets qui sont en même temps scrofuleux ou arthritiques. Je m'expliquerai plus loin à ce sujet.

Les signes de la trachéite ulcéreuse sont peu connus. D'après Walshe, la trachéite ulcéreuse, sans laryngite, serait ainsi caractérisée cliniquement : douleur derrière l'échancrure sternale; sensation de brûlure produite dans ce point par le passage de l'air ; petites hémoptysies ; étnt normal de la voix.

Emphysème. — L'emphysème, qui figure à titre d'élément ordinaire dans l'ensemble anatomo-pathologique de la phthisie, devientparfois une véritabl ecomplication. Il peut se faire qu'un emphysème aigu, généralisé, vienne se greffer, en quelque sorte, sur l'emphysème chroique limité. Cette complication se produit soit sous l'influence de quintes de toux violentes et répétées, soit sous l'influence d'un obstacle prolongé apporté à la respiration (œdème de la glotte), d'une compression de la trachée, des bronches, du nerf pneumo-gastrique, par des ganglions dégénérés.

Si l'influence déterminante, quelle qu'elle soit, quel que soit son mécanisme, se prolonge, l'emphysème vésiculaire arrive rapidement à ses dernières limites. Les alvéoles distendues se rompent, l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire, sous la plèvre, fait irruption dans la cavité pleurale, dans le médiastin, et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané. Cette pneumatose généralisée entraîne fatalement l'asphyxie.

Pleurésie. — La pleurésie sèche, ai-je dit plus haut, est la compagne habituelle de la phthisie pulmonaire. Souvent aussi elle déterminer un léger épanchement simple, dont on n'a pas à se préoccuper. Mais l'épanchement peut se produire en forte proportion, et constituer alors une complication sérieuse. Cet épanchement, qui n'a pas de tendance à la résolution, a parfois s'accroître au point de produire, en grande partie à lui seul, une asphyxie mortelle, si le médecin n'y veille point; en général, cependant, le liquide est peu abondant, en vertu de cette loi qui veut que l'inflammation tuberculeuse des séreuses, qu'elle soit air.uë ou chronique, donne rarement naissance à un épanchement considérable. Cette issue sera surtout à redouter, si l'épanchement est double, comme cela a été noté dans quelques" observations. Ce qui fait la gravité de ces épanchements secondaires, c'est leur marche marche tellement

PIITIIISIE. PHTIIISIE ClIRO^•IQlE/

4ol

insidieuse que, si on n'explore pas attentivement l'appareil respiratoire, on court risque de méconnaître la complication. Les auteurs du Compendhan de médecine rapportent deux cas où des phtliisiques furent rapidement enlevés par des cpancliements considérables, qui étaient survenus tout à coup, sans se manifester par les signes ordinaires de la pleurésie.

Cet épanchement reste séreux ou devient purulent, et Ton conçoit sans peine quel appoint cette pleurésie purulente apporte à l'évolution morbide antérieure. On a admis que la pleurésie des tuberculeux était ordinairement une pleurésie purulente. Aran et Siredey ont protesté contre cette opinion bien trop absolue, puisque Attimont n'a trouvé qu'une fois, sur trois cas de pleurésie purulente, la coexistence de lésions tuberculeuses pulmonaires.

Je n'ai pas à faire ici l'histoire de la pleurésie purulente; je veux dire seulement qu'elle précipite ou aggrave les phénomènes de la maladie et avance le terme fatal.

On a vu aussi qu'on pouvait trouver, à l'autopsie des phtliisiques, la cavité pleurale plus ou moins remplie de liquide sanguinolent ou sanglant. La pleurésie hémorrhagique a, comme les autres épanchements des tuberculeux, un début insidieux. La dyspnée, la toux, l'expectoration, la fièvre n'ont rien de particulier; le point de côlé est souvent à peine marqué; d'ordinaire, le liquide est peu abondant. Si le pbthisique était dans un état général relativement satisfaisant , la pleurésie hémorrhagique coïncidera avec une anorexie persistante, un amaigrissement rapide, quelquefois une teinte cachectique qui se produit vite. Cette pleurésie hémorrhagique est d'un très-mauvais présage; elle amène la mort à bref délai (Moutard-Martin).

Pneumothorax. — Saussier a noté que, sur 147 cas de pneumothorax, 81 se rapportaient à des phthisiques. Walshe considère ce dernier chiffre comme trop faible, et admet qu'au moins 90 fois sur 100 la perforation du poumon est d'origine turberculeuse. Sur une statistique de 87 cas de perforation tuberculeuse, 55 siégeaient à gauche, et 52 à droite (Walshe). La plèvre se perfore habituellement à la partie postéro-latérale, dans une surface comprise entre la troisième et la sixième côte.

La perforation se produit à toutes les périodes de la maladie. Louis rapporte une observation où la plèvre fut perforée par un petit tubercule placé immédiatement au dessous d'elle; les premiers symptômes de la phthisie dataient de quinze jours environ. La perforation, pour beaucoup d'auteurs, serait plus fréquente à la première et à la seconde période qu'à la période d'excavation. D'autres, au contraire, Walshe parmi eux, sont d'avis qu'elle se voit plus habituellement à la période d'excavation.

Elle est au début le résultat de la fonte d'un tubercule placé superficiellement, ou de la rupture d'une vésicule pulmonaire emphysémateuse ; plus tard, elle est déterminée par l'amincissement progressif et la rupture de la paroi d'une caverne.

432 PllTIllSlE. — riiTuisiE chronique.

L'('panclicinenl d'air dans la plèvre est dans quelques cas promptemcnl mortel : dans le pneumothorax double, la mort est véritablement foudroyante. D'autres fois le malade vivra assez longtemps encore avec le pneumothorax, sans qu'on puisse expliquer ces dil'îerences soit par l'état général du malade, soit par la profondeur des lésions pulmonaires.

Woillez, Legendre, Biermer, Béhier, Bernheim, Hérard et Cornil ont observé des cas dans lesquels les fausses membranes produites par l'inflammation suraiguë qui succède à la déchirure de la plèvre, ont fini par oblitérer hermétiquement l'orilice de la fistule et en ont amené la cicatrisation.

Dans quelques cas, oîi une phthisie marchait avec rapidité, il a semblé qu'après la disparition des premiers troubles produits par le pneumothorax, il s'était fait un ralentissement marqué dans la marche de la maladie. Ce sont des cas exceptionnels et qui ne sauraient autoriser la production artificielle du pneumothorax comme moyen thérapeutique.

Adénopathie bronchique. — L'adénopalhic bronchique a été l'objet de nombreux mémoires, écrits par Cayol, Leblond, Lala, Rilliet et Bartliez. Marchai de Caliv, Fonssagrives, Parrot, Liouville, LerebouUet, Baréty, Mais c'est surtout N. Guéneau de Mussy qui a étudié cliniqucment l'adénopathie trachéo-bronchique en tant que complication de la phthisie pulmonaire.

(Juand les ganglions tuberculeux ne sont pas assez volumineux pour déterminer une compression notable des bronches ou de la trachée, lorsqu'ils n'ont pas intéressé les nerfs pneumogastriques et récurrents, ils ajoutent rien à la symptomologie spéciale de la phthisie. Quand ils sont plus volumineux, leur présence a des symptômes propres mais qui souvent se mélangent, se confondent avec ceux des lésions pulmonaires et il n'est pas toujours facile de les en distinguer; cependant il peutse faire que même alois certains signes soient suffisamment significatifs. Si les ganglions sont très-volumineux, il est [d'ordinaire possible, même lorsqu'ils ne sont 'pas reconiiaissables à l'extérieur, de les diagnostiquer à coup sûr. Ce qu'il convient de faire ressortir ici, c'est que l'adénopathie trachéo-bronchique, pour des raisons qu'il n'est pas l'heure de discuter, peut être déjà reconnaissable cliniquement, alors que les altérations des sommets pulmonaires sont fort peu manifestes. La symplo tomalogie de l'adénopathie est alors en quelque sorte isolée et se détache plus nettement ; considérée ainsi en elle-même, l'adénopathie a ses signes spéciaux.

Elle produit d'abord une toux sèche, quinteuse, coqueluchoïde, précédée quelquefois d'une inspiration sibilants qui persiste dans l'intervalle des quintes. La voix peut être voilée, irritée, rauque par intervalles ou d'une façon continue. Le malade éprouve de la dypsnée et accuse des sensations douloureuses, spontanées ou réveillées par la pression au niveau des ganglions malades, soit dans l'espace inter-scapulaire, soit sous la clavicule. Quelquefois on trouve déjà" un engorgement des ganglions susclaviculaires et cervicaux.

PIITHISIE. — coMi>MCÂTio>s. 433

Lorsque la compression des tuyaux bronchiques a atteint un certain degré, une dépression profonde se creuse, à chaque inspiration, au dessus de la fourchette sternale; c'est le tirage sus-sternal.

La percussion indique, sur les côtés des premières apophyses épineuses dorsales, une zone de matité qui s'étend quelquefois au dessous de la quatrième dorsale et jusqu'à la septième cervicale. En avant, la matité existe au niveau de la première pièce du sternum, des deux premières articulations chondro-sternales, des articulations sterno-claviculaires, de la partie interne des deux premiers espaces intercostaux. Dans les mêmes points, il y a augmentation des vibrations thoraciques.

C'est dans les mêmes points aussi que l'auscultation permet de reconnaître les modifications subies parla respiration, modifications qui varient selon les rapports des tumeurs ganglionnaires avec les bronches, suivant que ces bronches sont plus ou moins comprimées. En arrière, dans une des régions scapulo-rachidiennes, la respiration est plus rude, soufflante ; la toux et la voix y sont plus retentissantes. L'expiration surtout est sèche, prolongée, plus longue que l'inspiration. On entend aussi des râles sibilants ou de gros râles huileux, dont le siège constant et la persistance constituent, comme l'ont remarqué Rilliet et Barthez, un signe important. Quand la compression est considérable, l'inspiration diminue, au point de disparaître complètement, dans le poumon correspondant à la bronche comprimée. Quand la compression est plus considérable encore, les troubles fonctionnels sont plus graves et plus continus.

La dyspnée, due en partie à la compression des pneumo-gastriques, éclate parfois en paroxysmes qui font craindre l'asphyxie. La voix est altérée même jusqu'à l'aphonie; l'inspiration se fait avec un sifflement qui rappelle l'œdème de la glotte. La face est cyanosée, bouffie, le tronc et les membres supérieurs sont quelquefois eux mêmes infiltrés. Il est arrivé que les vaisseaux intra-thoraciques se sont ulcérés donnant lieu à des hémorrhagies mortelles. Les malades peuvent succomber encore, soit à une asphyxie aiguë, dans une crise d'orthopnée, soit à une asphyxie progressive.

On conçoit aisément jusqu'à quel point l'adénopathie modifie, accentue les signes stéthoscopiques de la phthisie pulmonaire, combien elle en complique encore certains troubles fonctionnels.

Laryngite. Ulcérations de l'épiglotte. Œdème de la glotte. — Les modifications de la voix font, pour ainsi dire, partie intégrante de la phénoménologie de la phthisie chronique; elles ont été indiquées plus haut. Parfois, elles prennent une importance plus considérable et pas sent à l'état de coïnplications et même de complications des plus graves. Ainsi, la voix devient rauque ou stridente (Trousseau et Belloc); plus tard c'est l'aphonie complète. La toux est éructante (Trousseau). Il y a une dysphagie, tellement douloureuse que les malades redoutent d'avaler leur salive.

L'examen laryngoscopique permet de constater de visu les lésions de la muqueuse. Ce qu'on observe le plus souvent, c'est une rougeur

PHTHISIE. COMPLICATIONS

sombre, diffuse et accompagnée de gonflement des parties. Tantôt la tuméfaction s'étend aux cordes vocales, ciux replis ary-épiglottiques ou à la région inter-aryténoïdicnnes ; tantôt le gonflement est unilatéral, tantôt il est généralise. Quand il y a des ulcérations, on les voit dans la région aryténoïdienne et sur les cordes vocales inférieures; les bords des ulcérations ne sont pas taillés à pic ; ils sont, au contraire, bourgeonnants et tuméfiés, en bourrelets (Jaccoud).

Cette laryngite chronique est surtout grave, parce que, en sa qualité de laryngite ulcéreuse, elle peut donner lieu aux accidents les plus redoutables, l'œdème de la glotte, par exemple. Un certain nombre de phthisiques sont enlevés par celte complication.

D'après Gouguenheim, il existerait chez les phthisiques un pseudoœdème de la glotte, dans lequel les replis aryténo-épiglotliques seraient infiltrés, non par de la sérosité, mais par des tubercules. Cette variété anatoraique a des allures clmiques qui s'éloignent notablement du tableau classique de l'œdème de la glotte. Ainsi dans l'œdème de la glotte, l'inspiration est habituellement pénible et sifflante, l'expiration silencieuse et facile; dans l'intiltration tuberculeuse des replis aryténo-épiglottiques, devenus durs et immobiles, l'expiration est aussi laborieuse que l'inspiration (Gouguenheim). On observerait encore chez les phthisiques un autre pseudo-œdème de la glotte dû à la paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs (Semon, Gouguenheim).

Les ulcérations tuberculeuses du larynx peuvent encore entraîner la nécrose des cartilages, les fistules laryngées, les phlegmons du cou, etc. Les suppurations interminables des cartilages ont produit, dans certains cas, la septicémie par résorption du liquide putride dans les voies digestives et respiratoires.

Les ulcérations de l'épiglotte causent surtout cette dysphagie dont j'ai déjà dit un mot. Le passage dans l'arri ère-gorge d'une goutte de hquide, de quelques parcelles d'aliments, détermine les souffrances les plus vives, et les substances ingérées, surtout les liquides, sont rejetées par les fosses nasales ou tombent dans le larynx en provoquant des quintes de toux très-violentes, une véritable suffocation. Quelques malades eii arrivent à ne plus vouloir, encore plus qu'à ne plus pouvoir prendre aucune nourriture.

Appareil digestif. — La langue reste ordinairement indemne et elle peut rester jusqu'à la fin humide, sans rougeur, sans enduit prononcé. Elle se sèche rarement ; cependant elle présente quelquefois dans les derniers jours une teinte rouge vif, un aspect comme vernissé. Souvent alors survient le muguet, avec sa signification fatale. La complication buccale la plus sérieuse consiste dans les ulcérations tuberculeuses, qui se développent sur la langue, la membrane muqueuse des lèvres et des joues, les amygdales, les parois postérieures et latérales du pharynx (phthisie buccale de Ricord).

Les observations de Trélat, Second Féréol, Hérard et Cornil, Millard, Bucquoy, Lancereaux, Nédopil, ont montré la gravité de cette com-

PHTHISIE. — COMPLICATIONS. 435

plication .Par la douleur, la gêne apportée à l'alimentation , les phénomènes de résorption putride, ces ulcérations ont parfois la plus lâcheuse influence : on sait cependant qu'elles sont susceptihles de guérison.

Des ulcérations peuvent se produire également sur la muqueuse de l'œsophage (6 fois sur 120, Louis); mais la symptomatologie de celles qui occupent ce siège est encore à décrire.

Chez certains malades l'estomac fonctionne régulièrement pendant la presque totalité de l'évolution morbide ; ce serait la règle pour Walshe. Dans bon nombre de cas cependant, les troubles stomacaux aggravent pour leur part la situation. Les vomissements associés à la toux, par leur fréquence, leur prolongation, entravent la nutrition; il est vrai que d'ordinaire ils ne surviennent qu'à la première période et ne durent pas longtemps. D'autres fois, la dyspepsie tuberculeuse dont j'ai parlé et qui souvent n'est que passagère, intermittente, s'installe définitivement. Le catarrhe chronique de l'estomac, que Lebert a rencontré chez un cinquième des malades, l'atrophie graisseuse de l'épithélium et des glandes (Loquin), les ulcérations qui auraient lieu dans un douzième des cas d'après Louis, ces diverses lésions expliquent surabondamment l'anorexie persistante, les digestions très-pénibles et très-douloureuses qu'on note dans certaines observations. Mais la complication la plus grave est évidemment l'ulcère simple (Lebert) et les perforations auxquelles il peut donner lieu, comme d'ailleurs les ulcérations tuberculeuses stomacales (Bignon, Benekc, Pauliki, Lorroy). Je rappellerai d'ailleurs que pour certains auteurs l'ulcère simple n'est pas un effet, mais une cause de la phthisie.

« De tous les organes, dit Andral, le tube digestif est certainement celui qui, après les poumons, présente chez les phthisiques les lésions les plus importantes à connaître. » Il vient d'être question des altérations de l'œsophage et de l'estomac : bien plus importantes encore sont les lésions de l'intestin. Les travaux de Klebs, Gerlach, Bôllinger, Chauveau, etc., rendent compte de l'association étroite des lésions intestinales et pulmonaires : les crachats venus des ulcères pulmonaires tuberculeux, ces crachats, déglutis en partie, infecteraient directement la muqueuse intestinale. Cette opinion est incontestablement des plus plausibles, mais ne peut s'appliquer aux ■cas où les lésions intestinales éclatent à la première période de la phthisie pulmonaire ; il faut alors admettre de toute nécessité que la diathèse a agi directement sur l'intestin. Je n'ai point à revenir ici sur les lésions multiples de l'intestin : tubercules de la muqueuse, surtout de l'intestin grêle, où elles vont en augmentant jusqu'à la valvule iléocœcale; ulcérations tuberculeuses plus accusées encore sur l'intestin grêle; ulcérations en plaques ou en anneaux complets ; altérations des ganglions mésentériques ; péritonite tuberculeuse ou adhésive simple, etc. Je rappellerai seulement, pour préciser la fréquence de ces complications, que Louis a trouvé des ulcérations dans l'intestin grêle : 75 fois pour 100; Lebert, 67 pour 100 à Breslau et 59 pour 100 à Zurich.

On conçoit sans peine quels troubles apportent ces lésions aux phéno-

PHTUISIE. — COMPLICATIONS.

mènes de la digestion intestinale, quelle nouvelle série de symptômes, quelques-uns des plus graves, elles entraînent !

Ainsi, l'altération des glandes de Brunner doit concourir à la production des phénomènes dyspeptiques dont il a été question. Les ulcérations déterminent surtout une diarrhée persistante, rebelle à toute médication, qui devient une véritable diarrhée colliquative et est une des causes principales de dépérissement. Les selles sont ordinairement très-nombreuses, très-liquides, presque décolorées ou légèrement rougeâtres, souvent d'une odeur putride. Lorsque le gros intestin présente la variété de lésion décrite par Lebert sous le nom de colite diphthéritique et qui a la plus grande analogie avec la dysenterie, les selles prennent les caractères des selles dysentériques.

La typhlite concomitante ne détermine souvent que des symptômes peu nets, peu tranchés et passe complètement inaperçue. Dans quelques cas cependant, on observe les signes ordinaires de la typhlite, de la pérityphlite, même avec suppuration delà fosse iliaque.

Les hémorrhagies intestinales se font assez rarement au niveau des ulcérations tuberculeuses ; elles peuvent toutefois s'y produire et même avec une abondance extrême. J'ai eu l'occasion de voir dans le service de mon maître, le professeur Lasègue, deux phthisiques succomber rapidement à des hémorrhagies intestinales véritablement foudroyantes. Je trouvai à l'autopsie, sur une plaque de Peyer, ulcérée, une petite tache noire circulaire indiquant la coupe transversale d'un vaisseau qui s'était ouvert au milieu de l'ulcération. Reimer a rapporté une observation d'hémorrhagie intestinale considérable odservée, chez un enfant, à la suite d'un ulcère tuberculeux du rectum.

Les ulcérations peuvent donner lieu à des perforations intestinales. Ces perforations sont relativement assez rares ; toutefois, Lebert les a trouvées 9 fois sur 100. Pour Leudet, Habershon, Albers, elles seraient encore plus fréquentes ; par contre Leudet n'en aurait rencontré que deux fois sur plusieurs centaines de phthisiques. Quoi qu'il en soit, ces perforations causent très-rarement la péritonite suraiguë par épanchement intrapéritonéal; d'ordinaire, des adhérences se sont établies préalablement, et la communication se fait avec une anse intestinale voisine ; dans un cas de Rindfleisch, la communication existait en cinq endroits différents du même intestin. Même dans ces cas relativement favorables, l'absorption intestinale est profondément troublée surtout lorsqu'un point élevé de l'intestin s'abouche avec un point inférieur.

D'autres fois, les perforations communiquent avec une poche intra-pcritonéale limitée par des fausses membranes, et qui s'ouvre bientôt à l'extérieur, le plus souvent au niveau de l'ombilic (Second Féréol). Il n'est pas besoin d'insister sur la gravité de ces fistules, de la perturbation qu'elles apportent à la circulation des matières intestinales, des phénomènes de putndité qui se produisent dans la poche intermédiaire et de l'infection consécutive.

La péritonite tuberculeuse coexiste souvent avec les lésions de Tintes-

PHTHISIE. — COMPLICATIONS

tin : c'est souvent une péritonite limitée au niveau des ulcérations; mais la péritonite peut être plus étendue et donner lieu à tout l'ensemble clinique de la péritonite tuberculeuse, que je n'ai pas à détailler ici.

La péritonite chronique tuberculeuse, a été notée quelquefois dans la phthisie pulmonaire, où elle aggravait encore le désordre des fonctions digestives et précipitait la terminaison fatale.

Les altérations des ganglions mésentériques, qui se constatent chez le tiers ou chez le cinquième des phthisiques (VValshe), jouent sans aucun doute un rôle imporlant dans la production des troubles nutritifs; ils compriment souvent les chyliféres et diminuent ainsi mécaniquement l'action de l'absorption intestinale déjà entravée par les lésions de la muqueuse elle-même.

Contrairement à l'opinion d'Andral et de Louis, la fistule à l'anus est fréquente chez les tuberculeux (Allingham, D. Mollière, Paget) ; d'après Spillmann, elle se trouverait une fois sur deux cents tuberculeux. Peter, Féréol auraient vu la fistule anale précéder de une ou plusieurs années la tuberculisation pulmonaire.

On admet généralement que les fistules sont dues à des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse du rectum (Volkmann). Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit de leur anatomie pathologique. D'après Allingham et D. Mollière, les fistules anales des phthisiques offriraient quelques caractères spéciaux; la peau à leur niveau est livide, décolorée sur une étendue assez considérable; les orifices à bord déchiquetés, peuvent a-dmettre le doigt, donnent issue à un pus peu abondant et de mauvaise nature, et sont entourés de poils longs, frisés et soyeux (Allingham).

Appareil circulatoire. — Parmi les complications cardiaques, il en est trois qui méritent d'être signalées ici : la dégénérescence graisseuse du cœur, la dilatation du cœur droit avec insuffisance tricuspide, la péricardite.

La dégénérescence graisseuse du cœur se traduit par l'appareil symptomatique ordinaire : diminution de l'impulsion cardiaque, affaiblissement du bruit systolique, bruit de souffle léger au premier temps par tension insuffisante des valvules ; quelquefois arrhythmie. Elle produit (par elle-même de la dyspnée et s'ajoute ainsi aux autres causes de dyspnée; jointe à l'atrophie de l'organe, elle concourt, sans doute, pour une Jarge part à la production des syncopes mortelles signalées dans certaines observations.

L'insuffisance tricuspide s'accompagne d'ordinaire de stase veineuse généralisée, qui se manifeste par l'œdème pulmonaire, les congestions hépatiques, rénales, etc., par l'œdème des membres inférieurs; on conçoit aisément combien ces éléments entravent encore l'hématose et la nutrition des organes. Pour Jaccoud la dilatation du cœur aurait cependant une intluence heureuse; elle compenserait l'accroissement de pression dans l'artère pulmonaire, et préviendrait en quelques sorte les liémorrhagies.

La péricardite se produit dans la phthisie pulmonaire, soit par propagation de l'inflammation pleurale, soit consécutivement au dépôt de tu-

PHTIIISIE. — COMPLICATIONS.

hercules dans les parois du sac fibro-sereux. Tantôt elle est sèche, peu étendue, donne naissance à des frottemenls que l'auscultation fait reconnaître, et passe presque inaperçue. Tantôt les fausses memhranes sont épaisses, abondantes; l'inflammation se propage à tout le tissu cellulaire du médiastin antérieur, produisant une véritable médiastinite. Les fonctions, la nutrition du cœur seront alors troublées dans une importante mesure, les congestions veineuses surviennent; l'œdème des membres inférieurs est considérable; la dyspnée est extrême et le phthisique, semblable à un cardiaque arrivé à la période terminale, succombera en asystolie. Les mêmes graves accidents se produiront si la péricardite s'accompagne d'un épanchement abondant.

11 faut signaler encore ici le rétrécissement de l'artère pulmonaire, qui prédispose à la phlhisie ou en accélère la marche.

La thiombosc de l'artère pulmonaire est, dans quelques cas, un des agents de production de l'asphyxie terminale. Les coagulations cachectiques du cœur droit ont parfois été le point de départ de petites embolies pulmonaires, avec leur suite ordinaire. J'ai rapporté aussi des exemples d'embolies cérébrales qui provenaient de coagulations, probablement inopéxiques, développées sur les valvules et autour des cordages tendineux du cœur gauche.

La tuberculose pulmonaire, comme toutes les maladies cachectiques, compte au nombre de ses complications la phlegmatia alba dolens, Tandis que la phlegmatia se produit assez souvent au début du cancer, elle n'apparaît guère qu'à la période terminale de la phthisie.Elle envahit d'abord la jambe gauche, exceptionellement la droite; on l'a vue apparaître tout d'abord au bras (Trousseau) ; elle augmente progressivement avec sa syraptomatologie habituelle, ne disparaît jamais complètement. Elle annonce habituellement une fin prochaine et peut tuer brusquement par embolie. Louis en cite un exemple. D'ailleurs, la phlegmatia ne devra pas élre confondue avec l'œdème cachectique, moins douloureux, moins persistant, d'une signification relativement moins grave, ni avec l'œdème des membres inférieurs qui s'explique soit par l'insuffisance tricuspide, soit par la pneumonie chronique péri-tuberculeuse (Charcot ; Jaccoud).

Appareil génito-urinaire. — La tuberculisation génito-urinaire vient compliquer assez souvent la phthisie pulmonaire ; et je n'ai pas à répéter ici ce qui a été dit à ce sujet au chapitre de l'anatomie pathologique. La description clinique de cette tuberculose devra être faite ? part, et d'ailleurs, j'ai déjà eu l'occasion de signaler les points de contact forcé qu'elle a avec la phthisie pulmonair. . D'autres altérations, non tuberculeuses, des organes genito-urinaires, paraissent directement subordonnées à l'évolution de la maladie pulmonaire. Ainsi Bernheim et Dickinson ont fait remarquer que la néphrite parenchymateuse complique la phthisie, comme elle complique toutes les maladies chroniques et on rencontre des poitrinaires qui ont toute l'apparence des albuminuriques. Je rappellerai encore que la néphrite parenchymateuse est associée 7 fois sur 100 à la phthisie ; la néphrite interstitielle l'accompagne 25, et la dégénères-

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cencc amyloïdc 60 fois sur 100 (Lecorché). La dégénérescence amyloïde, comme on le sait, se développe surtout quand le poumon est troué de cavernes (Traube) La déperdition de l'albumine, l'imperfection de la dépuration urinaire concourent évidemment dans une certaine mesure à la déchéance du phthisique.

D'autre part, quand la néphrite existe, elle est la cause d'accidents pulmonaires sur lesquels Ch. Lasègue a attiré l'attention en 1879 : «Personne n'ignore, dit-il, que l'albuminurie, et, encore une fois je prends le mot dans son acception la plus large, vient fréquemment compliquer la phthisie pulmonaire. C'est, le plus souvent, à une période déjà avancée que l'urine se charge plus ou moins d'albumine. Est-il possible cliniquement de reconnaître cette grave complication avant même que l'œdème ait mis sur la voie ? Existc-t-il des symptômes pulmonaires assez positifs pour qu'on puisse les attribuer à l'évolution propre de la tuberculose? Quelle est la marche de ces tuberculisations compliquées à la fois d'albuminurie et de bronchites en quelque sorte parasitaires ?

« En supposant un foyer tuberculeux qui occupe le siège de prédilection, il arrive que le malade reçoit, comme disent les Allemands, une bronchite généralisée, de l'espèce commune. Il se peut que la bronchite se localise autour du foyer tantôt simple, tantôt broncho-pneumonique ; de là, elle se propage, restant unilatérale et gardant un maximum évident au point d'origine. On observe enfln des cas plus rares où, en dehors du foyer tuberculeux, on voit apparaître une plaque de bronchite à râles fins, plus ou moins variable d'étendue, sans souffle, sans gros ronchus; le malade se plaint d'une oppression à laquelle il n'était pas habitué; l'expectoration n'a pas changé de caractère, mais aux crachats types se sont joints des crachats tout différents d'aspect et de nature, plus spumeux, moins compactes, entremêlés de stries de sang.

« Dans ces conditions, la première pensée doit être qu'il s'agit d'une atteinte de la bronchite albumniurique. Plus tard les membres ou le visage s'intiltrei'ont : des signes nouveaux surviendront ou môme ne se produiront pas ; à ce premier moment, c'est la lésion pulmonaire qui fournit le seul avertissement. La combinaison des deux affections localement indépendantes, munies de leurs caractères particuliers, occupant le même appareil comporte, on le comprend aisément, des variétés presque infinies et qui ne se codifient pas.

« Quelques données seulement doivent être indiquées ; l'albuminurie s'installe ou elle est seulement passagère ; l'albumine est excrétée en petites quantités qui cependant n'échappent pas au dosage ou elle est abondante ; le cœur participe ou non à la néphrite secondaire. La phthisie continue son progrès sans être, quant aux phénomènes de destruction pulmonaire, sensiblement influencée. L'évolution est courte, et il est rare que les accidents de cause albuminurique atteignent leur summum de diffusion ou d'intensité. Une exception néanmoins doit être faite pour l'urémie cérébro-spinale. Le malade accuse de la céphalalgie, quelques troubles nerveux, des spasmes, du subdélire dont il a conscience; mais malgré la

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fréquence de ces incidents, la bronchite spécifique peut être et rester la seule addition morbide.

« Considérer, ainsi qu'on l'a fait, la dyspnée comme un fait d'urémie, la classer parmi les désordres nerveux, sans lésion visible, est une faute ; je l'ai déjà noté et je ne crains pas d'y revenir. L'auscultation prouve triomphalement que la gêne de la respiration relève d'une altération matérielle, non pas quelconque mais définie. En admettant que la respiration soit plus entravée qu'elle ne devrait l'être avec des lésions peu étendues, on ne ferait qu'appliquer aux bronchites albuminuriques une réflexion banale et que provoquent tant d'autres affections pulmonaires. D'un autre côté, la présence des râles sous-crépitants, si important qu'il soit de les constater, ne fournit qu'un renseignement superficiel ; elle est plus près d'un avertissement que de la constatation d'un fait. Entre l'œdème aigu, ditcongestif, et l'œdème passif lié à une affection mitrale, la différence est considérable, bien que les indices stéthoscopiques soient à peu de chose près les mêmes. (Lasègue, Aixh. gen. de méd., juin 1879, p. 665-666.)

Tout au moins me sera-t-il permis, en terminant, de rappeler combien les complications albuminuriques influent sur la marche de la phthisie pulmonaire, soit qu'elles s'annoncent par des troubles nerveux d'une gravité exceptionnelle, soit qu'elles ajoutent les lésions pulmonaires transitoires aux lésions fixes. Dans ce dernier cas, les hémoptysies se présentent avec un caractères et sous un aspect inusité ; la dyspnée s'exagère, la respiration devient anxieuse par accès. Les lésions tuberculeuses à foyer suspendent ou accélèrent leur évolution ; la maladie désordonnée dans sa marche offre plus de difficulté que jamais à la prévision de ses aventures et de sa durée.

On notera donc parfois l'albuminurie soit par maladie de Bright, soit par tuberculose rénale. D'ailleurs l'albumine passe dans les urines des phthisiqucs en vertu d'autres conditions. « L'albumine que l'on trouve dans l'urine des phthisiques, dit Jaccoud, est-elle la conséquence de la diminution matérielle du champ de l'hématose pulmonaire, qui a pour but d'entraver les transformations des albuminoïdes, ou bien résulte-t-elle de la dyspnée qui agit en modifiant mécaniquement la circulation et en amenant des congestions passives dans les principaux viscères ?

« Les lésions qui se produisent chez les phthisiques, graduellement et lentement, n'apportent souvent aucune entrave à l'exercice régulier du mécanisme respiratoire; il n'y a donc pas chez eux de la dyspnée, mais seulement une diminution proportionnelle dans l'activité des combustions organiques ; ce trouble persistant de l'assimilation, qui est d'ailleurs un des symptômes les plus caractéristiques de la phthisie pulmonaire, me paraît la condition principale de l'altération de la sécrétion urinaire. »

Quoi qu'il en soit, la fréquence chez les phthisiques de l'albuminurie, considérée d'une façon générale, paraît être assez grande (24, 7 pour 100 après Finger. Parkcs, il est vrai ne l'aurait constatée que 3,6 pour 100).

La glycosurie s'observe parfois aussi dans le cours de la phthisie pulmonaire. Reynoso et Dechambre auraient constaté la présence du sucre dans les urines des tuberculeux, et la quantité en était d'autant plus grande

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que la période de la maladie pulmonaire était très-avancée, ('ette glycosurie s'expliquerait par l'entrave apportée à l'oxydation de la matière sucrée.

La phthisie pulmonaire trouble profondément le système utérin : les inflammations chroniques des organes génitaux sont beaucoup plus communes chez les femmes phthisiques et, on trouve, dans une statistique de Cari Henning que, sur cinquante-sept cas d'affections chroniques de l'utérus, vingt-deux fois la maladie s'était développée chez des tuberculeuses. Les métrites chroniques, les pelvi-périlonites non tuberculeuses doivent donc être rangées parmi les maladies intercurrentes qui, si souvent, rendent plus pénible encore la situation des phthisiques.

Système nerveux. — Je n'ai pas à revenir maintenant sur la longue énumération que j'ai faite des altérations variées tuberculeuses ou non tuberculeuses qui se font dans l'axe cérébro-spinal, dans le cours de la phthisie pulmonaire : méningite, méningite cérébro-spinale tuberculeuses : tubercules du cerveau et de la moelle, pachyméningite ; méningite aiguë ou chronique non tuberculeuse; anémie, congestion cérébrale, hydrocéphalie; hémorrhagie, ramollissement, thrombose des sinus, etc., etc. Il faut donc s'attendre à voir éclater à chaque instant de l'évolution de la maladie, des accidents nerveux de tout ordre.

Dans quelques cas, c'est la méningite tuberculeuse ou la méningite aiguë avec le cortège des symptômes classiques, qui viennent enlever le malade. D'autres fois on voit survenir tout à coup les signes caractéristiques, selon Lebert, de l'épendymite et de l'hydrocéphalie aiguë : fièvre, céphalalgie, vomissements, constipation, délire continu ou intermittent ; après deux ou trois jours : stupeur, dilatation des pupilles, mouvements convulsifs partiels de la face et des membres, enfin coma qui se termine par la mort. Il faut reconnaître que ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux de la méningite et il est probable que dans les cas dont parle Lebert la méningite s'était ajoutée à l'hydrocéphalie.

D'autres phthisiques présentent dans les derniersjours de la vie, du délire, des hallucinations, une perte de connaissance avec ou sans paralysie avec ou sans convulsions, symptômes qui ont été rattachés soit à l'anémie soit à la congestion cérébrale. Plus exceptionnellement on aura devant les yeux le tableau symptomatique de l'hémorrhagie, du ramollissement cérébral, de la tumeur encéphalique, de la méningite chronique.

Le délire joue un rôle important à la période terminale de la phthisie; en dehors du délire dù aux lésions organiques, on y observe le délire fébrile qui peut d'ailleurs se produire à un moment quelconque de la phthisie, et enfin le délire par inanition, délire généralement intermittent, calme et tranquille. D'autres fois, le délire est un délire furieux, qui éclate dans les derniers jours de la vie, et ici encore l'explication anotomo-pathologique fait ordinairement défaut.

Enfin la phthisie est quelquefois encore tourmentée, surtout à la période terminale, par le développement, d'une véritable folie qui apparaît d'ordinaire dans un délai variant entre deux mois et quelques jours

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avant la mort. Cette folie qui n'a rien de spécial revêt les types les plus divers : lypéraanie, délire des persécutions, délire des grandeurs, délire erotique (Bergman, Morel, Ciouston, Simon, Lynch, Lansberg, Léopold, Down, Steintlial, Calmeil, Robbeleii). Quelquefois l'aliénation revêt la forme d'une véritable manie aiguë. D'ordinaire, on ne trouve pas à l'autopsie de lésions suffisantes pour expliquer ces désordres ; aussi toutes les hypothèses se sont-elles donné carrière : anémie, hyperhémie, inanition, etc., ont été invoquées tour à tour.

Les altérations médullaires signalées plus haut entraînent une paraplégie ordinairement incomplète.

llarelie. Durée. Terminaison. — Rien n'est plus variable, n'est plus divers que l'évolution de la phthisie chronique à son début, à sa période d'état, à sa période terminale.

Laënnec divisait la phthisie, au point de vue de sa marche, en cinq groupes : phthisie aiguë, phthisie chronique, phthisie régulière manifeste, phthisie irrégulière manifeste (c'est-à-dire, dit-il, dans laquelle l'affection tuberculeuse paraît commencer dans un autre organe), phthisie latente. Il faut lire en entier les quelques pages que l'illustre médecin consacre à l'exposé rapide de ces variantes d'évolution de la phthisie : c'est commetoujours la perfection même.

La division de la phthisie, d'après sa marche, en phthisie aiguë et phthisie chronique, a déjà été longuement discutée ; je n'ai pas à y revenir.

La phthisie chronique peut être, au début, régulière manifeste, pour parler le langage de Laënnec, c'est-à-dire qu'elle se manifestera dès l'abord par des signes thoraciques évidents. D'autres fois, au contraire, elle sera irrégulière manifeste, et j'ai déjà eu l'occasion d'indiquer les différents aspects qu'elle revêt alors. J'ai montré que l'attention du médecin sera détournée du siège principal du mal par la coïncidence d'autres accidents morbides, d'abord plus saillants : anémie, dyspepsie, bronchite, emphysème, accidents intestinaux, laryngés, génito-urinaires, etc.

Enfin la phthisie est parfois latente, du moins quant à sa cause, c'est-à-dire que des tubercules existent dans le poumon et exercent leur influence ordinaire sur l'état général en l'absence de tout symptôme thoracique expressif, c'est-à-dire sans toux, sans expectoration, sans douleur de poitrine, sans dyspnée. La phthisie est susceptible de ne produire alors qu'un peu de fièvre et surtout de l'amaigrissement; à ne s'en tenir qu'au sens étymologique du mot, ce serait là la phthisie par excellence, celle qui est toute dans la consomption. D'ailleurs, la phthisie est rarement latente dans le sens réel du mot, pendant toute la durée de son cours ; mais il n'est pas rare de voir des phthisies où les accidents thoraciques ne se démasquent que quelques semaines et même quelques jours avant la mort (Laënnec) ; il s'agit évidemment alors de phthisie aiguë.

Laënnec ajoute que l'on peut dire que le plus grand nombre des phthisies sont véritablement latentes, au moins dans le principe, car rien n'est plus commun que de nombreux tubercules miliaires siègent au milieu d'un tissu pulmonaire tout à fait sain, chez des sujets qui, d'ailleurs.